Rädda ryggjouren!

Så använder vi en ändlig resurs på ett smartare sätt

När privata vårdgivare tar över stora delar av den elektiva vården riskerar den offentliga vården att dräneras på bakjourkompententa medarbetare. Det gäller särskilt inom ryggkirurgin där vi måste använda ryggjourslinjen på rätt sätt.

Ryggkirurgi görs i Sverige av både neurokirurger och ortopeder. Vilken specialitet som gör vad beror ofta på lokala traditioner. Generellt kan sägas att all intradural ryggkirurgi görs av neurokirurger, medan den extradurala ryggkirurgin kan göras av både ortopeder och neurokirurger.

Utvecklingen inom ortopedin och ryggkirurgin skiljer sig sannolikt inte från andra specialiteter – med tiden sker en ökande grad av subspecialisering och inom ryggkirurgin skedde detta ganska tidigt.

Någon gång under 1990-talet startades ryggjourslinjer vid universitetssjukhusens ortopedkliniker. I början skedde detta delvis på ideell basis ingen ersättning alls gavs för beredskapen där artikelförfattaren arbetade, utan enbart för faktiskt arbetad tid. Numera ersätts även tiden i beredskap. Samtliga universitetssjukhus har nu en ryggjourslinje som är tillgänglig dygnet runt.

Det successivt ökande trycket på ryggjoursverksamheten har gjort att allt färre av oss som ägnar oss på heltid åt ryggkirurgi på de större sjukhusen deltar i den vanliga ortopediska verksamheten. Det har i sin tur lett till en utspädning av kunskapen hos övriga ortopeder på de stora sjukhusen och då i sin tur ett ökat tryck på ryggjouren. Efter hand har också intresset och kunskapen om akut handläggning av ryggsjukdomar på övriga sjukhus minskat, och trycket på ryggjoursverksamheten ökat ytterligare, kombinerat med att flera sjukhus helt enkelt slutat bedriva ryggkirurgi.

Behandlingen av akuta ryggsjukdomar har förstås utvecklats. Som exempel kan nämnas att vi på senare år blivit aktivare när det gäller behandling av cauda equinasyndrom på så sätt att även inkompletta sådana behandlas med snar kirurgi. Anledningen är att prognosen för dessa är bättre än om ett komplett cauda equina-syndrom utvecklats. Även epi- duralabscesser ska ofta behandlas aktivt med snar kirurgi redan vid risk för neurologisk påverkan. Man kan också nämna att inkomplett ryggmärgsmärgsskada är ett mycket akut tillstånd, i synnerhet vid pågående ryggmärgspåverkan, och ska behandlas mycket skyndsamt.

Numera registreras årligen cirka 10000 ryggkirurgiska operationer i det nationella ryggregistret Swespine, som omfattar både akut och elektiv kirurgisk behandling av degenerativa sjukdomar i halsrygg och ländrygg, kirurgisk behandling av metastaser och primära infektioner i kotpelaren och behandling av ryggradsdeformiteter (www.swespine.se). Dessutom registreras varje år omkring 2000 kotpelarskador i Frakturregistret, varav omkring 400 opereras (www.sfr. registercentrum.se)

En ständig relativ resursbrist finns i sjukvården och vi måste ständigt hitta sätt att effektivisera verksamheten. Det är otvetydigt så att effektivare flöden av elektiva patienter kan ske inom flöden som helt separats från den akuta verksamheten. Detta kan ske på olika sätt, inom ramen för ett akutsjukhus där den elektiva kirurgin är helt fredad från akutverksamheten, eller i separata lokaler.

Som led i denna effektivisering har i vissa regioner andra arbetsgivare för elektiv ryggkirurgi uppstått utanför de stora sjukhusen. Det har väsentligt förbättrat arbetsmarknaden för ryggkirurger. Det har medfört att ryggkirurgisk kompetens lämnat universitetssjukhusen och därmed ryggjourslinjerna, vilket inneburit att allt färre delar på jourbördan. Så småningom kan detta leda till ett mer eller mindre akut problem. Ett sådant problem har nu aktualiserats i Stockholm (Se Läkartidningen 2023-04-19: Nya krav för privata aktörer föreslås: Måste delta i jour och utbildning (lakartidningen.se)) där antalet ryggkirurger som har kunskap om och kan bemanna ryggjouren minskat dramatiskt de senaste åren.

Som ett exempel på fungerande samverkan med en elektiv enhet kan nämnas att Akademiska sjukhusets ryggkirurgiska sektion utför även den planerade basala ryggkirurgin i Uppsala i samarbete med en privat aktör. Vi kan då bibehålla kompetent personal inom ramen för akutverksamheten och ha en tillräcklig bemanning av ryggjouren.

Vi som ingår i ryggjoursverksamheten vill naturligtvis också ge en hög grad av service. Medelantal telefonsamtal på en dag kan uppgå till så mycket som 10 samtal per miljon invånare i upptagningsområdet. Vår uppfattning är att kvaliteten på den rapport som konsulterande läkare ger sjunkit med tiden. Emellanåt har inte den som ringer sett patienten själv utan fått som uppgift från avgående jour att ringa ryggjouren och läser helt enkelt innantill i journalen och röntgensvaret. Det förekommer också att man har svårigheter att tolka ett röntgensvar och vill inte störa den egna röntgenläkaren eller sin egen ortopedbakjour.

Tidigare ingick operativ kunskap om basal ryggkirurgi i kraven för att bli specialist i ortopedi. Efterhand har kraven på kunnande om den ryggkirurgiska delen minskats för ST i ortopedi och utgörs numera enbart av att ha assisterat vid operation av lumbalt diskbråck eller spinal stenos (SOSFS 2015:8 och HSLF-FS 2021:8). I detta sammanhang kan det vara värt att nämna att kraven för ST inom neurokirurgi är högre än för ST i ortopedi vad gäller ryggkirurgi. Samtidigt utförs den stora majoriteten av ryggkirurgiska ingrepp av specialister i ortopedi i Sverige.

Svensk Ortopedisk Förenings initiativ Bakjoursskolan är ett ypperligt tillfälle att förbättra kvaliteten i konsultationer. Vi diskuterar då jourfall och deras handläggning och försöker lära ut vad man bör ringa om, och vid vilken tidpunkt på dygnet. Vissa saker behöver bedömas oavsett tid på dygnet och annat kan vänta till morgonen efter.

D Ska Du Ringa Ryggjouren

Innan du ringer ryggjouren föreslås att du Har undersökt patienten

Bedömt om patienten är operabel

Ordnat så att eventuella CT- och MR-bilder är länkade

Kan återge information om andra skador eller sjukdomar som är relevanta för omhändertagandet

Förankrat frågeställningen med den egna ortopedbakjouren

När ska du ringa nattetid?

Exempel på tillstånd där akut kontakt med ryggjour är indicerad oavsett tid på dygnet

Patientfall 1

Äldre kvinna som fallit utomhus. Vid fallet hade hon kraftigt nedsatt motorisk funktion i armar och ben. Efter fallet skedde en återhämtning av den motoriska funktionen. Rörelse i halsryggen gav intensiv nacksmärta och samtidig utstrålande smärta i armar och ben. Datortomografi visade degenerativa förändringar i halsryggen utan säker skelettskada. Magnetkamera visade ett prevertebralt ödem mellan C5 och C6, cervikal spinal stenos mellan C5 och C7 och ödem i ryggmärgen. Det prevertebrala ödemet ingav misstanke om genomgående ligamentskador i halsryggen.

Svar: Återhämtning av den motoriska funktionen i detta fall gör att kirurgisk behandling inte behöver göras omedel bart. Tidigare eller pågående neurologisk påverkan är ett mycket allvarligt tecken som indikerar instabilitet i halsryggen. Misstanken om genomgående ligament-

Akut utredning eller åtgärd behövs nattetid

Kirurgi behövs akut eller tidigt på dagen

Cauda equinasyndrom

Kotpelarskador i hals-, bröst- och ländrygg med klar neurologisk påverkan

Progredierande pareser orsakat av infektion, tumör eller fraktur i kotpelaren

Patientfall 2

Patient med anamnes på missbruk inneliggande på infektionsavdelning på grund av feber, sjukdomskänsla och högt CRP. Han har också nackvärk och sedan i morse tilltagande svaghet i armar och ben. Magnetkamera visar uttalad prevertebral svullnad, spondylodiskit mellan C5 och C6, och epiduralabscess i halsryggen (pil).

Svar: Progredierande neurologi gör detta till ett mycket akut tillstånd. Patienten ska opereras så fort det är möjligt och oavsett tid på dygnet. Vanligaste tillvägagångssätt vid operation av spondylodiskit och epiduralabscess i halsryggen är främre dekompression och fusion men även bakre dekompression är möjlig.

Patientfall 3

Det är sen eftermiddag på fredagen och ännu ett samtal kommer fram på ryggjourstelefonen. Det rör en man med ryggsmärta sedan ett par veckor och sista veckan allt trögare att kissa. Ont i vänster ben. Resurin på 200 ml efter miktion. Sfinktertonus kanske nedsatt. Känselnedsättning i underlivet. Och den kanske inte helt oväntade delen av rapporten: ”Vi har inte tillgång till magnetkamera under helgen”. Frågan är när patienten ska göra magnetkameraundersökning?

Svar: I detta fall så har progressen skett ganska långsamt, men symtomen är i tilltagande. Det är rimligt att göra magnetkameraundersökningen nästa dag. Datortomografi kan användas som ett andrahandsalternativ för diagnostik av ett cauda equina-syndrom om magnetkamera inte är tillgänglig.

Författaren riktar ett särskilt tack till Christian Carrwik för återkoppling på innehållet i denna artikel.