Medical Magazine 05 2017

Алергични реакции към метални импланти стр. 64

Стероидно акне стр. 72

БРОЙ 41/5.2017 Г.

Алергичен ринит в детска възраст стр. 10

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 41 / 5.2017 БЕЗПЛАТНО ИЗДАНИЕ

АГ

WWW.MEDMAG.BG

ПЕДИАТРИЯ

УРОЛОГИЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

е едно от лекарствата в серията от природни продукти Мама Натура, специално създадени за бебета и малки деца

– състав на препарата: Активни съставки, терапевтично действие и приложение Дизайн с прецизно подбрани активни съставки, които подобряват функционалното състояние и инервацията на чревната мукоза и създава оптимални условия за развитие на чревната микробиота

Colocynthis D6 Пристъпни, конвулсни стомашни или чревни болки

Chamomilla D6

Lac defloratum D6

Овладява възпалението, регулира прага на болката

При запек, непоносимост към мляко и лактоза

Cina D6

Magnesium chloratum D6

Антиспастично действие и антихелминтни свойства

Антиконвулсивен ефект, запек и метеоризъм при новородени

ДОЗИРОВКА:

Деца от 0 до 6 години:

Остро състояние до настъпване на подобрение

3 капки до 6 пъти дневно

Следващи дози след известно подобрение

От създателите на ИНФЛУЦИД

3 капки 3 пъти дневно

ПУБЛИКУВАНЕ

редакционен

www.medmag.bg

екип

Финансов директор Изпълнителен директор Главен редактор Отговорен редактор

Георги Тодоров Кристиан Лечев Проф. д-р Георги Христов Нели Христова 0894 39 99 50

Редакционна колегия Проф. д-р Анастас Баталов Проф. д-р Ботьо Ангелов Проф. д-р Васил Червенков Проф. д-р Диляна Вичева Проф. д-р Драгомир Коев Проф. д-р Жени Милева Проф. д-р Иван Стайков Проф. д-р Лъчезар Трайков Проф. д-р Пенка Илиева Проф. д-р Петър Петров Проф. д-р Соня Марина Проф. д-р Цеца Дойчинова Доц. д-р Борис Тилов Доц. д-р Борислав Герасимов Доц. д-р Ваня Юрукова Доц. д-р Вили Стоянова Доц. д-р Здравка Каменова

Доц. д-р Иван Цинликов Доц. д-р Ирена Велчева Доц. д-р Марко Клисурски Доц. д-р Мария Атанасова Доц. д-р Мери Ганчева Доц. д-р Милена Станева Доц. д-р Милена Карчева Доц. д-р Росица Вачева Д-р Александър Алексиев Д-р Валентин Вълчев Д-р Валентин Николов Д-р Веселин Люцканов Д-р Ина Генева Д-р Любена Андонова Д-р Пламен Павлов Д-р Росица Димитрова Д-р Стоянка Динева

Реклама Петя Дулева adv@medmag.bg Разпространение Камелия Иванова Предпечат и дизайн Ивомир Коларов Даниела Петрова Коректор Милена Тошева Фотограф Момчил Христов Печат Спектър Алергични реакции към метални импланти стр. 64

Стероидно акне стр. 72

БРОЙ 41/5.2017 Г.

Алергичен ринит в детска възраст стр. 10

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 41 / 5.2017 БЕЗПЛАТНО ИЗДАНИЕ

АГ

WWW.MEDMAG.BG

ПЕДИАТРИЯ

БРОЙ 41 МАЙ 2017 ISSN: 1314-9709

УРОЛОГИЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

Адрес на редакцията: София 1407, п. к.177, телефон: 02) 868 82 95. Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Екомедия“ ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail: office@medmag.bg Списанието се обработва в БД „Българска медицинска литература" Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания.

Изисквания за авторите, желаещи да публикуват в сп. MEDICAl Magazine

1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора или авторския колектив с инициали за първо име и пълното фамилно име, с пореден брой цифри. Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата.

2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия.

3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до 4 страници, без резюме, литературни източници до 10 заглавия.

4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200-250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред.

5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi. Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал.

6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др.

7. Книгописът се дава на отделна страница.

8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция - на български език. Той трябва да включва пълния пощенски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор.

Редакционната колегия си запазва правото:  да публикува само материали, които счита за подходящи.  да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали. Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти.

Всички материали се изпращат на адрес: office@medmag.bg или сп. Medical Magazine, 1164 София, ул. „Плачковица“ 11

[ www.medmag.bg ] 1

СЪДЪРЖАНИЕ

СЪДЪРЖАНИЕ

АГ

20 ПЕДИАТРИЯ

30 НОРОВИРУСИТЕ – КРУИЗНА БОЛЕСТ ИЛИ ЗАПЛАХА ЗА ВСЕКИ А. Стоянова, Л. Николаева-Гломб

04 ПРОБИОТИЦИ - ЗАЩО СА ПОЛЕЗНИ? Разговор с доц. д-р Светла Данова

34 СЛУЧАИТЕ НА РОТАВИРУСНИ ИНФЕКЦИИ СПАДАТ С 84%, БЛАГОДАРЕНИЕ НА ВАКСИНАЦИЯ

10 АЛЕРГИЧЕН РИНИТ В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ Разговор с д-р Паола Абаджиева

36 ПСИХОЛОГИЧЕСКИ АСПЕКТИ НА ЗАХРАНВАНЕТО Д. Димитрова, д.пс.

14 ОЦЕНКА НА КОНТРОЛА НА АСТМАТА В ДЕТСКА ВЪЗРАСТ С. Лазова, П. Переновска, д.м.

40 РЕЦИДИВИ, НАСТЪПВАЩИ ПРИ ИЗРАСТВАНЕТО НА ДЕЦА С ЛЕКУВАНО ЕКВИНОВАРУСНО ХОДИЛО И ПОВЕДЕНИЕТО НА ПЕДИАТЪРА Д. Райков

20 ИНФЕКЦИИ НА ГОРНИТЕ ДИХАТЕЛНИ ПЪТИЩА Ив. Гълъбов, М. Гълъбова, С. Досев 24 МЕДИКАМЕНТИ И БЪБРЕК Т. Цанова

2 Medical Magazine | май 2017

44 A-DERMA PROTECT AD ИНОВАТИВЕН ПРОДУКТ ЗА КОЖА, СКЛОННА КЪМ АТОПИЯ

46 ВЪЗМОЖНОСТИ НА ЕЛАСТОГРАФИЯТА В КОМПЛЕКСНИЯ ПОДХОД ПРИ ДИАГНОСТИКА НА ПРОЦЕСИ В МЛЕЧНАТА ЖЛЕЗА Ст. Динева, д.м., А. Павлова, д.м., Ж. Бонева, д.м.

50 ПОСТРОДИЛНИ ИНФЕКЦИИ НА ХИРУРГИЧНАТА РАНА И ПЕРИНЕУМА Й. Ценовски 54 СЪВРЕМЕННА ОНКОЕПИДЕМИОЛОГИЯ НА РАКА НА МАТОЧНАТА ШИЙКА П. Петров, д.м.н., В. Ирмов 58 ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ ПРЕДИ И ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТ (ЧАСТ 1). РУТИННИ ЛАБОРАТОРНИ ПОКАЗАТЕЛИ М. Божилова, Д. Велчева, З. Младенова-Димитрова 62 BOEHRINGER INGELHEIM И WEILL CORNELL MEDICINE ОБЯВИХА НОВО СЪТРУДНИЧЕСТВО С ЦЕЛ ОТКРИВАНЕ НА ТЕРАПИИ ЗА ХОББ ОТ СЛЕДВАЩО ПОКОЛЕНИЕ

ДЕРМАТОЛОГИЯ 64 АЛЕРГИЧНИ РЕАКЦИИ КЪМ МЕТАЛНИ ИМПЛАНТИ Ж. Казанджиева, Р. Дърленски, Ц. Калинова, С. Марина 68 ИНСТИТУЦИОНАЛИЗАЦИЯ НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА ВЪРХУ КОЖНИЯ МЕЛАНОМ НА ГЛАВАТА И ШИЯТА И. Кобакова

СЪДЪРЖАНИЕ ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ 72 СТЕРОИДНО АКНЕ ПРИ ПРОФЕСИОНАЛНИ И НЕПРОФЕСИОНАЛНИ СПОРТИСТИ, УПОТРЕБЯВАЩИ СИСТЕМНО АНАБОЛНИ СТЕРОИДИ В. Вълчев, д.м., гл. ас. И. Митева, д.м.

76 СРАВНИТЕЛНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ИНФОРМИРАНОСТТА НА ЛЕКАРИ ПО ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА ОТНОСНО PEEK Ж. Георгиев, А. Влахова, Св. Александров

УРОЛОГИЯ 78 ТУМОРИ НА ТЕСТИСИТЕ – ДИАГНОЗА, ЛЕЧЕНИЕ И ПОВЕДЕНИЕ Ив. Велев

72

[ www.medmag.bg ] 3

ПЕДИАТРИЯ

Пробиотици - защо са полезни? Разговор с доц. д-р Светла Данова, д.б.н.

Доц. д-р Светла Данова, д.б.н. завежда лаборатория по "Генетика на млечно-кисели бактерии и пробиотици" в Департамента по Обща микробиология на Институт по микробиология „Стефан Ангелов“ – БАН. През 1987 г. завършва висше образование магистърска степен по Молекулярна биология, със специализация "Обща и промишлена а" в Биологически факултет на Софийски университет „Св. Климент Охридски“. През 1997 г. защитава докторска дисертация в областта на антибиотик-продуциращи стрептомицети. През 2015 г. успешно защитава голям докторат на тема: "Биоразнообразие и пробиотичен потенциал на млечно-кисели бактерии от различни екологични ниши". Доц. Данова има специализации във Франция, Белгия и Южна Африка. Автор е на над 100 научни статии, публикувани в чуждестранни и български реферирани издания, 1 учебник и 2 учебни помагала за студенти и специалисти.

Доц. Данова, вие сте един от авторите на издадения през 2014 година учебник "Пробиотици". Именно за тях бихме искали да поговорим днес. Бихте ли ни разказали повече за това? Учебникът е плод на години изследователска дейност върху полезните млечно-кисели бактерии. Още през 1995 г. започнахме разработването на млечно-кисели бактерии, като това се случи след специализация по програма ТЕМПУС в лаборатория (гр. Нант, Франция), с опит и традиции в тази насока. Така, в резултат на дългогодишни изследвания от наша страна и следене на всички научни открития получих покана да обединим усилия с колегите от Департамента по биотехнологии в Химико-технологичния университет и да предоставим тези знания под формата на учебник за студентите и за специалистите с интерес в тази област. В него сме

4 Medical Magazine | май 2017

се опитали да преплетем научните достижения в областта на пробиотиците с някои от нашите резултати, и съответно да помогнем изграждането на специалисти, които да продължат нашите усилия за подбор и развитие на пробиотиците, вкл. и на недобре оценените български щамове. Какво се крие зад понятието пробиотик? Понятието пробиотик се е появава през 1954 г. в статията „Anti and Probiotika”. Фердинанд Въргин за първи път използва термина “пробиотик”, с цел да бъде направено разграничение между антибиотиците, които унищожават микрофлората и добрите микроорганизми, които я възстановяват. През 2014 г. експертите от СЗО потвърждават дефиницията за пробиотици, която гласи, че това са „живи микроорганизми, които приети в достатъчно количество, оказват ползи за

здравето на консуматора”. Съгласно основополагащата концепция на Мечников, ако ние консумираме храна, в която се съдържат полезни бактерии, те ще възстановят баланса в чревния тракт и оттам, съответно, ще има по-малко негативни процеси и по-добро здраве за цялото тяло. След средата на ХХ-ти век светът преоткрива пробиотиците, за да очертаем днес един изключителен бум. В световен мащаб след 2009 г. се наблюдава непрекъснат растеж в продажбите, което означава, че има разбиране и адмириране в обществото по въпроса за ползата на пробиотиците. Кой всъщност има нужда от пробиотици и каква е ролята им за правилното развитие на организма? Българинът е консумирал от векове здравословни продукти, като мляко и бяло саламурено сирене, които съдържат голям брой живи млеч-

но-кисели бактерии. Т.е. нашите прадеди-дълголетници са си набавяли с храната. Когато в чревния тракт доминират тези полезни бактерии се радваме на чревен комфорт и здравословен баланс, който рефлектира върху различните органи и системи. Търсенето на тази благотворна връзка е най-новото направление в науката. Учените се стремят да открият как точно правилната подредба в храносмилателната система повлиява всички останали органи и системи. Днес се говори за четвърти функционален орган – полезния човешки микробиом (т.е. съвкупността от всички микроорганизмите, които населяват нашето тяло и ни помакат да сме здрави). Оказва се, че когато има добър баланс в червата, изразяващ се в доминиране над останалите микроби на полезните млечнокисели и бифидобактерии, те не само гарантират добро храносмилане, но повлияват работата на ключовите за човека - имунна и сърдечно-съдова системи, черния дроб и липидния метаболизъм, централната нервна система и емоциите дори. Научно доказано е, че пробиотиците помагат в борбата с бързо нарастващите в световен мащаб неинфекциозни заболявания, като различни карциноми, метаболитен синдром и затлъстяването, хроничните респираторни проблеми (бронхиална астма, алергии) и др. Колкото и странно да звучи, данните от редица лабораторни и клинични проучвания доказват достоверен положителен ефект по отношение на тези и редица инфекциозни заболявания. С внимателно подбрани и научно обосновани пробиотици се постига добър профилактичен ефект, подпомага се терапията и се намалява рискът от тяхното развитие. Тъй като грижата за най-малките е изключително важна, бих искала да отбележа и още един аспект по отношение на пробиотиците. Правилното залагане на чревния микробиом при новороденото до голяма степен проектира здравето на детето за вбъдеще. Колкото по-стерилно се отглежда то, толкова по-голям е рискът да развие алергии в бъдеще. Все още е спорен въпросът дали пробиотичната интервенция от по-нестерилния начин на живот, т.нар. "кънтри стил" на отглеждане, ще подпомогне снижаване процента на астмата, но за другите алергични заболявания, като различните алергии и атопичния дерматит, например, ползите са абсолютно доказани. Бих искала да отбележа нещо много важно. В чревния тракт на човека е съсредоточена

около 70% от имунната система и когато там се подреди, образно казано, различна мик­робна мозайка, започват да се осъществяват други метаболитни процеси. Изключително щастлива съм от факта, че днес лекарите се доверяват на микробиолозите и се обръща внимание на биологично активните процеси, които имат полза за цялостната терапия при провежданото лечение - както при децата, така и при възрастните. Когато има имунологичен дискомфорт и трябва да се засили имунитетът тези невидими с просто око помощници-пробиотиците са способни да активират имунокомпететнтите клетки и да работят в полза на нашата защита и здраве. Затова още от първия ден на раждането трябва да се мисли за т.нар. здравословен хомеостаз, да помогнем на природата да си свърши работата, без да й пречим. Имате ли данни кои са най-новите достижения на науката в световен мащаб, когато говорим за пробитици? Да, ще спомена един много интересен факт приемът на пробиотици повлиява функциите на мозъка. Ефектът върху централната нервна система корелира с един много сериозен проблем - аутизмът. По данни на Американската асоциация на болните от аутизъм през 2050 г. се очаква всяко пето дете да е диагностицирано с това състояние. Това е сериозен проблем, тъй като тези деца са трудно социализируеми, те имат своите дарби, но не могат да се адаптират напълно. Научен експеримент в миши модели доказва как чрез прием на пробиотици се стимулират конкретните центрове в мозъка, по линия на нервус вагус, въздействие на центровете на емоции и подобрявайки тревожните поведенчески симптоми. Засега това е научно доказателство за възможен полезен ефект, който да се постига още на етап ранно развитие на деца с аутично-подобни синдром. Най-интересното, обаче е, че освен на ниво централна нервна система - мозък, могат да бъдат подпомогнати и хора с хронична сърдечна недостатъчност. Най-новите изследвания показват, че когато в червата има полезни пробиотични бактерии, те повишават тяхната бариерна функция, което от своя страна е много важно за целия организъм. Т.е. пропускливостта на чревния епител се повлиява положително с последващ здравословен ефект за нас. Това е възможно, само ако се приемат специално подбрани пробиотични щамове, с доказани пробиотични свойства.

[ www.medmag.bg ] 5

ПЕДИАТРИЯ

Тогава всеки щам от групата на млечно киселите бактерии ли е пробиотик? Не, разбира се. Не всеки лактобацил и не всяка бифидобактерия е пробиотик. И при пробиотичните млечно-кисели бактерии, както и при хората, има индивидуалност, т.е. щамовете са със специфични за всеки един съвокупност от качества, които могат да ги направят полезни за едно или за друго. Ето защо конкретният щам има своята роля и полезна функция в човешкия организъм. Можем ли да им се доверим, и ако можем, бихте ли препоръчали на кои пробиотици да заложим? Изключително важно е пробиотикът да има доказани функционални качества. Задачата на нас като микробиолози е да намерим истинския пробиотичен щам, а хубавото е, че Европейската служба за безопасност на храните има критерии за подбор на пробиотиците. На първо място се изисква те да притежават полезни функционални

6 Medical Magazine | май 2017

характеристики. На второ, но също толкова важно място е безопасността на приложения пробиотик. Т.е. по никакъв начин да не се вреди на консуматора. Затова задължително пробиотиците се проверяват и за отсъствие на т.нар. антибиотична резистентност, която да може да се предава на патогените. Целта е ограничаване опасността от разрастването на болестотворните агенти, резистентни на антибиотици, което е световен нерешен проблем. Бих искала да обърна внимание и на още нещо - и най-прекрасният щам, ако не може да преживее производството и да е жизнен за посочения срок на годност, няма как да се предлага като пробиотик. Затова се разработват специални технологии на приготвяне и защита на щамовете, за да може препаратите да ги доставят жизнени и готови да са полезни - т.е. пристигайки в стомашно-чревния тракт, пробиотикът да се събуди и да влезе в действие. Процесът на лиофилизация (изсушаване при ниски температури и вакуум, което запазва живи бактериите) трябва да

ПЕДИАТРИЯ

бъде така оптимизиран, че да се гарантира на потребителите жизненост и функционалност на пробиотика. Усилено се работи по този въпрос, като препоръката е препаратът да се съхранява в хладилник. Друг способ за подобрен ефект е добавката на фибри (пребиотици). Те, освен че активират до 10 пъти растежа на нашата естествена полезна микрофлора, са идеалната храна за току-що събудилия ли се пробиотик. Напоследък учените търсят най-добрите сред пребиотиците и те активно се промотират. Това обяснява появата на синбиотици - комбинацията от пробиотик с пребиотик. Когато се избира пробиотик, поради факта, че действието му е в дебелото черво, добър вариант се оказват т.нар. стомашно-устойчиви капсули. Те предпазват пробиотиците от разрушителното въздействие на стомашната киселина и смилателните ензими в горните отдели на храносмилателната система. И макар че се явяват естествен антагонист на хеликобактера в стомаха, там по-голямата част от тях умират. Но дори и малка част от тях да достигнат живи до дебелото черво им трябва много кратко време - около 20-30 минути за възпроизвеждане и

8 Medical Magazine | май 2017

за кратко те достигат нужните милиарди, които адхезират и колонизират чревната лигавица и оказват положителен ефект. Когато пробиотиците са в препоръчаната дневна доза, пациентите могат индивидуално да отчитат подобрение в чревните функции, например едни могат да повлияват добре диариен синдром, а други - констипация. Те стимулират чревната перисталтиката, подобряват храносмилането и намаляват токсините, отделени при усвояване на храната, предпазват от опасността от диария при пътешествия в екзотични дестинации, помагат при колики, при синдрома на раздразнено дебело черво и др. Тази разлика в полезното действие се постига, благодарение на внимателно подбрани щамове и комбинацията от тях. Не на последно място, ефектът на конкретен щам или мултищамова формула може да е по-добре изразен при едни и по-слабо - при други от хората, в зависимост от конкретното състояние на тяхната естествена чревна микрофлора. Затова бих искала да посъветвам специалистите да препоръчват различни пробиотици, но да избират такива, които са с научно

доказани качества, а най-добре е да са подкрепени с клинични данни от доброволци. Как се приема пробиотикът при лечение с антибиотици? При прием на антибиотик, още с първата доза е добре поне 20 дни да се приема и пробиотик. Дневният прием на пробиотика е добре да е по време, в което антибиотичната концентрация е най-ниска. Трябва да се знае следното: Пробио­ тикът не е панацея. Той помага за мотивацията на организма да мобилизира физиологичните си резерви и механизми на защита за по-добро здраве и добър тонус. Какво е бъдещето на пробиотиците? Бъдещето на пробиотиците е да се диференцират според съответната нужда на всеки пациент. А всичко това много зависи от изследователските лаборатории. У нас се дават много пари за наука, но няма фокус, а ние имаме невероятна популация от полезни бактерии! За съжаление, става така, че не се обръща внимание кое е иновативно и кое е важно. А нашите потребители не са по-маловажни от останалите, ние също искаме да сме здрави!

ПЕДИАТРИЯ

Алергичен ринит в детска възраст

Разговор с д-р Паола Абаджиева, Първа детска консултативна клиника - София

Източник: 1dkk.bg

Д-р Паола Абаджиева е педиатър и клиничен алерголог. Завършва медицина в Медицински университет – Пловдив. През 1984 г. придобива специалност по Педиатрия. От 1993 до 1995 г. специализира Алергология и клинична имунология към Клиниката по алергология на УМБАЛ „Александровска“. През 1996 г. придобива специалност по Клинична алергология. Д-р Абаджиева има дългогодишен опит в амбулаторното наблюдение на деца с алергични и белодробни заболявания. През м. февруари 2014 г. д-р Абаджиева се присъединява към екипа на МЦ 1 ДКК. Научните й интереси са в областта на детската алергология – астма, ринит, уртикария, медикаментозна алергия и белодробната патология. Д-р Паола Абаджиева владее английски език.

Д-р Абаджиева, вие сте била наш гост в брой "Педиатрия" по темата "Хранителна алергия в детска възраст" и тогава дадохте изключително ценни препоръки по въпроса, засягайки детайлно проблема и поведението на специалистите, които се сблъскват с тази патология. В сезона на алергиите, в който се намираме сега, нека поговорим и за едно от най-честите заболявания от алергологията - алергичния ринит. Според вашите наблюдения на практикуващ педиатър-алерголог, често срещан ли е проблемът в детска възраст? Алергичният ринит е едно от най-често срещаните болести в глобалния свят. От 10-29% от децата в Европа страдат от тази хронична болест. По своята същност тя се дефинира като

10 Medical Magazine | май 2017

възпаление на носната лигавица след алергенна експозиция и най-честите алергени са домашно праховите микрокърлежи, полени, плесени, хлебарки, алергените от домашните любимци. От каква най-ранна детска възраст може да се появи алергичният ринит? Алергичният ринит се наблюдава във всички възрастови групи, персистира през целия живот и в зависимост от тежестта, нарушава сериозно качеството му по отношения на работа, училищна успеваемост, социален живот на пациента и неговите родители. Често се подценява и недиагностицира, особено в ранната възраст, когато клиничната диагноза е трудна

и симптомите могат да се сбъркат с неалергичния инфекциозен ринит/ риносинуит. При деца от ранната възраст, дори преди две години, с чести и продължителни повече от две седмици ринитни симптоми, фамилно обременени за атопия или самите те с атопични прояви като екзема, „свиркащи” бронхити, се доказва алергенна сенсибилизация към някои храни или битови алергени. Какви са първите прояви на заболяването и кое го отличава от класическия бактериален или вирусен ринит? Класическите симптоми на АР са с различна по степен назална обструкция, дишане с отворена уста, предна или задна ринорея, сърбеж в носа,

гърлото и ушите, пристъпно кихане. Когато те са налице и има характерната повтаряемост и сезонност се ориентираме сравнително бързо. Но се наблюдават и т.нар. атипични прояви и те се дължат на анатомичната и функционална връзка с очите, параназалните синуси, средното ухо, ларинкса и долни дихателни пътища. При хронична пристъпна кашлица, особено вечер (често диагностицирано като „астма“), болки в ушите, хроничен ефузионен отит и нарушен слух, чести и продължителни инфекции на респираторния тракт е необходимо да се мисли за алергенна сенсибилизация. Уголемяването на тонзиларната и аденоидална тъкан също може да бъде част от този имунологичен процес. Доказано е, че при хипертрофия на аденоидеята се установява атопия в около 70% от оперираните. Дори в поленовия сезон се наблюдава сигнификатното й разрастване, факт налагащ преценка за подходящия момент на аденотомията при необходимост. Кои са необходимите изследвания, потвърждаващи диагнозата или добре снетата анемнеза от родителите е напълно достатъчна, за да поставите диагноза "алергичен ринит"? Разбира се, че целенасочена анамнеза за фамилност (един или двамата родители), както и други прояви на предхождаща или съпътваща атопия (екзема, хранителна алергия), вид и продължителност на симптомите, повтаряемост по едно и също време, сезон и обстоятелства са важни за диагнозата. Но това не е достатъчно. Клиничният преглед с провеждане на предна риноскопия и установяване на типична „алергична назална лигавица” с последваща назална цитология, кожно-алергологичното тестуване, дават възможност да се постави точната диагноза. При затруднение на провеждането на кожните тес­тове може да се изследват специфични ИгЕ антитела в кръвта. И разбира се, те трябва да съответстват и потвърдят нашето съмнение от анамнезата, тъй като само положителни кожни тестове не поставят диагнозата „алергичен ринит”. Понякога, въпреки сигурните анамнестични и клинични данни за алергичен ринит да са налице, кожните тестове и специфичните ИгЕ антитела остават отрицателни. Това състояние известно като „локален алергичен ринит”, се среща по-рядко при деца, трудно е за диагностициране и изисква провеждане на провокационни проби с предполагаемия алерген.

На пазара съществуват достатъчно медикаменти за контрол на заболяването. Кои са първите терапевтични стъпки за справяне със симптомите, които предприемате при вече поставена диагноза? Има ли създаден алгоритъм у нас за контрол на алергичния ринит? Такива алгоритми са създадени в Обединеното кралство, САЩ, Европа и тъй като алергологичната общност в България е част от Европейската академия по алергология и клинична имунология (EAACI), ние се съобразяваме със създадените от EAACI документи. ARIA (Аllergic rhinitis and its impact on asthma) е консенсус за поведение, създадено от 2001 г. с редовно ревизиране през годините (2015 г.). Най-важното в лечението на алергичния ринит е избягване или ограничаване на релевантните алергени. И тъй като това невинаги е възможно и лесно е необходимо да се оцени по стъпаловиден подход с кой от контролиращите медикаменти да се започне – оралните неседативни антихистамини второ поколение, поради доказаната им ефективност за контролиране на симптомите и високата им степен на безопасност при дълготрайна употреба. Антиинфламаторни локални кортикостероиди (одобрени за деца над 3 години у нас), кромогликати, локални антихистамини, локални антихолинергични, одобрени при деца над 6 г., левкотриенови рецепторни антагонисти. Изборът на една или друга група зависи от възрастта, водещите симптоми (сърбеж-ринорея и/или запушен нос), сезонност, тежест и коморбидните състояния като конюнктивит, астма (Монтелукаст). Но алерген-специфичната имунотерапия остава засега единственото лечение за ИгЕ-медиираните алергични заболявания. Основание за прилагането е доказана ефективност по отношение на редуциране на симптомите и приетите медикаменти, подобряване на качеството на живот, както и модифициране на имунния отговор и предпазване от разширяване на сенсибилизацията и развитие на бронхиална астма. Методът е подходящ за деца, при които сенсибилизацията е настъпила относително скоро, броят на отговорните алергени е малък и патологичните промени в засегнатите органи биха могли да се преодолеят. Кои са медикаментите на първа линия за лечение на алергичен ринит? При деца, особено по-малките, медикаменти от първа линия остават оралните неседативни антихистамини второ поколение, подхо-

[ www.medmag.bg ] 11

ПЕДИАТРИЯ

дящи за леките прояви. И тъй като тежестта на ринита може да варира във времето е необходимо да бъде „регулярно оценявано” както по клиничните белези, така и да се има предвид мнението на пациента, респ. родителите по отношение качеството на живот. Ако симптомите остават неконтролирани, се пристъпва към step-up стратегия с добавяне на медикаменти от другите групи и step-down при постигане на контрол. Как се справяте със страничните им ефекти на унесеност и/или сънливост, ако има такива, разбира се? Това важи за пероралните антихистамини първо поколение, които преминават кръвно-мозъчната бариера, свързват се с мозъчните хистаминови рецептори и водят до развитие на странични, опасни ефекти, като седация, инсомния, конвулсии, хиперреактивност, нарушение в концентрацията, повишаване на теглото. При наличието на фармацевтичния пазар на неседативните, по-високо поколение антихистамини е недопустимо да се прилагат, дори и под формата на популярни у нас локални капки за нос. Както е добре известно, алергичните заболявания почти винаги вървят ръка за ръка с други такива. Едно от

12 Medical Magazine | май 2017

най-честите съпътстващи заболявания при алергичния ринит в детска възраст е астмата. Кога се проявява тя? Деца с предхождаща или съпътстваща екзема често имат клинични прояви на АР като доказателство за т.нар. "атопичен марш" – екзема, ринит, астма. Според концепцията за „единен дихателен път“ се наблюдава строга корелация между алергичните симптоми на горни и долни дихателни пътища, нещо повече - две прояви на един имунологичен механизъм. Ето защо АР е един от най-значимите рискови фактори за развитие на астма в половината до три четвърти от децата. От друга страна, при неконтролиран АР и астма има риск за нейната екзацербация и хоспитализация. Можем да предотвратим тази поява и как? Алергичният ринит е наследствено детерминирана болест и ако един или двамата от родителите я има, то рискът за развитие в поколението варира от 30% до 75%. По принцип, пренаталната и постнатална профилактика по отношение на хранене, начин на живот в дома и извън него, вредни навици е същата като за вся-

ка алергична болест. При първа поява на алергични симптоми у детето е необходимо добре да се разяснят на родителите възможните сценарии за по-нататъшно развивитие на алергичните прояви – алергичен ринит, астма, урикария, хранителна и медикаментозна алергия. А носът е разпознат в сегашно време като част от първата линия на защита на дихателната система - не само като физическа бариера с мукоцилиарния клирънс за освобождаване от възможните антигени/алергени, а и като мощна имунологична система от клетки, специфично разпознаващи проникващите антигени, продуциране на антимикробни средства, както и възможен патологичен свръхимунологичен отговор, водещ до хронично възпаление и алергия. В контекста на носната защита е и доказаната роля на т.нар. „назална микробиота” с нейното голямо разнообразие. Тя е част от бариерата за инфекции, възможни бактериални усложнения (риносинуити) и развитие на алергичен отговор. Непрекъснатите промени в околната среда, замърсяването на въздуха, пребиваване на децата повече на закрито, пасивно пушене, поддържане на високи температури на живот в дома, честа и необоснована антибиотичната терапия, както и използване на локални назални средства за лечение на неусложнена хрема по типа на "off-label", антимикробни и с висок иритиращ потенциал, водят до нарушаване на тази хомеостаза. Редуцирането на тази микробиота при кърмачета и малки деца се асоциира с повишен риск от алергия в по-късната възраст. В този смисъл за нейното възстановяване и поддържането и е и разработена пробиотична стратегия с локално приложение. Алергичният ринит, сравнен с други алергични прояви, като анафилаксия и астма, няма тежка прогноза. Но пациентите трябва да са обучени, че лечението е дълготрайно, не може да се очаква пълно излекуване, а по-скоро контрол на болестта и качеството на живот.

ПЕДИАТРИЯ

С. Лазова, П. Переновска, д.м. УМБАЛ „Александровска”, Клиника по педиатрия Медицински университет - София

Оценка на контрола на астмата в детска възраст Значителен е напредъкът в научното познание за природата и бремето на астмата, в разбирането на важността на емоционалните, поведенчески, социалните и административни аспекти на астмата, както и в разработването на нови медикаменти. Въпреки тези усилия и наличието на високоефективни терапевтични подходи, международните проучвания отчитат непридържане към съществуващите практически ръководства и субмаксимален контрол на астмата[1]. Програмата за контрол на астмата в детска възраст има за цел достигане и поддържане на контрол на симптомите, предотвратяване на екзацербациите, поддържане на белодробна функция близка до нормалната, нормална физическа активност, избягване на нежеланите ефекти на лечението, предотвратяване възникването на необратими промени на дихателните пътища и смъртността. Ключови стъпки в програмата за контрол на астмата са оценка и мониториране на астмата, идентифициране и избягване на провокиращите фактори и индивидуализиран терапевтичен подход за продължително контролиращо лечение, поведение при екзацербации, обучение и проследяване на пациентите[2].

Т

ежестта на астмата не е статично понятие и може да се променя във времето. Според съвременните разбирания тежестта на астмата е обвързана както с тежестта на подлежащото възпаление на дихателните пътища, така и със степента на повлияване от лечението и честотата на екзацербациите. Това прави тежестта на астмата непостоянна величина, която с течение на времето може да се променя. Поради това се препоръчва тежестта да се оценява ретроспективно според терапевтичното стъпало, необходимо за контрол на симптомите и екзацербациите, т.е. едва след като пациентът е бил на контролиращо лечение за няколко месеца, и ако е било възможно - терапията е сведена до минималното ефективно стъпало. Категориите на тежест, в зависимост от стъпалото на редовно приемано контролиращо лечение, са три: • Лека астма: добре контролирана на стъпки 1 и 2 (SABA при нужда или ниска доза ICS, LTRA или кромолини); • Умерено тежка астма: добре контролирана на стъпка 3 (ниска доза ICS/LABA);

14 Medical Magazine | май 2017

• Тежка астма: изисква стъпка 4/5 (средни или високи дози ICS/LABA ± добавка), необходими за поддържане на контрола, или остава „неконтролирана“, въпреки това лечение. Работната група на ERS/AST препоръчва дефиницията „тежка астма“ да бъде запазена за пациенти с рефракторна на лечение астма и за тези, при които отговорът към лечението на съпътстващите заболявания е непълен[3]. През годините целите на лечение на астмата се променят съществено - от намаляване на тежестта на заболяването и подобряване на дългосрочната прогноза[4] към постигане на добър контрол и ограничаване бремето на астмата и бъдещия риск за пациента[5-9]. Терминът „контрол на астмата“ е дефиниран от Националната програма за обучение и превенция на астмата (NAEPP), като „степента, при която манифестацията на астмата е минимализирана чрез проведените терапевтични интервенции и целите й, е постигната“[5]. В ръководството на GINA се разграничават три нива на

контрол – контролирана астма, частично контролирана и лошо („слабо“) контролирана астма. Концепцията за контрола на астмата и включването му в процеса на мониториране е широко застъпен в международните ръководства, но липсват достатъчно конкретни насоки и препоръки относно самия процес на мониториране[10]. Съгласно експертите на GINA мониторирането е есенциално за „поддържането на контрол и установяването на най-ниското стъпало и доза на терапията, при което се постига минимализиране на разходите при максимална безопасност“[9]. Процесът на мониториране трябва да се осъществява от наблюдаващия специалист, пациента и неговите родители, посредством опростени схеми (Табл. 1 Box 2-2 А) или въпросници[9]. Британското торакално общество (BTS) препоръчва в своето ръководство изследването на контрола на астмата да става посредством въпросници за симптомите, екзацербациите, отсъствията от училище, придържането към терапията, инхалаторната техника, експозицията на алергени в околната среда, достъпността на плана за действие в дома и ежегодно снемане на антропомет-

A. КОНТРОЛ НА АСТМА СИМПТОМИТЕ

В последните 4 седмици пациентът имал ли е: • Дневни симптоми на астмата повече от 2хседм.

• Нощно събуждане заради астмата • Нужда от спасителен медикамент поради наличие на симптоми повече от 2хседм.

• Някакво ограничение във физическата активност заради астмата

добър частичен контрол

ДАНЕ ДАНЕ

нито едно

1-2

неконтролирана 3-4

ДАНЕ ДАНЕ

Б. РИСКОВИ ФАКТОРИ ЗА ЛОШ ИЗХОД НА АСТМАТА Рисковите фактори да се изследват при поставяне на диагнозата и периодично, особено при пациенти, които имат екзацербации. Измерването на FEV1 (изследване на белодробната функция) преди започване на лечението, на 3-ия или 6-ия месец за оценка на индивидуалната най-добра стойност и периодично след това) • Потенциално модифицируеми независими1 рискови фактори за екзацербация: - Неконтролирани астма симптоми; - Честа употреба на SABA (увеличават смъртността, ако се прилага повече от един 200-дозов флакон месечно); - Нисък FEV1, особено <60% от предвиденото; - Неправилна техника на инхалиране на ICS или лош комплаянс; - Сериозен психологически или социално-икономически проблем; - Експозиция на тютюнев дим или алергени (при налична сенсибилизация; - Коморбидност - затлъстяване, риносинузит, потвърдена хранителна алергия; - Бременност; - Еозинофилия - кръвна или в храчка.

• Други главни независими рискови фактори за екзацербация: - Епизод на лечение в ICU или някога интубация заради астма; - ≥1 тежка екзацербация за последните 12 месеца.

Наличието на един или повече рискови фактори повишава риска от екзацербации, дори ако симптомите са контролирани

1

РИСКОВИ ФАКТОРИ ЗА ФИКСИРАНА БРОНХИАЛНА ОБСТРУКЦИЯ: - Липса на лечение с ИКС; - Експозиция - тютюнопушене, вредни химикали, трудова експозиция; - Нисък изходен FEV1, хронична мускусна хиперсекреция, кръвна еозинофилия или в храчка. РИСКОВИ ФАКТОРИ ЗА СТРАНИЧНИ ЕФЕКТИ ОТ ЛЕЧЕНИЕТО: 1. Системни - чест прием на ОКС, високи дози и/или потенции ИКС, прием на P450 инхибитори.

2. Локални - високи дози потентни ИКС, лоша техника на инхалиране. Таблица 1 Box 2-2 А/B. GINA оценка на контрола на астмата за възрастни, подрастващи и деца на възраст от 6 до 11 години[9]

[ www.medmag.bg ] 15

ПЕДИАТРИЯ

ричните показатели – ръст и тегло[8]. Американското ръководство NAEPP препоръчва пациентите да бъдат инструктирани да мониторират постоянно контрола на своята астма (или чрез мониториране на симптомите, или чрез изследване на върховия експираторен дебит - ВЕД), а наблюдаващият специалист да оценява контрола и техниката на инхалиране, писмения план за действие, придържането към терапията и да провежда спирометрия поне веднъж на 1-2 години[5]. Когато астмата е добре контролирана, пациентите не изпитват обезпокоителни симптоми през деня и нощем, нуждаят се рядко от медикаменти за облекчаване на симптомите, могат да водят продуктивен и физически активен живот, имат нормална или близка до нормалната белодробна функция, нямат тежки екзацербации и необходимост от хоспитализация.

16 Medical Magazine | май 2017

МЕТОДИ ЗА ОЦЕНКА КОНТРОЛА НА АСТМА СИМПТОМИТЕ

Симптоми като „свиркане“, „стягане“ на гърдите, затруднено и учестено дишане и кашлица обичайно варират по честота и тежест. Лошият контрол на симптомите също има силна асоциация с повишения риск от екзацербация на астмата[11-13].

МЕТОДИТЕ ЗА ОЦЕНКА НА КОНТРОЛА НА АСТМА СИМПТОМИТЕ СА ПРОСТИ ОТСЯВАЩИ, КАТЕГОРИЙНИ И КОМПОНЕНТНИ.

Простите скринингови методи осигуряват бърза идентификация на пациентите, които се нуждаят от по-детайлна оценка. Към тази група се отнася въпросникът на GINA за оценка на контрола на симптомите (Табл. 1, Box 2-2 А). Класификацията на контрола корелира с числов ре-

зултат (скор)[14,15]. Може да се прилага и в комбинация с оценка на риска (Табл. 1, Box 2-2 В) при вземането на терапевтични решения. Друг тест от тази група е PACS (Primary care asthma control screening tool) – скринингов тест за контрол на астмата в първичната помощ, и 30-секундният астма тест (30-second asthma test), които включват и въпрос за дните на отсъствие от работа/училище заради астмата[16,17]. Към категорийните тестове за оценка на контрола на симптомите се отнася консенус-бaзираният въпросник Royal Collage of physician (RCP) Three question tool, който се състои от три въпроса за нарушения на съня, дневни симптоми и ограничаване на физическата активност, заради астмата[18]. Числовите (компонентни) тестове за

оценка на контрола са валидизирани на различни езици и дават числов скор и прагова стойност за разграничаване на различните нива на контрол на симптомите. Често се прилагат за клинични проучвания и много от тях са обект на авторски права. Числовите тестове са по-чувствителни в идентифицирането на промени в нивото на контрол на симптомите в сравнение с категорийните въпросници[14]. Към тази група се отнасят:

МЕТОДИ ЗА КЛИНИЧНА ОЦЕНКА НА КОНТРОЛА НА СИМПТОМИТЕ ПРИ ДЕЦА ОТ 6 ДО 11 ГОДИНИ

При децата, както и при възрастните, оценката на контрола на симптомите се основава на наличие на симптоми, ограничение на физическата активност и употребата на „спасителни“ медикаменти. Много деца с лошо контролирана астма избягват големи физически усилия и тяхната астма може да изглежда добре контролирана. Това води до слаба физическа подготовка и повишен риск от затлъсAsthma Control Questionnaire тяване. За децата е характерна (ACQ) – въпросник за контрола голяма вариабилност в степента на астмата[19,20]. Всички версии на въпросника включват пет въпрона бронхиалната обструкция, кояса за астма симптомите. ACQ6 то предизвиква усещане за задух включва въпрос за употребата на или налага употребата на „спасителен“ медикамент. Родителите медикамент при нужда (бронхочесто съобщават за раздразнителдилататор). При пълната версия ност, лесна уморяемост и промени на въпросника ACQ7 се включв настроението на детето, които ва и пребронходилататорният FEV1%pred., който е осреднен със понякога са единствена клинична симптомите и необходимостта от изява на влошен контрол на астмата. Децата на възраст до 12 години бронходилататор. могат да възстановяват спомените Asthma Control Test (ACT) – тест за контрола на астмата. Тестът включ- си за по-кратък период назад във времето, поради което е важно ва четири въпроса за симптомив оценката на контрола да бъдат те, употребата на медикамент при нужда плюс самооценка на включени и родителите (обичайно пациента за нивото на контрол. под формата на интервю). ВалидиПериодът на оценяване обхваща зирани въпросници за контрола на предходните 4 седмици. Версияастмата при деца до 12 години са: та на въпросника за деца от 4-12 • Childhood Asthma Control Test години (C-ACT) съдържа четири (c-ACT) – с отделни въпроси за илюстрирани въпроса, които се деца и за родители[24] оценяват от детето и три вербално • Asthma Control Questionnaire зададени въпроса, на които отго(ACQ) – интервю-базирана верварят родителите[21,22]. сия на въпросника[23,27] Някои тестове за оценка на конРазличните системи за оценка на трола на астмата при деца включконтрола на симптомите корели- ват и симптоми на екзацербация: рат добре като резултат, но не са • TRACK – Test for respiratory and идентични. Лошият контрол на asthma control in kids[28] астмата, измерен чрез ACT, C-ACT • CASI – Composite asthma severity и ACQ, се асоциира с намалена index[29] белодробна функция, повишен риск от екзацербации, повишени РОЛЯ НА ФИД КАТО „НЕЗАВИСИМ“ РИСКОВ нива на фракцията на издишан ФАКТОР В ОЦЕНКАТА НА азотен оксид (FeNO), както и КОНТРОЛА НА АСТМАТА непридържане към редовната употреба на инхалаторни корБелодробната функция не коретикостероиди[23-26]. лира напълно с астма-симптомите

НИКОЛАЙ ХАДЖИДОНЧЕВ ПРЕИЗБРАН ЗА ПРЕД­СЕДАТЕЛ НА УПРАВИТЕЛНИЯ СЪВЕТ НА БГФАРМА

Изпълнителният директор на Актавис Николай Хаджидончев е преизбран за председател на Управителния съвет на Българската генерична фармацевтична асоциация (БГФармА), съобщиха от организацията. На общо събрание на БГФармА единодушно е решено Николай Хаджидончев да продължи своя мандат като председател на УС и през следващите две години. Николай Хаджидончев има над 15-годишен опит във фармацевтичната индустрия. От октомври 2011 г. до 26-ти август 2016 г. той е генерален мениджър на Teva Pharmaceuticals България. След придобиването на Актавис от Тева Фармасютикълс, от август 2016 г. Хаджидончев е изпълнителен директор на „Актавис“ ЕАД - търговската част на обединената компания в България. Пълният състав на новоизбрания Управителен съвет на БГФармА, чийто мандат е 2 години, се състои от следните компании: "Актавис" ЕАД, "Софарма" АД, "Майлан" ЕООД, ТП "ЕГИС", "Фармасуис" ЕООД, "Екофарм" ЕООД, ТП "Гедеон Рихтер" в България. Българската генерична фармацевтична асоциация е учредена през месец юли 2001 г. Асоциацията се наложи като единствената браншова организация, представителна за генеричната фармацевтична индустрия в България, както и за чуждестранни генерични производители, доставящи своите лекарствени продукти на българския пазар. Тя обединява двадесет генерични фармацевтични компании, представени в България. БГФармА е представителна асоциация на генеричните и биоподобни фармацевтични производители и е член на Европейската Генерична и Биоподобна Асоциация („Лекарства за Европа“), като двете организации се стремят към развитие на регулаторна и пазарна среда, в полза на навременното осигуряване на висококачествени и достъпни лекарства за всички нуждаещи се пациенти. www.zdrave.net

[ www.medmag.bg ] 17

ПЕДИАТРИЯ

нито при възрастни, нито при деца[30,31]. Съществуват убедителни данни, че изходният FEV1 при спирометрия в детска възраст не е добър показател нито за наличието на астма, нито за оценка на тежестта. Много деца с неконтролирана астма имат нормална белодробна функция извън екзацербация[9]. Въпреки това регистрирането на нисък FEV1 %pred. идентифицира пациентите, които са с повишен риск от екзацербация, независимо от наличието или липсата на симптоматика, особено ако FEV1 %pred. е <60%[3234] . Ниският FEV1 %pred. е и рисков фактор за намаление на белодробната функция, независимо от нивото на симптомите[35]. При пациенти с чести респираторни симптоми (особено при провеждане на спирометрия по време на активна симптоматика) и „норма-

лен“ или висок FEV1 е необходимо да се изключи алтернативна диагноза – сърдечно-съдово заболяване, кашлица в резултат на постназално дразнене или ГЕРБ[9]. Установяването на значима бронходилататорна обратимост (повишение на FEV1 %pred. >12% и >200 ml от изходния за възрастни и FEV1 %pred. >12% за деца) при пациенти на контролиращо лечение или такива, които са приели SABA 4 часа или LABA 12 часа преди изследването, предполага наличие на неконтролирана астма[9]. Вариабилността и флуктуацията на клиничната симптоматика и обективната находка в детството представляват сериозно предизвикателство при взимането на решение кое, кога, как, колко често, от кого и на кого да се провеждат различните изслед-

вания и тестове. Вариабилността на тежестта на астмата, на клиничната изява, екзацербациите, съпътстващите заболявания, възрастта на пациентите, социално-икономическият статус, психо-социални фактори и експозиция на фактори от околната среда могат да повлияят значително стратегията за мониториране. Рутинното измерване на белодробната функция и в частност демонстрирането на обратимост на функционалните нарушения, в допълнение към оценката на клиничните симптоми и физикалното изследване, повишават диагностичната сигурност, подобряват контрола, вземането на правилни терапевтични решения и идентифицирането на риска от прогресивна загуба на белодробна функция.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Helen K. Reddel EDB, Allan Becker et al.

A summary of the new GINA strategy: a roadmap to asthma control. Eur Respir J. 2015;46(3):622-39.

2. П. Минчев РРea. Национален консенус за диагноза, профилактиа и лечение на бронхиалната астма в детска възраст. Българско дружество по пневмология и фтизиатрия; Българско дружество по алергология. 2003.

3. Chung KF WS, Brozek JL, et al. International ERS/ATS Guidelines on Definition, Evaluation and Treatment of Severe Asthma. Eur Clin Respir J. 2014;43(2):343-73.

4. Koh MS, Irving LB. The natural history of asthma from childhood to adulthood. Int J Clin Pract. 2007;61(8):1371-4.

5. NAEPP. National Asthma Education and Prevention Program. Expert panel report 3 (EPR-3): guidelines for the diagnosis and management of asthma – summary report 2007. J Allergy Clin Immunol.

2007;120(Suppl.5):S94-S138.

6. Reddel HK TD, Bateman ED, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: asthma control and exacerbations: standardizing endpoints for clinical asthma trials and clinical practice.

Am J Respir Crit Care Med. 2009;180:59-99.

7. Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, Eigenmann PA, Frischer T, Gotz M, et al.

Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report.

Allergy. 2008;63(1):5-34.

8. Guidelines BTSSI. British guideline on the management of asthma. Thorax.

2008;63(Suppl.4): iv1–iv121.

9. GINA. GINA report 2016. 2016:http:// www.ginaasthma.org/ 10. Pijnenburg MW BE, Brand PL, Carlsen KH, Eber E, Frischer T, Hedlin G, Kulkarni N,

18 Medical Magazine | май 2017

Lex C, Mäkelä MJ, Mantzouranis E, Moeller A, Pavord I, Piacentini G, Price D, Rottier BL, Saglani S, Sly PD, Szefler SJ, Tonia T, Turner S, Wooler E, Lødrup Carlsen KC. Monitoring asthma in children. Eur Respir J. 2015 Apr;45(4):906-25.

11. McCoy K SD, Irvin CG, et al. Predicting episodes of poor asthma control in treated patients with asthma. J Allergy Clin Immunol. 2006;118(6):1226-33.

12. Meltzer EO BW, Wenzel SE, et al. Use of the Asthma Control Questionnaire to predict future risk of asthma exacerbation.

J Allergy Clin Immunol. 2011;127:167-72.

13. Schatz M ZR, Yang SJ, et al. The relationship of asthma impairment determined by psychometric tools to future asthma exacerbations. Chest. 2012;141(1):66-72.

14. O'Byrne PM RH, Eriksson G, et al. Measuring asthma control: a comparison of three classification systems. Eur Respir J. 2010;36(2):269-76.

15. Thomas M KS, Pike J, et al. The Asthma Control Test (ACT) as a predictor of GINA guideline-defined asthma control: analysis of a multinational cross-sectional survey.

Prim Care Respir J. 2009;18:41-9.

16. LeMay KS AC, Reddel HK. Performance of a brief asthma control screening tool in community pharmacy: a cross-sectional and prospective longitudinal analysis. Prim Care Respir J. 2014;23(1):79-84.

17. Ahmed S EP, Tamblyn R, Colman N. Validation of The 30 Second Asthma Test as a measure of asthma control. Can Respir J. 2007;14:105-9.

18. Pinnock H BC, Campbell S, et all. Clinical implications of the Royall Collage of Physicians three questions in rutine asthma care: a real-life validation study. Prim Care Respir J. 2012;21:288-94.

19. Juniper EF OBP, Guyatt GH, Ferrie PJ, King DR. Development and validation of a questionnaire to measure asthma control. Eur Respir J. 1999;14(4):902-7.

20. Juniper EF SK, Mork AC, Stahl E. Measurement properties and interpretation of three shortened versions of the asthma control questionnaire. Respir Med. 2005;99(5):553-8.

21. Brand PL, Makela MJ, Szefler SJ, Frischer T, Price D, Children ERSTFMAi. Monitoring asthma in childhood: symptoms, exacerbations and quality of life. Eur Respir Rev. 2015;24(136):187-93.

22. Voorend-van Bergen S BH, Caudri D, et al. . Assessment of asthma control by children and parents. . Eur Respir J. 2013(41):233-4.

23. E.F. Juniper KG-J, S. Ward, K. Svensson.

Asthma Control Questionnaire in children: validation, measurement properties, interpretation. Eur Respir J. 2010;36:1410-6.

24. Liu AH ZR, Sorkness C, et al. Development and cross-sectional validation of the Childhood Asthma Control Test. J Allergy Clin Immunol. 2007;119(4):817-25.

25. de Blic J BI, Pribil C, et al. Control of asthma in children: still unacceptable? A French cross-sectional study. . Respir Med. 2009(103):1383–91.

26. Ito Y AY, Itazawa T, et al. . Association between the results of the childhood asthma control test and objective parameters in asthmatic children. J asthma.

2011;48:1076–80.

27. Nguyen JM HJ, Wei CY, et al. Validation and psychometric properties of the Asthma Control Questionnaire among children.

J Allergy Clin Immunol. 2014;133:91-7.

28. Murphy KR ZR, Kosinski M, et al. Test

for respiratory and asthma control in kids (TRACK): a caregivercompleted questionnaire for preschool-aged children. J Allergy Clin Immunol. 2009;127:e737-47.

29. Wildfire JJ GP, Sorkness CA, et al. Development and validation of the Composite Asthma Severity Index-an outcome measure for use in children and adolescents. J Allergy Clin Immunol.

2012;129:694-701.

30. Brand PL, Duiverman EJ, Waalkens HJ, van Essen-Zandvliet EE, Kerrebijn KF. Peak flow variation in childhood asthma: correlation with symptoms, airways obstruction, and hyperresponsiveness during long-term treatment with inhaled corticosteroids. Dutch CNSLD Study Group. Thorax. 1999;54(2):103-7.

31. Kerstjens HA BP, de Jong PM, Koeter GH, Postma DS. Influence of treatment on peak expiratory flow and its relation to airway hyperresponsiveness and symptoms.

The Dutch CNSLD Study Group. Thorax.

1994;49(11):1109-15.

32. Fuhlbrigge AL KB, Paltiel AD, et al. FEV1 is associated with risk of asthma attacks in a pediatric population. . J Allergy Clin Immunol. 2001;107:61-7.

33. Osborne ML PK, O'Hollaren M, et al.

Assessing future need for acute care in adult asthmatics: the Profile of Asthma Risk Study: a prospective health maintenance organization-based study. Chest.

2007;132(4):1151-61.

34. Kitch BT PA, Kuntz KM, et al. A single measure of FEV1 is associated with risk of asthma attacks in longterm follow-up.

Chest. 2004;126:1875-82.

35. CS U. Outcome of asthma: longitudinal changes in lung function. Eur Respir J 1999;13:904-18.

IAL-19326/09-05-2017

Дата на последна актуализация на КХП: Pulmicort суспензия за небулизатор: 15.11.2016 г.

Pulmicort Turbuhalert: 15.11.2016 г.

Atlas: 1 042 039.011

Безопасността на пациентите е от първостепенно значение за AстраЗенека. Ако считате, че сте наблюдавали нежелана лекарствена реакция, ако междувременно е настъпила бременност, ако сте наблюдавали неочаквана полза или липса на ефект, моля да се свържете с нас на тел. (02) 44 55 000/факс (02) 971 11 24. Моля, съблюдавайте също изискванията за докладване на нежелани лекарствени реакции към Изпълнителна агенция по лекарствата. За информация за медикаменти на АстраЗенека, може да се свържете с нас на горепосочения телефон. Лекарственият продукт се отпуска по лекарско предписание. Преди да предпишете Pulmicort, моля, консултирайте се с пълната информация по предписването. Пълната информация по предписването е достъпна на уебсайта на Изпълнителната агенция по лекарствата www.bda.bg.

ПЕДИАТРИЯ

Ив. Гълъбов, М. Гълъбова, С. Досев Клиника по педиатрия, УМБАЛ "Д-р Г. Странски" - Плевен

Инфекции на горните дихателни пътища

Инфекциите на горните дихателни пътища (ИГДП) са най-честите остри заболявания, лекувани амбулаторно при деца и възрастни. ИГДП обединяват група от заболявания с различна клинична картина, протичащи от много леко до много тежко, в зависимост от причинителя или засегнатия орган.

КАКВО СА ДИХАТЕЛНИТЕ ПЪТИЩА?

Респираторният тракт се състои от органи, които улесняват дишането. Има две основни части: горни (уши, нос, гърло) и долни (трахея и бели дробове) дихателни пътища. Горните дихателни пътища се стоят от: • Нос.

• Синуси (изпълнени с въздух кухини, които се намират вътре в скулите и челото).

• Уста (включително сливиците и областта на задната фарингеална стена).

• Фаринкс (частта на гърлото под сливиците).

• Ларинкс (или гласова цепка, съдър-

20 Medical Magazine | май 2017

жаща гласните струни и покритата с респираторен епител хрущялна клапа, наречена епиглотис). Инфекциите на горните дихателни пътища (т.е. на носа, гърлото, фаринкса и ларинкса) може да бъдат причинени от бактерии, вируси или гъбички. Инфекциите на горните дихателни пътища включват: • Настинки (засягащи носа, гърлото и гърдите).

• Синуит (инфекция на синусите).

• Фарингит или ринофарингит (инфекция на гърлото/гърлото и носа).

• Тонзилит (инфекция на сливиците).

• Ларингит (инфекция на ларинкса и гласовата цепка).

• Грип (широко разпространена инфекция, която може да засегне носа, гърлото, а понякога и белите дробове).

• Магарешка кашлица (коклюш).

КОЙ Е ИЗЛОЖЕН НА РИСК ОТ ИНФЕКЦИИ НА ДИХАТЕЛНИТЕ ПЪТИЩА?

Всеки може да развие инфекция на горните дихателни пътища, но децата са изложени на по-голям риск от заболяване или развитие на усложнения. От детската група най-често засегнати са: • Недоносените деца.

• Децата под 5-годишна възраст.

• Децата с придружаващи заболява-

ния, като вродени сърдечни малформации, диабет, бъбречни аномалии и др.

• Деца, отглеждани при лоши условия и неправилно и недостатъчно хранени.

• Децата с допълнителни дихателни проблеми, като бронхиална астма, кистозна фиброза, аденоидна вегетация и др • Децата с отслабена имунна система.

ВИРУСНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

Пациентите с най-обикновена настинка могат да имат оскъдна клинична находка, въпреки забележителния субективен дискомфорт. Симптомите могат да включват следното: • Мукозна еритема и оток.

• Обилно течение от носа - по-характерно за вирусни инфекции, отколкото за бактериални.

• Лош дъх от устата.

• Температура – по честа при малките деца. Група А стрептокови Следните физикални находки предполагат висок риск от налична група А стрептококова инфекция: • Зачервяване, подуване или ексудат по сливиците или фаринкса.

• Температура над 38.30С или по-висока.

• Увеличение на шийните възли.

• Липса на конюнктивит, кашлица или обилна ринорея (това са симптоми, насочващи по скоро към вирусна генеза). Остър риносинузит Към това заболяване при децата най-често насочват някои от следните симптоми: • Непрекъсната назална секреция или кашлица, продължаващи 10 или повече дни, без подобрение.

• Назален секрет, кашлица, хрема, влошаващи се след първоначално подобрение.

• Тежко начало с повишаване на температурата над 380С или повече и с назален секрет в продължение най-малко на 3 последователни дни.

• При по-големите деца и при възрастни, симптомите се локализират в засегнатия синус. Фарингит и епиглотит Тези инфекции се срещат по често при деца на възраст между 1 и 5 години, като се представят с внезапна поява на следните симптоми: • Възпаление на гърлото.

• Затруднение или болка при преглъщане и усещане за „буца“ или „драскане“ в гърлото.

• Дисфония или загуба на гласа (афония).

• Суха или влажна кашлица, както и усещане на задух.

• Температура, умора или неразположение.

• Хъркане или подсмърчане. Ларингит и ларинготрахеобронхит • Назофарингитът най-често предшества ларингита и трахеита с няколко дни.

• Преглъщането се оказва трудно или болезнено.

• Пациентите имат усещане за „буца“ в гърлото.

• Дрезгава кашлица или загуба на гласа.

• Температура - често с високи стойности. Треска Тя е често срещана при малки деца, особено след ваксинация. Температура от порядъка на 38.50С не означава непременно, че детето има сериозно заболяване. В действителност, треската помага на организма и тя е резултат от борбата на имунната система с инфекцията.

КАК СЕ ДИАГНОСТИЦИРАТ ИНФЕКЦИИТЕ НА ДИХАТЕЛНИТЕ ПЪТИЩА?

Лекарят ще зададе въпроси за вашето здраве и това на децата ви, за скоро преминали на заболявания като настинка, грип. Какви са вашите симптоми, какви лекарства са приемали децата? Какви са придружаващите състояния на вашето дете? Лекарят задължително трябва да прегледа детото с помощта на стетоскоп – дишане и сърдечен ритъм, да прегледа гърлото и ушите с помощта с отоскоп. При повечето от децата, имащи кашлица, се налага осъществяване на рентгенова снимка. От лабораторните тестове мотат да се използват кръвни и микробиологични изследвания. Лекарят може да вземе проба от слюнка, слуз или храчка, носогърлен секрет. Изследването на урина не е задължително, но се използва за разграничаване на други състояния. Лекарства и лечение на инфекциите на дихателните пътища Повечето от инфекциите на дихателните пътища преминават с необходимост от лечение. Лечението на конкретната дихателна инфекция зависи от: • Нейния тип - настинка, синуит, тонзилит, грип и пневмония.

[ www.medmag.bg ] 21

ПЕДИАТРИЯ

• Нейния причинител - вирус или бактерий.

• Нейните симптоми и тяхната тежест.

• Нейните усложнения. Лекарствата за облекчаване на болката и намаляване на повишената температурата се използват при: • Деца на възраст над 2 месеца могат да използват парацетамол.

• Деца за възраст на 3 месеца могат да приемат ибупрофен. Дозата на парацетамола или ибупрофена при деца е в съответствие с тяхната възраст и килограми. Аспирин не се използва при деца под 12 години, тъй като може да има сериозни странични ефекти. Други лекарства, които се използват при лечението на ИДП, са назалните

22 Medical Magazine | май 2017

деконгестанти, помагащи за облекчаване симптомите на запушения нос, но с продължителност не повече от 4 до 7 дни. При децата до 2-годишна възраст се използват назални спрейове от пречистена морска вода, физиологичен разтвор, адреналинов разтвор или нископроцентен коларголов разтвор, вместо назален деконгестант. Други, облекчаващи симптомите процедури, са: почивката, консумирането на много вода и топли течности, избягване въздействието на замърсен въздух, инхалации. За успокояване на болките в гърлото се правят гаргари с топла и подсолена вода или с питейна топла вода с мед и лимон. Антибиотици Много инфекциите на горните дихателни пътища при децата се причиняват от вирусите, а вируси-

те не се влияят от антибиотиците. Антибиотиците са необходими при: сериозни инфекции, причинени от бактерии, състояния като астма, диабет и др. Използването на антибиотици се налага при доказване на бактериален причинител чрез микробиологични изследвания. Безразборното или пък „профилактично“ използване на антибиотиците води до развитие на антибиотична резистентност и всички рискове, които тя носи - връщане към до антибиотичната епоха и бъдеще с липсата на ефективно антибиотично лечение. Инфекциите на горните дихателни пътища са най-честите заболявания сред децата. Те обединяват много термини, но по същество имат почти идентични причинители, протичане, симптоми и лечение.

Дишай

ЛЕКО и се радвай на най-скъпите ти хора. ГелоМиртол®: • Втечнява секрета • Бори се с възпалението • Изчиства дихателните пътища

Сертификат: Български фармацевтичен съюз награждава в категорията „Растителен лекарствен продукт за 2015г” GeloMyrtol. Български фармацевтични дни 2015

УСЕЩА СЕ ОЩЕ СЛЕД ПЪРВАТА КАПСУЛА ГелоМиртол 120мг е лекарствен продукт без лекарско предписание за деца над 4 години. За повече информация прочетете КХП 34591 /31.08.2016. IAL-4477/01.02.2017

ПЕДИАТРИЯ

Т. Цанова детски нефролог, ДКЦ „Софиямед“ - София

Медикаменти и бъбрек Бъбрекът и черният дроб са основни органи, чрез които се осъществява метаболизиране и елиминиране на медикаменти от организма, поради което често са обект на токсично увреждане. Една част от лекарствените вещества и техните метаболити се екскретират в урината, друга част - чрез черния дроб и жлъчните пътища във фецеса.

Лекарствената нефротоксичност се изявава клинично с: 1. Остро бъбречно увреждане (ОБУ) 2. Тубулна дисфункция 3. Нефротичен синдром 4. Хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) 15% от пациентите в интензивни отделения развиват медикаментозно-индуцирано остро бъбречно увреждане (основна причина са антибиотиците).

50% от случаите на остра бъбречна недостатъчност при преждевременно родените се дължат на медикаменти, приети от майката, или постнатално приложени такива (главен виновник са НСПВС). Сред възрастните пациенти лекарствено-индуцираното бъбречно увреждане достига 66% (повече рискови фактори и коморбидност). За развитие на медикаментозна бъбречна токсичност от значение са поотделно или в комбинация: • Бъбрек-зависими

24 Medical Magazine | май 2017

• Пациент-зависими • Лекарство-зависими фактори

БЪБРЕК-ЗАВИСИМИ ФАКТОРИ

Голяма част от лекарствата се очистват от организма чрез бъбрека. Интензивният бъбречен кръвоток (25% от сърдечния обем) и голямата капилярна площ на гломерулите осигуряват филтрация на много лекарства. Най-уязвими за увреждане са проксималните тубулни клетки, поради тяхната висока метаболитна активност (интензивен трафик на лекарства чрез апикални и базолатерални транспортьори, увеличена вътреклетъчна концентрация на медикамента). Другата ранима част по протежение на нефрона е бримката на Henle, където е налице висока метаболитна активност при относително хипоксична среда. На ниво бъбречна медула нараства концентрацията на лекарствата и техните метаболити. Някои лекарства се метаболизират от бъбречната цитохром р 450 и други ензими. Това

увеличава локалната концентрация на токсични метаболити и реактивни кислородни радикали. Не без значение за лекарствената токсичност е високата концентрация на медикаментите и техните метаболити на ниво бъбрек, поради концентрирането на филтрираните и секретираните лекарства в тубулния лумен.

ПАЦИЕНТ-ЗАВИСИМИ ФАКТОРИ Рискови от страна на пациента състояния са: интраваскуларна обемна деплеция, възраст над 60 г. и женски пол (намалена тотална телесна вода, водеща до повишена лекарствена концентрация), неразпозната подлежаща бъбречна недостатъчност (GFR<60 ml/мин./1.73 m2 - по-малък брой нефрони, намален бъбречен клирънс на лекарството). При хипоалбуминемия също има риск от лекарствена токсичност, поради увеличаване на несвързаната с белтъците лекарствена фракция.

При отклонения в електролитния и киселинно-алкалния статус някои лекарства са по-токсични. Например, при хипокалемия, хипомагнеземия и хипокалцемия аминогликозидите са по-токсични. Тежката хиперкалцемия води до вазоконстрикция на аферентната артериола, намалява гломерулната филтрация и се увеличава токсичността на лекарствата. Системните отклонения в киселинно-алкалното равновесие на кръвта се отразяват на pH на урината. В алкална урина преципитират някои медикаменти - Indinavir, Ciprofloxacin, а в кисела - Sulfadiazin, Methotrexat, Triamteren. Най-често при възрастни пациенти са налице едновременен прием на няколко медикамента (излагане на множество нефротоксини) и полиморбидитет. Заболявания, свързани с повишен риск от медикаментозна нефротоксичност, са: сърдечна недостатъчност, сепсис, диабет. От значение за токсичните ефекти на лекарството са и фармакогенетични фактори (вариабилен отговор на пациента към лекарството - генетичен полиморфизъм на хепаталния и реналния цитохром р 450, свързан с нарушен метаболизъм на лекарството и крайна органна токсичност). Често се наблюдава и вариабилен, строго индивидуален имунен отговор към лекарството. Пациентите с горепосочените рискови фактори трябва да се мониторират за промени в бъбречната функция, когато се включва нефротоксичен медикамент или се увеличава дозата.

ЛЕКАРСТВО-ЗАВИСИМИ ФАКТОРИ

Терапевтичните агенти и техните метаболити проявяват нефротоксичен потенциал чрез следните механизми: • Промяна на интрагломерулната хемодинамика • Тубулна клетъчна токсичност • Имунно възпаление • Кристална нефропатия • Рабдомиолиза • Тромботична микроангиопатия • Осмотично увреждане Високата доза на медикаментите, продължителният курс на лечение и комбинацията на нефротоксични лекарства задълбочават бъбречното увреждане.

[ www.medmag.bg ] 25

ПЕДИАТРИЯ

ПРОМЯНА НА ИНТРАГЛОМЕРУЛНА ХЕМОДИНАМИКА

Интрагломерулното налягане при хиповолемия нормално се поддържа чрез дилатация на аферентната артериола от циркулиращите простагландини и вазоконстрикция на еферентната артериола, медиирана от ангиотензин II. Лекарствата с антипростагландинова активност (НСПВС) и тези с антиангиотензин II aктивност (АСЕ инхибитори и рецепторни блокери) нарушават авторегулаторните механизми на ниво гломерул и намаляват гломерулната филтрация. Калцинеуриновите инхибитори (Neoral, Prograf) причиняват дозо-зависима вазоконстрикция на аферентната артериола.

ТУБУЛНА КЛЕТЪЧНА ТОКСИЧНОСТ

Тубулните клетки (основно проксималните тубулни клетки) са изложени на токсичните ефекти на лекарствата, поради ролята им да концентрират и реабсорбират гломерулния филтрат. Лекарствата причиняват тубулно-клетъчна токсичност чрез увреждане на митохондрии, фосфолипидни мембрани, лизозоми и други органели, увеличава се оксидативният стрес и се образуват свободни кислородни радикали. Увреждането е дозо-зависимо, в началните стадии с транзиторната ензимурия и Fanconi-like syndrome (ранни белези на проксимално тубулно увреждане), които често не се откриват, последват отклонения в уринния седимент (грануларни, хиалинни и клетъчни цилиндри) и остро бъбречно увреждане в резултат на oстра тубулна некроза (АTN). Медикаменти с токсичен ефект върху тубулите: аминогликозиди, Amphoteracin B, антиретровирусни лекарства (Adefovir, Cidofovir, Tenofovir), Цисплатина, контрастни вещества, Foscarnet, Zoledronate.

26 Medical Magazine | май 2017

ИМУННО ВЪЗПАЛЕНИЕ

Някои лекарства причиняват възпалителни промени в гломерула, бъбречните тубулни клетки и околния интерстициум, в резултат на това водят до фиброза. Гломерулното увреждане от имунни механизми се асоциира с протеинурия. Медикаменти, асоциирани с гломерулна протеинурия, са: злато, Captopril, Penicillamine, Hydralazine, Interferon α, литий, НСПВС, Propylthiouracil, Pamidronate (Aredia). Някои терапевтични агенти водят до остър интерстициален нефрит – развива се идиосинкразична реакция, независеща от дозата на медикамента. В патогенензата на медикаментозния тубулоинтерстициален нефрит са въвлечени основно клетъчни имунни механизми, по-рядко хуморални. Такива медикаменти са: Аllopurinol, антибиотици (β лактами, хинолони, Rifampin, сулфонамиди, Vancomycin), антивирусни (Zovirax, Indinavir), диуретици (бримкови и тизидни), НСПВС, инхибитори на протонната помпа и H2 блокери, антиконвулсанти. Хроничният интерстициален нефрит е по-рядко лекарствено индуциран. Той може да се причини от калцинеуринови инхибитори, някои химиотерапевтични агенти, литий, НСПВС, когато се използват хронично във високи дози, или при пациенти с подлежащо бъбречно заболяване.

КРИСТАЛНА НЕФРОПАТИЯ

Някои лекарства водят до образуване на кристали, неразтворими в урината. Кристалите преципитират в лумена на дисталния тубул, причиняват обструкция на уринния поток и предизвикват интерстициална реакция. Преципитирането на кристалите зависи от концентрацията на лекарството в урината и уринарното pH. Рискови са пациентите с обемна деплеция и подлежаща бъбречна недостатъчност. Лекарства като Topiramate, Zonisamide, Acetazolamid алкализират урината чрез инхибиране на карбоанхидразата и водят до преципитиране на калциев фосфат в тубулите. Химиотерапията на лимфопролиферативните заболявания води до tumor lysis s-me с отлагане на пикочна к-на и калциевофосфатни кристали в тубулите.

Медикаменти с такъв механизъм на увреда са: антибиотици (Ampicillin, Ciprofloxacin, сулфонамиди), антивирусни (Аcyclovir, Foscarnet, Ganciclovir, Мethotrexate, Triamterene).

РАБДОМИОЛИЗА

Лекарствата причиняват рабдомиолиза директно (токсичност върху миоцитите) или индиректно чрез предиспозиране на миоцитите към увреда. Миоглобинът причинява бъбречно увреждане чрез директна токсичност, тубулна обструкция и промени в гломерулната филтрация. Към тази група се отнасят: статини, както и лекарства, създаващи зависимост (кокаин, хероин, кетамин, метадон, метамфетамин). Съчетанието на медикаменти с алкохол се свързва с 81% от случаите на рабдомиолиза, от тях до 50% впоследствие развиват ОБН.

ТРОМБОТИЧНА МИКРОАНГИОПАТИЯ

Касае се за имунно-медиирана реакция или директна ендотелна токсичност.

До това увреждане могат да доведат: антитромбоцитни агенти (Clopidogrel, Ticlopidine), Cyclosporin, Tacrolimus, Mitomycin C, хинин.

ПРОМЕНИ ВЪВ ВОДНОЕЛЕКТРОЛИТНИЯ БАЛАНС

Ексцесивната употреба на диуретици води до загуба на вода и натрий, хипокалемия и метаболитна алкалоза. НСПВС се свързват с хиперкалемия с метаболитна ацидоза, резултат на развил се медикаментозен хипоренинемичен хипоалдостеронизъм. Аmphoteracin B причинява загуба на К и Mg, ренална тубулна ацидоза и загуба на концентрационна способност на тубулите.

ОСМОТИЧНО УВРЕЖДАНЕ – (ОСМОТИЧНА НЕФРОЗА)

Това увреждане съобщава за: манитол и имуноглобулини. За избягване на усложнения, свързани с медикаментозното лечение, е важно да се постави ранна диагноза на нефротоксичността. Препоръчва се: 1. Да се мониторира бъбречна функция при приложение на потенциално нефротоксични медикаменти.

[ www.medmag.bg ] 27

ПЕДИАТРИЯ

Традиционно използваните лабораторни параметри за нефротоксичност (креатинин, урея, уринен анализ) са абнормни само при значимо бъбречно увреждане. Серумният креатинин не отразява бързи промени в бъбречната функция. Цистатин С е маркер за гломерулната функция в „креатинин-сляп период“ и по-акуратен за намиране на понижена GFR. При възрастни повишението на Цистатин С предшества увеличението на серумния креатинин с 1-2 дни.

2. Могат да се изследват уринарни биомаркери за нефротоксичност (микроглобулини, ензими, растежни фактори). Използват се, за да се определи разпространението на увреждането и мониторира хода му. α1 микроглобулин: при тубулно увреждане намалява резорбираното количество на този белтък и се увеличава уринарната му концентрация. Уринарни ензими: N ацетил-β D-глюкозаминидаза (NAG), наличен в лизозомите и аланин аминопептидаза (ААP), наличен в четковидната линия на нагънатите тубули, също се увеличават при тубулно увреждане.

Растежни фактори – епидермален растежен фактор (EGF), произвеждан в голяма степен от клетките на бримката на Хенле и дисталния тубул. Уринарният EGF намалява при ОБН и ХБН, нарастването му е белег за бъбречно функционално възстановяване. Геномни маркери – тъканната и уринарната експресия на kidney injury molecule 1 нараства преди креатинина и е ранен индикатор за нефротоксичност.

ЛЕКАРСТВА И ПРИЛОЖЕНИЕТО ИМ ПРИ БЪБРЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ

Пациентите с бъбречна недостатъчност и възрастните с редуцирана бъбречна функция са по-чувствителни на лекарствена токсичност. При бъбречна недостатъчност акумулират лекарства и активни метаболити, последните често се конкурират за транспортни процеси, променя се обемът на разпределение на медикаментите (според хидратационният статус на пациента – хиперволемичен или дехидратиран). Уремията променя гастроинтестиналната абсорбция, хепаталния метаболизъм, афинитетът към белтъци и тъканния отговор към различни фармакологични агенти.

Уремията и ацидозата променят свързването на лекарствата с албумина (по-висока свободна фракция). Несвързаната с белтъци свободна фракция на медикамента се увеличава и при състояния, протичащи с хипоалбуминемия. Фармакокинетиката на лекарствата при намалена бъбречна функция е сложна и често непредсказуема. Основен принцип при тези болните е задължително да се подбират медикаменти, които се преработват и излъчват предимно чрез черния дроб. При използване на медикамент, чиято екскреция е зависима от бъбрека, дозата да се съобрази с клирънса на креатинина.

ПРАВИЛА ЗА ПРЕВЕНЦИЯ НА ЛЕКАРСТВЕНО-ИНДУЦИРАНОТО БЪБРЕЧНО УВРЕЖДАНЕ: • Не използвайте нефротоксично лекарство, ако имате алтернатива.

• Не използвайте нефротоксично лекарство при високо-рискови пациенти. Коригирайте рисковите фактори (хиповолемия, нарушения в електролитния баланс и киселинно-алкалното състояние, хипоалбуминемия) преди лечението.

• Оценете бъбречната функция преди да започнете терапията.

• Прилагайте коректна доза и при възможност лекарствено мониториране.

• Не използвайте едновременно с друго нефротоксично лекарство.

• Ограничете времето за приложение.

• Търсете ранни белези на бъбречно увреждане.

• Спрете приложението на лекарството, ако има белези за увреждане.

• Внимателно прилагайте нов медикамент при педиатрични пациенти.

• Модифицирайте дозата и/или интервала на приложение при бъбречна недостатъчност.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Naughton C.A., Drug- induced Nephrotoxocity, Am Fam Physician, 2008, 78, 6:743-750 2. Vassilios Fanos and laura Cuzzolin, Causes and Manifestation of Nephrotoxicity, Compre-

28 Medical Magazine | май 2017

hensive ped nephrology, 2008, 65, p1003-1014 3. Mark A. Perazella and Anushree Shirali, Kidney Disease Caused by Therapeutic Agents, Primer on kidney disease, 6st ed

(Greenberg), 2014, p 326-335 4. Takashi Sekine, Nephrotoxins and Pediatric Kidney Indjury, Ped nephrology 7th ed (Springer), 2016, 52, p 1655-1684

5. Робева Р., Рушидова Ф., Нефротоксични лекарствени средства, Нефрология (проф. Е. Паскалев), 2015, 21, 962-966.

Дата на последна актуализация на КХП на Симбикорт Турбухалер 160/4,5 μg: 24.01.2017, КХП на Симбикорт Турбухалер 320/9 μg: 14.12.2016, КХП на Симбикорт pMDI: 14.12.2016

IAL 10791/13-03-2017

Symbicort pMDI е регистриран за поддържаща терапия при ХОББ и не може да се използва като облекчаващ медикамент.

Symbicort pMDI не е регистриран за лечение на бронхиална астма в държавите от Европейския съюз.

ATLAS 1038420.011

Безопасността на пациентите е от първостепенно значение за АстраЗенека. Ако считате, че сте наблюдавали нежелана лекарствена реакция, ако междувременно е настъпила бременност, ако сте наблюдавали неочаквана полза или липса на ефект, моля да се свържете с нас на тел. (02) 44 55 000/факс (02) 97111 24. Моля, съблюдавайте също изискванията за докладване на нежелани лекарствени реакции към Изпълнителна агенция по лекарствата. За информация за медикаменти на АстраЗенека, може да се свържете с нас на горепосочения телефон. Лекарственият продукт се отпуска по лекарско предписание. Преди да предпишете Symbicort®, моля, консултирайте се с пълната информация по предписването. Пълната информация по предписването е достъпна на уебсайта на Изпълнителната агенция полекарствата www.bda.bg.

ПЕДИАТРИЯ

А. Стоянова, Л. Николаева-Гломб Национална референтна лаборатория „Ентеровируси”, отдел Вирусология, НЦЗПБ - София

Ключови думи: норовируси, остър гастроентерит, диария, повръщане.

В

Норовирусите – круизна болест или заплаха за всеки Острият небактериален гастроентерит е широко разпространено заболяване в световен мащаб, като норовирусите се смятат за най-чест етиологичен агент. Норовирусите засягат лица от всички възрастови групи. След въвеждането на ротавирусните ваксини в редица страни норовирусите се превърнаха във водещ причинител на вирусни чревни разстройства, особено при децата до 5-годишна възраст. Норовирусите могат да причиняват спорадични случаи на гастроентерити, но често се свързват и с епидемични взривове – хранителни, водни, битови епидемии. По правило норовирусната инфекция е леко протичаща, самоограничаваща се в рамките на 1-3 дни. Норовирусите са много устойчиви във външната среда, те са и силно контагиозни с много висок епидемичен потенциал, което е причина за огромни икономически загуби. Детекцията им е от съществено значение не само от клиничен аспект, но и от икономически заради щетите, които норовирусните инфекции нанасят за туризма и хранително-вкусовата промишленост. Бързото установяване на норовирусен взрив би допринесло за незабавно предприемане на извънредни дезинфекционни мерки, което от своя страна пък би допринесло до значително ограничаване на икономическите загуби от инфекцията. Към настоящия момент в света няма одобрени ваксини за профилактика на заболяването, както и антивирусни средства за лечението му.

световен мащаб острият небактериален гастроентерит представлява втората по значимост инфекция сред всички инфекциозни заболявания, а норовирусите, особено след въвеждането на ротавирусната ваксина, вече неоспоримо се приемат за водещ етиологичен фактор сред всички възрастови групи[1]. За разлика от ротавирусите, които са основните причинители на остри чревни разстройства при деца до 5-годишна възраст, норовирусите атакуват лица от всички възрасти. След въвеждането на ротавирусната ваксина в някои страни, обаче, се очертава тенденция норовирусите да бъдат доминантният етиологичен агент при педиатричните случаи на остър гастроентерит[2]. Норовирусите могат да причиняват както спорадични инфекции, така и епидемични взривове в резултат на контаминиране на храни и води или чрез заразяване по контактно-битов път. Установено е, че всеки пети случай на остър небактериален инфек-

30 Medical Magazine | май 2017

циозен гастроентерит се причинява от норовируси, което означава почти 700 милиона клинично проявени заболявания годишно, една трета от които са при деца под 5-годишна възраст[3]. И макар че смъртност, особено сред деца, се наблюдава предимно в развиващите се страни, норовирусите са еднакъв проблем както за тези страни, така и за държавите с най-висок брутен вътрешен продукт на глава от населението. Глобално норовирусните инфекции струват на човечеството повече от 60 милиарда долара годишно: 4.2 милиарда преки разходи на здравната система (включително хоспитализации) и 56.2 милиарда от пропуснати икономически ползи (загубени работни и учебни дни, извънредни дезинфекционни и карантинни мерки и др.)[4]. И въпреки тези стряскащи цифри, норовирусите, в сравнение с други инфекциозни патогени, остават относително непознати. Те са почти игнорирани в медиите, не получават внимание от политиците, а програми,

системно финансиращи проучванията върху тях, почти липсват. При здрави възрастни индивиди норовирусите причиняват самоограничаващо се заболяване, с продължителност от един до три дни, но при хора в напреднала възраст, малки деца и имунокомпрометирани пациенти тези вируси да предизвикват и по-дълготрайна инфекция. Клиничната картина обикновено се разгръща остро, започвайки с чувство на гадене и няколко изтощителни и почти фонтанни повръщания, бързо последвани от неколкократни диарийни изхождания без патологични примеси. При деца повръщането е по-чест симптом от диарията, докато при възрастните е обратното. Температурата може да е леко повишена. Налице са оплаквания от абдоминални крампи, общо неразположение, силна отпадналост. Тъй като и повръщанията, и диарийните изхождания са обилни, болните бързо губят относително голямо количество течности и на преден план излизат оплакванията, обусловени от

дехидратацията. Болният се чувства толкова зле, че не може да отиде на лекар. Оплакванията обаче са краткотрайни, тежката картина е не повече от един, рядко два дни. Средната продължителност на заболяването е 12-60 часа. След това настъпва много бързо възстановяване и според бол­ ния необходимостта от посещение на лекар отпада. Това е основната причина за непознаване на честотата и икономическата тежест особено на спорадичните норовирусни инфекции. Независимо от бързото и пълно възстановяване, обаче, излъчването на жизнеспособни норовируси през фецеса продължава още няколко дни и дори до две седмици. Колкото и да е лек ходът на норовирусната инфекция, тя крие опасности особено за крайните възрастови групи – кърмачета, малки деца, индивиди в напреднала възраст. Човешките норовируси са важен рисков фактор за усложнения и повишена смъртност при имунокомпрометирани лица, включително пациенти с трансплантации и такива, получаващи имуносупресивна терапия[5]. В относителен риск са и хората с хронични заболявания, особено на стомашно-чревния тракт. При малки деца температурата може да бъде и силно повишена, общото състояние може много бързо да се влоши и да се стигне до гърчове[6,7]. Съобщавани са и случаи на некротизиращ ентероколит при деца[8]. При възрастни пациенти пък може да се изостри и влоши подлежащо възпалително заболяване на червата[9]. Има данни, че тежестта на заболяването е повишена, ако пациентът приема статини за регулиране на нивата на холестерола[10]. Тъй като липсва подходящ и достъпен лабораторен модел за изучаване на норовирусите и инфекцията, предизвикана от тях, епидемиологията им е изучена, благодарение на здрави доброволци, заразявани експериментално с норовируси. Така е открит самият вирус, доказан е фекално-оралният механизъм на предаване на инфекцията, продължителността на излъчване на вирус в околната среда. Вирусът се открива в изпражненията

на инфектирания малко преди самото разболяване, но е наличен в тях и до няколко седмици след пълното възстановяване на болния. Все пак титрите на излъчвания вирус са най-високи по време на разгърнатата клинична картина и няколко дни след това. Норовирусите са изключително устойчиви в околната среда. По повърхности и във вода запазват жизнеспособността си седмици и дори месеци. Тези вируси са и силно контагиозни – дори само десетина-петнайсет вирусни частици са достатъчни, за да се осъществи ефективна, клинично проявена инфекция[11]. Всичко това изключително благоприятства предаването на инфекцията, особено в затворени колективи и помещения. Тази е причината нороворусната инфекция да бъде наричана круизната болест[12]. Замърсяването с норовируси на затвореното пространство на един круизен кораб, наред с присъствието на значителен брой хора в него, може да стане изключително лесно и буквално всеки да бъде инфектиран. Същата логика обаче се отнася и за затворени и полузатворени институции, като пансиони, хосписи, места за лишаване от свобода и др. Норовирусите са изключително разнородни в генетично отношение. Понастоящем родът се подразделя в 6 геногрупи в зависимост от пълната последователност, кодираща основния капсиден белтък. Геногрупите се обозначават с главна латинска буква G и съответната римска цифра. Вирусите от геногрупи GI, GII и GIV се срещат при хора, от GIII и GV – при говеда и мишки, а от GIV и GVI – при кучета. От своя страна геногрупите се разделят на генотипове, обозначавани с арабска цифра, а генотиповете – на варианти. Различните генотипове и варианти показват и относително различно “поведение” по отношение на начина на предаване на инфекцията, характеристиките на епидемичния взрив и клиничната картина. Напр. в сравнение с останалите, вариантите на GII.4 по-често са свързани с повръщане, с по-продължителна диария и с по-голям брой на диарийните изхождания. От средата на 90-те години

доминиращият генотип сред хората е именно GII.4. Той много по-често се асоциира с директно предаване от човек на човек по фекално-орален път, отколкото с другите познати начини на предаване на инфекцията (замърсени храни, води, контаминирани повърхности). Норовирусни генотипове, различни от GII.4, като GI.3, GI.6, GI.7, GII.3, GII.6 и GII.12 по-често сe предават чрез контаминирана храна. Също така е установено, че щамовете на геногрупа I (GI) много по-често причиняват водни инфекции, в сравнение с щамовете на геногрупа II (GII). Изобилието на разнообразие от различни норовирусни щамове се дължи на изключително високата им изменчивост. При тези вируси тече непрекъснат процес на генетична и антигенна диверсификация и на всеки 2-3 години поради натрупването на точкови мутации или рекомбинация се генерира нов вариант. Така през зимата на 2014/2015 г. в Япония възниква новият щам GII.17 Kawasaki, който бързо измества доминиращия GII.4 Sidney. Още през същия сезон новият щам е доказан и в Европа, в Италия, а през лятото на 2015 г. вече е установен и в България. Важно за глобалното разпространение на вируса е предаването по хранителен път. Това може да се случи при приготвянето на храната от инфектиран член на персонала или пък в още по-ранни етапи – при отглеждане, транспортиране, съхраняване на храната. Множество хранителни взривове, както и спорадични случаи, са предизвикани от вируси, попаднали по различен начин върху продукти, които обикновено се консумират свежи или с минимална обработка, като листни зеленчуци, ягоди, малини, сушени на слънце домати, морски дарове. Черупчестите мекотели могат да се заразят при отглеждане във ферми, замърсени с отпадни води, както и наземните плодове, поливани с контаминирана вода. Такива епидемии могат да включват различни норовирусни щамове, което от своя страна да доведе до вирусна рекомбинация[13]. Наскоро в няколко страни бе съобщено за случаи на заразяване

[ www.medmag.bg ] 31

ПЕДИАТРИЯ

с норовируси, вследствие на консумация на стриди – във Франция сa установeни няколко случая на инфекция след консумация на стриди, добити в Южна Франция, като контаминирани партиди са изнесени за различни държави по света. Друг хранителен взрив е констатиран в Холандия със съмнение, че е свързан с консумация на стриди, внесени от Франция. Стриди са причинили хранителен взрив и в Нова Зеландия, а повече от 200 души от три провинции в Канада са заболели от норовируси, след консумация на сурови/необработени стриди[14,15,16]. Що се отнася до рисковете от замърсяване с норовируси, при напояване е установено, че от една страна, евентуално фекално замърсяване в иригационните съоръжения може да доведе до “полепване” на вирус по повърхността на плодовете и зеленчуците, а от друга страна - инфекциозен вирус може да достигне плода, навлизайки през кореновата система на растението и разпространявайки се по възходящите му токове[17]. Възможен е и аерозолен начин на предаване на инфекцията - възможен поради фонтанното повръщане (изключително характерно за норовирусите) и образуването на фин аерозол от повърнати материи, който може да бъде погълнат. Установено е, че при

еднократно повръщане се отделят около 30 милиона вирусни частици[18]. Човешките норовируси са изключително труден експериментален обект, поради липсата на пермисивни клетъчни култури, подържащи репликацията им. Клетъчният им тропизъм все още е загадка. Разработването на експерименталните in vitro и in vivo модели на инфекция с миши норовирус, който се размножава в постоянна клетъчна линия с развитие на характерен цитопатичен ефект, и в опитни мишки, е допринесло много за разкриване на молекулните основи на репликацията на норовирусите, но все пак не е известно доколко фактите се припокриват и за човешките норовируси. През последните няколко години, обаче, вече има съобщения за напредък в разработването на клетъчни култури, в които човешките нороввируси се размножават ефективно. Разработването на пермисивна клетъчна култура за норовируси би улеснило и тласнало силно напред тяхното изучаване, търсенето на ефективни начини за защита от инфекцията, намирането на селективни антивирусни средства срещу тяхната репликация. Клетките-мишени на човешките норовируси вероятно са чревните епителни клетки и В-клетките на имунната система. Установено е, че човешки норовируси

успешно се култивират в В-клетки, но като кофактор на инфекцията служат коменсалните бактерии в стомашно-чревния тракт[19,20]. Jones и сътр. установяват също, че репликацията на миши норовируси in vivo се редуцира значително, когато поради перорален прием на антибиотици чревната микрофлора е намалена. Учени от Колежа по медицина Бейлър в Хюстън, САЩ[21], докладват за успешното култивиране на човешки норовируси в монослойни култури от ентероцити с произход от стволови клетки, получени от нетрансформирани човешки чревни ентероиди. Оказва се също, че за репликацията на генотиповете, различни от GII.4 (като напр. GII.3, GII.17, GI.1), е необходим и жлъчен сок. Наскоро са отчетени успехи и в размножаването на човешки норовируси в имунодефицитни мишки[22]. След всяко откритие следва поредици от нови въпроси: каква е ролята на човешкия микробиом в норовирусната инфекция, каква е ролята на имунната система, на кръвногруповата и тъканната съвместимост. Със сигурност ни очакват нови разкрития и бъдещи научни постижения, предоставящи инструменти за оценка на потенциалните антивирусни стратегии и кандидат-ваксини, насочени срещу норовирусите.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Ahmed, S. M., Hall, A. J, Robinson, A. E., Verhoef, L., Premkumar, P., Parashar, U. D., Koopmans, M., Lopman, B. A. (2014): Global prevalence of norovirus in cases of gastroenteritis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect. Dis., 14(8), 725-730.

2. CDC, Norovirus, Norovirus Worldwide, Global Trends, https://www.cdc.gov/norovirus/worldwide.html 3. Payne, D. C., J., Vinjé P., Szilagyi, G., Edwards, K. M., Staat, M. A., Weinberg, G. A., Hall, C. B., Chappell, J., Bernstein, D. I., Curns, A. T., Wikswo, M., Shirley, S. H., Hall, A. J., Lopman, B., Parashar, U. D. (2013): Norovirus and medically attended gastroenteritis in U.S. children. N. Engl. J. Med. 368, 1121–1130.

4. Bartsch, S. M., Lopman, B. A., Ozawa, S., Hall, A. J., Lee, B. Y. (2016): Global economic burden of norovirus gastroenteritis. PLoS ONE 11(4): e0151219. doi:10.1371/journal. pone.0151219.

5. Ronchetti, A. M., Henry, B., Ambert-Balay, K., Pothier, P., Decroocq, J., Leblond, V., Roos-Weil,

32 Medical Magazine | май 2017

D. (2014): Norovirus-related chronic diarrhea in a patient treated with alemtuzumab for chronic lymphocytic leukemia. BMC Infect.

Dis.,14, 239.

6. Chen, S. Y., Tsai, C. N., Lai, M. W., Chen, C. Y., Lin, K. L., Lin, T. Y., Chiu, C. H. (2009): Norovirus infection as a cause of diarrhea-associated benign infantile seizures. Clin. Infect. Dis., 48(7), 849-855.

7. Medici, M. C., Abelli, L. A., Dodi, I., Dettori, G., Chezzi, C. (2010):. Norovirus RNA in the blood of a child with gastroenteritis and convulsions – a case report. J. Clin. Virol., 48(2), 147-149.

8. Turcios-Ruiz, R. M., Axelrod, P., St John, K., Bullitt, E., Donahue, J., Robinson, N., Friss, H. E. (2008): Outbreak of necrotizing enterocolitis caused by norovirus in a neonatal intensive care unit. The Journal of Pediatrics, 153(3), 339-344.

9. Khan, R. R., Lawson, A. D., Minnich, L. L., Martin, K., Nasir, A., Emmett, M. K., Welch, C. A., Udall, J. N. Jr. (2009): Gastrointestinal norovirus infection associated with exacerbation of inflammatory bowel disease. Journal of Pe-

diatric Gastroenterology and Nutrition, 48(3), 328-333.

10. Rondy, M., Koopmans, M., Rotsaert, C., Van Loon, T., Beljaars, B., Van Dijk, G., Siebenga, J., Svraka, S., Rossen, J.W., Teunis, P., Van Pelt, W., Verhoef, L. (2011): Norovirus disease associated with excess mortality and use of statins: a retrospective cohort study of an outbreak following a pilgrimage to Lourdes. Epidemiology and infection, 139(3), 453-463.

11. Atmar, R. L., Opekun, A. R., Gilger, M. A., Estes, M. K., Crawford, S. E., Neill, F. H., Ramani, S., Hill, H., Ferreira, J., Graham, D. Y. (2014): Determination of the 50% human infectious dose for Norwalk virus. J. Infect. Dis., 209(7), 1016–1022.

12. Bert, F., Scaioli, G., Gualano, M. R., Passi, S., Specchia, M. L., Cadaddu, C., Viglianchin, C., Siliquini, R. (2014): Norovirus outbreaks on commercial cruise ships: a systematic rewiew and new targets for the public health agenda.

Food Environ. Virol., 6, 67-74.

13. De Graaf, M., van Beek, J., Koopmans, M.

G. (2106): Human norovirus transmission and evolution in a changing world. Nature Reviews Microbiology, 14, 421–433.

14. Food Quality news.com, Breaking News on Food Safety & Quality Control, Norovirus outbreak reported in France, Published: By Joe Whitworth+, 20-Jan-2017 15. Food Quality news.com, Breaking News on Food Safety & Quality Control, Oysters behind norovirus outbreak in New Zealand, Published:

By Joe Whitworth+, 07- Feb-2017.

16. Food Quality news.com, Breaking News on Food Safety & Quality Control, Canadian norovirus outbreak linked to oysters, Published: By Joe Whitworth+, 08-Feb-2017.

17. Di Caprio, E., Culbertson, D., Li, J. (2015): Evidence of the internalization of animal caliciviruses via the roots of growing strawberry plants and dissemination to the fruit. Appl.

Environ. Microbiol., 81, 2727–2734. Пълната библиографска справка съдържа 22 из­ то­чника и е на разположение в редакцията на списанието.

ПЕДИАТРИЯ

Случаите на ротавирусни инфекции спадат с 84%, благодарение на ваксинация 29 август, 2016 г. Цифрите, публикувани от Public Health England сочат, че броят на диагностицираните случаи на ротавирус, силно инфекциозно заболяване, което може да доведе до повръщане и диария, са спаднали до 84% след въвеждането на ваксина в националния детски имунизационен календар през юли 2013 г.

Д-р Рави Пава, мениджър медицински дейности за фармацевтичните ваксини на GSK, казва: "Чудесно е да се види, че след въвеждането на вакинационната програма срещу ротавирус има положително влияние при понижаване на броя случаи на тези инфекции при малки бебета в Обединеното кралство. Очаровани сме, че ваксината на GSK срещу ротавирус, Rotarix, ще продължи да се предлага като част от нацииналната детска имунизационна програма."

Р

езултатите се базират на сравнение на броя случаи в пика на сезона през 2015/2016 срещу средния брой случаи в същия период между 2003/4 и 2012/13. Ваксината, която се прави при бебета, на възраст два или три месеца, предпазва от вируса, който засяга основно бебетата и малките деца под 5-годишна възраст, водещ до неприятни пристъпи на диария, придружени понякога от повръщане, болки в стомаха и температура.

Допреди въвеждането на ваксината, около 14 000 деца били хоспитализирани всяка година в резултат на вируса, заради усложения като екстремна дехидратация. Следващата добра новина е, че е потвърдено от Здравния департамент, че ваксината против ротавирус на GSK, Rotarix, която се предлага за при бебета за инициален период от три години, ще продължи да бъде предлагана като част от детската имунизационна програма.

ЗА ВАКСИНАТА СРЕЩУ РОТАВИРУС ROTARIX (ОРАЛНА)

Rotarix ® е орална ваксина, която се прилага през устата при бебета[2]. Дава се на 2 дози, с минимален интервал между тях четири седмици, на 2- и 3-месечна възраст, наред с другите рутинни ваксинации при децата. Често съобщаваните странични ефекти за Rotarix® включват диария и раздразнителност. Неразпространените странични ефекти включват метеоризъм, болки в стомаха и дерматит. Малко са случаите на безпокойство, раздразнителност или лека диария.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. PHE National norovirus and rotavirus Report. https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/535301/Norovirus_update_2016_weeks_22_25.pdf 2. SPC https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/17840 Last accessed August 2016 Източник: www.gsk.com

news-medical.net

34 Medical Magazine | май 2017

ПЕДИАТРИЯ

Д. Димитрова, д.пс. Медицински университет - Варна

Психологически аспекти на захранването Преминаването от майчина кърма към смесено хранене е период на адаптация не само на храносмилателната, ендокринната и нервната система, но и сложен емоционален процес. Той оставя отпечатък върху хранителното поведение на индивида в целия му последващ живот. Храненето съпътства ежедневието ни и е част не само от нашето физическо оцеляване, но и неизменен атрибут на нашия емоционален живот.

С

поред СЗО захранването трябва да започне около 180 дни (6 месеца) след раждането на детето. Освен неговите здравословни, физиологични и хигиенни параметри, захранването има не по-малко значим психологически контекст. Приема се, че детето е готово за захранване, когато е налице координация ръце-очи, развита е грубата и фина моторика на ръцете и особено оралната. Трябва да е изчезнал и рефлексът за изтласкване на езика. Той предпазва от прием на нежелани твърди частици, които могат да предизвикат задавяне или задушаване в ранните етапи от развитието. Затова в началото се препоръчва въвеждането само на върха на лъжичката в устата на бебето. По време на захранването не трябва да се упорства, да се отвлича вниманието на детето, с цел да поеме новата храна. Детското развитие трябва да е на такъв етап, в който то може да седи, да се „оттегля” от нежеланата храна и да извръща глава встрани, т.е. да може да изразява нежелание, неудоволствие и протест. В психологически аспект захранването се води от любопитството. То е активен психологически процес

36 Medical Magazine | май 2017

на овладяване на света около нас, желание да се узнаят нови неща, да се увеличава интелектуалният потенциал, да се предизвиква собственият стремеж към развитие. Храненето, респ. захранването, е и комуникация, защото се осъществява в присъствието на възрастен. През последните години се предлагат няколко стила на захранване: • Захранване, водено от родителя. В тази ситуация родителят определя кога, с какво и как ще бъде захранено бебето. Обикновено се започва с пюрета, определя се строга поредност на въвежданите храни. Родителят е овластен да формира вкуса и предпочитанията на бебето. Възможно е да се следват препоръките на педиатрите или личните виждания на семейството.

• „Педагогически“ подход към захранването: и детето и родителя имат контрол върху процеса. Детето няма собствена чиния, а се храни с всичко, което е на масата. Има собствен стол и право на избор. Според този метод бебето не трябва да се захранва с „бебешка” храна, а с храна за възрастни, но в микро-дози, подходящи за възрастта му. В този случай не трябва да

се забравя, че 50% от хранителния прием до едногодишна възраст е кърма.

• Захранване, водено от бебето е метод, за който се говори от 2006 година. На детето се позволява да се храни с ръце. Любопитството, а не гладът, е водещо. Възрастният винаги е наоколо. Храната е нарязана на достатъчно дълги ивички, за да може да бъде захваната с цяла длан. Желателно е да се случва в присъствие на всички членове на семейството. Изисква изобретателност и инициативност. За начало на храненето може да служи звуков сигнал, напр. звънче или детска песен. Захранването е бавен процес, който изисква от родителите много търпение. Педантичните майки, които държат на чистота, обикновено се справят по-трудно, защото не понасят изцапаните дрешки и покривки. Те са изключително рестриктивни към хранителното поведение на бебето и създават напрегната, изпълнена с условности атмосфера на хранене. Така се възпитава претенциозен към храната и обстановката възрастен, без склонност към експериментиране и новаторство. Всяко дете има

ПЕДИАТРИЯ

свое собствено темпо, с което приема промените. Децата с меланхоличен темперамент са по-бавни и при тях е противопоказано да се бърза. Обикновено им трябва повече време да свикнат с новата храна, по-често плюят или извръщат глава. Родителите не трябва да настояват, защото това може да създаде негативна обратна връзка: нова храна - неприятни преживявания. Ако детето е холерик, по-експанзивно и подвижно, захранването може да се компрометира от лакомо и бързо поемане на храната. Недопустимо е храненето да се превръща в игра. Много често при по-големи (вече захранени деца) яденето се съпровожда с гледане на телевизия, разказване на приказки и различни форми на отвличане на вниманието. Обикновено при злояди деца това се ползва като стратегия за постигане на желаните резултати, но от психологическа гледна точка е изключително неиздържано. Преместването на обекта на внимание от храненето като източник на удоволствие към други, по-атрактивни обекти, не създава здравословни хранителни навици. Вниманието трябва да е насочено към процеса на приемане на храната, нейното сдъвкане и насладата от вкуса и аромата й. Ако вниманието се извежда извън този процес се създава предпоставка за преяждане, бързо поемане на храна и липса на първичното удоволствие. Децата престават да приемат процеса на хранене като важен и животоопределящ. Като възрастни те често ядат „между другото“, нередовно, без подбор и без претенции към качеството и количеството на погълнатата храна. Това е една от предпоставките за изграждане на нездравословни хранителни навици със закономерен ефект върху човешкото здраве.

По-разумно е да се набляга на веригата глад-ситост. Това предполага, че трябва да има определено време за хранене в контекста на целия предвидим динамичен стереотип на детето. Родителите трябва да се съветват да създават ритуали около

38 Medical Magazine | май 2017

рутинните дейности в ежедневието: баня, разходка, сън, хранене. Всяка драстична промяна може да рефлектира както върху апетита, така и върху раздразнителността, нервниченето и плача на бебето. Една храна трябва да е предложена поне 10 пъти, за да приемем, че бебето е захранено с нея. Затова воденето на дневник е изключително полезно и за майката и за детето. Създаването на навици (напр. миенето на ръцете) са в подкрепа на етапите на захранване. Новата храна не би трябвало се предлага вечер. Ако детето прояви непоносимост към нея, ще има по-малко време за реакция.

В процеса на захранването се създава и култура на хранене. Това е периодът, през който родителите изграждат нагласи към получаването на удоволствие. Как човек ще реагира на глад зависи не само от нивата на кръвната захар в организма, но и от отношението към удовлетворяването му. Хапването набързо, без значение какво и колко, е присъщо на хора, чиито родители най-често са ги хранили „на крак“, по необходимост и без внимание. Апетитът трябва да се рекламира – храната трябва да се поставя в цветни съдове и забавни и удобни прибори за ядене. Ако вече са въведени няколко вида храна е добре детето да може да избира измежду 3 или повече зеленчуци или плодове по време на едно хранене. Това стимулира апетита, любопитството и насърчава приема на нови храни. Известно е, че човек обича с очите си. С пюрето може да се изрисува засмяно личице в чинията или от яйцето да се направи забавна калинка. Напоследък на пазара се появиха т.нар. омбре-чинии. Те се изработват от специален термо-материал, който променя цвета си от тъмно към светло при промяна на температурата на храната, поставена в тях. Децата с нетърпение очакват да видят ефекта от промяната в дъното на съда.

Родителите трябва да се информират освен за храните и етапите по време

на захранване, така и за психологическите параметри на адаптацията. Детето невинаги детето ще яде с еднаква охота, защото апетитът е променлив. Те са тези, които култивират вкусовите предпочитания на бъдещия възрастен човек. Ако са вегетарианци, могат да поднасят предимно безмесни ястия, което ще изгради у детето отношение към вкуса на месото като малко познат и нежелан. Готвенето с много подправки се запазва и в бъдещия живот под формата на предпочитания към по-голямо количество сол, черен пипер и др.

Захранването на бебето винаги се осъществява от възрастен и в психологически аспект е вид интеракция. Въпреки че у нас има поговорка „когато ям, съм глух и ням“, процесът на хранене е и общуване. Спокойната обстановка, бавното хранене, с внимание върху детайлите (подреждането на масата и декорацията й) създават атмосфера. Това способства за изграждане на позитивна емоционална връзка между преживяването на задоволяване на глада и общуването с другите.

Не трябва да се забравя, че има връзка между хранителното и сексуалното поведение у възрастните. В процеса на хранене се използват същите сетива (обоняние, зрение, допир), както и в интимните отношения. И сексът, и храната са основополагащи човешки потребности. Чрез храната индивидът много често замества други свои (често неосъзнати) нужди. Самотата, депресията, стресът могат да се манифестират с отклонения в хранителното поведение.

Захранването е и емоционален процес на интроекция на удоволствието, и изграждане на отношение към храната. От него зависи дали в бъдеще ще използваме храната като емоционален заместител, как ще контролираме импулсите към насладата и как ще преживяваме усещането за лично благополучие.

Пребиотици реф. 3

• Поддържат естествената чревна перисталтика • Подпомагат развитието на полезната чревна флора • Осигуряват по-добра чревна бариера

BEBELAN lacta 1, 2, 3:

5 вида нуклеотиди реф. 4 – 6

• Есенциални са в период на бърз растеж • Стимулират хуморалния имунен отговор • Подобряват функцията на клетките NK (natural killer cells) • Осигуряват пролиферацията на Т-клетките • Увеличават синтеза на цитокини

ПОДПОМАГАТ ЧРЕВНОТО СЪЗРЯВАНЕ И ЕСТЕСТВЕНАТА ИМУННА ЗАЩИТА НА ОРГАНИЗМА

Есенциални мастни киселини LA & ALA (7:1) и дълговерижни полиненаситени мастни киселини (ДВПНМК) DHA & ARA (1:1) реф. 7 – 10

ПОДПОМАГАТ УМСТВЕНОТО РАЗВИТИЕ

• Важни са за периода на ускорен растеж на мозъка • Овладяват се недостатъчните резерви на важните мастни киселини • Преодолява се ограниченото им образуване в организма

УЛЕСНЯВАТ ХРАНОСМИЛАНЕТО

УДОВЛЕТВОРЕНИЕ Пребиотици за лесно храносмилане и меки изхождания

РАЗВИТИЕ DHA & ARA са структурни омпоненти на мозъка, очите и нервната система

3 седмици 4 седмици 5 седмици 7 седмици 11 седмици 4 месеца

ЗАЩИТА Нуклеотиди за изграждане на устойчива защита

РАЗВИТИЕ DHA & ARA са структурни компоненти на мозъка, очите и нервната система

РЕФЕРЕНЦИИ: Ref 1 European Commission. Regulation infant formulae and follow-on formulae. Commission Directive 2006/141/EC, 22 Dec 2006 Ref 2 Scientific Committee on Food (SCF) Report of the Scientific Committee on the revision of essential requirements of infant formulae and follow-on formulae. Brussels 2003 Ref 3 Sako T, Matsumoto K, Tanaka R. Recent progress on research and applications of non-digestible galacto-oligosaccarides, Int. Dairy 1999; 9: 69-80 Ref 4 Leach LJ. Total potential available nucleotides of human milk by stage of lactation. Am. J. Cin. Nutr. 1995; 61: 1224 – 30 Ref 5 Sugawara M., Sato N., Nakano T., Idota T., Nakajima I. Profile of nucleotides and nucleosides of human milk. J. Nutr. Sci Vitaminol 1995; 41:409-418 Ref 6 Thorell L., Sjoberg L., Hernell O. Nucleotides in human milk. Sources and metabolism by the newborn infant. Pead. Res 1996; 40:848-852 Ref 7 Makrides M, Neumann MA, Jeffrey B, Lien EL, Gibson RA. A randomized trial of different ratios of linoleic to -linolenic acid in the diet of term infants: effects on visual function and growth. Am J Clin Nutr 2000;71:120-129.

Ref 8 Crawford MA, Placental delivery of arachidonic and docosahexaenoic acids: implications for the lipid nutrition of preterm infants. Am J Clin Nutr 2000;71:275s-284s Ref 9 San Giovanni JP, Berkey CS, Dwyer JT, Colditz GA. Dietary essential fatty acids, long-chain polyunsaturated fatty acids, and visual resolution acuity in healthy fullterm infants: a systematic review. Early Hum Dev 2000b;57:165-188.

Ref 10 Simopoulos AP. Human requirement for n-3 polyunsaturated fatty acids. Poultry Science 2000;79:961-970.

6 месеца 8 месеца новородено

Вносител: Би Си Пи ООД Дистрибутор: БЕБЕЛАН ООД www.bebelan.bg

Кърмата е най-добрият избор за кърмачетата!

Информация само за медицински специалисти

ПЕДИАТРИЯ

Д. Райков Катедра по ортопедия и травматология Медицински университет - Варна

Ключови думи: еквиноварус, консковарусно ходило, метод на Ponseti, рецидив на еквиноварусно ходило.

Рецидиви, настъпващи при израстването на деца с лекувано еквиноварусно ходило и поведението на педиатъра До преди 2 десетилетия еквиноварусното ходило се приемаше като вроден деформитет с труден ход на лечение и неясни крайни резултати. Въведеният през средата на миналия век и масово възприет напоследък консервативен метод на Ponseti промени значително представата за това заболяване. Новото разбиране, на което се основава методът, е свързване на лечебния подход с патологичните процеси, настъпили във всички елементи на кривото ходило. Правилното манипулиране на ходилото, следвайки този протокол, постига пълна и окончателна корекция в 75% от ходилата само с консервативно лечение – гипсови корекции, миниинвазивна инцизия на Ахилесовото сухожилие и поддържащо апаратолечение. При 20% от лекуваните ходила се развиват рецидиви във възрастта 2½ - 6 години. Тези рецидиви подлежат на корекция по протокола на т.нар. „късен Ponseti“, включващ и допълнителни хирургически минииинвазивни процедури. Навременното реагиране при първи признаци на връщане на деформацията определя и успеха в тази допълнителна корекция, с която методът на Ponseti достига успеваемост от 95%. Цел на настоящото проучване е запознаване на педиатъра с причните и признаците на различните форми на рецидиви, които настъпват в след болничното лечение на децата, родени с вродено еквиноварусно ходило.

П

рез последните 3 десетилетия на миналия век американският ортопед Ponseti преразглежда тезата за целесъобразността на хирургическото лечение на вроденото еквиноварусно ходило, обобщавайки много документирани дотогава данни за тежки рецидиви в над 50% от случаите[6,7,8,9]. Наличните през 80-те години научни доказателства за особеностите на съединителната тъкан в новородените, и в частност на деца с този ходилен дефект, променят концепцията за лечение в посока консервативно такова, съпроводено с някои миниинвазивни процедури и последващо апаратолечение[1,2,10,11,12,13]. Успехът на този метод заляга върху навременното начало, правилното прилагане на гипсовите превръзки (дълг на ортопеда, заел се с лечението) и много важния период на следболничното лечение, което продължава до 2-ра - 4-та година[3,14].

40 Medical Magazine | май 2017

Необходимите срокове до окончателната трайна корекция на кривите ходила трябва да се спазват, но в много от случаите по различни причини настъпват рецидиви, които трябва да се лекуват с вторични намеси – консервативни или оперативни. Именно тук е ролята на педиатъра, който трябва да познава както симптомите на заболяването в новороденото (Фиг. 1. А, В), така и признаците на ранния рецидив (Фиг. 2), и да насочи детето към съответния ортопедичен специалист за лечение[3,14].

В КАКВО СЕ СЪСТОИ ЛЕЧЕНИЕТО НА ЕКВИНОВАРУСНОТО ХОДИЛО ПО МЕТОДА НА PONSETI

То се определя като консервативна методика, залагаща в началото на гипсови превръзки , които се подменят на 5 до 7 дни[4,14]. Гипсът е до средата на бедрото, като колянната

става е във флексия от 900 (Фиг. 3). В процеса на корекция ортопедът първо започва с корекция на кавусa, чрез супинация на предния ходилен отдел. Аддукцията и варусът се коригират в следващите три или четири гипсови превръзки. Това става чрез контранатиск по латералната част на главата на талуса, със завъртане на преден ходилен отдел, заедно с калканеуса в абдукция (Фиг. 4). Еквинусът на петата се проявява с ограничена дорзална флексия на петата и кожна бразда в задния аспект на ходилото. Неговата корекция се предприема накрая на гипсолечението, като в 85% това става чрез миниинвазивна перкутанна ахилотомия (Фиг. 5). Апаратолечението (Фиг. 6) е крайна фаза в трайното коригиране на екви-

новарусната деформация. Необходимо е правилно адаптиране на обувките към шината със съответни ъгли на външна ротация – болното краче (ако кривината е едностранна) - 700, а здравото - 400; ако е двустранна – двете ходила са на 700. Носенето на този апарат продължава минимум до 2-рата година, като по преценка на ортопеда-специалист този период може да се продължи и след това. Носенето е денонощно през първите 6-8 месеца, а след това само по време на сън. При прохождането и след това детето трябва да ходи с обикновени обувки, без наличие на специализирани стелки в тях.

КРАТКО ОПИСАНИЕ НА РЕЦИДИВИТЕ

Като такива белези се приемат: начално връщане на елементите на деформацията – кавус, аддуктус на ходилото (Фиг. 7), варус на петата (видим на живо или на образно изследване) (Фиг. 8) или еквинус на глезенната става (Фиг. 9). Децата започват да стъпват на външната повърхност на ходилата, завъртат ги навътре и често се спъват, не могат да клякат на цяло ходило.

Когато рецидивът се забележи от педиатъра, детето се насочва за консулт с лекуващия ортопед. По негова преценка следва подновяване на манипулациите в посока хиперкорекция на абдукцията на ходилото чрез няколко нови поредни гипса и отново апаратолечение („късен Ponseti”). Възможни са и следващи миниинвазивни оперативни процедури, като транспозиция на сухожилието на m. tibialis anterior, фасциотомия на плантарната фасция и др. (Фиг. 10 А, В).

ПРИЧИННИ ЗА НЕУСПЕХИТЕ ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА ЕКВИНОВАРУСНОТО ХОДИЛО ПО МЕТОДА НА PONSETI

1. Разпознаването на заболяването и неговите особености са понякога проблем даже и за опитния педиатър. Гореописаните очевидни ходилни особености понякога инстинктивно се скриват от родителите, особено когато те са малцинствени. Затова правилото за „цялостентелесен телесен оглед“ при първоначалното запознаване с новороденото е особено важно, с оглед преценка особеностите на ходилата.

2. За неспециалиста е трудно да различи

Фиг. 1

Новородено с двустранен идиопатичен еквиноварус (1А - отпред, 1В - отзад)

А

В Фиг. 2

Дете на 3 години с рецидив на деформацията

еквиноварусната деформация от т.нар. „позиционни деформитети“, каквито са pes metatarsus varus, pes metatarsus adductus, pes calcaneovalgus (Фиг. 11). Тук е мястото на изграждането на т.нар. „учебна крива“ за педитъра, благодарение на колаборацията му с ортопеда, и най-вече в търсенето на обратна връзка с него за точната диагноза.

Фиг. 3

Гипсов ботуш от върха на пръстите до средата на бедрото

Фиг. 4

Правилно изработен гипсов ботуш с контранатиск по латералната повърхност на талуса

3. Ранното започване се определя като решаващ фактор за Фиг. 5

Перкутанно пълно прерязване на Ахилесовото сухожилие за корекция на еквинуса на ходилото

[ www.medmag.bg ] 41

ПЕДИАТРИЯ

Фиг. 6

Поддържащ апарат на Denis Broun

Фиг. 7

по-бързото и по-успешно провеждане на лечението. Най-добре е то да започне до 10-14ти ден след раждането. Поради схващания у някои неспециалисти от по-старото поколение, лечението може да стартира значително по-късно. Това е предпоставка за забавяне на корекцията и удължаване периода на лечение. Макар и статистически незначимо, навременното начало намалява вероятността за поява на ранни и късни рецидиви.

Аддуктус на ходилото

Фиг. 8

ЯМР с видим рецидив на варуса на петата - 10⁰

Фиг. 9

Рецидив на еквинуса – ограничение на дорзалната флексия на глезена до 0⁰

4. Новооставеният Фиг. 10

Състояние след корекция на рецидив на идеопатично еквиноварусно ходило на дете на 4 години (А – отпред, В – отзад)

Фиг. 11

Различни видове позиционни ходилни кривини - pes calcaneovalgus, pes metetersus varus

СТАТИСТИЧЕСКИ АНАЛИЗ НА ПРИЧИНИТЕ ЗА РЕЦИДИВИ

А

В

гипс може да се окаже прекалено стягащ и да предизвика опасност от циркулаторни смущения - бели или морави пръсти на ходилото (Фиг. 12). Когато такава про-

42 Medical Magazine | май 2017

мяна се забележи от педиатъра, той трябва своевременно да реагира, насочвайки детето към съответния ортопедичен център. Ако това по спешност не може да се осъществи, той трябва да премахне гипса с подръчни инструменти. Още на следващия ден детето трябва да е отново при специалиста-ортопед, който ще поднови гипсолечението. Веднъж започнатото гипсолечение не трябва да се прекратява за повече от 1 денонощие, поради бързо връщане на деформацията обратно.

5. Педиатърът трябва да следи състоянието на гипсовата имобилизация, по време на други рутинни прегледи. Може да се установи инсуфициентност, поради счупване на гипса или намокрянето му при къпане. При това следва той също да насочи детето при специалиста за корекция.

6. Възможно е изхлузване на гипса, особено когато той е неправилно моделиран или е подплатен с повече памук. На това също трябва да се реагира навреме - насочване за поставяне на нов гипс веднага, а не да се чака следващият насрочен от лекуващия ортопед преглед за седмичната подмяна.

7. Периодът на апаратолечение е дълъг и изисква търпение най-вече от родителите на детето, но и от педиатъра. Той следи прецизното и правилно използване на апарата, поддържането на ъглите; своевременната смяна на обувките с по-големи, когато умалеят, т.е. стриктоно спазване инструкциите на специалиста-ортопед. Много автори[1,12,14] определят адекватното прилагане на апарата като толкова важен момент, колкото е и първоначалната фаза на гипсовата корекция на кривото ходило.

Авторите на настоящата статия анализират група от 165 (228 ходила) деца с идеопатично еквиноварусно ходило. Всред тях при 31 (14%) са документирани рецидиви след първоначалното успешно лечение. Статистическият анализ показва, че при правилно провеждане на първия „гипсов“ период нямат значение факторите: ▪ Възраст на включване в лечението, ▪ Предшестващи неуспешни лечения в други болници, ▪ Брой на приложените гипсове за корекция (използвано като мярка за тежест; P>.05). Рецидивите се свързват предимно с неправилно проведено лечение в „следгипсовия“ период, а именно в недостатъчното или

Фиг. 12

неправилното използване на апарата на Denis Broun (P=.001). Данните показват, че 25 (81%) от ходилата с развит рецидив са на деца със следната социална характеристика: • Малцинствени - 12.

• Произход от отдалечени райони и „непосилни“ разходи за транспорт до центъра, където се провежда лечението - 5.

• Деца, които се отглеждат в социални домове - 8. Общото за тази група деца е, че са с родител (попечител, настойник, социален работник), който не възприема важността на всеки един от етапите в лечението и най-вече правилното провеждане на лечението в дома, както и необходимостта от навременното явяване при консултанта ортопед при признаци за връщане на деформацията. В тази връзка са данните, показващи ролята на апарата на Denis Broun със 17 пъти по-голямо значение за развитие на рецидиви, сравнено със случаи, в които апаратът се използва правилно (P=.0001)[14].

ДИСКУСИЯ

Първоначалната клинична диагноза вродено идеопатично еквиноварусно ходило се поставя още след раждането на детето от специалиста акушер-гинеколог или микропедиатър[3,13]. Предоставената на родителя информация с тази диагноза невинаги се оценява от него сериозно и навременното лечение може да се забави. Затова нерядко педиатърът е първият лекар, който установява наличието на ходилната деформация, особено в по-отдалечените райони от големите областни болници. Своевременното насочване за лечение, а също и следенето с внимание на състоянието на гипсовите превръзки и абдукционата шина при всеки преглед и адекватната корекция е важна роля, отредена на педиатъра[14]. На неглижирането на проблемите и теж-

Ливидни пръсти, като признак на начални циркулаторни смущения

ките последци от нелекуването, както и на незнаене на трудностите при продължителното лечение на еквиноварусното ходило, педиатърът трябва да се противопостави със сериозност и строгост. Често той не може да се пребори с фактори като нисък интелект или безотговорност на родителя. В такива моменти трябва да се алармират местните власти, с цел навременното насочване на детето към ортопеда-специалист.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

След всичко изложено може да се обобщи: методът на Понсети е безопасен и ефективен начин за корекция на вроденото еквиноварусното хидило. Както повечето други известни хирургически и консерваивни методи, той отчита вероятност за рецидив. Следвайки алгоритъма на автора, ранните или късни вторични изкривявания също подлежат на лечение. Навременната намеса е ключов момент за бързото и успешно приключване на лечението. А за това неминуемо роля имат специалистите педиатри. В колаборация с ортопедите те всички, възприели метода на Ponseti, ще бъдат възнаградени с удоволствието от постигнатия успех в лечението на проблем в детското здраве, който традиционно доскоро се смяташе за нерешим.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Aronson J., Puskarich CL. Deformity and disability from treated clubfoot. J Pediart.

Orthop 10:109. 1990.

2. Atlas S, Menacho LC, Ures S. Some new aspects in the pathology of clubfoot. Clin Orthop Relat Res. 1980(149):224-8.

3. Bensahel H, Catterall A, Dimeglio A. Practical applications in idiopathic clubfoot: a retrospective multicentric study in EPOS. J Pediatr Orthop 1990;10: 186–8. MedlineWeb of Science 4. Bor N, Coplan JA, Herzenberg JE. Ponseti treatment for idiopathic clubfoot.

Minimum 5-year follow up. Clin Orthop Relat Res 2009;467:1263-70.

5. Barker S, Lavy C (2006) Correlation of clinical and ultrasonographical findings after Achilles tenotomy in idiopathic club foot. The Journal of Bone and Joint Surgery 88-B (3): 377-379 11416 6. Brand, R. Clubfoot: Etiology and Treatment, Clin Orthop Relat Res. 2009 May; 467 (5): 1121–1123.

7. Carroll NC. Pathoanatomy and surgical treatment of the resistant clubfoot. Insrtuc Course Lect 1988;37:93–106.

8. Carroll, N., Clubfoot. Pediatric orthopaedics (3rd edition), Morrisy, J.P. Lippincott, Philadelphia, 1990.

9. Cooper DM, Dietz FR. Treatment of idiopathic clubfoot. J Bone Joint Surg Am. 1995;77:1477–89.

10. Dietz FR, Cole WG, Tosi LL, Carroll NC, Werner RD, Comstock D, et al. A search for the gene(s) predisposing to idiopathic clubfoot. Clin Genet. 2005;67(4):36111. Feldbrin Z, Gilai AN, Ezra E, Khermosh O, Kramer U, Wientroub S. Muscleimbalance in the aetiology of idiopathic club foot. An

electromyographic study. J Bone Joint Surg Br. 1995;77(4):596-601 12. anatomy of clubfoot. J Pediatr Orthop B. 1995;4(1):17-24.

13. Lochmiller C, Johnston D, Scott A, Risman M, Hecht JT. Genetic epidemiology study of idiopathic talipes equinovarus.

Am J Med Genet. 1998;79(2):90-6..

14. Ponseti I. Congenital clubfoot.

Fundamentals of treatment, second edition. Oxford university press 1996.

[ www.medmag.bg ] 43

A-DERMA PROTECT AD ИНОВАТИВЕН ПРОДУКТ ЗА КОЖА, СКЛОННА КЪМ АТОПИЯ Атопичният дерматит (АД) е една от най-често срещаните дерматози, която е постоянно дискутирана и непрекъснато обновявана и обогатявана в терапевтичен план, съобразно съвременните научни изследвания. Честотата на заболяването в световен мащаб достига до 20-30% при децата и до 10% при възрастните.

За нуждите на кожата, склонна към атопия, Лаборатории А-DERMA разработиха слънцезащитен продукт, специално формулиран и тестван, с истински приятна за употреба текстура - Protect AD Крем SPF 50+ 150 мл.

A-DERMA PROTECT ГАРАНЦИЯ ЗА ПОДСИЛВАНЕ НА УЯЗВЕНАТА ОТ СЛЪНЦЕТО КОЖНА БАРИЕРА A-DERMA PROTECT действа в 3 насоки:

ЗАЩИТА, ПОДСИЛВАНЕ СЪХРАНЯВАНЕ Слънчевите лъчи оказват и негативно влияние на кожата, което за съжаление е факт. UVB, UVA къси и дълги лъчи сформират трио агресивни ефекти, провокиращи увреждания на много нива: • Изгаряния, мигновено видими; • Увреждане на кожната бариера, което прави кожата по-малко устойчива; • Клетъчни щети, неподозирани веднага, но източник в дългосрочен план на кожни патологии, дори развитие на рак. Така свободните радикали, увреждането на ДНК, натрупването на токсини в клетките са последствия, които не можем да наблюдаваме на момента, но които не водят до нищо добро за нашите клетки, здравето и качеството на кожата.

44 Medical Magazine | май 2017

Подложена на тази тройна агресия, кожата става уязвима, независимо от нейния тип. Нормалната кожа, без особени проблеми през останалия период на годината, става уязвима. Вече уязвима кожа, с естествено нарушена кожна бариера, тя не осъществява пълноценно защитната си роля и достига още по-висока степен на уязвимост. С ясен поглед за тази реалност, A-DERMA, марката специалист за уязвимата кожа от над 30 години, се зае да разработи перфектно адаптиран отговор, за вече уязвимата, в резултат на влиянието на UV лъчите кожа. Тази специфично разработена защита е именно A-DERMA PROTECT, серия, която е отвъд семплата фотопротекция. Система от филтри с

висока безопасност е задължителният минимум. Но тя никога не е напълно безпогрешна.

A-DERMA PROTECT предлага иновативна „стратегия“ в 3 насоки: ЗАЩИТА, ПОДСИЛВАНЕ И СЪХРАНЯВАНЕ. Това е „1,2,3, Слънце“ на A-DERMA. ЗАЩИТА... от вредните ефекти на UV ЗАЩИТА С ВИСОКА БЕЗОПАСНОСТ, БЕЗ КОМПРОМИС Фотозащитната система на A-Derma Protect осигурява широкоспектърна защита от къси и дълги UVA и UVB лъчи и е патентована от Лаборатории Pierre Fabre. Безопасността е осигурена с подбран и редуциран брой

филтри – само 4, без октокрилен и цинамати. Количеството им е оптимизирано за най-добро съотношение ефикасност/толерантност и са с високо молекулно тегло, без да проникват в кожата. Системата е с перфектна фотостабилност и водоустойчивост. Безопасността е осигурена, на първо място, с редуциран брой филтри – само 4. Още повече, тяхното количество е оптимизирано за най-добро съотношение ефикасност/толерантност. С високо молекулно тегло, тази защитна система не прониква в кожата. ПОДСИЛВАНЕ... на небалансираната кожна бариера ПОВЕЧЕ ЛИПИДИ ЗА ПО-СОЛИДНА БАРИЕРА И ПО-ВЪОРЪЖЕНА КОЖА На слънцето уязвимата кожа става двойно уязвима, защото концентрацията й на липиди намалява. След 7 години изследвания Лаборатории A-DERMA обърнаха внимание на масло, извлечено от кълновете от Овес Rhealba®. Разкри се, че то е богато на липиди, един от които е уникален в овеса - BARRIESTOLIDE®. Тази съставка, вложена в A-Derma Protect, е с патентовано действие – стимулира неосинтеза на липиди за подсилване на кожната бариера и възвръщане ролята й на протективен щит. СЪХРАНЯВАНЕ... на клетъчните защити срещу UVA С ПОДСИЛЕНА КОЖНА АВТОЗАЩИТА ЗА ПЪЛНОЦЕННО СЪХРАНЕНИЕ НА ЗДРАВЕТО НА КОЖАТА Фактор за стареене на кожата, UVA имат роля и за развитие на рак на кожата. Те индуцират оксидативен

стрес, активирайки ензима фередоксин; нарушават експресията на ензима аурора киназа, отговорен за правилното клетъчно делене; намаляват дейността на протеазомата, което води до натрупване на увредени протеини. Маслото от кълнове от Овес Rhealba® противодейства ефикасно на вредните ефекти на UVА лъчи. Експерт от повече от 20 години в грижата за атопичната кожа, A-DERMA разработи Protect AD Крем SPF 50+ с емолиентен комплекс от 3 aгента: • Подхранващ и защитаващ.

• Хидратиращ – за компенсиране на дехидратацията при излагане на слънце.

• Растителен емолиентен – за възстановяване на кожната бариера. Ново предложение в серията тази година е фотозащита за мазна кожа, склонна към акне Protect AC Матиращ флуид. Във формулата са добавени: • Себорегулираща съставка – глутаминова киселина, с растителен произход • Матиращи пудри Текстурата е лека, dry touch, бързо попиваща, без бели следи.

АГ

Ст. Динева, д.м.1, А. Павлова, д.м.2, Ж. Бонева, д.м.3 1 Клиника по образна диагностика, МИ на МВР - София 2 Отделение по нуклеарна медицина, МИ на МВР София 3 Отделение по ендокринология, МИ на МВР - София

Ключови думи: еластография, млечна жлеза, еластичност на тъканите.

Възможности на еластографията в комплексния подход при диагностика на процеси в млечната жлеза Известен факт е, че злокачествените образувания на млечната жлеза са по-твърди, в сравнение с околната тъкан. Използвайки еластография, твърдостта на тъканта може да бъде измерена и превърната в изображение. Деформационната еластография измерва деформацията, изместването на тъканта, което се случва в резултат на първоначалната сила на натиск. Изместването на тъканите е по-голямо в меките тъкани, отколкото в твърдата тъкан. Еластография с вълна на отместване измерва скоростта на напречно ориентираните отместени вълни. Отместените вълни имат по-бързо движение през твърда тъкан, в сравнение с меките тъкани.

Ф

изиката на еластографията се основава на твърдостта на тъканта, определена от модула на Young (или еластичност), определена чрез изчисляване на съотношението между еднаквата компресия (s), прилагана върху тъканите, и получената индуцирана тъканна деформация (e). Модул на Young (еластичност) = компресия/деформация или E = s / e Ако е известно количеството сила (компресия), първоначално приложено върху тъканта, може да се определи еластичността. Еластичността (Е) се измерва в единици под налягане, паскали или килопаскали (kPa). Повечето ракови образувания се чувстват по-твърди по време на палпиране, защото имат по-ниска

46 Medical Magazine | май 2017

стойност на еластичност и съответно по-висока стойност на модула на Young. Въпреки че палпацията е субективна, твърдостта може да бъде измерена с еластография, като се използва процес в 3 стъпки: 1. Нанася се много малка сила върху тъканта (s) 2. Измерва се деформацията изместването на тъканта (e) 3. Определя се твърдостта, основаваща се на разтягането на тъканта (чрез изчисляване на модула на Young, E) В клиничната практика определянето на първоначалния стрес или компресия, приложен върху тъканта (т.е. стъпка 1), представлява значително предизвикателство, защото силата обикновено се създава от повтарящо се налягане на преобразувателя, което е променливо между различните оператори или дори от един и същ

оператор. Първоначалното напрежение също зависи от ъгъла, при който се прилага силата. Ултразвуковата еластография използва или еластография на деформация или shear-wave еластография (вълна на отместване, прекъсване, „срязване“ на вълната). Еластографията с деформация е известна още като статична или компресионна еластография. С тази техника нежно повтарящо се компресиране се прилага върху тъкан с ултразвукова сонда или естествено движение (напр. сърцебиене или дишане). Това води до изместване на тъканта, което може да бъде измерено чрез проследяване на надлъжното движение на тъканта преди и след компресиране, използвайки обратно разсейване или Доплер за идентифициране на движението на тъканите. Деформацията е по-голяма в меките

Фиг. 1

тъкани, в сравнение с твърдата тъкан[2,3], защото меките тъкани лесно се деформират, когато са подложени на външно налягане.

Инфилтриращ дуктален карцином (IDCA)

Деформационната еластография осигурява качествена информация. Модулът на Young не може да бъде изчислен, тъй като първоначалното напрежение върху тъканта е променливо, в зависимост както от първоначалното налягане на преобразувателя, така и от състава на основната тъкан. Въпреки това, съотношенията на изместване могат да бъдат изчислени чрез сравняване на деформацията на лезията с околните нормални тъкани (например съседни мазнини). Меките тъкани ще имат по-високи стойности на натоварване, отколкото твърдата тъкан[1]. Еластографията на отместване на вълната е известна също като преходна еластография. Тази техника също така използва лека първоначална сила на натиск, обикновено автоматични импулси, генерирани от ултразвуковата сонда, които индуцират напречно ориентирани отместващи вълни в тъканта. Скоростта на разпространението им може да бъде уловена от ултразвуковата система. Тази скорост е директно пропорционална на твърдостта[4]. Тази еластография осигурява количествена информация, тъй като еластичността на тъканта може да бъде измерена в kPa. С помощта на еластография с деформация или изместване на вълната, акустичната информация относно твърдостта на лезията се превръща в черно-бяло или цветно мащабно изображение, което също може да се наслагва върху изображение в сивата скала на B-mode за последващ анализ.

ОБРАЗНА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ЛЕЗИИТЕ НА МЛЕЧНИТЕ ЖЛЕЗИ, ИЗПОЛЗВАЙКИ ЕЛАСТОГРАФИЯ

Многобройни проучвания показват, че ултразвук еластографията може да осигури допълнителна диагностична информация за по-нататъшно характеризиране на лезии на гърдата и има потенциал за подобряване на специфичността при лезии, оценени с конвенционален ултразвук, като малко съмнителни за злокачествени. Характеристиките на еластография, включително съотношения на размери, форма, хомогенност и количествен анализ, могат да бъдат допълващи конвенционалния ултразвук в цялостния анализ на лезиите на гърдата.

Фиг. 2

Сложна киста, която показва хомогенна, мека и синя еластограма

ХАРАКТЕРИСТИКА НА СОЛИДНИТЕ МАСИ

В сравнение със стандартния ултразвук, злокачествените лезии са склонни да бъдат по-големи и по-неравномерни при еластография[2,5], вероятно поради наличната периферна дезмопластична реакция. Когато измерваме размера на лезията по отношение на еластограмата, трябва да се внимава, за да се избегнат фалшиво положителни резултати. Лезията трябва да бъде измерена в точната позиция както върху еластограмата, така и върху изображението в режим B[3]. На Фиг. 1 са показани са злокачествени еластографски приз­наци, включително хетерогенност, неправилна форма и твърда цветна еластограма, която изглежда по-голяма от сивата скала. Цветната скала е мярка за твърдост. В тези изображения червеното показва много твърда тъкан, зеленото/жълто показва средна твърдост и синьото показва ниска твърдост. Злокачествените лезии имат склонност да са много хетерогенни и неправилно оформени[5]. Доброкачествените лезии имат тенденция да имат хомогенна и мека еластограма. Няколко автори са предложили система за оценяване, използвайки или еластография с деформация или отклонение на вълната, и са предложили различни класификации на изображения, базирани на цветовия модел[6-8]. Съпротивлението на лезията може също да се

[ www.medmag.bg ] 47

АГ

48 Medical Magazine | май 2017

измерва количествено с еластография с отклоняваща вълна (твърдостта на злокачествените лезии обикновено е по-голяма от 80-100 кРа), докато мазнината има относително ниски стойности на еластичност близо до 7 kPa, а паренхимът на гърдата има стойности на еластичност в диапазона от 30-50 kPa[5,9]. Все пак трябва да се внимава при използването на kPa в оценката на лезиите, тъй като някои меки ракови заболявания могат да имат ниски стойности на kPA между 20-80 kPa, подобни на доброкачествени лезии[5].

СОНАЕЛАСТОГРАФСКА ХАРАКТЕРИСТИКА НА КИСТИ НА ГЪРДАТА

Еластографията има потенциала да разграничава усложнени кисти от солидни маси. Разпространението на отместващите вълни не се среща при кисти и поради това те трябва да имат стойности на еластография нула[9]. Ще се визуализират главно черни или хомогенно сини върху еластограмата с цветно наслагване (Фиг. 2). Артефак­ тът, описван като „очите на бика“, също е характерен за простите кисти, където централната течност може да изглежда тъмна с околен по-светъл пръстен[10].

КЛИНИЧНАТА ПОЛЗА ОТ ЕЛАСТОГРАФИЯ ГЪРДАТА

Berg и съавт. показват, че използ-

ването на качествена еластография с отклоняване на вълната и оценка на цвета на твърдостта на лезията, овалната форма и максималната еластичност под 80 кРа биха могли да намалят ненужната биопсия на масите BI-RADS 4A с ниско подозрение за малигненост, без значителна загуба на чувствителност[5]. Освен това, анализът на характеристиките на еластограмата има потенциал да понижи лезията от BI-RADS 3 на BIRADS 2 лезия.

Shear-wave еластографията може също да бъде допълваща към конвенционалния ултразвук чрез идентифициране на по-агресивни инвазивни дуктални карциноми. По-агресивните карциноми са с по-висока твърдост от тази на по-малко агресивните карциноми[12].

БЪДЕЩИ НАСОКИ

Еластографията е нов инструмент, който има потенциала да подобри специфичността и чувствителността при разграничаване на доброкачествените и злокачествените лезии на млечните жлези. Радиолозите, които използват този метод, трябва да са запознати с различните видове ултразвукова еластография, тъй като тя варира в различните производители. Понастоящем няма универсален стандарт за цветово кодиране. Сле-

дователно, в зависимост от производителя, твърдите лезии могат да изглеждат червени, докато меките лезии могат да изглеждат сини, или обратно. Характеристиките на еластографията, като съотношения на размери, хомогенност и твърдост на лезиите, могат да бъдат полезни при характеризирането на масите, наблюдавани при конвенционалния ултразвук на гърдата. Внимателното съотношение на ултразвуковия режим с B-mode, мамографията и еластограмата е важно, защото не всички видове рак изглеждат твърди по отношение на еластограмата. Ако всички характеристики на еластограмата са доброкачествени, може да е безопасно да се понижи BI-RADS 4A до 3 или BI-RADS 3 до 2, въпреки че са необходими големи проспективни клинични проучвания за валидиране. Бъдещите потенциални приложения на еластографията включват използването й в: 1. Характеризиране на малки инцидентни маси, наблюдавани при скрининг с ултразвук на гърдата.

2. Идентификация на злокачествени аксиларни лимфни възли.

3. Идентифициране на по-подозрителната част от лезия, която да помогне за ултразвукова биопсия.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Garra BS. Imaging and estimation of tissue elasticity by ultrasound. Ultrasound Q. 2007 Dec;23(4):255-68.

2. Schaefer FKW, Heer I, Schaefer PJ, Mundhenke C, Osterholz S, Order BM, Hofheinz N, Hedderich J, Heller M, Jonat W, Schreer I. Breast ultrasound elastography-results of 193 breast lesions in a prospective study with histopathologic correlation. Eur J Radiol . 2011;77(3):450-6.

3. Barr RG. Sonographic breast elastography: A primer. J Ultrasound Med. 2012 May;31(5):773-8.

4. Athanasiou A, Tardivon A, Tanter M, Sigal-Zafrani B, Bercoff J, Deffieux T, Gennisson JL, Fink M, Neuenschwander S. Breast lesions: Quantitative elastography with supersonic shear imaging--preliminary re-

sults. Radiology. 2010 Jul;256(1):297-303.

5. Berg WA, Cosgrove DO, Dore CJ, Schafer FK, Svensson WE, Hooley RJ, Ohlinger R, Mendelson EB, Balu-Maestro C, Locatelli M, Tourasse C, Cavanaugh BC, Juhan V, Stavros AT, Tardivon A, Gay J, Henry JP, Cohen-Bacrie C, BE1 Investigators. Shearwave elastography improves the specificity of breast US: The BE1 multinational study of 939 masses. Radiology. 2012 Feb;262(2):435-49.

6. Itoh A, Ueno E, Tohno E, Kamma H, Takahashi H, Shiina T, Yamakawa M, Matsumura T. Breast disease: Clinical application of US elastography for diagnosis. Radiology .

2006 May;239(2):341-50.

7. Fleury Ede F, Fleury JC, Piato S, Roveda D,Jr. New elastographic classifica-

tion of breast lesions during and after compression. Diagn Interv Radiol . 2009 Jun;15(2):96-103.

8. Tozaki M, Fukuma E. Pattern classification of ShearWave elastography images for differential diagnosis between benign and malignant solid breast masses. Acta Radiol. 2011 Dec 1;52(10):1069-75.

9. Athanasiou A, Tardivon A, Tanter M, Sigal-Zafrani B, Bercoff J, Deffieux T, Gennisson JL, Fink M, Neuenschwander S. Breast lesions: Quantitative elastography with supersonic shear imaging--preliminary results. Radiology . 2010 Jul;256(1):297-303.

10. Barr RG, Lackey AE. The utility of the "bull's-eye" artifact on breast elasticity imaging in reducing breast lesion biopsy rate.

Ultrasound Q. 2011 Sep;27(3):151-5.

11. Cho N, Moon WK, Chang JM, Kim SJ, Lyou CY, Choi HY. Aliasing artifact depicted on ultrasound (US)-elastography for breast cystic lesions mimicking solid masses. Acta Radiol. 2011 Feb 1;52(1):3-7.

12. Evans A, Whelehan P, Thomson K, McLean D, Brauer K, Purdie C, Baker L, Jordan L, Rauchhaus P, Thompson A. Invasive breast cancer: Relationship between shear-wave elastographic findings and histologic prognostic factors. Radiology. 2012 Jun;263(3):673-7.

13. Cosgrove DO, Berg WA, Dore CJ, Skyba DM, Henry JP, Gay J, Cohen-Bacrie C, BE1 Study Group. Shear wave elastography for breast masses is highly reproducible. Eur Radiol. 2012 May;22(5):1023-32.

АГ

Й. Ценовски I-ва хирургическа клиника УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов" - София

Постродилни инфекции на хирургичната рана и перинеума Въпреки широкото прилагане на стандартните асептични техники по време на вагинално раждане, раждане с Цезарово сечение или прекъсване на бременност, постродилните инфекции остават важен източник на майчината заболеваемост и смъртност. Инфекцията представлява повече от 12% от смъртните случаи на родилки. С появата на по-добрите хигиенни практики и въвеждането на антибиотиците заболеваемоста и смъртността от следродилна инфекция са намалели значително и инфекцията вече не е водеща причина за майчината смъртност[1]. Въпреки това, тя продължава да има значителен принос за следродилна заболеваемост и все още е водеща причина за смъртните случаи, свързани с аборти[2,3,4]. В допълнение, акушерската инфекция води до увеличаване на разходите за здравеопазване, свързани с продължителния болничен престой, реадмисия, както и използването на орални и парентерални антибиотици[3,5]. Сред жените, които са имали раждане на мъртво дете, 19% от смъртните случаи на родилки са били приписани на инфекция, докато 34% от смъртните случаи след спонтанен или предизвикан аборт се дължат на инфекция[4].

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ НА СЛЕДРОДИЛНА ИНФЕКЦИЯ

Yokoe и др.[7] установяват, че на инфекция на хирургичната рана се падат 3.4% от всички родилки, претърпели родоразрешение чрез Цезарово сечение, а 0.3% от жените, които са родили вагинално чрез епизиотомия, имат инфекции. Докато профилактичната употреба на антибиотици по време на раждане с Цезарово сечение и лечението на определени инфекции е намалило честотата на майчината заболеваемост и смъртност от инфекции след бременност, идентификацията на модифициращите допринасящи фактори може допълнително да намали честотата им и последствията от тях.

ДИФЕРЕНЦИАЛНАТА ДИАГНОЗА

Въпреки че често срещани причини за следродилен фебрилитет включват ендометрити и инфекции на рани, други условия, като например инфекции на пикочните пътища, дълбока венозна тромбоза или

50 Medical Magazine | май 2017

мастит, трябва да бъдат изключени[6]. Диференциалната диагноза е свързана с генерализирана инфекция (вирусен синдром) или специфична инфекция (ендометрит)[9]. В допълнение към инфекциите в репродуктивния тракт, в диференциалната диагноза се включват състояния като цистит, пиелонефрит, ателектаза и пневмония[7,10]. Рядка етиология на следродилния фебрилитет включва апендицит или дивертикулит. Инфекции на хирургичната рана на коремната стена или перинеално Инфекция на хирургичната рана се определя като инфекция, която се проявява в рамките на разреза, или която и да е част от анатомията, манипулирана по време на операцията, в рамките на 30 дни след намесата, или в рамките на 1 година в присъствието на имплант. Критерии за нея са наличие на гнойна секреция, изолация на микроорганизми от раната, треска, болка, дехисценция на раната или наличието на абсцес[2]. Делят се в зависимост от мястото - на инфек-

ции срещащи се в повърхностните тъкани (кожата и подкожие), дълбоко в тъканите (фасции и мускулите), или в един орган/пространство (матката или коремната кухина)[2,12]. Рискът от инфекции на хирургичната рана е по-чест при жени с индекс на повишена телесна маса[15]. Робинсън и др.[15] установяват, че честотата на раневи инфекции след секцио или епизиотомия при жени, които не са били затлъстели (тегло 55-75 kg) е 0.8%, докато цифрата нараства на 1.4% при жените, които са с умерено затлъстяване (тегло 90-100 kg), и 3.9% от тези, които са с тежко затлъстяване (тегло >120 kg) В ретроспективен анализ на жени с некротизиращ фасцит Галъп и др.[14] отбелязват, че затлъстяването го е имало при над 85% от жените. Повечето раневи инфекции се дължат на въвеждането на ендогенна флора в раната по време на хирургичната процедура. Допълнителни потенциални източници на бактериално замърсяване включват членовете на хирургическия екип, хирургичната околна среда, както и

инструменти и консумативи, използвани по време на процедурата[2]. Акушеро-гинекологичните раневи инфекции най-вероятно са резултат от грам-отрицателни бактерии, ентерококи, стрептококи от група В, стафилококи и анаеробни бактерии[2]. Тъканите, които са исхемични или хипоксични, по-лесно се колонизират с патогенни бактерии. Изключително внимание се отделя към инфузията на адекватен обем течност и поддържане на нормотермия, за да се предотврати вазоконстрикция и осигуряване на адекватна перфузия на раната.

КЛИНИКА

Наличието и тежестта на хирургическа инфекция се определя от температурата, болката, уплътнението (инфилтрацията), наличието или отсъствието на серозен или гноен ексудат и еритемата. В такъв случай трябва да се изследва за признаци на инфекция или сером на раната. Серомът е натрупване на серум, който се формира в затворено пространство или кухина точно под разреза на кожата. В идеалния случай след евакуацията на секрета, чрез сближаване на тъканите, се постига излекуване. При това усложнение няма треска, инфилтрация или еритема. Инфектираните рани са зачервени, оточни, топли и болезнени. Възможно е и да се отдели секрет от раната.

ДИАГНОСТИКА

Гноен материал трябва да бъде изпратен за микробиологична посявка. Оценка на фасциалната цялост е необходима, за да се определи наличието или отсъствието на дехисценция на раната[9,13]. Жените с инфекции на перинеума изискват ректовагинален преглед – ректо-вагинална фистула, окултна ректална травма, оценка за наличието на ректални шевове. При физикалния преглед, освен локалния статус, трябва да се извърши и палпация на корема, аускултация

на белия дроб, оценка за дълбока венозна тромбоза и оценка на болката. При жени с висока температура или симптоми след 48 до 72 часа на парентерална антибиотична терапия трябва да се назначат образни изследвания (ултразвук, компютърна томография, или рентгенография) и да се търси хематом, абсцес или „газ”, свързан с некротизиращ фасциит[14].

ЛЕЧЕНИЕ

Поддържането на целоста на гениталния тракт без травма (епизиотомия) по време на раждането е особено важно за жени, които имат заболявания, които предразполагат към инфекция, като захарен диабет. Епизиотомията се прилага при майчини или фетални индикации, а не като рутинна процедура[19]. Повечето жени, които раждат вагинално, при перинеалната сутура се възстановяват. Въпреки това, по-малка част от жените изпитват значителна болка. Следродилната перинеална инфекция най-често се свързва с епизиотомия по средната линия, трета и четвърта степен разкъсване или разширена епизиотомия и вагинален хематом[20]. Тежки системни симптоми могат да бъдат показател за сепсис от микроорганизми като метицилин-резистентни Staph. aureus[18]. Чрез допълнителни мерки, като например използване на антисептични душове с 2% хлорхексидин глюконат[2], използването на предоперативно бетадин вагинално преди планово Цезарово сечение[5], предоставянето на допълнителен кислород по време на и след хирургичната процедура[16], поддържането на нормотермия чрез използването на затоплящи одеяла по време на операцията[17], може ефективно да се намали честотата на следоперативния ендометрит и инфекцията на хирургичната рана[2,6,8,9]. Първичното лечение на инфекция на хирургичната рана на коремната стена без фасциално прекъсване е некректомия и дренаж. При обработ-

ката на раната некротичната тъкан се заменя с гранулационна тъкан, която чрез вторично зарастване или адаптивен шев се стига до зарастване на раната. Предприема се започване на орална или парентерална антибиотична терапия, модифицирана от резултатите на микробиологичната култура[9,13]. Първоначално се назначават широкоспектърни антибиотици - цефалоспорини, пеницилазо-резистентни пеницилини с широк спектър и флуорохинолони, докато се изчакат резултатите от изследването[11]. За жени с инфекция на перинеалната рана се назначава антибиотична терапия и хирургична некректомия, за да се отстранят девитализираните тъкани[19]. Предприема се отстраняване на шевния материал с разтваряне на раната и цялостно премахване на остатъци от заразената или некротична тъкан под местна, регионална или обща анестезия. Внимателна проверка се извършва, за да се определи има ли данни за некротизиращ фасциит[21]. За разлика от заразените коремни разрези, които се оставят да се затворят вторично, може да се пристъпи към ранно затваряне на перинеалните рани, за да се поддържа перинеалната цялост[19,20].

НЕКРОТИЗИРАЩ ФАСЦИИТ

Некротизиращият фасциит е рядка, но изключително тежка инфекция на меките тъкани. Отделените екзотоксини от микроорганизмите причиняват бързо разпространение на тъканната некроза. Некротизиращия фасциит е свързан с висока честота на майчината смъртност, вариращи от 13% до 48% в засегнатите жени. Микробиологичните култури показват, че това е полимикробна инфекция със средно 4 изолати на случай.

E.colli е преобладаващият аероб, а Bacteroides fragilis е преобладаващият анаероб. Облитериращият ендартериит с последваща кожна и подкожна съдова некроза води до локализирана исхемия и допълни-

[ www.medmag.bg ] 51

АГ

телна бактериална пролиферация. Вирулентността на микроорганизмите е резултат от производството на токсини или ензими, които създават благоприятна среда за бързо микробно размножаване. Например, един аеробен микроорганизъм може да произвежда ензимите, необходими да причинят коагулация и тромбоза на съдовете, а намаленото местното кръвоснабдяване води до намален приток на хранителни вещества и кислород до тъканите. Тъканната хипоксия позволява растеж на факултативни анаероби. Те, от своя страна, образуват ензими (например лецитиназа, колагеназа), които водят до лизирането на фасциалните бариери, което води до бързото разширяване на инфекцията.

Болката може да не бъде пропорционална на физикалното изследване. Като гангрената се развие, болката може да намалее, поради некроза на нервните окончания. Тук ги няма класическите симптоми на възпалението. Като цяло, колкото е по-голяма степента на некрозата, толкова по-силно са изразени системните симптоми (например температура, тахикардия, хипотензия). Признаците на некротизиращ фасциит включват висока температура, която не отговаря на антибиотици, и признаци на системно заболяване[9]. Лекарят трябва да насочи специално внимание към палпация на гениталиите и перинеума и към дигитално ректално изследване, за да се оцени

за признаци на заболяването. Търси се флуктуация, подкожнен емфизем или окултни рани в някой от тези райони. Кожата над мястото на засегнатия регион може да бъде нормална, еритематозна, оточна, цианотична, бронзова, втвърдена, може да се появят мехури или гангрена на кожата. Външният вид на кожата често подценява степента на основното заболяване. Зловонен мирис също може да присъства. Крепитации се долавят, но липсата им не изключва наличието на Clostridium видове или други газ-образуващи микроорганизми. При пациенти, които имат данни за интоксикация и системен инфламаторен отговор, трябва да се проведе агресивна реанимация за възстановяване на нормалната перфузия и функцията на органите. Извършва се осигуряване на проходими дихателни пътища, ако е индицирано, допълнително назначаване на кислород, осигуряване на интравенозен достъп и непрекъснато проследяване на сърдечната дейност. Инфузионната реанимация е показана за пациенти, които са дехидратирани, или имащи признаци на шок. В допълнение към агресивната антибиотична терапия се изисква хирургична радикална некректомия на инфектираната тъкан.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1.Tharpe N-Postpregnancy Genital Tract and Wound Infections-E Medscape 2.Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:247278.

3.Hebert PR, Reed G, Entman SS, Mitchel EF, Berg C, Griffin MR. Serious maternal morbidity after childbirth: Prolonged stays and readmissions. Obstet Gynecol.

1999;94:942-947.

4.Chang J, Elam-Evans LD, Berg C, Herndon J, Flowers L, Seed KA, et al.. Pregnancy-related mortality surveillance -- United States 1991-1999. MMWR Surveill Summ. 2003;52:1-8.

5.Starr RV, Zurawski J, Ismail M. Preoperative vaginal preparation with povidine-iodine and the risk of postcesarean endometritis. Obstet Gynecol.

2005;105:1024-1029.

6.Maharaj D. Puerperal pyrexia: A review.

52 Medical Magazine | май 2017

Part I. Obstet Gynecol Surv. 2007;62:393399.

7.Yokoe DS, Christianson CL, Johnson R, Sands KE, Livingston J, Shtaland ES, et al.. Epidemiology of and surveillance for postpartum infections. Emerg Infect Dis. 2001;7:837-841.

8.Ueno C, Hunt T, Hopf H. Using physiology to improve surgical wound outcomes.

Plast Reconstr Surg. 2006;117:59S-71S. 9.Maharaj D. Puerperal pyrexia: A review. Part II. Obstet Gynecol Surv.

2007;62:400-406.

10.Danel I, Berg C, Johnson C, Atrash H. Magnitude of maternal morbidity during labor and delivery: United States, 19931997. Am J Pub Health. 2003;93:631634.

11.Gilbert D N,Moellering RC Clinical approach to initial choice in antimicrobial therapy The Stanford guide to antimicrobial therapy 2007 12.Centers for Disease Control and Pre-

vention Web site. CDC definitions for nosocomial infections. www.cdc.gov/ ncidod/dhqp/nnis_pubs.html[Accessed March 26, 2007].

13.Cunningham FG. Postoperative complications. In: Gilstrap LC, Cunningham FG, VanDorsten JP editor. Operative obstetrics. Ed 2. New York: McGraw-Hill; 2002.

14.Gallup DG, Freedman MA, Meguiar RV, Freedman SN, Nolan TE. Necrotizing fasciitis in gynecologic and obstetric patients: A surgical emergency. Am J Obstet Gynecol. 2002;187:305-310.

15.Simmons BP. Guideline for prevention of surgical wound infections. Infect Control. 1982;3:185-196.

16.Greif R, Akca O, Horn EP, Kurz A, Sessler DI. Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical wound infection (Outcomes Research Group). N Engl J Med. 2000;342:161-167.

17.Melling AC, Ali B, Scott EM, Leaper DJ.

Effects of preoperative warming on the incidence of wound infection after clean surgery: A randomized controlled trial.

Lancet. 2001;358:876-880.

18.Rotas M, McCalla S, Liu C, Minkoff H. Methcillin-resistant Stapholococcus aureus necrotizing pneumonia arising from an infected episiotomy site. Obstet Gynecol. 2007;109:533-536.

19.American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin no. 71. Episiotomy. Obstet Gynecol.

2006;107:957-962.

20.Ramin SM, Ramus RM, Little BB, Gilstrap LC. Early repair of episiotomy dehiscence associated with infection. Am J Obstet Gynecol. 1992;167:1104-1107.

21.Lynch CM, Pinelli DM, Cruse CWSpellacy, Sinnott JT, Shashy RG. Maternal death from postpartum necrotizing fasciitis arising in an episiotomy: A case report. Infect Dis Obstet Gynecol.

1998;5:341-344.

АГ

П. Петров, д.м.н.1, В. Ирмов2 1 Завеждащ АГ Отделение, МБАЛ "Ескулап" Пазарджик, Председател на НСАГДП 2 Завеждащ АГ Отделение, УМБАЛ "Дева Мария" Бургас

Съвременна онкоепидемиология на рака на маточната шийка Карциномът на маточната шийка (на латински език: Carcinoma colli uteri, carcinoma cervicis uteri, на английски език: cervix cancer, cervical cancer) представлява злокачествено новообразуване, произлизащо от епитела на лигавицата на канала или порциото на маточната шийка. За предраково заболяване на маточната шийка се считат измененията в нормалната структура на клетките на лигавицата на шийката. Болестният процес се нарича дисплазия и се разделя на три степени в зависимост от дебелината на засегнатия лигавичен слой. Промените не причиняват оплаквания, което затруднява откриването им в ранен етап. Когато процесът обхваща всички слоеве на даден участък на лигавицата на маточната шийка се говори за локален карцином, т.е. процесът не прониква в дълбочина извън дебелината на лигавицата. При проникване на туморните клетки извън лигавицата говорим за карцином на шийката на матката[1].

ОНКОЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Ракът на маточната шийка е едно от най-честите злокачествени заболявания при жената и съставлява около 1/3 от случаите на генитални карциноми. По данни на националния раков регистър през 2010 г. има 1109 новорегистрирани случая на рак на шийката на матката в България. Според СЗО годишно в световен мащаб има около 500 000 нови случая на цервикален карцином, като той е много по-чест в развиващите се страни. Засягат се най-често жени на възраст 30 до 60 години, като честота на рака на маточната шийка сред младите жени се повишава[2]. Епидемиологичните характеристики, липсата на ефективни скринингови програми, комплексната етиология, неспецифичната клинична картина, честото за България късно диагностициране, свързано с ниска преживяемост[15,16], дори след потенциално радикално хирургично лечение, незадоволителният отговор на лъче- и химиотерапия, определят цервикалния карцином като значим медико-социален проблем. Ракът на маточната шийка е първият по честота карцином, засягащ матката. От всички ракови заболявания,

54 Medical Magazine | май 2017

засягащи женския пол, цервикалният карцином се нарежда на трето място след рака на гърдата и белодробния рак. В развиващите се страни ракът на маточната шийка изпреварва по честота рака на ендометриума, поради лошия скрининг за дисплазия на маточната шийка. В повечето страни с висок стандарт се наблюдава тенденция към изравняване честотата на двата карцинома, като на първо място причините за това могат да бъдат търсени в добрия и всеобхватен скрининг на рака на маточната шийка, водещ до откриване на предракови изменения и значително понижена заболеваемост от същия[61,124,178]. По данни на СЗО най-често заболяването засяга жените между 30- и 60-годишна възраст. Въпреки това цели 28% от заболелите са във възрастта между 40 и 50 години. По-млади от 20 години са 2-5% от заболелите[18,31]. Жените от бялата раса обикновено са по-податливи, отколкото представителките на другите раси, но жените от черната раса показват по-висока смъртност от това заболяване, отколкото белите жени[22,28]. Общият брой случаи диагностицирани в България през 2007 г. е 939, което представлява 7.9% от злокачествените заболявания при жените у нас (Национален

раков регистър). Прави впечатление тревожната тенденция на увеличаване на заболеваемостта през последните години. Заболеваемостта от рак при другите локализации също се е увеличила – рак на вулвата, рак на яйчника, рак на вагината[21]. Ето защо социалното значение на онкогинекологичните заболявания е толкова голямо. С бюлетин от 08.12.2008 г. честотата на онкогинекологичните заболявания в световен мащаб изпреварва сърдечно-съдовите заболявания[15]. По данни на Националния раков регистър за 2014 г. ракът на маточната чийка заема 7,5% дял от всички онкологични заболявания при жената и се нарежда на второ място по честота след рака на млечната жлеза. Същата година в страната има регистрирани 1 081 болни жени. Най-новите статистически данни за честотата на рак на маточната шийка във Германия са от 2015 г. според тях заболяването е третият по честота рак при жените в страната с 6 870 случаи, диагностицирани през 2014 г. (Табл. 1). Възрастовото разпределение на новозаболелите в Германия показва,

Фиг. 1

че по-голямата част (73%) от случаите на рак на матката са диагностицирани при жени на възраст между 30 и 50 години. Като за пик на заболеваемостта или 76 заболели на 100 000 жени е в групата на жените между 20-30 години, а след тази възраст започва отново да намалява[23,42,45]. (Фиг. 2, Табл. 2).

Новодиагностицирани случаи за 2003 г. по стадии. Данните са на Националния раков регистър

Франция

Белгия

Холандия

Дания

Англия

Случаи

5731

521

711

219

7703

Ниво

21.2

32.5

27.6

22.8

21.5

ВС ниво

18.1

21.7

17.6

22.5

21.3

ВС ниво - 95% LCL*

18.1

20.9

18.0

17.8

17.8

ВС ниво - 95% UCL*

19.1

21.9

18.8

21.7

18.8

Табл. 1

Цервикален карцином (C53.0 - C53.1), сравнение на брой на нови случаи в някои европейски страни, възрастово стандартизирани (ВС) нива на заболеваемост на 100,000 жени, 2007

Фиг. 2

заболели на 100,000

Ракът на маточната шийка е преди всичко рак на развиващия се свят с честота два пъти по-висока от същата в по-развитите държави. В развиващите се страни честотата на рака на маточната шийка е около три пъти по-висока от тази при рака на маточното тяло. В САЩ, Канада, Западна Европа и Австралия случаите на рак на маточната шийка са намалели с въвеждането на масов скрининг. Коефициентът на заболеваемост за

Level 3 Cancer Site Code

Рак на маточната шийка (C53.0-C53.1), Среден брой новозаболели в Германия за година по възраст и честота в проценти на 100,000 жени

70 60 50 40 30 20 10 0

0 до 5 до 10 5 10 до 15

15 до 20

20 до 25

25 до 30

30 до 35

34 до 40

40 до 45

45 до 50

50 до 55

55 до 60

60 до 65

65 до 70

70 до 75

75 до 80

80 над до 85 85

2007

Шийка (C53)

Случаи ВС ниво

3271 9.1

Яйчник (C56-C57)

Случаи ВС ниво

6341 15.2

Матка (C54-C55)

Случаи ВС ниво

6821 18.1

Вагина (C52)

Случаи ВС ниво

321 0.7

Вулва (C51)

Случаи ВС ниво

1237 2.6

рак на маточната шийка е най-висок в някои части на Африка или до пет пъти по-висок, отколкото Северна Америка[21]. Честотата на рака на маточната шийка в Обединеното кралство е близка до средната

Табл. 2

Карциноми на женските полови органи, брой на нови случаи в Германия, възрастово стандартизирани (ВС) нива на заболеваемост на 100 000 жени

за Европейския съюз, а най-високите нива на заболеваемост в ЕС са регистрирани в Румъния, България и Словакия[20]. Тези стойности подчертават крансоречиво важността на проблема и необходимостта за реализиране на скринингови програми.

[ www.medmag.bg ] 55

АГ

Честота на заболели с цервикален карцином за различни райони на света на 100,000 жени Регион

Заболели

Северна Америка

5.4

Централна и Източна Европа

7.6

Северна Европа

5.8

Австралия/Нова Зеландия

6.5

Западна Европа

5.2

Южна Европа

6.4

Източна Азия

10.3

Кариби

12

Свят

8.2

Южна Африка

12.9

Централна Америка

9.1

Югоизточна Азия

7.7

Западна Азия

8.6

Южна Америка

8,4

Източна Африка

12.4

Северна Африка

12.2

Asia Южна-Централна Азия

12.1

Централна Африка

11.9

Западна Африка

11.8

Табл. 3. Рак на маточната шийка

(C53.0-C53.1), честота на заболели в различни райони на света на 100 000 жени Изследването на заболеваемостта от карцином на маточната шийка през последните десетилетия във Франция сочи, че тя е останала стабилна между средата на 1970 г. и началото на 1990-те години, след което същата се е понижила с около 30%

Заболеваемост от карцином на маточната шийка в Европа на 100 000 жени Държава

Заболели

Чешка република

6.5

Словакия

8.2

Латвия

7.1

Литва

5.5

Maлта

5.4

България

7.6

Словения

5.5

Eстония

6.3

Швеция

4.2

Финландия

3.2

Люксембург

3.2

Дания

4.9

Великобритания

5.7

Полша

5.5

Белгия

5.3

Холандия

4.5

Германия

3.8

EU-27(средно)

6.2

Кипър

6,3

Унгария

6.1

Ирландия

7

Aвстрия

5.5

Италия

5.3

Испания

5.2

Франция

4

Португалия

5.3

Гърция

5.9

Румъния

9.3

Табл. 4. Рак на маточната шийка (C53.0-C53.1), заболеваемост в Европейския съюз, EU27 на 100 000 жени

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. American Cancer Society Guidelines for the Early Detection of Cancer CA Cancer J Clin 2005; 55; 31 44http://caonline.amcancersoc.org/cgi/content/ full/55/1/31 2. Abu-Rustum NR, Khoury-Collado F, Pandit-Taskar N, et al. Sentinel lymph node mapping for grade 1 endometrial cancer: is it the answer to the surgical staging dilemma? Gynecol Oncol.

2009;113:163-169.

3. Alvarez EA, Brady WE, Walker JL, et al. Phase II trial of combination bevacizumab and temsirolimus in the treatment of recurrent or persistent

56 Medical Magazine | май 2017

endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol.

2013 Apr;129(1):22-7. Epub 2012 Dec 20.

4. Hadziabdić MO, Bozikov V, Pavić E, et al. The antioxidative protecting role of the Mediterranean diet. Coll Antropol.

2012 Dec;36(4):1427-34.

5. Hamilton CA, Cheung MK, Osann K, et al. Uterine papillary serous and clear cell carcinomas predict for poorer survival compared to grade 3 endometrial corpus cancers. Br J Cancer. 2006 Mar;94(5):642-6.

6. Fram KM, Sumrein IM. Laparoscopic

versus abdominal hysterectomy in the treatment of endometrial cancer. Saudi medical journal. Jan 2013;34(1):11-18.

7. Friberg E, Mantzoros CS, Wolk A. Diabetes and risk of endometrial cancer: a population-based prospective cohort study. Cancer epidemiology, biomarkers & prevention : a publication of the American Association for Cancer Research, cosponsored by the American Society of Preventive Oncology. Feb 2007;16(2):276-280.

8. Jick H, Walker AM, Rothman KJ. The epidemic of endometrial cancer: a commentary. Am J Public Health. 1980

Mar;70(3):264-7.

9. Jiralerspong S, Gonzalez-Angulo AM, Hung MC. Expanding the arsenal: metformin for the treatment of triple-negative breast cancer? Cell cycle (Georgetown, Tex.). Sep 1 2009;8(17):2681.

10. Kang S, Dong SM, Kim BR, et al.

Thioridazine induces apoptosis by targeting the PI3K/Akt/mTOR pathway in cervical and endometrial cancer cells.

Apoptosis. 2012 Sep;17(9):989-97.

11. Katoh M, Nakagama H. FGF Receptors: Cancer Biology and Therapeutics. Med Res Rev. 2013 May 21. doi: 10.1002/med.21288.

АГ

М. Божилова, Д. Велчева, З. МладеноваДимитрова МДЛ "ЦибаЛаб" - София, бул. "Акад. Ив. Гешов" 2Е, Бизнес център "Сердика"

Лабораторни изследвания преди и по време на бременност (част 1) Рутинни лабораторни показатели

Лабораторната констелация, препоръчвана преди и по време на бременност, е комплекс от изследвания, включващи хематологични, биохимични, имунологични, хормонални и генетични тестове. Статията ще представи в три отделни части задължителните и препоръчителните изследвания, с които се оценяват здравният статус на майката, евентуалните причини за неуспех при забременяване и се проследява хода на бременността. Първата част акцентира на изследванията в областта на клиничната лаборатория. Във втората част ще се разгледат инфекциозните причинители, влияещи както върху процеса на забременяване, така и върху хода на бременността и структурнофизиологичното развитие на фетуса. Третата част ще обобщи биохимичните и генетичните изследвания, използвани при скрининг или диагностика на генетични аномалии на плода, като синдромите на Даун, Едуардс, Ди Джорджи, Прадер-Вили, Ангелман и др.

Б

ременността е физиологично състояние в живота на жената, което изисква специализирана грижа, насочена към запазване здравето както на майката, така и на носеното от нея дете. Целта е осигуряване на нормално протичане на бременността, предотвратяване на усложнения, запазване здравето на майката и плода. Във връзка с тенденцията за отлагане на първата бременност/раждане към една по-късна възраст, съвсем логично възниква въпросът за нуждата от изследвания преди евентуална планирана бременност. Днес средната възраст за раждане на първо дете е

58 Medical Magazine | май 2017

около и над 30 години. Отлагането на момента за създаване на потомство е свързан с повишаване на репродук­ тивните неуспехи и риск от наличието на редица хронични заболявания при майката. Какви изследвания бихме препоръчали на жена, която иска да забременее: • Отговор на въпроса „Колко още мога да отлагам?”, може да даде изследването на антимюлеровия хормон (AMH). АМH е достоверен маркер за оценка на овариалния резерв. С увеличаване на възрастта намалява фертилността на зрялата жена. Това се дължи на постепенното изчерпване на резерва от яйцеклетки в гонадите.

При раждането си жената има запас от 1-2 милиона яйцеклетки. Между първата менструация и 35ата година количеството им намалява до около 300 000 фоликули. Между 35-37 години те намаляват до 10-25 хиляди. Към 50-годишна възраст от тях остават едва 1500, а до 3 години след настъпването на менопаузата те вече са 0. Други маркери за нарушена фертилна функция са редуцирането на Inhibin В, повишаването на FSH и намаляване броя на антралните фоликули, оценено с ултразвук.

• Добра представа за здравословното състояние на жената дава един

общопрофилактичен набор от изследвания, включващ: ПКК (пълна кръвна картина), СУЕ (скорост на утаяване на еритроцитите), глюкоза, общ белтък, креатинин, пикочна киселина, чернодробни ензими (АСАТ, АЛАТ, гама-ГТ), общо химическо изследване и седимент на урина. Тези основни тестове са показателни за състоянието на глюкозната обмяна, бъбреците, черния дроб и кръвта.

• Добре би било преди планирана бременност да има яснота по отношение функцията на щитовидната жлеза, защото бременността е състояние с повишени изисквания към нея. То може да доведе до отклонения във функцията ѝ както по време на бременността (хипотиреоидизъм най-често), така и непосредствено след раждането (постпартален тиреоидит). Това се наблюдава при жени с ограничен тиреоиден резерв, респ. неизявени до момента заболявания, както и при недостатъчен прием на йод. Подходящо в тези случаи е изследването на TSH. При отклонения в стойностите на TSH, допълнително се изследват fT3, fT4, anti-TPO, anti-TG. • Изследвания за тромбофилия. Това е състояние, свързано със смущения в процеса на кръвосъсирването, което води до тромботични инциденти. Бременността сама по себе си е състояние, характеризиращо се с повишена склонност към кръвосъсирване (2-4 пъти по-висок риск от тромбози, в сравнение с небременно състояние). Майчината тромбофилия може да предизвика аномалии в плацентарното кръвообращение и да съдейства за усложнения като тромбози на плацентата, отлепване на плацентата, интраутеринна ратардация на плода, прееклампсия, спонтанни аборти и мъртвораждания. Индикациите за скрининг за тромбофилия включват: анамнеза за венозен тромбоемболизъм, независимо от възрастта на първия инцидент; акушерски усложнения в предшестваща или настоящата бременност; прееклампсия, еклампсия; интраутеринна ратардация на плода; отлепване на плацентата; ембрионални и фетални загуби; мъртвораждане; асимптомни пациентки с родственици от първа линия, носители на наследствена тромбофилия. Изследванията включват: мутация в ген за Фактор V Leiden, мутация в ген за Prothrombin G20210A, алелна

специфичност на PAI - 1 4G/5G, мутация MTHFR A1298C, мутация-MTHFR C677T, антифосфолипидни антитела. При съмнение за бременност най-рано тя може да бъде установена чрез изследване на хормона човешки хорионгонадатропин (ЧХГ, hCG), който се отделя, когато ембрионът започва да се имплантира в лигавицата на матката (8-10 дни след концепцията). Съществуват големи вариации в „нормалните” hCG нива, като най-общо е удвояването на стойностите на всеки 48-72 часа. Правилното нарастване на хормона е гаранция за нормално развитие на бременността. Лабораторните изследвания по време на бременността зависят от протичането ú (нормална или рискова). Към задължителните за проследяване на бременността спадат: • изследване на ПКК - хемоглобин, еритроцити, еритроцитни индекси, хематокрит, левкоцити и тромбоцити. При нормално протичаща бременност изследването се прави минимум 3 пъти (при първа визита, в 5-ти и 8-ми лунарен месец). При интерпретация на получените резултати следва да се има предвид физиологичната хемодилуция, която е характерна за бременността. Нормалната долна референтна граница за Hb при бременни е 110 g/L, а за анемия се говори при стойности под 100 g/L. Бременните са предразположени към развитие на желязодефицитна анемия, във връзка с повишените потребности от желязо по време на бременност и кърмене. При съмнение за такъв вид анемия изследванията се разширяват с определяне на желязо и ЖСК (желязо-свързващ капацитет), морфология на еритроцитите. При установяване на анемия задължително трябва да се мисли и за бета-таласемия. Бета-таласемията е най-честото генетично заболяване в средиземноморските страни, у нас около 2,5% от българите носят у себе си гена на това заболяване. При население от 7,3 млн. това прави общо около 170 000 носители. Носителството не е проблем, освен ако се съберат двама родители с такъв ген, тогава детето им може да се роди с най-тежката форма на таласемия. Рискът е 25%. При подозрение за бета-таласемия се изследва HbA2. Ако майката е носител на гена, на изследване подлежи и бащата.

• От биохимичните изследвания най-важно е изследването на кръвната захар (глюко-

[ www.medmag.bg ] 59

АГ

за). Целта е диагностика на гестационния диабет (ГД), състояние, при което жените без диагноза захарен диабет проявяват високи нива на глюкоза в кръвта по време на бременност. ГД не е живото­ застрашаващ, но се свързва с неблагоприятни за майката и за плода последици. За майката: по-висока честота на повишено кръвно налягане в хода на бременността и раждане чрез Цезарово сечение, както и повишен риск от развитие на тип 2 захарен диабет по-късно през живота. За плода: ниски нива на калция и глюкозата, наднормено тегло към момента на раждането. По тази причина е важно активно и своевременно откриване на този тип нарушение, с цел промяна в стила на живот и при нужда - терапия. Диагностичен подход: - Жени с висок риск от развитие на ГД (наднормено телесно тегло и затлъстяване, ГД при предшестваща бременност, фамилна обремененост със захарен диабет) се изследват още при първото посещение в женската консултация. Изследват се плазмена глюкоза на гладно, гликиран хемоглобин (HbA1c), орален глюкозо-толерантен тест (ОГТТ). Резултатите се интерпретират като при небременни; - Всички здрави бременни жени следва да се скринират за ГД независимо от риска между 24-28 г.с. от бременността чрез ОГТТ със 75 g глюкоза. За оценка се прилагат критерии за бременни жени. ГД е налице дори при наличие на една стойност на кръвната захар над допустимите: на гладно >/= 5.1 mmol/L; на 1-я час >/= 10 mmol/L; на 2-я час >/= 8.5 mmol/L; • общ белтък, албумин, креатинин, урея, пикочна киселина, чернодробни ензими, показатели на кръвосъсирването се изследват по преценка на наблюдаващия лекар. СУЕ (скорост на утаяване на еритроцитите) и CRP се назначават

60 Medical Magazine | май 2017

при съмнение за възпалителни заболявания при бременната, като не бива да се забравя, че нормално по време на бременност СУЕ се ускорява.

• урина – общохимическо изследване и седимент. Изследва се минимум 3 пъти по време на бременността. Целта е ранно установяване наличието на белтък в урината - признак за развитие на прееклампсия и установяване на промени в седимента, насочващи към инфекция на пикочните пътища (патология, към която бременните са предразположени). При наличие на бактерии в урината се прави микробиологично изследване.

• определяне на кръвната група от системата АВО и Rh (D) принадлежността. Целта е да се идентифицират Rh (D) отрицателни жени, които трябва да бъдат профилактирани с анти-D гама глобулин. Провежда се скрининг (при първа визита) и мониториране (20-, 24и 28-ма г.с.) за антиеритроцитни антитела, с цел да се проследи имунният статус на бременната и да се прецени рискът от хемолитична болест на новороденото, в случай че се докажат такива.

• лабораторни биомаркери за диагноза и прогноза на пре­ еклампсия: разтворима тирозин киназа (sFlt-1) и плацентарен растежен фактор (PlGF). Патофизиологично в началния стадий на прееклампсията се нарушава изграждането на плацентарния ендотел, това води до плацентарна исхемия и хипоксия, в резултат на което нараства отделянето на sFlt1 и намалява отделянето на PlGF. При нормална бременност това съотношение е обратно. Определянето на sFlt-1/PlGF потвърждава диагнозата ПЕ със специфичност 99.4% и чувствителност 88.0%. Особено ценно е в случаи на предшестващи заболявания - хипертония, бъбречни, автоимунни и други, които правят клиничната

картина неясна. sFlt-1/PlGF може да се използва за краткосрочно (в рамките на 4 седмици) прогнозиране риска от развитие на ПЕ. В заключение подчертаваме, че лабораторните изследвания преди и по време на бременност трябва да бъдат съобразени с анамнестичните и клиничните данни индивидуално, при всяка бременна жена, както и да са назначени интерпретирани и при нужда - консултирани от лекар-специалист. Обобщение на лабораторните изследвания преди и по време на бременност: 1. Преди планирана бременност: • оценка на яйчников резерв; • оценка на тироидната функция; • оценка на общото здравословно състояние на жената; • оценка на риск от развитие на тромбози; • проверка за таласемия; • изследване имунния статус спрямо ваксинопредотвратими и/или инфекции, влияещи върху бременността и плода, в т.ч TORCH синдром, HBV, HIV, сифилис, парвовирус, варицела и др.

2. През бременността: • проследяване на здравословно състояние на бременната; • проверка за кръвно-групова съвместимост; • отхвърляне на инфекции на пикочо-половата система; • онкопрофилактична цитонамазка; • оценка на риск от развитие на преекламсия; • пренатален скрининг (биохимичен и/или генетичен) скрининг или диагностично изследване за хромозомни аномалии на плода.

3. Преди раждане – в 36-38 г.с. от бременността: • изследване за полово-предавани инфекции – HIV, HBV, HCV, сифилис; • здравен статус на бременната; • микробиологично изследване на влагалищен секрет; • уринен анализ.

Boehringer Ingelheim и Weill Cornell Medicine обявиха ново сътрудничество с цел откриване на терапии за ХОББ от следващо поколение • Фармацевтичната компания Boehringer Ingelheim и изследователското звено на Cornell University в сътрудничество за откриване на нова терапия за ХОББ, която може да спре прогресивното увреждане на белодробната тъкан или дори да предизвика обратния процес • Сътрудничеството е част от продължаващата ангажираност на Boehringer Ingelheim да открива и разработва нови медикаменти, които да отговорят на неудовлетворените медицински нужди, свързани с трудни за лечение заболявания

Ф

армацевтичната компания Boehringer Ingelheim обяви сътрудничеството си с Weill Cornell Medicine за идентифициране на нови терапевтични подходи за лечение на ХОББ и разработване на нова терапия, която може да спре прогресията на заболяването или дори да предизвика обратния процес. Новото, тригодишно сътрудничество, съчетава опита на департамента по генетична медицина на Weill Cornell Medicine в разбирането на хроничните белодробни болести и изследване на нови концепции за възстановяване на дихателните пътища, с експертизата на Boehringer Ingelheim в откриването и разработването на нови терапии за лечение на респираторни заболявания. Това е второ сътрудничество между Boehringer Ingelheim и Уейл Корнел, след съвместната работа върху терапия за лечение на възпалителни болести на червата (IBD). Хроничните заболявания на долните дихателни пътища, които включват и ХОББ, са трета водеща причина за смърт в САЩ, а през 2014 г. на приблизително 15 милиона американци е поставена диагнозата ХОББ от медицински специалист. Заболяването не може да бъде излекувано, но е лечимо, като текущото лечение се фокусира върху бронходилатация, намаляване на симптомите и предотвратяване на екзацербациите, за да бъде забавена прогресията на заболяването. Целта е да се помогне на пациентите да оста-

62 Medical Magazine | май 2017

нат възможно най-дълго активни и да се подобри тяхното качество на живот. "Нашето непрестанно търсене на нови важни молекули за лечение на хронични обструктивни заболявания на дихателните пътища разкри нови механизми за възстановяване, които дават основание за по-нататъшно изследване на техния терапевтичен потенциал", сподели д-р Роналд Кристал, председател на департамента по генетична медицина в Weill Cornell Medicine и водещ изследовател в новото сътрудничество. „Ние се стремим към по-нататъчно разширяване на познанията ни за прогресивните заболявания на дихателните пътища в тясно сътрудничество с Boehringer Ingelheim и се фокусираме върху обещаващи терапевтични концепции с потенциал да забавят или спрат прогресивното увреждане на дихателните пътища на пациентите с ХОББ.“ "За нас е удоволствие да работим с д-р Кристал от Weill Cornell Medicine, който е един от водещите специалисти в тежките прогресивни заболявания на дихателните пътища в целия свят", каза д-р Клайв Ууд, вицепрезидент на научноизследователското звено на Boehringer Ingelheim. "Изследователите от Weill Cornell и Boehringer Ingelheim ще работят ръка за ръка, за да превърнат новите открития в иновативни лекарства и програми за развитие на Boehringer Ingelheim. Новото сътрудничество

е отличен пример за нашето добро партньорство и фокус върху иновациите, подчертавайки нашата амбиция да бъдат развивани терапии от следващо поколение за пациентите с ХОББ."

Boehringer Ingelheim се фокусира едновременно върху последните научни постижения с дългосрочна перспектива, даваща възможност на компанията да създаде стабилна среда за развитие на медицински открития от следващо поколение. Този нов проект добавя още един важен елемент към тази дългосрочна стратегия за подобряване на живота на пациентите с неудовлетворени медицински нужди.

ЗА BOEHRINGER INGELHEIM В РЕСПИРАТОРИЯТА

Фармацевтичната компания Boehringer Ingelheim има над 90 години опит в респираторните заболявания. От 1921 г. компанията се позиционира като лидер в тази терапевтична област и е предоставила вече няколко лечения в сферата на респираторните заболявания, включително астма, ХОББ, идеопатична белодробна фиброза (ИБФ) и рак на белия дроб.

Boehringer Ingelheim се фокусира върху подобряване на качеството на живот на пациентите, страдащи от инвалидизиращи заболявания на дихателната система, и върху това да им бъде дадена възможност да водят по-независим живот.

За повече информация, моля посетете: www.boehringer-ingelheim.com

съдържа tiotropium: АКТИВНАТА СЪСТАВКА В SPIRIVA®

Напредък в грижите за ХОББ, базиран на солидни корени Две впръсквания Веднъж дневно 5

Spiolto®, веднъж дневно е ново поддържащо лечение на ХОББ, съдържащо tiotropium и подсилено с olodaterol. Предоставя на Вашите пациенти с ХОББ значимо подобрение на белодробната функция, задуха, качеството на живот и намалена употреба на спешна терапия в сравнение със SPIRIVA®.

Spiolto®: oт самото начало на лечението на ХОББ за по-добри резултати навреме

SPIOLTO® - надграждане на придобития опит 1. Buhl R. et al. Eur Respir J 2015;45:969-979. 2. Fergusson GT. Et al. Adv Ther 2015;32:523-536. 3. Beeh KM. et al. Pulm Pharmacol Ther 2015;32:53-59. 4. Singh D. et al. Respir Med 2015;109 (10):1312-1319. 5. Кратка характеристика на продукта Spiolto Respimat, 09.08.2016 г. Лекарствен продукт по лекарско предписание. Преди да предпишете Spiolto®Respimat®, моля, запознайте се с Кратката характеристика на лекарствения продукт: КХП 05.08.2015 г. Избрана информация от КХП Spiolto®Respimat® 2,5 µg/2,5 µg разтвор за инхалация.

Spiolto®Respimat® e фиксирана дозова комбинация от два бронходилататора: tiotropium bromide (дългодействащ антихолинергик) и olodaterol (дългодействащ β-адренергичен агонист) под формата на разтвор за инхалация. Доставената чрез инхалаторното устройство Respimat® доза е 2,5 µg tiotropium и 2,5 µg olodaterol на впръскване. Терапевтични показания: Spiolto®Respimat® е показан за поддържащо бронходилататорно лечение за облекчаване на симптомите на хронична бронхообструктивна белодробна болест (ХОББ) при възрастни пациенти. Дозировка и начин на приложение: лекарственият продукт е предназначен за инхалаторно лечение. Две впръсквания чрез инхалаторното устройство Respimat® съдържат една лекарствена доза. Противопоказания: Свръхчувствителност към tiotropium, olodaterol или някое от помощните вещества (бензалкониев хлорид, динатриеведетат, 1M хлороводородна киселина). Анамнеза за свръхчувствителност към atropine или неговите производни. Специални предупреждения и предпазни мерки при употреба: Астма: Spiolto®Respimat® нe трябва да бъде използван при астма. Ефикасността и безопасността му при астма не са проучени. Не е за спешна терапия: Spiolto®Respimat® нe е показан за лечение на остри пристъпи на бронхоспазъм. Парадоксален бронхоспазъм: както и други лекарствени продукти за инхалаторно приложение, Spiolto®Respimat® може да доведе до парадоксален бронхоспазъм, който може да е животозастрашаващ, поради което лечението със Spiolto®Respimat® трябва да бъде спряно веднага и да се започне алтернативно лечение. Антихолинергични ефекти, свързани с tiotropium: Spiolto®Respimat® трябва да се използва с повишено внимание при пациенти с тесноъгълна глаукома, хиперплазия на простатната жлеза или обструкция на шийката на пикочния мехур. Симптоми на очите: Пациентите трябва да бъдат предупредени да избягват попадане на спрея в очите и че, това може да доведе до отлагане или влошаване на тесноъгълна глаукома, болка или дискомфорт в очите, временно замъгляване на зрението, кръгове или цветни петна, свързани със зачервяване на очите поради конюнктивална конгестия и корнеален оток. Пациентите трябва незабавно да прекратят употребата на Spiolto®Respimat® и да се консултират със специалист, ако се прояви каквато и да е комбинация от тези очни симптоми. Зъбни кариеси: сухотата в устата, наблюдавана по време

на антихолинергична терапия, може в дългосрочен план да е свързана със зъбни кариеси. Пациенти с бъбречно увреждане: тъй като плазмените концентрации на tiotropium се увеличават при намалена бъбречна функция при пациенти със средно до тежко бъбречно увреждане (креaтининов клирънс ≤ 50 ml/min), Spiolto®Respimat® може да се прилага само ако очакваната полза надвишава потенциалния риск. Няма дългосрочни данни за употребата при пациенти с тежко бъбречно увреждане. Сърдечно-съдови ефекти: опитът със Spiolto®Respimat® е ограничен при пациенти с анамнеза за миокарден инфаркт през предходната година, нестабилна или животозастрашаваща сърдечна аритмия, хоспитализация за сърдечна недостатъчност през последната година или с диагноза пароксизмална тахикардия (>100 удара в минута), тъй като тези пациенти са били изключени от клиничните проучвания. Spiolto®Respimat® трябва да се използва с повишено внимание при тези пациенти. Както и други β2-адренергични агонисти, при някои пациенти olodaterol може да доведе до клинично значим сърдечно-съдов ефект, изразяващ се в повишаване на сърдечната честота, артериалното налягане и/или симптоми. В случай на поява на такива ефекти, може да е необходимо да се прекрати лечението. Хипокалиемия: при някои пациенти β2-адренергичните агонисти могат да доведат до значима хипокалиемия, потенциално водеща до нежелани сърдечно-съдови ефекти. Понижаването на серумния калий обикновено е преходно и не изисква прием на калиеви добавки. Хипергликемия: инхалирането на високи дози β2-адренергични агонисти може да доведе до повишение на плазмените нива на глюкоза. Анестезия: необходимо е повишено внимание в случай на планирана операция с анестезия с халогенирани въглеводороди, поради повишена податливост към нежелани сърдечни ефекти, дължаща се на бронходилататорни β2-агонисти. Spiolto®Respimat® не трябва да се използва едновременно с други лекарства, съдържащи дългодействащи β2-адренергични агонисти. Пациенти, които редовно приемат инхалаторни, краткодействащи β2-адренергични агонисти (напр. четири пъти дневно), трябва да бъдат инструктирани да ги използват само за облекчаване на остри респираторни симптоми. Spiolto®Respimat® не трябва да се използва повече от веднъж дневно. Бременност: има много ограничени данни за употребата на tiotropium при бременни жени. Проучванията при животни не показват преки или косвени негативни ефекти по отношение на репродуктивната токсичност при дози от клинично значение. Няма клинични данни за експозиция на olodaterol при бременни жени. Предклиничните данни за olodaterol показват

ефекти, типични за β2-адренергичните агонисти при многократно приложение на високи терапевтични дози. Като предпазна мярка, за предпочитане е да се избягва употребата на Spiolto®Respimat® по време на бременност. Както и други β2-адренергичниагонисти, olodaterol, може да потисне родовата дейност поради релаксиращия ефект на гладката мускулатура на матката. Кърмене: няма клинични данни за експозиция на кърмещи жени на tiotropium и/или olodaterol. Когато се взима решение за продължаване/ прекратяване на кърменето или продължаване/прекратяване на лечението със Spiolto®Respimat®, трябва да се вземе под внимание очакваната за детето полза от кърменето и очакваната за майката полза от лечението със Spiolto®Respimat®. Фертилитет: липсват клинични данни относно ефекта на фертилитета на tiotropium, olodaterol или на тяхната комбинация. Проведените предклинични изпитвания с отделните компонентиtiotropiumи olodaterol не показват нежелан ефект върху фертилитета. Нежелани лекарствени реакции: Spiolto®Respimat® притежава комбинирани антихолинергични и β2- адренергични свойства, дължащи се на неговите компоненти tiotropium и olodaterol. В продължителни проучвания на Spiolto®Respimat®, с продължителност от 52 седмици, най-често наблюдаваните нежелани антихолинергични ефекти са били сухота в устата, възникнала при приблизително 1,7% от пациентите, лекувани със Spiolto®Respimat® и при 2,7% и 1% съответно от пациентите, лекувани с tiotropium 5 μg и olodaterol 5 μg. Сериозните нежелани реакции, свързани с антихолинергични ефекти, включват глаукома, констипация и чревна обструкция, включително паралитичен илеус и задръжка на урина. В продължителни проучвания от 52 седмици на Spiolto®Respimat®, най-често наблюдаваните нежелани реакции, свързани с β2-адренергичните свойства, са били палпитации, тахикардия и хипертония.

Olodaterol, една от съставните части на Spiolto®Respimat®, е от терапевтичния клас на дългодействащите β2адренергични агонисти. Затова трябва да се има предвид възникването на други нежелани реакции, свързани с класа на β2-адренергичните агонисти, които не са изброени по-горе, като аритмия, миокардна исхемия, ангина пекторис, хипотония, тремор, нервност, мускулни спазми, умора, неразположение, хипокалиемия, хипергликемия и метаболитна ацидоза. Възможна е повишена честота на възникване на антихолинергични нежелани реакции при пациенти в старческа възраст. Срок на годност: 3 години, a след първата употреба – 3 месеца. Специални условия на съхранение: да не се замразява. Вид и съдържание на опаковката: 1 инхалатор Respimat® и 1 пълнител с разтвор, осигуряващ 60 впръсквания (30 лекарствени дози).

Бьорингер Ингелхайм РЦВ Гмбх и Ко КГ - клон България КЧТ Адрес: гр. София 1505, бул. Ситняково 48, ет. 8, Сердика Офиси 808, 807А, тел.: 02/ 958 79 98

BG/SPT/1216/00011

ДЕРМАТОЛОГИЯ

Ж. Казанджиева1, Р. Дърленски2, Ц. Калинова3, С. Марина3 1 Катедра по дерматология и венерология, МУ, МФ – София 2 Клиника по кожни болести, болница „Токуда” – София 3 Катедра по инфекциозни болести, паразитология и дерматовенерология, МУ – Варна

Алергични реакции към метални импланти

Контактният дерматит е заболяване, познато още от древни времена, но съвременният начин на живот и новите технологии в медицината водят до поява на нови и различни алергични реакции. Днес алергичните заболявания се описват като епидемията на XXI век. Алергията към метални ендопротези е във фокуса на съвременната дерматоалергология. Металните импланти увеличават приложението си в медицината. В Германия годишно се слагат 380 000 ендопротези на коленни и тазобедрени стави и 75 000 пейсмейкъри. Подобно е положението в САЩ и Англия.

В

ъпреки впечатляващите цифри за ендопротезиране, в световен мащаб данните за кожни реакции към състава на протезите са оскъдни. Ставните импланти обикновено са направени от неръждаема стомана, съдържаща никел (13-15%), хром (17-19%) сплави от кобалт и хром (62-67% кобалт, 2730% хром), както и титаниево-алуминиеви сплави (81-91% титан, 5.5-6.5% алуминий)[1]. Протезите от виталий съдържат сплав от кобалт 70%, хром 25-30% и молибден 5-7% със следи от никел. Дори при метални импланти от „чист“ титан понякога се добавя много малко алуминий (6%) или ванадий (4%), с цел да се подобрят качествата на протезата. Метали, като никел, кобалт или хром, чрез корозия или отчупване могат да попаднат както в тъканите около имплантите, така и да бъдат открити следи от тях в кръвта и урината[2]. Усложненията след артропластика варират между 5% и 10%[3], въпреки че новата генерация метални импланти имат по-

64 Medical Magazine | май 2017

доб­ри физико-химични характеристики и са по-резистенти на корозия. Корозия на металите е установена и при покрити със злато стентове, и дори при стентове с титан, въпреки че при тях отделянето на метали е в много малко количество[4]. Необходимо е диагностично и диференциално-диагностично уточняване на реакциите към имплантите. Има множество публикации за разместване на ортопедични импланти, стерилен остеомиелит и персистиращ оток в областта на ендопротезите, както и на кожни реакции, като дерматит и уртикария. Според съвременната класификация се различават: 1. Неспецифични иритативни реакции; 2. Токсо-инфекциозни реакции; 3. Алергични реакции. При ендопротезиране най-често се наблюдават кожни алергични реакции. В австралийския регистър

тяхната честота при замяна на тазобедрените стави е 5.7% и 0.9% - на раменните стави[5]. Решаващо значение за развитие на свръхчувствителност към металите е образуването на метални йони[6]. При ендопротезите и стентовете йонизирането се получава чрез контакта с кръвния ток или тъканите около импланта. Най-често се наблюдават реакции към металите никел, кобалт и хром. Установено е, че титан съдържащите импланти могат да отделят и никел. Същото важи и за имплантите с кобалт, хром и молибден, които съдържат между 0.5-1% никел. Имплантите от благородни метали имат още по-високо никелово съдържимо - до 14%[7]. Хромът сам по себе си не може да предизвика алергична реакция. Вероятно плазмата или другите телесни течности го трансформират в хромиеви соли[8], които са алергени. При свръхчувствителност към метали се наблюдават следните клинични прояви:

Метали

%

Среда

Cobalt chloride

1%

Вазелин

Nickel sulphate

5% или 2.5%

Вазелин

Potassium dichromate

5% или 2.5%

Вазелин

Chromium trichloride

2%

Вазелин

Gold sodium thiosulphate

5%

Вазелин

Titanium powder

1%

Вазелин

Vanadium trichloride

2%

Вазелин

Zirconium (IV) oxide

1%

Вазелин

Аluminium chloride hexahydrate

10%

Вазелин

• Контактен дерматит в областта на ендопротезата; • Уртикария; • Вторични ерупции: • Екзема на ръцете; • Генерализирани екземни реакции; • Васкулити; • Трудно зарастване на оперативния цикатрикс.

• Контактен дерматит в областта на ендопротезата Най-често се установява контактен дерматит в областта на белега от операцията. При алергия към металите на протезата се открива хронична екзема с папули, плаки и лихенификация в областта на цикатрикса и надлежащата над протезата кожа. Възможна е и остра екзема с еритем, папули и везикули.

• Вторични ерупции Публикувани са единични случаи с екзема в областта на дланите[9]. Описани са и реакции в областта на коланите (съдържащи хром), както и дисеминиран обрив по цялото тяло[10]. В редки случаи се наблюдава системен алергичен контактен дерматит с картината на baboon syndrome в областта на аксилите, ингвиналните гънки и перианално. При анамнестични и клинични данни за алергична реакция към импланта се препоръчват следните стъпки за диагностично уточняване: Предоперативно: 1. Подробна анамнеза за непоносимост към метали (кожен обрив при носене на бижута, копчета, верижки на часовници, колани); 2. При положителни анамнестични данни се

Табл. 1

Препоръчителен епикутанен тест при алергични реакции към метални импланти

препоръчва тестуване с металите, които ще бъдат имплантирани. При налична алергична реакция са необходими следните изследвания: 1. ПКК с диференциално броене и С-реактивен протеин, с цел отдиференциране на възпалително усложнение; 2. Eпикутанно тестуване с метали (различно от Европейската стандартна серия!), което включва титан, никел, кобалт и хром. Серията може да бъде допълнена и с алуминий, паладий, мед, злато, сребро и други метали в зависимост от използваната ендопротеза[11] (Табл. 1); 3. При положителен пач тест може да се направи серийно разреждане на съответния метал и повторно тестуване; 4. Хистологично верифициране на екземната реакция; 5. Лимфоцитотрансформационен тест – като допълнителен метод за доказване на алергията към метали. Диференциалната диагноза на алергичните реакции към метални импланти включва: 1. Други алергични реакции Необходима е диференциална диагноза с алергични реакции, причинени от конците и от металните „скоби” на кожата, които могат да съдържат никел. Трябва да се тестват и локалните емолиенти и медикаменти, с които се обработва белегът, тъй като е възможно те също да предизвикат алергичен контактен дерматит.

2. Еризипел и еризипелоподобни реакции При наличие на еритем, едем и повишена температура в областта на кожата над импланта трябва да се изключи инфекциозно

[ www.medmag.bg ] 65

ДЕРМАТОЛОГИЯ

възпаление. При последното има втрисане, болка, повишена обща температура, ускорено СУЕ и повишен С-реактивен протеин.

3. Ретикуларен телеангиектатичен еритем Наблюдават се ретикуларни еритемни промени по кожата над импланта. Хистологично се установяват телеангиектазии и дискретен лимфохистиоцитен инфилтрат в горната дерма. Липсата на болка, температура и отрицателното епикутанно тестуване са характерни за тази диагноза.

4. Реактивна ангиоендотелиоматоза Наблюдават се локализирано или генерализирано ливедо или множество еритемоливидни папули. Диагнозата се поставя чрез хистологично изследване.

5. Синдром на Уелс По кожата над импланта се развива еритемоедем, придружен от силен сърбеж. Хистологичните промени показват периваскуларен и интерстициален еозинофилен инфилтрат. В по-късните стадии в дермата се откриват патогномоничните за синдрома на Уелс „пламъковидни инфилтрати”.

Използването на импланти в човешкото тяло и съответно алергичните реакции към тях нарастват. В тази връзка изникват редица въпроси. На първо място са важни анамнестичните данни на пациента за алергия към метали. На второ място е добре да се ориентираме в свойствата на конкретния имплант да предизвика алергична реакция – т.е. кой метал е силен и кой слаб сенсибилизатор. Например, кобалтът може да предизвика силна алергична реакция, докато никелът доста по-слаба. Третият фактор е експозицията. Трябва да се уточни къде точно ще бъде металната протеза и съответно - на кои корозионни фактори (слюнка, кръв и др.) ще бъде изложена. Не на последно място има значение и честотата на алергичните реакции към даден метал в световен мащаб. Например, свръхчувствителността към никел е 17% при жените и 3% при мъжете[12]. За хром и кобалт честотата на алергичните реакции е между 1-3%[13]. Най-чести са реакциите към никел, вероятно поради факта че алергията към този метал се изчислява между 13 и 20% в общата популация. В периода 2010-2015 г. от 1568 тестувани пациенти в клиниката по кожни и венерически болести на УМБАЛ

„Александровска” ЕАД-София, позитивните реакции към никел са 26.6%, към кобалт - 12.2% и към калиев бихромат -6%[14]. Металните сплави съдържат и титан и молибден, но реакциите на свръхчувствителност към тях не са добре проучени. Данните за алергични реакции към злато варират, но според публикациите са между 5-19% при пациенти с дерматит[15, 16, 17]. Има значение и как и колко време пациентът е бил в контакт с металните йони. Знае се, че при алергия към злато има ясна асоциация с използването на същия метал в зъбни протези и възрастта на пациента[18, 19]. При никелова алергия от значение е носенето на пиърсинг, както и на брекети[20]. Очевидно е, че знанията ни за металните алергии се нуждаят от осъвременяване. Възможността за възникване на контактна алергия към импланти зависи от много фактори: металната сплав, средата, в която е поставена, честотата на алергичните реакции и личната анамнеза на пациента за реакция към метали. Днес се знае, че е възможно отделяне на метали от имплантите в биологична среда. Това налага по-добро предварително оценяване на риска от алергични реакции и индивидуална преценка при всеки пациент.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Kręcisz B, Kieć-Świerczyńska M, Chomiczewska-Skóra D. Allergy to orthopedic metal implants - a prospective study. International Journal Of Occupational Medicine And Environmental Health 2012;25(4):463-469.

2. Colemdn RF, Harringron J, Scales JT. Concentration of wear products in hair, blood and urine after total hip replacement. Br Med J 1973;1:527-529.

3. Simpson JM, Villar RN. Hip resurfacing. Br Med J 2010;341:3459.

4. Svedman C, Ekqvist S, Moller H et al.

A correlation found between contact allergy to stent material and restenosis of the coronary arteries. Contact Dermatitis 2009; 60: 158–164.

5. Registry AOANJR. 2012; Annual Report 6. Bruze M. Thoughts on implants and contact allergy. Arch Dermatol 2008; 144: 1042–1044.

66 Medical Magazine | май 2017

7. Тhomas, P, Thomas M, Summer B, Dietrich K et al. Impaired wound healing, local eczema and chronic inflammation following titanium osteosynthesis in a nickel and cobalt-allergic patient: a case report and review of the literature.

J Bone Joint Surg AM 2011; 93:e61 8. Kanerva L, Aitio A. Dermatotoxicological aspects of metallic chromium. Eur J Dermatol 1997;7:115–6 9. Thomsen M, Krenn V, Thomas P. Adverse Reaktionen gegenuber orthopadisch-chirurgischen Metallimplantaten nach Kniegelenkersatz. Hautarzt 2016;67:347-351 10. Gao X, He RX, Yan SG, Wu LD. Dermatitis associated with chromium following total knee arthroplasty. J Arthroplasy 2011;26:665 11. Thyssen J, Menné T, Schalock P, Taylor J, Maibach H. Pragmatic approach to the clinical work-up of patients with

putative allergic disease to metallic orthopaedic implants before and after surgery. British Journal Of Dermatology.

2011;164(3):473-478.

12. Thyssen J P, Menne T. Metal allergy – a review on exposures, penetration, genetics, prevalence, and clinical implications.

Chem Res Toxicol 2010;23: 309–318.

13. Thyssen J P, Linneberg A, Menne T et al. The epidemiology of contact allergy in the general population – prevalence and main findings. Contact Dermatitis 2007;57: 287–299.

14. Казанджиева Ж, Дърленски Р. Лично съобщение. 2016;VIII Национална кампания за диагностика и профилактика на кожните алергични заболявания. 2016 г.

15. Moller H. Contact allergy to gold as a model for clinical-experimental research. Contact Dermatitis 2010;62: 193–200.

16. Fowler J Jr, Taylor J, Storrs F et al.

Gold allergy in North America. Am J Contact Dermat 2001;12: 3–5 17. Bruze M, Andersen K E. Gold – a controversial sensitizer. European Environmental and Contact Dermatitis Research Group. Contact Dermatitis 1999;40: 295–299.

18. Bruze M, Edman B, Bjorkner B et al.

Clinical relevance of contact allergy to gold sodium thiosulfate. J Am Acad Dermatol 1994;31: 579–583 19. Scalf L A, Fowler J F Jr, Morgan K W, Looney S W. Dental metal allergy in patients with oral, cutaneous, and genital lichenoid reactions. Am J Contact Dermat 1999;12: 146–150 20. Van Hoogstraten I M, Andersen K E, Von Blomberg B M et al. Reduced frequency of nickel allergy upon oral nickel contact at an early age. Clin Exp Immunol 1991;85: 441–445.

ДЕРМАТОЛОГИЯ

И. Кобакова Катедра по обща и клинична патология, Медицински университет „Проф. д-р Параскев Стоянов“ - Варна

Институционализация на изследванията върху кожния меланом на главата и шията Честотата на кожния меланом на лицето, главата и шията нараства в световен мащаб. Изследвани са някои съществени характеристики на институционализацията на науката по тази проблематика, при което са откроени най-значимите първични източници на научна информация, изследователи и научни институции. Проведеното ретроспективно проблемно-ориентирано търсене на релевантните публикации, реферирани Web of Science Core Collection (WoS), MEDLINE и BIOSIS на Web of Knowledge (САЩ) и Scopus (Холандия), позволява обстоен анализ на публикационната и цитационна активност през последните 30 години в световен мащаб. Тази банка-данни с имената и адресите на авторите и техните публикации може да се използва от младите български учени, с цел приобщаването им към световните образци.

Професионалната (или собствено социалната) институционализация на науката включва системата на научните учреждения и звена в процеса на организация на научно-изследователския труд и означава извънпознавателни, извънгностични системи на институционализацията, а познавателната институционализация на науката обхваща социалните отношения и взаимоотношения между учените и групите учени, проявяващи се в процеса на научното познание[4]. Институционализацията на изследванията включва вътрешно присъщите характеристики на исторически утвърдилата се дисциплинарна организация на научните структури и университетски организации, които съответстват на повишените съвременни изисквания, и вече са официално признати от обществото в съответната област[16]. Институционализацията е съставна част на зрялата научна дисциплина или поддисциплина. Утвърдените проблемно-ориентирани наименования на отделните институции от различен организационен тип, учредяването на национални и международни научни дружества, редовното публикуване на тясно-профилни списания и успешното организиране на

68 Medical Magazine | май 2017

научни форуми, създаващи като цяло една динамична научна парадигма, представляват останалите основни характерни особености на институционализираната научно-изследователска дейност в дадена конкретна област[16]. Наблюдава се трайна ангажираност на международната научна общност към интердисциплинарната проблематика на социалната епидемиология, своевременната диагностика и адекватното лечение на кожния меланом[3], вкл. и на този на лицето, главата и шията[7,8,10,12,15 и др.]. Ние си поставихме за цел да анализираме някои същностни характеристики на институционализацията на науката по въпросите на кожния меланом на лицето, главата и шията и да откроим най-значимите първични източници на научна информация, изследователи и научни институции.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ

През м. април 2016 г. ние проведохме ретроспективно проблемно-ориентирано търсене на релевантните публикации, публикувани през 1986-2015 г. и реферирани в Web of Science Core Collection (WoS), MEDLINE и BIOSIS на Web of Knowledge и Scopus.

Ние изследвахме следните библиометрични показатели: брой на реферираните публикации по години; имена на авторите; език и тип на публикациите; заглавия, брой на списания и на статии в тях; адреси на авторите и на спонсориращите организации. Проведен е автоматизиран анализ на цитиранията на публикациите в WoS и в BIOSIS.

РЕЗУЛТАТИ

Общата наукометрична характеристика на проблема, отразена в тези четири бази данни, е съпоставена на Табл. 1. Наблюдава се значително нарастване на броя на реферираните публикации през последния в сравнение с първия петгодишен период, особено по отношение на WoS. Динамиката на броя на публикациите по проблема, реферирани в базите-данни, е сходна (Фиг. 1). Основните типове научни документи са систематизирани на Табл. 2. Езиковото разпределение на реферираните публикации показва водещата роля на английския език, което е типична находки при съвременните наукометрични изследвания (Табл.

3). Разпределението на някои от водещите страни според броя на реферираните публикации на техните автори е илюстрирано на Фиг. 2. Авторите от САЩ преобладават с общо

Показател

WoS

MEDLINE

BIOSIS

Scopus

реферирани публикации

665

590

304

616

публикации през 1986-1990 г.

54

61

44

67

публикации през 2011-2015 г.

210

175

67

197

езици на тези публикации

6

17

9

19

страни на авторите

43

х

36

48

Обща наукометрична характеристика по проблема

Фиг. 1

60 56 52 48 44 40 36 32 28 24 20 16 12 8 4 0 Scopus

WoS

MEDLINE

BIOSIS

№

Тип на документа

WoS

MEDLINE BIOSIS

Scopus

1.

оригинална статия

421

563

211

487

2.

обзорна статия

35

78

-

84

3.

редакционна статия

26

5

-

5

4.

писмо до редактора

23

20

-

17

5.

конгресни материали

209

1

86

20

6.

глава от книга

-

-

6

3

7.

клинични случаи

-

112

-

-

8.

сравнително проучване

-

48

-

-

9.

многоцентрово проучване

-

12

-

Основните наукометрични показатели на цитационната активност по отношение на реферираните публикации в WoS и в BIOSIS са показани на Табл. 7. Статията на Donald L. Morton и съавт. (St. John’s Hospital, John Wayne Cancer Institute, 2200 Santa Monica Blvd, Santa Monica, CA 90404, USA), публикувана в J. Clin. Oncol., 11, 1993, No 9, 1751-1756, до м. април 2016 г. вече е цитирана 221 пъти в WoS и 86 пъти в BIOSIS. За отбелязване е сравнително високата стойност на h-index[9], особено в WoS, което свидетелства косвено за нараства-

2015

2014

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

1992

1991

1990

1989

1988

1987

Годишна динамика на броя на публикациите по проблема, реферирани в базите-данни

1986

297 публикации, реферирани в WoS, с 238 - в MEDLINE и с 132 - в BIOSIS. „Ядрените“ списания с най-голям брой реферирани статии са посочени на Табл. 4, имената на най-продуктивните автори - на Табл. 5, а наименованията на научните институции с най-значителна публикационна активност - на Табл. 6.

Табл. 1

Табл. 2

Типове на документите по проблема, реферирани в базите-данни

-

Chart Title

Фиг. 2

60 55

Разпределение на водещите страни според броя на реферираните публикации на техните автори

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

GER UK ITANETJAPAUSFRACHICANSWEISRDENTUR WoS BIOSIS Scopus

Език на публикацията

WoS

MEDLINE

BIOSIS

Scopus

английски

635

517

283

513

немски

20

27

3

31

френски

6

9

2

15

японски

-

6

5

21

испански

1

6

3

12

руски

2

6

5

6

полски

1

6

1

7

чешки

-

2

-

7

китайски

-

4

2

4

Табл. 3

Разпределение на реферираните публикации според езика

[ www.medmag.bg ] 69

ДЕРМАТОЛОГИЯ

Табл. 4

„Ядрени“ списания със статии по проблема, реферирани в базитеданни

Табл. 5

Водещи автори по проблема с реферирани статии в базите-данни

Табл. 6

Водещи научни институции по проблема с реферирани статии в WoS и Scopus

№

Заглавие на списание

MEDLINE

BIOSIS

Scopus

1.

Head and Neck

37

37

36

36

2.

Laryngoscope

27

27

-

30

3.

Annals of Surgical Oncology

37

16

-

14

4.

Archives of Otolaryngology Head and Neck Surgery

22

20

6

20

5.

Melanoma Research

16

16

20

16

6.

Otolaryngology Head and Neck Surgery

18

17

-

18

7.

Annals of Plastic Surgery

16

15

5

9

8.

Journal of Surgical Oncology

15

13

-

14

9.

Plastic and Reconstructive Surgery

15

13

-

13

10.

Cancer

11

11

10

11

№

Заглавие на списание

WoS

MEDLINE

BIOSIS

Scopus

1.

A. J. M. Balm

16

12

7

13

2.

J. P. Shah

15

8

5

10

3.

J. N. Myers

11

10

5

13

4.

R. M. Byers

12

6

9

10

5.

M. L. Prasad

14

6

8

6

6.

S. R. Fisher

12

11

-

11

7.

K. J. Busam

14

5

7

6

8.

S. G. Patel

10

7

5

8

9.

J. F. Thompson

10

10

-

10

10.

A. R. Shaha

9

6

4

7

Научна институция University of Texas M. D. Anderson Cancer Center

Страна

WoS

Scopus

САЩ

40

35

Memorial Sloan-Kettering Cancer Center

САЩ

33

17

University of California System

САЩ

25

6

Холандия

20

9

The Netherlands Cancer Institute Duke University School of Medicine

САЩ

16

12

Австралия

18

10

Mayo Clinic

САЩ

15

8

Florida University System

САЩ

17

4

Ohio State University

САЩ

14

5

The University of Sydney

щия международен престиж учените, работещи на тази проблематика.

ОБСЪЖДАНЕ

Нашите резултати свидетелстват за ролята на специализираните проблемно-ориентирани научни институции за повишаването на качеството на научната дейност и произтичащата от нея публикационна и цитационна активност. Международната видимост на авторите от по-малките и по-незначителни в

70 Medical Magazine | май 2017

WoS

научно отношение страни нараства в голяма степен в случаите на ефективно сътрудничество именно с колегите им в най-реномираните научни институции не само в Европа, но и в Северна Америка и Япония. Приема се, че страната на научната институция, в която са проведени изследванията преди публикуването им, е най-приемливият вариант за националната принадлежност на съответната публикация. Все по-често в съвременните бази-данни се идентифицират

конкретните институции на всички съавтори на реферираните публикации. Това позволява да се получат още по-достоверни наукометрични резултати за степента на институционализация и интернационализация на съвременната глобализираща се наука по съответната проблематика през последните години. Съществуващите съществени различия по отношение на степента на отразяване на първичните публикации в конкретните четири бази-данни се обясняват с подхода при избора на източниците на научна информация и със специфичните методи на индексация на научната периодика. Редица списания по клиничните дисциплини въобще не се обхващат от BIOSIS. Представляват определен интерес редица новопубликувани изследвания на някои чуждестранни автори върху ролята на институционализацията за устойчивостта на университетските структури и програми[17], върху институционализацията и интернационализацията на научно-изследователската дейност и висшето образование в Латинска Америка[5], върху институционализацията по отношение на иновациите в регенеративната медицина в Тампере, Финландия [14], и на физическата антропология в Русия през втората половина на XIX век[11] и др. Появиха се и някои наукометрични публикации от български автори върху институционализацията на изследванията, посветени на лечението на обструктивната сънна апнея[13], на мозъчния инсулт[6] и на захарния диабет[2] при това заболяване, на използването на анестезията в коремната хирургия[1] и др.

Цитационни показатели

WoS

BIOSIS

Общ брой на реферираните публикации

665

304

Общ брой на получените цитирания

8019

2143

Брой на получените цитирания без самоцитирания

5595

1597

Процент на тези цитирания

69.77

74.52

Общ брой на цитиращите статии

3549

1236

Брой на цитиращите статии без самоцитирания

3200

1108

Процент на тези статии

90.17

89.64

Среден брой на цитирания за една статия

12.06

6.91

Среден брой на цитирания за една година

258.68

69.13

Общ брой на статиите, цитирани поне веднъж

431

179

Процент на тези статии

64.81

58.88

47

24

h-index

Табл. 7

Обща наукометрична характеристика на цитиранията в WoS и в BIOSIS

Новосъздадената банка-данни, съдържаща имената и адресите на авторите, както и резюметата или пълните текстове на техните публикации по разнообразни аспекти на кожния меланом на лицето, главата и шията, може да се използва с успех от младите онкодерматолози у нас, с цел приобщаването им към световните образци.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Найденова Б. Институционализация на изследванията върху използването на анестезията в коремната хирургия.Медицински мениджмънт и здравна политика, 47, 2016, № 3, 21-30.

2. Радева Р., С. Глинков. Институционализация на изследванията по въпросите на захарния диабет и обструктивната сънна апнея.- Medical, 2016, № 28, 88-92.

3. Чернев Г., А. Чокоева. Малигнен меланом. София, Униврситетско издателство „Св. Климент Охридски“, 2015. 200 с.

4. Яхиел Н. Социология на науката. София, Партиздат, 1987. 495 с.

5. Beigel F. The internationalization and institutionalization of research and higher education in Latin America: the emergence of peripheral centers.- In: Politics of academic autonomy in Latin America. F. Beigel, ed. London and New York, Routledge, 2013, 31-45.

6. Chipev P., D. Arabadzhieva, A. Kaprelyan,

M. Milkov. Institutionalization of research on the problem of ‘stroke and obstructive sleep apnea’.- В: Шести конгрес на Българското дружество по белодробни болести. Варна, 9-12. VI.2016 г. Резюмета. Торак. мед., 8, 2016, № 1, Прил. 1, с. 48.

7. Feller L., R. A. Khammissa, B. Kramer, M. Altini, J. Lemmer. Basal cell carcinoma, squamous cell carcinoma and melanoma of the head and face.- Head Face Med., 12, 2016, 11. doi: 10.1186/s13005-016-0106-0.

8. Felton S., R. S. Taylor, D. Srivastava.

Excision margins for melanoma in situ on the head and neck.- Dermatol. Surg., 42, 2016, No 3, 327-334.

9. Hirsch J. E. An index to quantify an individual’s scientific research output.Proc. Natl Acad. Sci. USA, 102, 2005, No 46, 16569-16572.

10. Kadakia S., D. Chan, M. Mourad, Y. Ducic. The prognostic value of age, sex, and subsite in cutaneous head and neck

melanoma: a clinical review of recent literature.- Iran J. Cancer Prev., 9, 2016, No 3, e5079.

11. Krivosheina G. Long way to the anthropological exhibition: the institutionalization of physical anthropology in Russia.- Centaurus, 56, 2014, № 4, 275-304 12. Lallas A., P. Tschandl, A. Kyrgidis, W. Stolz, H. Rabinovitz, A. Cameron, et al.

Dermoscopic clues to differentiate facial lentigo maligna from pigmented actinic keratosis.- Br. J. Dermatol., 174, 2016, No 5, 1079-1085.

13. Milkov M., L. Matev, P. Nedev.

Institutionalization of research on the applications of oral appliances in the treatment of obstructive sleep apnea.- J. Sleep Res., 23, 2014, 117.

14. Sotarauta M., N. Mustikkamaki.

Institutional entrepreneurship, power, and knowledge in innovation systems:

institutionalization of regenerative medicine in Tampere, Finland.- Environ.

Planning C Governm. Policy, 33, 2015, № 2, 342-357.

15. Star P., P. Guitera. Lentigo maligna, macules of the face, and lesions on sun-damaged skin: Confocal makes the difference.- Dermatol. Clin., 34, 2016, No 4, 421-429.

16. Tomov D. T. The unity of interdisciplinarity, institutionalization and internationalization of science: reflections from/on cell biology.- Biomed. Rev., 12, 2001, 41-55.

17. Yarime M., G. Trencher, T. Mino, R. W. Scholz, L. Olsson, B. Ness, et al.

Establishing sustainability science in higher education institutions: towards an integration of academic development, institutionalization, and stakeholder collaborations.- Sustainabil. Sci., 7, 2012, Suppl. 1, 101-113.

[ www.medmag.bg ] 71

ДЕРМАТОЛОГИЯ

В. Вълчев1, д.м., гл.ас. И. Митева2, д.м.

1 Катедра "Физиология и биохимия", Национална спортна академия "Васил Левски" - София 2 Катедра по трудова медицина, ФОЗ, МУ - София

Стероидно акне при професионални и непрофесионални спортисти, употребяващи системно анаболни стероиди Акнето е заболяване, при което настъпва нарушение в космено-мастния фоликул. Акнето се характеризира с наличие на възпалителни и невъзпалителни промени на кожата. Възпалителните изменения включват наличие на папули, пустули и нодули. Невъзпалителните промени включват наличие на отворени (черни точки) и затворени (бели точки) комедони. Акнето е заболяване, което се появява в области, в които има голям брой мастни жлези. Такива области са лицето, гърдите и гърба. Патофизиологията на акнето е многофакторна. Основна проява на акнето са себореята, образуването на комедони и възпалителни промени[2,3].

С

тероидното акне е една от най-често срещаните нежелани реакции при професионалните и непрофесионалните спортисти, употребяващи системно анаболни стероиди.

72 Medical Magazine | май 2017

Анаболни стероиди се използват от спортистите по цял свят за по-добри спортни постижения, но те имат и редица нежелани реакции. В продължение на векове хората са търсили начини за бързо нарастване

на мускулната маса и сила. В началото на ХХ век е бил открит фактът, че при инжектирането на животински тестостерон се повишават мускулната сила и издръжливост, а през 1935 г. е бил синтезиран тестостерон.

В началото на 50-те години на ХХ век свойството му да ускорява формирането на мускулите е било използвано от спортистите, най-вече в силовите спортове (вдигане на щанги), което се е превърнало в епидемия през 60-те и 70-те години на ХХ век и е довело до редица спортни скандали на световни първенства и Олимпийски игри[1,4]. Анаболните стероиди повишават синтеза на протеини в клетките, което води до натрупване на клетъчна тъкан особено в мускулите. Анаболните стероиди стимулират развитието и силата на мускулите, особено ако се съчетават с физическа активност (бодибилдинг)[7,8,15]. Един от най-честите странични ефекти при системна употреба на анаболни стероиди е развитието на акне по лицето, гърдите и гърба. Причината за появата на акне по време на пубертета е повишена активност на мастните жлези в отговор на високите нива на андрогенни хормони[2]. Развитието на стероидно акне много прилича на това, което се проявява по време на юношеството, когато нивата на тестостерон са в пик, т.к. високите нива на андроген могат да увеличат секрецията на мастните жлези. Повишеното производство на себум може да увеличи честотата на фоликуларни тапи, които запушват порите, както и да ускори растежа на Propionibacterium acnes, която използва себума като хранителен източник[9,16]. Повишени нива на себум също могат да допринесат за повишаване на възпаление във и около фоликула. Анаболните стероиди, като тестостерон и дихидротестостерон, имат относително ви-

сок андрогенен ефект, докато някои синтетични стероиди като Oxandrolone са склонни да имат по-нисък андрогенен ефект. В допълнение, активността на мастните жлези не се регулира само от андрогени, но и от други съединения, които могат да бъдат използвани за анаболи. Например, човешкият хормон на растежа е често използван и може също да допринесе за влошаване на акнето. Човешкият растежен хормон стимулира производството на друг растежен фактор - инсулин-подобен растежен фактор 1 (IGF-1), който също увеличава секрецията на мастната жлеза. Незаконната употреба на стероиди може да бъде доста опасна - не само заради множеството странични ефекти и законовите ограничения, но също така и поради високата смъртност от погрешно етикетирани, нечисти или фалшив продукт, които се продават на нерегулирания пазар[5,6,10]. Спирането на анаболните стероиди е задължително, но много атлети отказват да го направят, поради страх от загуба на мускулна маса. В допълнение, спирането на употребата на стероиди не е достатъчно за разрешаване на проблема с акнето. В повечето случаи при стероидно индуцираното акне, централен елемент е персистираща инфекция с Propionibacterium acnes във фоликула. Веднъж колонизирала фоликула, тази инфекция може да продължи да колонизира фоликула продължителен период след спирането употребата на анаболни стероида.

РОДИТЕЛИ НА ТРАНСПЛАНТИРАНИ ДЕЦА ДОПЛАЩАТ ЗА ЖИЗНЕНОВАЖНО ЛЕКАРСТВО

Родители на трансплантирани деца доплащат за жизненоважен за тях медикамент. Става въпрос за имуносупресор под формата на сироп. Той се приема след трансплантация с цел потискане на реакцията на отхвърляне. До доплащането се стига поради обичайната причина – поява на по-евтин медикамент в Позитивния лекарствен списък – в случая таблетна форма на същото лекарство. „За съжаление от няколко години имаме проблем с лекарствата, които се доплащат в един или друг момент“, посочи пред Zdrave.net Радка Йорданова, която е председател на Асоциацията на чернодробно трансплантираните и майка на 8-годишно дете с трансплантиран черен дроб. Тя припомни, че неколкократно различни здравни министри са уверявали, че имуносупресорите не трябва да доплащат, но това не се е случило. В конкретния случай доплащането е станало факт от началото на тази година поради вписването с един и същи код на двете форми на медикамента, едната от които обаче е по-евтина. В резултат се налага доплащане в размер на 8 лева. Йорданова посочи, че то не е голямо, но въпросът е принципен и отбеляза, че е имало случаи, при които е трябвало да се доплащат далеч по-сериозни суми. В конкретния случай, по думите на Йорданова, дискриминирани се явяват най-малките деца и пациентите на междинни суми. „Сега сумата е малка, но през годините сме виждали и други цени. Ще стане така, че ще има родители, които в даден момент няма да си платят лекарството, а при неприемането му рискът от отхвърляне на орган е почти 100%“, заяви тя. „Не можем да са си позволим един администратор да рискува живота на деца и възрастни“, допълни Йорданова. Тя съобщи още, че до НЗОК и Министерство ще бъде изпратено писмо с искане за решаване на проблема. В случай, че това не се случи, от асоциацията се заканват да организират протест на 1-ви юни, когато се отбелязва Денят на детето. www.zdrave.net

За щастие, хората със стерои­

[ www.medmag.bg ] 73

ДЕРМАТОЛОГИЯ

случаи, но те са по-малко ефективни срещу възпалителните, нодуларните и кистозните форми на акне. За съжаление, възпалителното акне е доста често срещано сред използващите стероиди. Друга група медикаменти, използвани при лечението на индуцираното от анаболни стероиди акне са локалните и/или оралните антибиотици. Подобно на локални ретиноиди, локалните антибиотици обикновено не са ефикасни срещу възпалителните форми на акнето[12,13,14]. Инхибиторите на андроген са сред най-непредпочитаните средства за лечение – физическо активно лице, което използва анаболни стероиди за поддържане на мускулната маса, не би се интересувал от използването на системни андрогенни инхибитори. Локални андрогенни инхибитори се използват за намаляване на ефекта на анаболните стероиди върху кожата. Въпреки това, няма много изследвания върху този подход, и доказателствата относно тяхната ефикасност са минимални. дно акне имат много възможности за лечение. Оралните ретиноиди и локални ретиноиди спомагат за намаляване на активността на мастните жлези и подобряване на симптомите. Въпреки това, има някои изследвания, които

показват, че орални ретиноиди могат да окажат негативно въздействие върху спортните постижения и възстановяването след тренировка. Перорални ретиноиди рядко се предписват на състезатели, които са в активна спортна форма[11,12]. Локалните ретиноиди са ефективни в някои

При леки случаи на предизвикано от анаболни стероиди акне може да се използват локални средства, които съдържат бензоил пероксид, салицилова киселина и др. Тези лекарства обикновено са ефективни при леко, невъзпалително акне, и са по-малко ефективни срещу умерени и тежки симптоми на акнето.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Вълчев В., Чумпалова П., Анаболни стероиди – физиология, патофизиология и промяна в поведението, Medical magazine, 2014, 4:54-55.

2. Златков Н., Дерматология и сексуално предавани болести, АРСО, 1997.

3. Златков Н., Петранов Е., Терапия на кожните и полово предавани болести, 2000.

4. Куценок, И., Димитров, Г., Злоупотреба и зависимост от психоактивни вещества. Институт по поведенчески стратегии. 174 – 176, 2004.

5. Bahrke MS, Yesalis CE, Kopstein AN, Stephens JA. Risk factors associated with anabolic-androgenic steroid use among adolescents. Sports Med. 2000 Jun; 29(6):397-405.

74 Medical Magazine | май 2017

6. Beel, A., Maycock, B., McLean, N. Current perspective on anabolic steroids.

Drug and Alcohol Review 17: 87 – 103, 2001.

7. Giorgi A, Weatherby R, Murphy P (1999).

Muscular strength, body composition and health responses to the use of testosterone enanthate: a double blind study. Journal of science and medicine in sport / Sports Medicine Australia 2 (4): 341–55.

8. Grunfeld C, Kotler D, Dobs A, Glesby M, Bhasin S (2006). Oxandrolone in the treatment of HIV-associated weight loss in men: a randomized, double-blind, placebocontrolled study. J Acquir Immune Defic Syndr 41 (3): 304–14.

9. http://thescienceofacne.com/anabolicsteroids-and-acne/

10. Lindqvist AS, Moberg T, Eriksson BO, Ehrnborg C, Rosén T, Fahlke C. A retrospective 30-year follow-up study of former Swedish-elite male athletes in power sports with a past anabolic androgenic steroids use: a focus on mental health. 2013. British Journal of Sports Medicine 11. Maycock BR, Howat P. Social capital: implications from an investigation of illegal anabolic steroid networks. Health Educ, Res. 22(6):854-63.

12. Middleman AB, DuRant RH. Anabolic steroid use and associated health risk behaviours. Sports Med. 1996 Apr; 21(4):251-5.

13. Pope, H.G., Katz, D.L. Psychiatric and medical effects of anabolic-androgenic

steroid use: A controlled study of 160 athletes. Archives of General Psychiatri 51: 375 – 382, 1994.

14. Rachoń D, Pokrywka L, SucheckaRachoń K. Prevalence and risk factors of anabolic-androgenic steroids (AAS) abuse among adolescents and young adults in Poland. Soz Praventivmed. 2006; 51(6):392-8.

15. Schroeder E, Vallejo A, Zheng L, et al.

(2005). Six-week improvements in muscle mass and strength during androgen therapy in older men. J Gerontol a Biol Sci Med Sci 60 (12): 1586–92.

16. Uzych, L. Anabolic –androgenic steroids and Psychiatric – related Effects: A Review. CanJPsychiatry 1992 Feb; 37 (1): 23 – 8.

Ж. Георгиев1, А. Влахова2, Св. Александров3 1 асистент, Катедра по протетична дентална медицина, ФДМ, МУ Пловдив 2 д.м., доцент, Катедра по протетична дентална медицина, ФДМ, МУ Пловдив 3 д.м., асистент, Катедра по протетична дентална медицина, ФДМ, МУ Пловдив

Сравнително изследване на информираността на лекари по дентална медицина относно PEEK Полиетеретеркетон (PEEK) представлява синтетичен полимерен материал, който се използва в медицинската ортопедия в продължение на много години[1,3,6]. След потвърждение на своята биосъвместимост преди две десетилетия, полиарилетеркетоните (PAEKs) все по-често се използват като биоматериали при ортопедични травми и изработване на спинални импланти[5]. PAEK е сравнително ново семейство на високо температурни термопластични полимери, състоящо се от основна ароматна молекулна верига, свързана помежду си чрез кетон и етерни функционални групи[1]. Химичната структура на полиароматните кетони придава стабилност при високи температури (над 300°C), устойчивост на химически и радиационни увреждания, съвместимост с много усилващи агенти (като стъклени и въглеродни влакна) и по-голяма якост, отколкото повечето метали, което ги прави изключително атрактивни в промишлените приложения[4,7]. До края на 1990 г., PEEK се очертава като основен термопластичен полимер, използван като заместител на металните компоненти, особено в ортопедията[2].

Цел: Да се проучи мнението на лекарите по дентална медицина, относно познаването и използването на PEEK в ежедневната им практика. Материал и методи: За събиране на емпирични данни сред лекарите по дентална медицина беше използвана пряка анонимна групова анкета. В анкетното проучване се включиха 144 лица от районните колегии в област Пловдив и чужбина. Единиците на наблюдение бяха лекари по дентална медицина, с наличие и отсъствие на специалност. Анкетното проучване се извърши в периода януари 2017 г. до март 2017 г. За целите на проучването беше създадена специфична и анонимна анкетна карта, съдържаща три фактори - признаци (пол, трудов стаж и наличие на специалност) и един въпрос, засягащ информираността на анкетираните лица, относно въпросния материал (полиетертеркетон - PEEK). Разпределението на резултатите следваше връзката между демограф-

76 Medical Magazine | май 2017

Използваше се критично ниво на значимост 0,05, което при нулева хипотеза отхвърля наличието на статистически значима разлика, р<0,05.

мо процентно разпределение при денталните лекари с трудов стаж над 21 години 39.6 ± 0.16 %, следвани от тези с трудов стаж до 5 години с 25.7 ± 0.20% от 11 до 20 години с 20.1 ± 0.23%, а най-малка е групата от 6 до 11 години с 14.6 ± 0.27%. От разпределението по факториален признак „наличие на специалност” можем да отбележим, че е много близък процентът на денталните лекари със специалност 52,8 ± 0,06% и тези без специалност 47.2 ± 0.06% от анкетираните лица.

Резултати и обсъждане: От анкетираните лица 61.1 ± 0.05% са жени,

Разпределението на данните, отнасящо се до познаването на полие-

ски и специализирани въпроси от проведената анкета. Събраната първична информация бешe кодирана и въведена в компютърна база данни, където се извършиха статистическа групировка, прекодиране и анализ. Данните бяха обработени с помощта на специализирания статистически продукт SPSS (версия 17).

Трудов стаж

N

%

Да

41

28.5

Не

103

71.5

Общо

144

100.0

38.89 ± 0.06% са мъже. Процентното разпределение по факториален признак „трудов стаж” е с най-голя-

Mean

SEM

SD

u

P

1.72

0.038

0.453

26.694

0.000

Таблица 1. Разпределение на познаването на полиетеретеркетон - (PEEK)

теретеркетон (PEEK) сред специалисти по дентална медицина установи, че процентното разпределение при отговор „не” е 71.53 ± 0.045%, а за отговор „да” е 28.47 ± 0.071%. При направената съпоставка по този признак се потвърди алтернативната хипотеза u = 26.694 (P<0.001), отбелязвайки наличие на статистически значима разлика.

100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

64,9

35,1

42,9

57,1

Фиг. 1

Разпределение на отговорите по „трудов стаж”

Трудов стаж

86,0

Трудов стаж До 5 години

62,1

Трудов стаж От 6 до 10 години

37,9

Трудов стаж От 11 до 20 години

14,0

Трудов стаж Над 21 години Да

Не

Запознати ли сте с Биоматериали_PEEK

Наличие на специалност 80,0

73,7

70,0

Фиг. 2

Разпределение на отговорите по „специалност”

69,1

60,0

При съпоставка на 50,0 факториалния приз40,0 30,9 Да нак „трудов стаж” с 26,3 30,0 познаването на полиНе 20,0 етеретеркетон (PEEK) 10,0 в дентална практика 0,0 се доказва посредДа Не ством критерия на Запознати ли сте с Биоматериали_PEEK съгласие на Пирсън, потвърждавайки се наличието на статистически значима разлика, ното съотношение на лицата, които заявяпознаването на този материал – χ² = 10.048 ват с най-голям процент, че са запознати с (P<0.05). биоматериалите на PEEK, са без специалност - 30.9%. С най-голям процент при наличие на От Фиг. 1 правим изводи, че процентното непознаване на тези материали са лицата със съотношение на лицата, които заявяват с специалност - 73.1%. най-голям процент, че са запознати с биоматериалите на PEEK, са с трудов стаж от 6 до 10 ЗАКЛЮЧЕНИЕ години с 42,9%, а с най-малък процент, едва Данните от сравнителното проучване показват 14%, отговарят лицата с трудов стаж над 21 висок процент на непознаване на материала години. С най-голям процент при наличие на от лекарите по дентална медицина. Това е непознаване на тези материали са лицата с важно уточнение, предвид управление на цятрудов стаж над 21 години - с 86%, следвани лостния процес за изграждане на информативот денталните лекари с трудов стаж до 5 годи- на връзка с лекарите по дентална медицина, ни стаж - с 64.9%. относно качествата, свойствата и предпоставките за по-бързо внедряване на материала в От Фиг. 2 правим заключения, че процентежедневната им практика. ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Kumar S, DP Anderson. Crystallization and morphology of poly(aryl-ether-etherketone). Polymer 1986;27:329 2. Lee W, J Koak,Y Lim, S Kim, H Kwon, M Kim . Stress shielding and fatigue limits of poly-ether-ether-ketone dental implants. J Biomed Mater Res Part B: Appl Biomater 2012;100:1044–52

3. Phillips, R.W.: Science of Dental Materials. W.B. Saunders, Philadelphia,1991 4. Pokorny D, P Fulin, M Slouf, D Jahoda, I Landor, A Sosna. Polyetheretherketone (PEEK). Part II: Application in clinical practice. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2010;77:470–8 5. Spruit M, RG Falk, L Beckmann, T

Steffen, RM Castelein. The in vitro stabilising effect of polyetheretherketone cages versus a titanium cage of similar design for anterior lumbar interbody fusion. Eur Spine J 2005;14(8):752–758.

[PubMed: 16133078 6. Taylor RD. Modification of the Brown and Brenn gram stain for the differential staining of gram-positive and gram-neg-

ative bacteria in tissue sections. Am J Clin Pathol 1996;46:472-4 7. Uhrenbacher J, PR Schmidlin, C Keul, M Eichberger, M Roos, W Gernet et al. The effect of surface modification on the retention strength of polyetheretherketone crowns adhesively bonded to dentin abutments. J Prosthet Dent 2014;112:1489–97

[ www.medmag.bg ] 77

УРОЛОГИЯ

Ив. Велев Началник отделение по урология в УМБАЛ „Софиямед“ - София

Тумори на тестисите – диагноза, лечение и поведение В днешно време лечението на туморите на тестисите е повече от успешно при по-ранното им диагностициране, стадиране и правилно терапевтично поведение и лечение, основано на спазване на доказателствено-базирани препоръки. Личните лекари и уролози на обща практика трябва да могат да разпознават рисковите фактори и да диагностицират навреме заболяването, което е от особена важност за ефективното лечение.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ И ЕТИОЛОГИЯ

Около 95% от всички тумори на тестиса са герминативно-клетъчни тумори. Ракът на тестисите представлява около 1-2% от злокачествените заболявания при мъжете, като честотата му за последните 40 години се удвои и показва стръмно покачване във високо развитите индустриални страни. Ракът на тестисите е най-честото злокачествено заболяване при мъже на възраст 25-40 години. В България смъртността от него е 0,93/ 100 000 души – три пъти по висока от средната за Европа и е на първо място от европейските страни по данни на Европейската школа по онкология, изнесени през май 2011 г. в Лугано. Рискови фактори за заболяването са: крипторхизъм (относителен риск при задържан тестис е между 3 и 14% - оперативна корекция преди настъпването на пубертет е свързано с два пъти по-висок риск, а след 12-годишна възраст – с пет пъти по-висок риск за развитие на заболяването), фамилна обремененност (наличието на брат

78 Medical Magazine | май 2017

с рак на тестисите увеличава риска 3-10 пъти), тютюнопушене и заседнал начин на живот. Годишната честота е около 4/100 000, като тя е най-висока сред бялата раса.

СИМПТОМАТИКА И ОБЩ СТАТУС

Всяка твърдина и неравна повърхност на тестиса е винаги съмнителна за малигнен процес и не трябва да се пренебрегва при клиничния преглед. Понякога пропуски при диагностициране могат да се получат при наличие на хидроцеле, варикоцеле, хипотрофичен тестис и/или недесцендирал тестис. В диференциално дигностичен план основно трябва да се има остър и хроничен орхиепидидимит. При наличие на туморна маса, тежест, тъпа или остра болка е наложително провеждането на подробен преглед. Нерядко симптоматиката може да се появи първоначално при метастатичен рак на тестиса: дискомфорт и болкови синдром в абдоминалната област или поясната област, поя-

вяващи се при ретроперитонеално метастазиране в лимфните съдове, затруднено дишане при белодробни метастази, костни болки, неврологична симптоматика, гинекомастия от повишения хорионгонадотропин.

ОБРАЗНА ДИАГНОСТИКА И КЛИНИЧНА ЛАБОРАТОРИЯ

Изследванията на първи етап включват основно ултразвук с високофреквентна сонда 10 MHz за диференциране на туморната маса. Визуализира се като отграничена, окръглена сянка с ниска ехогенност. Наличието на интратестикуларна маса трябва да се счита за злокачествено заболяване, докато не се докаже обратното. При данни за интратестикуларна маса пациентът трябва да се насочи към уролог за поставяне на окончателна диагноза, за орхиектомия и допълнително изследване с компютърна аксиална томография (CT). Тя е абсолютно задължителен стандарт за първоначална образна диагностика, с оглед определяне на стадия и лечението на заболяването, засягащо корем, малък таз и бял дроб.

Магнитно-резонасна томография (MRI) може да се направи като алтернатива само при непоносимост към йодсъдържащи контрастни вещества.

MRI на глава е показна при наличие на съответната неврологична симптоматика. Костната сцинтиграфия влиза в съображение също при увеличена алкална фосфатаза. Туморни маркери: Серумните туморни маркери

сключват алфа-фетопротеин( АФП) и бета-субединица на човешкия хорион-гонадотропин (ЧХГ), повишен при несеминомни тумори и лактат-дехидрогеназа (ЛДХ), често повишена при наличие на метастази.Тези гликопротеини се откриват в серума, така и имунохистологично и играят решаваща роля при определяне на риска в съотвестствие с определянето на клиничния стадий според TNM класификацията. При следоперативно запазване на

нивата на ЧХГ и липса на клинично метастазиране при първоначалното метастазиране се приема наличието на микрометастазиране. За класификацията на тумора се използва TNM класификация (първичен тумор, регионални лимфни възли и наличие на метастази). Тя включва само герминативно клетъчните карциноми, които произхождат от тестикуларния паренхим. В първия стадий туморният процес е ограни-

[ www.medmag.bg ] 79

УРОЛОГИЯ

чен дамо в тестиса. Вторият стадий включва метастази в регионалните лимфни възли. Третият стадий се характеризира с наличие на метастази в далечни лимфни възли и съдове и други органи. Според TNM класификацията допълнително е необходима точна хистопатологична оценка на съдовата инвазия. Този признак корелира с тенденцията на първичния тумор към метастазиране. Туморните маркери ЧХГ, АФП и ЛДХ имат основно значение като прогностични критерии. Решението за по-нататъшно лечение се базира на отговора от терапията и промените в туморните маркери.

ЛЕЧЕНИЕ

Първичното лечение на злокачествените тумори на тестисите е радикална ингвинална орхиектомия, след което по-нататъшната терапия се определя от хистопатологичния резултат (семиномен или несеминомен тумор) и стадия на заболяването. Вариантите за последващо лечение включват дисекция на ретроперитонеалните лимфни възли, перкутанно лъчелечение и/или химиотерапия и диспансерно наблюдение във високоспециализирани онкологични центрове.

ТЕРАПИЯ ПРИ ГЕРМИНАТИВНО КЛЕТЪЧНИТЕ КАРЦИНОМИ НА ТЕСТИСИТЕ СПОРЕД РАЗЛИЧНИТЕ СТАДИИ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО И ХИСТОЛОГИЧНАТА ДИАГНОЗА:

При несеминомни тумори: Първи клиничен стадий – провежда се лимфна дисекция на ретроперитонеалните лимфни възли или наблюде-

ние с проследяване на всеки месец. При пациенти с трайно увеличени туморни маркери след семикастрация и недоказани клинични метастази се препоръчва три цикъла цитостатична химиотерапия по протокола ЦЕБ (cisplatin, etoposide и bleomycin). Клинични стадии IIA/IIВ се лекуват с двустранна дисекция на ретроперитонеалните лимфни възли, последвано от проследяване всеки месец и чести лабораторни изследвания и/или три цикъла двойна химиотерапия. Клинични стадии IIС или III – препоръчителен диференциран подход – могат да се прилагат три или четири цикъла тройна химиотерапия, последвана или не от дисекция на ретроперитонеланите лимфни възли (при позитивни на CT лимфни възли). При семином на тестиса: Първи клиничен стадий – лекува се основно с лъчетерапия в обща доза 20 Gr фракционно 5 пъти по 1.8-2.0 Gr на седмица, като варианти са активното изчаквателно поведение и/или ограничена химиотерапия с карбоплатина. Активното проследяване е добър избор само при активно участие на пациента. Клиничен стадий IIA – извършва се лъчетерапия на регионалните лимфни възли в обща доза 30 Gr, а при стадии IIB или IIC – три цикъла тройна химиотерапия ЦЕБ (cisplatin, etoposide и bleomycin). Трети клиничен стадий - тройна химиотерапия, при липса на отговор от

терапията, трябва да се обмисли промяна на медикаментите. При наличие на мозъчни метастази при семином стадий III се прилага лъчетерапия или оперативно лечение.

ДИСПАНСЕРНО НАБЛЮДЕНИЕ

То трябва да бъде съобразено с препоръките на Европейската асоциация по урология и да включва биохимични, клинични образни изследвания през съответните интервали от време. Най-често рецидивите се проявяват през първите две години след всички форми на лечение. Късните рецидиви се диагностицират и след повече от пет години след лечението, поради което е необходимо диспансерно проследяване поне десет години след спиране на лечението. Появата на рецидиви след дисекция на ретроперитонеалните лимфни възли е сравнително рядка. Най-честите такива в тези случаи са в белия дроб. Ефектът от лечението на герминативно клетъчните карциноми е в пряка зависимост от неговия първоначален обем и разпостранение. Дългосрочното проследяване на пациентите след перкутанна лъчетерапия и/или циторедуктивна химиотерапия изисква повишено внимание за поява на потенциално токсични късни странични реакции, както и дългосрочен риск от развитие на вторични тумори на други органи и системи.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Chia VM, Quraishi SM, Devesa SS, Purdue MP, Cook MB, McGlynn KA. International trends in the incidence of testicular cancer, 1973-2002. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2010 May. 19(5):1151-9 2. Тумори на тестиса: Ръководство за диагностика и лечение на ГКК / Орлин С. Савов, Димитър Д. Младенов, Митко Д. Цветков, Красимир П. Янев, Димитър Д. Младенов, 2015 3. TESTICULAR CANCER - EAU GUIDELINES 2016 / P. Albers (Chair), W. Albrecht, F. Algaba, C. Bokemeyer, G. Cohn-Cedermark, K. Fizazi, A. Horwich, M.P. Laguna, N. Nicolai, J. Oldenburg 4. Testicular Cancer Treatment. National Cancer Institute. Available at http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/testicular/HealthProfessional/page1. February 17, 2016; Accessed: June 1, 2016.

5. Shaw J. Diagnosis and treatment of testicular cancer Am Fam Physician 2008; 77: 469-474, 475-476 6. Surveillance, Epidemiology, and End Results Program. SEER Stat Fact Sheets: Testis Cancer. National Cancer Institute. Available at http://seer.cancer.gov/statfacts/html/testis. html. Accessed: June 1, 2016.

80 Medical Magazine | май 2017