Nationellt vårdprogram för tumbasartros

Nytt Nationellt vårdprogram för tumbasartros

Artros i handens och fingrarnas leder är ett vanligt tillstånd där prevalensen anges till 15 procent i befolkningen och ökar med stigande ålder. Hos många individer ger sjukdomen lindriga symtom som inte nämnvärt påverkar handfunktionen, men för andra kan värk, smärta och stelhet i de drabbade lederna medföra problem. Flera ”huskurer” för att lindra besvären presenteras med viss regelbundenhet i dagspressen.

Sveriges Kommuner och Regioner, SKR, har beslutat att nationella vårdprogram ska tas fram för flera vanliga diagnoser. Nationella programområdet för rörelseorganens sjukdomar (NPO) tillsatte en nationell arbetsgrupp (NAG) för att ta fram ett vårdprogram för tumbasartros. Arbetsgruppen kom att bestå av 17 partssammansatta deltagare (handkirurger, ortoped, primärvårdsläkare, arbetsterapeuter, fysioterapeut och patientrepresentanter) från olika regioner i Sverige. Adjungerade till gruppen har varit registerhållare för Handkirurgiskt kvalitetsregister, HAKIR och Bättre omhändertagande av artros, BOA. Vi har även haft hjälp av bibliotekarie, hälsoekonomer och stöd från Västra Götalandsregionen. Arbetsgruppen gjorde en sökning på vad det fanns för kunskapsstöd att utgå ifrån. Denna sökning kompletterades med en systematisk litteratursökning inom området. Det vetenskapliga underlaget har kvalitetsgranskats och värderats.

Vårdprogrammet blev klart i sin första version i slutet av år 2021 och skickades därefter ut på två remissrundor. Efter kompletteringar och korrigeringar kunde vårdprogrammet fastställas i september 2022. Det presenterades den 5 oktober vid ett webbinarium, som finns tillgängligt på länk (Vårdprogram tumbasartros/Kunskapsstyrning vård/SKR). Behandling av tumbasartros delas i programmet upp i tre nivåer enligt figur 2. Grundbehandlingen ges av arbetsterapeut eller fysioterapeut inom primärvården och innefattar rådgivning, handträning och ortosutprovning. Tilläggsbehandling ges av läkare inom primärvården i form av medicinering med smärtlindrande och inflammationsdämpande preparat och eventuellt en lokal kortisoninjektion. En sådan injektion kan ges inom primärvården, om kompetens finns, men ofta remitteras patienten till ortoped eller handkirurg för en sådan behandling. Om grund- och tilläggsbehandling är otillräcklig, och patienten har stora besvär, kan en operation övervägas. Operation för tumbasartros utförs vid de flesta ortopedkliniker och vid alla handkirurgiska kliniker.

Indikation för operation baseras på en radiologisk förekomst av artros (figur 3), artrosgraden i sig motiverar dock inte operation; beslutet baseras på subjektiva besvär och kliniska fynd. Före operation bör patienten träffa arbetsterapeut eller fysioterapeut som

Figur 1. Löpsedel

De operationsmetoder som används är: • Trapezektomi (figur 4) • Trapezektomi med senplastik (APL, FCR eller ECRL-sena) • Artrodes • Artroplastik med konstgjord led

Arbetsgruppen rekommenderar att Trapezektomi används som rutinoperation. Metoden ger resultat jämförbara med övriga operationsmetoder, men med kortare operationstid och lägre komplikationsfrekvens. Artrodes rekommenderas endast i vissa fall hos yngre patienter med tungt arbete. Artroplastik med konstgjord led ger sannolikt något kortare rehabiliteringstid, men resultatet efter ett år är likvärdigt med övriga metoder. Komplikationsfrekvensen är dock betydligt högre. Alla operationer med konstgjord led bör utföras vid specialiserade centra och registreras i HAKIR.

Vid avancerade stadier av tumbasartros uppstår en adduktionsfelställning i tummen med en sekundär hyperextension i metacarpophalangealled I, så kallad svanhalstumme (figur 5).

Specialiserad vård - Få Specialiserad vård - Få

Tilläggsbehandling - Många Tilläggsbehandling - Många

Grundbehandling - Alla Grundbehandling - Alla

Figur 2. Behandling av tumbasartros delas i programmet upp i tre nivåer enligt figuren.

Primär åtgärd (artrodes eller kapsulodes) av MCP-översträckning >30o kan övervägas efter klinisk utvärdering, antingen i samband med tumbasoperationen, eller som sekundär åtgärd.

Efter en tumbasoperation fixeras tummen under tre veckor i en gipsskena, som därefter bytes till en avtagbar ortos för tidig rörelseträning. Den postoperativa rehabiliteringen bör genomföras med hjälp av arbetsterapeut eller fysioterapeut som ger råd om rörelseträning, ortosanvändning och belastningsgrad. Baserat på data från HAKIR framgår att trapezektomi med senplastik är den i Sverige vanligaste operationsmetoden, men enstaka kliniker använder enkel trapezektomi som standardoperation. Studier har visat att cirka 85% av patienterna får god smärtlindring och god rörlighet efter trapezektomi, med eller utan senplastik. Styrkan i tumgreppet förbättras dock inte. Det tar ofta upp till ett år innan patienterna uppnår ett stationärt tillstånd, men resultatet är långvarigt och ytterligare kirurgi behöver vanligen inte utföras. Reoperationsfrekvensen anges till mellan 3 och 5% och är högst (9%) bland patienter <55år.

Figur 3 Klassifikation av tumbasartros enligt Eaton Figur 3: Klassifikation av tumbasartros enligt Eaton. Figur 3 Klassifikation av tumbasartros enligt Eaton

Figur 4: Röntgenbild efter trapezektomi (Extirpation av os Trapezium).

En hälsoekonomisk analys har utförts för de olika operationsmetoderna inklusive för- och efterarbete.

Kostnaden för en enkel trapezektomi beräknas till 45 000 kronor, trapezektomi med senplastik till 50 000 kronor och operation med ledprotes betydligt högre på grund av kostnaden för ledprotesen.

Ett vårdprogram bör ju skrivas kortfattat och lättläst för att kunna användas i klinisk praxis. Trots goda ambitioner upptar vårt vårdprogram 77 sidor. Det inledes dock med en

Figur 5: Vänster tumme uppvisar adduktionskontraktur i CMC-leden och översträckning i MCP-leden, så kallad svanhalstumme.

sammanfattning av de rekommendationer som ges, vilket för många läsare kan vara tillräckligt för att förstå och tillgodogöra sig vårdprogrammets innehåll. Vårdprogrammet har bilagor med råd och träningsprogram som ett stöd för klinikern.

Vi hoppas att vårdprogrammet kommer att användas i klinisk praxis och medverka till en nationell samordning av utredning och behandling av patienter med tumbasartros. Christer Solleman

Professor emeritus i Handkirurgi Ordförande för NAG Tumbasartros