Pelles säkerhetshörna

PRISS – behövs en ny omgång?

PRISS (ProtesRelaterade Infektioner Ska Stoppas) var ett nationellt projekt med syfte att minska förekomsten av ledprotesrelaterad infektion i höft eller knä. PRISS genomfördes som ett försök att vända en utveckling där ledprotesrelaterad infektion blev allt vanligare, och målet sattes ambitiöst till en halvering av den reala infektionsfrekvensen.

Samtliga landets 72 ortopedkliniker som då utförde elektiva protesoperationer i knä och höft deltog. Projektet inleddes med en pilotomgång våren 2009 och avslutades hösten 2012. Den använda metoden var självvärdering åtföljd av extern revision/peer-review, samt lokala åtgärder. Vid slutsymposiet 2013 kom man överens om att bland annat ta fram bästa praxis inom fyra områden: urval och preoperativ optimering, antibiotikaprofylax, uppföljningsrutiner samt optimal operationsmiljö.1

Två nyliga artiklar2,3 har kommit fram till liknande resultat – ingen skillnad i förekomst av ledprotesrelaterad infektion efter, jämfört med före, PRISS. Båda artiklarna har, med samma metod, undersökt frekvensen av ledprotesrelaterad infektion under 2 år före PRISS (2007–2008) respektive 2 år efter PRISS (2012–2013). Wildeman et al redovisar för höftprotes en frekvens på 0,9% före och 1,2% efter PRISS. Thompson et al redovisar för knäprotes 1,44% före och 1,46% efter PRISS.

Men betyder det att PRISS misslyckats? Svaret beror på perspektivet. Med den metod som använts i de bägge artiklarna (ett nationellt perspektiv omedelbart före och efter projektet) är det ingen tvekan – en halvering av den reala frekvensen har inte uppnåtts. Det finns dock andra perspektiv. Den första omgången av PRISS följdes upp under 2016 i en serie regionala möten, då deltagande kliniker fick lämna kommentarer på hur det lokala arbetet gick. Flera kliniker rapporterade då svårigheter i form av avsaknad av användbara uppföljningssystem, avsaknad av en enhetlig definition av ledprotesrelaterad infektion, stor personalomsättning, oklarheter rörande hur luftkvalitet i operationssal ska mätas och kontrolleras, svårigheter att följa upp patienter som remitterats för operation men som bor i en annan del av landet, och flera andra skäl.

Ett antal kliniker visade dock att dessa problem var hanterbara och kunde visa på lovande resultat. Nu, 10 år efter att PRISS första omgång avslutades, finns ett knappt tiotal svenska kliniker som stadigt uppvisar siffror på 0,4–0,6% djup infektion efter primär höftprotes och 0,4–0,7% efter primär knäprotes. Dessa siffror står i bjärt kontrast till de siffror som Wildeman et al samt Thompson et al rapporterar. Det tycks alltså vara möjligt att få ner frekvensen till nivåer som för 10–15 år sedan framstod som omöjliga att nå.

Vad kännetecknar då de ställen som lyckats? Klinikerna är olika till storlek och till inriktning på verksamheten, men har en sak gemensamt – de har alla gjort arbetet med att se över hela processen från beslut om operation till uppföljning efter 1 år. Vidare har de säkrat att så många patienter som möjligt får vård enligt bästa praxis, och de avsteg som görs är motiverade. De identifierar patienter med riskfaktorer för infektion och sänker riskerna till ett minimum. De genomför sina operationer i god och kontrollerad miljö. De har någon form av uppföljning på i princip samtliga patienter, ofta i en kombination av fysiska besök och telefonkontakter. Resultat, inklusive infektionsfrekvens, sammanställs löpande och redovisas på olika sätt. Det låter enkelt, men är svårt. Uppenbarligen är det dock möjligt att mer än halvera frekvensen ledprotesrelaterad infektion. De fyra expertgruppsdokument som togs fram 2013–2014 har löpande reviderats och uppdaterats. Planer för en andra omgång av PRISS har funnits i flera år, och det var tänkt att denna skulle starta 2020. Dock kom covid-19-pandemin emellan.

Omgång två av PRISS kommer att starta under 2023. Flera av de problem som upplevts hindra är på väg att lösas. Och om den underförstådda frågan i omgång ett var ”går det att halvera frekvensen?”, kommer denna gång den underförstådda frågan att vara ”de som inte har lyckats, varför har de inte lyckats?”.

Svaret på rubrikens fråga är: Ja, det behövs en ny omgång. Om flera kliniker visat att det går att inte bara komma ner till runt 0,4–0,7% djup infektion för både höft- och knäprotes, utan också år efter år ligga kvar på dessa låga frekvenser, borde det gå att göra på alla svenska kliniker. Eller?

REFERENSER

1. PRISS slutrapport (https://lof.se/patientsakerhet/vara-projekt/priss/rapporter-och-artiklar) 2. Wildeman P. Prosthetic Joint Infection of the Hip. Cause and Effect. Dissertation Örebro University. 2021. ISBN 978-91-7529-398-1 3. Thompson O, et al. Similar periprosthetic joint infection rates after and before a national infection control program: a study of 45,438 primary total knee arthroplasties. Acta Orthopaedica, 2021, DOI: 10.1080/17453674.2021.1977532

Kampanjen Ge Kniven vidare

”Ge kniven vidare” är en nationell kampanj som syftar till att förbättra den kirurgiska träningen i den vardagliga kliniska verksamheten. Kampanjen är inspirerad av ett initiativ med samma namn från Danmark och lanserades i Sverige 2013 i ett samarbete mellan föreningar för ST-läkare inom ortopedi, obstetrik-gynekologi, kirurgi, öron-näsa-hals och urologi.

Fråga: Besitter du de kirurgiska färdigheter som förväntas i förhållande till var du befinner dig i din ST-utbildning?

Inom ramen för nya ST har det tillkommit flera krav på att utveckla sin kompetens inom områden som inte är specifika för specialiteten, såsom ledarskap, kommunikation och vetenskap. I en tid där utrymmet på operation är knappt, med ökande krav om produktion, upplever många ST-läkare mindre tid i operationssalen. Kirurgi lär man sig endast genom praktisk träning och målet med ”Ge kniven vidare” är att den tid som läggs på detta ska bli så effektiv som möjligt. Kampanjen ska sätta fokus på den kirurgiska utbildningen genom att initiera en konstruktiv debatt på kliniken, ge praktisk inspiration genom konkreta förbättringsförslag för att ge en mer effektiv kirurgisk träning för framtidens ortopeder. Utöver utbildningsmaterial om strukturerad kirurgisk handledning har det även distribuerats checklistor som stöd för samtalet mellan handledare och ST-läkare före och efter operationen.

Under hösten har det gått ut en ny version av en årlig enkätundersökning till landets ST-läkare inom ortopedi, för att utvärdera hur den kirurgiska träningen fungerar och om strukturerade metoder för kirurgisk handledning används. Dessvärre ser man en nedåtgående svarsfrekvens där 137 av landets ST-läkare svarat på årets enkät. Svarande representerade 18 av Sveriges 21 regioner.

Det finns inga säkra nationella siffror på antalet registrerade ST-läkare varför täckningsgraden inte kan bedömas och direkta jämförelser med tidigare år kan vara vanskliga då vi inte vet om det är samma ST-läkare som svarat i år som förra året.

Andelen svarande som uppger att de inte alls har de kirurgiska färdigheter som förväntas i förhållande till var de befinner sig i sin ST-utbildning har glädjande nog gått ned något jämfört med 2021 (från 23% till 16%) men fortsatt svarar bara en tredjedel att de till stor del eller fullt ut har de kirurgiska färdigheter som förväntas. Av de svarande uppger 64 % att de till stor del eller fullt ut får möjlighet att vara huvudoperatör under handledning av senior kollega, vilket ligger i nivå med tidigare år.