Skapa robusta samarbeten mellan privat & offentlig vård

Kan det vara lösningen på

kompetensbristen inom ortopedin?

Svårigheter med bemanning och kompetensbrist på en klinik kan ha många orsaker, såsom geografi, löner och arbetsförhållanden. Man kan ha olika uppfattningar om det ska finnas privat vård (med det menar vi offentligt finansierad) eller ej. Det finns föroch nackdelar, men den diskussionen lämnar vi utanför denna artikel.

Att det har uppstått kompetensbrist på några sjukhus, för att specialister har flyttat till privata elektiva enheter är uppenbart. Det är ett problem inte bara för sjukhusen, utan även för den privata vården. De offentliga klinikerna behöver kanske inte de privata, men de offentliga måste fungera för att de privata ska få existera. Om inte akutvården fungerar kommer helt enkelt inte politikerna tillåta privat vård i samma omfattning. Därför ligger det i de privatas intresse att hjälpa till med kompetensen på sjukhusen. Nu gäller det att göra bästa möjliga av situationen som den är i dag.

Det lättaste att lösa är ST-utbildningen. Idag är det ingen klinik i Stockholm som kan ge adekvat utbildning inom hela ortopedin fram till specialistexamen. Man behöver således regler för hur randning ska ske på andra kliniker, offentliga eller privata. Randningstiden är vanligen mellan 6 veckor och 3 månader. Under den tiden hinner man knappast bidra med någon större produktion åt den gästande kliniken. Det är rimligt att lönen helt ersätts med s.k. ryggsäckspengar från moderkliniken.

Det är uppenbart att ST-läkare tar tid från produktionen, både genom handledning och längre operationstider, vilket måste regleras. Men det är också fördelar med att det är stimulerande för kliniken med nya medarbetare som tillför energi till kliniken och inte minst att det är ett utmärkt sätt att visa sin verksamhets förträfflighet inför framtida samarbete samt tillfälle att testa eventuella framtida kollegor. med, men en otränad operatör tar längre tid på sig än en van och det medför färre operationer och lägre intäkter för kliniken. Det behöver man kompensera för på något sätt men det behöver absolut inte alltid göras med pengar, det finns andra sätt som kan ge motsvarande fördelar. Exempelvis att den privata kliniken kan få operera sina ASA 3-patienter på sjukhuset. Det ger en seriositet för kliniken, patienterna behöver inte byta läkare och man minskar dessutom kritiken att de privata bara tar lätta patienter. Det finns olika tekniska lösningar på detta. Vi har provat både att DRG-pengarna tillfaller sjukhuset eller privatkliniken och att man antingen ersätter operatören eller op/vårdavdelning från den ersättningen. Här tror vi det är bäst med lokala avtal som är anpassade efter rådande verklighet och som snabbt kan ändras om någon klinik drabbas mer än den andra.

Ett alternativ är ett större utbyte av läkare mellan offentliga och privata kliniker. De privata klinikerna utbildar ST-läkare på den offentliga kliniken och i utbyte kan de offentliga läkarna få mängdträning på de privata klinikerna. Det skulle kunna bli ett ”nollsumme”-spel utan extra ersättningar.

När det gäller att efter specialistexamen utbilda till önskad subspecialitet är det andra förhållanden som gäller. Enligt vår mening gäller det för alla kliniker att se till att man har rätt kompetens bland sina anställda. Ingen klinik kan kräva att bara ta emot personer som redan är helt självgående. Det är en kostnad som alla måste stå för. Vi ska ha så lika villkor som möjligt mellan privat och offentlig vård. Vi förstår den irritation som offentliga kliniker kan känna, när de utbildar sina läkare till subspecialister och sedan flyttar de till privata kliniker, som slipper den utbildningsbördan. Vår erfarenhet är att det är ont om bra specialister att rekrytera till privata enheter, har man rätt person är man, eller borde vara, som privat aktör mer än villig att stå för lämplig utbildning/träning. Det går ofta fort att få upp produktiviteten i en nischad verksamhet.

Det är väl just mängdträning som unga specialister eftersträvar, men som kan vara svårt att uppnå på sjukhus med stor bredd i repertoaren. Därför är det önskvärt med tid för unga specialister hos privat subspecialiserad elektiv vård.

Gemensamma forskningsprojekt är ett annat område, som kan ge fördelar för båda parter. Patienter med enhetliga diagnoser finns i stora antal på de privata klinikerna och sjukhusen kan bidra med forskningskompetens och ekonomiska medel.

I och med att det saknas större erfarenhet av vissa diagnoser/ingrepp på sjukhusen, finns det uppenbar risk för både felbedömningar och underbehandlingar på akutmottagningarna. Det kan förbättras genom utbildning men också att de privata har utrymme för att ta emot subakuta fall. Det är trots allt väldigt få som behöver akutmottagningens alla resurser, utan man vill bara ha en snabb professionell bedömning.

Det var länge sedan som vi opererade icke livshotande tillstånd på natten. Det finns flera exempel på hur privata klinker har ordnat så att patienter har möjlighet att komma på akuttider för bedömning och operation/behandling inom rimlig tid. Det går att få fram avtal, som stödjer detta arbetssätt, om offentlig och privat vård har en gemensam syn på behovet. Här måste de privata ställa upp, även om det är lite svårare att planera inslag av subakut vård än ren elektiv. Samtidigt måste de offentliga vara beredda att släppa lite på sina resurser för detta.

Det viktiga är att alla inser fördelarna med samarbete, vi är övertygade om att det går att få till det med lite vilja från båda parter. Det är alldeles för mycket missuppfattningar om de privata på den offentliga kliniken och vice versa. De privata skär inte guld med täljkniv och de offentliga har inte bara lågt tempo och är dåligt organiserade. Eller rättare sagt det räcker inte med god vilja från professionen, det måste också finnas vilja/önskemål från tjänstemän och politiker. För att få dem att förstå detta måste vi framföra gemensamma förslag.

Det enklaste sättet att få till en samsyn och undvika missuppfattningar om den andres verksamhet är att arbeta i båda verksamheterna. Det är alldeles för ovanligt idag. Många verkar anse det vara ett slags bedrägeri att arbeta med ”fienden”. Det är det inte, utan det är att få ut det bästa av två världar. De flesta, enligt vår erfarenhet, på privata enheter saknar både de lite svårare medicinska patienterna och de tekniskt svårare fallen. Det är ju utan tvekan så att som privat verksam missar man många medicinska utmaningar, även om det finns andra. Det kan också bli rätt tungt att hela tiden ha ett högt produktionskrav vilande över sig, både på operation och mottagningen. Fördelarna är för många att slippa jourer och ha en bättre organiserad och planerad verksamhet, möjligen också lite högre lön.

De offentliga har på sin sida möjlighet till hela paletten, inklusive akuta fall och intensivvårdskrävande patienter. Dessutom kanske större möjligheter till forskning och andra aktiviteter än ren produktion. Det negativa är väl oftast en tung jourbelastning, trög sjukhusledning som man inte kan påverka och en uppfattning om lägre löner än de privata.

Många har svårt att välja sida och om, när man ska göra det. De flesta kanske vill välja endera verksamheten under olika skeden i livet. Men tillräckligt många skulle säkert vilja ha delad tjänstgöring om det gick. Som före detta klinikchefer har vi bara goda erfarenheter av kollegor som även arbetat på andra kliniker. Det kan vara i längre eller kortare perioder, men vi är övertygade om att det medför positiva impulser till båda klinikerna. Skäl mot delade tjänster är, förutom rent revirtänkande, ofta löneskillnader och lägre pensioner. Rimligen ska man ha samma lön som motsvarande kollegor på den klinik där man utför sitt arbete och pensionsfrågan går tämligen lätt att ordna med en pragmatisk ekonomiavdelning.

Det har historiskt tyvärr varit svårt med dialogen. Exempelvis har det tidigare klagats, från offentliga sjukhus, över att de privata inte deltog i jourarbetet inom ryggkirurgi men då undertecknad erbjöd att hans kirurger kunde delta i ryggjourlinjen tackade man nej. Sjukhuset var inte intresserade utan hänvisade, utan någon diskussion, till olika skäl varför det inte skulle gå att genomföra, som att det inte fanns några pengar för det och för besvärligt med organisationen. Känslan var att man inte ville beblanda sig med de privata, utan ha kvar det som ett argument mot privat vård. Man kan inte klaga på vissa förhållanden och sedan inte alls vilja vara med och ändra dessa till det bättre.

Ofta är det nog enklast att utveckla ett nära samarbete mellan bara ett sjukhus och en privat klinik. I storstäderna kan det finnas fler olika kombinationer, då det finns flera aktörer. Det är ett juridiskt problem med att ett offentligt sjukhus inte får gynna en enskild klinik. Det går att undvika genom att sjukhuset, inte regionen, genomför en upphandling av en lämplig elektiv enhet. Man ställer helt enkelt de krav som man anser rimliga, i dialog med de privata. Det har vi kontrollerat med region Stockholm att det är juridiskt riktigt. Med att samarbetsavtal kan man fördela patienterna, och doktorerna, som är bäst både för flödet och ekonomin. Det gäller även eventuella NHV-uppdrag.

En förutsättning för fortsatt utveckling är att även privata vårdgivare finns representerade i styrelsen för Svensk Ortopedisk förening, RPO, NPO, NHV, Socialstyrelsen och allt vad det heter. Grunden för den svenska demokratin är att valberedningen och tillsättande instanser strävar efter en jämn fördelning av representanter från olika verksamheter.

Tycho Tullberg Med dr, grundare och tidigare VD Stockholm Spine Center

Magnus Forssblad Docent, grundare och tidigare VD Capio Artro clinic

Båda är författare till boken ”Erfarenheter från privat vård under två decennier. Vilka lärdomarkan dras?”. Den utkom 2018 och är slut i bokhandeln, men enstaka exemplar kan beställas av författarna magnus@forssblad.se tullberg.tycho@gmail.com