PRIMEIROS SOCORROS PEDIÁTRICOS MÓDULO I
ABORDAGEM DA VÍTIMA PEDIÁTRICA SESSÃO III www.nova-etapa.pt
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Módulo I: Abordagem à vítima pediátrica
ÍNDICE
Módulo I ABORDAGEM DA VÍTIMA PEDIÁTRICA Objetivos Pedagógicos
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Conteúdos Programáticos
3
Introdução
4
1. Técnicas de avaliação para a vítima pediátrica
6
2. Exame da vítima
8
3. Caracterização da ventilação e da circulação
17
4. Noção de pulso
20
Síntese Conclusiva
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Bibliografia
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Módulo I: Abordagem à vítima pediátrica
Módulo I Abordagem da Vítima Pediátrica
OBJETIVOS PEDAGÓGICOS
No final deste módulo deverá ser capaz de: Descrever técnicas de avaliação em pediatria; Descrever de forma ordenada os passos da realização da abordagem primária, utilizando a nomenclatura ABCDE; Listar quais os sinais vitais a avaliar no exame da vítima; Aplicar a técnica de extensão da cabeça; Descrever a sequência do exame físico numa abordagem secundária; Identificar as características da ventilação e do pulso; Descrever os locais de pesquisa e avaliação do pulso.
CONTEÚDOS PROGRAMÁTICOS
Técnicas de avaliação; Exame da vítima; Caracterização da ventilação e da circulação; Noção de pulso.
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INTRODUÇÃO
Sendo a vítima de acidente ou doença o centro da atenção do socorrista, é fundamental que este proceda à avaliação sequencial do seu estado, através da execução de um exame geral das suas funções. A avaliação da situação desenvolvida pelo socorrista consiste num conjunto de técnicas que, no local da ocorrência, permitem:
Avaliar fatores de risco para a vítima e para o socorrista;
Identificar o estado geral da vítima através de um exame que visa estabelecer: A gravidade das lesões; As prioridades de atuação; A implementação das medidas de socorro, providenciando a evacuação necessária.
A
vítima
pediátrica
apresenta
particularidades
psicológicas a que devemos estar atentos, sendo o suporte emocional fundamental na criança. A criança tem medo de ambientes e de pessoas desconhecidas, pelo
que
o
acompanhamento
por
uma
“pessoa
conhecida” (pais, avós, etc.) é prioritário e contribui para:
Uma melhor avaliação do estado de consciência e da gravidade da situação, facilitada por quem conhece o estado habitual da criança.
Facilitar a comunicação e obter a colaboração da criança através da redução do medo.
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Perante uma criança vítima de acidente ou com doença súbita, o socorrista (sobretudo se não conhecer a criança) deve ter presente que esta se encontra bastante assustada e que os familiares apresentam níveis de ansiedade, por vezes, bastante elevados.
Consequentemente, é fundamental a adoção de uma atitude calma e confiante por parte do socorrista de modo a minorar a ansiedade dos pais e obter a colaboração da criança (teoricamente, se o socorro é efetuado por um dos pais, avós ou professor, a criança irá sentir-se mais segura e confiante).
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1. TÉCNICAS PARA A AVALIAÇÃO EM PEDIATRIA
As técnicas a adotar: Aproxime-se da criança devagar e calmamente, observando à distância; Se possível, permita que a criança permaneça com o seu cuidador ou por exemplo com o seu peluche; Posicione-se ao nível da criança (por exemplo ajoelhando ou sentando-se, o que vai reduzir o fator intimidação); Observe sempre antes de tocar (o toque imediato pode causar agitação ou choro); Use de “distrações” ao avaliar a criança (por exemplo, brinquedos para avaliar a interatividade da criança); Envolva a criança, chamando- a pelo seu nome e pedindo a sua colaboração; Tranquilize o cuidador (explicar procedimentos e percurso); Permita e promova a ajuda dos pais já que a maioria sente frequentemente a perda do controlo da situação (ex. para expor a criança ou administrar aerossol).
O que deve observar: Movimenta-se ou resiste vigorosamente à observação? Está letárgica, sem reação? A criança está alerta? A presença de uma pessoa, objeto ou som distraem ou atraem a sua atenção? Tenta alcançar, agarrar e brincar com um objeto ou instrumento de exame? (ex. lanterna ou espátula) 6 www.nova-etapa.pt
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Não está interessada em brincar e interagir com o cuidador ou pais? O choro ou a agitação são interrompidos, por momentos, quando é consolada? Chora ininterruptamente? Fixa o olhar na face, ou em objetos? Tem um olhar parado e ausente (vago)? Tem um choro forte e espontâneo, ou fraco e tipo choramingar?
Apresenta gemidos?
O discurso é apropriado à idade ou é confuso ou atrapalhado?
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2. EXAME DA VÍTIMA Na maioria dos casos, as crianças doentes ou feridas apresentam-se assustadas, não só pela situação, mas também devido à presença de desconhecidos e da dor e desconforto que as lesões lhes provocam.
As crianças podem também estar preocupadas com o estado dos pais (por exemplo, se foi vítima de um acidente) em que os pais sofreram igualmente lesões pelo que é importante fazer com que a criança não se aperceba.
Na avaliação inicial seguem-se duas partes fundamentais: o Exame Primário também conhecido por A B C D E, e na decisão de transporte/contato com o CODU para solicitar ajuda diferenciada. O Exame Primário, à semelhança do que acontece nos adultos, estabelece uma ordem específica para tratar de problemas que ameaçam a vida à medida que vão sendo identificadas, antes de avançar para o passo seguinte. Tendo em conta a imaturidade da estrutura anatómica e da resposta fisiológica particular, a criança requer atenções especiais na avaliação inicial, que envolve os seguintes componentes:
Airway (Permeabilização da via aérea) Breathing (Avaliação função ventilatória) Circulation (Avaliação função Cardio-circulatória) Disability (Disfunção Neurológica – Estado da Consciência) Exposure (Exposição com prevenção da Hipotermia)
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A – Permeabilizar a Via Aérea As vias aéreas representam a diferença anatómica mais importante entre crianças e adultos. Quanto mais pequena for a criança, maior será a desproporção entre o tamanho do crânio e da face e por conseguinte: Maior será a força passiva de flexão cervical; Mais anterior e alta será a localização da faringe: Os tecidos moles (língua, amígdalas palatinas) são relativamente maiores, quando comparados com a cavidade oral, o que dificulta a visualização da laringe e facilita a obstrução da via aérea pela queda da língua; Porque a traqueia nas crianças é mole, não se deve fazer a extensão acentuada da cabeça, sobretudo em crianças muito pequenas. Neste caso, com uma extensão exagerada, poderá ocorrer a obstrução da via aérea, em vez de uma permeabilização eficaz;
O que fazer: A libertação da via aérea deve ser corrigida com gestos simples e de rápida execução, tais como, a remoção com os dedos de corpos visíveis estranhos alojados na cavidade oral e a extensão da cabeça.
Técnica da extensão da cabeça Na criança
1. Colocar uma mão na testa, libertando os dedos indicador e polegar. Estes servirão para apertar o nariz, caso seja necessário fazer insuflações;
2. Inclinar a cabeça ligeiramente para trás (não inclinar em demasia);
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3.
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Dois dedos da outra mão são colocados sob o maxilar inferior, fazendo uma
ligeira elevação.
No bebé
1. A
cabeça no bebé deverá ser mantida numa posição neutra, por forma a não
existir a angulação da traqueia pelo peso da cabeça, bastando para isso colocar uma toalha dobrada ou um rolo debaixo das omoplatas. Em ambos os casos, criança ou bebé, deve-se pesquisar a existência de corpo estranho na cavidade bucal e remover se o objeto for visível.
B – Avaliação da função ventilatória Idealmente nas vítimas pediátricas a frequência respiratória deve ser avaliada no decurso do exame primário. Esta avaliação deve decorrer em 30 segundos em vez de 15 como acontece nos adultos. Esta alteração deve-se ao facto da criança (em particular o lactente) apresentar uma respiração irregular. Garantida a permeabilidade da via aérea, o método de apreciação da ventilação é realizado através da aproximação da face do socorrista junto do nariz e boca da vítima,
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no tempo máximo de 10 segundos e avaliada pelo exame VOS e outros sinais e sintomas, nomeadamente a cianose (tom azulado da pele)
V ER
movimentos toraco-abdominais
O UVIR
o ruído do ar a entrar nas vias aéreas
S ENTIR
o ar expirado da vítima
Uma vítima pediátrica que fale, chore ou emita sons normais tem, certamente, permeável a via aérea e, muito provavelmente, ventila. Numa fase posterior da avaliação à vítima, havendo ventilação, esta deve ser caracterizada em termos de frequência, amplitude e ritmo. Se não detetar atividade ventilatória, devem ser iniciadas, de imediato, técnicas de Suporte Básico de Vida.
C – Avaliação da função Cardio-circulatória A função cardio-circulatória é avaliada pela perceção da existência ou não de sinais indiretos de circulação. Esses sinais consistem na presença ou não de movimentos, deglutição e ventilação espontânea. Pretende-se saber se a vítima pediátrica tem atividade circulatória, uma vez que, se tal não acontecer, isso equivale a uma situação de paragem da atividade do coração enquanto órgão propulsor de sangue e determina o início imediato de técnicas de reanimação. 11 www.nova-etapa.pt
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Como parte integrante da avaliação da função cardio-circulatória, inclui-se ainda a verificação de: a) Existência de sinais evidentes de hemorragias externas graves Sangue exteriorizado a partir dos vasos sanguíneos é sinal de rotura do sistema vascular. O socorrista deve verificar, pela inspeção rápida do corpo, a existência de focos hemorrágicos importantes, feridas, hemorragias pelos orifícios naturais do corpo, fraturas dos membros e proceder ao controle urgente das mesmas para evitar que o estado geral da vítima se degrade rapidamente.
b) O tempo de preenchimento vascular O tempo de preenchimento capilar é apenas um dos elementos para a avaliação da circulação. O tempo de preenchimento capilar deve ser avaliado idealmente nos leitos ungueais (ponta dos dedos por cima da unha), ou região plantar (no lactente). Avalia-se fazendo compressão da área escolhida durante 5 segundos. Depois interrompe-se a pressão e contabiliza-se o tempo que a zona comprimida demora a retomar a coloração normal. O tempo de preenchimento capilar normal é inferior ou igual a 2 segundos.
D – Avaliação do estado neurológico (Estado da consciência) Para a determinação do estado neurológico, o socorrista, deve, desde logo, iniciar a sua abordagem por verificar se a criança responde a estímulos verbais, chamando-a, simultaneamente deve estimular a criança tocando-lhe ao nível dos ombros, a fim de verificar se existe alguma reação aos estímulos tácteis. No bebé, a estimulação ao toque deve situar-se nas mãos e/ou região plantar (pés).
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Se a criança reage à estimulação efetuada, com a abertura dos olhos, está obviamente consciente sendo possível estabelecer os seguintes níveis de avaliação do estado neurológico. Alerta ou vígil – a criança está lúcida e bem orientada no espaço e no tempo; Combativa – apresenta-se agitada, irritável, resiste quando se tenta acalmar; Obnubilada – apresenta-se confusa, desorientada; Letárgica – para se obter uma resposta é necessário estimular verbalmente ou ao toque.
Habitualmente utiliza-se o acrónimo AVDS que enquadra sumariamente as respostas possíveis da criança à estimulação efetuada.
A lerta
(está vigil)
V erbal
(responde ao estímulo verbal)
D oloroso
(responde ao estímulo doloroso)
S em resposta
(não responde)
A classificação D e S são indicadores de situação grave.
E – Exposição com prevenção da Hipotermia As roupas da criança necessitam de ser removidas de modo a poderem ser detetadas possíveis lesões. Nunca expor totalmente a criança: primeiro a metade superior, cobrir em seguida, e depois expor então a metade inferior. Nos casos em que tal seja possível é essencial explicar à criança o que vamos fazer e porque é que o vamos fazer, usando uma linguagem simples. 13 www.nova-etapa.pt
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Idealmente estes procedimentos deverão ser realizados num ambiente protegido e climatizado. Convém ter presente que a criança, tal como o adulto, necessita de privacidade pois sente vergonha de se encontrar exposta perante os outros, pelo que, deve-se tomar os devidos cuidados na sua abordagem.
Em pediatria, a manutenção da temperatura é fundamental pela facilidade com que perdem calor (pelo facto de terem uma superfície corporal muito grande em proporção à sua massa corporal), são muito suscetíveis a alterações de temperatura, nomeadamente à Hipotermia (isto torna-se mais importante quanto mais pequena for a criança).
Asseguradas e estabilizadas as situações de risco de vida deve executar-se uma avaliação adicional (Exame Secundário) para pesquisar outras eventuais lesões. Deve ser efetuada uma pesquisa detalhada através da observação e da palpação da cabeça aos pés.
Para melhor sistematização utilize a seguinte ordem: Cabeça
Pescoço
Membros inferiores
Tronco
Membros superiores
Esta avaliação deve ocorrer sempre que se suspeite de lesões traumáticas e designa-se por exame físico.
CABEÇA Avaliação do crânio e face por palpação suave procurando pesquisar a existência de sinais de fratura do crânio (i.e. abaulamentos, depressões, equimoses retroauriculares), deformações da caixa craniana (i.e. edemas, hematomas), feridas do couro cabeludo (i.e. lacerações, incisões), saída de líquido céfalo-raquidiano ou sangue pelos orifícios naturais. Na face, para além da avaliação de deformações de âmbito geral – feridas, hemorragias das fossas nasais e boca, perda de peças dentárias e fendas da língua – deve ser realçada a avaliação das pupilas e da pele. 14 www.nova-etapa.pt
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As pupilas devem ser avaliadas em relação aos seguintes parâmetros: Diâmetro – pode estar normal, contraída (miose) ou dilatada (midríase); Reatividade à luz (reflexos fotomotores conservados ou reflexos abolidos); Simetria em que o diâmetro pode ser igual em ambas as pupilas (isocóricas) ou existir desigualdade (anisocóricas).
Em relação à pele, deve atender-se aos aspetos da coloração e do grau de humidade e temperatura. A coloração pode ser rosada, pálida ou cianosada (coloração azulada), particularmente nos lábios e lobos das orelhas; Relativamente ao grau de humidade da pele, podemos encontrar uma pele normal e bem hidratada, uma pele seca com mais ou menos sinais de desidratação ou, ainda, uma pele suada.
TRONCO Tórax Examinar a cintura escapular no sentido de encontrar alguma deformação. Verificar o tórax, para ver se o movimento das costelas é uniforme durante a ventilação e se existe simetria da expansão de ambos os hemotórax, verificando também se existem lesões que possam comprometer a função ventilatória (feridas, retalhos costais móveis com ventilação parodoxal). Examinar as costelas, procurando irregularidades ou depressões que possam dar indícios de fratura. Proceder a uma palpação suave ao longo do esterno. Abdómen Procurar lesões na parede abdominal através da palpação de todo o abdómen e estar atento a queixas de dor que possam sugerir um quadro de hemorragia interna invisível. 15 www.nova-etapa.pt
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Palpar cuidadosamente os dois lados da cintura pélvica (bacia) para despistar sinais de instabilidade (fratura). Procurar detetar qualquer indicação de alteração urinária provocada por lesão do sistema genito-urinário. Coluna vertebral Passar a mão cuidadosamente por trás da criança sem a deslocar ou fazer movimentos bruscos. Palpar toda a região posterior até onde for possível, em busca de deformações, ferimentos ou reação à avaliação que está a ser efetuada. Ter particular atenção a queixas de sensação de formigueiro ou perda de sensibilidade, sugestiva de lesão vértebro-medular.
MEMBROS INFERIORES Os membros inferiores devem ser minuciosamente examinados, procurando-se qualquer ferimento, edema ou deformações que possam indicar a presença de fratura. Verificar a mobilidade articular (coxo-femoral e tornozelo), a coloração da pele e unhas, a temperatura local dos membros, os pulsos periféricos e ainda a alterações da sensibilidade distal.
MEMBROS SUPERIORES Examinar os membros superiores tal como se fez para os membros inferiores. Verificar se a criança usa uma pulseira com indicações médicas.
Lateralização da resposta motora A avaliação deste ponto consiste na comparação da força e mobilidade dos membros superior e inferior de um hemicorpo com o outro, ou seja, a comparação da força e mobilidade entre o braço esquerdo e o braço direito e entre a perna esquerda e a perna direita. Para se proceder a esta comparação pode-se recorrer a um estímulo verbal em que se pede à criança que aperte alternadamente cada uma das nossas mãos ou que faça força com cada um dos pés. 16 www.nova-etapa.pt
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3. CARACTERIZAÇÃO
DA
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VENTILAÇÃO
E
DA
CIRCULAÇÃO
Durante o exame primário é prioritário determinar se a criança ventila e se o seu coração mantém um trabalho ativo. Na ausência destas funções vitais, torna-se necessário o socorrista iniciar de imediato técnicas de Suporte Básico de Vida. Contudo, se detetada a ventilação espontânea, esta deve ser caracterizada em termos de: Frequência Amplitude Ritmo
Frequência Indica o número de ciclos ventilatórios por minuto, sendo os volumes normais por grupo etário os que se indicam no quadro seguinte. Um ciclo ventilatório compreende três tempos: a inspiração – fase ativa – seguida de expiração – fase passiva – e depois um momento de pausa até ao início do ciclo ventilatório seguinte:
˂1 ano
30 a 40/minuto
2 a 3 anos
25 a 30/minuto
5 a 12 anos
20 a 25/minuto
˃ 12 anos
15 a 20 /minuto
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Os valores de frequência podem estar alterados quer por defeito (bradipneia – frequência lenta) quer por excesso (taquipneia – frequência rápida).
Amplitude É a característica que corresponde ao volume de ar admitido na caixa torácica. Na expansão desta, o socorrista pode verificar se a ventilação é: Normal Superficial Profunda
Ritmo Indica o padrão de regularidade dos ciclos ventilatórios. O ritmo da ventilação pode ser regular, quando os intervalos de tempo entre cada fase do ciclo ventilatório são aproximados ou um ritmo irregular, quando tal não se verifica.
Também na função circulatória o socorrista deve ter presente que, durante a avaliação da criança e em caso de existir pulsação, esta deve ser caracterizada em idênticos parâmetros: Frequência Amplitude Ritmo
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Frequência Indica o número de batimentos cardíacos (pulsações) por minuto, sendo os valores normais por grupo etário os que se indicam no quadro seguinte.
˂1 ano
110 a 160/minuto
2 a 3 anos
95 a 140/minuto
5 a 12 anos
80 a 120/minuto
˃12 anos
60 a 80/minuto
Os valores de frequência podem estar alterados quer por defeito (bradicardia – frequência lenta) quer por excesso (taquicardia – frequência rápida).
Amplitude É a característica que corresponde à pressão com que o sangue flui nas artérias e é sentido na palpação, podendo ser:
Fraca – batimentos designados por filiforme ou fraca
Forte – também designada por cheia ou ampla
Ritmo Indica o padrão de regularidade dos batimentos cardíacos, que se traduz em:
Rítmico – batimentos coordenados e compassados
Arrítmico – batimentos descoordenados 19 www.nova-etapa.pt
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4. NOÇÃO DE PULSAÇÃO A rede de vasos sanguíneos está normalmente cheia de sangue, o que exerce uma pressão uniforme nas paredes internas dos vasos sanguíneos mantendo-as, assim, sempre abertas. O sangue também enche o coração quando este está em relaxamento (diástole). Quando o sangue arterial sai do coração para a artéria aorta e restantes vasos sanguíneos arteriais, impulsionado pela contração cardíaca (sístole), a força e a velocidade que animam a deslocação dessa massa de sangue ocasionam distensão ligeira das paredes arteriais, como consequência do embate desse sangue na rede vascular. Essa onda de choque, que é síncrona
com
os
batimentos
cardíacos, transmite-se até às pequenas
arteríolas
mais
distantes do coração. Quando (diástole)
o
coração o
sangue
relaxa reflui
parcialmente no seu trajeto adquirindo a parede do vaso o seu tamanho habitual não distendido ou seja volta a ter a sua seção normal. Pode dizer-se que a pulsação é a sensação palpável de distensão momentânea das artérias provocada pelo impulso e choque de uma massa de sangue nas paredes das artérias como consequência da contração cardíaca. Assim, a pulsação permite avaliar indiretamente como o coração se comporta em dado momento quer em termos do seu ritmo, frequência e amplitude.
Como pesquisar o pulso A pulsação pode sentir-se colocando 2 ou 3 dedos (nunca o polegar) sobre uma artéria que passe à superfície do corpo, evitando comprimir excessivamente a artéria para não suprimir o pulso. 20 www.nova-etapa.pt
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No bebé, durante o primeiro ano de vida, deve palpar-se o pulso braquial (face interna do cotovelo) ou em alternativa, na zona da virilha (artéria femoral). Na criança com mais de 1 ano de idade deve palpar-se o pulso carotídeo (pescoço), pulso central e preferível, ou na zona do punho (artéria radial) considerado um pulso periférico.
O pulso carotídeo – palpável em qualquer um dos lados da laringe à altura da “maçã de Adão”, deve ser palpado com os 2º e 3º dedos e nunca com o polegar, caso contrário sentirá o seu próprio pulso digital. (Fig.1)
Fig.1
Pulso radial - pode encontrar a artéria radial na parte interna do punho e próximo do polegar da vítima. Exerça ligeira pressão e sentirá os batimentos (Fig.2)
Fig.2
Sentir o pulso de um bebé muito pequeno é difícil, o pescoço curto dificulta a localização do pulso carotídeo, sendo recomendável pesquisar o pulso braquial. É palpável na parte anterior do cotovelo ou no terço distal do braço. (Fig. 3) Fig.3 21 www.nova-etapa.pt
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SÍNTESE CONCLUSIVA O exame em pediatria deve ser executado de forma objetiva e sistematizada. É fundamental que o socorrista use todos os seus sentidos – visão, tato, audição e olfato, pois desta avaliação dependerá o possível diagnóstico e a tomada das ações de primeiro socorro.
A avaliação consiste essencialmente, numa primeira fase, de um exame primário permitindo detetar quaisquer ameaças vitais eminentes, tais como, o grau de consciência, a ventilação e a circulação. A máxima “situação detetada é situação corrigida” deve ser seguida criteriosamente.
Numa segunda fase, torna-se imprescindível, um exame secundário, iniciando a avaliação pela cabeça, avançando metodicamente em direção aos membros inferiores e superiores, respeitando a regra de mover o mínimo possível a vítima para evitar agravar qualquer lesão.
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BIBLIOGRAFIA Welbsy, Philip D. (1996), Clinical History Taking and Examination, Churchil Livingstone.
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FACES Foundation e da International Association for the Study of Pain
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