Il rischio di ASCVD nei sopravvissuti al cancro

Uno studio della dell’Ohio State University ha valutato il peso dell’associazione nei pazienti con una storia pregressa di tumore

Gli adulti con una storia di cancro alle spalle vanno incontro a un più elevato rischio a 10 anni di malattia aterosclerotica cardiovascolare. È il risultato principale emerso nel corso di uno studio sviluppato dall’Ohio State University [1].

La ricerca, firmata dai ricercatori Xiaochen Zhang, Meghan Pawlikowski, Susan Olivo-Marston, Karen Patricia Williams, Julie K. Bower e Ashley S. Felix, ha indagato su un aspetto particolare della salute a medio e lungo termine degli individui che hanno avuto il cancro.

Lo studio ha provato a verificare se e in che misura i pazienti sopravvissuti al cancro mostrino un rischio maggiore di sviluppare e morire per malattie cardiovascolari (CVD) rispetto alla popolazione generale. Il rischio è stato in particolare valutato a 10 anni: quello della malattia aterosclerotica cardiovascolare (ASCVD) è apparso elevato tra gli individui con una storia di cancro rispetto a quanti non ne avevano registrata una. Ecco, allora, che la valutazione del rischio e la sorveglianza clinica della salute cardiovascolare a seguito di una diagnosi di cancro, spiegano gli autori del lavoro, potrebbero potenzialmente ridurre il carico di malattia e prolungare la sopravvivenza, soprattutto per i pazienti con tumori specifici e che si sono rivelati ad alto rischio di ASCVD.

La ricerca è stata condotta in un campione di popolazione statunitense rappresentativo a livello nazionale. I dati dei partecipanti, di età compresa tra 40 e 79 anni e senza storia pregressa di CVD, sono stati raccolti a partire dal database dello studio “National Health and Nutrition Examination Survey 2007-2016”. La storia di cancro dei singoli pazienti era stata auto-segnalata dagli stessi nel corso di quel monitoraggio, mentre il rischio a 10 anni di ASCVD è stato stimato utilizzando equazioni di coorte raggruppate.

La popolazione complessiva osservata comprendeva 15.095 partecipanti, con un’età media di 55,2 anni: di questi, il 12,3% (pari a 1.604 individui) aveva riportato sui questionari una storia di cancro. A seguito delle elaborazioni, gli individui con una storia di cancro hanno mostrato maggiori probabilità di un rischio elevato di ASCVD a 10 anni: condizione che ha riguardato in particolare i pazienti con storia di cancro alla vescica e ai reni, alla prostata, al colon-retto, al polmone, ai testicoli o melanoma: per questi pazienti la maggiore probabilità di rischio di ASCVD a 10 anni è apparsa compresa in un valore tra il 2,72 e il 10,47.

Un dato particolarmente interessante emerso ha riguardato l’età, che si è rivelata un modificatore dell’effetto. Una storia di cancro, infatti, è apparsa per esempio associata a una probabilità 1,24 volte più alta di un rischio elevato di ASCVD a 10 anni tra le persone di età compresa tra i 60 e i 69 anni, ma non con altri gruppi di età.

Ricerca, cure e prevenzione hanno cambiato radicalmente negli ultimi anni le condizioni in cui il cancro va affrontato. Solo negli Stati Uniti d’America i tassi di incidenza del cancro sono da tempo costantemente in calo tra gli uomini e restano stabili tra le donne, e continua ad aumentare anche il numero di sopravvissuti al cancro, soprattutto in concomitanza con il costante invecchiamento della popolazione. Stime recenti dell’American Cancer Society e del National Cancer Institute dicono che al 1° gennaio 2019 vi erano più di 16,9 milioni di americani (8,1 milioni di maschi e 8,8 milioni di femmine) con una storia pregressa di cancro: secondo stime basate sulla crescita e sull’invecchiamento della popolazione, si prevede che questo numero raggiungerà più di 22,1 milioni entro il 1° gennaio 2030[2]. Nel 2016 i sopravvissuti al cancro che vivevano negli Stati Uniti erano circa 15,5 milioni, il 62% dei quali aveva 65 anni o più. La proiezione è che aumentino a 26 milioni entro il 2040 [3].

Nel 2019 i tre tumori più diffusi sono risultati quello alla prostata (3.650.030), al colon e retto (776.120) e il melanoma della pelle (684.470) tra gli uomini, quello

tumori maligni. Alcuni anni fa, nel 2013, l’American College of Cardiology e l’American Heart Association hanno introdotto le “Pooled Cohort Equations”, funzioni progettate come strumenti specifici per sesso e razza, utili a stimare i tassi assoluti a 10 anni di eventi di malattia cardiovascolare aterosclerotica [9]. Contestualmente il rischio a 10 anni è stato definito come il rischio di sviluppare un primo evento Probabilità di un rischio elevato di ASCVD a 10 anni in base all’età, tra i pazienti con o senza storia di cancro (Ten-year cardiovascular risk among ASVCD grave, compresa una cancer survivors: The National Health and Nutrition Examination Survey). prima insorgenza di infarto miocardico non fatale o un ictus non fatale. alla mammella (3.861.520), al corpo uterino (807.860) e Visti i dati coerenti tra vari studi, anche il gruppo di al colon retto (768.650) tra le donne. Il National Cancer Zhang sottolinea come la stima del rischio futuro di sviInstitute stima che a più della metà (56%) dei sopravvis- luppare eventi ASCVD sia un’azione fondamentale al fine suti la diagnosi sia stata consegnata negli ultimi 10 anni e di progettare percorsi adeguati alla prevenzione e alla diaquasi due terzi (64%) tra questi abbiano più di 65 anni. gnosi precoce delle CVD tra i pazienti con una pregressa La maggior parte dei pazienti sopravvissuti, una volta storia di cancro. L’idea comunemente riconosciuta è che guariti dalla malattia, devono tuttavia fronteggiare gli ef- interventi tempestivi di prevenzione primaria e lo screefetti fisici sia del cancro sia del trattamento, con le pesanti ning regolare per la diagnosi precoce possano sostenere la conseguenze sul versante funzionale, cognitivo e psicolo- comprensione della probabilità di futuri eventi ASCVD. gico. Una delle principali preoccupazioni per la crescen- È fondamentale per i malati di tumore impegnarsi fin da te popolazione di sopravvissuti al cancro, molti dei quali subito a modificare il proprio stile di vita per migliorare vivranno più di 10 anni dopo la diagnosi di tumore [4], la salute cardiovascolare. è l’insorgenza di eventi e malattie cardiovascolari (CVD), In assenza di uno studio che avesse verificato il rischio quali infarto del miocardio, ictus, insufficienza cardiaca e di ASCVD tra individui con e senza storia di cancro utialtre malattie cardiache. Per questo, prosegue la disamina lizzando equazioni di coorte raggruppate, Zhang e coldegli autori, appare importante valutare i bisogni dei so- leghi hanno avviato la ricerca per descrivere il rischio di pravvissuti più anziani, considerando l’esperienza sempre ASCVD a 10 anni, sfruttando un campione rappresenpiù comune del cancro come malattia cronica. Questo, in tativo della popolazione degli Stati Uniti. Il gruppo di un contesto generale molto preoccupante per le malattie scienziati ha fatto, così, affidamento sui dati del National cardiovascolari: secondo una passata stima dell’American Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) Heart Association, pochi adulti dal 1987 al 1989 avevano 2007-2016 [10]. Tra le informazioni a disposizione vi erauna salute cardiovascolare ideale [5]. no diversi indicatori correlati alle abitudini alimentari,

I sopravvissuti al cancro hanno un rischio maggiore di all’attività fisica, all’indice di massa corporea (BMI), alla sviluppare e morire per CVD rispetto alla popolazione pressione, al diabete, oltre che dati specificamente collegenerale, a causa di molteplici meccanismi o condizioni, gati all’eventuale malattia tumorale e alla cura correlata. tra cui i trattamenti cardiotossici e fattori di rischio con- Dei circa 15 mila individui compresi dalla popolazione divisi che predispongono questi pazienti alla successiva osservata da Zhang e colleghi, 13.491 partecipanti (pari CVD [6, 7]. Ne ha discusso, per esempio, un gruppo di all’87,7%) non avevano segnalato alcuna storia di cancro ricercatori dello United Kingdom Clinical Practice Re- mentre 1.604 (pari al 12,3%) avevano riportato una storia search Datalink [8], in uno studio che includeva più di di cancro. Il tempo medio dalla diagnosi di cancro era 100.000 sopravvissuti al cancro e 500.000 individui senza stato di 11,3 anni: nello specifico il 29,6% aveva ottenuto una diagnosi di cancro, e che ha rivelato un aumento del la diagnosi entro 5 anni dal basale, il 25,4% tra 5 e 9 anni rischio di diversi esiti di CVD rispetto alla popolazione dall’avvio dell’osservazione, il 45,1% a dieci anni dal bagenerale, tra cui insufficienza cardiaca, cardiomiopatia, sale. Il 24,8% dei partecipanti era stato classificato come malattia coronarica e ictus, tra i sopravvissuti di alcuni avente un rischio elevato di ASCVD a 10 anni; il 35,1%

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degli individui con una storia di cancro, rispetto al 23,4% degli individui senza storia di cancro, sono stati classificati come aventi un rischio elevato di ASCVD a 10 anni. Raffrontando i fattori individuali di rischio, i ricercatori del team hanno verificato che età avanzata, pressione sanguigna sistolica più elevata e diabete prevalevano tra i pazienti con una storia di cancro rispetto all’altro gruppo. La prima elaborazione dei dati, senza correttivi, ha segnalato probabilità due volte maggiori di rischio elevato di ASCVD a 10 anni (OR = 3,00) tra gli individui con una storia di cancro. Con l’aggiustamento di alcuni indicatori, come il BMI, lo stato civile, il livello di istruzione, il rapporto reddito/povertà e le abitudini legate alla dieta e all’attività fisica, gli individui con una storia di cancro hanno mostrato 2,4 probabilità maggiori di rischio ASCVD elevato a 10 anni (OR = 3,42). Quanto al tipo di tumore, i partecipanti che avevano segnalato una diagnosi di cancro alla vescica o ai reni, alla prostata, al colon-retto, ai polmoni, ai testicoli o un melanoma, risultavano avere maggiori probabilità di rischio di ASCVD a 10 anni. Analogo risultato per i pazienti che, consapevoli della storia di tumore, avevano dichiarato però di non conoscere in dettaglio la propria tipologia di cancro. Dopo gli aggiustamenti, l’elaborazione ha portato a stabilire che i pazienti con una storia di cancro ai testicoli avevano probabilità più alte di un rischio elevato di ASCVD a 10 anni (OR = 11,47), seguiti da quelli con una storia di cancro alla prostata (OR = 9,45), a vescica o rene (OR = 7,27), in caso di melanoma (OR = 5,84) e tumore al polmone (OR = 5,03). Infine, rispetto a individui senza storia di cancro, le probabilità più alte di ASCVD a 10 anni sono risultate più elevate, ma senza una significatività statistica, tra coloro che avevano una storia di cancro al seno o ematologico.

Zhang e colleghi segnalano di aver osservato un’interazione significativa tra l’età e lo stato del cancro rispetto alle probabilità di un rischio elevato di ASCVD a 10 anni. Ma, hanno spiegato, se i risultati non differivano tra i gruppi di 40-49, 50-59 e 70-79 anni rispetto agli individui coetanei senza storia di cancro, il rischio aumentava significativamente nel gruppo con età tra i 60 e i 69 anni.

I risultati della ricerca sviluppata all’Ohio State University sono apparsi coerenti con la letteratura precedente che documenta, hanno fatto notare gli autori, un’associazione della storia del cancro con aumento di incidenza e mortalità per CVD. Condizione che riguarda anche i sopravvissuti adulti al cancro infantile.

Uno studio del 2016 [11] aveva concluso che le sopravvissute al cancro al seno fossero a maggior rischio di mortalità correlata alla CVD, con un aumento del rischio emerso in particolare a sette anni dopo la diagnosi. Uno studio che aveva, invece, preso in considerazione i sopravvissuti al cancro infantile, aveva notato nel gruppo, entro i 45 anni di età, maggiore incidenza di malattia coronarica (5,3%), di insufficienza cardiaca (4,8%), di malattia valvolare (1,5%) e aritmia (1,3%) [12]. Senza contare che almeno due fattori di rischio cardiovascolare sono stati segnalati dal 10,3% dei sopravvissuti e dal 7,9% dei loro fratelli. E se l’ipertensione era indipendentemente associata al rischio di morte cardiaca, tra i sopravvissuti risultava determinate l’effetto combinato della radioterapia toracica e dell’ipertensione, con conseguente potenziamento del rischio per ciascuno dei principali eventi cardiaci.

Una recente analisi su 3,2 milioni di malati di cancro ha dimostrato che la mortalità per CVD nei sopravvissuti al cancro rispetto alla popolazione generale è diminuita gradualmente con l’aumentare dell’età alla diagnosi del cancro [13]. Una ricerca danese del 2016 [14] aveva sottolineato come, seppur con profili differenti in base alla tipologia di cancro, il rischio maggior di malattie cardiovascolari riguardi di sopravvissuti al cancro in età adolescenziale o giovanile per tutta la vita. Comprendere l’interazione tra l’età dei sopravvissuti al cancro e il rischio di ASCVD può aiutare, dunque, a sviluppare interventi di prevenzione delle CVD per le popolazioni più giovani, in particolare quelle ad alto rischio di ASCVD. Oltre ai fattori individuali, bisogna poi tenere in considerazione l’effetto dei trattamenti contro il cancro: le radiazioni dirette al torace possono causare lo sviluppo di malattie coronariche, indurre tossicità cardiaca, problemi strutturali cardiaci e disfunzione cardiaca.

Le conclusioni dello studio di Zhang e colleghi - un rischio di ASCVD a 10 anni stimato più alto tra gli individui con una storia di cancro, con un’associazione che è apparsa variare in base alla tipologia di malattia - hanno portato gli autori a sottolineare come sia possibile individuare importanti sottogruppi di pazienti che potrebbero potenzialmente beneficiare di interventi di prevenzione delle malattie cardiovascolari. Anche il dato sull’età sembra fornire una lettura possibile: se il rischio di ASCVD a 10 anni appare più elevato tra gli individui con storia pregressa di cancro con età compresa tra i 60 e i 69 anni, e poiché la popolazione si fa sempre più anziana, si pone il tema della salute successiva al tumore per moltissimi individui. La ricerca dimostra, in conclusione, che la diagnosi di cancro si aggiunge al carico di CVD. Questa consapevolezza suggerisce, allora, di progettare nuovi modelli di previsione in cui tenere conto anche fattori salienti per i sopravvissuti al cancro, quali l’essere stati sottoposti a chemioterapia o radiazioni, o l’età alla diagnosi.

Visto il crescente aumento del numero di sopravvissuti al cancro - dato in continuo aumento di anno in anno - è possibile stimare che il 65% dei sopravvissuti al cancro sarà vivo cinque anni dopo la diagnosi: è in questo contesto generale che appare fondamentale, ricordano gli autori, adattare gli attuali strumenti di screening per rilevare e affrontare il rischio di CVD in eccesso a cui una diagnosi di cancro potrebbe contribuire. (S. L.).

Bibliografia

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