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Sarcopenia em Idosos com Sars-Cov-2 Grave: Etiologias e Assistência nutricional.
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RESUMO: O coronavírus SARS-CoV-2, causador do COVID-19, gera infecções respiratórias graves e outros agravamentos de saúde, especialmente em idosos, como a sarcopenia. Essa revisão bibliográfica narrativa visa apresentar a assistência nutricional e os fatores relacionados à sarcopenia em idosos com COVID-19. O estado hiperinflamatório generalizado decorrente da liberação de citocinas, o tratamento médico intensivo e o imobilismo pela permanência em Unidade de Terapia Intensiva na assistência do COVID-19, contribuem para elevar o risco para sarcopenia. Várias diretrizes definem as recomendações nutricionais para pacientes gravemente acometidos pela doença, sendo a nutrição enteral (NE) a via preferencial. A adequação do fornecimento energético-proteico é essencial para prevenir e controlar a perda de massa muscular, devendo se associar a exercícios e mobilização, para melhorar os efeitos da terapia nutricional na sarcopenia. A inclusão do nutricionista na equipe de saúde favorece o prognóstico e qualidade de vida desses indivíduos.
ABSTRACT: The SARS-CoV-2 coronavirus, which causes Covid-19, generates severe respiratory infections and other health problems, especially in the elderly, such as sarcopenia. This narrative literature review aims to present nutritional assistance and factors related to sarcopenia in elderly patients with Covid-19. The generalized hyperinflammatory state resulting from the release of cytokines, the intensive medical treatment and immobility due to the stay in the Intensive Care Unit in the care of Covid-19, contribute to increase the risk for sarcopenia. Several guidelines define nutritional recommendations for patients severely affected by the disease, with enteral nutrition (EN) being the preferred route. Adequate protein-energy supply is essential to prevent and control muscle mass loss, and it should be associated with exercise and mobilization to improve the effects of nutritional therapy on sarcopenia. The inclusion of a nutritionist in the health team favors the prognosis and quality of life of these individuals.
................. Introdução ....................
A pandemia causada pelo vírus SARS-CoV-2, denominada Coronavírus Disease, 2019 (Covid-19), vem sendo amplamente estudada devido à sua gravidade. Suas primeiras notificações ocorreram em Wuhan, China, em dezembro de 2019, sendo relacionada a um mercado de frutos do mar da região (GUO et al., 2020; RASTOGI et al., 2020). Segundo dados da Organização Mundial de Saúde – (OMS) em 01 de junho de 2021 existiam mais de 170
milhões de pessoas infectadas com o Covid-19 no mundo, totalizando 3,5 milhões mortes (OMS, 2021). No Brasil, o número de casos confirmados chegou a mais de 16,6 milhões, com mais de 465 mil óbitos, sendo que do total de pacientes internados por essa enfermidade, durante primeira e segunda ondas, a maioria encontrava-se na faixa etária de 60-69 anos (MINISTÉRIO DE SAÚDE, 2021). A doença do Covid-19 se espalha pelo trato respiratório, por meio de secreções respiratórias e principalmente por aerossóis e contato direto de pessoa para pessoa, sendo altamente transmissível. Pesquisas apontam que o período de incubação do vírus é de 1 a 14 dias (GUO et al., 2020; RASTOGI et al., 2020; LAI et al., 2020). Apesar do comprometimento respiratório ser mais evidente, outros problemas sistêmicos podem ser manifestados: distúrbios neurológicos, cardiológicos, gastrintestinais e musculoesqueléticos (SILVA; SOUSA, 2020; BUSANELLO et al., 2020). Segundo dados de estudos observacionais, estima-se que aproximadamente 10% dos pacientes com quadros leves a moderados de Covid-19 apresentam sintomas prolongados, que duram 3 semanas ou mais. Essa condição tem sido chamada de “síndrome pós-Covid-19” (SILVA; SOUSA, 2020). O envelhecimento, processo fisiológico e natural, por si só gera inúmeras mudanças anatômicas e funcionais, refletindo na condição de saúde do idoso. São muitas as alterações decorrentes desse processo e que, associadas a diversos fatores, como doenças e seus tratamentos, especialmente a Covid-19, podem afetar a condição nutricional e muscular dessa população, destacando-se a sarcopenia (CRUZ-JENTOFT et al., 2019). Ela se caracteriza pela perda progressiva e generalizada da musculatura esquelética e de força, gerando eventos adversos: quedas, fraturas, incapacidade física e até a morte (GINGRICH et al., 2019; IBRAHIM et al., 2019). A sarcopenia é denominada primária quando ocorre pelo envelhecimento, sendo decorrente às alterações da composição corporal (aumento da adiposidade e diminuição da massa muscular esquelética), que ocorrem naturalmente pelo envelhecimento. Já a secundária se relaciona com fatores catabólicos, como a Covid-19. O combate à pandemia do Covid-19 e suas complicações, é um grande desafio para os profissionais de saúde e a assistência nutricional faz parte do cuidado ao paciente acometido pelo SARS-CoV-2. Considerando esse cenário, se justifica a importância desse estudo que visa: conhecer os fatores envolvidos no desenvolvimento da sarcopenia em idosos com Covid-19, bem como a adequada intervenção nutricional para essa população.
............... Metodologia ....................
Essa revisão bibliográfica narrativa se embasou nas bases de dados: BIREME, SciELO e PUBMED; e dados epidemiológicos do Ministério de Saúde (MS) e Organização Mundial de Saúde (OMS). O rastreamento se deu de maio de 2020 a junho de 2021, empregando-se a técnica booleana, o conector and e os seguintes descritores de saúde: idoso, sarcopenia, Sars-CoV-2, Covid-19 e Nutrição. No final do rastreamento foram consultados dados epidemiológicos da OMS e MS e selecionados 32 artigos (25 em inglês, 1 em espanhol e 6 em português), os quais atendiam aos objetivos do estudo.
......... Resultados e Discussão ..........
O SARS-CoV-2 é um β-coronavírus, de RNA (de fita simples), destacando-se dentre eles: SARS-CoV e MERS-CoV, que geram infecções graves e potencialmente fatais do trato respiratório (ZHANG et al., 2018). O vírus possui um envelope lipídico externo, coberto por uma glicoproteína de pico chamada S - Spike, que se liga ao receptor da enzima conversora de angiotensina 2 (ACE2). O SARS-CoV-2 se espalha para vários órgãos após infectar o trato respiratório. O ACE2 é altamente expresso nas células epiteliais alveolares tipo II, epitélio das vias aéreas, células epiteliais do esôfago, enterócitos do íleo e cólon, células do miocárdio, colangiócitos no fígado e células do túbulo proximal dos rins. Nos pulmões, o SARS-CoV-2, ao se ligar à ACE-2, provoca o aumento da ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona gerando: constrição dos vasos, alterações na permeabilidade vascular, remodelamento miocárdico e lesão pulmonar aguda (RASTOGI et al., 2020; FIGUEIREDO et al., 2020; BRIGUGLIO et al., 2020). O estado hipercatabólico causado pelo SARS-CoV-2 aumenta as proteínas de fase aguda causando mais desregulação do metabolismo e proteólise. Ainda se sabe que ACE2 também está presente no músculo esquelético, causando mialgias e perda muscular. Além disso, a
ASPEN ESPEN BRASPEN
15 a 20 kcal de peso atual Para atingir 70-80% das necessidades energéticas 27 a 30 kcal 15 a 20 kcal
ASPEN ESPEN BRASPEN
1,0 a 2,0 g/kg atual 1,0 a 1,3g 1,5 a 2,0g Fonte: FUGANTI et al., 2020; BARAZZONI et al., 2020; MARTINDALE et al., 2020.
desnutrição é frequentemente observada nesses pacientes também pela redução na ingestão de alimentos, inapetência, ageusia (perda do paladar), febre e sedação. Todos esses problemas podem levar a um overdrive catabólico e, portanto, desencadear a sarcopenia no Covid-19, especialmente em idosos (MORLEY; KALANTAR; ANKER, 2020). É importante ainda ressaltar que muitos pacientes hospitalizados com Covid-19 sofrem períodos prolongados de repouso no leito e redução da atividade física, desencadeando a chamada “fraqueza adquirida na UTI” (AZZOLINO et al., 2020; GUPTA; JALANG’O; GUPTA, 2020). Atualmente já há evidências de que o repouso na cama e o desuso muscular estão associados a declínios na quantidade muscular, força e desempenho aeróbio, situação que se potencializa nos idosos e que se relacionam com a sarcopenia (PARMA et al., 2020). Estudos apontam ainda que pacientes com Covid-19 são mais susceptíveis à desnutrição, pois até mesmo antes dos sintomas respiratórios, muitos já cursam com diarreia, náusea, vômito, desconforto abdominal e anorexia (BRIGUGLIO et al., 2020; BARAZZONI et al., 2020; CACCIALANZA et al., 2020). Assim, é importante definir e acompanhar o estado nutricional desses indivíduos, recomendando-se a aplicação do Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) para se avaliar o estado nutricional. (PARMA et al., 2020; CEDERHOLM, et al., 2019; SILVA et al., 2020). A terapia nutricional do paciente infectado com o vírus SARS-CoV-2 tem por objetivo oferecer aporte nutricional adequado, focando na prevenção ou controle da desnutrição, sarcopenia e fortalecimento do sistema imunológico (PIOVACARI et al., 2020). Diante isso, as principais sociedades de terapia nutricional, como a ASPEN (Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral), ESPEN (Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo) e BRASPEN/SBNPE (Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral) publicaram suas diretrizes sobre a recomendações nutricionais para pacientes com COVID, apresentadas seguir (FUGANTI et al., 2020; BARAZZONI et al., 2020; MARTINDALE et al., 2020). O Quadro 1 demonstra as recomendações de energia para pacientes com Covid-19. Segundo ASPEN e ESPEN, o uso da calorimetria indireta é considerado ideal, mas na sua ausência, as equações preditivas podem ser usadas para estimar as necessidades de energia. Segundo a BRASPEN é indicado aporte calórico baixo pelos primeiros 3 dias e progredir no 4° dia de terapia (FUGANTI et al., 2020; PIOVACARI et al., 2020), sendo que ESPEN recomenda se iniciar com 30% do gasto energético obtido, se aumentando gradativamente (20 kcal/kg/dia, e aumentar os requisitos em 50 - 70% no 2° dia, para alcançar entre 80 - 100% no 4° dia). Especificamente para idosos, a ESPEN sugere 27kcal/ kg/dia e se estes pacientes tiverem baixo peso ou várias comorbidades a meta de 30 kcal/kg de peso deve ser alcançada com cautela, pelo risco de síndrome de realimentação (BARAZZONI et al., 2020). O quadro a seguir apresenta as recomendações proteicas para pacientes com Covid-19,
propostas pelas sociedades: ASPEN, ESPEN e BRASPEN, 2020.
Para a ESPEN, a proteína alvo é de 1,3g/kg/peso/ dia, devendo ser alcançada entre o 3º até o 5º dia (BARAZZONI et al., 2020; LIMA, 2020). Já a BRASPEN propõe que a progressão do aporte deve ocorrer de forma mais gradual até o 5° dia de hospitalização, alcançando de 1,5 e 2,0 g/kg/dia de proteína, mesmo em caso de disfunção renal (FUGANTI et al., 2020). Os complementos orais, segundo BRASPEN, devem ser prescritos quando a ingestão energética estimada for <60% das necessidades nutricionais, e de acordo com ESPEN devem fornecer 400 kcal /dia, com pelo menos 30 g/dia de proteína e serem ingeridos por pelo menos um mês (BARAZZONI et al., 2020; CEDERHOLM, et al., 2019). Sobre o uso de via alternativa de alimentação, a BRASPEN que em pacientes graves, internados na UTI, a nutrição enteral (NE) seja a via preferencial, devendo ser iniciada entre 24 e 48 horas após internação. Já na contraindicação da via oral e/ou enteral, a Nutrição Parenteral (NP) deve ser iniciada (FUGANTI et al., 2020). A NE nos pacientes críticos com Covid-19 deve atender até 70% das necessidades energéticas na fase aguda da doença, aumentando-se essa oferta para 80 a 100% no dia 4. A meta proteica de 1,3 kg/g/dia deve ser atingida entre os dias 3 e 5 (GUPTA; JALANG’O; GUPTA, 2020; BARAZZONI et al., 2020). O SARS-CoV-2 pode levar à Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SARS), necessitando de ventilação mecânica e desenvolvendo hipoxemia refratária. Assim, o posicionamento de prona visa melhorar a oxigenação. Nessa condição, segundo BRASPEN, a NE deve ser introduzida precocemente, de forma contínua, em bomba de infusão, em volume pleno, desde que haja condições clínicas e tolerância gastrintestinal, associando-se a prescrição de procinético. Já os tempos de pausa da dieta, antes e logo após a movimentação do paciente, devem ser realizados conforme protocolo institucional (CAMPOS et al., 2021). A ASPEN reforça que durante a posição de prona, deve-se manter a cabeceira da cama elevada (Trendelenburg reverso) a pelo menos em 25-30º para diminuir o risco de aspiração de conteúdo gástrico (BARAZZONI et al., 2020; MARTINDALE et al., 2020). Estudo realizado na Itália, indica para o tratamento da sarcopenia no pós-Covid-19, a ingestão de proteína de 1,2-1,5 g/ kg/dia ou superior para idosos, de acordo com a função renal e gravidade da sarcopenia, com pelo menos 20-35 g/dia de proteína de soro de leite, em conjunto
com exercícios de resistência. Com isso, os complementos nutricionais orais devem ser usados para atender às necessidades do paciente (MORLEY; KALANTAR; ANKER, 2020). ESPEN aconselha a suplementação nutricional por pelo menos um mês para os pacientes pós- Covid-19 (POMAR; LEMES, 2020). Além disso, para o tratamento da sarcopenia, vários estudos descrevem que a suplementação de leucina pode proteger parcialmente a saúde muscular durante períodos breves de inatividade física, como nos pacientes no pós-Covid-19 (ENGLISH et al., 2016). Trabalhos indicam que complementos fortificados com leucina ou beta-hidroximetilbutirato (HMB), com 3g/dia, podem ter um papel benéfico na recuperação de massa muscular esquelética (DENT et al., 2018). A vitamina D também vem sendo estudada nesta pandemia. Ela exerce provável efeito no anabolismo muscular, com redução no turnover de proteínas musculares. Além disso, em baixos níveis, a vitamina D está relacionada à elevação do paratormônio (PTH). Porém, estudos sugerem que o aumento do PTH é fator independente associado à sarcopenia (FREITAS; PY, 2016). Recomenda-se, portanto, que fontes dietéticas e suplementares devem ser prescritas para as pessoas com deficiência de vitamina D (pelo menos 800 UI/dia, de acordo com as concentrações séricas chegando até 1000 até 2000 UI/dia). Pesquisadores sugerem que essa vitamina teria ação de um tratamento não farmacológico para Covid-19 por agir no funcionamento imunológico, mas faltam mais evidências para essa comprovação. (DELUCCIA; CLEGG; SUKUMAR, 2020; BERMÚDEZ et al., 2020; LIPS, 2021; RODRIGUES; DRESCHER; VOLP et al., 2020). O Cálcio, proveniente de fontes dietéticas e suplementares, merece também atenção, recomendando-se 1200 mg por dia. (MORLEY; KALANTAR; ANKER, 2020). Já os ácidos graxos poliinsaturados ômega-3, desempenham papel importante na função metabólica normal. Assim, aumentar a ingestão de n3-PUFA (ácido eicosapentaenóico (EPA) e o DHA= ácido docosahexaenóico) pode beneficiar o músculo esquelético. Estudos demonstraram efeito protetor contra o declínio normal na massa muscular em idosos saudáveis aleatoriamente designados para receber suplementação de ômega-3 (1,86 g de EPA e 1,50 g de DHA). Contudo para a recuperação de pacientes infectados com SARS-CoV-2, a suplementação de ácidos graxos ômega-3 não pode ser recomendada antes que mais estudos sejam realizados (LIMA, 2020; LAURETANI et al., 2020; ROGERO et al., 2020). .................. Conclusão ....................
O SARS-CoV-2 traz vários impactos e acarreta muitas consequências negativas, destacando-se como problemas nutricionais: a desnutrição e a sarcopenia, já muito frequentes nos idosos. Esses quadros aumentam o custo e o tempo de permanência hospitalar, a necessidade da assistência em UTI e pioram o prognóstico. Assim, a atuação do nutricionista junto à equipe de saúde se faz importante, devendo-se integrar o cuidado nutricional aos protocolos assistenciais de atenção à saúde, visando-se aplicar a conduta dietoterápica mais apropriada, favorecendo o prognóstico e qualidade de vida dessa população.
Sobre os autores
Profa. Dra. Vera Silvia Frangella - Nutricionista Mestre e Especialista em Gerontologia. Especialista em: Nutrição Clínica, Terapia Nutricional Enteral e Parenteral e Serviços de Saúde. Docente do curso de Graduação em Nutrição e Docente e Coordenadora do Curso de Pós-Graduação em Nutrição Clínica do Centro Universitário São Camilo-SP. Elaine Graça Batista Ferreira; Bruna Dias Reis - Graduandas do Curso de Pós-Graduação em Nutrição Clínica do Centro Universitário São Camilo-São Paulo.
PALAVRAS-CHAVE - Idoso. SARS-CoV-2. Sarcopenia. Covid-19. Nutrição. KEYWORDS – Elderly. SARS-CoV-2. Sarcopenia. Covid-19. Nutrition.
RECEBIDO: 18/6/21 - APROVADO: 25/7/21
REFERÊNCIAS
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