Svenska ortopeder i världen

Osteosarkom i thorax som bedömdes som inoperabelt av thoraxkirurger. Dr Thomas Hilton och jag fixade det.

Från Bromma till Kapstaden

Professor Henrik Bauer har tillfälligt lämnat Sverige för att bygga upp sarkomvården i Sydafrika. Här är hans rapport.

Docent Otte Brosjö och jag har drivit sarkomsektionen vid ortopedkliniken (nu Tema akut och reparativ medicin) på Karolinska sjukhuset sedan 30 år. Doktor Asle Hesla och Docent Panagiotis Tsagkozis har övertagit huvudansvaret för klinik och forskning och om jag försvann så skulle det finnas plats för Dr Emmy Nykvist att bli nästa generations sarkomkirurg. Jag och min fru Anna Broms, som är kock, har länge velat spendera en tid utomlands. Mina kollegor på kliniken inom främst trauma hade redan ett gott samarbete med ortopedkliniken vid Groote Schuur-sjukhuset i Kapstaden. Hösten 2019 träffade jag Dr Thomas Hilton på ett sarkommöte i Aten och jag bestämde att besöka honom följande jul. Anna och jag och våra tre barn var i Kapstaden i två veckor, tittade på boende, skolor och jag besökte sjukhus.

Väl hemkommen så skrev jag en forskningsplan tillsammans med Dr Hilton om att utveckla ett sarkomregister i Sydafrika. Jag fick inbjudan som obetald gästprofessor från januari 2021 till juni 2022 och började söka. Så kom pandemin, Sydafrika var hårt drabbat och hade komplett lockdown i tre månader. Jag lade planerna på hyllan och tänkte att resan inte skulle bli av. Men sommaren 2020 åkte familjen till Italien under hela juli. Det var overkligt då inga andra utlänningar var där, tomt på Markusplatsen i Venedig och tomt i basilikan i Milano. Stärkt av att se att det gick att resa trots pandemin så bestämde vi oss att sikta på Sydafrika i alla fall. Första vågen hade gått över och då våra barn var sju, tolv och 14 år gamla så ville vi göra detta innan den äldsta skulle börja gymnasiet. Vi ville att barnen skulle få några år utomlands, skaka om dem lite genom att lämna trygga Bromma och börja på nytt. Vi fick visum, jag fick resestipendium, inte så mycket konkurrens mitt i pandemin.

Vi landade i Kapstaden som då var på höjdpunkten av pandemins andra våg. Vi hade hyrt ett hus tillfälligt av en bekant – ett hus med trädgård om det skulle bli hård lockdown. Restauranger stängda, utegångsförbud från 20 på kvällen, munskydd, stängda stränder. Det var ändå fantastiskt, sommarlov, ordnade skoluniformer och böcker åt barnen som började vårterminen den 12:e januari. De fick gå en vecka, sedan stängdes skolan och det blev distansundervisning hemma i två veckor.

Skolan har varit oerhört bra och engagerande. Anna har inte arbetstillstånd men knyter kontakter inom restaurangnäringen och som den nyskapare hon är så kan hon inte sitta stilla. Tillsammans med en svenska har hon startat ett företag och Anna arbetar nu som konsult åt en hotellkedja i Västra Kapprovinsen. Mycket tid går åt till att skjutsa barnen fram och tillbaka till skolan, till olika aktiviteter och kompisar. Barnen kan ju inte gå ett steg utanför tomten ensamma. Samtidigt så har de lärt sig surfa och spela cricket – alla aktiviteter görs i skolans regi. Tillsammans har familjen fått upptäcka och förstå den vackra men av djupa klyftor präglad värld som är Sydafrika.

Att leva i Kapstaden är omtumlande. Å ena sidan en stad som påminner om en blandning av Rivieran, Malibu och Cape Cod, med en storslagen och vacker och mest orörd natur. Å andra en enorm fattigdom, ett gängvåld och våld mot kvinnor som är bland den högsta i världen, stora townships som innefattar hus med skolor, butiker och banker men också plåtskjul, små som en mindre badhytt där en hel familj trängs.

Dr. Thomas Hilton är consultant orthopaedic surgeon vid Groote Schuur Hospital och har försäkringspatienter vid två andra sjukhus. Han är chef för sarkomcentret och får patienter remitterade från hela provinsen Western Cape men också Eastern Cape och även enstaka patienter från Namibia och Zimbabwe. Multidisciplinär konferens sker varannan vecka och tyvärr per distans vilket göra att jag inte träffar kollegor från andra discipliner. Den är mycket professionell med bra histologiska bilder, bra radiologi och noggrann diskussion om diagnos och behandling. Diagnostik sker mest med mellannålsbiopsier då cytologi inte används för muskuloskeletala tumörer. Dessa biopsier görs oftast i narkos på operation vilket leder till diagnosfördröjning. Generellt sett är operationsavdelningen välutrustad

Femåring från Angola med stort osteosarkom i femur.

med god tillgång till implantat. Bristvara är däremot tillgång till operationssalar och slutenvårdsplatser. Patienter har långa vårdtider mycket beroende på frekventa komplikationer, patienternas dåliga allmäntillstånd samt oro för att skriva ut patienter för tidigt som sedan inte kan komma tillbaka på återbesök på grund av fattigdom och långa transporter.

Det som slår en mest är hur stora tumörerna är när patienter väl kommer till Groote Schuur-sjukhuset. Tonåringar med skelettcancer runt knän där tumörerna är stora som meloner. Många har små tatueringar över tumörerna som de fått vid besök av naturläkare. En del söker inte då de är rädda för amputationer och misstror västerländsk sjukvård. Andra har sökt när tumörerna varit relativt små, efter diagnos har de påbörjat kemoterapi före operation men sedan inte orkat/kunnat fullfölja behandling och försvunnit tills läget blivit ohanterbart.

Vi har fått etiskt godkännande för sarkomregistret och det är nu igång. Vi har presenterat projektet för kollegor från andra sarkomcentra i Sydafrika genom Letter to the Editor i South African Ortopaedic Journal. Vi har nu 150 patienter registrerade från åren 2019-2022 och kunde presentera preliminära resultat vid South African Orthopaedic Associations årsmöte i september. Vi har två forskningssköterskor som hjälper till med Sarkomregistret men också det internationella Pathfx.com-registret om patologiska skelettfrakturer hos cancerpatienter som drivs av docent Rikard Wedin på KS. Sköterskornas huvuduppgift är att hålla kontakt med opererade patienter. Detta försvårades av att de inte hade tillgång till telefon och det inte fanns pengar för att betala samtal utanför sjukhuset. Detta har nu äntligen lösts men ger en liten bild av de svårigheter som finns att driva klinisk forsknings- och kvalitetsarbete.

Jag har följt med Hilton till Windhoek i Namibia för mottagning och operation av tumörpatienter där. Vi landade en onsdag vid lunch, åkte direkt till det statliga sjukhuset där vi hade 20 patienter som väntade. Mottagning i ett trångt rum med åtta läkare och sköterskor, riktiga röntgenbilder som hängdes på röntgenskåp och vi valde ut sju patienter till operation nästa dag. Biopsier, utskrapning av stora chondromyxoid-fibrom på två barn, patologisk fraktur, pseudartros efter infekterad femurfraktur, mjukdelssarkom. Vi opererade hela dagen, det var cirka 20 minuter mellan att patient väcktes till att vi kunde börja operera på nästa.

Den kanske viktigaste insatsen är nog ändå mitt arbete som klinisk mentor vid sarkomsektionen i Kapstaden. Jag hjälper till med operationer två dagar i veckan och har mottagning 1-2 dagar. Övrig tid använder jag till registerarbete. Då jag närvarar i den kliniska vardagen så kan jag bidra med min erfarenhet och får lära mig om de svårigheter och fattigdom som de flesta patienter lever i. Att bemästra smärtor, funktionsförlust och oro inför framtiden under sådana omständigheter är oerhört svårt. Hilton och jag har gjort den första van Ness rotationsplastik i Sydafrika som fick pryda första sidan i tidningen Cape Times. Vi har också opererat ett enormt osteosarkom i thoraxväggen som thoraxkirurgerna sa var inoperabelt – men det var det inte.

Sammantaget kan jag säga att det är oerhört fantastiskt att få bo i Kapstaden, att få uppleva detta med min familj, att få en insikt om sjukvården här och att på något sätt bidra till en positiv utveckling.

Sjukhuset i Windhoek, Namibia. Observera att ortopeden är enda kliniken som nämns på skylten. Tatuering utförd av "natural healer" hos flicka med osteosarkom i proximala femur.

Enorm jättecellstumör.

Henrik Bauer

Betelnötpaket för den som önskar. Second Chance Medical är en politiskt och religiöst obunden global medicinsk hjälporganisation som grundades 2016.

Med hjälp av högkvalificerade och specialutrustade medicinska team erbjuder Second Chance Medical en andra chans till vård och behandling till barn i låginkomstländer, som inte kan få hjälp av andra organisationer.

Second Chance Medicals unika arbete fyller andra hjälporganisationers tomrum och är därför efterfrågat världen över.

www.secondchancemedical.org info@secondchancemedical.org

Camping i korridoren.

If you haven’t seen India

you haven’t seen the world

Efter flera förseningar på grund av pandemin och pandemins effekter var vi äntligen på väg till Guwahati i den indiska delstaten Assam. Den skandinaviska gruppen utgjordes av ett högspecialiserat team med narkosläkare, plastikkirurg, ögonkirurg, narkossköterskor, barnkirurg, barnkardiologer och barnläkare specialiserad på nutrition. Och för första gången var också jag, en ortoped, med. Jag hade i flera år sett fram emot ett uppdrag av den här typen, och nu var det dags!

Second Chance Medical har under många år regelbundet åkt till Guwahati Comprehensive Cleft Care Center för att ge barn som tidigare nekats medicinsk vård och behandling en andra chans till hjälp. Min roll som ortoped är nu att kartlägga behovet av hjälp med ortopedisk kirurgi och att försöka initiera en dialog med ortopederna på Guwahati Medical College and Hospital som är det största allmänna sjukhuset i delstaten. Jag som aldrig varit i Indien tidigare visste inte riktigt vad jag kunde förvänta mig, men hade förstått att det är stora regionala skillnader i landet. Assam ligger i nordöstra Indien och gränsar till Bhutan och Bangladesh. I Assam lever cirka 35 miljoner människor på en yta som motsvarar Småland, Skåne, Halland, Västergötland och Östergötland. Guwahati är den största staden i Assam. I varje distrikt i Indien talas ett specifikt språk vilket gör att det finns över 2000 språk i landet. I Assam talas assamesiska. Engelska är det enda gemensamma språket i landet, men talas främst av de som har gått i skolan. En läkare tjänar ca 20 000 kr/månad medan en sjuksköterska runt 1000-1500 kr. INGEN TIDSBOKNING I Assam har alla en allmän sjukförsäkring som täcker vissa diagnoser. Det är oftast inte kostnaden för själva läkarbesöket eller undersökningarna som begränsar patienterna från att söka vård. Det som hindrar är inkomstbortfallet som uppstår när patienten ska ta sig till sjukhuset och vårdtiden. Här bokar man inte en specifik läkartid och besöket kan därför ta en hel dag.

Screeningen på centret, som i första hand utför gomspaltskirurgi, pågick i tre dagar. Familjer med barn från städer och byar i närområden och i angränsande distrikt som blivit nekade kirurgi hade blivit inringda. Man hade uppskattat antalet familjer som skulle komma, men det exakta antalet var okänt. Screeningen skedde på centrets tak. Ett provisoriskt kök hade byggts upp för att kunna förse familjerna med mat. Köket bestod av en kokplatta och en liten bänk. Värmen var stundtals kvävande och myllret från de omgivande gatorna var konstant. Den täta trafiken och tutandet från tuktuks, bilar och bussar var öronbedövande.

Många familjer hade rest långt i hopp om att få hjälp. Barnens åldrar varierar från spädbarn till tonåringar. Inget kösystem finns, men efter screeningen fick varje familj en mapp med patientens namn, ålder och annan information som kontakt- och inkomstuppgifter. Inkomsten för de familjer som söker vård är mellan 4000 och 8000 rupies per månad för hushållet, det vill säga 500-1000 kr. Screeningen görs vid olika stationer: en allmän där man noterar vikt, längd, huvudomfång, därefter undersökning av kirurg, barnläkare och logoped. Tidigare har alla barn med blåsljud eller annan hjärtåkomma nekats vård men det unika den här gången var att vårt team kunde erbjuda hjärteko på plats. Det samma gällde svårare anestesiologiska och malnutrierade patienter. Under tidigare uppdrag har mer än 90% av de barn

Professor Bhattacharyya hjälper de andra ortopederna att justera sträcket. I väntan på läkarbesök.

som tidigare nekats vård kunnat opereras. I slutet på dagen diskuterade vi de komplicerade fallen. Vissa patienter skickas på kompletterande undersökningar. En grupp barn bedöms kunna opereras av det team som var ordinarie på centret, medan de som krävde hjälp av vårt team stannade kvar på centret. Vi hade tillgång till en operationssal med fyra operationsbord. Komplikationer i form av infektion är trots detta mycket ovanligt. Vårdtiden är högst tre dagar. Ett betydande antal barn hade associerade hand och fotmissbildningar. I många fall ville föräldrarna ha kvar barnets extrafinger då detta anses ge tur. Förutom polydaktyli sågs bland annat obehandlade klumpfötter och dysmeli. Fokus var dock svåra ansiktsmissbildningar. Några av patienterna hade redan genomgått kirurgi ett flertal gånger tidigare.

Min främsta uppgift var att kartlägga det ortopediska behovet med målet att etablera en kontakt med kliniken på Guwhati Medical Collage and Hospital, GMCH. Vi undersökte möjligheterna att få komma dit och insåg att för att få ha en dialog och auskultera på ortopedkliniken krävdes ett tillstånd av sjukhusdirektören. Tillsammans med chefen för centret som är plastikkirurg (Dr Sarma), grundaren av vår organisation (Gunilla Löf), en barnkardiolog och en barnkirurg kunde jag gå på audiens hos sjukhusdirektören. Vi släpptes in av en vakt och satte oss på rad framför en plastskärm som skyddade direktören. Väggen pryddes av diplom och olika pokaler i guld. Högtidligt presenterades vi och fick därefter fem minuter att presentera vårt ärende. Direktören ställde några frågor tämligen ointresserat och sa sedan att vi kunde gå vidare till nästa instans. Det var hos den ansvarige mannen för utbildningen på sjukhuset. Den här audiensen var inte lika högtidlig men fortfarande mycket respektingivande. Vi klarade oss igenom också detta och hänvisades därefter till ortopedkliniken. Chefen, en ortoped i 55-årsåldern vid namn Dr Franck, skrockade lite och verkade inte förstå vad vi hade där att göra. Han förklarade att det de framför allt hade behov av maskiner, en borrmaskin och ett extra batteri exempelvis. Vi visades runt på kliniken och efter en stunds samtal bjöds jag in för att auskultera följande vecka.

BESÖK PÅ ORTOPEDKLINIKEN Följande måndag morgon infann jag mig på sjukhuset. Jag kom i god tid för att hitta eftersom det, i likhet med de flesta sjukhus jag besök, kändes som en labyrint. Dessutom finns ingen skyltning. Ortopedkliniken anses med Indiska mått vara tämligen stor med 11 specialistläkare, 24 ST-läkare och ytterligare 13 STläkare på väg att börja. Alla dessa läkare är män. I hela Assam finns endast två kvinnliga ortopeder som båda arbetar på privata sjukhus. Mötet började med att vi drack te i biblioteket. Te serveras flera gånger under dagen tillsammans med små paket av ett blad med betelnöt, nikotin och lite kalkpulver för de som vill ha. På måndagarna är det rond tillsammans med överläkarna. Av sjukhusets cirka 2000 vårdplatser nyttjade ortopedkliniken 120 st. Under dagtid tjänstgör 3 till 4 sjuksköterskor. Ett problem på sjukhuset är att vissa sjuksköterskor vägrar att vårda patienter av lägre kast. Detta trots att kastsystemet avvecklats för många år sedan.

På avdelningen finns en stor sal för manliga patienter och en för kvinnliga. Anhöriga sover på mattor i korridorerna utanför salarna. Anhöriga hjälper till med omvårdad och att hämta mat till patienten. Avdelningen hade allt från patienter som väntade på kirurgi till tuberkulospatienter. Patienter med höftfraktur får i genomsnitt vänta i fyra dagar på kirurgi. Därefter hålls de kvar på sjukhuset i fyra-fem dagar, får antibiotika intravenöst i mellan

tre och fem dagar och därefter oralt fram till suturtagning. Enligt mina indiska kollegor har kliniken mindre än 1% postoperativa komplikationer i form av infektion. Under ronden har läkarna sina privata kläder och varken handskar, förkläden eller handsprit finns. Ett tibiasträck justerades utan någon medicinering. I stället höll en person ner patienten och två andra drog. Ronden gick fort, 120 patienter på under en timme. Efter det skulle specialisterna ägna sig åt att läsa. Jag bestämde mig därför för att gå till en klumpfotsmottagning där man seriegipsar barn enligt Ponsettimetoden. Underläkare/ST-läkare gipsade och kvaliteten var skiftande. Barnen var allt från bebisar till flera år gamla, och de barn som skrek hölls fast. Läkarna genomförde upp till tre gipsningar samtidigt på en brits. Samtidigt pågick en mottagning i rummet.

På tisdagen var det dags för mottagning. Kliniken tar emot 250 till 300 patienter per mottagning. Inga tidsbokningar görs. Ett läkarbesök kostar 10 rupies vilket är cirka 1,30 kr. I ett stort rum, runt ett ovalt bord, sitter tre specialistläkare och vid andra änden åtta underläkare/ST-läkare. Samtidigt hålls undervisning av nio läkarstudenter. Två administratörer arbetar med att ta emot patienterna. I angränsade rum arbetar två gipstekniker. Patienterna väller in och inget direkt kösystem finns. Patienterna gör allt för att läkarna ska ta just deras mapp så fort som möjligt. Under mottagningen ser man i princip vilka diagnoser som helst.

Underläkarna kan snabbt och lätt konsultera specialisterna. I rummet finns också två bås utan skynken där man kan undersöka patienterna. Detta hörde dock till ovanligheten under den här mottagningen. Dokumentationen var i princip obefintlig. På patientens mapp skrivs planering och eventuell remiss för röntgen. Slätröntgen ingår i sjukvårdsförsäkringen medan MR kostar cirka 3000 rupies dvs 380 kr, vilket få har råd med. Kalkgips är gratis men en ortos för t ex axel kostar 600 till 700 rupies (76-89 kr). Många skador är flera veckor gamla, ibland flera månader. Patienterna har ofta provat all tänkbar behandling innan de söker vård. Det innebar att vi på mottagningen såg en 22 dagar gammal intraartikulär radiusfraktur hos en 58-årig man, en 25 dagar gammal trimalleolär fotledsfraktur och en 8-årig pojke med en månad gammal tibiafraktur. Jag fick också se en mängd externa fixationer av underben och underarmar vilket påminde mig om tiden då jag började som underläkare på ortopeden. Jag blev under dagen otroligt imponerad av ortopedklinikens kompetens. Alla läkare läste av röntgenbilderna som patienterna hade med sig och flera patienter diskuterades kollegor emellan. Gipstekniken var dock av mycket dålig kvalitet. Det gjordes stora klumpiga kalkgips, ofta med dålig passform.

OPERATION ELLER INTE? På onsdagen var det dags för operation. Dagarna innan hade kollegiet stolt visat upp den nya operationsavdelningen som bestod av tre nybyggda salar. På morgonen görs en planering, och jag ser nu fram emot att få se arbetet på nära håll. Vi börjar med att dricka te och majoriteten av ortopederna tuggar på sina bladpaket. Men plötsligt kommer chefssjuksköterskan med en analys som gjorts av bakteriehalten i de olika salarna. Under en hel timme konsulteras olika specialister för att kunna avgöra om man kan operera trots de höga bakteriehalterna. Till slut bestämmer man sig för att ställa in alla operationer. Alla frakturer måste nu vänta tills att man kan öppna salarna igen. Det är i princip omöjligt att få operera en höftfraktur på akutoperation.

De följande dagarna flöt arbetet på förutom på operation. Tack vare att vi inte kunde operera hade vi möjlighet att prata om utbildning, jourarbete och kompetensutveckling. Det blev uppenbart för mig att man snabbt kan bli en duktig ortopedkirurg här, med tanke på patientvolymen men att det är svårt att bli subspecialiserad. Det finns till exempel inte någon barnortoped eller ryggkirurg. Vi diskuterar hur man skulle kunna utbyta kunskap och vad man skulle vilja utveckla inom kliniken. Ortopederna beskriver ryggkirurgin som det allra svåraste. Alla skolioser skickas till andra distrikt och de som inte har råd blir inte opererade. Vi diskuterade att det inte bara handlar om att operera dessa patienter utan att det också krävs ett omfattande vårdprogram med god postoperativ vård. Den frågan var helt var främmande

Två veckor gammalt gips.

för våra indiska kollegor som bara ser själva kirurgin som en prövning. Inom barnortopedin behandlas här klumpfötter i den utsträckning som familjerna söker vård, i övrigt genomförs ingen screening för höftledsdysplasi och i stort sett ingen elektiv kirurgi. Vi kom överens om att fortsätta vår kontakt för att försöka utbyta kunskap och erfarenheter.

MÅNGA NYA INTRYCK OCH TANKAR När jag lämnar Assam efter två veckor är det med många känslor. Jag har många varma känslor över de fina möten och kontakter jag knutit. Men jag har också blandade känslor. För trots att arbetet och behandlingsmetoderna här skiljer sig mycket från vårt arbete i Sverige så hade man till stor del ett arbetssätt som fungerar bra. Hur skulle man kunna ta emot den väldiga volym av patienter om man hade samma system som vi har i Sverige? Visst skulle man kunna ställa högre krav på sekretess och på hygien, men hur är det förenligt med så många patienter? Jag anser att för att kunna erbjuda vård, framför allt till sjuka barn, skulle både ortopeder och övrig vårdpersonal behöva ändra sin inställning till vård. Men kommer det indiska sjukvårdssystemet att identifiera de diagnoser som vi anser kräver kirurgi som nödvändiga och inkludera dem i sjukvårdssystemet? Familjer som har pengar kan alltid få vård på andra sjukhus men här handlar det i första hand människor utan någon reell inkomst. Det är också svårt att erbjuda hjälp utan att verka överlägsen. Sverige är ju ett litet, rikt land utan särskilt stora patientvolymer. Men jag tror att vi i Sverige har stor nytta av att se hur vård går till i andra länder, exempelvis Indien. Och sannolikt skulle våra indiska kollegor vara hjälpta av att se vård här i Sverige. Eller skulle det bara leda till frustration över svårigheten att förändra ett sjukvårdssystem?

"Originalet får du beskåda efter segern" står på skyddet runt en staty på centraltorget i Lviv.

Inifrån Ukraina

Johan von Schreeb föreläser på Ortopediveckan i Malmö och berättar att det finns ett stort behov av ortopeder i Ukraina. Jag pratar med honom efter föreläsningen och han sätter mig i kontakt med UK-Med, en brittisk ideell organisation som gör stora insatser på flera orter i Ukraina. Ett omfattande pappersarbete inleds med on line-utbildningar och teams-möten och efter några veckor är jag klar för utplacering vid ett sjukhus i en stad nära frontlinjen. Jag får kontakt med chefen för ortopedkliniken och förhör mig om situationen. ”Vi opererar fortfarande elektiva patienter, fast i mindre volym än före kriget. Krigsskadade anländer varje dag. Mycket jobb, men det rullar på. Sjukhuset har egen generator, annars är det regelbundna strömavbrott i stan", berättar Dimitry.

24 OKTOBER. Landar i Krakow där jag får stanna för att invänta två britter som kommer med kvällsflyget från London. Hinner med en utflykt till den Gamla Staden, vacker och glest med folk, hör unga kvinnor prata ukrainska och ryska med sina barn på lekplatser och i parker. Jag tänker att detta är ett land som ligger näst på tur – om det vill sig illa, hur mycket tänker människor på det här? Tar bron över Wisla i solnedgången och återvänder till hotellet.

25 OKTOBER. Träffar Cathy och Chris vid frukosten. Cathy är sjukgymnast, hon kommer stanna i Lviv och arbeta på ett stort sjukhus med rehabilitering av krigsskadade. Chris är allmänläkare och kommer precis som jag åka vidare österut men till en annan placering och bli del av ett mobilt team. dre stad, söder om Lviv. Då var hjälpen riktad till krigsflyktingar österifrån.

För Cathy är det första gången i Ukraina, Cathys dotter har nyligen gift sig och en av brudtärnorna jobbar för UK-Med i östra Ukraina. Att hon hade åkt till England för att vara med på bröllopet och sedan tillbaka känns som en bra avdramatisering.

Efter frukosten hämtas vi med bil och blir körda hela vägen till Lviv. Män under 60 får inte lämna Ukraina men UK-Med har ordnat tillstånd för ett par chaufförer som får lämna och hämta personal i Polen. Vår chaufför heter Ivan, en ung ukrainare, jag hamnar i framsätet och hinner prata en hel del med honom under den sex timmar långa färden. Han ser korruptionen som Ukrainas största problem men hoppas på förändring efter kriget. Vi passerar gränsen friktionsfritt och får

Snabbsövning och snabbdukning. Bytestiden är sällan längre än 20 minuter. Fyrhändig nedmontering av Ilizarov-ram.

till och med gå före i den lilla kön tack vare våra papper från UK-Med.

På den ukrainska sidan sträcker sig en flera kilometer lång kö av långtradare för passage i motsatt riktning. Enligt Ivan är det transporter av vete och solrosolja men även företag som transporterar hem utrustning eftersom kriget tvingat dem att avsluta arbetet i Ukraina.

Det är en bra asfaltväg, den var lagd inför fotbolls-VM 2012, en overklig känsla med tanke på vad som transporteras där idag. Till slut anländer vi till UK-Meds kontor som ligger mitt i Lvivs gamla stadscentrum. Eftermiddagen går åt till informationsmöten och säkerhetsutbildning, vi lär oss ’tvåväggsregeln’ – under flyglarm ska man alltid hitta en plats där det finns två väggar mellan dig och gatan dvs husets yttervägg och en innervägg. Badrummet är en bra plats. Kontoret fungerar även som bostad för personalen som arbetar i Lviv, det har flera sovrum och ett gemensamt kök. Jag får bo på hotell en natt, mitt nattåg österut går först dagen därpå.

26 OKTOBER. Jag har några lediga timmar i Lviv mellan morgonmötet på Teams med kollegorna vid min slutdestination och ’stormötet’ kl. 15.30 för all UK-Meds personal i Ukraina. Stormöten hålls en gång i veckan.

Jag hinner med en liten runda i närliggande kvarter innan stormötet, fikar, tittar in i ett museiapotek med bevarad inredning och utrusning från 1700-talet. Inget påminner om kriget förutom fönstren i den pampiga katedralen som är täckta med spånskivor. ”Inget påminner om kriget” – då, som i en dålig och förutsägbar bok, ljuder flyglarmet. Tänk om någon i min sovjetiska barndom, fylld av berättelser från andra världskriget, skulle säga att jag själv skulle uppleva flyglarm – orsakat av landet jag var född och uppvuxen i!

Så var det dags för veckans stormöte. All personal på kontoret i Lviv samlas runt en liten laptop och vinkar till alla teamen runt om i landet. Chefen berättar om ändringar av evakueringsrutinen och, på grund av de frekventa strömavbrotten ska de införskaffa egna generatorer till personalboendena runt om i landet.

Jag säger hejdå till folk som blir kvar i Lviv och åker till järnvägsstationen. Tåget går på pricken i rätt tid, precis som i min barndom. Jag får en behaglig hemmakänsla av alla ljud och lukter, hittar snabbt den stora varmvattensamovaren i bortre ändan av vagnen – det är skönt att veta att det kommer att finnas tevatten hela vägen.

Tågfönstren är skyddade med en tjock plastfilm på insidan så man slipper glassplitter i sängen. Man måste ha mörkläggningsgardinen nere på natten – så tågen inte syns från luften. Det är hemskt varmt i kupén och jag är tacksam över att vara ensam i min kupé och sover hela natten.

Min kommande ukrainska kollega Dimitry, som jag fick kontakt med redan från Sverige, hör av sig på morgonen medan jag fortfarande sitter på tåget. Han skickar några röntgenbilder och säger att de väntar på mig nu på en gång. Resväskan får åka till hotellet och jag blir körd direkt till sjukhuset. Väl där blir det ’Hej, vad kul att du kom, byt om, här är nycklarna så du kommer in, nu går vi till operation’.

Sjukhuset har en stor ’ren’ op-avdelning, men alla sårrevisioner på de krigsskadade soldaterna görs på bottenvåningen i rum som före kriget var sköterskemottagningar och gipssalar. Det är totalt tre små salar med icke-fungerande AC, så dörrarna står öppna och folk går in och ut för att hämta saker. Vi jobbar på med sårrevisioner, det mesta är den andra revisionen efter ett primärt omhändertagande på ett fältsjukhus, de flesta är gipsade eller har ett exfix av något slag. Jag noterar direkt att stagen monteras väldigt nära huden. Dimitry berättar att de flesta exfix är piratkopior av sämre kvalitet och det har hänt att pinnar gått av när man satt stagen för högt.

Soldaterna kommer i ambulansbussar. Sjukhuset har ordnat 40 sängplatser i en stor sal, soldaterna ligger i tre rader, de stannar under några dagar tills såret är rent, då de transporteras vidare till sjukhus i västra delen av landet.

När jag ser denna sängsal för första gången, tappar jag nästan hakan. Det ser ut som gamla bilder från historiska krig och det är inte utan att jag tänker att Florens Nightingale skulle behövts för att få lite ordning.

Men mina kollegor berättar att detta fungerar mycket bättre än med små salar. Soldaterna kommer direkt från fältet, de är vana att leva nära varandra, kamraterna är deras trygghet. Dessutom finns det alltid folk omkring som kan larma om någon mår dåligt, psykiskt eller fysiskt, viss övervakning finns på IVA men resurserna är ändå begränsade. Och de soldater som mår lite bättre hjälper de som inte är lika lyckligt lottade. Det är trots all misär en ganska skön stämning i den stora

På tågstationen i Lviv.

salen. Det finns dock en sjuksköterskepost på plats ifall det händer något akut. Vi fortsätter med sårrevisioner till arbetsdagen är slut med ett kort avbrott för lunch. Sjukhusmaten är rena nostalgitrippen för mig som är uppvuxen i Sovjet.

Arbetsmässigt är den stora skillnaden mot vad man är van vid som ortoped i fredstid, att det inte finns utrymme för exspektans. Allt som kan vara minsta tänkbara källa till infektion ska bort, även benfragment som ser viabla ut och normalt skulle lämnas kvar måste bort.

Dimitry följer mig till hotellet, livet är till synes ganska nomalt, folk sitter på caféer och restauranger. Gatubelysningen stängs av klockan 19 och det blir mörkt, men folk går runt med pann- eller ficklampor. Jag äter kvällsmat på en liten restaurang nära hotellet, sitter ensam och tjuvlyssnar på ett sällskap som är där för att fira någons födelsedag. Dominerande samtalsämnen är strömavbrott, oro för den kommande vintern och situationen vid fronten.

29 OKTOBER. Lördag. Jag tittar in på sjukhuset, pratar med jouren och ber honom att ringa om det kommer nya skadade. Går en promenad i stan, efter lunchen ringer jouren, det har kommit ett tiotal soldater och han behöver hjälp. Jouren är egentligen ryggkirurg men nu får alla hjälpas åt. Klockan är över midnatt när vi är klara, och man behöver specialtillstånd för att gå hem, då det är utegångsförbud mellan 24 och 05.

30 OKTOBER. Söndag. Det lokala UK-Meds teamet bestämmer sig för att gå och bowla och sedan äta middag tillsammans. Jag ser verkligen fram emot att träffa UK-Med teamet. Men mitt i bowlingen ringer de från sjukhuset och det blir åter ett sårrevisionspass på några timmar. Tur att det finns god sjukhusmat, rödbetsoppa och potatispiroger.

31 OKTOBER. Det tar en halvtimme att gå till sjukhuset, en skön morgonpromenad. Flyglarmet går när jag har tio minuter kvar och det kommer order från UK-Med att stanna hemma tills det är över. För mig finns inget annat än att fortsätta till sjukhuset, man börjar vänja sig och flyglarm blir en del av vardagen. Denna gång slog raketerna ned i ett postlager strax utanför staden.

Varje morgon börjar med klinikrond där även operationssköterskor och narkosläkare närvarar. Dagen planeras utifrån hur många som har kommit under natten, hur många som kommer få vidaretransport under dagen – man måste hinna med en sista sårrevision innan flytten. Det är stora brister i logistiken vad gäller patientflöden, det innebär försenade revisioner och stora infektionsproblem som följd, därför är det bra att göra den sista revisionen så nära vidaretransporten som möjligt. Vi planerar några definitiva fixationer för de kommande två veckorna.

Under lunchen kommer en sjuksköterska och samlar in pengar. Före kriget samlade vi till disputationsfester, födelsedagar eller när folk fått barn – berättar kollegorna. Nu är det bara till begravningar och minnesstunder.

1 NOVEMBER. Idag ska vi göra ett stort ingrepp – en åtta veckor gammal mellanfotskada. Långa ingrepp görs på ’rena’ operationsavdelningen, men först när all dagens elektiva kirurgi är klar – med andra ord oftast på kvällstid. All personal stannar friviilligt kvar på obetald övertid. Vi hinner med flera sårrevisioner innan och startar först vid tretiden, för att bli klara vid åttatiden.

Så fortsätter arbetet tills det är dags att återvända hem till Sverige. Samma tågresa men i motsatt riktning, i Lviv återser jag Cathy, vi kommer ha sällskap till Krakov nästkommande dag. Under min sista dag i Lviv träffar jag ortopedkollegor på det stora nyrenoverade sjukhuset. Vi går igenom logistiken för att förbättra kontinuiteten i omhändertagandet av de krigsskadade soldaterna.

På kvällen är det feststämning i Lviv – ukrainska styrkor har återtagit Cherson och på gatorna är människorna glada, det sjungs och spelas gitarr.

12 NOVEMBER. Cathy och jag äter lunch i Krakow och tar avsked. Hon hoppas att återvända till Ukraina snart igen. Även jag hoppas kunna göra det.

Natalia Stern