Medical magazine 03 2017

Колоноскопия или иригография стр. 56

Слънце и кожа стр. 22

БРОЙ 39 / 3.2017 Г.

Argyria - сребърна болест стр. 20

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 39 / 3.2017

БЕЗПЛАТНО ИЗДАНИЕ

WWW.MEDMAG.BG

АЛЕРГОЛОГИЯ

ДЕРМАТОЛОГИЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ ХИРУРГИЯ НЕВРОЛОГИЯ УНГ

ПУБЛИКУВАНЕ

редакционен

www.medmag.bg

екип

Финансов директор Изпълнителен директор Главен редактор Отговорен редактор

Георги Тодоров Кристиан Лечев Проф. д-р Георги Христов Нели Христова 0894 39 99 50

Редакционна колегия Проф. д-р Анастас Баталов Проф. д-р Ботьо Ангелов Проф. д-р Васил Червенков Проф. д-р Диляна Вичева Проф. д-р Драгомир Коев Проф. д-р Жени Милева Проф. д-р Иван Стайков Проф. д-р Лъчезар Трайков Проф. д-р Пенка Илиева Проф. д-р Петър Петров Проф. Соня Марина Проф. д-р Цеца Дойчинова Доц. д-р Борис Тилов Доц. д-р Борислав Герасимов Доц. д-р Ваня Юрукова Доц. д-р Вили Стоянова Доц. д-р Здравка Каменова

Доц. д-р Иван Цинликов Доц. д-р Ирена Велчева Доц. д-р Марко Клисурски Доц. д-р Мария Атанасова Доц. д-р Мери Ганчева Доц. д-р Милена Станева Доц. д-р Милена Карчева Доц. д-р Росица Вачева Д-р Александър Алексиев Д-р Валентин Вълчев Д-р Валентин Николов Д-р Веселин Люцканов Д-р Ина Генева Д-р Любена Андонова Д-р Пламен Павлов Д-р Росица Димитрова Д-р Стоянка Динева

Реклама Петя Дулева adv@medmag.bg Разпространение Камелия Иванова Предпечат и дизайн Ивомир Коларов Даниела Петрова Коректор Милена Тошева Фотограф Момчил Христов Печат Спектър Колоноскопия или иригография стр. 56

Слънце и кожа стр. 22

БРОЙ 39 / 3.2017 Г.

Argyria - сребърна болест стр. 20

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 39 / 3.2017

БЕЗПЛАТНО ИЗДАНИЕ

WWW.MEDMAG.BG

АЛЕРГОЛОГИЯ

БРОЙ 39 MAРТ 2017 ISSN: 1314-9709

ДЕРМАТОЛОГИЯ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ ХИРУРГИЯ НЕВРОЛОГИЯ УНГ

Адрес на редакцията: София 1407, п. к.177, телефон: 02) 868 82 95. Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Екомедия“ ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail: office@medmag.bg Списанието се обработва в БД „Българска медицинска литература" Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания.

Изисквания за авторите, желаещи да публикуват в сп. MEDICAl Magazine

1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора или авторския колектив с инициали за първо име и пълното фамилно име, с пореден брой цифри. Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата.

2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия.

3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до 4 страници, без резюме, литературни източници до 10 заглавия.

4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200-250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред.

5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение. tif или. jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi. Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал.

6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др.

7. Книгописът се дава на отделна страница.

8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция - на български език. Той трябва да включва пълния пощенски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор.

Редакционната колегия си запазва правото:  да публикува само материали, които счита за подходящи.  да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали. Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти.

Всички материали се изпращат на адрес: office@medmag.bg или сп. Medical Magazine, 1164 София, ул. „Плачковица“ 11

[ www.medmag.bg ] 1

СЪДЪРЖАНИЕ

04 СЪДЪРЖАНИЕ АЛЕРГОЛОГИЯ

ДЕРМАТОЛОГИЯ

04 АЛЕРГИЧЕН РИНИТ Разговор с д-р Мариана Мандажиева

18 SUNSIMED - НОВ ФОТОЗАЩИТЕН ПРОДУКТ НА ДЕРМАТОЛОГИЧНИ ЛАБОРАТОРИИ AVÈNE ЗА ПАЦИЕНТИ В РИСК

08 СВРЪХЧУВСТВИТЕЛНОСТ, АЛЕРГИИ, НАПОНОСИМОСТ ПРАВИЛНОТО ИЗПОЛЗВАНЕ НА ПОНЯТИЯТА Е ОТ КЛЮЧОВО ЗНАЧЕНИЕ ЗА ПОВЕДЕНИЕТО В ПРАКТИКАТА Разговор с проф. д-р Георги Христов 12 ПЛЕСЕННА АЛЕРГИЯ - СПЕЦИФИКА И ЗНАЧИМОСТ Д. Христова, Г. Николов

20 ARGYRIA - СРЕБЪРНА БОЛЕСТ В. Вълчев 22 СЛЪНЦЕ И КОЖА М. Ганчева 26 КОЖЕН МЕЛАНОМ НА ГЛАВАТА И ШИЯТА Д. Камбурова, П. Колева, Д. Белинов 30 LUPUS ERYTHEMATOSUS TUMIDUS Ц. Абаджиева

2 Medical Magazine | март 2017

34 МОДИФИЦИРАНА МЕТОДИКА ЗА ДИАГНОСТИКА НА ДРОЖДИ ОТ РОД MALASSEZIA ПРИ БОЛНИ СЪС СЕБОРЕЕН ДЕРМАТИТ НА КАПИЛИЦИУМА А. Аргиров, Р. Байкушев, В. Райкова 38 КОЖНИ ПРОЯВИ НА БУЛИМИЯ ПРИ СПОРТИСТИ: КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ И ОБЗОР НА ЛИТЕРАТУРАТА В. Вълчев, П. Чумпалова, Л. Тумбев, М. Стоименова 42 PHYS-AC ИНОВАЦИЯ: РЕСПЕКТИРАЩА ГРИЖА ЗА КОЖА, СКЛОННА КЪМ АКНЕ

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ 44 ЛЕЧЕБНО ХРАНЕНЕ ПРИ БЕБЕТО И МАЛКОТО ДЕТЕ Разговор с д-р Иван Янков 50 ЕТИОПАТОГЕНЕЗА И ДИАГНОСТИЧЕН АЛГОРИТЪМ ПРИ ДЕБЕЛОЧРЕВНА ПОЛИПОЗА П. Петров, В. Добринов, Т. Мороховец, А. Донкова, Т. Петкова, Б. Петров 56 КОЛОНОСКОПИЯ ИЛИ ИРИГОГРАФИЯ – ИЗБОР ПРИ ИЗСЛЕДВАНЕ НА ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ДЕБЕЛОТО ЧЕРВО С. Динева, Е. Люцканова, А. Павлова 58 ПЛЕВРАЛЕН ЕМПИЕМ И ПАРАПНЕВМОНИЧЕН ПЛЕВРАЛЕН ИЗЛИВ ПРИ ДЕЦА Й. Ценовски 62 ОСТЪР АПЕНДИЦИТ В ДЕТСКАТА ВЪЗРАСТ Й. Ценовски

СЪДЪРЖАНИЕ 66 ЗАЕДНО В ГРИЖАТА ЗА ПАЦИЕНТА - ТРАДИЦИИ И ИНОВАЦИИ 5 ГОДИНИ ПО-КЪСНО НОАК В ПРЕВЕНЦИЯТА НА ИНСУЛТ ПРИ ПРЕДСЪРДНО МЪЖДЕНЕ И ОСНОВАНИЕ ЗА КЛИНИЧНО ДОВЕРИЕ

НЕВРОЛОГИЯ 70 ОБСТРУКТИВНА СЪННА АПНЕЯ – РИСКОВ ФАКТОР ЗА МОЗЪЧЕН ИНФАРКТ Д. Калпачка, Е. Мишева, Ц. Праматарова, М. Божкова, Д. Младенова, К. Рафаилова, В. Георгиев, А. Благоев, С. Венчева, К. Иванова, Р. Калпачки

УНГ 78 РЯДЪК СЛУЧАЙ НА ЛИМФАНГИОМ НА ШИЯТА ПРИ ВЪЗРАСТЕН КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ М. Цекова-Чернополска, Ю. Рангачев, Г. Попов, М. Николова 84 ВИДЕОСТРОБОСКОПИЯ В ОНКОЛОГИЧНАТА ПРАКТИКА Ю. Рангачев, Н. Сапунджиев 86 ОТОТОКСИЧНОСТ Т. М. Попов, Д. Попова

38

[ www.medmag.bg ] 3

АЛЕРГОЛОГИЯ

АЛЕРГИЧЕН РИНИТ

Разговор с д-р Мариана Мандажиева, алерголог

Д-р Мариана Мандажиева е специалист по Клинична алергология от 2000 г. Завършва медицина във ВМИ – София през 1986 г. Притежава специалност УНГ болести от 1992 г. Работи като алерголог в Aджибадем Сити Клиник Онкологичен център от 2016 г., а преди това - в Клиниката по алергология и астма в УМБАЛ Александровска и ВМА - София. От 2001 г. има самостоятелна практика по клинична алергология с настоящ адрес: гр. София, ул. Искър №22. Обучения: • 2015 г.: Курс – обучение: Eпикутанно (пач) тестуване в диагностиката на контактната алергия, Chemotechnique MB Diagnostics AB, Vellinge, Sweden аnd Department of Occupational and Environmental Dermatology, Skane University Hospital, Malmo, Sweden • 2015 г.: Курс за специалисти по Медикаментозна Алергия, Hôpital Arnaud de Villeneuve, Montpellier, France.

• 2014 г.: Курс за специалисти: Маркери на възпаление при астма, Fundación Jiménez Díaz University Hospital, Madrid, Spain. Има обширен опит в областта на диагностиката и лечението на алергичните и неалергичните ринити, алергични заболявания на кожата, медикаментозна алергия и мастоцитоза. Членува в Български лекарски съюз, Научното дружество по алергология и клинична имунология, Европейската академия по алергология и клинична имунология и Европейското респираторно дружество.

Д-р Мандажиева, моля споделете кои са най-честите алергични заболявания, с които се срещате в практиката си на специалист алерголог? Най-често срещаното алергично заболяване в практиката на алерголога, и по-специално в моята, разбира се, е алергичният ринит с всички негови форми, фенотипове и ендотипове. Често пъти той протича едновременно с други форми на ринит, като инфекциозен ринит, остър и хроничен риносинуит, което обърква пациентите и затруднява навременната диагностика. Алергичният ринит нерядко бива подценяван или обратното - всяка продължителна хрема, особено характерно за детската възраст, се лекува дълго време с антихистамини, без да е доказано, че се касае за алергичен ринит. Втората по честота диагноза в алергологичната практика е хроничната уртикария. Тя засяга все повече пациенти в активна възраст, с интензивен начин на живот, смущава ежедневието и нощния покой и е причина за допълнителна доза стрес към един от факторите, провоки-

4 Medical Magazine | март 2017

ращи уртикариалния обрив, именно стресът. Атопичният дерматит, с различните фенотипове и много често придружаваща контактна алергия като неминуем резултат от съвременния начин на живор - много сапун и много аромати. Една необятна територия в полето на алергологията е медикаментозната алергия, в случаите на която трябва да разполагаме с много време и търпение за подробен разпит на пациента, добро познаване на фармакологичните характеристика на различните класове медикаменти и типичните за всеки клас лекарствени реакции. Медикаментозната алергия може да има различни клинични изяви, свързани с все по-големия спектър от провокиращи медикаменти от различни групи и класове. Напълно различни по химична структура медикаменти, като нестероидни противовъзпалителни средства, антибиотици от различни групи, като аминопеницилини, макролиди и хинолони, могат да предизвикат алергична реакция с една и съща клинична картина - макулопапулозен обрив, уртикариален обрив или чернодробно увреждане. В съ-

щото време един медикамент може да провокира алергична лекарствена реакция в различни органи и системи - кожа и лигавици, черен дроб, бъбреци, централна нервна система - както като самостоятелно протичане, така и едновременно в тежките случаи на DRESS и Lyell синдром. Именно тук е мястото на алерголога като един последен арбитър да обобщи цялостната органна патология на медикаментозната алергия и да посочи съответно провокиращия фактор. Да поговорим за алергичния ринит. Сезонно заболяване ли е той? Не, за съжаление. Разделянето на сезонен и целогодишен алергичен ринит ни подпомага в практиката, тъй като по-лесно получаваме нужната информация от пациента. Има случаи, обаче, когато определен алерген при един пациент може да бъде сезоннодействащ, докато при друг - целогодишен. В тази връзка бих дала и пример с кипарисите и маслиновите дървета - за средиземноморските страни те действат целогодишно, докато у нас са сезонен провокиращ алерген. Приетата класификация на алергичния ринит е тази на интермитентен и персистиращ алергичен ринит. Кое го провокира и може да отключи проблема? Симптоми на алергичен ринит могат да бъдат провокирани от алергени - целогодишно-действащи и такива със сезонен характер, но е важно да се знае, че заболяването е генетично детерминирано. Фактори от битовата и професионалната среда на фона на определен генетичен профил си взаимодействат и определят хода и тежестта на протичане на алергичния ринит. В голямото многообразие на ринитите не можем да говорим само за алергичен ринит, защото ринитите основно се разделят на три вида: инфекциозен, алергичен и неалергичен. Например, един нелекуван инфекциозен ринит, тежка назална обструкция в детска въз-

раст, са във състояние да доведат до тежко протичане и липса на ефект от лечението на един лек по степен на сенсибилизация и протичане алергичен ринит. Как поставяте диагнозата - на базата на клиничната картина или има и други изследвания, които се извършват за доказване на проблема? Като при всяко заболяване, на първо място за поставяне на диагнозата е подробният разпит на пациента, кога, къде и колко продължителни са симптомите, има ли родители с алергични заболявания, колко родители, един или двамата. При възрастните пациенти понякога забравяме да попитаме дали децата страдат от алергично заболяване. След това следват кожно-алергичните тестове за доказване на IgE - медиирания механизъм на алергичния ринит, или простичко казано, дали се касае за алергичен ринит, неалергичен ринит или трябва да се мисли за локален алергичен ринит. Те се провеждат само и единствено от алерголози, защото те са запознати с конкретните показания за приложението им, противопоказанията и усложненията, които могат да настъпят при неправилно проведени изследвания или ако са приложени на неподходящия пациент. Следващата стъпка в диагностицирането на алергията са лабораторните/ серумните/тестове, които включват определяне количеството на общите IgE антитела и установяване на специфични IgE антитела към конкретния алерген. Невинаги наличието на положителни кожни тестове и серумни специфични IgE-антитела доказват клиничната диагноза алергичен ринит или отговорния за симптомите алерген. Например, в страни с топъл и влажен климат, като Сингапур, 80% от населението има сенсибилизация или положителни кожни тестове към микрокърлежи в домашния прах, а само 40% страдат от алергичен ринит. При пациентите с полисенсибилизация може да се прилага алерген - компонентнтата диагностика. При този

метод посредством едновременното изследване на множество алергени в серум или плазма е възможно да се установят случаите на кръстосана реактивност към определени алергени и да се уточни най-подходящият алерген преди започване на имунотерапия. Недостатък на теста е невъзможността да се установят по-ниските нива на сенсибилизация. Ето защо алерген-компонентната диагностика в никакъв случай не отхвърля използването кожно-алергичните тестове и изследването на серумни специфични IgE-aнтитела. Други методи на изследване в случаите на симптоми, типични за алергичен ринит, са назалните провокационни тестове при съмнение за локален алергичен ринит (отрицателни кожни и кръвни тестове), и тестът за определяне на активирани базофили (ВАТ), при съмнение за участие на базофилите в алергичната симптоматика. Каква е терапията на алергичния ринит и съществува ли определен алгоритъм на поведение в практиката на специалиста - алерголог? Според ръководството за лечение на алергичния ринит ARIA на Европейската Академия по Алергология и Клинична Имунология съществува алроритъм за лечение на алергичния ринит и на базата на този алгоритъм лечението започва с антихистамини - локални и перорални. Когато говорим за перорални антихистамини, препоръката е да се прилагат представители на втора генерация неседативни антихистамини. Недопустимо е да се лекува алергичен ринит при деца и при възрастни с първа генерация антихистамини, които имат изразен седативен ефект, предизвикват сухота в устата, нарушена концентрация, проблеми при шофиране и работа с машини. Разбира се, винаги изхождаме от водещата симптоматика. При алергичен ринит може да има повишена назална секреция, пристъпно кихане, сърбеж в носоглътката и очите, затруднено носно дишане, придружаващи очни симптоми, симптоми от страна на

[ www.medmag.bg ] 5

АЛЕРГОЛОГИЯ

Какво е мястото на алерген-специфичната имунотерапия в лечението на алергичен ринит? Най-категоричната индикация за приложение на алеген-специфичната имунотерапия (АСИТ) е алергичният ринит. Тя е приложима при онези пациенти, при които има доказан IgE-механизъм на заболяването и фармакологичното лечение не може да осигури достатъчен контрол на симптомите. Процесът на провеждане на АСИТ е сложно разузнаване на базата на анамнезата, на кожните и кръвни тестове, понякога и на провокационни тестове, с цел да се установи кой е "най-важният" за пациента алерген. АСИТ е единственото етиопатогенетично лечение на алергичното заболяване. Алерген-специфичната имунотерапия се прилага и в случаите на леко протичаща бронхиална астма, когато пациентът е на монотерапия с инхалаторен кортикостероид. Обещаващи резултати се съобщават и при атопичния дерматит, макар и все още без утвърдена индикация.

ушите, кашлица или симптоми на бронхиална обструкция при придружаваща астма. В практиката не можем да говорим за лечение на алергичния ринит изобщо. Всеки пациент е уникален. Лекуваме придружаващите и основните симптоми едновременно. При преобладаваща назална конгестия идва мястото на комбинираните антихистамини с орален деконгестант и назалните кортикостероиди. На следващо място като стъпка в лечението са антилевкотриеновите антагонисти, които имат своето място в терапията на алергичния риниг, въпреки че са реимбурсирани само за лечение на астма. Друго модерно, но скъпо лечение, е това с моноклонално антиIgЕ антитяло, каквото е омализумаб. Тези препарати се прилагат при тежките форми на алергичен ринит,

6 Medical Magazine | март 2017

когато всичко останало е изпитано и не действа. Може ли да се каже, че на пазара вече съществуват достатъчно препарати, които да контролират заболяването и нашата страна конкуретна ли е в това отношение с останалите европейски страни? Да, ние сме напълно конкурентни в това отношение, защото всичките медикаменти, които са утвърдени от ARIA за алергичен ринит, присъстват и на фармацевтичния пазар у нас. За съжаление, обаче, ние все още изоставаме от много европейски страни във връзка с реимбурсацията на тези препарати. В много страни лекарствата за лечение на алергичен ринит са напълно реимбурсирани, докато при нас това не е така, а от това страда самият пациент.

Кои са придружаващите алергични заболявания, които най-често съпътстват един алергичен ринит? Това са бронхиалната астма и атопичният дерматит, в смисъла на атопичния марш, прогресът и последователното развитие на атопичното заболяване от атопичен дерматит в кърмаческа и ранна детска възраст през алергичен ринит и бронхиална астма. Като коморбидни състояния или усложнения можем да изброим серозен отит, остър и хроничен синуит, хронична кашлица, сънна апнея, дефицит на внимание в детска възраст, нарушена концентрация и работоспособност. Нещо, което желаете да споделите с читателите на списанието? Високите стойности при напоследък масовото изследване на общи IgE-антитела невинаги доказва алергичния характер на хремата. Да продължим нататък.

АЛЕРГОЛОГИЯ

Свръхчувствителност, алергии, непоносимост - правилното използване на понятията е от ключово значение за поведението в практиката Разговор с проф. д-р Георги Христов, алерголог

Проф. Георги Христов завършва Висшия медицински институт – София при Медицинска академия с отличен успех. Придобива магистърска степен по обществено здраве и здравен мениджмънт във ФОЗ, МУ – София през 2005 г. През 1994 г., 1997 г. и 2012 г. придобива специлности съответно по вътрешни болести, клинична алергология и здравна икономика. След успешно защитена дисертация на тема „Социално икономически анализ и оценка на бронхиалната астма“ през 2005 г. придобива образователната и научна степен „доктор“. През 2008 г. получава научното звание „доцент“, а през 2015 г. заема академичната длъжност „професор“. От 2009 г. създава и развива сектора по алергология в Токуда болница София, който предоставя цялостни диагностични и лечебни грижи на пациенти с алергологични болести. Проф. Христов е един от водещите специалисти у нас по клиничната алергология. Научните му интереси и преподавателска дейност са в областта на бронхиална астма и алергично възпаление; бронхиална астма и връзката й с алергичния ринит и ХОББ; епидемиология на алергичните болести и бронхиалната астма; фармакоикономика на бронхиалната астма. Член е на Българско дружество по алергология, European Academy of Allergy and Clinical Immunology, Respiratory Effectiveness Group.

Професор Христов, можем ли да твърдим, че напоследък алергичните заболявания са все по-често срещани и трябва ли да се доверим на твърденията, че броят им нараства? За да можем да твърдим, че честотата на нещо нараства, остава една и съща или намалява, трябва да разполагаме със сигурни и надеждни епидемиологични данни. За съжаление, обаче, епидемиологичните данни в област­ та алергологията са оскъдни, а тези, които съществуват, не се оценяват правилно, според съвременните изисквания за качеството на доказателствата, които предоставят. В този смисъл ние не сме наясно какво е било състоянието им преди и какво е то днес, за да имаме някакви очаквания какво ще е това състояние след определен брой години. Другият проблем, който възниква в това отношение, е използването на различните понятия в алергологията, което съвсем естествено води до объркване в съзнанието както на лекаря, така и на пациента. Често пъти, когато не може да се намери отговор за конкретно състояние в практиката, лекарите решават, че става въпрос за алергия.

8 Medical Magazine | март 2017

Това от своя страна води до посещението при алерголог с всички отрицателни последици, които произтичат от това и за двете страни в процеса. Именно за да не се стига до такива състояния, ние - специалистите трябва много ясно да кажем какво означава всяко едно понятие. Съвсем естествено трябва да се започне от самото начало, когато в края на XIX век и началото на XX век се развива науката Алергология и се въвеждат основните понятия в нея. Започваме с понятието "Алергия", въведено от Фон Пирке, което означава "различно", "необичайно действие на организма". Алергия всъщност означава "друго действие" или "друга проява". По-късно, отново във Виенс­ ката медицинска школа, при изследване на реакции, които се получават при присаждане на чужди тъкани в реципиенти, се наблюдават различни видове странични реакции, които протичат много тежко, организмът остава в едно своеобразно състояние на липса на защита, като губи всякакви възможности за запазване на целостта си и това ясно изразено състояние на липса на защита се означава с един-единствен термин, който идва от

гръцки - "анафилаксия" или "липса на защита". Ако трябва да обясним по-подробно, трябва да споменем, че с термина "анафилаксия" се означават онези състояния, при които организмът губи способността си да защитава своята цялост и е изложен на последиците от тежки системни нарушения по отношение на централната, сърдечно-съдовата и дихателната система, както и по отношение на периферната циркулация. Разбира се, механизмите, които участват в развитието на тези реакции, са различни. Те могат да бъдат всички онези механизми, които попадат в групата на имунопатологичните механизми. Най-честият от тези типове е т.нар. IgE-медииран механизъм, в основата на който лежи свръхпродукцията на IgE-антитела, които по определен път водят до развитието на съответните патологични реакции - т. нар. реакции на свръхчувствителност. Тук съвсем на място идва и понятието "атопия". Под атопия ние разбираме генетично определена склонност на организма за свръхпродукция на IgE-антитела. Състоянията, при които наблюдаваме такива реакции на организма, се наричат атопични болести и основните атопични болести са добре известни - алергичен ринит, алергична астма, както и някои от формите на атопичния дерматит. Виждате, обаче, че колкото повече човек се стреми да употребява коректно понятията, толкова повече в практиката са навлезли схеми и модели, които неволно заменят правилните понятия с думата алергия. За да може да стане ясно от какво точно страда пациентът, ние - специалистите не бива да се задоволяваме с употребата на тези понятия, а да разпитваме много добре и да разберем кои са конкретните оплаквания и по-точно от страна на коя система или орган са те. Освен това, за да стане още по-сложно и без това обърканото положение, напоследък на повечето специалисти по алергология е добре известен фактът, че има разлика

между алергия, чувствителност или сенсибилизация. Затова ние сме решили, че под алергия разбираме в тесния смисъл на думата клиничната проява на определена сенсибилизация, т.е. когато кажем, че даден пациент е сенсибилизиран към определен алерген, трябва да проследим дали това състояние води до определена клинична изява. Сенсибилизация в тесния смисъл на понятието означава наличие на повишено ниво на специфични IgE-антитела към определени алергени. Както вече стана ясно, наличието на сенсибилизация не е задължително да води до клинична проява. Ето защо не е сериозно да твърдим, че пациентът има алергия само от резултатите на определено алергологично изследване. За да се избегнат объркването и грешките, лекарите, които се занимават с тази специалност, трябва много внимателно да употребяват различните термини и да не си позволяват тяхната смяна или насаждането в съзнанието на пациентите на погрешни представи. Допълнително към всичко казано дотук трябва да споменем, че в досега съществуващата международна класификация на болестите частта за алергичните състояния е много неточно написана и не отчита всички тези различия в понятията и терминологията, за които стана въпрос до този момент. През 2000 г., в резултат на едно голямо проучване на Европейската академия на алергология и клинична имунология, се състави нова номенклатура на алергичните болести, което се основава именно на отчитане на разликите между тези понятия, разграничаване между различните механизми на протичане на алергичните реакции и в зависимост от характера на тези механизми да се определи към коя група спада заболяването. Понастоящем се прави нова редакция на международната класификация на болестите и специално има създадена работна група на Европейската академия по алергология и клинична имунология, която се занимава с ново

подреждане и структуриране на класификацията на алергичните болести. Предстоят интересни неща в тази област, които ще помогнат да се решат тези недоразумения. В светлината на всичко казано дотук вероятно вече става ясно защо въпросите за епидемиологичните проучвания в областта на алергологията са толкова сложни. Аз лично приемам доста сдържано и с умерен оптимизъм твърденията, че 30-40% от населението в света в близко бъдеще ще страда от някакъв вид алергии. Обикновено когато чуя това си задавам въпроса - какво значи алергия и от какво точно ще страдат тези хора? Днес е известно, че при около 52-60% от населението има някакъв вид сенсибилизация. Ако, обаче, тези индивиди се проверят за клинична проява, т.е. при кои от тях наличните алергенни сенсибилизации са клинично значими, тогава процентът спада под 20%! Затова, ако искаме да преценим нещата точно, трябва да бъдем много умерени. Как тогава трябва да се провежда правилната диагноза на алергичните състояния? За да бъдем сигурни от какво страда един пациент е необходимо да проведем много ясна и точна диагностика. Диагностичният процес при алергичните болести е ясно определен и има етапи, които не бива да бъдат пренебрегнати. На първо място, това е точно снетата анамнеза на пациентите. Тя трябва да бъде събрана надеждно, за да могат да се получат отговорите на онези въпроси, които ни интересуват за конкретната клинична проява. Практиката показва, че много лекари си позволяват да подминават този важен момент. Дали в основата на дадените оплаквания лежи някакъв процес на чувствителност, може да се каже единствено, след като се направи специализирано алергологично изследване. Двата най-широко разпространени метода, които доказват това, са кожните проби и изследванията на серумните алергенспецифични IgE-антитела.

[ www.medmag.bg ] 9

АЛЕРГОЛОГИЯ

Всеизвестно е, че и двата метода са сходни в повечето случаи, те са с висока степен на чувствителност и специфичност и човек може да се осланя на получените резултати. Има случаи, обаче, в които се наблюдава разминаване в двата метода или е необходимо извършването на единия след другия, най-често на кръвните тестове след кожните, но дори тогава ние не можем да стигнем до категоричен отговор. А този отговор ни е необходим да потвърдим или отхвърлим оплакванията на пациента. Ако не можем да направим това чрез тези методи, продължаваме нататък към различните провокационни проби със съответните алергени. В някои области на алергологията, напр. при инхалаторните алергични болести, каквато е астмата, провокационните проби с алергени играят само спомагателна роля, когато другите методи не могат да отговорят ясно на въпроса. Има състояния, обаче, като хранителната и медикаментозната алергия, при които именно провокационните проби са златният стандарт в диагностиката на тези състояния. Там категорично водещото е какво се случва с пациента при контакт със съответния алерген. Всички останали изследвания имат допълващ харак-

10 Medical Magazine | март 2017

тер. Идеята, която се е настанила в съзнанието на много лекари - специалисти и неспециалисти, че кожните проби при една хранителна или медикаментозна алергия могат да ни дадат отговор на въпроса, е изключително погрешна. Всъщност оплакванията на пациента - това което се случва при контакт със съответния алерген, са най-важни. Става ясно, че диагностичният път при различните състояния е различен. Макар да имаме един общ сбор от методи, те се прилагат по различен начин и е много важно този, който извършва диагностиката, да проявява гъвкав подход. Следващото нещо, което трябва да се има предвид с оглед на диагностиката на алергичните болести, е това, че всъщност строго погледнато алергологията няма свой собствен предмет. Алергичните реакции се основават на определен патогенетичен механизъм и в този смисъл алергологията намира своите прояви в кожните, белодробните, УНГ, гастроентерология и други органи. Работата на алерголога е да има един общ поглед върху всички тези прояви, да знае как протича този механизъм, да може да разпита пациента и да приложи съответното

изследване. Бих искал да подчертая, че алергологията е интердисциплинарна област, и за да има добри резултати най-вече за пациента е необходимо сътрудничеството между различните специалисти. За съжаление, у нас това сътрудничество е изключително рядко и от двете страни и това е основната причина за лошите резултати, които имаме по отношение на диагностиката и лечението на алергичните болести. Ако целият този път се измине стъпка по стъпка и ако не си позволяваме да прескачаме определени нива, ние можем да постигнем наистина изключително добри резултати. Още повече че в днешно време има две много важни и съществени области при различните алергични болести, които се поддават на лечение в смисъла на излекуването. Чрез алерген-специфичната имунотерапия и правилното подбраните пациенти, ние можем да излекуваме алергичния ринит и определени форми на бронхиалната астма. В светлината на тези нови възможности ясно проличава важността на добрия диагностичен процес. За не съм голословен, бих искал да посоча и един пример от областта на астматологията и въпроса кой трябва да лекува астматично болните - алерголозите или пулмолозите? За мен лично такъв въпрос не трябва да същества. Млади хора с изявена сенсибилизация към битови или поленови алергени с придружаваща алергична хрема, които са подходящи за провеждане на имунотерапия и имат интермитентна или лека бронхиална астма, са обект на изследване, проследяване и лечение от алерголога, защото той може да ги лекува и излекува със специфичните методи на лечение. Всички останали случаи на астма, които не се поддават на обичайното лечение и изискват по-задълбочено наблюдение и грижи от специалисти, са обект, разбира се, на пулмолозите. Интересът на пациента и възможността да му помогнем могат да дадат отговор на всичко онова, което предизвиква дългите спорове през годините!

АЛЕРГОЛОГИЯ

Д. Христова1, Г. Николов, д.м.2 1 Клиника по алергология, УМБАЛ “Александровска” - София 2 Отдел Имунологиия и алергология, НЦЗПБ София

Ключови думи: плесенна алергия, плесенна експозиция, патогенеза, имунен отговор, плесенна сенсибилизация, астма, референтни стандарти.

Плесенна алергия Специфика и значимост

Плесените и повишената влажност на въздуха в закритите помещения са проблем в световен мащаб, отнасящ се за около 15% до 80% от жилищата. Модерният начин на живот кара хората да прекарват около 80% от времето си на закрито, излагайки ги на въздействието на широк спектър различни агенти, като спори и клетъчни фрагменти, съдържащи токсини и алергени. Честотата на плесенна алергия нараства през последните две десетилетия и варира от 6 до 24% от общото население; до 44% сред атопични лица и 80% сред астматици. Родовете Cladosporium и Alternaria са от най-честите плесени на открито в световен мащаб. В жилищата най-често срещаните плесени обикновено спадат към родовете Cladosporium, Penicillium, Alternaria, Aspergillus, Mucor и др. Сред българската популация сенсибилизираните само към фунгиални алергени са 14,2%. Клиничният спектър на реакции на свръхчувствителност, предизвикани от плесени, е много широк и включва освен IgE-медиирана тип I реакция, и реакции от типа II, III и IV по класификацията на Coombs и Gell. Най-важните алергенни плесени принадлежат към родовете Alternaria, Aspergillus и Cladosporium. Въпреки че честотата на плесенната сенсибилизация е висока и е от клинично значение, проблемите, свързани с in vivo и in vitro диагностиката, са все още далеч от разрешаване, поради липсата на специфични биомаркери и проблемите със стандартизацията на екстрактите.

РАЗПРОСТРАНЕНИЕ И ЧЕСТОТА

Познати са около 1.5 милиона вида фунги, които са повсеместно разпространени и представляват около 25% (най-голямата част) от световната биомаса и 4 до 11% от масата фини частици във въздуха[4]. Гъбичните спори често са 100-1000 пъти по-многобройни от другите биочастици, като полените, например[3].

ЗНАЧИМОСТ НА ПЛЕСЕННАТА ЕКСПОЗИЦИЯ

Разпространението на плесенната сенсибилизация показва широки географски вариации. До 24% от популацията имат Ig E антитела или положителни кожни тестове към общи инхалаторни плесени, като при атопици с респираторни заболявания чувствителността възлиза от около 19% до 44%[3]. Според данни от Европейската респираторна общност сред индивидите на възраст 22-44 години в общата популация разпределението на положителните кожни тестове към алергени от Alternaria и Cladosporium

12 Medical Magazine | март 2017

варира от 0.2 до 14.4%, и от 0 до 11.9%, съответно. Чувствителността към Alternaria и Cladosporium намалява с възрастта, което е в съответствие с общопризнатия факт, че атопичната астма е по-честа сред по-младите индивиди. Tази тенденция, обаче, не е типична за алергията към Aspergillus fumigatus, която се свързва с тежка персистираща астма[4]. Освен това, фунгиалните алергени играят поддържаща роля и в процесите на алергизация към битовите алергени. В проучване, представящо предварителна информация, отнасяща се до разпространението на фунгиалната алергия и връзката й със сенсибилизацията към домашен прах и микрокърлежи у нас, е отчетено, че 80% от изследваната популация има положителни реакции към различни комбинации от изследваните алергени. Най-висок е процентът на полиалергичните 60.8% като 12.8% дават положителни реакции към всички изследвани алергени, 25.1% са сенсибилизирани към битовите алергени, а сенсиби-

лизираните само към фунгиални алергени са 14.2%[6]. Точното разпространение на сенсибилизацията към плесени сред общата популация, обаче, все още не е известно, поради липсата на референтни стандарти за наличните днес плесенни алергени от различните производители. Това води до появата на разлики при in vitro и in vivo изследванията[5]. Ролята на фунгите като причинител на респираторни алергични заболявания е известна още от XVIII век[9]. При експозицията на плесени най-значителен риск е отчетен относно развитието на астма и ринит, докато по-малко, а и по-слабо убедителни изследвания са представени относно IgE сенсибилизацията. Значителна е тенденцията по отношение на персистиращата неалергична астма[1]. Друго проучване не отбелязва връзка между концентрацията на спори в затворени помещения и астма или алергия сред деца[12]. Тъй като плесените съдържат субстанции с възпалителна актив-

ност като бета-1-3 глюкан - съставна част на клетъчната стена; екстрацелуларни полизахариди и микотоксини, се обсъжда и иритативно въздействие, а не само предизвиканото от тях алергично възпаление в дихателните пътища. Доказателства от типа случай-контрола предполагат, че неалергичните астматици имат по-изразена назална и бронхиална свръхчувствителност към неалергични фактори, като остри миризми, замърсен въздух, студен въздух, респираторни вируси в сравнение с алергичните астматици. Хроничната експозиция на плесени е в състояние да модулира имунния отговор и да повлияе неблагоприятно на способността на организма да се бори с инфекции[3]. Плесените и повишената влажност на въздуха в закритите помещения са проблем в световен мащаб, вариращ при около 15% до 80% от жилищата. Усилията за подобряване на ефикасността на отоплението и редукцията на загубата на топлина повишават риска за наличието на висока влажност и фунгиална контаминация[1]. Прекомерната влажност благоприятства микробната пролиферация и води до експозиция на различни агенти като спори; клетъчни фрагменти, съдържащи токсини и алергени[1]. Една сграда се счита за нездравословна при общ брой спори >1000/ m3 въздух[2]. Мета-анализи показват, че влажността в сградите и експозицията на плесени са свързани с увеличение в рамките на около 30-50% на респираторните симптоми, свързани или не с астма[3]. Един от проблемите за оценка на експозицията на плесени е липсата на количествени стандартизирани методи за определянето им в жилищата[12]. Друг е въпросът и с повтарящата се експозиция, която води до адаптивно по-ниски прагове на реактивност. Така се обяснява вариабилността на симптомите при повтарящите се епизоди на експозиция. Ето защо през последните десетилетия са въведени понятия като: „синдром на болната сграда”, „смесена плесенна микотоксикоза” или „чувствителност към средата” – които се опитват да дефинират сложната смесица от последици върху здравето, вариращи от асимптомни индивиди до алергични и неалергични респираторни заболявания, които могат да бъдат съпътствани и от симптоми от няколко и различни системи - ревматологични, неврологични и дори поведенчески. Невропсихичните симптоми могат да се тълкуват като поведенческа реакция, свързана с избягването на експозицията, а ва-

риациите в индивидуалните отговори спрямо средата се обясняват с чувствителността на генетично, биохимично и имунологично ниво. Очевидни трудности при опитите за изучаване и оценка на симптомите възникват и поради липсата на измерими специфични маркери. Ролята на плесенните микотоксини при болест, предизвикана от плесени в затворени помещения, е спорна, тъй като много от симптомите не могат да бъдат обяснени с директни токсични ефекти[3].

Фиг. 1

Годишно количество на спорите във въздуха в София[7]

ПЛЕСЕНИ НА ОТКРИТО

Родовете Cladosporium и Alternaria са от най-честите плесени на открито в световен мащаб[4]. В България експозицията на плесенните спори във въздуха търпи годишни колебания. В началото на пролетта се наблюдава нарастване на техния брой, като най-високи нива се достигат през юни. През есенните и зимните месеци нивата им намаляват (Фиг.

1). Като брой спорите на Cladosporium spp. са доминиращи[7].

ПЛЕСЕНИ В ЗАКРИТИ ПОМЕЩЕНИЯ

Модерният начин на живот кара хората да прекарват около 80% от времето си в закрити помещения[3]. Познатите ни около 100 000 вида фунги, намиращи се в битовата среда, принадлежат главно към клас Deuteromycetes или Fungi imperfecti. В жилищата се наблюдава голямо разнообразие, като най-често срещаните обикновено спадат към родовете Cladosporium, Penicillium, Alternaria, Aspergillus, Mucor, Eurotium и Wallemia[4,8,9]. Концентрацията на Cladosporium в затворените помещения значително корелира с тази на открито и се счита, че външната среда е основният му източник[4]. Влажността на околната среда е най-важният фактор за плесенното развитие. Санирането на сградите, с цел запазването на

[ www.medmag.bg ] 13

АЛЕРГОЛОГИЯ

генерираната в жилищата топлина, води до кондензация на влагата. Последва нарастване на количеството на фунгиалните алергени във въздуха и в домашния прах[9].

ЗАЩИТНИ МЕХАНИЗМИ СПРЯМО ПЛЕСЕНИТЕ

Като цяло взаимоотношението между хората и фунгите може да се определи като парадок­ сално. Има само няколко диморфни видове, които могат да предизвикат болест у здрави индивиди, а и човешките микози рядко са заразни. Инвазивните фунгиални инфекции също са редки, а и хората, и бозайниците имат устойчива резистентност към гъбичните патогени. От друга страна, ако гъбичната инфекция е инвазивна, тя е една от най-трудните за лечение и често е летална[3]. Излагането на гъбични спори е повсеместно и следователно е от основно значение за респираторните микози. Мукоцилиарният клирънс и микрофлората от сапрофитни микроорганизми, които на конкурентен принцип осигуряват локалното равновесие, са първата форма на защита срещу фунгиалните спори. Мукусът в дихателните пътища съдържа гликопротеини, включително муцин; протеогликани; липиди;

14 Medical Magazine | март 2017

секреторен IgA, който се свързва с фунгите и подпомага очистването им; лизозим; пероксидаза; полиморфонуклеарни клетки и макрофаги. Мукусът предотвратява адхезията на микроорганизмите и преминаването им през епитела. Улеснява елиминирането на инхалираните частици, включително и спорите, чрез координираното движение на цилиите, като придвижва течността заедно със захванатия там материал по посока към фаринкса. Преодолелите мукоцилиарния клирънс спори се поглъщат и убиват чрез разпознаването на манана дори и в отсъствието на комплемент (доказано е и значението на опсонизиращия С 3) от моноцитно-макрофагеалната система. Последва секреция на IL-1, IL-6, IFN-γ, TNF-α от алвеоларните макрофаги и локално активираните епителни клетки. Тази среда увеличава фагоцитната активност и се индуцира втора вълна на фагоцитна мобилизация, с цел елиминиране на микроорганизмите на мястото на инфектирането. Посредством катионни дефензини и други ензими се формира протективна среда в белия дроб. При здрави индивиди втора независима линия на защита са неутрофилните гранулоцити. Те атакуват чрез окислителни и неокислителни механизми големите за поглъщане хифи, осигурявайки

Категория†

Тип I

Хуморален отговор

IgE

Медиатори

Хистамин, левкотриени

Тип II

IgG, IgM

Комплемент

Tип III

IgG, IgM имунни комплекси

Комплемент

Тип IV

T cells

Време на Клетъчен поява отговор

Клинична проява

Фунгиална болест

Минути

Гладкомускулна контракция, Еозинофилна инфилтрация

Ринит, Алергична астма

Алергичен ринит Алергична астма АБПА АБПМ

1-24 часа

Неутрофилна активация и лиза на таргетни клетки

Автоимунитет Непозната

1-24 часа

Инфилтрация и акРевматоиден тивация на артрит гранулоцити

Хиперсензитивен пневмонит‡, Аспергилом

Т- клетки и активация на макрофаги

АБПА Хиперсензитивен пневмонит

Лимфокини 2-3 дни

защита срещу тях. Само ако и двете линии на защита са нарушени, могат да възникнат инвазивни форми на заболяване. Следващият етап е антигенното представяне. Активирането на Т- и В-лимфоцитите включва клетъчния и хуморалния имунни отговори, чиито ефекторни механизми винаги са съпътствани от възпаление. Като цяло за очистване на гъбичната инфекция се изисква Th1 отговор, докато Th2 имунитетът обикновено води до чувствителност към инфекция или алергичен отговор. Th1 и Th17 са главните Т-хелперни субпопулации, допринасящи за защитен имунитет спрямо някои патогенни гъби[3,10].

ПАТОГЕНЕЗА НА БОЛЕСТИТЕ, ПРИЧИНЕНИ ОТ РАЗЛИЧНИ ФУНГИАЛНИ ВИДОВЕ

Описани са няколкостотин фунгиални вида, които причиняват болести при хората по три специфични механизма: директна инфекция на гостоприемника, дерегулация на имунния отговор и токсични ефекти, дължащи се на токсични метаболити. Сред тях около 80 плесенни рода са показали, че индуцират тип I алергия при атопици. Най-важните алергенни плесени принадлежат към родовете Alternaria, Aspergillus и Cladosporium. Candida, Penicillium, Clavularia и Malassezia имат отношение към атопичния дерматит[5]. Още е неясно дали общият брой на гъбичните

Туберкулоза Контактен дерматит

Табл. 1

Класификация на реакциите на свръхчувствителност при фунгиална експозиция[5] †Повечето от IgEасоциираните плесенни болести са смесени форми, включващи реакции тип I, III и IV; АБПА - алергична бронхопулмонална аспергилоза; АБПМ - алергична бронхопулмомална микоза. ‡Също наричан екстризинг алвеолит[5].

спори е свързан с имунния отговор. Много проучвания, изследващи връзката между гъбична експозиция и алергични заболявания, са фокусирани върху определянето на общото количество на гъбични спори вместо върху определянето на конкретни гъбични видове като индикатор за експозиция[2]. Според едно проучване 85% от изследваната популация съобщава за симптоми на алергия при вариации в количеството на спорите от 6000 до 50 000 спори/m3 въздух. Следователно общият брой спори може да има клинично значение. Демонстрирана е и значимостта на дневните концентрации на гъбични спори спрямо честотата на посещенията в спешните кабинети[2]. Концентрационният праг за предизвикване на алергични симптоми се оценява като 3000 спори/m3 въздух за Cladosporium и 100 спори/ m3 въздух за Alternaria[4]. Някои алергизиращи плесени са значително по-често срещани в домовете на алергичните пациенти. Конкретният вид вероятно е по-важен от общото количество спори. Young и съавтори показват, че специфични гъбични видове са по-често срещани по време на активната фаза на заболяването, но при твърде малка извадка - 10 индивида, чувствителни към плесени[2]. Клиничният спектър на реакции на свръхчувствителност, предизвикани от плесени, е много широк и включва освен IgE-медиирана тип I реакция и реакции от типа II, III и IV по класификация на Coombs и Gell (Табл.

1). Реалността обаче е доста по-сложна. Често

[ www.medmag.bg ] 15

АЛЕРГОЛОГИЯ

няколко механизма съвместно са въвлечени в патогенезата на реакции на свръхчувствителност[5]. Според Norn експозицията на гъбични спори повишава освобождаването на хистамин както по алергичен, така и по неалергичен механизъм, а освободените възпалителни медиатори могат да провокират прояви като сънливост, депресия, апатия, социално отдръпване[3].

КЛИНИЧНИ ФОРМИ НА ПРОТИЧАНЕ С РЕСПИРАТОРНИ ПРОЯВИ Алергичен ринит и риносинуит Според едно проучване пациентите, сенсибилизирани само към плесени (Alternaria alternata или Cladosporium herbarum), по-често имат интермитентно протичане на алергичния ринит и за тях по-характерни са конгестията и сърбящият нос, докато ринореята и кихането са по-характерни за поленовата сенсибилизация. Няма значими различия при назалните симптоми между пациентите с алергия към плесени и тези с алергия към домашен прах. В съображение влиза и неалергичният ринит, особено при пациенти с отрицателни кожно-алергични проби с най-честите инхалаторни алергени. Според проучване подценяването на плесенна алергия е предпоставка за неправилно диагностициране и лечение при около 15% от изследваната популация. Aspergillus fumigatus и Penicillium notatum демонстрират сигнификантно по-висок риск за хроничен ринит, а Aspergillus fumigatus се сочи от финландско проучване като най-честата плесен, предизвикваща професионален ринит[11,12]. Плесенната сенсибилизация е ясно свързана и с алергичния фунгиален синуит. При него се установяват кожна свръхчувствителност към специфични плесенни алергени, както и повишени нива на специфичните IgE и IgG. В мукуса от тези пациенти се откриват хифи. Повишено е и нивото на общия IgЕ. Имунологично

16 Medical Magazine | март 2017

алергичният плесенен риносинуит е смесен тип – по I, III и IV свръхчувствителност [5, 11]. Алергична астма Убедителни са доказателствата, че плесенната алергия е свързана с тежестта на астмата. В САЩ, например, 24.6 милиона души от населението страдат от астма. Според дефиницията 10-20% от тези пациенти могат да бъдат класифицирани като страдащи от тежка астма. В тази група 30-70% се очаква да бъдат сенсибилизирани към поне един плесенен вид[5]. Алергична бронхопулмонална аспергилоза (АБПА) AБПА обикновено се причнява от Aspergillus fumigatus. Тя се характеризира с екзацербации на налична астма, рецидивиращи преходни белодробни инфилтрати, периферна и белодробна еозинофилия, развитие на бронхиектазии. Засяга около 3% от астматиците и до 10% от страдащите от кистозна фиброза. В тази група при отчетена сенсибилизация към A. fumigatus честотата на АБПА възлиза на 15 до 35%. Имунологично АБПА е смесен тип - I, III и IV тип реакция на свръхчувствителност на белите дробове, индуцирана от бронхиална колонизация с А. fumigatus, причиняващи симптоми от екзацербация на астмата до деструкция на белия дроб[5]. В случаите на Aspergillus, както и при други плесени, наличието на Th1 имунен отговор действа протективно, докато Th2 отговорът допринася за развитие на заболяването[3]. Серологичното доказване на чувствителност към A. fumigatus е основен инструмент за потвърждаване или изключване на болестта. АБПА е заболяване с висока степен на риск от развитие на необратим краен стадий на белодробна фиброза[5,12]. Препоръчва се при всички пациенти с астма да се изключи сенсибилизация към A. fumigatus. В тази връзка рекомбинантни алергени може да допринесат за по-надеждна диагностика на АБПА.

Други фунги, като Candida, Penicillium и Curvularia се обсъждат като причиняващи подобно състояние, наречено "алергична бронхопулмонарна микоза" (АБПМ). Тя отскоро е предложена за включване в класификацията на ендотиповете на астмата. АБПМ включва: тежка астма, кръвна и пулмонална еозинофилия, подчертано високи нива на общия и алергенспецифичен IgЕ, бронхиектазии и фунгиална колонизация в дихателните пътища. Терминът „тежка астма, свързана с фунгиална чувствителност” е въведен, за да илюстрира високия процент на гъбична чувствителност при пациенти с тежка астма[5].

ДИАГНОЗА НА ПЛЕСЕННАТА АЛЕРГИЯ - НЕРЕШЕНА МЕДИЦИНСКА НУЖДА

Епидемиологичните проучвания и клиничната практика оценяват експозицията на плесени чрез субективни методи. При търсенето на биомаркери се стига до проблема с неспецифичността и с липсата на достатъчно доказателства за причинно-следствена връзка. Въпреки че честотата на плесенната сенсибилизация е висока и активно се обсъжда доминиращата роля на плесените за развитие както на алергичен ринит, така и на бронхиална астма, проблемите, свързани с in vivo и in vitro диагностиката, са все още далеч от разрешаване. Това се дължи преди всичко на лимитираните диагностични подходи в сравнение с другите алергени[3,5]. Още повече че фунгите са твърде комплексен алергенен източник за разлика от полените например. Проблемите при стандартизацията на алергенните екстракти произтичат от вариациите от партида до партида. Това зависи от: времето за освобождаване на алергените по време на растежа на плесените; нестабилността на екстрактите, поради протеазното съдържание; условията на култивиране и процедурите по екстракция. Освен това, фунгите продуцират клетъчно-свързани, секретируеми и

интрацелуларни алергени, което прави невъзможно произвеждането на екстракт, съдържащ и трите типа алергени при един производствен цикъл. Така търговските екстракти на различните производители предоставят несъот­носими резултати. Проблем е и кръстосаната реактивност, както и фактът, че достъпните за диагностика екстракти не покриват по-голямата част от плесените, откривани в сградните помещения. Освен това, нашите познания за репертоара от молекули, участващи в патогенезата на алергичните реакции, са все още недоразвити и това се демонстрира от скромния набор от 753 изолирани алергенни протеина. От тях 105 са плесенни, принадлежащи към Ascomycota и Basidiomycota[5]. Ето защо напредъкът в молекулярния анализ на фунгиалните алергени и наличието на повече от 40 напълно секвенирани гъбични генома улеснява характеризирането, клонирането и производството на високо пречистени рекомбинантни алергени, които чрез подходите на молекулярната диагностика на алергията са в състояние да подо-

брят и прецизират диагностиката на фунгиалната алергия[12]. Затова днес в клиничната практика, наред с класическите in vivo методи, фунгиалната сенсибилизация все по-често се оценява и in vitro чрез определяне на серумните нива на алерген-специфичните IgE с ImmunoCAP, считан за "златен стандарт" за in vitro диагностика на IgE-медиираната алергия. Поради честото въвличане на няколко механизма в патогенезата на плесенната свръхчувствителност диагностична стойност имат и специфичните IgG[5,11]. След няколко десетилетия на научни изследвания в областта спорни остават доста методологични въпроси. Някои от тях са намерили своите отговори. Налични са процедури за оценка на наличието на β-глюкан или N-acetylhexosaminidase, микотоксини, фунгиална ДНК в средата или в човешки проби. Други - все още не, защото при търсенето на биомаркери, основни проблеми си остават неспецифичността и липсата на достатъчно доказателства за причинно-следствена връзка[3].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Thacher, J. D., Gruzieva, O., Pershagen, G. et al. Mold and dampness exposure and allergic outcomes from birth to adolescence: data from the BAMSE cohort. Allergy 2016; DOI: 10.1111/ all.13102 2. Young Y. Does Specific Fungal Allergen Really Matter? Allergy Asthma Immunol Res. 2016; 8(5): 389-390.

3. Alvaro D. An Evolutionary-Based Framework for Analyzing Mold and Dampness-Associated Symptoms in DMHS. Frontiers in Immunology 2017. doi: 10.3389/fimmu.2016.00672.

4. Fukutomi,Y., Taniguchi, M. Sensitization to fungal allergens: Resolved and unresolved issues.

Allergology International 2015; 64: 321-331 5. Crameri, R., Garbani, M., Rhyner, C., Huitema, C. Fungi: the neglected allergenic sources. Allergy 2014; 69: 176–185.

6. Boteva, A., Nikolov, G., Petrunov, B. Study on the incidence of allergy to fungi and its relationship to sensitization to some indoor allergens, Infectology, 1999; XXXVI: 32-34.

7. Nikolov G., Kandova Y., Hristova R., Nedyalkov M., Petrunov B. The role of fungal allergens in res-

piratory diseases in Bulgaria In: Allergy, Asthma & Immunology: from basic science to clinical application. Proceedings of the V world asthma and COPD forum, New York, USA, April 21-24, 2012. Ed: Revaz Stepiashvili. Medimond International proceedings, 2012; 47-54.

8. Hristova, M., Boteva, A., Nikolov, G., Petrunov, B. First Studies on the indoor Bioaerosol in the Dwellings of allergic patients in Sofia. Allergy Hypersensitivity Asthma. 2005; V3 (1): 16-20.

9. Николов, Г., Кандова Я., Христова М., Петрунов Б. Определяне на алергени в битазначение и практическо изпълнение. Topmedica 2011; 02: 2-4.

10. Crameri, R., Blaser, K. Allergy and immunity to fungal infections and colonization. Eur Respir J 2002; 19: 151–157.

11. KoBodziejczyk, K., Bozek, A. Clinical Distinctness of Allergic Rhinitis in Patients with Allergy to Molds. BioMed Research International 2016. http://dx.doi.org/10.1155/2016/3171594 12. Shih-Wen Huang, Shih-Wen Huang Mold Allergy, http://emedicine.medscape.com/article/887374-overview

ЧУЖДИ КЛИНИКИ С ВСЕ ПОВЕЧЕ УСЛОВИЯ КЪМ НЗОК ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА БЪЛГАРИ Болници в страни от ЕС, в които са лекувани български пациенти по линия на европейските регламенти за координация на системите за социална сигурност, изискват НЗОК да заплати авансово за приложените им медицински услуги. При други случаи от фонда се настоява да даде допълнителна писмена гаранция, че касата ще заплати терапията, става ясно от справка на здравната каса, изготвена за Zdrave.net. Макар от касата да твърдят, че към момента не е постъпвала официална информация от чужди здравноосигурителни институции или лечебни заведения, че отказват медицинска помощ на българи, най-вероятното обяснение за изисканите допълнителни уверения от страна на касата са натрупаните и неразплатени в срок задължения към лечебните заведения извън България. От НЗОК признават за сигнали от български пациенти, че независимо от представяните от тях валидни европейски документи, чуждите лечебни заведения изискват авансово заплащане на цената на съответната медицинска услуга или допълнителна писмена гаранция, че касата ще заплати цената на лечението. Оказва се и че има голяма разлика между заявените за възстановяване суми от българските пациенти, които сами са заплатили цената на своето лечение, и потвърдените от чуждите здравни фондове ставки, които се покриват от местното задължително здравно осигуряване. Най-честите обяснения, които са дали чуждите клиники, са, че на пациентите са били предоставени допълнително поискани от тях здравни услуги, които не попадат в обхвата на стандартното лечение по съответните диагнози, както и разходи за хонорари на лекуващите лекари. Представителят на пациентската общност в Надзорния съвет на НЗОК Пламен Таушанов потвърди, че има сигнали за проблеми със здравното обслужване на българи в страните от ЕС. „Това се случва по два начина – при първия изобщо не следва отговор на подадените искания за лечение. Вторият е обяснение, че към момента няма свободни легла, което е абсурдно, защото във всички болници има максимум 80% запълняемост на легловата база“, обясни той. Таушанов допълни, че на практика по-голямата сума, по която са натрупани задълженията на НЗОК, са по линия на европейската здравна карта и се отнасят за оказване на спешна помощ, а не на планово лечение. „Този въпрос не е изяснен. Не може да има толкова много спешни случаи“, изтъкна председателят на БАЗП, като допълни, че по въпроса трябва да се даде детайлна информация от страна на касата. www.zdrave.net

[ www.medmag.bg ] 17

ДЕРМАТОЛОГИЯ

SUNSIMED - НОВ ФОТОЗАЩИТЕН ПРОДУКТ НА ДЕРМАТОЛОГИЧНИ ЛАБОРАТОРИИ AVÈNE ЗА ПАЦИЕНТИ В РИСК SunsiMed е медицинско изделие, което защитава кожата от UVA и UVB лъчи и предотвратява риска от актинична кератоза, рак на кожата (изключва меланом) и фотоиндуцирано стареене.

Карциномите са най-често срещаните. Меланомите, при които има силно изразена генетична предиспозиция, са около 10%, но по-тежки, поради техния силен метастатичен потенциал. ИЗЛАГАНЕТО НА UV ЛЪЧИ БЕЗ ЗАЩИТА МОЖЕ ДА ДОВЕДЕ ДО РАК НА КОЖАТА Редица медицински проучвания доказват, че една от причините за рака на кожата се дължи на хронично излагане на UV-лъчи. Те играят значителна роля и в развитието на меланом, както и са в основата на инициирането на рак, но също така и в туморната прогресия.

• Актинична кератоза Актиничната кератоза (АК) представлява преканцероза, а някои проучвания сочат, че около 10% от актиничната кератоза може да се трансформират в рак на ниво епидермис. Заболяването се нуждае от медицински подход и регулярно проследяване, за да се предотврати появата на карцином.

• Рак на кожата Актуалните данни на Световната здравна организация показват константно увеличение на проявата на рак на кожата.

18 Medical Magazine | март 2017

• Фотоиндуцирано стареене Хроничното излагане на слънце води също и до фотоиндуцирано стареене. То се характеризира с появата на бръчки и хиперпигментни петна по онези зони от тялото, които са изложени на слънце: лице, ръце, длани, деколте.

SUNSIMED: НОВО МЕДИЦИНСКО ИЗДЕЛИЕ ЗА ФОТОПРОТЕКЦИЯ Дерматологични лаборатории Avène допълват слънцезащитната линия и представят ново медицинско изделие: SunsiMed, медицинско изделие, клас I. Международни клинични проучвания са проведени за научна оценка и позволяват прецизиране на интереса за превенция на риска от актинична кератоза, рак на кожата (изключва меланом) и фотоиндуцирано стареене.

In vivo проучване е проведено от Pr Antony Young, King’s College London в

колаборация с Dr. Douki, CEA Grenoble. То се състои от сравнителна оценка, чрез имуно-маркиране, на биопсии на човешка кожа след облъчване с 1 SED на незащитени зони и с 15 SED на зони, защитени с SunsiMed. Резултатите посочват, че хронично излагане на UV, в продължение на 5 дни без фотозащита (1 SED*/дневно) води до появата на ДНК лезии в значителни количества, сравнено с неекспонирана зона (0 SED). Медицинското изделие SunsiMed, апликирано в препоръчителна доза 2 mg/ cm2, позволява значително ограничаване на тези увреждания, дори при по-интензивни UV облъчвания (15 SED/дневно), с редукция на ДНК лезиите с 88,1%.

Без фотопротектор

2 mg/cm2

На базата на получените резултати, екстраполацията на SED облъчване показва редукция с 99,2% на ДНК лезии за субекти, защитени с SunsiMed. Това проучване също посочва ефикасността на SunsiMed за превенция на фото-индуцирано стареене на кожата. Излагането на слънце индуцира продукцията на протеини, наречени ММР. Те са протеази, които разрушават дермалната матрица и са отговорни за проявата на фотоиндуцирано стареене. При защитена с SunsiMed кожа и изложена на интензивно и повторяемо лъчение, продукцията на ММР е сравнима с тази на излагане на много ниско лъчение, без фотозащита.

SunsiMed ограничава продукцията на фактори, отговорни за процеса на фотоиндуцирано стареене: • Облъчване 5 последователни дни • Облъчване с 1 SED от слънчев симулатор на нетретирани със SunsiMed • Облъчване с 30 SED от слънчев симулатор на третирани зони със SunsiMed (2 mg/cm2) • Оценка на експресията на ММР на биопсии на човешка кожа На кожа, изложена на екстремно слънцегреене (30 SED) и защитена със SunsiMed, продукцията на ММР е сравнима с тази на излагане при много ниско слънцегреене (1 SED), без фотозащита. В заключение, SunsiMed осигурява ефикасна защита срещу фотоиндуцирано стареене, дори при излагане на екстремно и повторяемо лъчение.

Изключителната формула на SunsiMed Ексклузивен фотозащитен комплекс Sunsitive® protection • 4 фотозащитни филтри, като системата е патентована и фотостабилна. Осигурява широкоспектърна UVB-UVA защита и гарантира ефикасност, безопасност и висока толерантност.

• Пре-токоферил, мощен антиоксидант, фотостабилен прекурсор на витамин Е с удължено освобождаване, 10 пъти по-ефикасен от витамин Е.

• Термална вода Avène, чиито успокояващи и антииритативни свойства са широко признати. Богата на активни елементи, Термалната вода Avène дължи своето действие на уникален и постоянен състав. Благодарение на тези свойства, тя намалява реактивността на клетките, отговорни за хиперчувствителността на кожата.

• Phisol-K, за подсилена ефикасност- представлява емулгатор, който позволява много равномерна и перфектно хомогенна апликация върху кожата на пациенти в риск. Става въпрос за амфифилна молекула, която позволява постигането на много фина емулсия, благоприятстваща доброто разпределение на слънцезащитните филтри върху кожата. Ефектът „защитен щит“ е подсилен.

ДЕРМАТОЛОГИЯ

В. Вълчев, гл.ас., д.м. Катедра „Физиология и биохимия”, Национална спортна академия „Васил Левски” – София

Argyria - сребърна болест

Argyria (Аргироза) e тъмносива пигментация на кожата, лигавиците и различни органи при продължителна употреба на сребърни препарати. Това е заболяване, от което не се умира. Среброто остава в кожата във вид на микроскопични частици, които организмът не може да изхвърли. Това изключително рядко състояние е подробно описано от Hill и Pillsbury през 1939 г., които са смятали, че е изчезнало в резултат на спирането на употребата на сребро в лекарства през устата. Въпреки това, среброто се използва в локалните антисептици, като например нитрат и сулфадиазин, в капки за нос, стоматологични и фотографски материали, абсорбиращи се конци, в прахове, използвани в бижута, в игли за акупунктура и добавки, следователно, може да прониква през кожата, дихателните пътища или през храносмилателния тракт.

Б

огатите хора в миналото са използвали сребърни предмети в своето ежедневие. Използването на среброто в живота на аристокрацията, обаче, не е случайно. Доказано е, че благородниците боледували по-рядко заради антибактериалните свойства на среброто. Във вековете на слабо развитие на медицината ежедневното използване на сребърни прибори и посуда било най-сигурното средство за предпазване от инфекции. Установено било, че поставена в сребърни съдове, храната бавно се разваля. Пречиствала се и замърсената вода от микроорганизми. Среброто като антибактериално средство, обаче, имало и обратна страна. Среброто е тежък метал и повишеното му количество в организма е токсично. Натравянето с него се нарича аргироза. Тя e резултат от продължителен контакт със сребро или от поглъщане на сребърни соли. Характеризира се със сиво до сиво-черно оцветяване на кожата и лигавиците, поради отлагане на сребро. То може да се депозира в кожата или от промишлена експозиция, или в резултат на употреба на медикаменти, съдържащи сребърни соли[1,2,14].

Най-честата причина за аргирията е механич-

20 Medical Magazine | март 2017

но импрегниране на кожата от малки сребърни частици у работниците, които участват в добива на сребро, сребърни и метални сплави, галванични разтвори и при фотографска обработка. Колоидното сребро причинява редица заболявания[1,2,3]. Описани са случаи на аргирия след много продължително използване на сребърни соли в капки за очи и нос, превръзки за рани[6,7,13]. Заболяването също се приписва на хирургични и стоматологични процедури (например сребърна амалгама при татуиране, в сребърни конци, използвани в коремна хирургия). Сините петна се появяват на места на контакт с игли за акупунктура и сребърни обици[8,9]. Съществуват индивидуални различия в продължителността на излагане и общата доза сребро, необходима за да доведе до аргирия. Съществуват нейни две форми: локална и генерализирана. Локалната аргирия се предизвиква след продължително локално лечение със сребърни разтвори или краткосрочен контакт при акупунктура, която засяга кожата, конюнктивата или лигавица. Генерализираната аргирия може да се развие след продължително системно лечение с лекарства, които съдържат сребърни соли. Тя се установява и като професионално заболяване

при работници, които произвеждат изкуствени перли или са заети в рязането и полирането на сребро, както и при усвояване на сребърен прах[4,5,6,7] Клинично аргирията се характеризира със синя или синьо-сива пигментация на кожата (слънчевата светлина я усилва), лигавиците и ноктите, от която е засегната лунулата на ноктите, а косата има метален оттенък. Венците са със синьо оцветяване. Конюнктивалната пигментацията е синкаво-сива или тъмнокафява. Може да засегне клепачите, слъзния канал, роговицата, лещата, стъкловидното тяло и ретината. Заболяването може да причини и бъбречна недостатъчност[1,2]. Нормалното човешкото тяло съдържа около 1 mg сребро. Генерализирана аргирия се наблюдава, когато среброто у човека надмине 4-40 g. Редица автори докладват за евентуална генетична предразположеност към заболяването. Концентрация на сребро 50-500 mg/kg е смъртоносно токсична доза при хора. Тялото натрупва малко количество природно сребро, така че общото съдържание в организма се увеличава с възрастта. Когато то се фотоактивира се появява синкаво-сиво оцветяване на кожата[7,12]. Диференциалната диагноза на заболяването е болест на Адисон, хемохроматоза, метхемоглобинемия или

пигментация, поради други химикали като например злато, живак, арсен, бисмут; лекарства като миноциклин, антималарийни, амиодарон, хлорпромазин, квинакрин или химиотерапия[3,8]. Хистологично сребърните частици имат гранулиран вид от тъмнокафяво до черно, разпръснати извънклетъчно в дермата, и са концентрирани в базалната мембрана на потните жлези, в перифоликулярната обвивка и в стените на капилярите[8]. Чрез сканиращ електронен микрос­ коп гранули се наблюдават в лизозомите на макрофагите или извънклетъчно в стари лезии[3,8]. Химичният състав може да се определя чрез имунохистохимия, неутронно активиран спектро-фотометричен анализ и др. Лечението на аргирия е предизвикателство за всеки дерматолог. Въпреки че е доброкачествено заболяване, то може да предизвика психологически стрес[9]. Хидрохинонът и дермабразио са показали разочароващи резултати. 10 Nd-Yag лазер може да бъде ефективен при лечение на локалните ѝ форми[9,11]. Много потребители използват интернет, за да получат информация за здравето и да вземат решения за лечение чрез сребърни препарати, поради тази причина в последните години се увеличи броят на болните с аргирия.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Златков Н. Дерматология и сексуално предавани болести. АРСО, 1997 2. Златков Н., Петранов Е. Терапия на кожните и половопредавани болести.

2000 3. Вълчев В., Чумпалова П., Депресия и криотерапия, Medical magazine, 2015, 13:94-96 4. Brandt D, Park B, Hoang M, Jacobe HT. Argyria secondary to ingestion of homemade silver solution. J Am Acad Dermatol. 2005; 53:S105–7 5. Arenas R. Argyria. Case report and review of the topic. Rev Mex Dermatol.

1986; 30:24–35 6. Chang AL, Khosravi V, Egbert B. A case of argyria after colloidal silver ingestion. J Cutan Pathol. 2006; 33:809–11 7. Cho EA, Lee WS, Kim KM, Kim SY. Occupational generalized argyria after exposure to aerosolized silver. J Dermatol.

2008; 35:759–60 8. Molina-Hernandez A., Diaz-Gonzalez J., Saeb-Lima M., Dominguez-Cherit J. Argyria after Silver Nitrate Intake: Case Report and Brief Review of Literature.

Indian Journal of Dermatology. 2015; 60 (5):520

9. Barnhill R, Crowson N, Magro C, Piepkorn M. Hyperpigmentation disorders.

Dermatopathology.

(3rd edition) 2010; 15:355 10. Rhee DY, Chang SE, Lee MW, Choi JH, Moon KC, Koh JK. Treatment of argyria after colloidal silver ingestion using Q-switched 1,064-nm Nd:YAG laser. Dermatol Surg. 2008; 34:1427– 30 11. Johansson EA, Kanerva L, Niemi KM, Lakomaa EL. Generalized argyria with low ceruloplasmin and copper levels in the serum. A case report with clinical

and microscopical findings and a trial of penicillamine treatment. Clin Exp Dermatol. 1982; 7:169–76 12. Sakai N, Aoki M, Miyazawa S, Akita M, Takezaki S, Kawana S. A case of generalized argyria caused by the use of silver protein as a disinfection medicine.

Acta Derm Venereol. 2007; 87:186–7 13. Bowden LP, Royer MC, Hallman JR, Lewin-Smith M, Lupton GP. Rapid onset of argyria induced by a silver-containing dietary supplement. J Cutan Pathol. 2011; 38:832–5 14. https://en.wikipedia.org/wiki/Argyria

[ www.medmag.bg ] 21

ДЕРМАТОЛОГИЯ

М. Ганчева, дерматолог "Сити Клиник" - София

Слънце и кожа Без слънце няма настроение. То оказва огромно влияние върху хората и върху цялата жива материя. Разбира се, и върху кожата. В древността слънцето е било обожествявано. В по-късните епохи на човешката цивилизация бялата и бледа кожа става символ на висшата класа. Жените от древна Гърция и Рим използват бои и креда, за да избелват лицата си. В началото на XX век настъпва ново мислене и мода, при която жените започват да се излагат на слънчевите лъчи, за да почернеят. Тази революционна промяна се налага от дизайнерката Коко Шанел и чернокожата актриса и танцьорка Джозефин Бейкър, известна с банановата си поличка. Банските костюми стават все по-оскъдни, а слънчевият загар се превръща в символ на здраве и благополучие.

Н

е закъснява обаче ответната реакция на Хелена Рубенщайн - основоположничка на модерната козметика, която се противопоставя и казва, че слънцето вреди на красотата и състарява кожата. Днес се знае, че кожата на човека има т.нар. слънчев капитал - определен капацитет от часове, които може да ползва за облъчване на слънце за целия живот. Хората със светлоруси и червени коси може да се облъчват на слънце само 50 000 часа в живота си, кестенявите със светъл тен имат около 100 000 часа. Хората с тъмна коса и по-мургава кожа най-добре понасят слънцето, защото имат капацитет от 150 до 180 000 часа. Когато се надхвърли този лимит, промените,

22 Medical Magazine | март 2017

които протичат в кожата, стават необратими и се развиват патологични процеси. Слънчевият спектър излъчва три вида радиация – видима, ултравиолетова и инфрачервена. Благодарение на видимите и инфрачервените слънчеви лъчи ние получаваме ценните светлина и топлина. Слънцето влияе благоприятно върху психическото и физическото ни равновесие, като спомага за отделянето на хормона мелатонин, въздействащ на биологичния ритъм и настроение, активира защитните сили на организма, закалява и тонизира, стимулира изграждането на имунитет, спомага за синтеза на витамин D, който играе важна роля за усвояването на калций, особено необходим за децата и жените.

За съжаление, обаче, така обичаното слънце има и негативно влияние и може да доведе до тежки последици, особено на най-големия орган на човешкото тяло – кожата. Фотохимичната енергия, кумулирана в нейната молекулярна структура, предизвиква много разнообразни метаболитни и биологични реакции – от кожна фотосенсибилизация до слънчево изгаряне и дори до появата и развитието на карциноми, между които е един от най-злокачествените, а именно - малигненият меланом. Отговорни за това са ултравиолетовите лъчи (UV), както и фенотипът на кожата. В зависимост от дължината на вълната UV-лъчите са дълги - UVA, средни - UVB и къси - UVC.

UVA лъчите се абсорбират от епидермиса и лесно достигат до дермата. Те са силни през целия ден, а не само в часовете от 10 до 14, преминават през облаци и през стъкло. Проникват в дълбоките кожни слоеве и променят еластиновите фибри, като причиняват слънчева еластоза - кожата се отпуска, изтънява и се състарява, появяват се бръчки. Индуцират генетични мутации и синтез на свободни радикали, като така упражняват индиректен ефект върху ДНК. Счита се, че те играят ва-

жна роля в патогенезата на меланома. Това са лъчите, които предизвикват слънчеви алергии и влошават някои кожни заболявания, като лупус, розацея, хиперпигментни нарушения на кожата - мелазма и хлоазма.

UVB лъчите се абсорбират директно в епидермиса. Те изменят обичайното поведение на клетките в него, като увреждат и променят директно ДНК структурите, предизвиквайки мутации и по този начин могат да

причинят рак на кожата. Тяхното въздействие се асоциира с развитието на актиничната кератоза и немеланомния кожен карцином. UVB лъчите са отговорни за слънчевото изгаряне и фотоиндуцираното стареене, като водят до разпадане на колагена и отслабване стените на малките кръвоносни съдове в повърхностния съдов плексус. Само малка част от UVC лъчите преминават през озоновия слой, като

[ www.medmag.bg ] 23

ДЕРМАТОЛОГИЯ

след това се абсорбират в епидермиса на кожата. Нарастването на случаите на злокачествени заболявания на кожата, поради повишена ултравиолетова радиация, наложи създаването, но и непрекъснатото усъвършенстване на локалните предпазни средства. Това са известните на всички фотопротекторни кремове, гелове, лосиони и спрейове. Изборът е в зависимост от клиничната необходимост, фототипа на кожата и продължителността на слънчево излагане. Фотопротекторите абсорбират или отразяват UVA и UVB лъчите и са съставени от: органични химични съединения, неорганични минерални екрани и органични частици с микронизирани форми. Химичните продукти обикновено са ароматни съединения, конюгирани с карбонилна група. Те абсорбират слънчевите UV лъчи и преминават в по-високо енергийно състояние, след което отново се връщат в първоначалното си състояние, като излишната енергия се отдава под формата на топлина или флуоресценция. Физичните фотопротектори отразяват или разсейват слънчевите лъчи. Това са минерални слънчеви екрани без филтър, съставени от титаниев диоксид и цинков оксид. Най-новите микронизирани форми предимно абсорбират светлината и са по-подходящи за приложение при деца. Идеалната филтрираща система трябва да е с доказана ефективност срещу хроничните ефекти от слънцето във всяка точка на Земята, да абсорбира целия UVA и UVB спектър, да прилепва към роговия слой без

трансдермално проникване и да е устойчива на светлина и топлина, като по този начин да гарантира продължителна ефективност. Фотопротекторите трябва да бъдат нетоксични, неиритиращи, нефотосенсибилизиращи и съобразени с индивидуалните особености и нужди на кожата. Европейската комисия по фотопротекция изисква слънцезащитните продукти да осигуряват ефективна защита срещу UVB и UVA лъчите. Осигурената защита от UVB лъчите на фотопротекторния продукт се изписва с термина SPF - Sun protection factor. Той дефинира дозата на ултравиолетово облъчване, необходима за създаване на минимална еритемна доза върху протектирана кожа след приложението на 2 mg/ cm2 продукт, разделена на дозата ултравиолетово облъчване нужна за получаването на минимална еритемна доза върху незащитена кожа. С други думи, SPF показва времето, през което можем да се излагаме на слънце, без да получим зачервяване с и без защита. Например, ако без фотозащита кожата ни се зачервява след 10 мин., при приложение на фотопротектор със SPF 20 това ще стане след 200 мин. Степента на защита, която се ползва от производителите за предпазване от UVB лъчите, се обозначава със SPF до 50+. За нивото на защита от UVA лъчите се използват 2 метода - IPD - immediate pigmentation darkening, който измерва за колко време се добива пигментация или PPD - persistent pigmentation darkening, който определя нейната продължителност.

PPD е предпочитаният метод, който

измерва интензивността на пигментация при незащитена и защитена кожа при облъчване с UVA лъчи по време на стабилната фаза (2-ия час). Според европейските стандарти качествената фотопротекция трябва да съдържа взаимно допълващи се филтърни системи, при които SPF<3 x PPD. Фотопротекторите се влагат и в много козметични кремове, като по такъв начин се улеснява всекидневното им приложение. Почти няма хидратиращ продукт за дневна употреба, в който да не е включена фотозащита. Други фотопротектори не само защитават, но и лекуват. Това са специфични серии, които са подходящи за хора с акне, хиперпигментации или розацея, при които са включени активни съставки, повлияващи ключови механизми от патогенезата на заболяванията. Въпреки че до момента има единични съобщения, счита се, че активните компоненти в слънцезащитните продукти са сред водещите причинители на фотоконтактни алергични реакции. В процес на създаване са фотопротектори за вътрешна употреба. Това са таблетки, които повлияват фотосензитивността на кожата и не налагат друга локална протекция. В последните години много се дискутира и темата за намаляване на синтеза на витамин D в организма и в кожата, вследствие употребата на някои фотопротекторни компоненти. Идеалният фотопротективен препарат е специфичен, според индивидуалните характеристики на кожата, и трябва да бъде коректно избран и препоръчан от лекар-дерматолог.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Sikes R. The histroy of suntanning. A love-hate affair. J Aesthetic Science 1998; 1 (2): 6-7 2. Lautenschlager S, Wulf HC, Pittelkow MR. Photoprotection. Lancet. 2007 11;

24 Medical Magazine | март 2017

370(9586): 528-537 3. Hexsel CL, Bangert SD, Hebert AA, et al.

Current sunscreen issues: 2007 Food and Drug Administration sunscreen labeling recommendations and combination

sunscreen/insect repellant products. J Am Acad Dermatol. 2008; 59: 316-323 4.González S, Fernández-Lorente M, Gilaberte-Calzada Y. The latest on skin photoprotection. Clin Dermatol. 2008 Nov-

Dec;26(6): 614-626.

5. Wang SQ, Balagula Y, Osterwalder U. Photoprotection: a review of the current and future technologies. Dermatol Ther, 2010; 23(1): 31-47

ДЕРМАТОЛОГИЯ

Д. Камбурова, П. Колева, Д. Белинов СБАЛОЗ „Д-р Марко Марков“ - Варна

Кожен меланом на главата и шията

(по материал на СБАЛОЗ „Д-р Марко Марков“ - Варна) През периода от 1981 г. до 2010 г. стандартизираната заболяемост от кожен меланом в България нараства от 1.3 до 3.7 на 100 000 души население при мъжете и от 1.7 до 3.6 на 100 000 души население - при жените. През периода от 1.1.2011 г. до 31.12.2015 г., включително в СБАЛОЗ „Д-р Марко Марков“ - Варна са регистрирани 23 болни, 14 мъже и 9 жени с кожен меланом. Проведено е индивидуализирано хирургично лечение. Описва се случай на успешно излекувана болна на 78-годишна възраст с кожен меланом на лицето. Ракът на кожата продължава да бъде сериозен медико-социален проблем в световен мащаб и у нас. Честотата му непрекъснато нараства[16]. Епидемиологията на кожния меланом е комплексна[8]. При това индивидуалният риск зависи от фактори на околната среда, експозицията на слънце, генетични фактори (високопенетриращи гени, гени с умерен риск или генетични полиморфизми с нисък риск) и особености на организма (брой на невусите и фенотип на кожата). Откроява се ролята на географските и социално-икономическите различия между отделните региони в Швеция за заболяемостта при кожния меланом по време на диагностицирането му и за изхода от заболяването[20].

К

ожният меланом е на пето място според броя на ежегодно новодиагностицираните случаи на онкологични заболявания в САЩ[19]. В периода между 2008 и 2012 г. сред испанскоговорящото население в САЩ са диагностицирани общо 6 623 нови случая на меланом, при това по-често сред мъжете (4.6 на 100 000 души население), отколкото сред жените (4.0 на 100 000 души население)[12]. Стандартизираната заболяемост от меланома в Северна Сардиния, Италия, през периода от 1992 до 2011 г., е 4.9 на 100 000 души при мъжете и 4.4 на 100000 души - при жените[11]. Според немския федерален раков регистър болните с меланом в Германия през 2003-2004 г. са 22 000, като броят им непрекъснато нараства[13]. При профилактични прегледи през периода между 2008 и 2012 г. на общо 533 393 души в Саксония, Германия, се установява честота на меланома от 0.3%, а на другите видове кожен рак - от 2.5%[21]. Шестмесечната стандартизирана заболяемост от меланома на 100 000 здравно осигурени лица намалява от 12.8 преди въвеждането на програмата за скрининг до 10.7 след въвеждането й, а тази на другите видове кожен рак нараства от 173.8 до 175.5 на 100000 души население. През 2011 г. в Австрия са диагностицирани 5 246 болни с кожен меланом[15]. При 1 951 от

26 Medical Magazine | март 2017

тях се касае за меланом in-situ, а при 3 295 - за инвазивен меланом. Стандартизираната заболяемост от инвазивен меланом е 25 на 100 000 души население, а публикуваната в раковия регистър на страната - 12 на 100 000 души население. Регионалните различия между Западна и Източна Австрия се дължат предимно на диагностицирането на тънките меланоми (≤1 mm при общо 4 415 случая). Редица български автори подчертават нарастващото медико-социално значение на кожния меланом в нашата страна[6]. Заболяемостта от малигнен меланом в България се е увеличила петкратно през последните 50 г.[7]. Годишният темп на прираст е 2.77%, а броят на новооткритите случаи надвишава 500. През 2012 г. в България са регистрирани 491 нови случаи на кожен меланом, които са 1,5% от всички злокачествени болести и 9.8% от тези на кожата. Починалите са 163 - 0.9% от всички причини за смърт от злокачествени болести и 46.7% от тези на кожата[1]. Последните публикувани данни за България не са по-благоприятни[2,3]. Целта на това съобщение е да се сподели опитът ни с диагностиката и лечението на болните с кожен меланом на лицето през последните години.

Характеристики на болните

Мъже

Жени

Общо

Средна възраст (г.)

71.79

67.56

70.13

Възрастов диапазон (г.)

57-87

47-85

47-87

С434 по МКБ

11

2

13

С433 по МКБ

3

6

9

С432 по МКБ

0

1

1

Ахроматичен меланом

3

0

3

Нодуларен меланом

1

1

2

Далечни метастази

2

1

3

Метастази в околните тъкани и лимфни възли

1

1

2

Инвазия на V ниво

1

1

2

Инвазия на IV ниво

3

3

6

Инвазия на III ниво

2

1

3

Инвазия на II ниво

1

1

2

Инвазия на I ниво

1

0

1

Починали от същото заболяване

6

4

10

Починали от друго заболяване

1

0

1

Живи

7

5

12

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ

През периода от 1.1.2011 г. до 31.12.2015 г., вкл. в СБАЛОЗ „Д-р Марко Марков“ - Варна, са регистрирани общо 515 болни с рак на кожата на главата и шията. При 23 болни на средна възраст от 70,13 г. (между 47 и 87 г.) се касае за кожен меланом. Това са 14 мъже на средна възраст от 71.79 г. (между 57 и 87 г.) и девет жени на средна възраст от 67.56 г. (между 47 и 85 г.). Основните клинико-демографски характеристики на болните с меланом са систематизирани на Табл. 1. Болните с меланом на окосмената част на главата и шията са 13 (11 мъже и две жени), тези с меланом на други неуточнени части на лицето - девет (трима мъже и шест жени), а с меланом на ухото и външния слухов канал - една жена. Всички болни са доказани хистологично. Проведено е индивидуализирано хирургично лечение. Смъртността от това заболяване в хода на проследяването през периода на наблюдение е 43.48%, а смъртността от друго заболяване - 4.35%.

ОПИСАНИЕ НА КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

Касае се за болна на 78-годишна възраст от гр. Варна, хоспитализирана в СБАЛОЗ „Д-р Марко Марков“ - Варна през 2011 г. (ИЗ №7506). Постъпва в Хирургичното отделение по повод на пигментна кожна лезия на ли-

цето с давност от 15 г. През последните две години забелязала нарастване на петното и промяна на цвета му от кафяв в черен. В дясната букална област се вижда хиперпигментна лезия на нивото на кожата с размери от 35/30 mm, асиметрична и с по-светла периферия в долно-медиалната й част. Налице е ангажиране и на долния клепач на дясното око, зигоматичната и букалната област на лицето (Фиг. 1). Не се палпират патологично увеличени лимфни възли. Лабораторните показатели показват нормални стойности с изключение на увеличената концентрация на кръвната захар (11.52 mmol/L) като признак на придружаващ захарен диабет от тип 2.

Табл. 1

Клинико-демографски характеристики на болните

Фиг. 1

Болната преди операцията

Под местна анестезия с 1%-ен разтвор на лидокаин се извърши електроексцизия на туморната лезия в абластични граници: на 3 mm от тарза, на 6 mm от горната резекционна линия и на 17 mm от страничните и долната резекционни линии, в дълбочина - дерма с хиподерма (Фиг. 2).

[ www.medmag.bg ] 27

ДЕРМАТОЛОГИЯ

Фиг. 2

Оперативна интервенция

Фиг. 3

Оцветяване с ХЕ. Увеличение х20

Фиг. 4

Оцветяване с ХЕ. Увеличение х40

Фиг. 5

Болната на десетия ден след операцията

28 Medical Magazine | март 2017

За покриване на дефекта се използва ротационна пластика, която представлява подвид на пластиката с местни тъкани. При нея за закриване на големи дефекти се пренасят тъкани по съседство чрез завъртане. Прилага се схемата на KazanjianConverse, включваща облекчителен разрез в края на правото удължение, с което се увеличават възможностите за ротация на ламбото. Хистологично се установява кожа с базофилна дегенерация на ретикуларната дерма. Виждат се групи и повлекла от атипични и полиморфни меланоцити, някои от които са натоварени с пигмент и на места инфилтрират епидермиса. В папиларната дерма се откриват туморни клетки, които обхващат горния слой на ретикуларната дерма. В основата на пигментната лезия е налице необилен кръглоклетъчен инфилтрат (Фиг. 3 и Фиг.

4). Вертикалната туморна инвазия е 0.70 mm. Тази находка показва, че се касае за злокачестввен кожен меланом от степен 3 по скалата на Clark и степен 1 по системата на Breslow. Следоперативният период протече гладко. Болната беше изписана хирургично здрава (Фиг. 5).

При проследяването й в продължение на пет години липсват данни за рецидив и метастази (Фиг. 6).

ОБСЪЖДАНЕ

В сравнение с кожния меланом на главата и шията, меланомът на скалпа се среща по-често сред мъжете, има по-голяма средна дебелина по Breslow, нараства бързо, предимно е амеланотичен, свързан е независимо със сателитни метастази и нолуларния подтип, респ. с по-висок хистологично установим риск[22]. През 2004-2009 г. в една област във Франция са диагностицирани 279 случая на меланоми на главата и шията[14]. Те са локализирани в периферните области при 56,7% от мъжете, а в централните - при 79.3% от жените (р<0.0001). Инвазивните тумори са по-чести в периферните области. Различията по отношение на локализацията се обясняват с дълготрайната фотопротекция от косата при жените и излагането на слънце в откритата кола - при мъжете. Биопсията на сентинелните лимфни възли при първичния меланом на главата и шията с картографиране в областта на паротидната жлеза може да се извърши с досаттъчна прецизност и с редки сусложнияния, изразяващи се с временна пареза на лицевия нерв[17]. Когато е обусловена от наличието на дебелина на тумора ≥1 mm, ниво ≥ IV по Clark или разязвяване), тази биопсия не е използвана често при болните с инвазивен меланом на лицето[9]. След проследяване в продължение на средно 30 месеца при девет болни (3.5% от случаите) се установяват метастази в лимфните възли и далечни метастази, а при 20 болни (7.7% от случаите) - рецидиви. Специфичната за заболяването смъртност е 6.2% (16 смъртни случая). Наши автори също проучват местните рецидиви на кожния меланом[5]. Лечението на меланома на главата и шията изиск­ ва мултидисциплинарен подход, особено при болните в напреднал стадий на заболяването[23]. Резултатите от приложението на микрографската хирургия по Mohs при 60 болни се съпоставят с тези при използването на широката локална ексцизия при 91 болни с инвазивен меланом на лицето[10]. При проследяването на болните в продължение на средно 48 месеца не се установява статистически значима разлика по отношение на честотата на петгодишните местни рецидиви, регионалните или системни метастази и преживяемостта, специфична за заболяването. Съобщават се добри резултати след приложението на различни местни ламба за рекон-

струкция на тъканите на лицето при 70 болни след хирургическо лечение на злокачествени кожни тумори, вкл. и на кожен меланом[18]. Обсъжда се ефектът на електроимунотерапията с BCG върху повърхностните метастази на кожния меланом[4]. Може да се направи заключението, че своевременната и прецизна диагностика на кожния меланом на главата и шията и адекватното му хирургическо лечение са с доказана ефективност при пациентите с това тежко и считано за фатално заболяване. ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Димитрова Н. Епидемиология на кожен меланом - къде е България под слънцето на Европа.- В: Учебна книга 2015. Клинично поведение при кожен меланом, включително базоцелуларен, плоскоклетъчен и Merkel-клетъчен кожен карцином и текстове за продължаващо медицинско обучение. Под ред. Д. Калев. Варна, Арт Трейсър, 2015, 13-20.

2. Заболяемост от рак в България, 2012. Том 23. Под ред. на З. Валерианова, Н. Димитрова, С. Тонев, М. Вуков. София, Български национален раков регистър, 2014.

3. Заболяемост от рак в България, 2013. Том 24. София, Национална болница по онкология, 2015.

4. Киров К., Е. Пейчева, И. Гаврилова. Електроимунотерапия с BCG на повърхностни интранзитни метастази от малигнен меланом.- Онкология, 39, 2011, № 2, 22-27.

5. Киров К., И. Гаврилова, Е. Пейчева, Н. Маджунов. Локални рецидиви при малигнения меланом на кожата.- Онкология, 40, 2012, № 1, 26-35.

6. Троянова П. П. Особености в разпространението на малигнения меланом на кожата в България и възможности за усъвършенстване на неговата профилактика. Дисертация за образователна и научна степен „доктор“. София, 1999. 179 с.

7. Чернев Г., А. Чокоева. Малигнен меланом. София, Университетско издателство „Св. Климент Охридски“, 2015. 200 с.

8. Berwick M., D. B. Buller, A. Cust, R. Gallagher, T. K. Lee, F. Meyskens, et al. Melanoma epidemiology and prevention.- Cancer Treat.

Res., 167, 2016, 17-49.

9. Chambers A. J., T. Murynka, J. P. Arlette, J. G. McKinnon. Invasive melanoma of the face: Management, outcomes, and the role of sentinel lymph node biopsy in 260 patients at a single institution.- J. Surg. Oncol., 103, 2011, No 5, 426-430.

10. Chin-Lenn L., T. Murynka, J. G. McKinnon, J. P. Arlette. Comparison of outcomes for malignant melanoma of the face treated using Mohs micrographic surgery and wide local excision.- Dermatol. Surg., 39, 2013, No 11, 1637-1645.

11. Cossu A., M. Casula, R. Cesaraccio, A. Lissia, M. Colombino, M. C. Sini, et al.

Epidemiology and genetic susceptibility of malignant melanoma in North Sardinia, Italy.- Eur. J. Cancer Prev., 2016 Mar 18. doi: 10.1097/CEJ.0000000000000223.

12. Garnett E., J. Townsend, B. Steele, M. Watson.

Characteristics, rates, and trends of melanoma

incidence among Hispanics in the USA.- Cancer Causes Control, 27, 2016, No 5, 647-659.

13. Kolk A., K. D. Wolff, R. Smeets, M. Kesting, R. Hein, A. W. Eckert. Melanotic and nonmelanotic malignancies of the face and external ear - A review of current treatment concepts and future options.- Cancer Treat.

Rev., 40, 2014, No 7, 819-837.

14. Lesage C., C. Barbe, A. Le Clainche, F. X. Lesage, P. Bernard, F. Grange. Sex-related location of head and neck melanoma strongly argues for a major role of sun exposure in cars and photoprotection by hair.- J. Invest.

Dermatol., 133, 2013, No 5, 1205-1211.

15. Monshi B., M. Vujic, D. Kivaranovic, A. Sesti, W. Oberaigner, I. Vujic, et al. The burden of malignant melanoma - Lessons to be learned from Austria.- Eur. J. Cancer, 56, 2016, 45-53.

16. Moyer J. S. The increasing incidence of melanoma: It may be more than a freckle.JAMA Facial Plast. Surg., 19, 2017, No 1, 62-63.

17. Picon A. I., D. G. Coit, A. R. Shaha, M. S. Brady, J. O. Boyle, B. B. Singh, et al. Sentinel lymph node biopsy for cutaneous head and neck melanoma: Mapping the parotid gland.Ann. Surg. Oncol., 23, 2016, Suppl. 5, 90019009.

18. Rao J. K., K. S. Shende. Overview of local flaps of the face for reconstruction of cutaneous malignancies: single institutional experience of seventy cases.- J. Cutan.

Aesthet. Surg., 9, 2016, No 4, 220-225.

19. Shellenberger R., M. Nabhan, S. Kakaraparthi. Melanoma screening: A plan for improving early detection.- Ann. Med., 48, 2016, No 3, 142-148.

20. Strömberg U., S. Peterson, E. Holmberg, A. Holmén, B. Persson, C. Sandberg, et al.

Cutaneous malignant melanoma show geographic and socioeconomic disparities in stage at diagnosis and excess mortality.- Acta Oncol., 55, 2016, No 8, 993-1000.

21. Trautmann F., F. Meier, A. Seidler, J. Schmitt. Effects of the German skin cancer screening program on melanoma incidence and indicators of disease severity.- Br. J. Dermatol., 175, 2016, No 5, 912-919.

22. Xie C., Y. Pan, C. McLean, V. Mar, R. Wolfe, J. W. Kelly. Scalp melanoma: Distinctive high risk clinical and histological features.- Australas.

J. Dermatol., 2016 Jan 14. doi: 10.1111/ ajd.12437.

23. Zenga J., B. Nussenbaum, L. A. Cornelius, G. P. Linette, S. C. Desai. Management controversies in head and neck melanoma: a systematic review.- JAMA Facial Plast. Surg., 19, 2017, No 1, 53-62.

Аурубис е водещата интегрирана група за производство на мед и най-големият преработвател на мед в света. Ние произвеждаме 1 млн. тона медни катоди всяка година и различни медни продукти от тях. Благодарение на широката ни гама услуги, ние се нареждаме сред световните лидери в нашия сектор. Медодобивният завод на Аурубис Групата в България се намира в региона на Средногорието. Той е построен през 1958 г. и се състои от четири основни производствени единици: металургично производство, рафинерия за катодна мед, производство сярна киселина и обогатителна фабрика. Днес в компанията са ангажирани 845 служители. За периода от приватизацията на компанията през 1997 г. до края на 2015 г., за модернизиране на производството и опазване на околната среда са инвестирани над 540 млн. евро. За направление Екология и здраве при работа – Служба по трудова медицина търсим да назначим:

РЪКОВОДИТЕЛ, СЛУЖБА ПО ТРУДОВА МЕДИЦИНА

Отговорности: » Организира и провежда първични и периодични медицински прегледи; » Изготвя анализи на заболеваемостта с временна неработоспособност и на резултатите от периодичните медицински прегледи; » Организира и провежда измервания на факторите на работната среда; » Участва в дейността по оценка на риска за здравето и безопасността при работа; » Изготвя препоръки за подобряване условията на труд, както и за типа на колективните и индивидуални средства за защита; » Разработва и участва в реализирането на програми за здравословен начин на живот, увеличаване на работоспособността и преодоляване на стреса при работа.

Изисквания: » Висше медицинско образование с образователно-квалификационна степен магистър; » Призната специалност „Трудова медицина“; » За предимство ще се счита опит в управлението на служба по трудова медицина, както и доброто ниво на владеене на английски език (В1-В2); » Компютърна грамотност; » Инициативност; » Прецизност и отговорност; » Аналитично мислене; » Умение за вземане на решение.

НИЕ ВИ ПРЕДЛАГАМЕ: » Перспективна и отговорна работа в една от най-големите компании в страната, част от международна група - лидер в своята сфера на дейност; » Високи работни стандарти, атрактивно възнаграждение и социални придобивки; » Възможности за личностно и професионално развитие. Ако предложението Ви интересува, моля, изпратете актуална автобиография с подробна информация за професионалния Ви път и копие от диплома за завършено образование на e-mail: s.ivanova@aurubis.com, или на адрес: Аурубис България АД, 2070 гр. Пирдоп, направление Човешки ресурси, не по-късно от 30.04.2017 г. Ще се свържем само с одобрените кандидати. Ще запазим конфиденциалността на Вашата кандидатура съгласно ЗЗЛД.

ДЕРМАТОЛОГИЯ

Ц. Абаджиева, д.м. Катедра по дерматология и венерология, Медицински университет - Пловдив

Ключови думи: lupus erythematosus tumidus.

Lupus erythematosus tumidus Lupus erythematosus е автоимунно заболяване от групата на съединително-тъканните болести, протичащо с клинични прояви, вариращи от локализирана кожна форма до тежка системна форма с фатален изход.

Lupus erythematosus tumidus се приема за рядък подтип на lupus erythematosus chronicus cutanеus, отличаващ се с клинични, хистопатологични, имунопатологични и серологични особености. Познаването му от дерматолозите би допринесло за неговото навременно диагностициране и лечение.

L

upus erythematosus (LE) е заболяване от групата на съединително-тъканните болести. Подчертаните имунологични феномени при тази група болести са довели до термините автоимунни или имунни болести. Етиологията и патогенезата на LE остават загадка. Счита се, че заболяването е мултифакторно, като значение имат генетичната предиспозиция и фактори от околната среда[4,14,21]. Пускови механизми на заболяването са инфекции, хормони, излагане на UV светлината, лекарства и химикали[5,6].

30 Medical Magazine | март 2017

LE е заболяване с хетерогенни клинични прояви, вариращи от локализирана кожна форма до тежка системна форма с фатален изход[26]. LE се разделя на следните подтипове: lupus erythematosus chronicus cutanеus (CCLE), lupus erythematosus subacutus cutaneus (SCLE), lupus erythematosus systemаtisatus (SLE). CCLE се нарича още lupus erythematosus discoides (DLE) и се разделя на локализирана форма и дисеминирана или генерализирана форма. Съществуват много клинични варианти на DLE: LE hypertrophicus/verrucosus, LE telangiectaticus, LE annularis, chilblain lupus, S. Rowell, LE gyratum repens,

LE comedonicus, LE vesicobullosus, LE edematosus, LE tumidus, LE profundus/ panniculitis, LE lichenoides, мукозен LE и други[15,17,20,23,26]. Lupus erythematosus tumidus се приема за рядък подтип на lupus erythematosus chronicus cutanеus[13].

ИСТОРИЧЕСКИ ДАННИ

За първи път терминът „Lupus erythematosus tumidus“ (LET) е използван през 1909 г. от немския дерматолог Erich Hoffmann на среща на Берлинското дерматологично дружество при описание на 2 пациента с еритемни индурирани лезии по лицето. През периода 1930-1032 г.

Фиг. 1

Gourerot и Burnier публикуват случаи с диагнозата LET при описание на еритемни индурирани нецикатризиращи лезии по лице[13]. Малко случаи са съобщени в литературата до 2000 година, когато Kuhn и съавт.[13] анализират 40 случая на LET. Авторите правят заключение, че LET е неоценяван и пренебрегван подтип, тъй като не е считан за отделна единица, различна от другите варианти на кожния LE[13, 18].

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

LET засяга двата пола почти еднакво. В някои публикации се съобщава за леко доминиране на мъжете - 22 мъже (55%) и 18 жени (45%) [9] , докато в други публикации жени и мъже са по равно[25], или с леко предоминиране на жените - 8 жени спрямо 7 мъже[1] и 14 жени и 10 мъже[18].

КЛИНИЧНИ ПРОЯВИ

Заболяването се представя с еритемни до виолетови папули, уртикоподобни индурирани плаки и нодули с гладка повърхност. В редки случаи лезиите се сливат периферно и се получават ануларни форми, напомнящи на ануларен SCLE. Локализацията е по изложени на слънце участъци, най-често зигоматична област на лице, V-участъка на шия, екстензорни повърхности на горни крайници, рамене, горни части на трункуса[1,8,18]. Диспигментациите са редки и нетипични. Лезиите преминават без цикатризиране и могат да рецидивират с първоначалната си локализация след слънчева експозиция. Счита се, че LET е тип LE с най-висока фоточувствителност[8]. Фотопровокацията може да индуцира лезии на LET при 50% до 72% от случаите след период от няколко дни до 3 седмици[3,11,18]. Описани са няколко случая на лекарствено индуциран LET след лечение с антагонисти на TNF-α (infliximab, adalimumab) и антинеопластичния proteasome инхибитор bortezomib[2,19]. Прогнозата при LET е по-благоприятна[9,18]. Асоциацията на LET със SLE е изключително рядка[9]. При диагностицирането е установен SLE при 1 от 15 пациента с LET. Пациентите обхванати в проучването са проследени в продължение на 7 години, без да се констатира случай с прогресия към SLE[1]. Диференциална диагноза се прави основно с полиморфна светлинна ерупция, лимфоцитна

инфилтрация на Jessner, reticular erythematous mucinosis и pseudolymphoma[8].

ХИСТОПАТОЛОГИЯ

Хистопатологично при LET има разлики, в сравнение с DLE и SCLE. Хиперкератозата е слабо представена, липсва вакуолна дегенерация на базалния слой или тя е дискретна. Характерни прояви са добре ограничени периваскуларни и периаднексиални лимфоцитни инфилтрати и обилно интерстициално отлагане на муцин. За LET хистологично са характерни липса на интерфейс промени и предимно дермална находка[1,12,18].

ИМУНОХИСТОХИМИЯ

В инфламаторния инфилтрат е установена експресия за CD3 средно 78%, експресия за CD4 средно 82.7% и съотношение CD4:CD8 = 3.1:1[1]. При 10 пациенти с LET е съобщено за инфилтрат, съдържащ повече от 75% позитивни за CD4, CD8 и HLA-DR клетки, превалиране на позитивни за CD45RO клетки за разлика от позитивни за CD45RA клетки. В сравнение с DLE и SСLE, средната експресия на CD4 и CD8 в клетките е несигнификантно по-висока при LET. Експресията на ендотелиалните адхезионни молекули е еднакво повишена при LET в сравнение с DLE и SCLE, което предполага подобни имунопатологични механизми на тези подтипове на CLE[10]. Експресията на епидермалните повърхностни молекули, като ICAM-1, HLA-DR и 27E10, е еднакво повишена в първични и UV-индуцирани лезии на LET, DLE, и SCLE. Според Kuhn et al.[10], тези резултати подкрепят мнението, че LET е отделен подтип на кожния LE, а не отделно заболяване.

ИМУНОПАТОЛОГИЯ

Lupus band test (LBT) при LET е негативен в много от случаите. В някои проучвания

[ www.medmag.bg ] 31

ДЕРМАТОЛОГИЯ

ПАДА И СТАНДАРТЪТ ПО МЕДИЦИНСКА ОНКОЛОГИЯ

Наредбата за утвърждаване на стандарт по „Медицинска онкология“, издадена от МЗ, е поредната, която бе отменена от Върховния административен съд. Решението за отмяната е взето от тричленен състав на институцията на 15-ти март. И в този случай, както в редица предишни, ВАС базира решението си на липса на мотиви към първоначалната редакция на наредбата от 2010 г. „По делото няма данни такива да са публикувани преди същата да стане част от обективното позитивно право. Формално към изменящите и допълващите я наредби относно медицинските стандарти „Инфекциозни болести” и „Вътрешни болести” присъстват мотиви под формата на докладна записка, но по същество те нямат изискуемото съдържание и не изпълняват целта на закона“, отбелязват в мотивите си от съда. (Наредбата е изменяна и допълвана през споменатите от съдиите други два стандарта, б.р.). „Наличието на адекватни мотиви е от значение за проверката дали утвърждаването на стандарта в действащата му редакция е пропорционално и спазени ли са нормите на административното регулиране, с оглед финансовата или материалната тежест, която адресатите на предвидените изисквания следва да понесат за изпълнението им“, припомнят от ВАС и поясняват: „По изложените съображения настоящият съдебен състав намира, че отсъствието на всички задължителни за мотивирането проекта на нормативен административен акт реквизити е съществен процесуален порок, налагащ отмяна на оспорената наредба“. Решението може да бъде обжалвано пред петчленен състав на ВАС в 14-дневен срок от съобщаването му на страните. www.zdrave.net

32 Medical Magazine | март 2017

е съобщен негативен LBT при всички случаи[3,9], а в други проучвания тестът е позитивен до 50% с леки до умерени отлагания на имунореактанти[1,12,25]. Съобщава се за 4 случая с позитивен LBT от 15 изследвани, от които 2 пациента с леки отлагания на IgG по дермоепидермалната граница,

1 с умерено отлагане на IgG и леко отлагане на C3, и 1 с леко отлагане на IgM, C3 и C1q[25].

Kuhn и съав. [12] откриват при 24% от случаите позитивен LBТ, представен само от IgG и IgM. От позитивни 50% от случаите при 4 се установяват линеарни отлагания от IgG и грануларно отлагане на IgM по дермоепи-

дермалната граница, при 1 случай линеарни отлагания на IgA, C3 и фибрин, и при 1 случай - грануларно отлагане на IgM и фибрин[1]. Повечето лезии при LET имат кратка продължителност, което може да обясни негативните резултати[3].

СЕРОЛОГИЧНА ИМУНОЛОГИЯ

Антинуклеарни антитела (ANA) могат да се открият при LET в ниски титри.

Vieira и съавт.[20] откриват 24 негативни случая и 1 с позитивни ANA. Позитивни ANA се съобщават в 10%, 40%, 45.8%, и 46% от изследваните пациенти в титри до 1:160[1,3,9,18]. При LET позитивни anti-dsDNA, anti-Ro/ SSA и anti-La/SSB антитела се намират по-рядко, в сравнение с DLE и SCLE[18].

Alexiades-Armenakas и съав.[1] установяват ANA при 5 от 11 случая (46%) в титри от 1:40 до 1:160, петнист тип и при 1 случай нуклеоларен. АntidsDNA, антицентромерни, anti-Ro/SSA и anti-La/SSB антитела са негативни при всички случаи[1]. Има тенденция позитивни ANA да се откриват при генерализирания LET, в сравнение с локализирания LET[3]. Рядко се съоб-

щават понижени стойности на С3 и С4[25].

ЛЕЧЕНИЕ

При LET с успех се прилагат фотопротектори, локални кортикостероиди и антималарици[25]. При неповлияване от изброените средства се използват системни кортикостероиди и имуносупресори до овладяване на заболяването. Фотопротекцията при LET е особено важна, поради изразената фоточувствителност. Приложението на фотопротектори следва да бъде през цялата година в достатъчно количество. Приложението само на фотопротектори и локални кортикостероиди води до пълно преминаване на лезиите при 45% от случаите[9]. Chloroquine е успешно приложен в доза 3.5-4.0 mg/ kg тегло дневно, като пълно отзвучаване на кожните лезии е наблюдавано предимно след 4 до 6 седмици от лечението. При липса на повлияване от сhloroquine е използван с успех hydroxychloroquine в доза 6.0-6.5 mg/

kg дневно. Системни кортикостероиди и имуносупресори са приложени временно само при 2 пациента[9]. При 11 от 14 пациента с LET (79%) повлияването от лечение с сhloroquine в доза 250 mg дневно е драматично бързо, като са използвани също локални кортикостероиди и фотопротектори. При пациенти неотговарящи на терапия с сhloroquine са прилагани methotrexate в доза 7.5-10 mg седмично и системни кортикостероиди 10-30 mg дневно[3]. При обостряне на пациентка с LET с лечение с hydroxychloroquine sulphate 200 mg дневно и фотопротекция е прибавен локално унгвент, съдържащ 0.1% tacrolomus с успех[24].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Lupus erythematosus tumidus е рядък вариант на lupus erythematosus chronicus cutanеus, отличаващ се с клинични, хистопатологични и имунологични особености. Познаването му от дерматолозите би допринесло за неговото своевременно диагностициране и успешно лечение.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Alexiades-Armenakas M, Baldassono M, Bince B. et al. Tumid lupus erythematosus: criteria for classification with immunohistochemical analysis.

Arthritis Reum. 2003; 49: 494-500.

2. Böckle B, Baltaci M, Weyrer W, Sepp NT. Bortezomib-induced lupus erythematosus tumidus. Oncologist. 2009; 14: 637-639.

3. Choonhakarn C, Poonsriaram A, Chaivoramukul J. Lupus erythematosus tumidus. Int J Dermatol. 2004; 43: 815-818.

4. Grönhagen C, Nyberg F. Cutaneous lupus erythematosus: an update. Indian Dermatol Online J. 2014; 5: 7-13.

5. James J, Kaufman K, Farris A. et al. An increased prevalence of Epstein-Barr virus infections in young patients suggesting possible etyology for systemic lupus erythematosus. J Clin Invest. 1997; 100: 3019-3026.

6. Kirchhof M, Dutz J. The immunopathology of cutaneous lupus erythematosus. Rheum Dis Clin North Am. 2014; 40: 455-474.

7. Klemperer P. The concept of collagen diseases. Am J Pathol. 1950; 26: 505-519.

8. Kuhn A, Bein D, Bonsmann G. The

100th anniversary of lupus erythematosus tumidus. Autoimmun Rev. 2009; 8: 441-448.

9. Kuhn A, Richter-Hintz D, Oslislo C. et al. Lupus erythematosus tumidus. A neglected subset of cutaneous lupus erythematosus: report of 40 cases. Arch Dermatol. 2000; 136: 1033-1041.

10. Kuhn A, Sonntag M, Lehmann P. et al. Characterization of the inflammatory infiltrate and expression of endothelial cell adhesion molecules in lupus erythematosus tumidus. Arch Dermatol Res. 2002; 294: 6-13.

11. Kuhn A, Sonntag M, Richter-Hintz D. et al. Phototesting in lupus erythematosus tumidus: a review of 60 patients.

Photochem Photobiol. 2001; 73: 532-536.

12. Kuhn A, Sonntag M, Ruzicka T. et al. Histopathologic findings in lupus erythematosus tumidus. Review of 80 patients. J Am Acad Dermatol. 2003; 48: 901-908.

13. Kuhn A, Sonntag M, Sunderkotter C. et al. Upregulation of epidermal surface molecule expression in primary and ultraviolet-induced lesions of lupus erythematosus tumidus. Br J Dermatol.

2002; 146: 801-809.

14. Moc C, Lau C. Pathogenesis of systemic lupus erythematosus. J ClinPathol. 2003; 56: 481-490.

15. Obermoser G, Sontheimer R, Zelger B. Overview of common, rare and atypical manifestations of cutaneous lupus erythematosus and histopathological correlates. Lupus. 2010; 19: 1050-1070.

16. Pramatarov K, Vassileva S, Miteva L. Subacute cutaneous lupus erythematosus presenting with generalized poikiloderma.

J Am Acad Dermatol. 2000; 42: 286-288.

17. Pramatarov K. Chronic cutaneous lupus erythematosus - clinical spectrum.

Clinics in dermatology. 2004; 22: 113-120.

18. Schmitt V, Meuth A, Amler S. et al.

Lupus erythematosus tumidus is a separate subtype of cutaneous lupus erythematosus.

Br J Dermatol. 2010; 162: 64-73.

19. Schneider S, Staender S, Schluter B. et al. Infliximab-induced lupus erythematosus tumidus in a patient with rheumatoid arthritis. Arch Dermatol.

2006; 142: 115-116.

20. Sontheimer R. The lexicon of cutaneous lupus erythematosus – a

review and personal perspective on the nomenclature and classification of the cutaneous manifestations of lupus erythematosus. Lupus. 1997; 6: 84-95.

21. Tsokos G. Systemic lupus erythematosus. N Engl J Med. 2011; 365: 2110-2121.

22.

Tuffanelli D. Cutaneous immunopathology: recent observations. J Invest Dermatol. 1975; 65: 143.

23. Vassileva S. Bullous systemic lupus erythematosus. Clinics in Dermatology.

2004; 22: 129-138.

24. Verma P, Sharma S, Yadav P. et al. Tumid lupus erythematosus: an intriguing dermatological condition treated with topical tacrolomus and hydroxyhloroquine combination. Indian J Dermatol. 2014; 59: 210.

25. Vieira V, Del Pozo J, Yebra-Pimentel M. et al. Lupus erythematosus tumidus: a series of 26 cases. Int J Dermatol. 2006; 45: 512-517.

26. Walling H, Sontheimer R. Cutaneous lupus erythematosus: issues in diagnosis and treatment. Am J ClinDermatol. 2009; 10: 365-381.

[ www.medmag.bg ] 33

ДЕРМАТОЛОГИЯ

А. Аргиров1, Р. Байкушев2, В. Райкова2 1 Катедра по дерматология и венерология, УМБАЛ „Александровска” - София 2 Катедра по медицинска микробиология, Медицински факултет, Медицински университет - София

Модифицирана методика за диагностика на дрожди от род Malassezia при болни със себореен дерматит на капилициума

Дерматомикозите, причинени от някои видове на род Malassezia, представляват чести заболявания при децата и възрастните в световен мащаб. Ефектът на различните терапевтични средства зависи непосредствено от правилната дерматомикологична диагностика. Понастоящем в клиничната практика все по-често се използват високоспецифичните, чувствителни и бързи молекулярнобиологични техники, задължително комбинирани с рутинните културелни методи. Настоящата разработка описва адаптирана методика на т.нар. „отпечатъков“ метод за доказване на представители от род Malassezia при болни със себореен дерматит на капилициума.

Д

рождите от род Malassezia (доскоро известен като род Pityrosporum) са широко разпространени в природата микроорганизми. Те са естествени обитатели по повърхността на кожата на много животни и на човека. Някои от представителите им могат да доведат до развитието на различни кожни и опортюнистични заболявания. Така например, основният причинител на себореен дерматит са някои от видовете от род Malassezia. Обикновено диагностицирането им включва изготвянето на микроскопски препарат от материал, взет най-често от засегната кожа, оцветен с метиленово синьо, последван от посявка върху контактни петрита с хранителни среди на Leeming-Notman агар, на Sabouraud или декстроза агар[4]. Идентифици-

34 Medical Magazine | март 2017

рането на изолатите се основава на техните морфологични и физиологични характеристики. Използването на конвенционални културелни среди за диференциране на видовете на род Malassezia, притежаващи сходни структурни и биохимични характеристики, не е прецизен метод[5]. Много по-точно е изолирането и идентифицирането на видовете въз основа на микроскопското изследване и характеристика на клетките им, на различни техни физиологични свойства (наличие на каталаза, способност за използване на съединения Tween, разграждане на ескулина), в комбинация с изследване на морфологията, цвета и производството на преципитат върху селективната среда, каквато е

CHROMagar-Malassezia (CHROMM) на фирмата CHROMagar (Париж, Франция), пионер в хромогенния анализ[8]. Идентификацията на видовете с помощта на CHROMagar-Malassezia методиката улеснява не само откриването на патогенните агенти, но подобрява и алгоритъма за диференцирането на най-честите от тях[5]. Предлага се ревизирана културелна система за установяване на видовете на род Malassezia, въз основа на морфологията и цвета на колониите, растящи върху средата CHROMM[5]. С цел не само качествено, но и количествено определяне на видовете на род Malassezia е необходимо приложението на т. нар. „отпечатъков“ метод („tape method“) върху средата. Това е система, която е разработена

през 1988 г. от J. R. Wikler и съавт.[10]. Пробите за културата се остъргват върху предметно стъкло, поставят се в капка стерилен зехтин и се пипетират в петри със средата на Sabouraud. Инкубират се при температура от 370С. Броят на порасналите колонии се отчита след 7 дни. Този метод позволява разграничаването между кожата при себроейния дерматит и нормалната кожа въз основа на различния брой на колониите на Pityrosporum. Следователно се касае за количествен културелен метод за откриване на дрожди, включително и на тези от род Malassezia[1]. По-късно е пpедложен и неинвазивен абсорбционен отпечатъков метод - „Sebutape“[7], който спомага за разграничаване на причинителите на себорейния дерматит на капилициума от тези на здравата кожа и за проследяване на клиничната ефективност на проведеното лечение при конкретния пациент. Настоящата разработка предлага адаптирана методика на този метод за количествено определяне и видова диференциация на дрождите при болните със себореен дерматит на капилициума с използването на CHROMM-средата.

Фиг. 1

Макроскопски изглед на култура на Malassezia globossa в петриевата паничка

ОПИСАНИЕ НА МЕТОДИКАТА

Пробите се вземат от болните, които не са провеждали лечение с глюкокортикостероиди, антимикотици и катрани до един месец преди вземането на пробата, както и да не са третирали косата си в предхождащите 12 часа.

Oт всеки пациент се вземат по четири проби - две от засегната кожа и две от здрава кожа. Материалът от активната лезия по капилициума се остъргва с помощта на скалпел върху предметно стъкло и се залепва със скоч-лента с широчина от 1 сm2. След това той се фиксира откъм страната с материала върху специализирано петри с хром-агар CHROMM на фирмата CHROMagar. Стерилният тампон се напоява с физиологичен разтвор, след което се обтрива в лезията. Материалът се фиксира в петрито чрез зигзагообразни движения на тампона в хранителната среда. По същия начин се процедира и при материала от участъка от здрава кожа. Петритата с посевките се инкубират на 370C за 10 дни. Колониите, растящи под лентата, се преброяват с увеличително стъкло и с микроскоп при увеличение от 25х. Колониите на род Malassezia се оцветяват специфично от хроматографския агент в средата, както следва: Malassezia furfur - в много бледорозово и с характерна набръчкана повърност; Malassezia

globossa и Malassezia restricta - в наситенорозово и розово-виолетово. На тази хранителна среда могат да се изолират и други видове, различни от Malassezia spp., като напр. Candida albicans - в зелено; Candida tropicalis - в син ме-

Фиг. 2

Хистологичен препарат на Malassezia globossa. Оцветяване по Грам. Увел. х10

[ www.medmag.bg ] 35

ДЕРМАТОЛОГИЯ

През последните години все по-голяма популярност придобиват някои съвременни методи за молекулярна диагностика на отделните видове от род Malassezia по кожата и окосмената част на главата на болните с дерматомикози. Касае се предимно за специфичното приложение на полимеразно верижната реакция (PCR, polymerase chain reaction), продуктите от която се използват за анализ на полиморфизма на дължината на фрагмента спрямо участъка 26S на рибозомалната ДНК чрез ензима CfoI[9] или негови изошизомери, като например ензима BstF51[6]. Пробите от засегнатите области се инокулират в подходяща среда, след което се осъществява изолиране на геномна ДНК от конкретната проба. Така получената ДНК може да се съхрани при минусово температури в рамките на седмица или да послужи за осъществяването на последващата на PCR-методика[9].

Фиг. 3

Чиста култура на Malassezia globossa от материал, предварително е култивиран върху хранителната среда. Оцветяване с метиленово синьо. Увел. х10

талик с лилав ореол; Candida krusei - в мътно розово, както и други видове дрожди - в бяло до бледовиолетово. През периода между 1.11.2016 г. и 31.1.2017 г. приложихме адаптираната от нас методика при 20 пациента със себореен дерматит

Единичен чифт праймери се прилага за увеличаване на гена на голямата подединица на рибозомалната РНК, а идентификацията на видовете на род Malassezia се постига чрез обработката му с ендонуклеази[3]. Надрязаната молекула се разцепва в строго определено място и дава продукти с точно определени размери, които се визуализират чрез гел-електрофореза. Резултатите от идентифицирането на конкретните видове от род Malassezia могат да бъдат потвърдени посредством секвениране на ДНК генома на конкретния изолат[6]. Вече са налични и разработки, при които PCR се осъществява в реално време, т. е. използва се методиката Real Time PCR. По този начин се избягва употребата на гел-електрофорезата, която е времеемка и токсична заради канцерогена етидиев бромид. Недостатък на тази и другите молекулярно-диагностични методики е високата им цена и необходимост от добре квалифицилан персонал за осъществяването им.

Фиг. 4

Микроскопски изглед на култура на Malassezia globossa. Увел. х10

36 Medical Magazine | март 2017

на капилициума. При всички тях се изолира Malassezia globossa (Фиг. 1 - Фиг. 4). Получените от нас резултати показват приложимостта на модифицираната от нас методика, което ни позволява да препоръчаме използването й в клиничната практика.

За по-прецизно разкриване на екологията на дрождите Malassezia и за избягване на недостатъците на културелния метод е създадена молекулярна техника, включваща флуоресцентна гнездова PCR на рибозомалните генни гнезда на участъците на междугенните транскрибирани интервали I и II[2]. По този начин може да се диференцират всички познати видове на род Malassezia според уникалните дължини на фрагмента на междугенните транскрибирани интервали.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Адаптираният от нас отпечатъков метод е достъпен, лесен, относително бърз и икономически по-ефективен от другите съвременни диагностич-

ни техники, които идентифицират видовете от род Malassezia. Той е приложим както за диагностиката на себорейния дерматит на капилициума, така и други заболявания,

причинени от същите агенти. Не на последно място е и фактът, че методиката може да послужи и за оценка на eфекта от антимикотичното лечение при конкретните пациенти.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Зисова Л., Т. Кантарджиев, А. Кузманов, N. Tolios. Отпечатъков метод за количествено определяне на pityrosporon ovale при себореен дерматит.- Дерматол. и венерол., 39, 2000, № 1, 19-21.

2. Gemmer C. M., Y. M. DeAngelis, B. Theelen, T. Boekhout, T. L. Dawson Jr. Fast, noninvasive method for molecular detection and differentiation of Malassezia yeast species on human skin and application of the method to dandruff microbiology.- J. Clin. Microbiol., 40, 2002, No 9, 3350-3357.

3. Guillot J., M. Deville, M. Berthelemy, F. Provost, E. Guého. A single PCR-

restriction endonuclease analysis for rapid identification of Malassezia species.- Lett. Appl. Microbiol., 31, 2000, No 5, 400-403.

4. Hedayati M. T., Z. Hajheydari, F. Hajjar, A. Ehsani, T. Shokohi, R. Mohammadpour.

Identification of Malassezia species isolated from Iranian seborrhoeic dermatitis patients.- Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci., 14, 2010, No 1, 63-68.

5. Kaneko T, K. Makimura, M. Abe, R. Shiota, Y. Nakamura, R. Kano, et al. Revised culture-based system for identification of Malassezia species.- J. Clin. Microbiol., 45, 2007, No 11, 3737-3342.

6. Mirhendi H., K. Makimura, K. Zomorodian, T. Yamada, T. Sugita, H. Yamaguchi. A simple PCR-RFLP method for identification and differentiation of 11 Malassezia species.- J. Microbiol.

Methods, 61, 2005, No 2, 281-284.

7. Perkins M. A., C. W. Cardin, M. A. Osterhues, M. K. Robinson. A noninvasive tape absorption method for recovery of inflammatory mediators to differentiate normal from compromised scalp conditions.- Skin Res. Technol., 8, 2002, No 3, 187-193.

8. Ramadán S., M. Sortino, L. Bulacio, M. L. Marozzi, C. López, L. Ramos.

Prevalence of Malassezia species in patients with pityriasis versicolor in Rosario, Argentina.- Rev. Iberoam. Micol., 29, 2012, No 1, 14-19.

9. Talaee R., F. Katiraee, M. Ghaderi, M. Erami, A. Kazemi Alavi, M. Nazeri.

Molecular identification and prevalence of malassezia species in pityriasis versicolor patients from Kashan, Iran.- Jundishapur J. Microbiol., 7, 2014, No 8, e11561.

10. Wikler J. R., P. de Haan, C. Nieboer. The ‘tape-method’: a new and simple method for quantitative culture of Pityrosporum yeasts.- Acta Derm. Venereol., 68, 1988, № 5, 445-449.

[ www.medmag.bg ] 37

ДЕРМАТОЛОГИЯ

В. Вълчев1, П. Чумпалова2, Л. Тумбев2, М. Стоименова2 1 Катедра „Физиология и биохимия”, Национална спортна академия „Васил Левски” – София 2 Катедра „Психиатрия и медицинска психология”, Медицински университет – Плевен

Ключови думи: булимия, спортисти, кожни прояви.

Кожни прояви на булимия при спортисти: клиничен случай и обзор на литературата

Булимията е вид хранително разстройство. Кожните симптоми, дължащи се на булимия при спортисти, включват: знака на Ръсел, ксероза, лануго, телогенефлувиум, акроцианоза, ерозии по устните и др.

О

т анамнезата: анамнезата е снета по данни на пациента и родителите му. Съобщава за омазоляване по кокалчетата на пръстите на ръцете, ранички по устните, разреждане на космите на скалпа, сухота на кожата. Не се оплак­ ва от сърбеж. Лекуван многократно с емолиенти, без ефект. От около една година родителите му забелязали, че има периоди, в които поглъща прекомерно много храна. Често употребявал зелен чай и други лаксативи. Настроението му било потиснато. Качеството и продължителността на съня били нарушени. Споделял, че е дебел, започнал да пропуска тренировките с балетния състав. Преморбидно развитие: роден от втора нормално протекла бременност и раждане. Проговорил и проходил 1 г. и 3 месеца. Посещавал детска градина. По характер се оформил като изпълнителен, притеснителен, амбициозен. Към настоящия момент е студент в първи курс. В свободното си време се занимава професионално с балет. Неженен. Живее с родителите си. Соматичен статуса: мъж на видима възраст по-висока от действителната. Астеничен хабитус. Бледи кожа и лигавици. Ритмична сърдечна дейност, АН – 110/70, СЧ – 83 удара/

38 Medical Magazine | март 2017

минута. Чисто везикуларно дишане, без хрипове. Корем – неболезнен при палпация. Без отоци по крайниците. Телесно тегло – 45 кg. БМИ – 15. Дерматологичен статус: кожен фототип – III. Патологичните кожни промени ангажират торса – ксероза. Знака на Ръсел по кокалчетата на дясната ръка, ерозии по устните, акроцианоза. Микологично изследване от кожа отр.

(-) дерматофити, дрожди и плесени. Неврологичен статус: без данни за ОНС. ЧМН – интактни. Психичен статус: видимо спокоен, леко вътрешно напрегнат. Ориентиран всестранно. Емоционално – дистимен, тревожен. Волево – нормобуличен. Мисловен процес – нормално реактивно време, забавен по темп на протичане, правилно структуриран, в съдържанието – дисморфофобни изживявания. Отрича сетивни измами. Суицидно неангажиран. Формално критичен. Памет и интелект – съответни на възрастта, образованието и социалния опит. В заключение: предвид данните от анамнезата, статуса и проведените изследвания, най-вероятно се касае за булимия невроза.

Анорексия нервоза и булимия нервоза са две големи хранителни разстройства. Те са комплекс от симптоми, съчетаващи психиатрична и соматична коморбидност. Диагностичните критерии за булимия нервоза са много по-спорни и по-малко специфични, отколкото при анорексия нервоза. Няма консенсус в какво точно се изразява преяждането и колко често трябва да е преяждането, за да са изпълнени диагностичните критерии за поставяне на тази диагноза. В първия критерий, според DSMIV, преяждането се дефинира като приемане на храна повече, отколкото по-голяма част от хората приемат в същите обстоятелства и за същия период от време. Чувството за загуба на контрол е важен аспект и трябва да присъства. Вторият критерий е повтарящо се неуместно компенсаторно поведение, целящо да се избегне натрупването на килограми, обикновено предизвикване на повръщане от самия индивид. Пациентите с булимия нервоза често се стараят да контролират теглото си и алтернират преяждане с периоди на очистване (не приемат храна).

ства в начина, по които възприемат тялото си и нямат такава тревожност, свързана с яденето, в сравнение с тези, които имат очистващо поведение[18,17].

ДИАГНОСТИЧНИ КРИТЕРИИ ЗА БУЛИМИЯ НЕРВОЗА

А. Повтарящи се епизоди на преяждане, които се характеризират с: 1. Приемане на храна в кратки периоди от време (например през двучасов интервал), изобилни количества от храна, което е значително повече, отколкото човек би изял за този период от време, при същите обстоятелства.

2. Чувство за загуба на контрол върху яденето по време на епизодите (напр. чувство, че не може да се спре или контролира каква храна и какви количества се приемат). В. Повтарящо се несъответно поведение, целящо да предпази от напълняване, като самопредизвикано повръщане, злоупотрба с лаксативи, диуретици или други медикаменти, клизми, гладуване или прекомерни физически упражнения. С. Пристъпното преяждане и несъответното поведение, целящо да предпази от напълняване, се случват едновременно, средно поне два пъти седмично за срок от три месеца.

D. Самооценката е прекомерно повлияна от формата на отделни части на тялото и теглото. Третият критерий описва продължителността и честотата, като има еднозначно мнение за това, че трябва да нарушава функционирането на пациента. Четвъртият критерий е, че пациентите с булимия нервоза са прекомерно концентрирани върху отделни форми от тялото си и телесното си тегло, което оказва влияние върху самочувствието им. Според петия критерий булимия невроза трябва да не се среща само

в по-късния стадий на преяждане – очистване на типа на анорексия нервоза. Булимия нервоза също се разделя на два субтипа: очистващ тип са тези, които регулярно сами предизвикват повръщане или пият лаксативи или диуретици, и неочистващ тип са тези, които следват стриктни диети, гладуване или правят множество упражнения, но не прибягват до очистване. Пациентите, които нямат очистващо поведение, по-рядко имат разстрой-

Е. Нарушенията не се появяват само по време на епизоди от анорексия нервоза.

КОЖНИ СИМПТОМИ ПРИ БУЛИМИЯ

1. Знакът на Ръсел е кръстен на британския психиатър Джералд Ръсел. При него се откриват омазоляване по кокалчетата на пръстите или задната част на ръката, поради многократните самоиндуцирани повръщания в продължение на дълги периоди от време. Състоянието обикновено възниква по ко-

[ www.medmag.bg ] 39

ДЕРМАТОЛОГИЯ

калчетата и е следствие на контакт на пръстите със зъбите (резците) по време на акт за предизвикване на повръщане (бъркане с пръсти в задната част на гърлото). Този тип белези се смята за един от най-важните симптоми при булимия[3,4,5].

2. Ланугото е симптом на гладуването и се характеризира с меки, пухкави и светли косми по ръцете, гърдите, гърба и лицето. Лануго по тялото расте като средство за изолиране и поддържане на постоянна телесната температура, когато мастните депа са изчерпани.

3. Ксероза означава патологична сухота на кожата. Тя може да се дължи на различни причини – на намаляване на мастната секреция, на пелагра, на недостиг на вит. А и др.[3,4,5].

4. Ерозии по устните вследствие на самоиндуцираното повръщане.

5. Телогенният ефлувиум се характеризира с дифузно изтъняване на космите по скалпа. Някои от облас­ тите на скалпа са по-силно засегнати, отколкото други участъци.

40 Medical Magazine | март 2017

Най-често космите в горната част на скалпа изтъняват повече, отколкото тези от страничните части. Обикновено няма рязко ограничаване на засегнатия участък, от този, който не е засегнат[14,15].

6. Акроцианоза – цианоза на горни и долни крайници. Проучвания за заболяемостта и болестността на хранителните разстройства са правени само в някои популации и страни, поради това няма сигурни данни за всички държави. Като обобщение на многобройните проучвания може да се каже, че заболяемостта от анорексия нервоза в развитите страни е около 8.1 на 100 000 за година. За булимия нервоза заболяемостта при жените е 26.5 на 100 000 за година, а за мъжете е 0.8 на 100 000 за година. Съотношението между мъже и жени е съответно 1:10 до 1:20. Началото на анорексия нервоза е най-често във възрастта от 10 до 30 години, като при 85% от пациентите заболяването дебютира между 13- и 20-годишна възраст.

В голямо проучване, имащо за цел да установи най-честата възраст за развитие на хранителни разстройства, се съобщава, че пикът е на 14.5 и на 18 години. Стресът при спазване на диети е по-голям по време на средата на пубертета и на 18-годишна възраст, когато юношата трябва да напусне дома си и да започне работа или да отиде в колеж[18]. Острата болка в корема при пациенти с булимия нервоза може да предизвика търсенето на диагноза от лекаря като се провеждат фиброгастроскопия, Rö-графия, консултация с хирург. Симтоми като перикардиална болка, диспнея, генерализирана мускулна слабост, понижено кръвно налягане, тахикардия и промени в ЕКГ могат да се дължат на интоксикация с ipecac. Пациентите с булимия нервоза трябва да са с тегло не по-малко от 15% от нормалното. Ако това не е така, диаг­ нозата трябва да се ревизира в посока на анорексия нервоза преяждане – очистване тип. Пациентите с булимия

нервоза може да са с наднормено тегло. Чувството за загуба на контрол по време на хранене е важен симптом. Коремната болка или дискомфорт, самопредизвикано повръщане, сън или социална оттегленост, епизод на булимия, се последват от чувство на вина, депресия и самоотвращение. Пациентите с булимия нервоза имат страх, че няма да могат да спрат да приемат храна. Те могат дълго време да гладуват, но след това под влияние на силен глад губят контрол и изяждат големи количества храна. При тях няма нормално хранене, алтернантно се сменят гладуване и преяждане. Най-често по време на периодите на преяждане се хранят с висококалорични храни, които позволяват да се изядат бързо. Телесното тегло при пациенти с булимия нервоза флуктуира, но за разлика от пациентите с анорексия нервоза няма предхождаща загуба на много килограми. Повечето нямат чувство за насищане след нормално хранене. Те често предпочитат да се хранят сами в дома си. 1/4 до 1/3 от тези пациенти имат катамнеза за анорексия нервоза. Голяма част от тях имат депресивни симптоми. Те имат проблем при междуличностовото общуване, себевъзприятието, импулсивно поведение, също така показват високи нива на тревожност и склонност към компулсивни действия. Булимиците често имат зависимост към амфетамини, стремейки се да потиснат апетита си и да намалят теглото си. Те имат проблеми със зъб-

ния статус – ерозии, зъбите им стават ронливи и др.[4,6,7,17,18]. Булимията е типична най-вече за спортисти, при които теглото е пряко свързано с представянето на дадения атлет. Съществуват няколко причини за това[8,9,17]: • При спортове като гимнастиката, фигурното пързаляне, скоковете във вода, където има завишени изисквания към външния вид на атлетите.

• При спортове изискващи издръжливост, като бягането, намалено телесно тегло е една от предпоставка за успех.

• При спортни дисциплини, делящи атлетите на категории според теглото им – като бокс и борба, участниците могат да се състезават само в тяхната категория. Това е една от причините спортистите да свалят килограми често в много кратки срокове[12,17]. Преяждането при булимиците е реакция вследствие на депресия или стрес (предстоящо състезание). Преяждането често води със себе си чувство за спокойствие или щастие, но скоро след това настъпва чувство на самоомраза, заради огромното количество консумирана храна[10,11,12]. Преяждането е чест симптом на депресията. Страдащите от депресия обаче не се безпокоят за външния си вид и не се ангажират с редуциране на теглото като булимиците. Органичните причини за появата на булимия

все още са не известни. Съществуват данни, за това че булимията е свързана с аномалии в нивата на определени видове невротрансмитери в мозъка, по-конкретно серотонин и допамин. Други изследвания в тази област показват, че хората, страдащи от булимия, имат понижено чувство за насита и необичайна невроендокринна регулация[11,12]. Правени са много проучвания, доказващи ефективността на когнитивно-поведенческата терапия при пациенти с булимия нервоза. При двойно сляпо плацебо контролирано проучване с използване на антидепресанти – desipramine, imipramine, amitriptyline, phenelzine и fluoxetine, са получени резултати, показващи съществено подобрение при използване на антидепресанти, в сравнение с плацебо. Наскоро започнаха проучвания за ефективността на topiramate и други антиконвулсанти при потискане на апетита и понижаване на теглото[18]. Ролята на дерматолога при булимия е да разпознае заболяването на базата на кожните симптоми и да обясни на пациента, че заболяванията на кожата са следствие от намаления прием на хранителни вещества. Ако пациентът започне да приема адекватно количество храна, необходимо за нормалното функциониране на неговия организъм, голяма част от кожните заболявания ще бъдат излекувани.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Златков Н., Дерматология и сексуално предавани болести, АРСО, 1997.

2. Златков Н., Петранов Е., Терапия на кожните и полово предавани болести, АРСО, 2000.

3. Пенев З., Златков Н., Дурмишев А., Справочник дерматология венерология, Медицина и Физкултура, 2001.

4. "Bulimia Nervosa" Section 15, Chapter 196 in The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, edited by Mark H. Beers, MD, and Robert Berkow, MD. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories, 2001.

5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders.4th edition, text revised. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000.

6. Chernin, Kim. The Obsession: Reflections on the Tyranny of Slenderness. Revised edition. New York: Harper Perennial Editions, 1994.

7. Eichenbaum, Luise, and Susie Orbach.

Understanding Women: A Feminist Psychoanalytic Approach. New York: Basic Books, Inc., Publishers, 1983.

8. Glorio R., Allevato M., De Pablo A., et al., Prevalence of cutaneous manifestations in 200 patients with eating disorders. Int J Dermatol. 2000;39: 348–353.

9. Gupta M., Gupta A., Haberman H., Dermatologic signs in anorexia nervosa and bulimia nervosa. Arch Dermatol.

1987;123:1386–1390.

10. Hornbacher, Marya. Wasted: A Memoir of Anorexia and Bulimia. New York: HarperPerennial Editions, 1999.

11. Newmark, Gretchen Rose. "Overcoming Eating Disorders." In Living Yoga: A Comprehensive Guide for Daily Life, edited by Georg Feuerstein and Stephan Bodia. New York: Jeremy P. Tarcher/Perigee, 1993.

12. Rodin, Judith, Body Traps: Breaking the Binds That Keep You from Feeling Good About Your Body. New York: William Morrow, 1992.

13. Roth, Geneen., When Food is Love. New York: Penguin Books, 1992.

14. Tyler I., Wiseman C., Crawford R., et al., Cutaneous manifestations of eating disorders. J Cutan Med Surg. 2002; 6:345–353.

15. http://www.minddisorders.com/Br-Del/ Bulimia-nervosa.html#ixzz3evZWaHbU 16. http://consult.pumpelina.eu/docs/ glava%20F50-F59.pdf 17. http://medical.bg/psychology/bulimia/ diagnosis.html 18. Martin A., Volkmar F. et al. Lewis’s Child And Adolescent Psychiatry: A Comprehensive textbook, 4th edition. Copyright В©2007 Lippincott Williams & Wilkins

[ www.medmag.bg ] 41

ДЕРМАТОЛОГИЯ

PHYS-AC ИНОВАЦИЯ: РЕСПЕКТИРАЩА ГРИЖА ЗА КОЖА, СКЛОННА КЪМ АКНЕ

Кожата, склонна към акне изисква специални грижи и употреба на адаптирани продукти, които трябва да третират акнеични лезии, но да са и изключително деликатни към тази уязвима кожа. Именно поради това третирането на акне не се ограничава само до отстраняване на пъпки, но и в правилното му провеждане.

A-DERMA успешно се изправи пред това предизвикателство. Безопасни и ефикасни, продуктите, предписвани от дерматолози и педиатри за всеки тип уязвима кожа, могат да възвърнат комфорта й с нежно докосване. В основата на тези изключителни козметични продукти е уникалната растителна активна съставка - кълнове от Овес Rhealba®. Селектиран измежду 80 различни сорта, Овес Rhealba® осигурява нежна ефикасност на уязвимата кожа, благодарение на своите млади надземни части, тези малки 12-седмични кълнове, богати на ценни активни съставки.

42 Medical Magazine | март 2017

ЕФЕКТИВНО, НО НЕЖНО С ГАМАТА PHYS-AC Ефикасността е задължително условие. Съставките на гамата Phys-AC са разработени така, че да действат срещу всички фактори, отговорни за появата на акне: бактериална адхезия, себорея, хиперкератинизация и възпаление.

PHYS�AC Е ПЪРВАТА СЕРИЯ ЗА ФИЗИОЛОГИЧНА ГРИЖА ПРИ КОЖА, СКЛОННА КЪМ АКНЕ: ЕФЕКТИВНА СРЕЩУ НЕСЪВЪР� ШЕНСТВАТА И ВЪЗВРЪЩАЩА ФИЗИОЛОГИЧНИЯ БАЛАНС. ВСИЧКИ ПРОДУКТИ СА ОБО� ГАТЕНИ С ХИДРО�КОМПЕНСИ� РАЩИ АКТИВНИ СЪСТАВКИ, КОМБИНИРАНИ С АКТИВНА ГАЛЕНИКА И УЛТРАПРИСТРАС� ТЯВАЩИ ТЕКСТУРИ, ПОДОБРЯ� ВАЩИ КОМПЛАЙЪНСА. Освен това, трябва да вземем предвид и уязвимостта на кожата,

склонна към акне, дължаща се на нейния дисбаланс. Това несравнимо до момента действие е характерно за цялата серия Phys-AC. С иновативната си, хидратираща галеника, продуктите от серията подпомагат възстановяването на баланса на хидролипидния филм, увреден от иритиращо и изсушаващо лечение. Кожата е отново успокоена, а лечението продължава да се прилага правилно, тъй като вече не причинява дискомфорт. БЕЗПОЩАДНИ КЪМ НЕСЪВЪРШЕНСТВАТА, НО НЕЖНИ КЪМ КОЖАТА Основен приоритет на Phys-AC са активните съставки, повлияващи всички фактори, които благоприятстват акнеичната кожа: Срещу себореята: Sebolia редуцира секрецията на себум чрез инхибиране на 5-алфа редуктазата, основен ензим в хормоналния метаболизъм. Себоабсорбиращите микрогранули осигуряват матиращ ефект.

Срещу хиперкератинизацията: АНА и ВНА разрушават дезмозомите, връзките между кератиноцитите. Това подпомага тяхното отстраняване и отпушването на космено-мастния канал, елиминирайки вроговената запушалка, причиняваща пъпки, черни точки и микрокисти. Срещу бактериалната адхезия: Екстрактът от Кълнове от Овес Rhealba® предотвратява адхезията на P.acnes върху клетките в космено-мастния фоликул. Срещу възпалението: Zincol допълва успокояващото и антииритативно действие на екстракта от Кълнове от Овес Rhealba® Другото предимство на Phys-AC се крие в хидратиращите формули с

високо съдържание на хидро-компенсиращи съставки, които помагат на кожата да възстанови баланса си. Иновативната галеника се грижи за освобождаването на активните съставки на всеки продукт, благодарение на биоламеларен емулгатор.

отговорни за формирането на несъвършенства. Текстурите на продуктите са изключително деликатни, а техният свеж и изискан аромат на мимоза и бял чай доставя удоволствие при всяка употреба.

Phys-AC GLOBAL: Интензивна грижа, която слага край на пъпките и черните точки

PHYS�AC Е ПЪРВАТА ГАМА С ФИЗИОЛОГИЧ� НИ ПРОДУКТИ ЗА УЯЗ� ВИМА КОЖА, СКЛОННА КЪМ АКНЕ, ПОДОБРЯ� ВАЩА КАЧЕСТВОТО НА ЖИВОТ.

Phys-AC HYDRA: Неотложна помощ за акнеична кожа, уязвима от агресивни и/или изсушаващи терапии Phys-Ac Почистващ пенещ се гел: За тези, които предпочитат изплакване с вода

PHYS-AC, ПЪРВАТА ГАМА С ФИЗИОЛОГИЧНИ ПРОДУКТИ ЗА УЯЗВИМА КОЖА Серията Phys-AC включва 4 таргетно действащи, допълващи се продукта, повлияващи ефективно всички фактори,

Phys-AC Почистваща мицеларна вода: За тези, които предпочитат почистващи продукти без отмиване

ИНОВАЦИЯ

Phys-AC С КЪЛНОВЕ ОТ ОВЕС rhealba®

Физиологична грижа за кожа, склонна към акне

Phys-AC Global

Грижа при несъвършенства

С КЪЛНОВЕ ОТ ОВЕС rhealba

®

¡ Себорегулиращ ефект

Sebolia

¡ Антиадхезивен ефект Екстракт от Кълнове срещу P.acnes

от Овес Rhealba®

¡ Подчертан успокояващ ефект

Екстракт от Кълнове от Овес Rhealba® + Zincol

¡ Кераторегулиращ ефект AHA/BHA

1) Резултат от клинично проучване с 31 участници, на възраст между 16 и 29 години, с кожа с лека към умерена изявена акнеична тенденция 2) Резултат от клинично проучване с 46 участници, на възраст между 15 и 25 години, с кожа с лека към умерена изявена акнеична тенденция

ДЕРМАТОЛОГИЧЕН ОВЕС ЗА УЯЗВИМА КОЖА www.aderma.bg

1

Редуцира комедони1

-61%

2

Редуцира пъпки2

-32%

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ

ЛЕЧЕБНО ХРАНЕНЕ ПРИ БЕБЕТО И МАЛКОТО ДЕТЕ Разговор с д-р Иван Янков

Първа Детска Консултативна Клиника – София, асистент към Медицински университет – Пловдив

Източник: 1dkk.bg

Д-р Янков, моля споделете с какви проблеми идват при вас най-малките пациенти? Проблемите, с които се обръщат към мен родителите на кърмачетата и малките деца, са разнообразни, като най-общо могат да бъдат обединени в няколко основни групи. На първо място това са алергиите към хранителни протеини или хранителна непоносимост към различни вещества, които се съдържат в храната. На второ място при кърмачетата стои гастроезо­фагеалният рефлукс. Освен това, в следкърмаческа и ранна детска възраст най-често се наблюдават прояви на запек, цьолиакия, инфекциозни заболявания на храносмилателната система или удължена

44 Medical Magazine | март 2017

Д-р Иван Янков има специалности по Педиатрия и Гастроентерология Завършва медицина в Медицински Университет – Пловдив, а през 2007 г. придобива специалност по детски болести. На 8.12.2015 г. д-р Янков придобива специалност и по гастроентерология. Професионален път: Д-р Иван Янков работи последователно като лекар-ординатор в Детско отделение на МБАЛ "Д-р Константин Чилов" – Мадан и Детско отделение на МБАЛ "Проф. Атанас Дафовски" - Кърджали. Има стаж в детския Спешен кабинет на УМБАЛ "Свети Георги" - Пловдив. След конкурс през 2006 г. е назначен в Отделението по реанимация и интензивно лечение на Клиниката по детски и генетични заболявания към УМБАЛ „Свети Георги“ - Пловдив. Част от екипа на 1 ДКК от март 2014 г. Научни интереси: Научните интереси на д-р Янков са в областта на детската гастроентерология и интензивната терапия – хронична коремна болка, възпалителни чревни заболявания, диетично и лечебно хранене, ендоскопска диагностика на заболяванията на храносмилателната система. През юни 2015 г. д-р Янков защитава дисертация на тема "Ендоскопска диагностика при хроничната коремна болка в детска възраст" и придобива научното звание "доктор".

диария след инфекциозни заболявания на храносмилателната система. Много често идват и пациенти с неясни симптоми, за които подозираме, че могат да се дължат на органите на храносмилането - лош дъх, обложен език, множество кариеси, чести рецидивиращи инфекции на ушите, както и коремната болка, която представлява 1/2 от патологията в детска възраст след 1.5 години. Вие сте педиатър-гастроентеролог. Какви са най-честите храносмилателни смущения в ранна детска възраст? Най-честите храносмилателни смущения, когато говорим за патология, са инфекциозните болести на стомаш-

но-чревния тракт. В по-голяма възраст те се следват от киселинно-зависимите заболявания, като хроничен гастрит, рефлукс-езофагит, по-рядко - от пептична язва на стомаха и дуоденума и още по-рядко - от различни възпалителни заболявания, които не са следствие на инфекции. От какво се причиняват тези смущения? В кърмаческа възраст най-честото храносмилателно разстройство, което е и повод за посещение при педиатър-гастроентеролог, е гастроезофагеалният рефлукс. Разбира се, родителите трябва да знаят, че т.нар. физиологичен гастроезофагеален рефлукс се среща преди всичко

Friso специална формула Диетолечение на алергията към белтъка на кравето мляко

За диетотерапия на диагностицирани симптоми на АБКМ Frisolac Pep АC

• Екстензивно хидролизиран казеинов протеин • Без лактоза

• Frisolac Pep AС се реимбурсира по код XF086 на НЗОК МАЙЧИНАТА КЪРМА Е НАЙ-ДОБРАТА ХРАНА ЗА КЪРМАЧЕТО Майчината кърма е най-добрата храна за здравословен растеж и развитие на кърмачетата. Правилното хранене на майките, допринася за поддържането на необходимото количество и качество на кърмата. Ненужното преминаване на изкуствено или смесено хранене или въвеждането на други допълващи храни и напитки, може да има необратимо отрицателно въздействие върху кърменето. При проблеми с кърменето, майките трябва да се консултират със своя лекар и да вземат предвид социалните и финансовите последици, преди да решат да използват заместители на майчината кърма .Инструкциите за употреба, приготвяне и съхранение на заместители на майчината кърма или на други допълващи храни и напитки, трябва да се спазват стриктно, тъй като неправилната или ненужната им употреба може да представлява опасност за здравето. Литература: 1. Koletzko, S. et al., Diagnostic approach and management of cow’s-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012. 55(2): p.221-229. 2. Vandenplas, Y., et al., Hydrolyzed formulas for allergy prevention. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2014, 58(5): p,549-552.

Само за медицински специалисти

©2016 FrieslandCampina. Всички права запазени.

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ

на ензима лактаза, участващ в смилането на лактозата. Ето защо храненето с лактозосъдържащи храни, каквото е и млякото, е непрепоръчително, тъй като това увеличава диарията. Ако детето премине към хранене с безлактозни млека, то се лекува и не губи допълнително течности и минерали с изхожданията и естествено се възстановява по-бързо. Друг пример за лечебно хранене е това при пациентите с бъбречна недостатъчност. При тях се цели елиминиране на месото, доматите и картофите, тъй като това са храни, богати на калий. А както е добре известно, по време на бъбречна недостатъчност съдържанието му в кръвта е завишено. Това може да доведе до хиперкалимия със съответните прояви от страна на сърцето.

през първите 6 месеца от живота на бебето и не трябва да предизвиква тревоги, тъй като се касае за адаптация на храносмилателната система към променящото се хранене. Ако, обаче, освен него, са налице и други оплаквания, като силно изразени колики след третия месец, обрив с неясен произход, повръщане или слуз и кръв в изпражненията, тогава може да става въпрос и за гастроезофагеална рефлуксна болест. Тя може да засегне и дихателната система с чести аспирации на храна, повтарящи се отити, кръв в повърнатите материи, което съвсем естествено налага и съответното лечение. Кога се налага въвеждането на лечебно хранене? Лечебното хранене е начин за лечение чрез промяна на диетата с цел премахване на хранителни продукти или вещества от нея, така че да се осигури покой на засегнатия орган,

46 Medical Magazine | март 2017

или чрез добавяне на хранителни вещества, които са полезни и коригират съответното заболяване. Лечебното хранене по своя характер не е рационално, тъй като то е преднамерено дебалансирано, за да може да помогне на организма да се справи със заболяването и да предотврати всички нежелателни ефекти, свързани с гладуването или свръхметаболизма по време на съответното заболяване. Всички промени в организма, възникнали в резултат на заболяване и промяна в нашия метаболизъм, налагат именно лечебно хранене. В тази връзка бих искал да дам един пример: След понесена ротавирусна инфекция е ясно, че всички деца страдат от т. нар. вторичен лактазен недоимък или протрахирана диария вследствие на засягане на чревния епител от вируса. Това е състояние, при което клетките на тънките черва не образуват микровили по повърхността си, което от своя страна намалява концентрацията

А когато става въпрос за запек, какво трябва да е поведението? Запекът се разделя на функционален - резултат от лош хранителен или двигателен режим, или липса на режим за ежедневна дефекация, и органичен, когато не е изолирано състояние, а е симптом на друго заболяване. В кърмаческа възраст се среща при болестта на Хиршпрунг, която представлява липса на ганглии в нервните клетки на червата. Заболяването протича с тежък запек още в ранна възраст, което налага ежедневни клизми. Глутеновата непоносимост също би могла да протече със запек и тогава храненето с безглутенови брашна коригира нарушението. Запекът е едно от най-трудните за оценка състояния от страна на родителите, защото в тяхната представа запекът означава нередовна дефекация. Те трябва да знаят, че съществуват и други симптоми - отделяне на големи по диаметър и твърди изпражнения, полагането на допълнителни усилия за изхождане и т.н. Бих искал да подчертая и нещо много важно. Всеки запек, появил се в кърмаческа възраст, налага изключване на друго заболяване. Това е периодът, в който се проявяват различни хормонални проблеми, вродени аномалии на храносмилателната система,

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ

налагащи хирургична интервенция, различни изолирани стеснения по хода на червата, муковисцидоза и други нарушения. След едногодишна възраст проблем за възникването на запек може да се окаже и ненавременното въвеждане на твърди частици в менюто на детето, което забавя перисталтиката на червата и води до появата на запек. Затова приготвянето на храната е важ­ но, а продължителното предлагане на пасирани храни след определена възраст е непрепоръчително. Съществуват ли специализирани млека за кърмачета и храни за малкото дете? Разбира се. На пазара са налични различни адаптирани млека, които са приготвени така, че да коригират някои храносмилателни нарушения. Например, при дете с тежък рефлукс се използват млека с т.нар. антирефлуксни формули - в адаптираното мляко е добавен клей от рожкови или царевично нишесте. Когато говорим за пациенти с удължена диария след прекарана ротавирусна инфекция, ние можем да предпишем т.нар. безлактозни млека. Когато детето е с хранителна алергия и в зависимост от нейната тежест, могат да се използват екстензивни хидролизанти, при които белтъкът е разрушен в голям процент от случаите. При по-тежките случаи се предписват аминокиселинни формули, които са произведени по специален начин и изключват възможността за наличие на белтъчни молекули, които провокират хранителна непоносимост. При деца, които имат аномалия на лимфната система или са претърпели операция по повод вродена сърдечна малформация, или са с чернодробна недостатъчност, се препоръчват млека, обогатени със средноверижни триглицериди, защото не натоварват лимфната система. Каква може да бъде проявата на хранителната алергия от страна на храносмилателната система? Хранителната алергия в кърмаческия период най-често е към протеина на

48 Medical Magazine | март 2017

кравето мляко. Неговата проява е многолика и при тези деца можем да наблюдаваме обриви, силни колики след третия месец, наличие на слуз или ясна кръв в изпражненията, неспокойствие, упорит запек или диария. Тук мога да спомена еозонофилния езофагит - алергично по своя характер заболяване, чиито прояви могат да бъдат много различни. Той може да имитира гастроезофагеален рефлукс, остър гастрит, ахалазия, но това е алергично заболяване, което налага спазването на стриктна диета. Последствията от един нелекуван еозонофилен езофагит могат да бъдат сериозни и най-невинният от тях е засядането на храната в хранопровода и изваждането й чрез ендоскопия. В основата на лечението на това заболяване е премахването на дразнещия протеин, довел до заболяването. Има ли значение произходът на диарията за лечебното хранене вече в следкърмаческия париод? Когато говорим за инфекциозна диария, трябва да имаме предвид, че не е нужно да държим детето единствено и само на твърди и сухи храни. Това не е правилно чисто физиологично, защото сухата храна увеличава секрецията на стомаха и по този начин постъпването на по-кисело стомашно съдържимо от една страна натоварва панкреаса, а от друга - потиска дейността на панкреатичните ензими. Когато храним деца лечебно след инфекциозна диария или по време на такава, трябва да им поднесем храната достатъчно добре термично обработена, за да могат да я възприемат с минимално натоварване на храносмилателната система. Такива храни, освен вече споменатите специализирани млека, са различни супи, каши, тестени изделия под формата на макарони, попари. Лечебното хранене трябва да бъде поднесено в количество и вид, приятен за детето. Ако то отказва да се храни, това не е повод да го правим насила. Когато говорим за бактериална диария трябва да намалим захарите и белтъците, защото диарията с

бактериален произход води до ферментиране и гниене на хранителните субстанции и увеличаване на газовете в червата. На децата се предлагат задушени зеленчуци, дълговерижни въглехидрати, а млечните продукти и лактозата трябва да се избягват. Нещо, което желаете да споделите с читателите на списанието? На читателите на вашето списание и техните близки, преди всичко, бих искал да пожелая здраве. Само когато не изпитваме болка или тревога за наш близък можем да бъдем пълноценни в своето ежедневие. Това, което от години вълнува мен и моите колеги, е неконтролируемото навлизане на недостатъчно доказани или основани на спекулации методи на диагностика или лечение на заболяванията. Нерядко се сблъскваме с недоверие от страна на родителите и отказ от определени изследвания, за които те са почерпили информация или съвет от недостатъчно добре проверен източник. Съвременната медицина се основава на доказателства, получени в хода на големи проучвания и основани на адекватни изследвания. Разбира, се не искам да абсолютизирам възможностите на лекарите, но нашата професия се развива постоянно. От друга страна, различни тежки социално значими заболявания се третират на базата на популярни теории и методики основани на съмнителни доказателства или единствено на умозаключения. Информация за тях е достъпна в световната мрежа и социалните мрежи. От една страна, това дава понякога лъжлива представа на родителите за заболяването и дори може да доведе до забавяне на лечението. Нека родителите да се отнасят критично към всяка информация, която касае тяхното дете. И искам да завърша с благодарност към всички родители, които в годините са ми поверявали грижите за здравето на своите деца. А на всички свои малки пациенти и техните връстници пожелавам здраве и весели игри.

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ

1 П. Петров, В. Добринов, 3 Т. Мороховец, 4 А. Донкова, 5 Т. Петкова, 6 Б. Петров 1 Началник отделение по Гастроентерология в УМБАЛ "Софиямед" 2 Специализант по гастроентерология в УМБАЛ "Софиямед" 3 Специалист гастроентеролог в УМБАЛ "Софиямед" 4 Специалист гастроентеролог в УМБАЛ "Софиямед" 5 Специалист гастроентеролог в УМБАЛ "Софиямед" 6 Хирург в клиника по хирургия в УМБАЛ "Софиямед" 2

Етиопатогенеза и диагностичен алгоритъм при дебелочревна полипоза Установяването на повече на брой дебелочревни полипи по време на колоноскопия следва да насочи извършващия изследването към няколко вероятни диагнози, всяка от които е свързана с различен терапевтичен подход впоследствие. Наличието на солитарен или малко на брой дебелочревни полипи, най-често не повече от 5, обикновено не буди притеснение, но налага последващ ендоскопски контрол, чийто срок се определя спрямо някои от основните особености на полипа - големина, форма, повърхност, но най-вече от неговата хистологична характеристика. Поради все още недостатъчно убедителните данни по отношение етиологията на дебелочревните полипи, на този етап не е възможно постигане на първична профилактика на дебелочревната полипоза, но диагностицирането и, както и последващият ендоскопски скрининг, са основна стъпка в профилактиката на колоректалния карцином.

ЕТИЛОГИЯ НА ДЕБЕЛОЧРЕВНИТЕ ПОЛИПИ

Фактори на околната среда Епидемиологични проучвания показват, че факторите на околната среда допринасят за различията в честотата на дебелочревните полипи в отделните географски региони, но категорични данни за ролята на тези фактори все още липсват. Диета Според една от хипотезите за етиологията на дебелочревните полипи, намаленият внос на растителни фиб­ ри и антиоксиданти с храната играе роля за тяхната поява, но според пос­ ледни прочвания тези предположения не са категорично потвърдени. Има ограничени данни за ролята на месото и месните продукти, мазнините, особено наситените, както и алкохола като етиологични фактори. От друга страна, консумацията на храни, богати на калций и фолиева киселина, би могла да доведе до известен протективен ефект, особено при пациенти с вече доказани дебелочревни полипи и занижен прием

50 Medical Magazine | март 2017

на тези храни. Генетични особености Досега в литературата са описани немалко на брой полипозни синдроми, в основата на всеки от които стои определен генетичен дефект. Те се асоциират както с екстраинтестинални прояви, така и със злокачествени образувания, локализирани извън гастроинтестиналния тракт. Към настоящия момент все още продължава идентифицирането и характеризирането на генетичните фактори, играещи ключова роля в етиологията на наследствените полипозни синдроми, макар преобладаващият брой мутантни гени да е вече добре познат. На генно ниво фамилната аденоматозна полипоза (FAP) е най-добре изучена. Тя представ­ лява генетичен дефект на АРС (adenomatouspolyposiscoli) гена в дългото рамо на 5-та хромозома. Този ген кодира АРС протеина, който е негативен регулатор по отношение концентацията на бета-катенин, и взаимодейства с E-кадхерините, иг-

раещи роля в процесите на клетъчна адхезия. Генните мутации на това ниво могат да доведат до развитието на колоректален карцином на базата на малигнена трансформация в някой от множествените дебелочревни полипи, които в случаите с пълна пенетрантност на гена са винаги над 100. При непълна пенетрантност на гена, т.нар. атенюиран FAP, броят на дебелочревните полипи е обикновено между 30 и 100. Синдромът на Gardner e субтип на фамилната аденоматозна полипоза, причинен от дефект в APC гена. Той се манифестира с различен брой дебелочревни полипи, обикновено повече от 20, както и с екстраинтестинални прояви - костни тумори, локализирани най-често в областта на черепа, допълнителни зъби, Гарднърови кисти, разположени субкутанно в различни части на тялото, фиброми и епителни кисти. Наследственият неполипозен колоректален карцином (HNPCC)/Lynch синдром е автозомно-доминантно заболяване, причинено от мута-

ции в ДНК mismatch repair гените. Досега са установени няколко гена, чиято мутация води до клиничните изяви на синдрома на Lynch MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, EPCAM. Пациентите, страдащи от това заболяване, са изложени на повишен риск от развитие на голям брой малигнени заболявания - на дебело черво, тънки черва, стомах, панкреас, жлъчни пътища, млечна жлеза, оварии, бъбреци, пикочен мехур, уретери, ЦНС. Наследственият плоско-аденомен синдром (HFAS) e една от вариантните форми на FAP, при която броят на дебелочревните полипи е по-малък (обикновено под 100), като тук преобладава проксимална локализация на лезиите. Синдромът на Cowden e aсоцииран с мутации в PTEN гена за протеин фосфатаза, локализиран в 10-та хромозома. Това е рядко генетично заболяване, свързано с появата на голям брой хамартоми, засягащи кожата и лигавицата на храносмилателния тракт, както и щитовидната и млечните жлези. Докато хаматромите сами по себе си са доброкачествени, хората, страдащи от това заболяване, са изложени на повишен риск от злокачествени заболявания на щитовидната и млечните жлези, ендометриума и бъбреците. Синдромът на Turcot e друга форма на рядко генетично заболяване, донякъде свързано с FAP, тъй като при някои от манифестациите му също е установен дефект в АРС гена, както в случаите с фамилен медулобластом. В случаите с астроцитоми и глиобластоми е установена по-близка връзка със синдрома на Lynch, както и мутации в MLH1 и PMS2 гените. Синдромът на Muir-Torre е друга рядка разновидност на Lynch синдрома, свързана с дефект в MLH1 и MSH2 гените, обуславящ повишения риск от развитие на злокачествени заболявания на дебелото черво и тънките черва, панкреаса, стомаха, жлъчните пътища, ендометриума и кожата. Синдромът на Cronkhite-Canada e изключително рядко заболяване, без доказана фамилност, свързано с голям брой хамартоми в гастроинтестиналния тракт, с изключение на хранопровода, алопеция, хиерпигментация и ониходистрофия. Етиологията му все още е неизяснена.

Синдромът на Peutz-Jaghers e заболяване с автозомно-доминантно унаследяване, характеризиращо се с наличие на голям брой хамартоматозни образувания в целия ГИТ, както и хиперпигментации с предилекционна локализация по устните и оралната мукоза. Фамилната ювенилна полипоза е синдром, характеризиращ се с образуването на голям брой полипи в храносмилателния тракт. Докато в преобладаващата си част те са доброкачествени, хамартоматозни образувания, самият синдром е свързан с повишен риск от развитие на малигнено заболяване.

MUTYH полипозата или MAP e друго рядко генетично заболяване, свързано с дефект в MUTYH гена. В преобладаващите случаи броят на дебелочревните полипи е обикновено над 100, по което заболяването наподобява FAP, по-рядко синдромът може да мимикрира атенюираната FAP с полипи около и малко над 20, но в тези случаи малигнената трансформация настъпва в по-ранна възраст. Макар и сравнително редки, всеки един от изброените синдроми е свързан със засягане на долния ГИТ, което прави ендоскопската му диагностика изключително ценен метод за откриването на подобни пациенти. Доказването на множествена дебелочревна полипоза изисква последващ скриниг на всички членове на засегнатата фамилия, което би довело до намаляване в честотата на злокачествените заболявания в тази фамилия.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Дебелочревните полипи представляват доброкачествени образувания, произхождащи от епителните клетки на лигавицата на дебелото черво. Според съвременните схващания те биват разделени в три основни групи: хиперпластични, аденоми и полипозни синдроми. Хиперпластични полипи Хиперпластичните полипи съставят около 90% от общия брой полипи, диагностицирани по време на ендоскопия. Те са обикновено по-малки от 5 mm в диаметър и биват локализирани най-често в ректосигмоидалния отдел на дебелото черво. Докато допреди време се смяташе, че тези полипи не притежават клинично значение, понастоящем схващанията са, че те притежават известен малигнен потенциал, особено в случаите с

[ www.medmag.bg ] 51

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ

хиперпластичния полипозен синдром. Полипите като част от този синдром могат да притежават аденоматозна компонента, да имат повърхност, наподобяваща тази на сератните аденоми, както и да инкорпорират BRAF мутации, и метилиране на различни таргетни гени, в това число mismatch repair гените. Аденоми Аденомите съставляват приблизително 10% от всички полипи. В преобладаващата си част (около 90%) са малки, до 1 сm в диаметър, и притежават нисък малигнен потенциал. Останалите са по-големи от 1 сm и при тях малигненият потенциал достига до 10%, а в някои случаи, както при вилозните аденоми, този процент може да нарасне до 15-20%, според различите автори. Аденомите също биват разделени в три основни групи: тубуларни, тубуловилозни и чисти вилозни аденоми. Тубуларните аденоми са най-често срещаният тип и могат да бъдат установени навсякъде в дебелото черво. Тубуловолозните са по-редки и съдържат вилозна компонента не повече от 25%. При чистите вилозни аденоми тази компонента

52 Medical Magazine | март 2017

съставлява между 25 и 85% от структурата на полипа. Вилозните аденоми са най-често локализирани в ректума, обикновено са по-големи от другите два типа и в преобладаващата си част не са педункулирани. Те са свързани с по-висок морбидитет и морталитет, в сравнение с другите два вида, тъй като някои от тях притежават способността да причиняват хиперсекреторни синдроми с хипокалиемия и профузна мукорея, а също така могат да съдържат участъци на карцинома in situ или инвазивен карцином по-често от другите аденоми. По-особен вид са сератните аденоми, които инкорпорират в себе си както чертите на класическите аденоми, така и тези на хиперпластичните полипи, и също притежават малигнен потенциал. Хамартоматозните полипи са също бенигнени образувания със смесен състав, изградени от различни тъкани, докато възпалителните полипи съдържат в себе си участъци, състоящи се от инфламирани епителни клетки и биват най-често установявани в контекста на хроничното дебелочревно възпаление. Рискът за развитие на карцином е свързан както с големината и хистологичната характе-

ристика на полипа, така и с наличието или липсата на краче. Аденоми, по-големи от 1 сm в диаметър, притежаващи вилозна компонента над 25% и разположени на широка основа, съдържащи в себе си участъци с висока степен на дисплазия, имат по-висок малигнен потенциал, в сравнение с аденомите с малки размери, разположени на краче и без участъци на високостепенна дисплазия. Полипозни синдроми Полипозните синдроми бяха разгледани в контекста на генетичните фактори, участващи в етиопатогенезата на дебелочревната полипоза.

ДИАГНОСТИЧЕН АЛГОРИТЪМ ПРИ ПОЛИПИ НА ДЕБЕЛОТО ЧЕРВО

По отношение на диагностиката на дебелочревните полипи, основният и най-ценен инструментален метод е фиброколоноскопията. Диагностичните възможности на този метод се повишават с въвеждането на съвременна и все по-модерна ендоскопска апаратура, като немалка роля играе и правилно проведената подготовка от страна на пациента. Непрекъснато се натрупват нови данни, потвърждаващи необходимостта от редовен ендоскопски скрининг не само на фамилно обременените пациенти, но и на всички хора в средна и напреднала възраст, които вече имат провеждана инициална фиброколоноскопия (baseline colonoscopy) или имат симптоми, налагащи извършването й. Най-общите препоръки в тази насока са, че всеки пациент след 50-годишна възраст би следвало да подлежи на ендоскопска диагностика на дебелото черво, независимо от липсата или наличието на субективни оплаквания, насочващи към дебелочревно заболяване. Понастоящем основните схващания по отношение наблюдението и провеждането на скринингова фиброколоноскопия при пациенти с умерен риск по време на инициалния ендоскпски оглед на дебелото черво, са следните: 1. При липса на установени поли-

пи, скрининговата колоноскопия следва да бъде проведена след 10 г.

2. Малки (под 10 mm) хиперпластични полипи, локализирани в ректосигмоидалната област - нова ФКС след 10 г.

3. 1-2 (под 10 mm) малки тубуларни аденома - проследяване с ФКС след 5-10 г.

4. 3-10 тубуларни аденома - проследяване веднъж на 3 години.

5. При над 10 тубуларни аденоми скринговата ФКС следва да бъде проведена преди края на третата година след провеждането на инициалната ФКС.

6. Един или повече тубуларни аденома, по-големи от 10 mm - скринигова ФКС след 3 години.

7. Един или повече вилозни аденома - ендоскопски контрол след 3 години.

8. Аденом с високостепенна дисплазия (НGD), независимо от хистологичната му характеристика - контролна ФКС след 3 г.

9. Сесилен сератен аденом, по-малък от 10 mm и без дисплазия - ФКС след 5 г.

10. Сесилен сератен аденом,по-голям от 10 mm и без дисплазия ФКС след 3 г.

11. Сесилен сератен полип над 10 mm и с дисплазия, независимо от степента й - ФКС след 1 г.

12. Обикновен сератен аденом, както и синдромът на сертната полипоза - ФКС след 1 г. От тези препоръки са изключени индивидите, неотговарящи на определението за "пациенти с умерен риск" - това са всички хора, страдащи от възпалително чревно заболяване, особено с давност на болестта над 8 години, членовете на фамилии с доказани наследствени полипозни синдроми, както и тези с предхождаща анамнеза за колоректален карцином. Препоръките са валидни и следва да бъдат спазвани, само ако са изпълнени някои много важни изисквания по време на инициалната фиброколоноскопия: адекватно извършена подготовка на пациента

и качествено проведено изследване от страна на ендоскописта, при което е било огледано дебелото черво изцяло и са били премахнати тотално всички визуализирани дебелочревни полипи. В зависимост от находката по време на инициалния оглед на дебелото черво и оценката на вероятния риск за развитие на колоректален карцином, аденомите могат да бъдат разделени в следните групи, спрямо степента на риск: 1. Аденоми с нисък риск - това са пациенти с установени 1-2 тубуларни аденома с размери, по-малки от 10 mm.

2. Аденоми с висок риск - пациенти с тубуларен аденом над 10 mm, три или повече аденома, независимо от размера им, аденом с вилозна компонента или високостепенна дисплазия. Аденом с размери над 10 mm, вилозна компонента, или високостепенна дисплазия се определя още като авансирал аденом. Напоследък се натрупват все повече данни от различни проучвания, имащи за цел установяването на процента пациенти, които развиват т.нар. карцином на интервала (Interval Colorectal Carcinoma), като под този термин се разбира неоплазия, възникнала между инициалната и скриниговата фиброколоноскопия. Според данни от различни автори, честотата на ICRC варира между 1.1-2.7 на 1 000 човекогодини по време на проследяването, което не е значимо отклонение, но представлява макар и в известна степен лек недостатък по отношение диагностичните възможности на скрининговата фиброколоноскопия. В тези данни не е отчетен факторът цялостен оглед на дебелото черво, както и качеството на провеждане на инициалната ендоскопска диагностика. Според няколко проучвания има натрупани достатъчно данни, показващи преобладаващ брой на случаите с проксимална локализация на карциома на интервала, в сравнение с дисталната

[ www.medmag.bg ] 53

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ

такава. Една от хипотезите е, че някои ендоскописти не успяват да извършат качествен оглед на проксималния колон, както поради недобре проведена подготовка от страна на пациента, така и поради различията в морфологичната характеристика на доброкачествените и злокачествени образувания в началната част на дебелото черво, опита на ендоскописта, извършващ изследването и т.н. Сератните полипи и някои от класическите аденоми, локализирани в проксималния колон, понякога могат да бъдат трудни за диагностициране, тъй като са плоски, намират се зад лигавични гънки, покрити са с мукус или фекални маси. Според друга хипотеза, злокачествените процеси в проксималния колон се развиват по-бързо и в по-кратък времеви интервал спрямо дистално локализираните процеси, за което биват обвинявани мутации в различни гени-BRAF, k-ras, mismatch repair гените MLH1, което води до по-бърза прогресия в малигнено дебелочревно заболяване. Всички тези фактори не бива да бъдат пренебрегвани, тъй като натрупването на все повече доказателства в тази насока след време би довело до промяна в основните и актуални към настоящия момент схващания по отношение на времевия интервал за провеждане на скринингова диагностика на долния ГИТ. В някои случаи важни лезии биват пропускани по време на инициалната фиброкололоноскопия. В тази насока има натрупани данни, използващи съпоставка между виртуална CT - колонография и класическата фибро-

оптична колоноскопия. В случаите, в които СТ успява да визуализира полипа, а оптичната фиброколоноскопия не съумява, ендоскопистът повтаря огледа. Ако повторният ендоскопски оглед локализира процеса, това се счита за пропусната лезия по време на ендоскопията. Данните сочат, че до 17% от аденомите с размери над 10 mm биват пропускани по време на инициалната фиброколоноскопия, което според съвременните схващания стои в основата на феномена "карцином на интервала". От не по-малко значение е и качественото отстраняване на установените ендоскопски полипи. Различни проучвания сочат, че между 19 и 27% от карциномите на интервала се развиват именно в онези участъци на дебелото черво, където е бил установен полип по време на инициалната фиброколоноскопия, което е известен недостатък по отношение на диагностичните възможности, поне що се отнася до ICRC. Тепърва предстои да бъдат натрупвани все по-убедителни данни за бъдещата полза от другите методи за изобразяване на дебелото черво (СТ - колонография, narrow band imaging, хромоендоскопия), особено в контекста на проследяване след вече проведена инициална фиброколоноскопия. Стои отворен и въпросът дали хипердиагностиката и по-честият ендоскопски контрол имат предимства, особено по отношение на диагностиката на ICRC, както и в случаите с т.нар. авансирали аденоми с размери над 10 mm, вилозна

компонента или високостепенна дисплазия. Натрупаните досега данни в тази насока не показват значимо повишаване на диагностиката и превенцията на колоректалния карцином, възникнал на базата на малигнена дегенерация на високорисковите или авансиралите аденоми спрямо средствата, отделяни от всяка една здравна система за осъществяването на ранна диагностика и адекватен скрининг. Понастоящем се събират все повече данни, доказващи важността на т.нар. "сератен път на полипоза" като рисков фактор за развитие на дебелочревен карцином, ролята на сератните полипи и проксимално локализираните хиперпластични полипи, и тяхната адекватна диагностика. Плоските и сесилните сератни, и аденоматозни полипи все по-често се премахват с помощта на т.нар. фрагментирана, или "piecemeal" резекционна техника, ендоскопска мукозна резекция или субмукозна дисекция. Периодът на проследяване при тях понастоящем е фиксиран на едногодишен интервал, считано от момента на провеждане на инициалната фиброколоноскопия. В заключение можем да кажем,че общоприетите в световен мащаб стандарти и препоръки по отношение диагностиката на дебелочревните полипи и тяхното проследяване, както и знанията за етиопатогенезата на колоректалнатаполипоза, са в процес на натрупване на голям брой нови данни, някои от които ще доведат до промяна в параметрите на тези препоръки в обозримо бъдеще.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. A Multidisciplinary Approach to the Diagnosis and Management of Multiple Colorectal Polyps Molly Perencevich, MD and Elena M. Stoffel, MD, MPHcorresponding author 2. Guidelines for Colonoscopy Surveillance After Screening and Polypectomy: A Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer 3. David A. Lieberman, Douglas K. Rex, Sid-

54 Medical Magazine | март 2017

ney J. Winawer, Francis M. Giardiello, David A. Johnson, Theodore R. Levin Oregon Health and Science University, Portland, Oregon; Indiana University School of Medicine, Indianapolis, Indiana; Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, New York; Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland; Eastern Virginia Medical School, Norfolk, Virginia; and Kaiser Per-

manente Medical Center, Walnut Creek, California.

4. Gallegos M, Lau C, Bradly DP, Blanco L, Keshavarzian A, Jakate SM. Cappolyposiswithprotein-losingenteropathy. GastroenterolHepatol (N Y) 2011;7:415–420. [PMC freearticle] [PubMed] 5. Cotran R, Kumar V, Robbins S. Tumors of thesmallandlargeintestines. In: Cotran R, Kumar V, Robbins S, editors. Patholog-

icBasis of Disease. 5th ed. Huntington, New York: WB SaundersCompany; 1999. pp. 826–838.

6. Lynch PM. Hyperplasticpolyposis: semantics, biology, andendoscopy. Gut. 2010;59:1019–1021. [PubMed] 7. Young JP, Parry S. Riskfactors: hyperplasticpolyposissyndromeandrisk of colorectalcancer. NatRevGastroenterolHepatol. 2010;7:594–595. [PubMed]

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ

С. Динева, д.м.1, Е. Люцканова1, А. Павлова2 1 Клиника по образна диагностика, МИ на МВР - София 2 Отделение по нуклеарна медицина, МИ на МВР София

Ключови думи: дебело черво, фиброколоскопия, иригография.

Колоноскопия или иригография – избор при изследване на заболявания на дебелото черво Патологията на дебелото черво заема немалък дял от целия спектър на заболявания при хората. Например, колоректалният карцином представлява втори по честота карцином при мъжа (след белодробния и преди стомашния) и трети при жената (след карцинома на млечната жлеза и матката). В протокола за изследване на заболявания на дебелото черво, фиброколоскопията (ФКС) заема водещо място и се определя като „златен стандарт”. Това доведе в голяма степен до отпадане от ежедневната диагностична практика на образни методи като иригография и нейните модификации. Те вече не се прилагат в редица болнични заведения у нас.

Д

анните от епидемиологични изследвания показват, че хранителните и генетичните фактори играят роля както като причинител, така и защитна роля в развитието на заболявания на дебелото черво. Такива са карцином и други малигнени формации, синдром на раздразненото дебело черво, полипоза, дивертикулоза, хроничен улцерохеморагичен колит (ХУХК), анемия, болест на Крон, обстипация, ентероколит, апендикуларна патология и др. Приемът на мазнини и фибри е с най-сигурна обратна асоциация в случаите на рак на дебелото черво[8,10]. Честотата на рак на дебелото черво е силно свързана с прием на животински мазнини и месо. За периода 2012-2015 г. в България заболяването е на първо място от всички регистрирани онкологични заболявания. Колоректалният карцином засяга еднакво и двата пола. Доказано е, че 60% от смъртните случаи при рак на дебелото черво могат да бъдат предотвратени при ранна диагностика на заболяването. Аденоматозната полипоза и неполипозният колоректален карцином са най-честите фамилни злокачествени синдроми, но те са причина само за 5% от случаите на рак на дебелото черво. Всички методи за изследване на дебелото черво изискват подготов-

56 Medical Magazine | март 2017

ка с лаксативни средства. Въпреки това, понякога не се постига добро очистване на дебелото черво. Това затруднява провеждането им. С увеличаването на броя на колоноскопиите, лекари и пациенти все повече са изправени пред дилемата на непълна колоноскопия. Дори опитен ендоскопист може да не бъде в състояние да огледа цялото дебелото черво до цьокума по най-различни причини: прегъвания на дебелото черво, дивертикулоза, обтуриращи маси или стриктури, прегъвания под остър ъгъл или фиксиране на части на дебелото черво, спазъм или лоша подготовка. Съобщаваната честота на непълни колоноскопски прегледи варира от 4% до 25%[4]. Когато колоноскопията е непълна, провеждането на иригография (за предпочитане с двойно контрастно изследване) често се извършва като последващ диагностичен тест за оценка на частта от дебелото черво, която не се визуализира при колоноскопия. Въпреки че колоноскопията е по-чувствителна техника за откриване на малки лезии на лигавицата, общопрактикуващите лекари, при по-голямата част от пациентите, разчитат на отрицателен резултат за полипи и рак, получени чрез иригография, вкл. и с двоен контраст. Това е свързано в редица случаи с

технически затруднения от провеждане на колоноскопия. И двете техники могат да доведат до повторни изследвания, независимо от това кой е най-добрият избор[17]. Колоноскопията се счита за „златен стандарт” за оценка на дебелото черво. И все пак има много ограничения по отношение на широкото използване на колоноскопия за скрининг, включително необходимост от упойка, потенциален риск от перфорация и кървене, разходите по процедурата, включително нуждата от седиране, както и необходимостта от добре обучени лекари-ендоскописти, за да се отговори на повишеното търсене[3,6,7,16]. С иригография може да се пропуснат полипи или понякога дори рак. Прилагайки иригография не могат да се вземат биопсии или да се премахнат полипи. Затова пациентите, при които е установено, че имат промени при иригография, често трябва да се подложат на колоноскопия за проверка, пояснение или лечение[1,2]. Безспорно е предимството на ФКС при диагностицирането на туморите, хроничните възпалителни заболявания на колона, вкл. ранната фаза на ХУХК и полипи. При тези случаи конвенционалната иригография не е

метод за поставяне на окончателна диагноза. Синдромът на „раздразнено дебело черво”, обаче, не е обект на диагностика чрез ФКС. Той включва нарушение на тонуса, изразено чрез дифузна или сегментна промяна в широчината на лумена, спазъм или дилатация по дължината на червото. Нарушена е също моториката (кинетиката), която може да бъде забавена или ускорена[11,14,16]. Тъй като ФКС се провежда обикновено след прилагане на спазмолитици и раздуване на лумена с въздух, посочените функционални белези трудно се диагностицират или изобщо не се забелязват. Други функционални нарушения на дебелото черво – нарушения във функцията на v. Ileocaecalis , смущения в акта на дефекация – дисхезия или изменения, които се установяват след акта на дефекация, също не са обект на ФКС изследвания. Някои лекари смятат, че функционалните изменения в колона се „доказват” при ендоскопия чрез „изключване на патоморфологичните изменения”. Това не е най-правилната позиция. Широката палитра от функционални болестни синдроми на колона не може да бъде диагностицирана само чрез изключване.

В последните години пациентите сами проявяват желание за прилагане на ендоскопия, поради по-голямата сигурност при получаване на крайния резултат. Има и други, по-съществени фактори, които влияят на безрезервното използване на ФКС и пренебрегване на други образнодиагностични методи. Диагностичният процес е винаги комплексен, а диагностичният алгоритъм изисква прилагането на различни диагностични методи с различна ефективност в определена последователност и взаимна зависимост. С иригография могат да бъдат открити аномалии на колона, дивертикулоза, дивертикулит, промени в мотилитета на дебелото черво, стесняване или разширяване на дебелото черво, полипи и рак[1,2]. С нея има трудности при откриване на колит, ангажиращ повърхностно лигавицата на дебелото черво. С иригография може да се пропуснат полипи или понякога дори рак. Прилагайки иригография, не могат да се вземат биопсии или да се премахнат полипи. Затова пациентите, при които е установено, че имат промени при иригография, често трябва да се подложат на колоноскопия за проверка, пояснение или лечение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Колоноскопията е водещата процеду-

ра за полипи на дебелото черво, като скрининг за карцином при здрави възрастни, както и за възрастни, при които има по-висок риск от поява на рак на дебелото черво, напр. фамилна обремененост. Тя има допълнителното предимство, че могат да се отстранят полипи и да се вземе биопсия по време на процедурата. При заболявания на дебелото черво задължително се провежда ФКС. При отрицателен резултат болните може да се изпращат за иригография за изключване на евентуални функционални промени. Необходимо е да се изпълнява следният диагностичен алгоритъм при заболявания на дебелото черво: • При всички болни от този контингент задължително се провежда ФКС.

• При отрицателен резултат болните се изпращат за иригография, по преценка и с фармакодиагностика, за изключване на евентуални функционални промени.

• При пациенти, където ФКС доказва патоморфологични промени по клинична преценка за дооценяване на статуса и диагнозата се провежда компютър-томографско изследване, евентуално магнитно-резонансна томография.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Помаков П, Бабуров С. Диференциална рентгенгастроентерология. С. Артекс, 2000, 176-178.

2. Помаков П. Рентгенгастроентерология, С. Медицина и физкултура, 1995, стр.87-88 3. Bowles C J A, Leicester R, Romaya C, Swarbrick E, Williams C B, Epstein O. A prospective study of colonoscopy practice in the UK today: are we adequately prepared for national colorectal cancer screening tomorrow? Gut 2014;53:277283 4. Chong A., Janak N. Shah, Levine M.S., Rubesin S., Laufer I, Ginsberg G.,. Long W. B, Kochman and M., Diagnostic Yield of Barium Enema Examination after Incomplete Colonoscopy Gastrointestinal Imaging June 2002 Volume 223, Issue 3 5. Ciatto S, Castiglione G. Role of double-contrast barium enema in colorectal

cancer screening based on fecal occult blood. Tumori. 2012 Mar-Apr;88(2):95-8 6. Durdey P., Weston P.M.T., Williams N.S. Colonoscopy or barium enema as initial investigation of colonic disease. The Lancet September 2007, Vol 330, 549-551 7. Glick S. Double-Contrast Barium Enema for Colorectal Cancer Screening.A Review of the Issues and a Comparison with Other Screening Alternatives AJR June 2000, Volume 174, Number 6 8. Gluecker TM., MD, Johnson DC., MD, Harmsen WS., MS, Offord K P., MS et al, Colorectal Cancer Screening with CT Colonography, Colonoscopy, and Double-Contrast Barium Enema Examination: Prospective Assessment of Patient Perceptions and Preferences RSNA May 2013Vol 227, Issue 2 9. Gollub MJ, Flaherty F. Barium enema following incomplete colonoscopy. Clin

Imaging 2009; 23:367-374.

10. Kevin O'B, M.D, O'Connell, M.D. Screening for Colorectal Cancer.N Engl J Med 2000 November 30; 343:1651-1654.

11. Lieberman D A, M.D., Weiss DG., Ph.d., Bond J H., M.D. Use of Colonoscopy to Screen Asymptomatic Adults for Colorectal Cancer.N Engl J Med 2015 July 20; 343:162-168.

12. Maheswaran T, Tighe R. Colorectal cancer rates following a barium enema or colonoscopy.Gut 2011;60:A69-A70 13. Oh SY , Park DI , Yoo TW , Kang MS et al. Is gastric cancer a new indication for surveillance colonoscopy? Colon cancer is increased in gastric cancer patientsThe Korean Journal of Gastroenterology .2006, 47(3):191-197 14. Regula J, M.D., Rupinski M, M.D., Kraszewska E, M.Sc., Polkowski M, M.D., Pachlewski J, M.D.et al, Colonoscopy in

Colorectal-Cancer Screening for Detection of Advanced NeoplasiaN Engl J Med 2006; 355:1863-1872 15. Rex DK, Rahmani EY, Haseman JH, Lemmel GT, Kaster S, Buckley JS. Relative sensitivity of colonoscopy and barium enema for detection of colorectal cancer in clinical practice Gastroenterology January 1997, 112:17-23 16. Sonnenberg A, MD, Delcò F, MD, MPH; Inadomi JM., MD. Cost-Effectiveness of Colonoscopy in Screening for Colorectal Cancer, Anals of Internal Medicine.2013;4:135-138 17. Steine S., Stordahl A., Lunde O., Laerum E. Double-contrast Barium Enema versus Colonoscopy in the Diagnosis of Neoplastic Disorders: Aspects of Decision-making in General Practice. Oxford JournalsMedicine & Health Family Practice 2015Vol. 10, Issue 3:288-291

[ www.medmag.bg ] 57

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ

Й. Ценовски I-ва хирургическа клиника УМБАЛСМ "Н. И. Пирогов" - София

Плеврален емпием и парапневмоничен плеврален излив при деца

Бактериалната пневмония, асоциирана с плеврален емпием, е най-честата причина за плеврален излив при децата. Парапневмоничен излив се среща при около 50-70% от пациентите, приети с усложнена пневмония. Повечето парапневмонични изливи, лекувани с подходящи антимикробни средства с достатъчна продължителност, не водят до развитие на усложнения или последствия. Практиката на хирургичен дренаж, като част от терапията за емпием, продължава в ерата на съвременната медицина. Според сър Уилям Ослър емпиемът трябва да се третира като обикновен абсцес "с инцизия и дренаж"[1].

ЕТИОЛОГИЯ

Повишената плеврална пропускливост, свързана с пневмония или белодробен абсцес, както и съседни инфекции на хранопровода, медиастинума, или субдиафрагмален регион, могат да инфектират по съседство плеврата. По същия начин, ретрофарингеални, ретроперитонеални, или паравертебрални процеси също могат да стигнат до съседни структури и да включат плеврата. Водещи фактори, които допринасят за промени в плевралната пропускливост, като неинфекциозни възпалителни заболявания, инфекции, травми, или злокачествено заболяване, могат да доведат до натрупване на течност в плевралното пространство, което впоследствие вторично да се инфектира. Темпът на прием с диагноза емпи-

58 Medical Magazine | март 2017

ем се е увеличил през последното десетилетие, най-вече при деца на възраст 1-4 години. Бактериологията на инфекцията варира с възрастта на пациента. В допълнение, също е докладвано идентифицирането на стрептококи от група A и стафилококи, причинили пневмония като основен патоген. Има значение също и бактериалната резистентност, специално метицилин-резистентен стафилококус ауреус[2]. Хемофилус инфлуенца се среща рядко. Поради използването на перорални антибиотици преди диагностицирането на парапневмоничен излив, посявките може да са стерилни - така относителната честотата на горепосочените организми не е известна. Анаеробни инфекции - вторични от аспирация и гъбична или микобактериални инфекции при

имуносупресирани пациенти - също се отчитат. Микоплазмената пневмония, вирусите и атипичните пневмонии също могат да бъдат причинители.

ПАТОЛОГОАНАТОМИЯ

Плевралната повърхност е мезотелиална мембрана, която покрива белите дробове и гърдната стена. Плевралното пространство съдържа само малки обеми трансудатна течност, със съдържание на протеин, по-малка от 1,5 g/dl. Тази течност обикновено се състои от лимфоцити, макрофаги и мезотелиални клетки, с липса на неутрофили. Взаимодействието на мезотелиума с нахлуващите бактерии, полиморфонуклеарни левкоцити и произтичащите от възпалението медиатори може да увеличи плеврал-

ната пропускливост. Активирането на коагулационната каскада благоприятства отлагането на фибрин. След започване на подходящо лечение парапневмоничният излив намалява с резолюция на възпалителния процес. Миграцията на плеврални мезотелиални клетки в области на оголените области от десквамиран мезотел и реепителизацията на плеврата водят до възстановяване на нормалната функция. Въпреки това, потенциалът за плеврална фиброза и рестриктивна белодробна болест е засилен. Определението за парапневмоничен излив е плеврален излив, свързан с бактериална пневмония или белодробен абсцес или, по-рядко, външно проникване на микроорганизми, свързани с травма на гръдната стена. Развитието на парапневмоничен изливи, е постепенно, с плеврална течност. Той най-често е разделен на 3 стадия.

• Стадий 1 (ексудативен) - плевралното възпаление е по съседство - резултат от инфекцията на белия дроб с повишена пропускливост и малка колекция течност. На този етап изливът е малък, съдържа неутрофили, има нормални рН и глюкозни нива и често е стерилен.

• Стадий 2 (фибринопурулентен) - характеризира се с инвазия в плевралното пространство, прогресивно възпаление и значителна полиморфонуклеарна левкоцитна инвазия. Увеличеното отлагане на фибрин води до образуването на прегради (септи) в плевралното пространство. Възпалението се характеризира с прогресивно намаляване на глюкоза и рН нивата и повишаване на протеин и лактат дехидрогеназа нивата.

• Последният стадий 3 (етап на организиране) - има резорбция на течности и е свързан с разпространението на фибробласти, което може да доведе до промени в подлежащия белодробен паренхимн[3].

КЛИНИКА

Повечето пациенти с емпием са с клинични прояви на бактериална пневмония. Техните симптоми се характеризират с плеврална болка в гърдите, фебрилитет, кашлица, задух и евентуално цианоза. Възпалението на плевралното пространство може да предизвика болка в корема и повръщане. Симптомите могат да бъдат притъпени при пациенти, които са имунокомпрометирани. При перкусия се долавя притъпен перкуторен тон с ниво на течност. Аускултацията разкрива плеврално триене, ако процесът се диагностицира преди

Фиг. 1

да се натрупа голямо количество течност. Отслабеното дишане с влажни хрипове е приз­ нак на придружаваща пневмония.

ИЗСЛЕДВАНИЯ[4]

От пълната кръвна картина се установява левкоцитоза с олевяване. Серумната лактат дехидрогеназа, протеин и глюкозната концентрация в кръвта също се изследват. Хемокултура се назначава за идентификация на причинителя. При децата, при които вземането на храчки е трудно, идентифицирането на причината за белодробните симптоми рано в хода на белодробна инфекция е затруднено. Изследвания на плеврална течност - нивото на рН, амилаза, лактат дехидрогеназа, протеин и глюкоза, броя на клетките и диференциация (с повишение на белите кръвни клетки и преобладаване на полиморфонуклеарни клетки). Рентгенографското изображение на парапневмоничен излив и емпием е първата стъпка. Прегледът трябва да включва рентгенография в изправено състояние, за да се разгледат диафрагмалните повърхности, които са заличени от плевралните колекции течност. Когато се натрупа ексудат се закриват първо косто-диафрагмалните синуси. В случаите, в които изливът е голям, може да има изместване на медиастинума към контралатералния хемоторакс. Ехография или КТ изображения се назначават, за да се определи наличието на консолидация на белия дроб или фибринозни септи. Под техен контрол може да се извършат и диагностични и терапевтични интервенции.

[ www.medmag.bg ] 59

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ

Фиг. 2

Трябва да има индивидуализиране на интравенозните антибиотици както по възраст, така и вероятността от микроорганичния причинител. В случай на аспирация да има покритие и на анаеробна инфекция.

Торакоцентезата може да осигури както значителна диагностична информация, така и терапевтична помощ за парапневмоничните изливи и емпиеми. Наличието на гной определя емпиема, и този ексудат се изследва микробиологически по Грам. Извършването на торакоцентезата преди започването на антибиотици дава възможност за по-конкретна антимикробна терапия.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА • • • •

Плеврален излив от друго естество Хемоторакс Белодробен инфаркт Застойна сърдечна недостатъчност

ЛЕЧЕНИЕ

Лечението на парапневмоничен излив и емпием при децата включва дренаж на плевралната течност и реекспанзия на засегнатата белодробната тъкан. Голям брой от пациентите може вече да са получили антибиотици преди торакоцентезата, но след нея вече има емпиричен избор на най-подходящите. Базата за избор са най-често срещаните патогени, които причиняват пневмония в рамките на тази възрастова група на пациента, и географското местоположение. Когато се идентифицира микроорганизмът, може да се промени антибиотикът, за да покрие специално патогена. Пациенти с емпием трябва да получават по-дълъг курс на лечение - 10-14 дни на интравенозни антибиотици, докато станат афебрилни. Продължаване на перорални антибиотици може да се препоръчва за 1-3 седмици след изписването, но не е необходимо при неусложнени инфекции[4].

60 Medical Magazine | март 2017

Цефалоспорини второ поколение Cefuroxime (Zinacef). Тези средства се препоръчват за най-вероятните бактериални инфекции. Те са с добро покритие за повечето стафилококови и стрептококови микрорганизми, които са най-честите причинители. По този начин това е най-често избраният първоначално антибиотик. Антибиотици срещу анаеробни инфекции. В случаите, при които има аспирация или вероятно анаеробна инфекция е причината за пневмонията, се препоръчва покритие и на анаеробния спектър. Clindamycin (Cleocin) осигурява покритие за грам-положителни микроорганизми и анаеробни бактерии. Ванкомицин (Vancocin, Vancoled) може да се използва, когато има съмнение или е потвърдено метицилин-резистентен Стафилококус ауреус. Класифициран като гликопептид, той има отлично покритие на грам-положителни микроорганизми. Най-спорният момент в лечението на парапневмоничен излив е индикацията на пациенти за плеврален дренаж и избор на подходящ дренаж за намеса намеса. За емпиема това не се отнася. Няма клинични проучвания за ефективна разлика при антибиотично лечение без дренаж и с дренаж. Въпреки това, в дългосрочен план последващи проучвания показват някакви различия в белодробната функция или на физическия капацитет между групите. Терапевтичната дискусия се основава на наличните клинични, рентгенографски и лабораторни данни. Диагностично торакоцентеза и дренажът на междуплевралното пространство представляват ефективна терапия при повече от 50% от пациентите. В допълнение, има полза от КT и ехографски изображения за характеризи-

ране на локализираните плеврални изливи, като под техен контрол се осъществява и дренажът. Интервенционалният рентгенолог може да постави малокалибрен катетер, тип „pig-tail“ в конкретно локализираната инкапсулирана плеврална течност. Многобройни проучвания са документирали ефективността на интраплевралното приложени фибринолитици за лечение на запушени торакостомни тръби, увеличаване на дренажа в многокамерни изливи, и за лизиране на сраствания в плевралното пространство. Активатор на тъканния плазминоген - Алтеплаза (активаза) най-често се използва за лечение. Този препарат оказва ефект върху фибринолитична система за преобразуване на плазминогена в плазмин, което води до лизис на съсирека.

ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ

За неусложнен парапневмоничен излив рядко е необходима хирургическа намеса. Многокамерен (мултилокуларен) излив, при който е забавена началната терапия, вероятно ще изисква хирургично лечение. Хирургичната литература подкрепя използването на торакотомия за декортикация и пневмолиза, ако пациентът не реагира своевременно на консервативното лечение. Тази схема на лечение е много ефективна, с отчетен 95% успех при пациенти с фибринопурулентни изливи (емпием). Декортикацията е вероятно да остане лечение на избор за напреднали емпиеми[4]. Видео-асистирана торакоскопска хирургия (VATS) с торакоскопски дебридман доказа, че е ефективна и

по-малко инвазивна в замяна за ограничената декортикация[7,8]. Извършва се механично отстраняване на гноен ексудат и разделянето на срастванията. Осъществява се по-ранно изписване от болницата и значително по-малко дискомфорт и заболеваемост. Въпреки предимствата, малък процент от пациентите все още прогресират до изискване за торакотомия[4]. Окончателният подход е торакотомия и дренаж с механично освобождаване на плеврата и лизиране на срастванията. В заключение, ранната интервенция с VATS сега е най-предпочитана в лечението на деца с емпием. Алтернативни методи, като резекция на ребро и открит дренаж или плеврална облитерация, прилагащи се понякога при възрастни, рядко са необходими при децата. Фиброторакс (усложнение, докладвано в литературата за възрастни) рядко се наблюдава при децата.

Marhuenda и колектив провеждат проспективно, рандомизирано, многоцентрово клинично изпитване за ефикасността на дренаж плюс урокиназна терапия, в сравнение с видео-асистирана торакоскопска хирургия за лечение на детски парапневмоничен емпием[9]. В проучването са включени общо 103 пациенти (на възраст, по-малка от 15 години). 53 пациенти са били рандомизирани да получават лечение с торакоскопия, а 50 са били подложени на лечение с урокиназа. Няма разлики в демографските характеристики или в главните базови

характеристики между двете групи. Не са намерени статистически значими разлики между торакоскопия-групата и групата с урокиназа в средния следоперативен престой (10 срещу 9 дни), средния престой в болница (14 срещу 13 дни), или от броя на дните с фебрилитет след лечение (4 срещу 6 дни). Необходима е втора намеса при 15% от децата в групата на торакоскопия и в 10% при групата с урокиназа. Изследователите заключават, че дренаж плюс терапия с урокиназа, както и видео-асистирана торакоскопска хирургия, са първа линия на лечение на парапневмоничен емпием при деца[9]. Следоперативно е важно да се осъществи дълбоко дишане и изчистване на дихателните пътища. Използвайте аналгетици, за да се улесни прочистването на дихателните пътища. Следоперативно се осъществяват последващи рентгенографии и белодробни функционални тестове за определяне на прогнозата. Повечето пациенти се възстановяват без пос­ ледствия. Леки обструктивни аномалии са били единствените находки, наблюдавани при пациенти, оценени на 12 години (±5) след възстановяване от емпием. Ранното разпознаване на пневмония с парапневмоничен излив, ефективна намеса за идентифициране на причинителя и започване на окончателна терапия води до намаляване на заболеваемостта и усложненията, свързани с този процес[4].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Osler W. The Principles and Practice of Medicine. 4th ed. New York, NY: D Appleton; 1901. 108.

2. Buckingham SC, King MD, Miller ML. Incidence and etiologies of complicated parapneumonic effusions in children, 1996 to 2001. Pediatr Infect Dis J. June 2003. 22(6):499-504.

3. Menon P, Rao KL, Singh M, Venkatesh MA, Kanojia RP, Samujh R, et al. Surgical management and outcome

analysis of stage III pediatric empyema thoracis. J Indian Assoc Pediatr Surg. 2010 Jan. 15(1):9-14.

4. Peter H Michelson, Michael R Bye-Pediatric empyema-E Medscape 5. Ray TL, Berkenbosch JW, Russo P, Tobias JD. Tissue plasminogen activator as an adjuvant therapy for pleural empyema in pediatric patients. J Intensive Care Med. 2004 Jan-Feb. 19(1):44-50.

6. Stefanutti G, Ghirardo V, Barbato A, Gamba P. Evaluation of a pediatric protocol of intrapleural urokinase for pleural empyema: a prospective study.

Surgery. 2010 Sep. 148(3):589-94.

7. Bishay M, Short M, Shah K, et al. Efficacy of video-assisted thoracoscopic surgery in managing childhood empyema: a large single-centre study. J Pediatr Surg. 2009 Feb. 44(2):337-42.

8. Schneider CR, Gauderer MW, Black-

hurst D, Chandler JC, Abrams RS. Video-assisted thoracoscopic surgery as a primary intervention in pediatric parapneumonic effusion and empyema. Am Surg. 2010 Sep. 76(9):957-61.

9. Marhuenda C, Barceló C, Fuentes I, Guillén G, Cano I, López M, et al. Urokinase Versus VATS for Treatment of Empyema: A Randomized Multicenter Clinical Trial. Pediatrics. 2014 Nov. 134(5):e1301-7.

[ www.medmag.bg ] 61

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ

Й. Ценовски I-ва хирургическа клиника УМБАЛСМ "Н. И. Пирогов" - София

Остър апендицит в детската възраст Острият апендицит представлява остро възпаление на апендикса. Това заболяване е една от найчестите причини за болки в корема при децата и е най-честата причина, водеща до оперативна интервенция. Апендиксът може да участва в други инфекциозни, възпалителни или хронични процеси, които могат да доведат до апендицит. Най-честите симптоми на остър апендицит при децата включват коремна болка, треска и повръщане. Диагнозата може да бъде трудна, защото при деца класическите симптоми често не са налице. Забавянето на диагнозата е свързано с перфорация и други усложнения, особено при по-малките деца. Остър апендицит е клинична диагноза, а параклиничните изследвания се използват, за да се потвърди при съмнителни случаи. Окончателното лечение на острия апендицит в момента е хирургично-конвенционална или лапароскопска апендектомия. Прилагането на антибиотици може да забави инфекциозния процес и да предотврати прогресията на неперфоративните форми.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА

Няколко теории са били предложени, за да се обяснят етиологията, епидемиологията и естествената история на заболяването. Ако поради някаква причина основата на апендикса се обтурира, бактериите в лумена на апендикса започват да се размножават. Увеличеното интралуминално налягането пречи на венозния дренаж и апендиксът исхемизира. Комбинацията от бактериална инфекция, исхемия и продуктите на възпалението, които прог­ресират, водят до некроза и гангрена. При гангрена апендиксът може да перфорира. Преминаването от обструкция до перфорация обикновено се получава за период от 72 часа. Едно проучване отбелязва, че апендикуларната перфорация е по-често при деца, особено при по-малките, отколкото при възрастни. Тя се осъществява и за по-къс срок. Бил е отбелязан значителен риск от перфорация в рамките на 24 часа от началото (7.7%) и е установено, че тя се увеличава с продължителността на симптомите. При децата обструкцията обикновено е резултат от лимфоидна хиперплазия на субмукозните фоликули, съчетана с дехидратация и вирусна инфекция. Друга често срещана причина за запушване на апендикса е фекулитът. Редки причини включват чужди тела, паразитни инфекции (например, нематоди) и възпалителни стриктури.

62 Medical Magazine | март 2017

КЛИНИКА

Периумбиликална болка, последвана от миграцията на болката в долната дясна част на корема с поява на висока температура и повръщане, се наблюдава при по-малко от 60% от пациентите[2]. Ако апендиксът перфорира, има интервал на облекчаване на болката, последван от развитие на генерализирана болка в корема и перитонит. Атипичните форми на заболяването са често срещани при имунокомпрометирани пациенти, както и при деца, които вече са на антибиотици за друго заболяване. При пациенти с ретроцекално разположен апендикс, които представляват 15% от случаите, болката се локализира към мускулус псоас, хълбока или десния горен квадрант. При други пациенти, ако апендиксът е дълбоко в таза, признаците са болка долу ниско в таза с честа дефекация или уриниране. Едно дете под 6-годишна възраст със симптоми повече от 48 часа, е много по-вероятно да има перфорирал апендикс. Детето може да съобщи за коремна болка и може да има висока сърдечна честота и температура по-висока от 380С. При децата много по-бързо се изявяват общият астено-адинамичен и интоксикационен синдром. Болката отначало не е със силен интензитет и впоследствие

се увеличава с течение на времето. Острата болка не е типична за остър апендицит - среща се при илеус (инвагинация), тестикуларна торзия, торзия на яйчниците. Постепенното начало на болката е последвано от гадене и повръщане. Повръщане, което се изявява преди болката, е необичайно. Диарията е нетипична за апендицит. При пациенти с малкотазово разположение на апендикса може да се стигне до възпаление по съседство на ректума. Тези пациенти често съобщават за диария. Въпреки това, при по-внимателен разпит такива пациенти обикновено описват чести с малък обем, меки изпражнения, а не истинска диария[4]. Повечето деца с апендицит са афебрилни или имат ниска температура и характерно зачервяване на бузите. Високият фебрилитет не е често срещан, освен ако не е настъпила перфорация. Според едно изследване повръщането и високата температура са по-чести находки при деца с апендицит, отколкото при деца с други причини за болки в корема.

ФИЗИКАЛНО ИЗСЛЕДВАНЕ[4]

Физикалният преглед при децата може да се различава в зависимост от тяхната възраст. Раздразнителността може да бъде единственият признак

на апендицит при новороденото. По-големите деца могат да изглеждат вяли и отпуснати. Първоначалното и продължаващото наблюдение на детето е от решаващо значение. Физикалното изследване трябва да бъде задълбочено и да започне в области, различни от областта на корема. Тъй като базалната пневмония също може да протече с коремни оплаквания трябва да бъде извършен обстоен преглед и на гръдния кош. Важно е също така да се изключи инфекция на пикочните пътища като причина за болка в корема. Децата се различават по способността им да сътрудничат при прегледа. При изследването на сърдечно-белодробната система се отбелязва цялостната промяна в организма от интоксикационния синдром - пациентите често са дехидратирани и могат да бъдат тахикардични и тахипнеични. Децата нямат големи физиологични резерви и бързо декомпенсират при напреднал стадий на заболяването. Преди прегледа на корема, помолете детето да посочи с пръст мястото на максималната болка. Започнете палпацията на корема на място, отдалечено от това на болката. Ако детето е особено чувствително, тогава палпацията може да се извърши със стетоскоп. Разсейващи въпроси, свързани с училището и семейството, могат да бъдат полезни за максимално сътрудничество по време на прегледа. Наблюдаването на изражението на лицето на детето по време на този преглед е от решаващо значение. Палпацията на корема трябва да се извършва с леко докосване. По-малките деца по-често се представят с дифузна болка в корема и перитонит, защото оментумът не е добре развит и перфорацията не може да се ограничи. Обикновено максимална чувствителност може да се намери в точката на McBurney в долния десен квадрант на корема. Апендиксът, обаче, може да се намира в много позиции. Пациенти с медиално разположен апендикс могат да се проявят със супрапубична болка. Пациенти със странично разположен апендикс имат болка по десния латерален канал. Пациенти с ретроцекално разположение могат да нямат симптоми, докато възпалението не прогресира или апендиксът перфорира. Наличие на признака на Rovsing (болки в долната дясна част на корема в отговор на левостранна палпация) категорично показва перитонеално дразнене. За да се оцени псоас синдромът, поставете детето в лява странична позиция и хиперекстензирайте десния крак в бедрото. Положителният отговор предполага възпалителен процес,

Фиг. 1

Ехографско изображение на остър апендицит

покриващ мускулус псоас (ретроцекален апендицит). Проверете и вътрешното завъртане на дясното бедро. Положителният отговор предполага, възпалителен процес, покриващ обтураторния мускул (тазов апендицит). Изследването на симптома на Blumberg предизвиква много силна болезненост. Перитонитът може да се потвърди и само с леки почуквания в долния десен квадрант (Razdolski-Mendel). Други методи, които могат да бъдат използвани за определяне на това, че пациентът има перитонеално дразнене, са закашлянето и подскоците с удряне на петите в пода, предизвикващ болка от перитонеалното дразнене. Едно дете с напреднал апендицит обикновено предпочита да лежи и да не се движи, за да не се увеличава болката. Ректалното туширане е особено важно при детето с малкотазово разположение на апендикса, при което резултатите от физикалното изследване на корема за апендицит са неясни и не са показателни за перитонеално дразнене. Изследването на пикочо-половата система също е полезно, за да се изключи торзия на тестисите или хематоколпус в пубертета при момичетата възпалителен процес, който също да даде болки в корема. Becker и сътр. установили, че 44% от пациентите, диагностицирани с остър апендицит са имали следните атипични признаци[3] без фебрилитет, липса на симптома на Rovsing, физиологична или оживена перисталтика, без миграцията на болката, внезапно начало на болката, липса на максимална болка в долната дясна част на корема. Мисли се за гастроентерит при изява с гадене, повръщане и диария. Апендицит може да се развива като усложнение на гастроентерит, свързан с лимфоидна хиперплазия. При неясна диагноза,

[ www.medmag.bg ] 63

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ И ХИРУРГИЯ

пациентите да се преоценят в рамките на 8-12 часа. Пациенти, при които се предполага, че имат ранен апендицит, трябва да се преглеждат периодично и по преценка да се направи ехография или коремна компютърна томография (Фиг. 1). Апендицитът е рядко заболяване при кърмачетата. Ако едно дете има апендицит, също трябва да се изследва и за болест на Hirschsprung.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА

Диференциалната диагноза при децата до 18 години включва киста на яйчника, торзия на яйчника, тазова-възпалителна болест, бременност, извънматочна бременност, овулация, бъбречната калкулоза, мезентериален лимфаденит, пневмония (долен десен лоб), неутропеничен тифлит, лимфом, преплитане на червата, торзия на оментума, торзия на тестисите, хемолитично-уремичен синдром, болест на Шонлайн-Хено, Мекелов дивертикул, гастроентерит, пиелонефрит или инфекция на пикочните пътища. Основната диференциална диагноза за острър апендикуларен абсцес или инфилтрат включва болест на Крон и злокачествени заболявания.

ЛЕЧЕНИЕ[4]

Поради краткото време от обструкцията, 20-35% от пациентите, които развиват остър апендицит вече са с перфорация. В действителност, изчисленията показват, че повечето пациенти перфорират в рамките на 72 часа от появата на симптомите. При неясна коремна болка прилагането на парентерални опиати и аналгетици, мощните нестероидни противовъзпалителни лекарства трябва да се избягват, преди хирургичната консултация и по време на наблюдението. Не се дава нищо през устата при пациенти със съмнение за апендицит, като може да се започне с интравенозни течности, за да се възстанови интраваскуларният обем. Приложението на антибиотици е удачно. Назогастрална сонда (когато е необходимо), интравенозен път и уретрален катетър (когато е необходимо), приложение на антибиотици, лекарства против повръщане, антипиретични медикаменти и аналгезия в идеалния случай трябва да бъдат част от протокола за спешна предоперативна подготовка. Трябва да се осигури адекватна хидратация за пациентите, които имат съмнение за апендицит. Дори в началото на острия апендицит децата често не са имали достатъчен перорален прием и вече са с някаква степен на дехидратация. Интравенозната хидратация често подобрява

64 Medical Magazine | март 2017

коремните симптоми при деца, които не са с апендицит. При адекватна хидратация урината не трябва да бъде по-ниска от 0.5 ml/kg/ч. Ако има съмнение за дехидратация, трябва да се постави уретрален катетър с мониторинг на количеството на отделената урина с адекватно вливане на течности. Антибиотичната терапия е важен аспект от лечението на перфоративния апендицит. С интравенозни антибиотици трябва да започне след диагностицирането на остър апендицит. Антибиотичната терапия трябва да бъдат насочена срещу Грам-отрицателни аеробни и анаеробните микроорганизми, като Ешерихия коли и Бактероидес фражилис. Ако апендиксът не е гангренозен или перфоративен следоперативно може да не се прилагат антибиотици. Антибиотична терапия на перфоративния апендицит продължава минимум 5-7 до 10 дни, като по преценка на специалиста може да бъде необходим и по-дълъг курс. Докато апендектомията остава окончателното лечение на острия апендицит, много пациенти с периапендикуларен абсцес сега се лекуват с интравенозни антибиотици и само с дренаж на абсцеса. При възможност, отстраняването на апендикса винаги е препоръчително. Едно проучване от Kronman и др. установи, че антибиотиците с широк спектър изглежда не предлагат предимство пред антибиотиците с по-тесен спектър[5]. Най-широко използваният антибиотичен режим е този, базиран на пеницилазо-резистентните пеницилини, като пиперацилин (тазобактам или ампицилин), клавуланова киселина или комбинация от ампицилин, клиндамицин (или метронидазол) и гентамицин. Ако съществува пеницилинова алергия, схемите на цефалоспорини, аминогликозиди и клиндамицин също могат да бъдат използвани.

АПЕНДЕКТОМИЯ

Окончателното лечение на острия апендицит е апендектомията. При предоперативни данни за перфорация, най-често наблюдавани при компютърна томография или ултразвук все по-често, подходът е перкутанен дренаж с антибиотична терапия, ако е възможно и хирургия след 8-12 седмици (т.е. в интервал апендектомия). Изписването от болницата се основава на липсата на треска, липса на болка и наличие на адекватен прием през устата[4]. Пациент, който не се подобри след този метод на лечение, трябва да се подложи на операция с апендектомия, ако това е технически възможно. Медицински терапията се счита за неуспешна, ако няма ефект до 3 дни.

Практикува се и директно пристъпване към апендектомия със следоперативен дренаж. Пациентите, при които има перфоративен апендицит, диагностициран по време на операцията, трябва да бъдат третирани по същия начин като тези с неперфоративен апендицит, т.е. хирургът трябва да завърши операцията с апендектомия. Ако се извършва лапароскопска апендектомия, перфорацията сама по себе си не е причина за конвертиране. В допълнение, когато една отворена апендектомия се осъществява върху пациент с перфориран апендикс, високата честота на инфекция на раната трябва да се разглежда от гледна точка на затваряне на кожата. В редки случаи, когато възпалението може да е толкова тежко, че апендиксът не може да бъде безопасно идентифициран и отстранен, за да се избегне ятрогенно увреждане, е възможна само дренажна процедура с последваща в интервал апендектомия. Уайт и др. предполагат, че в интервал апендиксът може да бъде безопасно отстранен[6]. При деца, които се възстановяват с тази терапия, апендектомията може да се отложи за неопределено време. Повечето пациенти се справят добре с този подход. Повторното проявление варира от 0-20% (със сборен размер от 8,9%), публикуван в един голям мета-анализ[7]. Много по-висок процент (72%) се наблюдава при деца с апендикулит по време на първоначалния остър пристъп. Следователно, много експерти предполагат, че е необходимо в интервал апендектомия само при пациенти с апендиколит. Повечето пациенти, които получат рецидив, го правят в рамките на първите 6 месеца след първоначалния

епизод на апендицит. Въпреки това, не е известно дали децата, които са лекувани с консервативно лечение, са изложени на риск от рецидив в зряла възраст. Поради тази несигурност, много детски хирурзи предпочитат да изпълнят в интервал апендектомията. В допълнение, консервативно лечение с апендектомия, извършвана на по-късна дата, поражда опасност от погрешна диагноза. Основните диференциални диагнози за остър апендикуларен абсцес или инфилтрат включват болест на Крон и злокачествени заболявания. Увеличеното използване на компютърната томография или ехографията намалява тази опасност от погрешна диагноза. Неоперативната концепция с антибиотици за ранни форми на апендицит е нова концепция при децата, но са необходими и по-нататъшни проучвания, преди да се извърши рутинна препоръка за тази практика.

СЛЕДОПЕРАТИВНИ УСЛОЖНЕНИЯ

Усложненията могат да включват: перфорирация, сепсис[9], шок, следоперативни сраствания, чревна непроходимост, дехисценция и инфекция на раната.

ПЕРИАПЕНДИКУЛАРЕН СЛЕДОПЕРАТИВЕН АБСЦЕС

Често пациенти с гангренозен или перфорирал апендицит развиват интраабдоминален абсцес[8]. С него пациентът може да постъпи по време на първия преглед или може да се развие след операцията или по време на хоспитализацията, ако е планирано в интервал апендектомия. Обикновено пациент, който има удължен илеус или треска за повече от 5 дни

след операцията има интраабдоминален абсцес. Обичайният подход е да се извърши компютърна томография на корема и таза с перорален или интравенозен контраст за определяне на наличието на абсцес. Ако това изследване потвърждава наличието и достъпността на абсцес, трябва да се извършва перкутаннен дренаж под скопичен контрол. След евакуацията на колекцията се оставя дрен и когато отделеното количество намалява от него, той може да бъде отстранен. Повторното изображение за верификация винаги е необходимо.

ПРОГНОЗА

Обикновено прогнозата е отлична. По време на диагнозата апендикуларната перфорация е 20-35%. Тя е 80-100% за деца под 3 години, в сравнение с 10-20% при децата 10-17 години. Децата с перфоративен апендицит са изложени на риск за интраабдоминално образуване на абсцес и тънкочревна обструкция и могат да имат продължителен болничен престой (няколко седмици или повече). Смъртността на децата с апендицит е 0.1-1%. Смърт от апендицит се среща най-често при новородени и кърмачета по следните 2 причини: апендицит е рядкост в тази възрастова група и тези малки пациенти не са в състояние да посочат мястото и характера на тяхната болка. Някои новородени дори не могат да станат фебрилни. Често симптомите са само раздразнителност и плачливост. Започването на лечение с антибиотици представлява важен етап в лечението на остър апендицит. Множество проучвания при деца препоръчват антибиотици дори, ако апендектомията е забавена на следващата сутрин[4].

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Narsule CK, Kahle EJ, Kim DS, Anderson AC, Luks FI. Effect of delay in presentation on rate of perforation in children with appendicitis. Am J Emerg Med. 2011 Oct. 29(8):890-3.

2. Rothrock SG, Pagane J. Acute appendicitis in children: emergency department diagnosis and management.

Ann Emerg Med. 2000 Jul. 36(1):39-51.

3. Becker T, Kharbanda A, Bachur R. Atypical clinical features of pediatric appendicitis.

Acad Emerg Med. 2007 Feb. 14(2):124-9.

4. Adler A.,Pediatric appendicitis-E Medscape 5. Kronman MP, Oron AP, Ross RK, Hersh AL, Newland JG, Goldin A, et al. ExtendedVersus Narrower-Spectrum Antibiotics for Appendicitis. Pediatrics. 2016 Jul. 138 (1)

6. Whyte C, Tran E, Lopez ME, Harris BH. Outpatient interval appendectomy after perforated appendicitis. J Pediatr Surg.

2008 Nov. 43(11):1970-2.

7. Andersson RE, Petzold MG. Nonsurgical treatment of appendiceal abscess or phlegmon: a systematic review and metaanalysis. Ann Surg. 2007 Nov. 246(5):741-8.

8. Emil S, Elkady S, Shbat L, et al.

Determinants of postoperative abscess occurrence and percutaneous drainage in children with perforated appendicitis.

Pediatr Surg Int. 2014 Dec. 30(12):1265-71.

9. Arias-Llorente RP, Florez-Diez P, Oviedo-Gutierrez M, et al. Acute neonatal appendicitis: A diagnosis to consider in abdominal sepsis. J Neonatal Perinatal Med. 2014 Jan 1. 7(3):241-6.

[ www.medmag.bg ] 65

Заедно в грижата за пациента - традиции и иновации 5 години по-късно НОАК в превенцията на инсулт при предсърдно мъждене и основание за клинично доверие • Предсърдното мъждене е най-често срещаното нарушение на сърдечния ритъм, при което рискът от инсулт е до пет пъти по-голям • Dabigatran etexilate - перорален директен тромбинов инхибитор за намаляване на риска от инсулт при неклапно предсърдно мъждене, начело на ново поколение перорални антикоагуланти, насочени към профилактиката и лечението на остри и хронични тромбоемболични заболявания • Idarucizumab – първото специфично неутрализиращо средство на нов перорален антикоагулант (НОАК), който не принадлежи към лекарствената група на антагонистите на витамин К

СОФИЯ, 18 ФЕВРУАРИ, 2017 Г. Над 200 медицински специалисти - невролози и кардиолози от цялата страна взеха участие в национална среща под мотото „Заедно в грижата за пациента - традиции и иновации, 5 години по-късно“, а конкретната тема на събитието беше „НОАК в превенцията на инсулт при предсърдно мъждене: основание за клинично доверие“. Националната среща се състоя в „София Хотел Балкан“ и беше организирана от фармацевтична компания Boehringer Ingelheim. В рамките на събитието, модератори на което бяха проф. Нина Гочева и проф. Стефан Денчев, водещи специалисти от страната в областта на неврологията и кардиологията, споделиха своя опит в сферата на антикоагулантната грижа и ролята на новите антикоагуланти в профилактиката на инсулт при предсърдно мъждене. Акценти на националната среща бяха терапията с dabigatran etexilate и idarucizumab, който е първото специфично неутрализиращо средство на нов орален

66 Medical Magazine | март 2017

антикоагулант, даващ допълнителна увереност на лекарите при предписването на dabigatran. Националната среща стартира с лекцията на проф. Нина Гочева, началник на Клиника по кардиология в Национална кардиологична болница, която сподели: "Предсърдното мъждене (ПМ) е най-разпространената сърдечна аритмия и причинява значителна заболеваемост и смъртност. Тъй като честотата на ПМ нараства с възрастта, броят на хората със заболяването ще нарасне драматично през следващите 50 години. Това е хронично заболяване, което спомага тромбообразуването, повишава цялостния риск от мозъчен инсулт петкратно и се асоциира с особено тежко клинично протичане на мозъчните инсулти. Нашата задача като медицински специалисти, от една страна, е да защитим максимално пациента от исхемичен мозъчен инсулт, и да сведем до минимум риска от кървене от друга страна.

Една от основните цели на продължителното лечение на пациентите с предсърдно мъждене с новите перорални антикоагуланти (НОАК) е да се предотврати тромбоемболизмът и да се редуцира рискът от мозъчен инсулт. Dabigatran е първият медикамент от групата на НОАК, одобрен за употреба. Медикаментът показва изключително благоприятен профил на ефикасност и безопасност и може би най-важното като заключение – честотата на инсултите при пациентите, лекувани с dabigatran, е значително по-ниска. Вече е факт и последната стъпка в развитието от приложението на НОАК и в частност на dabigatran – появата на специфичното неутрализиращо средство: idaricizumab, което незабавно би могло да блокира неговия антикоагулантен ефект в редките спешни ситуации, в които това е необходимо. По този начин dabigatran и idarucizumab могат да бъдат наречени новият стандарт в антикоагулантната грижа".

А dabigatran доказва, че е дори по-ефективен в реалната клинична практика спрямо рандомизираните клинични проучвания. И тъй като първичната цел на антикоагулантната терапия е да бъде предпазен пациентът от емболичен инсулт с минимален риск от кървене, то в основата на безопасността на пациента са внимателната и непрекъсната медицинска преценка на риска от инсулт и правилната доза на терапията за правилният пациент”, добави тя.

Анализи на данни от реалната клинична практика потвърждават положителния профил на безопасност и ефикасност на dabigatran, който е доказан в RE-LY®и редица други клинични проучвания. Регистърът GLORIA-AF разглежда характеристиките на пациентите и употребата на антитромботични средства за превенция на инсулт при пациенти с предсърдно мъждене по света. Според проф. Арман Постаджиян, председател на Дружеството на кардиолозите в България (ДКБ), „в областта на антикоагулацията има редица рандомизирани клинични изпитвания, от които медицинските специалисити черпят информация. От тези изпитвания се вижда, че новите антикоагуланти в тяхната висока доза значително намаляват риска от инсулт и системен емболизъм. От друга страна, данните от реалната практика потвърждават значима редукция на интракраниалната хеморагия и мозъчен инсулт, както и на смъртността при хода на лечението с медикамента“. Като обобщение, може да се каже, че клиничният опит с dabigatran надвишава този на всички нови перорални антикоагуланти, като се равнява на 3 милиона пациенто-години за всички свои одобрени индикации по света.

Dabigatran е на пазара вече повече

от 6 години и е одобрен за употреба в над 100 държави. От друга страна, наличието на специфично неутрализиращо средство на медикамента допълва профила на безопасност на dabigatran и превръща двата медикамента в нов златен стандарт в антикоагулантната грижа. „Безопасността на пациентите е ключов приоритет в антикоагулантната грижа за пациенти, страдащи от предсърдно мъждене”, сподели доц. Елина Трендафилова, началник на Отделение за интензивно лечение на сърдечно-съдови заболявания към Клиника по кардиология на МБАЛ Национална кардиологична болница. „Наскоро беше проведен Балкански регистър, в който участват всички държави от Балканския полуостров, с изключение на Гърция. България участва в регистъра с 500 пациента и от данните ясно се вижда, че българският пациент е високорисков откъм опасност от поява на исхемичен мозъчен инсулт. Именно затова антикоагулантният ефект на dabigatran е важен и животоспасяващ за нашите пациенти. И тъй като винаги е добре да се търсят балансът и златната среда, ние, медицинските специалисти, винаги съпоставяме плюсовете и минусите на даден медикамент.

Двата медикамента - dabigatran etexilate и idarucizumab, които са откритие и са разработени от учените и изследователите на Boehringer Ingelheim, могат да бъдат определени като нов „златен стандарт“ в антикоагулантната грижа, и дават основание за клинично доверие в прилагането на терапията при пациентите с предсърдно мъждене. Фактът, че dabigatran не изисква постоянен лабораторен контрол и няма взаимодействия с храни, намаленият риск от кръвоизливи и възможността за блокиране на антикоагулантното действие посредством idarucizumab, при необходимост извеждат грижата за пациента на по-високо ниво, обединявайки в едно традиции и иновации. „Предимствата на dabigatran са доказани многократно, както и в проведения пост-хок анализ на RELY, съобразен с одобрените от ЕМА изискавния в кратка характеристика на продукта за назначаване на двете дози на dabigatran, където има ясна диференциация кои пациенти са показни за съответния дозов режим. Редица са клиничните изпитвания, които показват, че честотата на исхемичен мозъчен инсулт при dabigatran е изключително ниска, което е и целта. Говорейки и за дозови режими, не може да не споменем, че честотата на исхемичен мозъчен инсулт е била доказано най-ниска при раннно диагностицираните пациенти с предсърдно мъждене, които са били лекувани

[ www.medmag.bg ] 67

равнява на над 4.6 милиона пациентогодини за всички одобрени индикации по света. Dabigatran е на пазара повече от 6 години и е одобрен за употреба в над 100 държави. В момента dabigatran е одобрен за следните показания: • Превенция на мозъчен инсулт и системен емболизъм при възрастни пациенти с неклапно предсърдно мъждене (НПМ) с един или повече рискови фактори, като предшестващ мозъчен инсулт или преходна исхемична атака (ПИА); възраст ≥75 години; сърдечна недостатъчност клас по NYHA ≥II (Степените на сърдечната недостатъчност са четири според New York Heart Associacion); захарен диабет; хипертония.

• Лечение на дълбока венозна тромбоза (ДВТ) и белодробен емболизъм (БЕ), както и профилактика на рецидиви на ДВТ и РЕ при възрастни пациенти.

с dabigatran 2 пъти дневно по 150 mg” сподели доц. Мария Токмакова, началник на Отделение по кардиология в УМБАЛ „Св. Георги”, Пловдив, в помощ на медицинските специалисти и тяхното колебание при избор на правилна дозировка. ЗА DABIGATRAN ETEXILATE Клиничният опит с dabigatran се

68 Medical Magazine | март 2017

Dabigatran, директен тромбинов инхибитор (ДТИ), е първият одобрен медикамент от ново поколение директни перорални антикоагуланти, предназначен за удовлетворяване на големи нерешени медицински нужди в профилактиката и лечението на остри и хронични тромбоемболични заболявания. Dabigatran има мощно антитромботично действие чрез специфично блокиране на активността на тромбина - основният ензим в каскадната реакция на тромбообразуването (кръвосъсирването). За разлика от витамин К антагонистите, които действат посредством различни коагулационни фактори, dabigatran осигурява ефективна, предвидима и постоянна антикоагулация с нисък потенциал за лекарствени взаимодействия и без взаимодействия с храни, както и без необходимост от рутинно проследяване на коагулацията или корекция на дозата. ЗА IDARUCIZUMAB Idarucizumab е фрагмент от хуманизирано моноклонарно антитяло,

създаден като специфично неутрализиращо средство на dabigatran.

Idarucizumab се свързва специфично само с молекулите на dabigatran, неутрализирайки техния антикоагулантен ефект, без да възпрепятства коагулационната каскада.

Idarucizumab е одобрен за употреба при възрастни пациенти, лекувани с dabigatran тогава, когато е наложително бързо неутрализиране на неговия антикоагулантен ефект, при необходимост от спешна хирургична намеса или процедура и при животозастрашаващо или неконтролируемо кървене. ЗА BOEHRINGER INGELHEIM Групата Boehringer Ingelheim е една от 20-те водещи световни фармацевтични компании. С централа в гр. Ингелхайм, Германия, Boehringer Ingelheim работи на глобално ниво с повече от 50 000 служители по света. Фокус на компанията, която е основана през 1885 г. и е фамилна собственост, е проучването, разработването, производството и предлагането на пазара на нови продукти с висока терапевтична стойност за хуманната и ветеринарната медицина. За Boehringer Ingelheim социалната отговорност е важна част от корпоративната й култура. Това включва глобално участие в общественозначими проекти, като инициативата „Making more Health“, както и пълноценна грижа за служителите. Уважение, равни възможности и баланс между кариерата и семейството – всичко това лежи в основата на взаимното сътрудничество. При всяко свое начинание компанията се фокусира върху опазване на околната страна и устойчиво развитие. През 2015 г., Boehringer Ingelheim реализира близо 14,8 милиарда евро нетни продажби, като близо 20,3% от тях инвестира в проучвания и развитие. За повече информация, моля посетете: www.boehringer-ingelheim.com.

НЕВРОЛОГИЯ

Д. Калпачка, Е. Мишева, Ц. Праматарова, М. Божкова, Д. Младенова, К. Рафаилова, В. Георгиев, А. Благоев, С. Венчева, К. Иванова, Р. Калпачки Клиника по нервни болести, УМБАЛ “Света Анна” - София Катедра Медикосоциални науки, Югозападен университет “Неофит Рилски” – Благоевград

Обструктивна сънна апнея – рисков фактор за мозъчен инфаркт

Информацията за ролята на обструктивната сънна апнея (ОСА) в патогенезата на мозъчно-съдовата болест в литературата на този етап е оскъдна. Настъпващите по време на апнеите и хипопнеите кислородни десатурация и хиперкапния са съпроводени от преходно покачване на системното и пулмоналното налягане, синусова брадикардия и други аритмии, които могат да доведат както до остри, така и късни сърдечно-съдови компликации. Около половината от пациентите с ОСА страдат от артериална хипертония. Около половината от болните с мозъчен инсулт имат дихателно нарушение по време на сън. При болните с ОСА се срещат по-често и белодробно сърце, дясна сърдечна инсуфициенция, аритмии, ангина пекторис. Целта на настоящото съобщение е да представим клиничен случай на пациент с исхемичен мозъчен инсулт и обструктивна сънна апнея, с което да обсъдим обструктивната сънна апнея като възможен рисков фактор на мозъчносъдова болест. Представен е клиничен случай на 57-годишен мъж, приет по спешност по повод на остро настъпил огнищен неврологичан дефицит, който съобщава за придружаващи заболявания артериална хипертония и обструктивна сънна апнея.

О

бструктивната сънна апнея (ОСА) е най-честото нарушение на дишането, което настъпва първично по време на сън. Засяга около 4% от мъжкото и 2% от женското население в общата популация, а след 50-годишна възраст атакува около 14% от мъжете и 4% от жените. Характеризира се с повтарящи се и продължаващи повече от 10 сек. прекъсвания (апнеи) или намалявания (хипопнеи) на дихателния поток. При клинично релевантните форми обикновено се установяват повече от 2030 апнеи или хипопнеи за час. Апнеите и хипопнеите, както и повишеното съпротивление на горните дихателни

70 Medical Magazine | март 2017

пътища (ГДП), практически водят до реакции на събуждане с последващо възстановяване на проходимостта на фаринкса и дихателния поток. Повтарящите се събуждания фрагментират съня и нарушават дълбоките му фази. Настъпващите по време на апнеите и хипопнеите кислородни десатурации и хиперкапния са съпроводени от преходно покачване на системното и пулмоналното налягане, синусова брадикардия и други аритмии, които могат да доведат както до остри, така и късни сърдечно-съдови компликации. Главните сиптоми на ОСА са изразена сънливост през деня с тенденция към задрямване, неотморяващ сън и силно, неравномерно и независещо от

положението на тялото хъркане през почти всички нощи. Допълнително се появяват нарушения в концентрацията или заспивания при монотонни ситуации, в по-тежките случаи дори и на автомобилния волан. Пациентите често съобщават за събуждане с чувство на задушаване и паника. Около половината от пациентите с ОСА страдат от артериална хипертония. Около половината от болните с мозъчен инсулт имат дихателно нарушение по време на сън. При болните с ОСА се срещат по-често и белодробно сърце, дясна сърдечна инсуфициенция, аритмии, ангина пекторис[1]. Диагностичният метод на избор е нощната полисомнография в лабора-

тория за изследване на съня. Нормално сънят има цикличен характер и се състои от NREM фаза (Non rapid eye movement sleep) – период без бързи очни движения, преминаващ през 4 стадия и REM фаза (rapid eye movement sleep) – период на бързи очни движения. Различните фази на съня могат да бъдат най-добре демонстрирани с полиграфски записи, включващи записи на ЕЕГ (електроенцефалография) и други променливи, включващи най-малко движения на очите и активността на определени волеви мускули. При ОСА полисонографски в 1 и 2 стадий на NREM и в REM сън се регистрират чести, продължителни (в екстрени случаи до 2 минути) апноични паузи със запазени движения на дихателната мускулатура и диафрагмата, ниска кислородна сатурация и хиперкапния. Сънят е с грубо нарушена динамика, флуктуира в продължение на часове между 1 и 2 стадий на NREM, понякога е фрагментиран от пробуждания, с изразена редукция до липса на 3 и 4 стадий на NREM, по време на които не се регистрират апноични паузи[2]. За доказване на дневната сънливост се провежда множествен тест за установяване на латенцията на заспиване. Диференциално диагностично ОСА трябва да се отличи от баналното хъркане без апнени и от други заболявания, протичащи с хиперсония – нарколепсия, периодични движения по време на сън, недостатъчен сън и др. Лечението се сътои както от общи мерки и лечение на придружаващите заболявания – артериална хипертония, захарен диабет, обезитас и други, така и от прилагането на специфични апаратни и хирургични методи. Общите мерки включват спазване на хигиена на съня, намаляване на телесното тегло, преустановяване употребата на алкохол, сън в странично положение и други. Обструкцията на назалните пътища, кранио-фациалните аномалии и някои заболявания на фаринкса изискват хирургично лечение. Лечение на избор е приложение на постоянно позитивно налягане в дихателните пътища (CPAP) и двустепенно позитивно налягане в дихателните пътища (Bi-PAP)[1]. Понятието мозъчно-съдова болест е сборно и включва различни исхемични и хеморагични нарушения на мозъчното кръвообращение, които се класифицират като:

Фиг. 1

Обструкция на горните дихателни пътища при ОСА

Фиг. 2

Полисомнограма при пациент с тежка ОСА

1. Исхемични нарушения на мозъчното кръвообращение: • Асимптомна мозъчносъдова болест • Транзиторни исхемични атаки • Мозъчни инфаркти 2. Мозъчни кръвоизливи • Паренхимни мозъчни кръвоизливи • Субарахноидни кръвоизливи 3. Тробози на мозъчни вени и дурални синуси 4. Съдова деменция Мозъчните инфаркти се дължат на голям брой етиологични фактори. Сред тях са атеросклерозата, артериалната хипертония, захарен диабет, сърдечни заболявания – предсърдно мъждене, пресен миокарден инфаркт, сърдечни пороци и клапно протезиране, съдови аномалии – вродени и придобити, възпалителни заболявания на мозъчните съдова – васкулити, колагенози, неинфекциозни васкулопатии – пост-радиационни, при употреба на лекарства и субстанции, включително хормонални медикамнети, хематологични нарушения – първични и вторични анемии, еритроцитози, тромбоцитози, коагулопатии, продължителен мигренозен статус, хламидиални хронични инфекции, повишени нива на хомоцистеин, дефицит на витамин Д, травми на шийната област в увреждане на съдовата стена на каротидните и вертебралните артерии, екстравазална компресия на мозъчните съдове, обструктивна сънна апнея[3]. Редица данни сочат, че умерената и тежка сънна апнея увеличава риска от исхемичен инсулт при мъжете до 3 пъти. Въпреки че сънната апнея често не се диагностицира, проучвания сред общата популация сочат, че 1 на 15 възрастни страда от умерена и тежка

[ www.medmag.bg ] 71

НЕВРОЛОГИЯ

Фиг. 3

Апарат за лечение на ОСА

сънна апнея. Изследователи от инситута Mayo Clinic в Рочестър, Минесота, работят по разкриването на механизмите, по които ОСА увеличава риска от исхемичен инсулт, както и разработването на стратегии за управление на този риск. Според едно скорошно изследване на института, кардиоемболичният инсулт е много по-чест при пациенти с ОСА. В проучването са включени 53 пациенти, получили исхемичен мозъчен инсулт в рамките на 1 година след осъществяването на полисомнографско изследване (в периода 2000-2011г.). Изследването е ретроспективно случай-контрола, като 32 от пациентите са отговаряли на полисомнографските критерии за поставяне на диагноза ОСА, а останалите 21 са класифицирани като контроли. Сред групата с ОСА, 71.9% от случаите на инсулт са на кардиоемболичен инсулт, в сравнение при контролите - кардиоемболичният инсулт е само в 33.3% от случаите. Също така, пациентите с ОСА по-често развиват атеросклероза на големите съдове, както и болест на малките съдове. Освен това, честотата на кардиоемболичния инсулт е свързана с тежестта на ОСА. При 84% от болните с ОСА е имало поне един рисков фактор за кардиоемболия, например дилатативна кардиомиопатия, в сравнение с 52% от групата на контролите[4]. Нарушенията на съня, включително ОСА, са особено разпространени сред пациентите с

72 Medical Magazine | март 2017

инсулт. ОСА се свързва с редица основни рискови фактори за инсулт, но също така е независим рисков фактор за инсулт. Освен това, нелекуваната сънна апнея води до по-лош изход след инсулта. ОСА трябва да се разглежда като изменяем рисков фактор за инсулт, тъй като подлежи на терапия. По-доброто разбиране на връзката между ОСА и инсулта дава основание за стремеж към ранната й диагностика и лечение, което подобрява шансовете за възстановяване след инсулт, както и намалява рискът от възникване на повторен инсулт в дългосрочен план[5]. Според данните от мета-анализ на проучвания върху 2343 случая на нарушение на мозъчното кръвообращение (исхемичен инсулт, хеморагичен инсулт и ТИА), честотата на нарушенията на дишането по време на сън с АХИ (апнея/хипопнеа индекс) >5 е 72%, а на тези с АХИ>20 е 38%. Само в 7% от случаите става въпрос за ЦСА (централна сънна апнея). При мъжете в 65% от случаите се касае за нарушения на дишането по време на сън с АХИ>10, а при жените тези нарушения са само в 48% от случаите. При пациенти с пореден инсулт в 74% от случаите се касае за ОСА с АХИ>10, а при тези с първи инсулт това е само в 57% от случаите. Обструктивната сънна апнея е честа при пациенти с инсулт, независимо от типа на инсулта или времето от първия инсулт[6]. Сърдечно-съдовите заболявания са водеща причина за смърт в САЩ, а инсултът е на четвърто място като причина за смърт и на първо за инвалидизация. Според Дона Арнет, професор по епидемиология в Института по обществено здраве към Университета на Алабама в Бирмингам и председател на Американската кардиологична асоциация, има много доказателства за връзката между сънната апнея, артериалната хипертония и сърдечно-съдовите заболявания като цяло[7].

ОСА намалява притока на кислород към мозъка, повишава кръвното налягане интракраниално и в крайна сметка нарушава способността за автомодулация на мозъчната перфузия според проучване, публикувано от Американската асоциация по физиология. Изводите от това изследване могат да обяснят защо хора с ОСА по-често страдат от инсулти или умират в съня си. Подбрани са участници с тежка сънна апнея, при които са регистрирани повече от 30 апнеи в час по време на сън, средна възраст 47 г., без придружаващи сърдечни заболявания и не са преживявали инсулти. Контролната група е от лица без сънна апнея и сходни останали показатели. Измервано е артериалното налягане на пациентите от клекнало в право положение, което води до понижаване на артериалното налягане, както и по време на сън, кислородната сатурация и мозъчната перфузия. Резултатите от проучването показват, че в групата със сънна апнея има по-ниска скорост на мозъчния кръвоток, значително по-ниски нива на кислородната сатурация по времена сън, по-трудно се възстановяват след понижение на артериалното налягане и им отнема повече време да се нормализира мозъчният кръвоток в динамични условия. Като цяло изводите показват, че многократните върхове и спадове в артериалното налягане, както и ниската кислородна сатурация, в крайна сметка нарушават способността на тялото да регулира мозъчната перфузия. Сънната апнея може да се появи дълъг период от време преди пациентът да си даде сметка, че страда от здравословен проблем[8]. Леката ОСА повишава риска от инсулт повече от 2 пъти при мъжете според резултатите от друго голямо проучване върху 5422 души на възраст над 40 г., които не са преживявали инсулт. При мъжете с умерена към тежна ОСА този риск се повишава до 3 пъти. При жените ОСА покачва риска от инсулт само в случаите на тежка сънна апнея[9].

В проучване, публикувано през 2014 г. от Университета в Лос Анджелис, Калифорния, е изследвана мозъчната перфузия чрез функционална МРТ при пациенти със и без ОСА. Този неинвазивен метод, който се използва за оценка на мозъчната дейност, дава възможност да се изследва общият обем кръв и кислород, които достигат до нервната тъкан. Изследва се промяната в мозъчната дейност по време на изпълнението на три задачи – пробата на Валсалва, при която участниците издишат през тънка тръбичка с високо съпротивление, което води до повишаване на налягането в гръдния кош; силно стискат дръжка с едната си ръка за определено време и поставят десния си крак в срудена вода за около 1 минута. При пациентите с ОСА се наблюдава много по-слаба и бавна мозъчна реакция на притока на кръв, което според изследователите се дължи на хроничната мозъчна увреда. Резултатите показват също, че при жените мозъчната увреда от ОСА е много по-сериозна, в сравнение с мъжете[10]. Цел: Целта на настоящото съобщение е да представим клиничен случай на пациент с исхемичен мозъчен инсулт и обструктивна сънна апнея, с което да обсъдим обструктивната сънна апнея като възможен рисков фактор на мозъчно-съдова болест. Използвани методи: Анамнеза, физикален и неврологичен статус, лабораторни изследвания, КТ на глава, рентгенография на бял дроб и сърце. Описание на клиничния случай: Пациентът БСМ, мъж на 57 г., беше приет по спешност в КНБ по повод на оплаквания от остро настъпила огнищна неврологична симптоматика от вертебробазиларната съдова система (замаяност до невъзможна самостоятелна походка, залитане в неопределена посока, слабост и изтръпване в левите крайници) с давност почти 24 часа преди хоспитализацията. Болният и неговите близки съобщиха, че страда от артериална хипертония и обструктивна сънна апнея. През

2012 г. е преживял ИМИ в БДСМА с пълно обратно развитие на неврологичната симптоматика, а през 2001 г. – лека ЧМТ – мозъчно комоцио. Преди години е претърпял операция по повод язва на стомаха. Приема редовно Реновиа, Тромбекс, Ноотропил. Вредни навици – тютюнопушене. Към момента на хоспитализацията болният не използва система за подаване на повишено налягане в дихателните пътища по време на сън. От неврологичния статус беше диагностицирана централна лезия на 7 ЧМН ляво, квадрипирамиден синдром с левостранна централна умерена хемипареза, сетивен синдром с левостранна хемихипестезия и дискоординационен (палео – и неоцеребеларен) синдром. Оценка по скалата NIHSS - 7 т. От проведените изследвания: ПКК – в норма, СУЕ – 2 mm, глюкоза – 4.9 mmol/l, креатинин – 90 micmol/l, урея – 4.1 mmol/l, холестерол – 5.3 mmol/l, триглицериди – 1.05 mmol/l, натрий – 143 mmol/l, калий – 4.21 mmol/l, INR – 1.01. Компютърна томография на главен мозък – нативно излседване: Срединно разположена интерхемисферна фисура. Няма КТ данни за интракраниална озъчна хеморагия. Мозъчен паренхим – в момента на изследването данни за хиподенсна зона вдясно окципитално с резки очертания и размери около 30/12 mm с течно-еквивалентна плътност (17ХЕ), както при исхемични промени с давност. Вентрикулна система – симетрична, недилатирана, срединно разположена. Ширина на трети вентрикул – 8-9 mm. Субарахноидни пространства и цистерни – свободни, леко дилатирани. Структури на селарната област и задната черепна ямка – нормално изобразени. Без данни за фрактурни промени на костите, изобразени на скенограмите. Хипертрофия на лигавицата в ляв сфеноидален и ляв максиларен синус. Лицева графия на гръден кош, право

[ www.medmag.bg ] 73

НЕВРОЛОГИЯ

хипотензивна терапия, при дехоспитализацията на болния е предписана и антиагрегантна и вазоактивна терапия във връзка с хроничната мозъчно-съдова болест. Болният е насочен към специализирана лаборатория за изследване на съня и прилагане на система за подаване на повишено налягане в дихателните пътища. По време на болничния престой при пациента се наблюдава обратно развитие на неврологичната симптоматика, като левостранната хемипареза се възстанови до лека, левостранната хемихипестезия претърпя пълно обратно развитие, дискоординационният синдром също претърпя обратно развитие, оценка по скалата NIHSS – 4 т.

ОБСЪЖДАНЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

положение: Белодробният паренхим е добре просветен. Без огнищни и инфилтративни промени. Правилен белодробен рисунък. Неразширени хилусни сенки, съдово структурирани. Косто-диафрагмални синуси – свободни. Сърдечна сянка – леко удължена ЛК дъга.

Проведени консултации: Кардиолог – Касае се за пациент с АХ 3 ст. От физикалния статус – двустранно везикуларно дишане, АН 150/90, РСД, СЧ – 60 уд./мин. Да остане на следната терапия: Реновиа 10 g х 1 т. сутрин. Към препоръчаната от кардиолога

Информацията за ролята на обструк­ тивната сънна апнея в патогенезата на мозъчно-съдовата болест в литературата на този етап е оскъдна. Все повече лаборатории за изследване на съня предлагат полисомнографски изследвания и съответно диагностика на ОСА, както и възможности за лечение – хирургични и чрез системи за подаване на повишено налягане в дихателните пътища. Смятаме, че навременното повлияване на ОСА ще предпази тези болни не само от сърдечно-съдовите, но и мозъчно-съдовите компликации. С представянето на този случай искаме да дадем своя принос за натрупване на данни по този проблем и да акцентираме на важността от своевременно лечение на ОСА като част от профилактиката на мозъчно-съдовата болест.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1.Неврология – Проф. д-р И. Миланов, дмн и колектив, Медицина и физкултура 2012 г.

2. Клинична електроенцефалография – Доц. д-р А. Алексиев, София 2003 г.

3.Национален консенсус за профилактика, диагноза, лечение и рехабилитация на мозъчно-съдовите

74 Medical Magazine | март 2017

заболявания – 2011 г.

4.http://www.mayoclinic.org/medical-professionals/clinical-updates/neurosciences/obstructive-sleep-apnea-cardioembolic-stroke-risk 5.www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC3721244/ - Arielle P. Davis, MD, Martha E. Billings, MD, W.T. Longstreth, Jr, MD,

and Sandeep P. Khot, MD 6.www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC2854698 - Karin G. Johnson, M.D. and Douglas C. Johnson, M.D. 7. http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/More/MyHeartandStrokeNews/ Sleep-Apnea-and-Heart-Disease-Stroke_ UCM_441857_Article.jsp#

8 . w w w. s c i e n c e d a i l y. c o m / r e l e a s es/2009/01/090106100009.htm 9. http://www.webmd.com/sleep-disorders/sleep-apnea/news/20051109/newstroke-risk-factor-sleep-apnea#1 1 0 . w w w. s c i e n c e d a i l y. c o m / r e l e a s es/2014/09/140910190213.htm

НА ВСЕКИ 30 МИНУТИ ПАЦИЕНТ С ИНСУЛТ, КОЙТО МОЖЕ ДА БЪДЕ СПАСЕН, СПАСЕН ИЛИ ОСТАВА ТРАЙНО ИНВАЛИДИЗИРАН, ЗАЩОТО НЕ Е ЛЕКУВАН В ПРАВИЛНАТА БОЛНИЦА.

УМИРА

Нашата мисия е ясна. Да увеличим броя на болниците, подготвени за лечение на инсулти и да оптимизираме качеството на лечение във всички съществуващи центрове за лечение на инсулти. Целта ни е да изградим общност от поне 1500 центъра и болници, подготвени за лечение на инсулти, които да работят ежедневно за подобряване на качеството на лечение на всеки пациент с инсулт.

ЗАЕДНО МОЖЕМ ДА СПАСИМ

100,000

живота

*

* Смърт и инвалидност

ПРИСЪЕДИНЕТЕ СЕ КЪМ ИНИЦИАТИВАТА „Angels“ ОЩЕ ДНЕС И ДАЙТЕ СВОЯ

принос

www.angels-initiative.com Инициатива на esO*, подкрепена от Бьорингер Ингелхайм. *European Stroke Organisation

Изложението Булмедика/Булдентал ­– форумът с 51 години традиции в иновациите Специализираните изложения са от основно значение за развитието на всеки сектор, събирайки на едно място иновации, производители, търговци и клиенти. През тази година за 51-ви път ще се проведе най-старото медицинско изложение в България - Булмедика/Булдентал. През над половинвековната си история то се доказа като платформа за осъществяването на успешен бизнес в медицинския и дентален бранш.

представяйки новостите при цялостното оборудване, обзавеждане, инструменти, консумативи. Посетителите ще се запознаят с най-новите технологии в хирургията, болничното оборудване, диагностиката, спешната медицинска помощ, болничните мебели и други.

2ND DENTAL TRIBUNE CONFERENCE @ BULDENTAL

Позициите на изложението се доказват от силния международен интерес към 51-то му издание, което ще се проведе от 17 до 19 май в Интер Експо Център. Активно се записват както медицински фирми, така и от дентални компании; интерес за участие има от България, Италия, Сингапур, Китай, Германия, Холандия, Пакистан и Румъния. Международното изложение традиционно се организира под патронажа на Министерството на здравеопазването в България и с подкрепата на съсловните организации Български лекарски съюз, Български зъболекар-

76 Medical Magazine | март 2017

ски съюз, Съюз на зъботехниците в България, Асоциация на денталните дилъри в България и Български фармацевтичен съюз.

ИНОВАЦИИ В МЕДИЦИНАТА И ДЕНТАЛНАТА МЕДИЦИНА

След като на последното издание бяха представени 800 компании от 40 държави и през 2017 г. се очаква да бъдат показани многобройни иновации от областта на медицината и денталната медицина. В сектора на денталната медицина изложителите ще предложат решенията си при зъболечението и зъботехниката,

От 17 до 19 май 2017 г. ще се проведе второто издание на 2nd Dental Tribune Conference @ Buldental. Събитието ще представи водещи имена в денталната индустрия от страната и чужбина. В рамките на 3 дни лекции, уъркшопове и дискусии, 14 лектори ще представят богата научна програма за дигитални технологии и дентален мениджмънт, естетично и козметично зъболечение, както и имплантология. Второто издание на 2nd Dental Tribune Conference @ Buldental e съвместен проект на Tribune Media, Интер Експо Център и компания Biotec. Партньори на събитието са Ivoclar Vivadent, Sirona, Shera, Bredent и W&H. Награди - 5 награди по 2 000 лева През тази година продължава инициативата с ваучери за посетители, които ще имат възможност да закупят нови продукти за своята практика. В рамките на четири години 26 лекари и дентални лекари закупиха продукти за 63 хил. лв. от 48 фирми, участници в Булмедика/Булдентал.

М е ж д у н а р о д н о и з л

а

р

о

д

н

о

и

з

л

о

ж

е

н

и

е

о

Çà áåçïëàòíî ïîñåùåíèå ñêàíèðàé òóê:

УНГ

М. Цекова-Чернополска, Ю. Рангачев, Г. Попов, М. Николова УМБАЛ "Царица Йоанна" ИСУЛ - София

Рядък случай на лимфангиом на шията при възрастен Клиничен случай

Ключови думи: лимфангиом, хигром, шия, зряла възраст

Л

Лимфангиомите са редки конгенитални абнормности на лимфната система, които могат да бъдат локализирани в различни области на тялото, като най-често предилекционно място са главата и шията. Диагнозата се поставя лесно още вътреутробно или до втората година от живота на детето. Макар и по-рядко, те могат да се появят и в зряла възраст, където често се затруднява отдиференцирането им от шийните хрилни кисти, като окончателно диагностицирането се базира на хистопатологичния резултат. Представеният случай е на пациентка на 23 г. с оплакваниято от появата на неболезнена подутина на шията от половин година. Насочена за хирургично лечение, след установена кистична формация на шията от направния ядрено-магнитен резонанс. Хистологично доказан лимфангиом (хигром) на шията.

имфангиомните лезии са редки конгенитални малоформации на лимфната система, които могат се появят на различни места по тялото, но с най-голяма честота в лицево-шийната област. Най-често се диагностицират още ембрионално, около раждането или най-късно докъм втората година от живота. Представляват около 5% от всички доброкачествени тумори в детска възраст. Появата в зряла възраст е рядко срещана и е с несигурна генеза, макар че за възникването на лимфангиомите се подозират предходни травми и инфекции на горните дихателни пътища. В представения случай имаме неясна причина, внезапно и бързо възникване. Най-често тези малоформации се появяват в

78 Medical Magazine | март 2017

областта на главата и шията, въпреки че се описват и в други анатомични части на тялото. Диагнозата при възрастни се счита за голямо предизвикателство, в сравнение с тази при деца, като първоначално се бърка с вродени хрилни кисти, както и в нашия случай. Окончателната диагноза се базира на резулата от хистопатологията. Микроскопски се различават 5 основни типа лимфангиоми: 1. Капилярен - сивкаво-розови нодуларни маси по кожата. Пространствата между лезиите са изпълнени с течност, без кръвни елементи. Най-често се срещата в областта на главата и шията, съединителната тъкан на вътрешните органи.

2. Кистичен лимфангиом (Хигром) – това е най-честият тип и предста-

влява голяма кистоподобна кухина изпълнена с жълтеникава течност. Кистичните лимфангиоми често се асоциират едновременно с генетични нарушения като синдром на Даун, Търнър, Фетален алкохолен синдром. Рядко се появяват при възрастни.

3. Кавернозен – може да се появи навсякъде по тялото, включително и език.

4. Лимфангиома циркумскриптум – струпване на малки абсцеси изпълнени с лимфна течност с различен цвят от розово, тъмночервено, кафяво до черно. Появява се основно около пубертета и ангажира раменете, крайници, мишници, шия, уста.

5. Хемангиомлимфангиом – ангажира

едновременно лимфните и кръвоносните съдове, може да инвазира в мускули, кости и подлежащи тъкани. В литературата кистичният лимфангиом представлява около 67% от всички лимфангиоми. Кистичният хигром е аберантна пролиферация на лимфни съдове, водеща до нарушено развитие на лимфната система. В литературата терминът кистичен хигром е взаимнозаменяем с лимфангиом и лимфатична малоформация. Кистичната хигрома може да се класифицира в два подвида: • Мултилокуларна (септирана) • Единична (несептирана) кухина. Към момента, по-малко от 150 случая за хигрома при възрастни в областта на глава и шия са съобщени в англоезичната литература и оптималното поведение и лечение в тези случаи все още е причина за дебати.

Фиг. 1

Фиг. 2

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

Жена на 23 г., с оплаквания от подуване на шията вляво, което забелязала преди половин година, не усещала болка, периодично пулсиране, не съобщава за предходни инфекции и травми, с които да свързва подуването. След консултация с УНГ-специалист и направен ЯМР е насочена за оперативно лечение. От направените параклинични изследвания не се установяват отклонения. От резонанса се описва кистична формация, изпълнена с течно съдържимо, разположена вляво на субмандибуларния триъгълник, между ръба на долна челюст и горния полюс на лява подчелюстна жлеза, влизаща между мускулатура по пода на устната кухина и вътрешната повърхност на клона на долна челюст, като не проминира над горния й ръб (Фиг. 1, 2, 3, 4).

Фиг. 3

Под обща анестезия се извърши екстирпация на кистата, като интраоперативно трудно се достигна до нея, тъй като беше притисната и разлята между обкръжаващите я анатомични структури (Фиг. 5, 6, 7). Макроскопски кистата бе с размери около 4-5 cm в диаметър с тънка, напрегната капсула с ливиден цвят. След частична аспирация, с цел намаляване размерите на кистата, се евакуира жълтеникав слузест ексудат. За осигуряване на достъп до кистата, която бе разположена над подчелюстната жлеза, последната се екстирпира. По време на операцията кистата, първоначално, се прецени като шийна такава, произхождаща от първа хрилна дъга. Кистата се екстирпира цялостно,

[ www.medmag.bg ] 79

УНГ

Фиг. 4

без остатъчна капсула. Формацията беше изпратена за хистопатологично изследване. Следоперативният период протече без усложнения, пациентката нямаше оплакванията, оперативната рана бе спокойна и суха, след което бе изписана с назначена антибиотична терапия за дома. Хистологичният резултат отхвърли първоналаните подозрения, като показа кистичен лимфангиом (хигром).

ДИСКУСИЯ

Фиг. 5

Фиг. 6

80 Medical Magazine | март 2017

Лимфангиомите са редки вродени доброкачествени лезии, с най-честа локализация в областта на главата и шията и устната кухина. Те се състоят от конкретни центрове на абнормно развитие на лимфната система. Съществуват три теории, които описват възможния произход на този дефект: • Първата предполага блокиране или спиране на нормалното развитие на промитивните лимфни канали по време на ембриогенезата.

• Втората – приема, че първичният лимфатичен сак не достига до венозната система.

• Третата – поддържа теорията, че по време на ембриогенезата лимфните тъкани се разполагат на неправилни места. Предполага се, че кистичната хигрома се появява в резултат на вродена малоформация на лимфната система, вследствие на нарушена комуникация между лимфните и венозните пътища и води до натрупване на лимфа. Повечето кистични лимфангиоми се диагностицират още вътреутробно или през детството, поради тази причина. В литературата повечето от описаните случаи са педиатрични. Клиничните симптоми на тези лезии зависят от тяхното разположение и отношението им към околните структури, въпреки че оплакванията при възрастните индивиди се състоят в поява на неболезнена бучка, без други придружаващи симтоми. Обаче бързото нарастване за кратко време, както и пристискане и въвличане на съседни структури, като ларинкс, трахея, хранопровод, брахиален плексус и магистрални съдове, често съпровожда нарастването на формацията. В представения по-горе случай оплакванията представляват неболезнено подуване на шията. Като най-подходящо поведение се прие радикаланата хирургична ексцизия. Според някои автори склеротерапията се явява по-подходяща за първи избор. Въпреки че склерозирането е добре установен метод

Stage Location of lesion I Unilateral infrahyoid II Unilateral suprahyoid III Unilateral infrahyoid and suprahyoid IV Bilateral suprahyoid V Bilateral infrahyoid and suprahyoid

на лечение в неонаталния и детския период от живота, само няколко случаи за проведена склеротерапия при възрастни се съобщават в литературата. При малка част от докладваните случаи при възрастни се представят някои успешни склерозирания с агенти, като натриев моруат, декстроза, тетрациклин, доксицикли, блеомицин, етиблок и ОК-432. Стимулирането на използването на ОК432(Picibanil is a lyophilized mixture of group A Streptococcus pyogenes with antineoplastic activity) се изразява в това, че в резулат на предизвикване на локален имунен отговор, води до временно увеличение на обема на хигрома. Това, обаче, налага добре прецизиране на подходящите пациенти и осигуряване на реанимационни действия в случай на засягане на съседни структури вследствие на увеличаване на лимангиома. Смит и съавт. сравняват склерозирането с ОК-432 и радикалното хирургически лечение, установяват по-голям успех и по-малко възникнали усложнения за сметка на склеротерапията. Обаче повечето от представените техни случаи се касаят за лимфангиоми в детска възраст, а само няколко представят такива при възрастни. Други автори изразяват мнението, че хирургичната ексцизия на хигрома е много по-лесно осъществима процедура при възрастни индивиди, тъй като тези лезии са по-добре отграничени от околните тъкани и хирургичното отстраняване дава по-успешни резултати. В допълнение към липсата на единно мнение за лечението на лимфните малоформации при възрастни, е фактът, че ОК-432 не е лицензиран за употреба в ЕС (Европейски съюз). Още повече че лечението чрез склеротерапия не позволява потвърждаване на диагнозата хистологично. Ето защо в представения случай се прецени, че идеалното лечение е хирургичното отстраняване на кистата, тъй като мултилокуларната хигрома може да не се повлияе от склеротерапията. Успехът на хирургичното лечение зависи от хистологията, локализацията, наличието на капсула, радикалната ексцизия и стадия на лезията (Табл. 1).

Табл. 1

Предложение за стадиране на лимфните малоформации на глава и шия според Де Серес (de Serres L, Sie K, Richardson M. Lymphatic malformations of the head and neck. A proposal for staging. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 121: 577–82)

Фиг. 7

С помощта на образната диагностика (КТ, ЯМР) се установяват гладки очертания, липса на инфилтрация, което показва добра прогноза, по-лесно хирургично отстраняване и нисък риск от рецидивиране. Преимущество тук има резонансът. III стадий по де Серес, както класифицирахме представения случай, бе предпоставка за затруднение в отстраняването на кистата, което се доказа и в хода на операцията. Това наложи редукция на обема на кистата, чрез частична аспирация на съдържимото и отстраняване на сумандибуларната жлеза, с цел осигуряване на достъп. Впоследствие кистичната формация се отстрани радикално. Рихелман съобщава за много ниско ниво на рецидивите (1/9 човека) при субтотално отстраняване на лезията. Възможността от повторната поява на лимфангиома изи­ сква дълго проследяване във времето. Това установяват и няколко проучвания на автори, които установяват рецидивиране на лезията повече от 6 години след първата операция. Хигромите, които ангажират повече от една анатомична област, са склонни на по-чести рецидиви отколкото лезии локализирани в една област. Според някои автори хигромите се разделят на инфрахиоидини и супрахио-

[ www.medmag.bg ] 81

УНГ

особено в напредналите стадии, продължава да бъде проблем и решението трябва да е индивидуално за всеки случай, както се изисква и пълното съдействие на пациента. Възможните усложнения от операцията трябва да бъдат предварително обяснени и обсъдени с болния. Такива, например, са увреждането на важни структури, като околни нерви, маргиналния клон на н. фациалис, кървенето, инфектирането на раната, големината на белега, възможността от рецидив.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

идни, като при последните рискът от рецидивиране и усложения е по-висок. Възрастта, в която е извършена операцията, не показва зависимост за изхода от лечението, в сравнение с локализацията. Повече усложнения се установяват при лезиите, разположени по срединната линия. Рецидивирането зависи много от комплексността на лезията и възможността за радикално отстраняване. Простите

лезии лесно се отстраняват и рядко рецидивират. При възрастните лимфангиомът може да се трансформира в плоскоклетъчен карцином. Кистичната хигрома може да бъде открита и в паротидната жлеза, като тази локализация е втора по честота от всички вродени формации. Лечението на кистичния лимфангиом,

Лимфангиомите в областта на главата и шията са редки доброкачествени конгенитални малоформации, за които диагнозата не представлява трудност. Диагностицирането на лезиите при възрастни, обаче, може да бъде предизвикателство, като често се бърка с шийни хрилни кисти. Ето защо хистопатологичното изследване остава водещо в поставянето на диагнозата. Хирургичното отстраняване е избор за правилното поведение и лечение въпреки че разпространението и засягането на съседни структури може да намали възможността за радикална хирургична ексцизия. Склеротерапията също трябва да се вземе предвид при рецидивиращи лезии. Поради възможността от ангажиране на витални структури на шията, хирургичният подход за премахване на лимфангиомите трябва да бъде внимателен, но същевремнно радикалното отстраняване е необходимо за намаляване рисковете от рецидив.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Popov TM, Stancheva G, Goranova TE, Rangachev J, Konov D, Todorov S, Stoyanov O, Kaneva RP, Popova D (2016). Strong correlation between mRNA expression levels of HIF-2α, VEGFR1, VEGFR2 and MMP2 in laryngeal carcinoma. Pathology & Oncology Research, Springer, 2016 2. Popov T.M., T. Dikov, T.E. Goranova, G. Stancheva, R.P. Kaneva, S. Todorov, O. Stoyanov, J. Rangachev, T. Marinov, D.P. Popova, V.I. Mitev. D. Konov. Macrophageal infiltration and microvessel density in laryngeal carcinoma: study of 52 cases.

82 Medical Magazine | март 2017

(Manuscript no. 588). Acta Otorhinolaryngologica Italica, 35, 2015, (5):321-324 (IF 1.531).

3. Popov T.M., T. Goranova, G. Stancheva, R. Kaneva, T. Dikov, I. Chalakov, J. Rangachev, D. Konov, S. Todorov, O. Stoyanov, V. Mitev. Relative quantitative expression of hypoxia-inducible factor-1α, -2α and -3α, and vascular endothelial growth factor A in laryngeal carcinoma. Oncology Letters, 9, 2015, 2879-2885 (IF 1.482).

4. Biasotto, Matteo, Emanuele Cloz-

za, and Giancarlo Tirelli. ‘Facial Cystic Lymphangioma in Adults’. The Journal of Craniofacial Surgery 23, no. 4 (July 2012): e331-334. doi:10.1097/ SCS.0b013e31825435bd.

5. Kraus, Jaroslav, Jan Plzák, Roberto Bruschini, Giuseppe Renne, Jan Andrle, Mohssen Ansarin, and Jan Betka.

‘Cystic Lymphangioma of the Neck in Adults: A Report of Three Cases’.

Wiener Klinische Wochenschrift 120, no. 7–8 (2008): 242–45. doi:10.1007/ s00508-008-0950-4.

6. Cervicofacial Lymphangiomas: Background, Problem, Epidemiology’, 28 June 2016. http://emedicine.medscape.com/ article/872878-overview.

7. Grasso, DL, G Pelizzo, E Zocconi, and J Schleef. ‘Lymphangiomas of the Head and Neck in Children’. Acta Otorhinolaryngologica Italica 28, no. 1 (February 2008): 17–20.

8. http://www.medstargeorgetown.org/ our-services/radiology/neurointerventional-radiology/conditions/lymphangioma/#q={}

УНГ

Ю.Рангачев1, Н. Сапунджиев2 1 УМБАЛ "Царица Йоанна" ИСУЛ - София 2 Катедра по Неврохирургия и УНГ болести, МУ - Варна

Видеостробоскопия в онкологичната практика

С

напредването на технологиите в ­последните десетилетия образната диагностика и анализът на изображения добиват особено значение в ларингологията[1–3]. Ларингостробоскопията представлява метод на изследване на вибрациите на гласните връзки. Намира голямо приложение и представлява утвърден метод за изследване при множество функционални гласови нарушения, като функционална дисфония, парези и парализи на гласните връзки[4]. При този вид изследване се използва синхронизирана по честота пулсова светлина. Тя се подава до ларинкса чрез флексибилен или ригиден (назофаринго)ларингоскоп, като ригидните оптики осигуряват значително по-добра визуализация, в сравнение с флексибилните[2]. Минималната разлика в честотите на светлинните импулси и вибрациите на гласните връзки водят до получаване на композитна картина от различни фази на отделни цикли, създаващи илюзията за забавено движение[5]. Стробоскопското изследване на ларинкса има повече от 120-годишна история[6]. Добавянето на възможност за видео-регистриране на находката е важно тех-

84 Medical Magazine | март 2017

ническо допълнение в съвременната практика, позволяващо тя да бъде демонстрирана/обсъдена от повече от един консултанти. Последното е доста важно, като се има предвид значителната вариабилност в субективните оценки, характерна за ларингостробоскопията[7]. Откривайки вариации във вибрациите на гласните връзки, ларингостробоскопията е подходящ метод за характеризиране на епителни лезии. Болшинството малигнени лезии на ларинкса и преканцерози се характеризират с промени в епитела, промени на епителните и подепителни кръвоносни съдове и множество други промени на тъканно и молекулярно ниво, съответстващи на исхемично индуцираната ангиогенеза, хронично възпаление и дисплазия[8–10]. Хиперкератозата намалява амплитудата и потиска мукозната вълна[11]. Пълното отсъствие на вибрации на мукозата в даден участък може да предположи наличие на микроинвазивен карцином, но може да е и резултат на компенсаторна фонотравма около бенигнена лезия. Стробоскопското „замръзване” на епитела на гласна връзка е

демонстративно за инфилтрация към по-дълбоките тъкани. Всяка подобна находка, която не покаже склоност към регресия, следва да бъде уточнена чрез биопсия[12]. Способността на стробоскопията да открива аномалии на протичането на вибрационната вълна може да насочи вниманието на лекаря към потенциални ракови лезии и да мотивира допълнителното им диагностично уточняване, без обаче да представлява непременно показател за малигненост [13]. Мукоз­ на вълна липсва при 60% от случаите с тежка дисплазия и карцином и при 40% от случаите без, с лека до умерена дисплазия и папиломатоза. Мукоз­ ната вълна е налична, но ограничена при 20% от случаите с тежка дисплазия и карцином и при 80% от случаите без, с лека до умерена дисплазия и папиломатоза. Всички тези резултати са корелирани с хистологично изследване на биопсичен материал. Резултатите от стробоскопското изследване при хроничен ларингит са свързани с анатомо-патологичните резултати. При липса на мукозна вълна при ларингостробоскопията се повишава вероятността за откриване на тежка патоанатомична диагноза. Наличието, обаче, на запазена мукозна вълна не може категорично да изключи вероятността за наличие на малигном.

Наличието на мукозна вълна говори за липса на засягане на вокалния лигамент дори при категорично верифициран с хистология интраепителиален малигном[14]. Проследяването в динамика на наличието и амплитудата на мукозната вълна и амплитудата на трептене на гласните връзки може да се използва за индикатор за транс­ формация на предракови състояния на глотиса в ранен карцином[15]. Стробоскопията може да промени следващите диагностични и терапевтични стъпки в 15% до 33% от стандартните пациенти в УНГ кабинетите[16]. В сравнение със стандартна ларингоскопия, стробоскопията повишава чувствителността на изследването, което се потвърждава от няколко проучвания. Едно от най-големите подобни проучвания обхваща 1900 пациента за период от 4 години. Стробоскопията води до поставяне на допълнителна диагноза при 29% от пациентите. С нейна помощ се установява, че в 18% от случаите предварително поставената с помощта на конвенционална ларингоскопия диагноза е неточна[17]. При едно друго проспективно сравнение на ларингоскопия с последваща стробоскопия при 292 пациента се установява, че добавянето на тази

специфична модалност на осветяване води до промяна на диагнозата и терапевтичното поведение при 14% от случаите[18]. Конкретно в онкологичен контекст комбинацията на индиректна ларингоскопия с HDTV заснемане и добавено стробоскопско изследване се характеризира с чувствителност от 85%, специфичност от 40%, положителна прогностична стойност от 77,9% и отрицателна прогностична стойност от 51,6%[19]. Съществуват доказателст­ ва, че комбинацията от ларингостробоскопия плюс ексфолиативна ларингеална цитология представляват метод с висока чувствителност за доказване на ларингеален карцином (97%)[20]. Само по себе си стробоскопското изследване на гласните връзки в различните му технически разновидности има ограничено значение за онкологичната практика, понеже е насочено към малък участък от ларинкса – фонаторният епител на гласните връзки, макар и това да е най-честата локализация на малигноми на ларинкса. Като допълнение към стандартната ларингоскопия, стробоскопията може да доведе до решение за различно терапевтично поведение в една четвърт от изследваните пациенти.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1 Verikas A, Uloza V, Bacauskiene M, Gelzinis A, Kelertas E. Advances in laryngeal imaging. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009; 266: 1509–1520.

2 Chang JI, Bevans SE, Schwartz SR. Otolaryngology clinic of North America: evidence-based practice: management of hoarseness/dysphonia. Otolaryngol Clin North Am 2012; 45: 1109–1126.

3 Mau T. Diagnostic evaluation and management of hoarseness. Med Clin North Am 2010; 94: 945–960.

4 Doskov D, Yankova K, Benov B. Our experinece with functional voice disorders.

Otorhinolaryngologia 2009; : 10–11.

5 Rosen CA. Stroboscopy as a research instrument: development of a perceptual evaluation tool. The Laryngoscope 2005; 115: 423–428.

6 Mehta DD, Hillman RE. Current role of stroboscopy in laryngeal imaging. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2012; 20: 429–436.

7 Nawka T, Konerding U. The interrater reliability of stroboscopy evaluations. J Voice Off J Voice Found 2012; 26: 812.e1-10.

8 Popov TM, Dikov T, Goranova TE et al.

Macrophageal infiltration and microvessel density in laryngeal carcinoma: study of 52 cases. Acta Otorhinolaryngol Ital Organo Uff Della Soc Ital Otorinolaringol E Chir Cervfacc 2015; 35: 321–324.

9 Popov TM, Goranova T, Stancheva G et al. Relative quantitative expression of hypoxia-inducible factor-1α, -2α and -3α, and vascular endothelial growth factor A in laryngeal carcinoma. Oncol Lett 2015; 9: 2879–2885.

10 Popov TM, Stancheva G, Goranova TE et al. Strong Correlation Between mRNA Expression Levels of HIF-2α, VEGFR1, VEGFR2 and MMP2 in Laryngeal Carcinoma. Pathol Oncol Res POR 2016; 22: 741–746.

11 Zhao RX, Hirano M, Tanaka S, Sato K. Vocal fold epithelial hyperplasia. Vibratory

behavior vs extent of lesion. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991; 117: 1015–1018.

12 Bigenzahn W, Steiner E, Denk DM, Turetschek K, Frühwald F. [Stroboscopy and imaging in interdisciplinary diagnosis of early stages of laryngeal carcinoma]. Radiol 1998; 38: 101–105.

13 Tibbetts KM, Tan M. Role of Advanced Laryngeal Imaging in Glottic Cancer: Early Detection and Evaluation of Glottic Neoplasms. Otolaryngol Clin North Am 2015; 48: 565–584.

14 Gamboa J, Echeverría L, Molina B, Cobeta I. [Stroboscopic assessment of chronic laryngitis]. Acta Otorrinolaringológica Esp 2006; 57: 266–269.

15 Song F, Zhang Q, Wang J et al. [Laryngostroboscopy in the monitoring of precancerous lesion of vocal cord and in canceration tracing]. Zhonghua Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi 2000; 35: 144–146.

16 Paul BC, Chen S, Sridharan S, Fang Y,

Amin MR, Branski RC. Diagnostic accuracy of history, laryngoscopy, and stroboscopy.

The Laryngoscope 2013; 123: 215–219.

17 Sataloff RT, Spiegel JR, Hawkshaw MJ. Strobovideolaryngoscopy: results and clinical value. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991; 100: 725–727.

18 Casiano RR, Zaveri V, Lundy DS. Efficacy of videostroboscopy in the diagnosis of voice disorders. Otolaryngol--Head Neck Surg Off J Am Acad Otolaryngol-Head Neck Surg 1992; 107: 95–100.

19 Crosetti E, Pilolli F, Succo G. A new strategy for endoscopic staging of laryngeal carcinoma: multistep endoscopy. Acta Otorhinolaryngol Ital 2012; 32: 175–181.

20 Gugatschka M, Kiesler K, Beham A, Rechenmacher J, Friedrich G. Hyperplastic epithelial lesions of the vocal folds: combined use of exfoliative cytology and laryngostroboscopy in differential diagnosis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008; 265: 797–801.

[ www.medmag.bg ] 85

УНГ

М. Попов, Д. Попова Катедра по УНГ болести, МУ - София Клиника по УНГ болести, УМБАЛ "Царица Йоанна" ИСУЛ - София

Ототоксичност Терминът ототоксичност представлява страничното въздействие на лекарствените препарати върху слуховата и вестибуларна функция, в резултат от лечение с определени лекарства. Ефектът на ототоксичността може да бъде с обратим или временен, както и да е с невъзвратим или постоянен характер. За този проблем се говори още от XIX век, обикновено терминът се свързва с ототоксични лекарства, които независимо от риска за слуховите увреди се изписват при тежки здравословни проблеми. Съществуват около 743 лекарства, известни с ототоксично си влияние върху слуховия анализатор. Най-често използваните в медицинската практика ототоксични лекарства са антибиотици от групата на амикацините (гентамицин, канамицин, амикацин и др.), диуретици, като фуроземид и цисплатина при химиотерапия, както и много нестероидни противовъзпалителни лекарства, професионални и заобикалящи ни химични вещества. Всички те могат да предизвикат слухови и/или вестибуларни промени.

О

сновните симптоми на отоксичността са частична или пълна слухова загуба, световертеж или субективен шум. При частичната слухова загуба обикновено се засяга високо честотната област, като симптомите могат да бъдат временни или постоянни. Слуховият нерв много рядко се засяга, ако това се случи, то е временно, а не постоянно. Ототоксичните агенти са от различни лекарствени групи, най-често използваните са:

АНТИБИОТИЦИ

Антибиотици като streptomycin, neomycin, tobramycin, kanamycin, paromomycin, spectinomycin, gentamicin, netilmicin, и amikacin (според FDA). Neomycin има една от най-силно проявените ототоксични реакции, при апликация на високи

86 Medical Magazine | март 2017

дози от тях или при локална иригация в колона, интраплеврална или интраперитонеална иригация. Streptomycin предизвиква увреди както на вестибуларната част на слуховия анализатор така и на кохлеата. Вестибуларните реакции са особено силно изразени при ходене на тъмно и появата на осцилопсия (чувство на „подскачане“ в пространството при всяка стъпка). Около 10-15% от пациентите, които през първите седем дни реагират с ототоксичност, при продължаване на терапията имат изразена слухова увреда до пълна глухота. Според Американската асоциация на ОРЛ при около 25% от пациентите, лекувани с тези антибиотици, се установява ототоксична реакция. Не на последно място се приема и генетична предиспозиция към аминоглюкозидна индуцирана глухота, дължаща се на митохондриална промяна на 12S рибозомална РНК.

ДИУРЕТИЦИ

Някои групи от диуретиците могат да предизвикат аналогични промени, като furosemide, и то при доза над 240 mg дневно. Приема се че, веществото ethacrynic acid е асоциирано с ототоксичността, при които се променя йонният градиент в стрия васкуларис.

Bumetanide проявява по-ниска ототоксичност и е за предпочитане при необходимост от лечение с тази група диуретици.

ХИМИОТЕРАПЕВТИЧНИТЕ АГЕНТИ

С най-висока ототоксичност са cisplatinа и carboplatinа, които предизвикват намален слух и субективен шум, докато oxaliplatin е с по-малка токсичност. Намалението на слуха е дозозависимо и се среща обикновено при дози, по-големи от 60 mg/m2. Предполага се, че се дължи на абсорбирането от слуховите клетки, като

резултат от продукцията на реактивни видове кислород. American Society of Clinical Oncology препоръчва използването на веществото amifostine, като превенция на ототоксичността. При vincristinа ототоксичността е временна и обратима.

АНТИСЕПТИЦИ И ДЕЗИНФЕКТАНТИ

Някои кожни препарати като chlorhexidine (обикновено при стерилизация на инструментите) и ethyl alcohol биха могли да бъдат ототоксични при преминаване през вторичната мембрана на кръглото прозорче. Други лекарствени средства са: хинин, пестициди, разтворители, задушаващи вещества, тежки метали (олово и живак) и др. Високи дози аспирин или други ацетилати могат да предизвикат ототоксичност, която се проявява с двустранна слухова загуба и високочестотен шум, като в повечето случаи тя е обратима.

Също така - и някои еректилни препарати като Viagra, Levitra и Cialis.

КОМОРБИДНОСТ

При комбинацията на няколко ототоксични вещества се потенцира рискът от тяхното влияние върху слуховия анализатор. Ототоксичните вещества се срещат и в заобикалящата ни среда, като замърсители на въздуха и на водата или на работните места, те предизвикват механичен стрес на слуховите клетки по различни пътища. При органичните разтворители като toluene, styrene или xylene, комбинирани с експозиция на висок шум (над 85 dB), се потенцира действието и на двата компонента. Аналогично е и при другите ототоксични вещества. American Academy of Audiology препочъчва при приемане на аминоглюзиди да се избягва престоят на шумни места, както и при химиотерапевтиците да се избягва шумовото натоварване няколко месеца след преустановаване на терапията. Опиатите, съчетани със

[ www.medmag.bg ] 87

УНГ

силни звуци, също имат аналогично действие. Три са основните симптоми на ототоксичност: 1. Загуба на слух.

2. Субективен шум.

3. Загуба на равновесие. Потенциращи фактори: 1. Продължителност и високи дози.

2. Кумулативен ефект през целия живот на пациента.

3. Нарушена бъбречна функция.

4. Симултанно приемане на няколко тотоксични агента.

5. Възраст.

6. Съществуваща слухова загуба.

7. Бременност.

8. Генетична предиспозиция.

9. Предшестваща радиация в област­ та на главата и шията.

10.Дехидртация, висока температура и други.

ДИАГНОЗА

Диагнозата се основава на обстойна анамнеза за състоянието на слуховата функция преди започване на ототоксичното лечение. Необходимо е да се определи точното начало на слуховата увреда - дали съвпада с началото на лечението. Диагнозата се поставя чрез ТПА по костен или въздушен път, високочестотна аудиометрия, тимпанометрия, говорна аудиометрия, ОАЕ. По-подходящо е да се използват DPOAE, които показват промени във високочестотния спектър. При по-малки деца може да се използват и ССЕП. Установяването

на слуховата увреда не винаги е възможно с ТПА. Трудно е да се определи дали има увредено вътрешно ухо или нерв, или когнитивни нарушения, особено при възрастни пациенти. Някои лекарства имат централен ефакт като забавят предването на мозъчните импулси или променят обработката им в ЦНС. Продължаването на лечението зависи от самата диагнозата и тежестта на заболяването. Фактори, влияещи върху ототоксичността, са доза, продължителност, скорост на инфузията, обща доза през целия живот, остра или хронична бъбречна недостатъчност, едновременно приемане на няколко отоксични препарата, генетична предиспозиция. Ототоксичните лекарства не трябва да се използват локално при перфорация на тъпанчевата мембрана. По време на бременността е задължително да се избягват ототоксични медикаменти. Според Federal Drug Administration в САЩ (FDA) е необходимо да се провежда ототоксичен мониторинг както при лечение на пациенти с доказана ототоксичност, така и при проучване на нови лекарствени средства за тяхно евентуално ототоксично влияние, което ще отговаря и на добрата медицинска практика (Good Clinical Practice (GCP).

American Academy of Audiology Position Statement и National Cancer

Institute (NCI) са разработили клиничен протокол (Clinical Practice Guidelines) за ототоксичност при деца и възрастни: I степен: Праг или намаление на слуха между 15-25 dB за две или повече съседни честоти на едното или двете уши.

II степен: Праг или намаление на слуха между 25-90 dB за две или повече съседни честоти на едното или двете уши.

III степен: Слуховата загуба е достатъчна за да се предприеме терапевтична интервенция, и евентуално слухопротезиране.

IV степен: Слухова загуба с индикации за кохлеарна имплантация. Съществува и скала на Brock, която е разработена за деца, подложени на химиотерапевтично лечение с платина: 0 степен: Слухов праг по-малък от 40 dB за всички честоти.

I степен: Слухов праг равен или по-голям от 40 dB за 4000-8000 Hz. II степен: Слухов праг равен или по-голям от 40 dB за 8000 Hz. III степен: Слухов праг равен или по-голям от 40 dB за 2000-8000 Hz. IV степен: Слухов праг равен или по-голям от 40 dB за 1000-8000 Hz. При откриване на ототоксично намаление на слуха при възможност е необходимо да се избере алтернативна терапия с по-малко токсични лекарства. Когато това е невъзможно е необходимо да се информират пациентът и семейството му.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Тодоров Сп, О Стоянов, ТМ Попов, Д Попова. Антибиотична резистентност.

Medical Magazine 2016 26:42-43 2. Тодоров Сп, О Стоянов, Т Попов, С Върбанова, Д Попова. Субхордален ларингит. Меdical Magazine 2015 21:12-14 3. Попова Д, С Върбанова, Сп Тодоров, Ор.Стоянов, Т Попов. Кохлеарна имплантация - лечение на глухотата. Меdical Magazine 2015 21:38-40 4. Popov T.M., T. Dikov, T.E. Goranova, G.

88 Medical Magazine | март 2017

Stancheva, R.P. Kaneva, S. Todorov, O. Stoyanov, J. Rangachev, T. Marinov, D.P. Popova, V.I. Mitev. D. Konov. Macrophageal infiltration and microvessel density in laryngeal carcinoma: study of 52 cases. (Manuscript no. 588). Acta Otorhinolaryngologica Italica, 35, 2015, (5):321-324 (IF 1.531).

5. Popov T.M., T. Goranova, G. Stancheva, R. Kaneva, T. Dikov, I. Chalakov, J. Rangachev, D. Konov, S. Todorov, O. Stoyanov, V. Mitev. Relative quantita-

tive expression of hypoxia-inducible factor-1α, -2α and -3α, and vascular endothelial growth factor A in laryngeal carcinoma. Oncology Letters, 9, 2015, 2879-2885 (IF 1.482).

6. Gordon JS, Phillips DS, Helt WJ, Fausti SA. (2005). The evaluation of insert earphones for high-frequency bedside oto-toxicity monitoring. J Rehab Res Develop 42:353-62.

7. Ho T, Vrabec JT, Burton AW. (2007). Hydrocodone use and sensorineural hearing

loss. Pain Phys 10:467-72.

8. Knight KR, Kraemer DF, Winter C, Neuwelt EA. (2007). Early changes in auditory function as a result of platinum chemo¬therapy: use of extended high-frequency audiometry and evoked distortion product otoacoustic emissions. J Clin Oncol 25:1190-5.

9. Lonsbury-Martin BL, Martin GK. (2001). Evoked otoacoustic emissions as objective screeners for ototoxicity. Sem Hear-ing 22:377-91