13 minute read
Acta Orthopaedica
Stress fractures of the femoral neck in adults: an observational study on epidemiology, treatment, and reoperations from the Swedish Fracture Register. SUNDKVIST J, MÖLLER M, ROGMARK C, WOLF O, S MUKKA Acta Orthopaedica 2022, 93: 413-416.
Stressfraktur
Advertisement
Stressfrakturer i lårbenshalsen är en ovanlig skada som inte är så väl beforskad. Dessa ovanliga skador har framför allt beskrivits hos militära rekryter liksom hos elitaktiva idrottare. Mekanismen är beskriven även hos åldrande individer med mer vardaglig aktivitet.
FAKTA Intensiv smärta i ljumske eller övre del av lår under och efter fysisk ansträngning bör utredas vidare med MR om slätröntgen är utan fynd.
Utebliven diagnos och påföljande intervention riskerar kraftigt försämrade frakturlägen med proteskirurgi som följd.
Icke-operativ behandling kan övervägas men risken för sen kirurgi är påtaglig.
Ålder vid skada.
Nomenklaturen kring dessa skador leder lätt till förvirring då förutom stress- används även utmattning- (eng fatigue) och insufficiens- (eng insufficiency) som prefix till fraktur då dessa skador beskrivs. Termen utmattning syftar på en abnorm belastning på normalt ben medan termen insufficiens syftar på en mer normal belastning på ett försvagat skelett. Osteopeni och osteoporos, ibland sekundärt till ätstörningar, har föreslagits som riskfaktor för att utveckla tillståndet. Tyvärr är etiologin bakom utvecklingen av tillståndet baserat framför allt på teoretiska modeller och än så länge saknas en djupare förståelse av hur olika faktorer samspelar. Flera författare spekulerar dock kring en obalans mellan fysisk aktivitet och tillräcklig återhämtning.
Sedan dessa frakturer först beskrevs av en tysk arméläkare vid namn Belcker 1905, har flera klassificeringssystem föreslagits. Gemensamt för de flesta föreslagna system är att man skiljer på vilken sida av lårbenshalsen som är synligt drabbad (kompressions- eller tensionssida) liksom att de dislocerade frakturerna utgör en egen grupp. Syftet med klassificeringen har varit att identifiera de frakturer som kan behandlas icke-operativt. 2018 publicerades den största studien på området och där fann man att utgjutning i leden var ett prognostiskt dåligt tecken för icke-operativ behandling.
Användningen av magnetkamera ökar möjligheten till tidig diagnos då initiala slätröntgenbilder kan vara inkonklusiva eller normala. Med sin höga sensitivitet finns det idag inget bättre alternativ vid misstanke om skador i lårbenshalsen.
Idén till vår studie om stressfrakturer i lårbenshalsen kom till under ett arbete där vi beskrev epidemiologin av frakturer i lårbenshalsen baserat på Svenska frakturregistret (SFR). Vi kunde där identifiera en grupp stressorsakade lårbenshalsbrott och valde ut dessa för en noggrannare undersökning. Vi insåg att vi behövde tillgång till röntgenbilder och journaluppgifter då anamnesen är viktig för att uppfylla definitionen av en stressfraktur. Vi valde därför att utelämna de individer som dokumenterats ha alkohol och drogproblem, demenssjukdomar och cancersjukdom. Efter godkänd etikansökan tog arbetet med datainsamling vid. Totalt inkluderas 146 patienter, vilket gör den till det största studien på området där alla vuxna individer studerats.
Vi fann en närmast bifasisk åldersfördelning med en grupp yngre och en grupp äldre aktiva individer. En stor del av frakturerna var dislocerade vid diagnos (30%). Utlösande aktivitet var i de flesta fall promenader och löpning. Symptomdurationen var påfallande lång innan diagnos (23 dagar). Cirka 40% hade en rubbning av benmetabolismen (exempelvis osteoporos). Icke-operativ behandling resulterade i en hög andel sen kirurgi (35%). Mortalitet var 3% vid 1 år.
Registerbaserade studier som denna har svagheter. Det finns detaljer i anamnes och behandling som vi i efterhand inte kan identifiera. Sannolikt finns det en underrapportering av dessa skador då de är ovanliga kombinerat med den stegvisa implementeringen av själva registret.
Jonas Sundkvist Sebastian Mukka
ARTIKELN I ACTA:
Increased mortality after intramedullary nailing of trochanteric fractures: a comparison of sliding hip screws with nails in 19,935 patients. O WOLF, S MUKKA, J EKELUND, C ROGMARK, M MÖLLER, N HAILER Acta Orthopaedica 2022; 93: 146-150 FAKTA En omotiverat stor andel av A1- och A2-frakturer behandlas med märgspik. Våra fynd visar en 12% högre 30-dagarsmortalitet associerad med användning av märgspik. Liknande mortalitetssiffror har rapporterats från Whitehouse et al från Storbritannien. Frakturmönster, kirurgisk vana och till viss mån kostnad bör påverka valet av implantat vid behandling av stabil pertrokantär femurfraktur.
Pertrokantär femurfraktur
Val av implantat för behandling av trokantära frakturer har debatterats under lång tid.
Korta märgspikar var tidigare ett dyrare implantat men är nu nästan ett kostnadsneutralt val jämfört med glidskruv och platta. Märgspik blir allt vanligare i behandlingen av trokantära frakturer, oavsett frakturutseende. Det finns lite, om ingen, evidens för bättre utfall avseende komplikationer, läkning eller funktion efter märgspikning. Dessutom finns det i Sverige idag en enorm spridning mellan klinikerna avseende användning av märgspik och glidskruv och platta för såväl två (0-90% kort märgspik) som flerfragmentsfrakturer (4-94% kort märgspik) (Hernefalk et al, manus, 2022).
Cochranes review på området har tidigare fastställt att det saknas bevis för att rekommendera märgspik vid annat än subtrokantära och reverse obliquefrakturer.
En stor registerstudie från Storbritannien rapporterade en 13% ökad 30-dagarsmortalitet efter märgspik som behandling för trokantär fraktur jämfört med glidskruv och platta. Med detta och de stora variationerna mellan kliniker i användandet av märgspikar i beaktande utan evidens för bättre utfall så kan ökat märgspikande ifrågasättas.
Målet med denna observationsstudie från Svenska Frakturregistret, SFR, var att undersöka risken för död beroende på implantatval i form av glidskruv och platta eller märgspik för frakturer lämpliga för bägge implantat, dvs tvåfragments (A1) och flerfragments (A2) pertrokantära femurfrakturer. Vi exkluderade alltså frakturtyper (A3) för vilka det finns evidens bakom användandet av spik.
Datauttag gjordes från SFR för alla patienter ≥60 år med en pertrokantär A1 eller A2 femurfraktur opererad med antingen glidskruv och platta eller antegrad märgspik och registrerad mellan 1 april 2012 och 31 december, 2019. Mortalitetsdata överförs kontinuerligt från Skatteverket till SFR.
Vårt primära utfall var 30-dagarsmortalitet. Sekundära utfall var mortalitet efter 7, 90 och 365 dagar. Vi jämförde rena mortalitetssiffror men också risken för död mellan behandlingsgrupperna, justerad för frakturtyp, åldersgrupp och kön.
Av de 19 935 inkluderade patienterna var 69% kvinnor och medelåldern var 84 år. Märgspik användes i 59% av frakturerna. En tredjedel av A1 frakturerna och 70% av A2 frakturerna behandlades med märgspik.
Mortaliteten steg från 2,5% vid 7 dagar till 27% efter 1 år för hela kohorten. När vi justerade mortaliteten för frakturtyp, åldersgrupp och kön så fann vi en 12% högre mortalitet bland patienter som behandlats märgspik (RR 1,1; 95% CI 1,0-1,2). En djupanalys av märgspikarna delade i lång och kort märgspik visade en högre riskökning för död vid 30 dagar för lång spik än för kort spik jämfört med glidskruv och platta.
I vår observationsstudie fann vi sammanfattningsvis en lätt ökning av 30-dagars- mortalitet associerad med behandling med märgspik vid A1 eller A2 pertrokantär femurfraktur.
Stora observationsstudier kan finna små skillnader som normala kliniska randomiserade studier kan missa. SFR ger oss möjligheten att undersöka utfall som mortalitet, men också reoperationer om dessa fångas som sekundära registreringar, eller genom samkörningar med andra register.
Vår observationsstudie kan inte påvisa något orsakssammanhang mellan metodval och död. Märgspiken är ett intramedullärt implantat som skulle kunna påverka trycket i märghålan. Den ökade risken för död med lång spik jämfört med kort spik kan ju teoretiskt bero på graden av intramedullär påverkan, eller så kanske klassifikationen av trokantära frakturer inte helt tar hänsyn till frakturmönster? Ökad mortalitet har rapporterats vid cementering av protesstammar där försiktighet med tryckcementering hos äldre patienter med höftfraktur rekommenderas. Komplikationer vid reamning och märgspikning efter traumatiska skaftfrakturer hos multitraumapatienter är välkända i form av fettembolisering.
Avsaknad av aktuella nationella riktlinjer i Sverige för behandling av höftfrakturer har kanske gjort att kollegiet gått mot en ökad märgspikningstrend även för stabila frakturer. Märgspikning ses av många som en lättare och snabbare operation. Och lär man sig spika så kan man även självständigt behandla svårare frakturer i form av subtrokantära och reverse obliquefrakturer – vilket kan vara ännu ett skäl för att metoden vinner mark utan evidens om bättre utfall. Våra data ifrågasätter trots allt den breda användningen av märgspik på pertrokantära frakturer av typ A1 och A2.
Spik eller glidskruv och platta – spelar det någon roll?
Olof Wolf, docent Nils P. Hailer, professor
Analgesic prescriptions received by patients before commencing the BOA model of care for osteoarthritis: a Swedish national registry study with matched reference and clinical guideline benchmarking. A ABBOTT, K GUSTAFSSON, C ZHOU, O ROLFSON, GL SVENSSON Acta Orthopaedica 2022, 93, 51-58.
Analgetikaanvändning
Analgetikaanvändning hos patienter med höft- och knäartros före grundbehandling är en svensk registerstudie med matchad referenskohort och jämförelse efter införande av nationella kliniska riktlinjer.
Socialstyrelsen utfärdade nationella riktlinjer för rörelseorganens • sjukdomar 2012. För höft- och Analgetika konsumtionen ökar exponentiellt varje år, från tre år före grundbehandlingen knäartros anger riktlinjerna att grundbehandling (patientutbildning, träning och vid behov viktminskning) är fram tills grundbehandlingen startar. • Användningen av starka opioider har ökat efter 2012 jämfört med före 2012. Vilket var det I BOA-registret fanns det 72 069 patienter med höft- eller knäartros som hade registrerats vid inskrivning till grundbehandling under perioden 2008–2016. och 9% i referenskohorten. Användningen ökade exponentiellt för varje år före start av grundbehandling. Innan Socialstyrelsens riktlinjer publicerades 2012 var det bara basen i behandlingspyramiden om ska genomföras innan man överväger behandling med analgetika. I den här studien år då Socialstyrelsens riktlinj avsikt. er trädde i kraft och detta går i motsatt riktning mot riktlinjernas undersökte vi analgetikaförskrivning hos • Det krävs strategier för att minska ordinationen av opioider och för att patienter med artros individer som registrerades i det nationella kvalitetsregistret för Bättre Omhändertaska ordineras grundbehandling före analgetika. gande av patienter med Artros (BOA) under åren 2008-2016. I BOA-registret registreras patienter före och efter att de genomgått grundbehandling. Vi undersök-Tabell 1 te andelen som hämtat ut läkemedel och vilken typ av analgetika som förskrivits under en treårsperiod före registreringen Jämförelse av andel och typ av förskrivna smärtlindrande läkemedel innan grundbehandi BOA-registret och jämförde med en lingen startade för patienter med artros (n=72 069) jämfört med en referenspopulation matchad normalpopulation. Vi jämförde också skillnader i förskrivning före och efter (n=216 207). riktlinjerna kom ut. Dessa matchades med individer i befolkningsregistret avseende ålder, kön och region. För varje individ i BOA tog vi fram tre kontroller vilket gav en referenspopulation med 216 207 individer. Uppgifter om uthämtade recept på analgetika hämtades genom länkning till Läkemedelsregistret för både BOA-kohorten och referenskohorten. BOA-kohorten hade hämtat ut en betydligt större andel recept på alla typer av analgetika jämfört med referenskohorten, med undantag för de antiepileptika som har indikationen nervsmärta (Tabell 1). I BOA-kohorten hade 41% hämtat ut icke-selektiva NSAID, 41% paracetamol och 16% svaga opioider under året före inskrivning i BOA jämfört med 15%, 21% 18% i BOA-kohorten som inte hade något uthämtat analgetikarecept före artrosskola jämfört med 50% i referenskohorten. Sedan riktlinjepubliceringen har andelen i BOA-kohorten som inte har några receptbelagda analgetika före grundbehandling ökat med 5 procentenheter. Uthämtade recept minskade för icke-selektiva NSAID med 9 procentenheter, för svaga opioider med 7, glukosamin med 9 och hyaluronsyra med 1,6 procentenheter. Däremot hade användningen ökat för starka opioider med 3 procentenheter och kortison för ledinjektion för höftartros med 2 procentenheter. Sammanfattningsvis konstaterar studien att det är mycket vanligt att patienter med artros förskrivs analgetika långt innan
Andelen individer med förskrivna analgetikum före start av grundbehandling och registrering i BOA-registret på grund av artros i höft eller knä
Smärtlindrande läkemedel
Mellan 3 och 2 år Mellan 2 och 1 år Mellan 1 och 0 år
OA Ref.
A. ∆(95 % CI) OA Ref. B ∆(95% CI) B/A OA Ref. C. ∆(95% CI) C/B
NSAID icke-selektiva per os NSAID icke-selektiva topikala NSAIDs selektiva COX inhiberare per os
Paracetamol 23 18 5.0 (4.7-5.3) 26 20 6.0 (5.6-6.4) 1.2 41 21 19 (19-20) 3.2 Svaga opioider 11 9.7 1.7 (1.4-2.0) 11 9.3 2.0 (1.7-2.3) 1.2 16 9.0 6.9 (6.6-7.2) 3.5 Starka opioider 4.1 4.2 −0.1 (−0.3-0.1) 4.6 4.8 −0.2 (−0.4-0.0) –2.0 6.7 5.8 0.9 (0.7-1.1) 4.5 Antiepileptika 1.3 1.4 −0.1 (−0.2-0.0) 1.5 1.6 −0.1 (−0.2-0.0) 1.0 1.7 1.8 −0.1 (−0.2-0.0) 1.0
Andra ledrelaterade analgetika
FAKTA Det är vanligt att patienter med artros får analgetika förskrivet långt innan de påbörjar grundbehandling. Detta trots att Socialstyrelsen rekommenderar grundbehandling före analgetika. Analgetikakonsumtionen ökar exponentiellt varje år, från tre år före grundbehandlingen fram tills grundbehandlingen startar. Användningen av starka opioider har ökat efter 2012 jämfört med före 2012. Vilket var det år då Socialstyrelsens riktlinjer trädde i kraft och detta går i motsatt riktning mot riktlinjernas avsikt.
Det krävs strategier för att minska ordinationen av opioider och för att patienter med artros ska ordineras grundbehandling före analgetika.
man påbörjar grundbehandling och att analgetikaförskrivning är betydligt vanligare jämfört med en referenskohort. Efter lanseringen av Socialstyrelsens riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012, som prioriterar icke-farmakologiska före farmakologiska insatser, ökade andelen som inte hade hämtat ut recept på analgetika med 5 procentenheter. Det krävs dock framtida strategier för att stävja en ökning av ordination av starka opioider för artrospatienter och kortisoninjektion för höftartros. ARTIKELN I ACTA:
Precision of low-dose CT-based micromotion analysis technique for the assessment of early acetabular cup migration compared with gold standard RSA: a prospective study of 30 patients up to 1 year. V ANGELOMENOS, M MOHADDES, R ITAYEM, B SHAREGHI Acta Orthopaedica 2022, 93, 459–465. FAKTA Radiosteometrisk Analys (RSA) har använts de senaste decennierna för att räkna ut mikrorörelser av ortopediska implantat. RSA kräver dock insättning av tantalum markörer och ett dedikerat RSA-laboratorium.
Behovet att komma fram med en mindre invasiv och mindre resurskrävande metod som är minst lika precis som RSA skapade idén om att datortomografi förmodligen kan användas för detta ändamål.
Ny CT-metod som ett alternativt till RSA
Figur 1. Registrering av pelvis som referensobjekt på 2 olika CT-bilder (A and B) och verifiering av överlappning med hjälp av färgkodning (C).
Figur 2. Registrering av cuppens metalltråd som rörligt objekt på 2 olika CT-bilder (A and B) och verifiering av överlappning med hjälp av färgkodning (C). CT-RSA-mjukvaran räknar därefter ut avvikelser mellan de två bildsekvenserna och därigenom implantatmikrorörelser.
Gunilla Limbäck Svensson
Överfysioterapeut, Med Dr Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal Markörbaserad radiostereometrisk analys (RSA) är den mest exakta kliniska metoden för att bestämma tidiga mikrorörelser av ortopediska implantat och har varit guldstandarden för detta ändamål sedan den introducerades på 60-talet.
Mikrorörelser är en viktig aspekt vid utvärdering av implantat vid proteskirurgi då tidiga mikrorörelser relaterar till risken för senare aseptisk lossning. Under de senaste åren har möjligheterna att analysera mikrorörelser med användning av datortomografi studerats intensivt. Computed Tomography Micromotion Analysis (CTMA), utvecklat av Sectra i Sverige, är ett analysverktyg som kan användas för att fastställa implantatets mikrorörelser med hjälp av låg-dos-datortomografi. Genom att använda denna nya datortomografibaserade metod, så kallad CT-RSA, möjliggörs en icke-invasiv mätning av ledimplantatets rörelse.
Fördelarna med att använda CT-RSA istället för vanligt RSA är många. Man behöver inte använda tantalummarkörer och inte heller ha ett särskilt laboratorium. Detta möjliggör att även sjukhus utan tillgång till RSA kan genomföra migrationsstudier. På Sahlgrenska Universitetssjukhuset har vårt forskarteam de senaste tre åren drivit studier med syftet att utvärdera precisionen och pålitligheten av CT-RSA jämfört med standardmarkörbaserad RSA.
I vårt senaste manus ’’Precision of low dose CT-based micromotion analysis technique for the assessment of early acetabular cup migration compared to gold-standard RSA, a prospective study of 30 patients up to 1 year’’ (Angelomenos et al, 2022) ser man att resultaterna stödjer metoden. CT-RSA har kunnat påvisa mätprecision som liknar RSA och verkar mäta ut protesmigration i den longitudinella axis (som var det primära utfallsmåttet) på ett jämförbart sätt som markörbaserad RSA.
Man behöver dock inte begränsa sig till höfter, eller inte ens proteser, då alla fasta eller rörliga ytor kan användas i analysen. Just nu pågår på SU höftprotesstudier på kadaver och studier om handledsosteotomier med CT-RSA. Dessutom planeras metoden att användas även på handleds- och tumbasproteser.
Vasileios Angelomenos
