Ortopediskt Magasin nr 1 2021

Vår senaste uppdatering av NovaWalk är full av nyheter. Den viktigaste är de inbyggda fjädrande pumparna som gör det enklare än någonsin att skapa ett bekvämt tryck runt foten. Vi har också förbättrat rullsulan för att komma ännu närmare ett naturligt steg.

Allt annat är som vanligt med NovaWalk – ett vridstyvt och lätt plastskal med tvättbart innerfoder och fyra kardborreband för enkel tillpassning samt alla tillbehör som

Ortopediskt Magasin nr 1 2021

Vår bästa walker, ännu en gång.

Ortopediskt magasin

nummer 1/2021 grundad 1979

Tema:

SOF gör poddebut

Nationella programområdet & nationella riktlinjer • Nya vårdförlopp inom NPO rörelseorganens sjukdomar • Nationella riktlinjer för artros, osteoporos samt behandling av distala radiusfrakturer

kan tänkas för din patient.

TM

Epiphysen: Rymdortopedi och ny styrelse

SOIF: Sök SOIFs fortbildningsstipendium

www.jhinova.se

Fall int´ – igen Fortsättning på temat geriatrisk traumatologi

Ortopediveckan i Östersund 2021 • Flexibel plattfothet hos barn • Pompe

NO NEED TO STAND STILL

KEEP MOVING In 2-stage revision

Som ortoped kommer du finnas nära våra soldater eller vara en viktig del i ett operationslag på en camp.

Foto: Johan Lundahl/Försvarsmakten.

För framställning av implantatliknande spacers med ledad glidparning

”MAN TRÄNAS I ATT HANTERA EN STÖRRE BREDD AV MEDICINSKA TILLSTÅND, BÅDE I ÖVNING.” NU’SKARPT’ SÖKEROCH VI BLAND ANNAT KIRURGER ERIC, SPECIALISTLÄKARE

Spacern kan anpassas patientspecifikt Patienten kan mobiliseras under spacerperioden

Varje soldat och sjöman är beredd att ge det yttersta, sitt eget liv. Därför behövs du och dina erfarenheter för vårt arbete, både nationellt och internationellt.

Arbetet som läkare i Försvarsmakten skiljer sig på många sätt från din ordinarie kliniska vardag.

Som ortoped arbetar du brett med fokus på trauma tillsammans med andra kvalificerade och motiverade kollegor. Du utvecklas både professionellt men också som människa samtidigt som du gör en viktig insats.

När vi har behov av ortopeder, annonserar vi ut tjänsterna på forsvarsmakten.se/ledigajobb.

Vi söker då dig som är eller snart blir specialist i ortopedi. Du måste vara svensk medborgare, frisk med god fysik och beredd att arbeta nationellt och/eller internationellt. Du behöver inte ha en tidigare militär utbildning – du får den utbildning du behöver. Även kvalificerade medicinska utbildningar.

Enkelt. Praktiskt. Patientspecifikt.

www.heraeus-medical.com

2010_20025_AZ_COPAL_knee_moulds_Ortopedisk_Magasin_210x297_SE.indd 1

10329

Läs mer på forsvarsmakten.se/medicinalrekrytering.

Frågor? Du når oss på 072-181 15 28 eller maila till medicinalrekrytering@mil.se

10.11.20 09:18

Ortopediskt magasin

nummer 1/2021 grundad 1979 Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening.

Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år; vecka 12, 24, 41 och 52.

Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare: Birgitta Ekstrand Ordförande Svensk Ortopedisk Förening Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post: sofkansli@ortopedi.se Redaktion: Huvudredaktör: Överläkare Karin Bernhoff Andreredaktör: Specialistläkare Christian Carrwik Redaktionschef: Linda Linnskog Rudh, tel. 0707-467047 Samtliga nås på e-postadressen redaktionen@ortopedi.se Manuskript skickas till samma e-postadress.

Redaktionsadress: Ortopediskt Magasin, SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50 e-post: sofkansli@ortopedi.se.

Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Prenumeration: 4 nr 150:- per år för medlemmar. Övriga 250:- per år i Sverige. Övriga länder: 280:- per år.

Prenumeration SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50 e-post: sofkansli@ortopedi.se Prenumeration SOIF, e-post: info@soif.se Annonser: För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Erik Lind, i första hand e-post: annons@ortopedi.se.

Telefon: 08-550 390 50 vid brådskande ärenden.

Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning.

Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning.

Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt.

Upplaga: 2.000 ex.

Tryck: Printall AS, Estland Nr 1, 2021. ISSN 0349-733X. Omslagsbild: "The Surgeon" av David Teniers d.y, 1670-talet.

Bildkälla: Wikimedia Commons.

Genrebilder inne i tidningen kommer från IStock.

Ortopediskt Magasin 4/2017

7

Ledare BIRGITTA EKSTRAND

Stiltje utan stillestånd Enligt de gamla romarna är det nödvändigt att segla men inte att leva. För författaren Richard Bode var det samma sak. I en lågmäld privatfilososofisk bok använder han segling som en metafor för livet. Han skriver om sin första segelbåt som han förvärvade redan som tolvåring, om vindar och strömmar och hur han lärde sig att navigera. Först fick han dock av en gammal seglare lära sig att ro, allt för att kunna hantera stiltje – seglarens värsta fiende.

K

anske är det en alltför mänsklig svaghet detta att ta för givet att det alltid ska blåsa – att vinden aldrig ska lägga sig och dö. Har vi inte alla förväntat oss kraftig vindstyrka och full fart framåt? Vårt yrkesmässiga driv liknar ett beroende av den ständiga omväxling, utveckling och rörelse framåt som vi är vana vid. Detta samtidigt som våra uppdragsgivare, patienterna, tacksamt tar emot hjälpen vi är vana att kunna ge. Men är det månne stiltje vi delvis upplever under pågående pandemi?

Vårdbehov ackumuleras, ST-utbildning fördröjs samtidigt som vi gör fasansfulla lärdomar om en ständigt muterande virussjukdom. Många av oss bidrar i den direkta pandemivården, andra försöker förtvivlat planera för patienternas behov. Endast årorna återstår för att förflytta ett enormt skepp framåt. Väntan på en magisk krusning för att ånyo kunna hissa segel är under stundom outhärdlig. Men, stiltje behöver ju nödvändigtvis inte innebära tankemässigt stillestånd. Kanske kan djupare insikter formas och klokare beslut tas i tider av stiltje utan stillestånd?

4 Ortopediskt Magasin 1/2021

Kanske kan vind från en annan strand föra med sig andra insikter? Vi har inte valt vinden själva, erfarenheter gör vi dock varje dag – även i rådande läge. Att ro i sakta mak är dock en utmaning. Är det månne så att denna utmanande situation även förstärker tvärsäkra åsikter? I mina olika yrkes- och uppdragsroller möter jag många sorters människor, en del med starka övertygelser om att veta bäst – ja kanske rentav allt. Alla av oss har ju, inte minst runt covid-19-vården, noterat samma fenomen. Det står i stark kontrast till nästa bok jag nyss läst och varmt rekommenderar.

Skogsmunken Björn Natthiko Lindeblad är aktuell med sin självbiografiska bok ”Jag kan ha fel”. Hans unika livserfarenhet har något att lära oss alla. Så sannerligen kan båda dessa böcker från olika decennier och med olika innehåll ändå vävas samman med sina livslärande innehåll, även yrkesmässigt. Först måste man lära sig ro, men jag kan ha fel.

Birgitta Ekstrand

ansvarig utgivare och ordförande Svensk Ortopedisk Förening

Implantat

Innehåll

6

nr.1 4 Ledare 6-18 Tema: Nationella riktlinjer

20

Inledning Nya vårdförlopp inom NPO rörelseorganens sjukdomar och implementering i regionerna av godkända vårdförlopp Nationella riktlinjer för artros från Socialstyrelsen 2021 Nationella riktlinjer för behandling av distala radiusfrakturer Osteoporos – sekundärprevention efter fraktur

20 Ortopediveckan i Östersund 2021 23 Flexibel plattfothet hos barn 26 ST-utbildningen på Danderyds sjukhus 29-40 Fall in´t – igen

29 45

Fortsättning på temanumret om geriatrisk traumatologi i OM 4, 2020: Skallskador hos äldre Övre extremitetsfrakturer hos “äldre” patienter Proximala humerusfrakturer – vill vi veta mer?

Replik på "Fortsatt hög 24-ambition utesluter inte andra förbättringar"

41 Epiphysen – ny styrelse och rymdortopedi 44 SOF-nytt 45 SOF gör poddebut 46 SOIF-nytt 50 SOTS webinarserie 52 Ur Acta Orthopaedica 53 Bidrag till Årets avhandling

50

56 Pompes hörna 57 Pelles säkerhetshörna 58 Vinspalten

Ortopediskt Magasin 1/2021

5

Tema

Nationella programområden Vårdprogram, vårdförlopp, nationella riktlinjer och läkekonst

D

et har nu gått drygt ett år sedan jag fick förtroendet att tillträda som vetenskaplig sekreterare i Svensk Ortopedisk Förening och mer än två år sedan jag fick äran att leda arbetet inom Nationella programområdet (NPO) rörelseorganens sjukdomar.

Det senaste dryga året har varit oerhört händelserikt och ställvis omvälvande i flera avseenden. covid-19-pandemin har haft en stor påverkan på flera delar i vårt samhälle och inte minst berört många av oss som arbetar inom ortopedin. Efterverkningarna av pandemin kommer sannolikt bidra till långvariga och ställvis bestående konsekvenser, både i samhället och inom ortopedin.

Under det senaste dryga året har SOFs styrelse deltagit i olika nationella initiativ och bidragit vid uppdateringen av flera nationella dokument.

I det aktuella numret av OM har vi valt att belysa några av de nationella initiativ där både SOF och NPO bidragit, däribland Socialstyrelsens arbete med uppdatering av Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar. NPO rörelseorganens sjukdomar har under 2020/2021, och

med stöd av bland annat SOF och delföreningar, slutfört arbetet i två nationella arbetsgrupper och initierat ytterligare nationella arbetsgrupper, där ordföranden för några av arbetsgrupperna har getts möjlighet att beskriva arbetsgången och utfallet av arbetet i det aktuella numret av OM. Slutligen har ordföranden för vårdförloppet Osteoporos, initierad av NPO endokrina sjukdomar, bjudits in att delge sina tankar och reflektioner kring vårdförloppet.

Inom kollegiet har ställvis kritiska röster väckts mot de nationella riktlinjerna, vårdprogrammen och vårdförloppsdokumenten som arbetats fram. Hos en del kollegor har NPOs och myndigheternas arbete med nationella vårdprogram och riktlinjer uppfattats som delvis inskränkande för individers (både patienters och professioners) bestäm-

Läkekonsten illustrerad av Johann Heinrich Ramberg i en akvarellmålning från cirka 1800, A "theatre" of medicine and surgery.

Källa: Wellcome Collection. wellcomecollection.org/works/n278h7df, Wikimedia Commons.

& nationella riktlinjer manderätt och delvis kontrasterande mot läkekonsten.

Till viss del kan denna kritik vara befogad och många av dess tankar har beaktats, tillvaratagits och bidragit till att optimera arbetet i de olika grupperna.

Under de senaste åren har jag reflekterat mycket över att vi snart helt har lämnat det gamla industrisamhället bakom oss och allt mer rör oss mot en ny kunskapsintensiv samhällsstruktur. Detta återspeglas delvis i de tankar som presenterades i andra numret av Ortopediskt Magasin 2020 under temat ”Framtidens Ortopedi”. Detta faktum och de efterverkningar pandemin kommer att efterlämna, menar jag manar till eftertanke bland oss ortopeder. Jag vill mena att vi som enskilda ortopeder har ett stort ansvar för att bidra med våra respektive erfarenheter och perspektiv inför

de förändringar samhället genomgår och de utmaningar vi kommer att ställas inför. Jag anser att det är av yttersta vikt att vi, inom ramen för nationella programområden, tillvaratar möjligheten att kunna bidra med vår samlade erfarenhet, kunskap och också våra olika perspektiv i de pågående och planerade nationella initiativen, med målsättningen att tillsammans skapa transparenta och legitima underlag för en framtida god och jämlik hälsooch sjukvård.

Maziar Mohaddes Gästredaktör

Tema: Nationella programområdet

Nya vårdförlopp inom NPO rörelseorganens sjukdomar och implementering i regionerna av godkända vårdförlopp

Illustration: Signe Svensson

Staten och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) har kommit överens om att ta fram personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp inom olika sjukdomsområden. Syftet är att öka jämlikhet, effektivitet och kvalitet i vården.

V

årdförloppen ska bygga på bästa tillgängliga kunskap och patienterna ska uppleva en välorganiserad och helhetsorienterad process utan onödiga väntetider.

FÖRSTA GODKÄNDA VÅRDFÖRLOPPET OCH NYA PÅGÅENDE VÅRDFÖRLOPP Ett av de första vårdförloppen som godkändes var Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Höftledsartros – primärvård.

Detta arbete har tidigare presenterats i Orto8 Ortopediskt Magasin 1/2021

pediskt Magasin, nr 3, 2020. Vårdförloppet beskriver hur patienter med höftledsartros bör få en tidig klinisk diagnos för att snabbt komma igång med grundbehandling vid artros. Behandlingen av artros illustreras med den så kallade behandlingspyramiden med tre olika delar (se figur 1 på sidan 11). Grundbehandling består av patientutbildning om artros, fysisk träning och vid behov hjälp med viktkontroll. Vid behov ska patienterna erbjudas tilläggsbehandling såsom hjälpmedel och läkemedel. För den andel av patienterna som behöver remiss till ortopedklinik och eventuell protesoperation har en ny nationell arbetsgrupp (NAG) startat upp under hösten 2020. Parallellt har även en NAG för Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp knäledsartros startat.

NATIONELLA ARBETSGRUPPER (NAG) Dessa nationella arbetsgrupper har tillsatts av Nationella Programområdet (NPO) för

rörelseorganens sjukdomar. Man har eftersträvat att arbetsgrupperna ska återspegla en geografisk spridning, olika yrkeskategorier, patientrepresentanter och representation från nationella kvalitetsregister.

För att underlätta arbetet i NAG:ar har SKR arbetat fram en tydligare process på arbetsgången, jämfört med när arbetet med det första vårdförloppet för höftledsartros startade hösten 2019. Nedan följer en beskrivning av de olika delar som ingår i arbetet med ett vårdförlopp.

Workshop: Nulägesbeskrivning ur patientperspektiv Det finns ett starkt fokus på att noggrant penetrera patientresan, det vill säga en nulägesbeskrivning ur patientperspektiv.

Som ett första steg ska NAG:en genomföra en workshop för att belysa patienternas erfarenheter från så många synvinklar som möjligt och för att identifiera utmaningar för vården att ta hänsyn till. Detta arbete är en del av grunden i den fortsatta utvecklingen av vårdförloppet.

Workshop: Målsättningar och flödesschema Ytterligare en workshop ska genomföras för att ta fram målsättningar med vårdförloppet och för att utarbeta ett flödesschema över hur vården bör bedrivas. Flödesschemat består av såväl utredningar som när beslut bör tas och vad följden av besluten blir till exempel olika behandlingar, uppföljningar, information och dialog med patienten.

Patientkontrakt Patientkontrakt ska arbetas fram av arbetsgruppen och ska vara en konkretisering av personcentreringen i vårdförloppet. Patientkontraktet är inget juridiskt dokument, utan ska vara en plan för behandlingen och öka patientens möjlighet att vara delaktig i sin vård. Det ska förtydliga för patienten vad hen själv kan göra för att förbättra sin hälsa.

Indikatorer En utmanade del i arbetet för NAG:en är att ta fram indikatorer för att kunna mäta hur målen i vårdförloppet uppnås. Indikatorerna bör spegla såväl processen som resultatet av behandlingen i vårdförloppet.

Konsekvensbeskrivning Den avslutande delen av NAG:ens arbete består av att sammanställa vilka konsekvenser som vårdförloppet kan leda till: Nytta och risker för individen, för verksamhet och organisation, etiska aspekter, kostnader och påverkan av kompetensförsörjning.

NAG HÖFTLEDSARTROS DEL 2 Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Höftledsartros del 2 tar vid där del 1 slutar, och beskriver remissen för ortopedisk bedömning, förberedelser för protesoperation, moment under operationsdagen och avslutas efter genomgången rehabilitering. I denna NAG ingår processledaren, tre ortopeder, en allmänläkare, en anestesiläkare, en röntgenläkare, en specialistsjuksköterska, två fysioterapeuter, en arbetsterapeut, en operationsplanerare och två patientrepresentanter från olika delar av landet. Arbetet inleddes 22 oktober 2020 och har hittills fokuserat på nulägesbeskrivning och bedömning av tillgängliga kunskapsstöd enligt modellen AGREE II. NAG KNÄLEDSARTROS DEL 1 Arbetet med NAG knäledsartros startade 19 november 2020 med ett digitalt möte för en arbetsgrupp på tolv personer från Umeå i norr till Lund i söder, tre allmänläkare, fyra fysioterapeuter en ortoped, två patientrepresentanter, en processledare och en ordförande. Arbetet planeras vara slutfört i slutet av våren 2021. Utifrån ämne så delar vi in grupperna på olika sätt utifrån kompetensoch intresseområde. Men eftersom denna NAG-grupp troligen enbart kommer att träffas digitalt så är det också viktigt att gruppindelningarna varieras så att alla får arbeta med så många olika individer som möjligt.

Det tror vi underlättar arbetet med att komma fram till en gemensam slutprodukt.

IMPLEMENTERING AV PERSONCENTRERAT OCH SAMMANHÅLLET VÅRDFÖRLOPP HÖFTLEDSARTROS - PRIMÄRVÅRD Detta vårdförlopp godkändes 15 maj 2020.

Flera regioner har tillsatt regionala arbetsgrupper som arbetar med vårdförloppet. Man gör en nulägesbeskrivning i sin region och en gap-analys för att belysa om det finns någon skillnad mellan regionens arbetssätt och vårdförloppet. Gap-analysen syftar till att belysa eventuella problem och förbättringsområden samtidigt som goda exempel i regionen identifieras. Specifika mål skapas regionalt och lokalt och därefter genereras idéer för implementering av vårdförloppet. Naturligtvis är detta arbetsprocesser som kan få stå tillbaka på grund av att arbetet med covid-19 måste prioriteras. I Västra Götalandsregionen är det nu på gång att vårdförloppet för höftledsartros - primärvård kommer att infogas i Framtidens Vårdmiljö (FVM) det vill säga i det nya journalsystemet. Detta har förespråkats av den regionala arbetsgruppen och är ett av arbetsgruppens mål, eftersom vi tror att det är viktigt att vårdförloppet finns i FVM för att underlätta implementeringen i regionen.

Gunilla Limbäck Svensson

Med Dr, Överfysioterapeut Registerhållare BOA

Åsa Fröberg

Med Dr, Biträdande överläkare, Artroplastik Rekonstruktiv Ortopedi Karolinska Universitetssjukhuset Ortopediskt Magasin 1/2021 9

Tema: Nationella riktlinjer

artros Uppdaterade nationella riktlinjer för

från Socialstyrelsen 2021

Socialstyrelsen har publicerat en uppdatering av de nationella riktlinjerna för rörelseorganens sjukdomar. I denna ingår inflammatoriska reumatiska sjukdomar (reumatoid artrit, axial spondylartrit, psoriasisartrit), artros och osteoporos.

V

i sammanfattar här arbetsprocessen och riktlinjerna för artros.

Riktlinjerna är främst avsedda som stöd för dem som fattar beslut om hur samhällets begränsade resurser ska fördelas inom hälso- och sjukvården så att de gör största möjliga nytta relaterat till befolkningens behov. Riktlinjerna baseras på aktuell forskning och beprövad erfarenhet samt visar på nyttan och riskerna med olika åtgärder.

SAMMANFATTNING Viktigt med tidig diagnos så att fler patienter kan få rätt utbildning och behandling tidigt i sjukdomsförloppet. Diagnosen artros kan oftast ske utan bilddiagnostik.

Fysisk träning och patientutbildning är centralt för att patienter med artros ska må bättre.

Resurserna bör användas effektivare genom att till stora delar avveckla artroskopisk kirurgi vid artros och artrosliknande besvär i knän.

Rekommendationerna är avgränsade till undersökningar och behandlingar som kan vara särskilt viktiga för beslutsfattare i vården.

Det kan t ex gälla kontroversiella åtgärder, åtgärder där det finns viktiga praxisskillnader, eller där förhållandet mellan kostnaden och nyttan är osäkert. Riktlinjerna ger rekommendationer om åtgärder på gruppnivå, de stöder utvecklingen av evidensbaserad praktik och bygger på kunskapsläget vid den tidpunkt då riktlinjerna har tagits fram.

Vården behöver bli mer jämlik. Patienter med artros tas om hand på olika sätt i olika delar av Sverige.

I riktlinjerna ingår indikatorer och nationella målnivåer för uppföljningar och utvärderingar.

Indikatorerna är mått som ska spegla god vård. Målnivåerna anger hur stor del av en patientgrupp som bör komma i fråga för en viss undersökning eller behandling.

i primärvården kan läkare eller fysioterapeut ställa artrosdiagnos

Flera aktörer har bidragit – Socialstyrelsen har samarbetat med Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU), som har tagit fram kunskapsunderlag. Läkemedelsverket och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) har medverkat, liksom företrädare för sjukvårdshuvudmännen, specialistföreningar, yrkesorganisationer, patientföreningar, andra intresseorganisationer och medicinskt sakkunniga. Sjukvårdshuvudmännen har medverkat via Nationellt system för kunskapsstyrning hälso- och sjukvård och har 10 Ortopediskt Magasin 1/2021

nominerat experter till sakkunniggrupperna i riktlinjearbetet.

Riktlinjer och dokument kring målnivåer, indikatorer, kunskapsunderlag, hälsoekonomiskt underlag, metodbeskrivning, mm finns tillgängligt på Socialstyrelsens hemsida: https://www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/nationella-riktlinjer/riktlinjer-och-utvarderingar/rorelseorganens-sjukdomar/ ARBETSPROCESSEN SAMMANFATTAD Inledningsvis skapades, och förankrades med olika intressenter, en lista med tillstånds- och åtgärdspar (TÅ). En bedömning gjordes av varje tillstånds svårighetsgrad utifrån hälsotillstånd och risk för framtida ohälsa och påverkan av livskvalitet om åtgärden inte sätts in. Även prevalensen beaktades. Tillsammans med SBU tog Socialstyrelsen med en systematisk litteratursökning fram relevanta publikationer för varje TÅ-par. Tillförlitligheten i varje studie bedömdes med en fast mall, GRADE. Vetenskapliga experter inom området sammanfattade slutsatser utifrån det medicinska underlaget. Samtliga deltagande experter hade deklarerat eventuella intressekonflikter och jäv enligt myndighetens rutin.

En bedömning gjordes därefter att det inte förelåg hinder för att delta i riktlinjearbetet.

När det vetenskapliga underlaget är otillräckligt är det ibland möjligt att samla in beprövad erfarenhet av åtgärden. Denna kan ligga till grund för att rangordna den aktuella åtgärden på liknande sätt som ett medicinskt underlag baserat på vetenskaplig litteratur. Den beprövade erfarenheten samlades in systematiskt genom att en grupp yrkesverksamma inom ett område tog ställning till ett eller flera påståenden om en åtgärds patientnytta.

Parallellt tog hälsoekonomiska experter fram underlag och evidens för de åtgärder där åtgärdens kostnadseffektivitet vid det aktuella tillståndet kunde påverka prioriteringen.

En prioriteringsgrupp, skild från de vetenskapliga experterna, utformade förslag till rangordning där varje TÅ-par fick en rekommendation efter angelägenhetsgrad baserad på den samlade bedömningen

Figur 1 Behandlingspyramid för artros (från Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar, Socialstyrelsen 2021)

Prioritering av diagnostik, utredning och strukturerat omhändertagande Erbjud personer med …

åtgärden …

prioritet

artros i knä eller höft

strukturerat omhändertagande och behandling enligt figur 1

2

symtom ger misstanke artros knä eller höft

diagnostik med stöd av samlad bedömning anamnes, symtom & kliniska fynd

3

symtom ger misstanke om potentiellt allvarlig annan diagnos än artros

bilddiagnostik som tillägg till klinisk bedömning

4

symtom ger misstanke om artros knä eller höft

av tillståndets svårighetsgrad, effekten av åtgärden, dess evidens och kostnadseffektivitet (se ruta Rangordning till höger).

Rangordningen utgick från hälso- och sjukvårdens etiska plattform i propositionen Prioriteringar inom hälso- och sjukvården (prop. 1996/97:60) och de vetenskapliga underlagen. Prioriteringsgruppen hade representation från olika delar av landet och från olika yrkesgrupper inom riktlinjeområdet (t ex läkare, arbetsterapeuter, sjuksköterskor, fysioterapeuter), och aktuella vårdnivåer (t ex närsjukvård, regionsjukvård), samt patientrepresentanter.

En remissversion av riktlinjerna publicerades i april 2020. Cirka 50 remissvar inkom. Remissversionen diskuterades även på regionala seminarier med beslutsfattare. Remissarbetet resulterade i förbättringar och förtydliganden i den nu publicerade versionen.

NATIONELLA RIKTLINJER FÖR ARTROS SAMMANFATTADE Höft- och knäartros kräver särskilt stora resurser i hälso- och sjukvården. Vid knäartros är risken för sjukskrivning nästan dubbelt så stor som hos befolkningen i allmänhet. Hos personer över 65 år är artros den vanligaste orsaken till fysisk funktionsnedsättning.

Sjukdomen förekommer även hos yngre, ofta då i samband med övervikt, fetma eller en tidigare ledskada. De flesta med artros har minst en till kronisk sjukdom, t ex hjärt-kärlsjukdom eller diabetes.

bilddiagnostik behövs sällan för rutinmässig diagnos av artros i knä eller höft

7

Diagnostik, utredning och strukturerat omhändertagande Patientens symtom och egna sjukdomsberättelse är avgörande för en korrekt och tidig diagnos, tillsammans med en klinisk undersökning. Bilddiagnostik med röntgen eller ultraljud behövs sällan för rutinmässig diagnos. Bilddiagnostik är dock ett viktigt komplement i utredningen vid misstankar om annan allvarlig sjukdom. Diagnostik med magnetkamera används inte rutinmässigt i artrosutredningar. För att få rätt vård i rätt tid, behöver patienterna ett strukturerat omhändertagande och behandling enligt behandlingspyramid (figur 1). Läkare eller fysioterapeut i primärvården kan fastställa diagnosen varefter grundbehandling kan inledas: patientutbildning, fysisk träning och vid behov kompletterat med viktminskning.

Om detta inte räcker är nästa steg tilläggsbehandling med läkemedel och hjälpmedel. Vid svåra och långvariga besvär kan kirurgi övervägas, när grund- och tilläggsbehandling inte varit tillräckligt. Behandlingen styrs av patientens upplevda smärta, funktionsnedsättning och livskvalitet, som varierar över tid. Behandling och fysisk aktivitetsnivå behöver utvärderas löpande. En princip är att så långt det är möjligt fortsätta med grundbehandlingen oavsett hur svår artros patienten har.

RANGORDNING AV ÅTGÄRDER Åtgärderna rangordnades från 1 till 10. Siffran 1 anger åtgärder med högst prioritet. Siffran 10 anger åtgärder som ger mycket liten nytta i förhållande till risken, eller inte är kostnadseffektiva. Varje riktlinjeområde rangordnades för sig. Förutom 1-10 kan TÅ-par klassificeras som FoU eller icke-göra. FoU innebär åtgärder som hälso- och sjukvården inte bör utföra rutinmässigt, utan endast inom ramen för forskning och utveckling i form av systematisk utvärdering. Icke-göra innebär åtgärder som hälso- och sjukvården inte bör utföra alls.

Prioriteringar (se prioriteringstabell ovan) Diagnostik med stöd av en samlad bedömning av anamnes, symtom och kliniska fynd avgör den fortsatta vården. Åtgärden har Ortopediskt Magasin 1/2021 11

Tema: Nationella riktlinjer

Fysisk träning och patientutbildning Erbjud personer med …

åtgärden …

prioritet

artros i knä eller höft

fysisk träning

2

patientutbildning i tillägg till fysisk träning

3

därför en hög prioritet. Högt prioriterad är också åtgärden strukturerat omhändertagande och behandling enligt behandlingspyramid, eftersom denna åtgärd bedöms ge stor nytta för en stor grupp patienter med artros. När bilddiagnostik används enbart för att konstatera artros så tillför åtgärden sällan något positivt till vården. Snarare kan den bidra till överbehandling av ledförändringar som syns på bilderna, och därmed till onödiga kirurgiska ingrepp.

Så påverkas hälso- och sjukvården Primärvården behöver utbildning, personal och tid för att kunna diagnostisera artros och erbjuda en strukturerad behandling enligt behandlingspyramid. Bilddiagnostiken bedöms kunna fortsätta minska.

Utvärdering (1) hur stor andel av personerna som får smärtstillande läkemedel med anledning av sin artros före grundbehandling – låg andel eftersträvas; (2) hur stor andel av personerna med artros som får patientutbildning och handledd fysisk träning före en höftprotesoperation – hög andel eftersträvas; (3) hur stor andel av personerna med misstänkt artros i knä eller höft som genomgår bilddiagnostik före grundbehandling – låg andel eftersträvas.

Så påverkas hälso- och sjukvården Personer med artros har olika förutsättningar att träna regelbundet. Hälso- och sjukvården behöver erbjuda fler tränings- och utbildningstillfällen på attraktiva tider och platser.

Minst 3 av 4 patienter med knä- och höftartros i det nationella kvalitetsregistret BOA fick ett individuellt anpassat träningsprogram. Endast 1 av 4 patienter med handledd fysisk träning deltog dock i 10–12 träningstillfällen (det lägst rekommenderade antalet), med stor variation mellan regionerna. Fysioterapeuterna kan minska sin tidsåtgång genom att erbjuda handledd träning och utbildning i grupp. Vårdens kostnader för personal och lokaler kan ändå komma att öka.

Det är viktigt att patienterna har tillgång till behandling så länge det behövs. Regionerna behöver därför skapa struktur och rutiner för att samverka långsiktigt med aktörer i civilsamhället.

Utvärdering (1) hur stor andel av personerna med artros i knä eller höft som får patientutbildning och handledd fysisk träning – hög andel eftersträvas; (2) patientrapporterad livskvalitet och smärta vid artros i knä eller höft.

Fysisk träning och patientutbildning Personer med artros kan bromsa sjukdomsförloppet och få mindre ont genom att träna fysiskt, och gå ner i vikt om de är överviktiga.

Träning förbättrar den fysiska funktionen, och konditionsträning minskar risken för bl a diabetes och hjärt-kärlsjukdomar. En del patienter kan skjuta fram en ledprotesoperation tack vare träningen. För att träna en smärtande artrosled rätt behövs stöd samt kunskap om sjukdomen och behandlingsalternativen. Patientutbildning, regelbunden och handledd fysisk träning samt viktminskning är därmed en viktig grundbehandling för personer med artros (figur 1).

Läkemedelsbehandling och annan smärtlindring Det finns inga läkemedel som bromsar sjukdomsprocessen vid artros. Däremot finns läkemedel som kan lindra smärtan.

De vanligaste läkemedlen för smärtlindring vid artros är cox-hämmare (t ex ibuprofen) och paracetamol. Kortisoninjektion i leden kan lindra smärta kortvarigt men upprepade kortisoninjektioner riskerar försvaga ledvävnaderna. Opioider har inte bättre effekt vid artrossmärta än cox-hämmare, samtidigt som opioider är starkt beroendeframkallande och ökar risken för fall. Både läkemedelsbehandling, TENS och akupunktur ses som ’vid behov’ komplement till grundbehandlingen.

Prioriteringar (se prioriteringstabell ovan) Fysisk träning vid artros i knä eller höft minskar smärtan och förbättrar funktionsförmågan. Åtgärden har därför hög prioritet.

Fysisk träning ger även andra positiva hälsoeffekter. Patientutbildning som tillägg till den fysiska träningen har prioriterats högt: åtgärden ökar patientens förståelse för sin sjukdom och för behandlingsalternativens fördelar och nackdelar. Enligt beprövad erfarenhet blir patienten dessutom bättre rustad för självhjälp, och mer benägen att fullfölja behandlingar.

Prioriteringar (se prioriteringstabell nästa sida) Det finns inga högt prioriterade åtgärder inom läkemedelsbehandling och annan smärtlindring, eftersom de flesta av åtgärderna endast har en liten/måttlig och kortvarig effekt på smärta vid artros. De låga prioritetssiffrorna för läkemedelsbehandling beror också på risken för allvarliga biverkningar, särskilt av opioider. PRP-injektion (plateletrich-plasma) bör endast ske inom FoU. Flera av åtgärderna bör inte erbjudas alls på grund av osäker effekt, otillräcklig kunskap eller ofördelaktig balans/risk-nytta: akupunktur

12 Ortopediskt Magasin 1/2021

opioider har inte bättre effekt än cox-hämmare på artrossmärta

paracetamol har inte bättre effekt än placebo på artrossmärta

Läkemedelsbehandling och annan smärtlindring Erbjud personer med …

åtgärden …

prioritet

artros i knä eller höft

cox-hämmare

5

artros i knä

cox-hämmare topikalt

6

injektion av kortison i leden

7

paracetamol

7

opioider

9

akupunktur m elstimulering

9

TENS

9

ortos

10

artros i knä eller höft

artros i knä

artroskopisk kirurgi har inte bättre effekt än annan behandling med färre biverkningar vid artros eller misstänkt degenerativ meniskskada och smärta i knä

Kirurgi Erbjud personer med …

åtgärden …

prioritet

misstänkt degenerativt tillstånd i höft (t ex labrumskada) med eller utan artros i höft

artroskopisk kirurgi

10

Erbjud inte personer med …

åtgärden …

prioritet

artros eller misstänkt degenerativ meniskskada och smärta i knä

artroskopisk kirurgi

icke göra

artros i knä

broskcellstransplantation

icke göra

höft, manuell terapi som enskild åtgärd höft eller knä, injektion hyaluronsyra höft eller knä.

Kirurgi Kirurgi kan vara aktuellt för patienter med svåra artrosbesvär, som inte fått tillräcklig effekt av grund- och tilläggsbehandling.

Socialstyrelsen tar inte ställning till ledproteskirurgi i denna upplaga av riktlinjerna.

Artroskopisk kirurgi lindrar inte smärta vid artros och andra degenerativa ledförändringar mer effektivt än placebokirurgi eller fysisk träning. Degenerativa ledförändringar i knän kan bl a finnas i form av brosk- och meniskskador; i höfterna handlar det ofta om labrumskador.

Prioriteringar (se prioriteringstabell ovan) Ingen av de kirurgiska behandlingar som ingår i riktlinjerna är högt prioriterad. Artroskopisk kirurgi vid verifierat eller misstänkt degenerativt tillstånd i höft med eller utan artros har endast en liten eller obetydlig effekt jämfört med alternativa åtgärder med färre biverkningar. Två av åtgärderna inom området bör inte erbjudas alls. Artroskopisk kirurgi har inte en kliniskt relevant bättre effekt på smärta än annan behandling med färre biverkningar, vid verifierat eller misstänkt degenerativt tillstånd i menisk eller ledbrosk i knä med eller utan röntgenologiska tecken på artros. Det finns viss

Stefan Lohmander

Seniorprofessor ortopedi Lunds Universitet

risk för allvarliga biverkningar och åtgärden är dyr. För effekten av broskcellstransplantation vid artros i knä saknas tillräcklig kunskap.

Ewa Roos

Professor muskuloskeletal funktion och fysioterapi Syddansk Universitet Odense, Danmark

Så påverkas hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvården skulle kunna spara stora belopp varje år på att till stora delar avveckla denna kirurgi. Det finns stora regionala skillnader i incidensen av dessa operationer, med de högsta siffrorna i region Stockholm.

Utvärdering – Antalet artroskopier i knäleder för personer som har verifierat eller misstänkt degenerativt tillstånd i knät, med eller utan artros, per 100 000 invånare, 35 år eller äldre – lågt antal eftersträvas.

Vad händer nu?

Socialstyrelsen har ett löpande uppdrag att förvalta de nationella riktlinjerna. Kunskapsläget och behov av vägledning ses över kontinuerligt, i nära samverkan med nationellt system för kunskapsstyrning hälso- och sjukvård. Vården inom rörelseorganens sjukdomar börjar utvärderas på nytt under 2021 och följer bland annat hur de nationella riktlinjerna används och påverkar praxis i verksamheterna. Utvärderingen utgår från de indikatorer och målnivåer som tagits fram i riktlinjearbetet, men belyser också andra aspekter av vården.

Lillemor Nyberg

Distriktsläkare, Specialist allmänmedicin, Med dr, Karolina vårdcentral Region Örebro län Karlskoga; Institutionen medicinska vetenskaper Örebro universitet

Anders Berg Projektledare Socialstyrelsen

Ortopediskt Magasin 1/2021 13

FiberStitch™

All-Inside meniskreparation med mjuka suturankare.

1

2 Applicering av implantat

www.arthrex.se

info@arthrex.se

© Arthrex GmbH, 2020. Med ensamrätt.

3 Suturöglan dras åt

Den färdiga lösningen för meniskreparation

Tel: +46 (0) 8 55 68 10 00

■ Fixering med mjuka ankare ■ Ingen knut mot ledytan tack vare en låsknut i ankaret ■ # 2-0 FiberWire® ■ Ergonomiskt handtag med enhandsjustering av djupstopp ■ Tunn och styv nål

målen att förebygga komplikationer och identifiera patienter som uppvisar riskfaktorer för dålig Tema: Nationella programområdet prognos. Vårdprogrammet är ute på remiss under januari till mars 2021 och kan läsas i sin helhet på https://kunskapsstyrningvard.se/omkunskapsstyrning/nyheter/allanyheter/lamnaremissvarfornation elltvardprogramdistalaradiusfrakturer.1620.html

DISTALA RADIUSFRAKTURER:

En väg mot mer jämställd vård

Vårdprogrammet utformades med metodstöd i form av det generiska ramverk som är framtaget av Nationellt system för kunskapsstyrning, Sveriges Regioner i Samverkan (figur 1). En nationell arbetsgrupp (NAG) utsågs av Nationellt programområde Rörelseorganens sjukdomar. NAGen bestod av sex ortopeder, varav tre med samtidig specialistkompetens i handkirurgi, tre arbetsterapeuter, en fysioterapeut, två gipstekniker, två patientrepresentanter, en adjungerad distriktsläkare samt ett processtöd från Västra sjukvårdsregionen. Samtliga Sveriges sex sjukvårdsregioner fanns representerade i arbetsgruppen.

Figur 1. Arbetsprocessen för vårdprogram, enligt generiskt ramverk för kunskapsstöd 1.2, Sveriges kommuner och regioner.

Figur 1. Arbetsprocessen för vårdprogram, enligt generiskt ramverk för kunskapsstöd 1.2, Sveriges kommuner och regioner På uppdrag av Nationellt ProgramVårdprogrammet utformades med metodi form av det generiska ramverk som är område Rörselseorganens sjukdomar Arbetet inleddes med att kartlägga den väg som en patient medstöd handledsfraktur passerar efter framtaget av Nationellt system för kunskapshar ett svenskt vårdprogram för bestyrning, delprocesserna Sveriges Regioner i Samverkan skadan, under vården och handling genom tillfrisknandet.

Gruppen fick värdera utifrån vilka av distala radiusfrakturer (figur 1). En nationell arbetsgrupp (NAG) tagits fram av en behov tvärprofessionell utsågs av Nationellt perspektiv där vården bedömdes ha mest av riktlinjer samt prioritera vilkaprogramområde områden som arbetsgrupp med patientrepresenRörelseorganens sjukdomar. NAG:en bestod skulle ingå i vårdprogrammet.

Därefter en inventering föravatt lokala, nationella sexfinna ortopeder, varavregionala, tre med samtidig tation.

Arbetetvidtog med vårdprogramspecialistkompetens i handkirurgi, tre arbetsmet påbörjades i september samt internationella befintliga vårdprogram, gällandes2019 behandling och rehabilitering avtvå gipstekniker, terapeuter, en fysioterapeut, och avslutas med publicering och patientrepresentanter, en adjungerad handledsfrakturer. En inventering av befintlig patientinformationtvå gjordes också, eftersom livesändning vid ett webinarium distriktsläkare samt ett processtöd från under våren 2021. område var av hög prioritet.

Västra sjukvårdsregionen.

Samtliga Sveriges patientrepresentanterna påtalade att detta Expertgruppen delades in i

V

sex sjukvårdsregioner fanns representerade i

årdprogrammet lämnar par och samtliga identifierade vårdprogram lästes ochden kvalitetenarbetsgruppen. på riktlinjen bedömdes av minst två tidigare rådande dogmen om personer och graderades enligt Agree II, ettåldersnivå valideratsom bedömningsinstrument vårdprogram Arbetet inleddesför med att kartlägga den kronologisk grund väg som en patient med handledsfraktur för beslut om behandling, utan framtaget av AGREE Collaboration.(1) De vårdprogramutgår somfrån bedömdes varaskadan, av högunder kvalitet och/eller passerar efter vården och behandlingsrekommendationerna genom tillfrisknandet. Gruppen fick värdera patientens fysiska funktionsnivå. För patibidrog i hög grad med specifika kunskaper eller struktur låg till grund för fortsatt arbete. Gruppen delprocesserna utifrån vilka perspektiv där enter där icke operativ behandling har liten chans att lyckas rekommenderas att operation planeras redan efter första kontakten med sjukvården, istället för att kontrolleras och bedömas vid senare återbesök, i syfte att undvika icke motiverad fördröjning av kirurgi och minimera förekomsten av sent upptäckta felläkta frakturer. Vårdprogrammet betonar att rehabilitering bör inledas tidigt i förloppet med målen att förebygga komplikationer och identifiera patienter som uppvisar riskfaktorer för dålig prognos. Vårdprogrammet är ute på remiss under januari till mars 2021 och kan läsas i sin helhet på https://kunskapsstyrningvard.se/omkunskapsstyrning/nyheter/allanyheter/lamnaremissvarfornationelltvardprogramdistalaradiusfrakturer.1620.html

16 Ortopediskt Magasin 1/2021

vården bedömdes ha mest behov av riktlinjer samt prioritera vilka områden som skulle ingå i vårdprogrammet. Därefter vidtog en inventering för att finna lokala, regionala, nationella samt internationella befintliga vårdprogram, gällandes behandling och rehabilitering av handledsfrakturer. En inventering av befintlig patientinformation gjordes också, eftersom patientrepresentanterna påtalade att detta område var av hög prioritet. Expertgruppen delades in i par och samtliga identifierade vårdprogram lästes och kvaliteten på riktlinjen bedömdes av minst två personer och graderades enligt Agree II, ett validerat bedömningsinstrument för vårdprogram framtaget av Agree Collaboration.1 De vårdprogram som bedömdes

REFERENSER 1. AGREE Collaboration.

Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. Quality & safety in health care. 2003;12(1):18-23.

2. Handoll HH, Elliott J. Rehabilitation for distal radial fractures in adults.

Cochrane Database of Systematic Reviews.

2015(9):CD003324.

3. Karantana A, Handoll HH, Sabouni A. Percutaneous pinning for treating distal radial fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews.

2020;2:CD006080.

4. SBU. Behandling av armfraktur hos äldre: en systematisk översikt och utvärdering av medicinska, hälsoekonomiska, sociala och etiska aspekter. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU; 2017.

vara av hög kvalitet och/eller bidrog i hög grad med specifika kunskaper eller struktur låg till grund för fortsatt arbete. Gruppen delades sedan in i läkare, rehabilitering och gipstekniker respektive och en patientrepresentant var stundtals delaktig i vardera gruppen.

Grupperna sammanställde de behandlingsriktlinjer som presenteras i det nationella vårdprogrammet med ledning av de identifierade vårdprogrammen, riktlinjerna, befintlig litteratur och beprövad erfarenhet. En internreview genomfördes systematiskt under utformningen av vårdprogrammet, och alla avsnitt blev granskade av representant från rehabilitering och läkargrupp respektive.

För att identifiera eventuella nypublicerade betydande artiklar som tillkommit i fältet efter de senaste systematiska översikterna från Cochrane2, 3 och Statens Beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU)4 respektive, gjordes en litteratursökning i juli 2020, i samarbete med Sahlgrenska Universitetssjukhuset Medicinska biblioteken.

Varje rekommendation bedömdes efter konsensus i gruppen som stark eller svag grundat på en helhetsbedömning vilandes på fyra områden modifierat från Andrews et al,5 nämligen värdering av risk-nyttoprofil, vetenskapligt stöd, patientperspektiv samt hälsoekonomiska aspekter. För flera rekommendationer som lämnas i vårdprogrammet saknas höggradig vetenskaplig evidens. Behandlingsriktlinjerna är i de fallen grundade på bred klinisk erfarenhet i den tvärprofessionella expertgruppen. I vårdprogrammet

framgår det tydligt vilka rekommendationer som grundar sig på god evidens och vilka som grundar sig på gruppens gemensamma expertis.

5. Andrews JC, Schünemann HJ, Oxman AD, Pottie K, Meerpohl JJ, Coello PA, et al. GRADE guidelines: 15. Going from evidence to recommendation-determinants of a recommendation's direction and strength. J Clin Epidemiol. 2013;66(7):726-35.

Indikatorer och målnivåer för kartläggning och uppföljning av behandlingspraxis identifierades och presenteras i vårdprogrammet. En konsekvensbeskrivning av möjliga effekter för patient och sjukvård har tagits fram av ordföranden i samarbete med hälsoekonomisk expertis vid Göteborgs Universitet. Synpunkter på vårdprogrammet har inhämtats via två remissrundor, varav den senare fortfarande pågår vid denna artikels publicering.

Det är med stora förhoppningar om att detta nationella vårdprogram kan bidra till en god, jämlik och evidensbaserad vård av patienter med distal radiusfraktur som NAG handledsfraktur tackar NPO Rörelseorganens sjukdomar för förtroendet att ta fram vårdprogrammet. NAG handledsfraktur hoppas också att alla användare på Sveriges sjukvårdsinrättningar och ytterst patienterna kommer att ha nytta av skriften.

Cecilia Mellstrand Navarro Med dr, Specialist i ortopedi och handkirurgi Ordförande NAG Handledsfraktur Ortopediskt Magasin 1/2021 17

Tema: Nationella programområdet

Osteoporos

multipla frakturer/kotkompressioner eller patienter med andra benmetabola sjukdomar) medan parenteral behandling (zoledronsyra och denosumab) ska kunna ges även i primärvård

– sekundärprevention efter fraktur

Att arbeta aktivt för att minska risken för nya frakturer genom införande av vårdförloppet samtliga regioner, ger för första gången våra frakturpatienter möjlighet till likvärdig förebyggande behandling.

Frakturkejda ett personcentrerat sammanhållet vårdförlopp De som redan haft en fraktur har hög risk för att få en ny fraktur, det gäller i särskilt de patienter som nyligen haft en osteoporosrelaterade fraktur och i det korta perspektivet är risken högst oss de äldre. Förebyggande insatser bör därför vara en självklar del av vården. Trots detta är det inte givet.

U

nder 2020 har statliga myndigheter uppmärksammat att frakturprevention är eftersatt och osteoporos underbehandlat. Ett strukturerat arbetssätt för sekundärprevention är väl dokumenterat och får högsta prioritet i Socialstyrelsens senaste riktlinjer (2020). Inom ramen för Kunskapsstyrning, har SKR i februari 2021 tagit detta vidare och beslutat om ett Vårdförlopp för Osteoporos – sekundärprevention efter fraktur, för att säkerställa att alla frakturpatienter, 50 år och äldre utreds och vid behov erbjuds fraktur- och fallförebyggande åtgärder.

Läkemedelsverket (2020) betonar på samma sätt att alla postmenopausala kvinnor samt män över 50 år som drabbas av en fraktur ska utredas för osteoporos och benspecifik läkemedelsbehandling ska alltid övervägas.

Vårdförloppet bygger på en systematisk riskvärdering, utredning och vid behov behandling av patienter som nyligen haft en fraktur som ett effektivt och kostnads- besparande sekundärpreventivt arbetssätt. Det ökar andelen som får adekvat läkemedelsbehandling och det ökar andelen som får andra riskspecifika åtgärder; alla aspekter av fallprevention är särskilt viktig med stigande ålder. En strukturerad frakturkedja bör organiseras vid varje sjukhus/ enhet som handlägger frakturpatienter.

Frakturkedjan är ett sätt att omgående hitta patienter med nyligen genomgången fraktur medan andra strategier behövs för personer med tidigare fraktur eller andra risker för osteoporos. Frakturkedjan ska också säkra att alla delar i vårdförloppet länkar i varann.

Frakturkoordinatorerna, ibland kallade osteoporoskoordinatorer, har en central roll i frakturkedjan, främst identifiering av frakturpatienter, vanligen där de handläggs i det akuta skedet. Koordinatorn riskvärderar patienterna med hjälp av frågorna i FRAX, andra kliniska riskfaktorer samt uppskattar fallbenägenhet.

Om det är motiverat utifrån riskprofil och om det påverkar fortsatt handläggning, föreslås bentäthetsmätning i samråd med patienten, 18 Ortopediskt Magasin 1/2021

Resultatet av DXA-mätning och frakturrisk utvärderas av medicinskt ansvarig, som ger förslag avseende läkemedelsbehandling och/ eller andra förebyggande åtgärder.

Allmänläkaren tillsammans med patienten överenskommer slutligen om handlingsplanen. Majoriteten av patienterna handläggs därmed i primärvården. Övergången mellan sluten och öppenvård/primärvård kan variera beroende på lokala förutsättningar. Därmed är samarbetet mellan de olika vårdgivarna helt avgörande för framgång – att optimerar frakturprevention är ett multidisciplinärt och interprofessionellt teamarbete i alla delar.

Schematisk bild som visar att vårdförloppet tar hänsyn skillnader i flödet om patienten initialt omhändertas i sluten- eller öppenvård. Störst är skillnaden i hur patienter identifieras, där frakturregistret kommer vara mycket viktigt särskilt för öppenvård.

Vårdförloppet beskriver strukturen för frakturkedjan, men inte utredning och behandlingsval, detta ingår i regionala och nationella vårdprogram. En mindre andel patienter handläggs vid specialiserad osteoporosmottagning, företrädesvis patienter där nyare sekventiell behandling kan bli aktuell (patienter med mycket hög frakturrisk, som vid uttalad osteoporos eller multipla frakturer/ kotkompressioner eller patienter med andra benmetabola sjukdomar), medan annan även parenteral behandling (zoledronsyra och denosumab) ska kunna ges i primärvård.

Att arbeta aktivt för att minska risken för nya frakturer genom införande av vårdförloppet i samtliga regioner, ger för första gången våra frakturpatienter möjlighet till likvärdig förebyggande behandling.

Kristina Åkesson

Professor, Överläkare VO Ortopedi Skånes Universitetssjukhus Malmö

Ett sjukhus i Norge visar INGEN

djup infektion på >1500 utförda höft och knäoperationer under

2018-2019. De använder både

Operio och Steristay sedan 2015 i

kombination med omblandande ventilation.

Välkommen till

Ortopediveckan 2021

Det blev ingen Ortopedivecka 2020.

Den fick, liksom de flesta andra nationella och internationella arrangemang, ställas in på grund av den pandemi som sveper över världen.

belägen i lokaler som tidigare tillhörde F4 Flygregemente och är till stor del inrymd i en större flyghangarbyggnad från den tiden. Vi ser det som en stor fördel att vi nu kan hålla hela mötet och utställningen på ett och samma plan.

lla har under denna tid fått tänka om och prioritera annorlunda både på sin arbetsplats och på sin fritid och delvis tänka i helt andra banor än vi varit vana vid. Så sakta har vi hämtat oss något och tvingats att adaptera oss för att hantera den nyuppkomna situationen efter bästa förmåga.

Precis i anslutning till konferensanläggningen ligger Hotell Frösö Park, ett nybyggt hotell och konferensanläggning, med rum för ca 130 gäster. I hotellet finns en Spa-avdelning av hög klass. För den naturintresserade finns fina förutsättningar precis kring husknuten, med vandring, jogging och även badmöjligheter sommartid.

A

Vi hoppas och tror på att Ortopediveckan 2021 blir av som det är tänkt. Ett fysiskt möte där alla återigen kan delta. Att vi ortopeder, blivande ortopeder och företagsrepresentanter ska kunna träffas och bjudas på intressanta och spännande föreläsningar. Att vi ska kunna delta i diskussioner, instruktionskurser, kurser för ST-läkare, möten i mötet, Ortopedmilen, sociala aktiviteter och en utställning där alla ortopedi-inriktade företag finns representerade.

Mötet kommer att hållas i Frösö Park Arena, belägen på Frösön, nära flygplatsen.

Här bjuds på fantastiska vyer mot fjällen samtidigt som det är nära till stadskärnan i Östersund. Konferensanläggningen är 20 Ortopediskt Magasin 1/2021

Ortopedmilen kommer att gå av stapeln i dessa natursköna omgivningar.

För den golfintresserade så finns möjligheter nära – Frösö Golfbana, mindre än en kilometer från konferensanläggningen, med kanske en av Sveriges vackraste vyer.

För dem som ej får rum på hotellet ute vid Frösö Park så har vi reserverat rum inne i stadskärnan i Östersund. Det kommer att finnas gott om special-chartrade, kostnadsfria bussar för transport mellan hotellen i stadskärnan och Frösö Park, både i anslutning till föreläsningarnas början på morgon, lunch samt avslut på eftermiddagen samt inför och efter kvällsaktiviteterna. Det kommer även att er-

Östersund 6-10 september

bjudas enstaka glesare turer under dagen.

Detta för att allt ska fungera så smidigt som möjligt.

HÖFTPROTESKOMPLIKATIONER Våra två huvudteman är Höftproteskomplikationer samt Trauma. Halva tisdagens samt halva onsdagens program kommer att tillägnas höftproteskomplikationer. Ett symposium behandlar den svåra problematiken med djupa infektioner.

Svenska Infektionsläkarföreningen har nyligen kommit ut med en uppdatering av sitt vårdprogram för ”Skelett och Ledinfektioner” och vi får den uppdaterade mikrobiologiska bakgrunden till denna svåra problematik. European Hip Society (EHS) bidrar med sin expertis på området. Vi får en genomgång av 2-seansförfarandet men även av 1-stegsutbyte med användning av bentransplantat som bärare av antibiotika med stor lokal utsöndring runt proteskomponenterna.

Vi får höra erfarna kollegor dela med sig av sina erfarenheter och resultat av bentransplantat som antibiotikabärare lokalt.

Ett annat symposium tillägnas protesnära frakturer. Vi får en genomgång av problematiken samt tips för handläggning av frakturer kring cementerade och ocementerade stammar. Vi får också en intressant

genomgång av problematiken kring instabilitet och luxationer av höftproteser.

TRAUMA Det erbjuds ett fullspäckat traumaprogram med flera spännande symposier och internationella föreläsare. Först ut är ett symposium som tar upp multitrauma och hur man hanterar ”the mangled extremity” samt öppna frakturer. Där diskuteras viktiga rön och rekommendationer kring det primära omhändertagandet, timing samt mjukdelstäckning.

Senare får vi höra om höftfrakturer hos unga och får ta del av rykande färska resultat från den s.k. HFU-studien. Under dagen även ett symposium där vi ta del av rekommendationer kring behandling och handläggning av svåra armbågsskador, ”terrible triad” och instabilitet/ligamentskador. Det tas även upp armbågsprotes som behandlingsmetod vid svåra och komminuta frakturer.

En annan programpunkt är det omdiskuterade ämnet: ”Behandling av distala radiusfrakturer” vilket kommer att belysas både ur ett amerikanskt perspektiv samt ur ett svenskt. Då tas även de nya svenska nationella riktlinjerna upp.

Benbanken vid Östersunds sjukhus startades 1988 utifrån behovet att ha tillgång Ortopediskt Magasin 1/2021 21

En inställd ortopedivecka 2020 gjorde att vi vecka 35 istället laddade upp batterierna med en planeringsdag inför 2021 på Frösö Park. Inte alltid lätt när ortopeder försöker samarbeta.

till ben för att kunna utföra bentransplantationer i samband med protesrevisioner. Jämtlands län har hög förekomst av både artros och osteoporosfrakturer, och kombinationen har medfört att vi också har en hög förekomst av protesnära frakturer, vilka i likhet med osteoporos och proteslossning kan utgöra riktiga utmaningar att åtgärda. Bentransplantat kan bland annat användas som s k ”strut grafts” men även senor kan tillvaratas och användas för svåra revisions- och rekonstruktionsfall.

Vi kommer att höra om erfarenheter med strukturella bengraft och sengraft, och vi får veta mer om hur de kan användas och om det verkligen fungerar. Välkommen till en höggradigt intressant session som tar upp tekniker som ännu inte är så vanliga i Sverige, men som kanske kan ge oss ytterligare några verktyg i vår verktygslåda för att klara av svåra ortopediska utmaningar.

Utöver detta så har vi symposier om Barnortopedi, Handkirurgi och Mjuka Knän.

Ett symposium berör livsstilsfaktorernas betydelse vid ortopedisk kirurgi.

Ostrix och Epiphysen kommer att ha egna möten i mötet med helt egna program med efterföljande middagar.

Det sociala programmet erbjuder mat, dryck i ett trevligt socialt sammanhang samt fysiska aktiviteter med anknytning till Östersund. Traditionsenligt startar det sociala programmet på tisdagseftermiddagen kl 17 med en välkomstceremoni i utställningen.

Samtidigt sker målgång för Ortopedmilen som i år har historiens vackraste sträckning. Senare beger vi oss över gatan till Frösö Park Hotell för ”Get together” med underhållning. Banketten återgår i år till att äga rum på torsdagskvällen för att avsluta det sociala programmet på ett formidabelt sätt med en hejdundrande final.

Däremellan finns en kväll med valbara aktiviteter utifrån intresse och träffsäkerBild 12A 22 Ortopediskt Magasin 1/2021

het. Det finns t ex möjlighet att prova på ”springskytte”, på vår nationella skidskyttearena. Upplev spänningen och pulsökningen så som våra skidskyttar får göra. Om man inte vill springa innan maten kan man i stället välja att lära känna Östersunds innerstad. Övriga aktiviteter under veckan kan innefatta ett besök på Jamtli Nationalmuseum eller en golfrunda på en av Sveriges vackraste golfbanor. Det finns möjlighet till mountainbikecykling på VM-banan, terränglöpning eller hinderbana i anslutning till Frösö Park Hotell.

Ortopedexamens praktiska del går traditionellt av stapeln på måndagen. Kurser för ST-läkare kommer att erbjudas.

Abstracts kommer tas emot som vanligt, men för att man inte ska missa någon information så ber vi er regelbundet besöka SOFs hemsida samt Ortopediveckans hemsida.

Vår fortsatta målsättning är att arrangera ett fysiskt möte. Om det med tiden visar sig att det, på grund av Folkhälsomyndighetens restriktioner, inte går att genomföra ett fysiskt möte planerar Östersund att tillsammans med SOF:s styrelse arrangera ett digitalt möte. Vår ambition är i så fall att genomföra det som ett s.k. hybridmöte eller digi-fysiskt möte.

Med detta menas ett i huvudsak digitalt möte men att det finns en del föreläsare, moderatorer, paneldeltagare samt några åhörare på plats. Föreläsningarna kommer därifrån att sändas ut digitalt till alla deltagare. Mer information kommer senare om detta blir aktuellt.

Hemsidan öppnar i mitten av mars. På denna kommer programmet synliggöras och med det öppnas även anmälan för deltagare, utställare samt hotellbokning.

Från och med då öppnar också möjligheten att lämna in abstracts.

Varmt välkomna till Ortopediveckan i Östersund 6-10 september, 2021 önskar hela i Östersund.

Bild konferensgänget 12B

En annorlunda säsong för skidskyttet får en bra målgång i år.

Internationella skidskytteförbundet har beslutat att lägga världscupavslutningen i Östersund 18–21 mars.

Fotkirurgi ts i l har publicera ke ti ar e d n lja Fö . skrift nr 1 2020 Fotkirurgisk Tid

Bild 1b. Flexibel plattfot preoperativt.

Flexibel plattfothet hos barn Plattfothet är en av de vanligaste remissorsakerna till en barnortopedisk mottagning. Majoriteten av dessa barn har inga besvär av sina platta fötter, men ofta finns en oro och uppfattning hos medföljande föräldrar att detta tillstånd ändå behöver behandlas för att fotvalvet ska utvecklas normalt och framtida besvär ska kunna undvikas.

V

Bild 1a. Flexibel plattfot preoperativt.

i vet inte med säkerhet hur vanligt det är med klinisk undersökning är tillräckligt om man vill följa fotvalvets plattfothet i samhället eftersom en allmänt vederta- utveckling över tid. gen definition av vad en plattfot egentligen är idag saknas. Utifrån tidigare studier har det dock uppI enlighet med Harris och Beats studie från 1947 kan plattskattats att de flesta barn1, 2 och minst 20% av den vuxna3 fothet hos barn indelas i tre olika typer: befolkningen är plattfotade och då vanligtvis har en plattfot • Flexibel plattfot utan Bild 1. Flexibel plattfot preoperativt av flexibel typ.4 När Staheli undersökte fotavtrycken av 441 hälsenekontraktur personer i åldrarna 1-80 år fann han att de flesta spädbarn • Flexibel plattfot med var plattfotade och att fotvalvet sedan spontant utvecklades hälsenekontraktur under den fortsatta uppväxten.1 När Vanderwilde undersökte • Rigid plattfot normalvärden för olika radiologiska parametrar, bl. a. Mearys vinkel, i fötterna hos barn i åldrarna 6 månader till 10 år fann I deras studie undersöktes 3600 kanadensiska rekryters fötter och de fann att ungefär 23% av rekryterna var plattman att dessa normalvärden varierade stort i olika åldrar och att dessa normalvärden med stigande ålder hos barnet fotade. Författarna indelade sedan plattfötterna i de tre ovanstående typerna. Flexiblel plattfot utan hälsenekonnärmade sig vuxnas normalvärden.2 Det har senare även påvisats en god korrelation mellan fotavtryck och olika radiotraktur var vanligast (66 %), karakteriserades av ett normalt ETT TÄLTBASERAT FÄLTSJUKHUS sattes5upp på Gotland Försvarsmaktsövningen Aurorai hösten Foto:subtalära Johan Lundahl, Försvarsmakten. logiska parametrar vid plattfothet. vilket talar förunder att enbart rörelseomfång fotled 2017. och de lederna och Ortopediskt Magasin 1/2021 23

Fotkirurgi

Bild 3b. Post op röntgen 4 mån. Förlängningsosteotomi calcaneus med bengraft från crista.

Bild 3a. Post op röntgen 4 mån.

Förlängningsosteotomi calcaneus med bengraft från crista.

Bild 2. Perop bild förlängningsosteotomi calcaneus med bengraft från crista.

Bild 2. Perop bild förlängningsosteotomi calcaneus med bengraft från crista. orsakade endast i sällsynta fall smärta. Flexibel plattfot med hälsenekontraktur var ovanligare (25%), karakteriserades av inskränkt dorsalextension i fotleden med normalt rörelseomfång i de subtalära lederna och orsakade ofta smärta.

Den rigida plattfoten var ovanligast (6%), karakteriserades av inskränkt subtalär rörlighet och orsakade ibland smärta.

Utifrån resultatet i studien drogs slutsatsen att rörligheten i fotled och fot är en viktigare faktor än fotens statiska form.3 Hos barn med rigid plattfot misstänks som bakomliggande orsak i första hand vertikal talus hos det yngre barnet och coalitio hos det äldre barnet. Den fortsatta handläggningen av rigid plattfothet och dess bakomliggande orsaker kommer dock inte avhandlas ytterligare i denna text.

KLINISK UNDERSÖKNING

Vid såväl flexibel som rigid plattfot är fotvalvet nedsjunket och hälen valgusställd i belastning. En flexibel plattfot kan dock skiljas från en rigid plattfot genom att låta patienten ställa sig på tå. Hos en flexibel plattfot kommer då fotvalvet höjas och hälen variseras, medan det hos en rigid plattfot kommer kvarstå ett nedsjunket fotvalv och valgusställd häl.

Hos det yngre barnet som inte klarar tåstående kan istället stortån dorsalextenderas med s.k. Jack toe rise-test. Vid såväl tåstående som Jack toe rise-test höjs fotvalvet genom plantarfascians windlass-effekt.6 Den passiva subtalära rörligheten undersöks därefter och vid en rigid plattfot är denna åtminstone delvis inskränkt.

Genom att passivt korrigera hälen neutralt avseende valgus – varus kan även graden av supination i framfoten uppskattas. Bedömning avseende eventuell kontraktur i hälsenan är väsentlig då detta skiljer den vanligtvis symtomlösa flexibla plattfoten utan hälsenekontraktur ifrån den ofta symtomgivande flexibla plattfoten med hälsenekontraktur. En eventuell kontraktur i hälsenan bedöms med Silverskölds test där foten passivt dorsalextenderas under samtidig flexion och extension av knäleden.

24 Ortopediskt Magasin 1/2021

Dorsalextensionsförmågan i fotleden mäts med som en vinkel Bild 3. Post op bild 3 mån. Förlängningsosteotomi calcaneus bengraft från crista.

mellan underbenets längsaxel och laterala fotranden. En uppmätt vinkel under 10 grader dorsalt om neutralplanet med knäleden samtidigt flekterad tyder på en förkortning i såväl gastrocnemius som soleus, medan en uppmätt vinkel över 10 grader dorsalt om neutralplanet med knäleden flekterad och som minskar till under 10 grader när knäleden extenderas istället tyder på en förkortning i enbart gastrocnemius.

Vid bedömning fotledens dorsalextensionsförmåga är det viktigt att hälen positioneras neutralt till lätt inverterad för att isolera rörelsen till fotleden och inte ta ut en del av denna rörlighet i de subtalära lederna.

RADIOLOGISK UTREDNING

Radiologisk utredning för diagnostik av icke symtomgivande plattfothet är i normalfallet ej nödvändigt. Däremot kan radiologisk utredning vara indicerad vid flexibel plattfothet med okarakteristisk smärta, vid rigid plattfothet för bedömning av eventuell bakomliggande coalitio och vid båda formerna för planering av kirurgisk åtgärd.

REFERENSER 1. Staheli LT, Chew DE, Corbett M. The longitudinal arch. A survey of eight hundred and eighty-two feet in normal children and adults.

J Bone Joint Surg Am 1987; 69: 426-428.

2. Vanderwilde R, Staheli LT, Chew DE, Malagon V. Measurements on radiographs of the foot in normal infants and children. J Bone Joint Surg Am 1988; 70: 407-415.

3. Harris RI, Beath T. Army Foot Survey: An investigation of foot alignment in Canadian Soldiers. Ottawa, Ontario, National Research Council of Canada, 1947, vol 1, pp 1-268.

4. Mosca VS. Flexible flatfoot in children and adolescents. J Child Orthop 2010; 4: 107-121.

5. Kanatli U, Yetkin H, Cila E. Footprint and radiographic analysis of the feet. J Pediatr Orthop 2001; 21: 225-228.

6. Hicks JH. The mechanics of the foot II. Plantar aponeurosis and the arch. J Anat 1954; 88: 25-30.

7. Wenger DR, Mauldin D, Speck G, Morgan D, Lieber RL. Corrective shoes and inserts as treatment for flexible flatfoot in infants and children. J Bone Joint Surg Am 1989; 71(6): 800-810.

8. Jane MacKenzie A, Rome K, Evans AM. The efficacy of nonsurgical interventions for pediatric flexible flat foot: A critical review.

J Pediatr Orthop 2012; 32(8): 830-34

Den radiologiska utredningen innefattar vid flexibel plattfot belastad slätröntgen frontal och sida (bild 1a och 1b) och sida och kan vid rigid plattfot med samtidig misstänkt calcaneonavikulär coalitio (vanligare formen) kompletteras med vridbild av foten. Vid rigid plattfot och samtidig misstänkt talocalcaneär coalitio (ovanligare formen) är datortomografi av foten ett bättre alternativ.

BEHANDLING

Konservativ behandling Wenger påvisade i sin prospektiva, randomiserade studie av 129 barn som följdes under 3-5 år ingen skillnad i fotvalvets utveckling mellan de barn som behandlats med skor eller inlägg och de obehandlade barnen i kontrollgrup-pen.7 Det finns idag inte heller någon kontrollerad prospektiv studie som visar att eventuella framtida symtom hos en idag asymtomatisk flexibel plattfot går att förhindra genom profylaktisk behandling.4 Det finns därmed idag ingen indikation för att behandla en asymtomatisk flexibel plattfot med speciella skor eller inlägg.

Vissa barn med flexibel plattfot klagar dock på en diffust lokaliserad, ofta aktivitetsrelaterad, smärta i underbenen eller fötterna. Oftast rör det sig då om en flexibel plattfot utan hälsenekontraktur. Hos dessa barn kan behandling med inlägg ofta minska besvären. I de flesta fall är prefabricerade inlägg tillräckliga och avgjutna inlägg kan reserveras till de barn som ej svarar på behandlingen med prefabricerade inlägg.8 Vid symtomgivande flexibel plattfot med hälsenekontraktur är ofta smärtan tydligare lokaliserad plantart. Hos dessa barn kan behandling med inlägg ibland t.o.m. förvärra smärtan.

Region Skåne söker

Sektionschef Till VO ortopedi, trauma, i Lund/Malmö, Skånes universitetssjukhus.

Specialistkompetens i ortopedi.

Inom verksamhetsområde ortopedi arbetar vi övergripande för att skapa ett verksamhetsområde där alla personalgrupper trivs och har goda förutsättningar för samarbete och utveckling. Som sektionschef hos oss har du möjlighet att kombinera ledarskap med klinisk tjänstgöring.

Läs mer på Skane.se/jobb

Tillsammans gör vi livet mera möjligt.

Region Skåne finns till för att alla som bor i Skåne ska må bra och känna framtidstro. Genom gränslösa samarbeten och omtanke skapas de bästa förutsättningar för ett hälsosamt liv – inom näringsliv, kollektivtrafik, kultur och hälso- och sjukvård – i Skåne.

Tillsammans gör vi livet mera möjligt.

Många olika kirurgiska ingrepp har beskrivits genom åren.

Det vanligaste kirurgiska ingreppet för flexibel plattfot i Sverige idag är troligtvis förlängningsosteotomi i calcaneus med bengraft från crista (bild 2 och 3a och 3b).

Genom förlängningsosteotomin korrigeras valgusställningen i hälen och felställningen talonavikulärt samtidigt. Förlängningsosteotomin korrigerar dock inte supinationen av framfoten. Hos det yngre barnet är supinationen av framfoten ofta flexibel och korrigeras då spontant, medan den hos det äldre barnet kan vara rigid. Detta behöver identifieras peroperativt och i sådana fall kombineras med en plantarflekterande osteotomi i cuneiforme mediale. Efter att skelettingreppen är utförda undersöks peroperativt också att ingen hälsenekontraktur nu föreligger och om så är fallet utförs samtidigt en förlängning av gastrocnemius eller hälsenan.

Stretchövningar för att minska hälsenekontrakturen och därmed omvandla den ofta symtomgivande flexibla plattfoten med hälsenekontraktur till den sällan symtomgivande flexibla plattfoten utan hälsenekontraktur känns rimligt, trots att det mig veterligen inte finns några studier som styrker effekten av detta.

Kirurgisk behandling Kirurgisk behandling av flexibel plattfot hos barn är sällan indicerad. Endast då ett längre konservativt behandlingsförsök med inlägg och/eller stretchövningar inte medfört symtomregress kan kirurgisk behandling övervägas.

Thomas Schönberg

Specialist i ortopedi Barnortopedsektionen, ortopedkliniken Akademiska sjukhuset i Uppsala Ortopediskt Magasin 1/2021 25

Inblick

ST-utbildningen vid Ortopediska kliniken på Danderyds sjukhus Ortopediska kliniken vid Danderyds sjukhus har en undervisningsmodell som utvecklats genom åren av aktiva, dedikerade studierektorer. Denna modell är inte statisk utan det sker ett ständigt förändringsarbete där även de givna förutsättningarna med varierande uppdrag spelar en stor roll. Det övergripande målet är att genomföra en ST-undervisning värd namnet samtidigt som patienternas säkerhet aldrig får äventyras. Det specifika målet med utbildningen är att genomföra ett aktivt lärande där ST-läkaren förväntas ta en stor aktiv del i sitt lärande.1 Varje ST-läkare ska ha en strukturerad utbildningsplan där varje placering har tydliga mål som är definierade i början och som stäms av i mitten och slutet av placeringen.

D

en teoretiska utbildningen består av seminarier med en omfattning av en timme varje vecka där en systematisk genomgång av övre och nedre extremiteten genomföres.

Ortopediska kliniken har följande subspecialiseringar ”in house”: traumatologi, proteskirurgi i höft och knäled, axelkirurgi, fotkirurgi och dagkirurgisk verksamhet innefattande artroskopier och kirurgi på händerna. Det som saknas är ryggkirurgi, barnortopedi och i viss mån mer avancerad handkirurgi.

Således krävs extern randning i alla fall i ryggkirurgi och barnortopedi. Beroende på beställningsläge kan det förekomma periodvisa tillkortakommanden även inom de andra subspecialiteterna förutom traumatologin varför man då måste tillgripa extern randning.

Teoretiska kunskaper varvas med praktiska dito och vi genomför även en examination efter några delmoment.

Vid början av vissa placeringar får vederbörande ST-läkare litteraturuppgifter som ska läsas. Den praktiska undervisningen genomförs efter principen för nodalt inlärande.2,3 Detta innebär att ST-läkaren genomför ett specifikt moment varefter specialisten slutför resten av ingreppet. Vid nästa 26 Ortopediskt Magasin 1/2021

operationstillfälle genomförs ett annat moment av ST-läkaren. Allt eftersom fortbildningen framskrider genomför ST-läkaren allt fler moment för att så småningom kunna genomföra hela ingreppet. Inför varje operation har vi som mål att genomföra en teoretisk genomgång varvid bakgrunden för det tänkta ingreppet gås igenom liksom vilka svårigheter som kan uppstå.

ST-läkaren förväntas då vara påläst.4 Denna inlärningsform har två stora fördelar; dels skonas patienten genom att man håller operationstiderna nere och tekniken förfinas och dels är inlärningen mera effektiv och inte så stressande för ST-läkaren än gamla tiders modell ”See one, do one, H-san”.

H-san var hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, föregångaren till IVO. Då anmäldes inte organisationen utan den enskilde läkaren. Vid slutet av placeringen, åtminstone i höft- och knäkirurgi samt traumatologi, genomförs ett teoretiskt och praktiskt prov.

Probanden utsätts för ett förhör av 2 specialister samt en provoperation av ett standardingrepp. Båda dessa moment måste vara godkända för att placeringen ska räknas som godkänd.

Vid underkännande måste placeringen förlängas. Man kan naturligtvis fråga sig vad ST-läkarna tycker om denna

typ av undervisning med ett prov på slutet men vad vi hittills har hört är man mycket positivt inställd och tycker det känns bra att veta att det finns krav som ska uppfyllas.

Vi vill även peka på vad vi tror är några faktorer som är viktiga för ett framgångsrikt ST-program inom ortopedi. Delvis är detta en vision. Delvis är detta genomfört hos oss på Danderyds sjukhus.

DIREKT ÅTERKOPPLING

Vi ser återkopplingsmomentet som en av hörnstenarna i upplärningsprocessen.5 Sannolikt är den situationsbundna återkopplingen6 viktigast, d.v.s. direkt genomgång och återkoppling efter genomförd procedur, klinisk undersökning, rapport etc. Då ortopedi till stor del är en teknisk specialitet använder vi oss av s.k. återkopplingsoperationer där kunskapskrav enligt SOF-handboken ligger på nivå 1. Detta innebär att ST-läkaren skall klara hela bedömningen och behandlingen självständigt. Det är ST-läkaren som tar initiativet och kontaktar sin instruktör innan exempelvis en operation av en fotledsfraktur och säger att hen vill göra en återkopplingsoperation. Instruktören, som övervakar ingreppet, går därefter igenom olika punkter enligt ett specifikt formulär

Detta strävar vi efter att i stället gå igenom preoperativt. Bild tagen i anglosachsiskt land för 15 år sedan.

som utarbetats hos oss. Man diskuterar exempelvis medicinsk bakgrund/ kunskapsläge, operationsindikation, hur ingreppet genomfördes med avseende på kommunikation, vävnadshantering, implantathantering etc. Vad gick bra?

Vad kan bli bättre? Det utfyllda formuläret sparas och ska till slut mynna ut i ett ”körkort” och godkännande på nivå 1 enligt SOF-handboken. Detta visualiserar aktivt var en förbättringspotential finns.7 ÅRLIG UPPFÖLJNING

En årlig sit-in ska genomföras med en instruktör som observerar ett mottagningsbesök och ger strukturerad återkoppling enligt ett formulär. Detta har tidigare schemalagts men det har varit svårt att genomföra varför ST-läkaren nu ansvarar för genomförandet. För att kunna ansöka om specialistkompetens är detta moment ett krav.

Vi har inga stora årliga ST-kollegier utan använder oss av mindre årsavstämningsmöten där ST-läkaren, handledaren och 1-2 instruktörer som ST-läkaren arbetat med under perioden delta. Härvid har man gått igenom vilka delmål man nu uppnått eller delvis uppnått och vad som måste kompletteras. Detta intygas på ett specifikt formulär. Denna form av årsavstämning ser vi som mer

givande för ST-läkarna än ett stort årligt ST-kollegium. ÖVERGRIPANDE ÅTERKOPPLING

Även en övergripande återkoppling sker där handledaren inhämtar synpunkter från relevant personal och kollegor om ST-läkarens färdigheter. Även detta sker efter en förutbestämd mall.

TEORETISK UTBILDNING

Den teoretiska utbildningen ska leda till ett självständigt tänkande där nödvändigheten av kontinuerligt lärande sätts i focus.8,9 Under terminstid genomförs seminarier en timme varje vecka på härför avsatt tid där en systematisk genomgång av övre och nedre extremiteten görs. Häri ingår anamnes, statusövningar, anatomi mm. Vi använder oss av Orthobullets. com med tillhörande självtestfrågor med kommentarer och en utvald översiktsartikel ska vara genomläst inför varje seminarium. En ansvarig ST-läkare drar en kort presentation av artikeln och sedan diskuteras ämnet interaktivt med ansvarig specialist. Vi började denna systematiska genomgång innan den s.k. ”Millerkursen” startade och vi är lite kluvna hur vi ska göra med den. Vår personliga reflektion är att det är lite mer stimulerande med en översiktsartikel och som komplement ett OrthoOrtopediskt Magasin 1/2021 27

REFERENSER 1. Freeman S et al. Active learning increases the student performance in science, engeneering and mathematics. Proc Natl Acad Sci USA 2014 jun10;111(23):8410-8415.

2. Taylor DC and Handy H. Adult learning theories: implicatyions for learning and teaching in medical education: AMEE guide No 83. Med Teach 2013 nov;35:1561-1572.

3. Nzeako O and Back D. Learning curves in arthroplasty in orthopedic trainees.

J Surg Educ 2016 jul-aug;73(4):689-693.

4. Bressers G et al. Patient safety in medical residency training: Balanciong bravery and checklists. Health (London) 2020 jan;21:epub ahead of print.

5. Pugh D et al. How do formative objective structural clinical examination drive learning? Med Teach 2018 jan;40(1):45-52.

6. Thistlewaite JE et al. The effectiveness of case-based learning in health professional education. Med Teach 2012;34(6):e421-444.

7. Krueger CA et al. Developing a novel scoring system to objectively track orthopaedic resident educational performance and progression. J Surg Educ 2019 dec27:epub ahead of print.

8. Lim J et al. Active learning through discussion: ICAP framework for education in health professions. BMC Med Educ 2019 dec30;19(1):477.

9. Nousiainen MT et al. Resident education in orthopaedic trtauma: the future role of competency-based medical education. Bone Joint J 2016 oct;98-B(10):1320-1325.

André Stark till vänster och Tor Melander till höger.

bullets-kapitel med självfrågor och efterföljande seminarium.

ST-läkarna deltar naturligtvis vid veckomötet för hela kliniken som ska innehålla 45 minuters presentation av en vetenskaplig artikel. En gång per månad genomförs vid detta möte en s.k. ”grand round” varvid en specifik diagnos och dess behandling mot bakgrund av litteraturen presenteras av en ST-läkare i samråd med en äldre kollega. Ofta kan det handla om ett fall som förekommit på kliniken eller en vanlig diagnos som behandlas. Härvid kan man klargöra om den behandling som givits är ”evidence based” etc. Vi har även som målsättning att avsluta röntgenronden på fredagar med ett ”fredagsfall” som tagits från veckan som gått. Detta dras lite mera av en ST-läkare och diskuteras sedan mer ingående.

ST-LÄKARKONTINUITET

Avslutningsvis några tankar kring ordet ”kontinuitet”. Vi som sett ST-utbildningen utomlands, framför allt i anglosachsiska länder har fått känna på fördelarna med total patient-läkarkontinuitet och instruktör-ST-läkarkontinuitet. Känner man sina patienter och sin ST-läkare ger det en stor trygghet 28 Ortopediskt Magasin 1/2021

i utbildningen och är nog som vi ser det den största effektivisering man kan göra både i den kliniska vardagen och i den kliniska utbildningen av ST-läkare.

Tyvärr är detta svårare att få till på större kliniker i Sverige.

För att förbättra denna ST-läkarkontinuitet på Ortopedkliniken Danderyds sjukhus är vår strävan att vid varje placering utse en sektionsinstruktör som är huvudansvarig för instruktion och återkoppling under varje placering. Vi har inte nått dit ännu. För att förbättra kontinuiteten och operationsfrekvensen rent generellt krävs nog att antalet läkare vid kliniken minskas och att arbetsuppgifter vilka inte direkt är patientrelaterade överförs till andra personalkategorier. Hur detta ska ske är en för stor fråga att ta upp i denna artikel.

Som professor vill jag passa på att särskilt tacka min medförfattare Tor Melander samt kollegorna Henrik Bodén, Anna Elmlund, Kristoffer Hallberg och Hans Nåsell för deras ovärderliga insatser i utbildningsfrågor.

Naturligtvis får inte alla andra kollegor som på olika sätt bidrager till utbildningen glömmas bort. Det gäller att se hela kliniken som en stor utbildningsplattform.

André Stark

Professor, överläkare Ortopediska Kliniken Danderyds sjukhus, Stockholm

Tor Melander

Med dr, Överläkare Ortopediska Kliniken Danderyds sjukhus, Stockholm

Tema: Geriatrisk traumatologi Tema: Geriatrisk traumatologi

Tema

Geriatrisk traumatologi Ökningen av gamla och mycket gamla i rika länder har ändrat traumapanoramat tioner har vi har fått nya . Bara på några generapopulationer: friska, aktiva geronter med krav och förvän och skröpliga åldringar. tningar, men också sjuka Bättre kirurgi, anestesi och medicin ger nya verktyg patienter, där den geriatr för att behandla våra traum iska traumatologin nu tar aöver 70% av vårdplatsern kommer att fördubblas. a. Och värre blir det: antale t 80+

E

n av de bärande tankarn a på Nya Karolinska var flöden. Så tänker man för barn – specialavdelningar för akuta fall, med lektant er och allt. Mer sällan så för akuta sjukdomar/skad or i livets slutskede, som drar lejonparten av vårdkos ju tnaderna och som borde kunna gå att organisera smarta re, bättre, billigare och framför allt mer proaktivt. Det har skett en förbluffande demontering åldringsvården: de gamla av förkättrade geriatriska kliniker na hade faktiskt betydande rehabresurser. De kallas nu eufemistiskt för boenden, och är nästan helt strippade på medicinska resurser. Och för säkerhe ts skull såg ädelreformen till att minska transparens och ansvarstagande genom vattentäta skott mellan kommun och landsting.

Ofta är skadan i sig inte det största av den äldre patientens problem: komorbiditet, polyfarmaci, social isolerin g, inaktivitet och malnutrition för att nu bara nämna några av de dussintals faktorer som tillsammans gör behand lingen så svår. Därför är det en smula förvånande att man ännu inte sjösatt liknande kampanjer för andra skademekanism er som så framgångsrikt minska t döden på vägar och arbetsp latser. Det beror nog på att många tror att ”olyckor” beror på otur eller olycka och därmed är opåverkbara. Dessuto m är

6 Ortopediskt Magasin 4/2020

patienterna gamla och sjuka och det är svårt att veta just vilket strå som knäcker kamelens rygg.

Men på makronivå går det att följa mönster och trender vilket är förutsättningen , för allt folkhälsoarbete.

Den återkoppling av statistik som är grunden för trafiksäkerhet saknas för de vanligaste skadorna.

Här försöker vi presentera ett bredare perspektiv på geriatrisk traumatologi med en uppdatering av de impone rande framsteg som skett under de senare decennierna. Även om frakturer är vanligast – 40% av de skador som komme r till

akuten – så är hjärn-, thoraxoch bukskador vanliga, och många har naturligtvis flera skador. Skademekanism erna respekterar inte specialitetsgrä nser. Stortrauma hos äldre lyckligtvis ovanliga, men är fallskador utgör efter medelå ldern ungefär lika många procen t som kronologisk ålder.

Det är en utbredd missup pfattning att alla fallskad or, från stående eller lägre, är ”lågene rgiskador” Rörelseenergin är proportionell mot massan gånger hastigheten i kvadrat , och om man inte kan ta mot sig kan triviala fall lätt bryta även normalstarka ben. Det beror också på hur man faller: femur tål mycket mer i längsrik tningen än på tvärsan.

Visst, behandlingen kan bli bättre, men vi måste satsa mer på skadeprofylax för fallskad or som dödar och invalidi serar fler än alla andra skadem ekanismer tillsammans.

Geriatriska patienter domine rar Sveriges traumavård.

Skadan i sig är ofta inte det patientens största problem . Som vid barnkirurgi krävs special kompetens av hela vårdtea met Skador är inte olycka eller otur utan kan ofta undvika s. Det krävs att vi återför statistik på gruppnivå för att följa multiprofessionella interventioner.

SAMMANFATTNING: • Om man inte kan parera så kan även fall från stående ge högenergivåld.

• Skelettets hållfasthet varierar kraftigt beroende på våldets riktning .

• Fallskador dominerar helt den geriatriska traumascenen.

• För bättre resultat måste vi se till hela patienten.

• Det finns ett huvud som är större än caput femoris.

• Fall-profylax hos gamla är skandalöst eftersatt.

Olle Svensson

Professor Umeå universitetssjukhus Ortopediskt Magasin 4/2020

7

Fall int´– igen

Här är några artiklar som blev över från temanumret om geriatrisk traumatologi OM 4, 2020.

Nu lyfter vi blicken till skall-/hjärnskador och övre extremiteten.

Ä

ven här dominerar fallskadorna och det handlar om föga glamorösa skador i vardagen, som kan få förödande följder. Om man inte kan parera så kan även fall från stående och lägre ge hög kinetisk energi som bryta vilket ben som helst. Men, ack, begreppet ”lågenergiskador” lever fortfarande kvar, och är ju relevant när man jämför med stortrauma – är det förresten inte märkligt vad den mänskliga organismen kan tåla? Det finns ju anekdotiska beskrivningar av fall från höghus och flygplan, men fortfarande föreligger en brist på prospektiva randomiserade studier, pga den internationella fallskärmsindustrins lömska lobbying.1 Om vi tar huvudsaken först, så är traumatiska hjärnskador hos gamla inte ovanliga; vanligast är kroniska subduralhematom, där det ofta inte går att härleda när de små subdurala venerna lederades, men tillståndet har blivit allt vanligare med den ökande användningen av blodförtunnande medel och fler gamla och mycket gamla. Men framförallt så diagnostiseras de idag genom bättre bilddiagnostik och även genom att kampanjen Save the brain som uppgraderat stroke från sjuktransport till blåljus. Den kliniska diagnostiken är svår, och som framgår av Olivecronas artikel är diagnosen angelägen.

Adolfsson och Berg framhåller att bättre kirurgi och implantat har vidgat indikationerna för övre extremitetskirurgi. Även här så finns det kunskapsluckor om vilka patienter som kan dra funktionell nytta av operation. (Till skillnad från röntgenkosmetik som ju lättare och billigare görs medelst Photoshop). Även här är fråga om teamarbete, men den viktigaste faktorn är inte implantaten utan kirurgen – men se det är en het potatis det – som verkar vara svår för de ortopediska registren att hantera, till skillnad från andra kirurgiska register som gyn och colorektal. Det krävs också att vi ålders-stratifierar, inte kirurger, men väl våra patienter. Vi måste tänka nytt för våra gamla patienter. Fall int´!

REFERENSER 1. Yeh RW, Valsdottir LR, Yeh MW, et al. Parachute use to prevent death and major trauma when jumping from aircraft: randomized controlled trial. BMJ 2018;363:k5094. doi: 10.1136/bmj.k5094 [published Online First: 2018/12/14]

Olle Svensson

Professor Umeå universitetssjukhus Ortopediskt Magasin 1/2021 29

Tema: Geriatrisk traumatologi

Skallskador hos äldre Var tredje person 65 år och äldre, faller minst en gång per år, och cirka 10% får då en skaskada, oftast lindrig. Under de senaste 20 åren har antalet skallskador hos personer 65 år och äldre dubblerats. Och värre blir det: antalet personer över 80 år i Sverige, väntas öka med ca 50% under nästa decennium – en kvarts miljon människor – som blir allt skörare, får mindre fysiologiska reserver, och har allt oftare blodförtunnande medicinering, vilket ytterligare ökar riskerna för hjärnskada.

V

anligast är kroniskt subduralhematom som oftast ger smygande ospecifika symtom, men som är viktigt att diagnosticera eftersom det är behandlingsbart.

Den fysikaliska undersökningen viktig, och anamnesen viktigast. Resultaten av CT-skalle ska inte värderas utan klinisk bakgrund.

Det kan vara svårt att värdera betydelsen av samtidiga sjukdomar. Använd därför strukturerade bedömningsmallar, inte för att få en siffra, utan för att få en sammanfattande beskrivning. Gör fullständigt neurologstatus, dokumentera det, det tar någon minut. Patientens neurologi och kognition avgör ofta prognosen mer än de övriga skadorna.

BAKGRUND

ANAMNES

Trots modern bilddiagnostik, är och förblir anamnesen viktigast: skademekanism, det akuta symptomförloppet: förekomsten av medvetandeförlust, konfusion, illamående, kräkningar, liksom den tidigare sjukdomshistorien: tidigare cerebrala händelser som stroke, är av stor vikt. Förekomst av kognitiv påverkan och demens ändrar förutsättningen för att bedöma förändringar. Vilka läkemedel personen använder både regelbundet och tillfälligt är av stor vikt, i synnerhet om personen använder läkemedel som kan påverka blodets koagulationsförmåga, som t.ex. antikoagulantia, trombocytaggregationshämmare, men även t.ex. cytostatika och psykofarmaka.

Andra sjukdomar i personens sjukdomshistoria som kan påverka förloppet av en skallskada, är t.ex. shuntbehandling (inte helt ovanlig i den äldre populationen, som behandling för idiopatisk normaltryckshydrocephalus).

Kunskap om personens sociala sammanhang och ADL är viktiga. Alla dessa anamnestiska uppgifter hjälper till att skapa en sammanhållen bild av personen vars skallskada ska bedömas och eventuellt behandlas.

I alla prognostiska skallskade-instrument faller ålder ut kraftigt. För detta finns flera olika förklaringar, dels att vi med ökande ålder blir generellt skörare, men det sker också fysiologiska förändringar i hjärnan som kan bidra till att en lindrig skallskada tolereras sämre.

Exempel på detta är hjärnatrofi, som ökar risken för subduralhematom, men också leder till att symptom kommer mer smygande, eftersom hjärnan tolererar en större volym blödning innan det intrakraniella trycket stiger och ger symptom. Även hypertoni påverkar hjärnan negativt och ökar risken för intrakraniella blödningar. Den cerebrala autoregulationen försämras med stigande ålder, vilket påverkar personens förmåga att klara en skallskada. Hjärnans plasticitet minskar och med det också förmågan att rehabilitera och återta funktion.

Anamnesen i sig ger svar på det mesta om vilken medvetandegrad personen har, även om den är medvetslös och ej kan svara. För gradering av medvetandegraden använd gärna Glasgow Coma Scale (GCS), www.glasgowcomascale.org. Det viktiga är att förstå de olika stegen i medvetandegradsbedömningen, för att sedan sammanfatta fynden i form av ett skalsteg.

En annan komplicerande faktor är ökningen av antikoagulationsbehandlingen.

Förmaksflimmer, som är en mycket stark indikation för antikoagulationsbehandling för att förebygga stroke, förekommer i 8–10% hos personer 70 och äldre. Även behandling med trombocytaggregationshämmare ökar, och det ökar ytterligare risken för intrakraniella blödningar även vid milda skallskador.

Hos äldre försvåras bedömningen av att inte alla i sitt habitualtillstånd uppfyller kraven på att vara GCS 15, vilket kräver att man måste vara vaken och svara prompt men också vara orienterad till: • Tid: år och månad (datum krävs inte).

• Plats: stad och plats (räcker med att säga att man är på sjukhuset, behöver inte veta att man är på t.ex. akutmottagningen).

• Person: Namn och födelsedatum.

30 Ortopediskt Magasin 1/2021

NEUROLOGISK UNDERSÖKNING

2021-03-07 20:21

Final version med ÄNDRINGAR ACCEPT_OS skallskador äldre OM 210307.docx

Alternativ Figur 1

Riktlinjer för handläggning av lätta och medelsvåra skallskador enligt Scandinavian Neurotrauma Committee (SNC). Figuren hämtad från Undén et al. BMC 2013.2

9

SAMMANFATTNING

Det viktiga, det förtjänar att upprepas, är inte att sätta en siffra på medvetandet utan att kunna beskriva undersökningsresultatet. Man kan sedan sammanfatta sitt undersökningsresultat med ett skalsteg för att kunna följa förlopp.

Undersökning av pupillerna innefattar pupillstorlek och ljusreaktion. I ett neurologiskt status ingår även, i akutsituationen, att kartlägga om det föreligger en pares eller ej.

RADIOLOGI

Datortomografi (CT) är numera golden standard som vid buk- och thoraxskador, se OM 4, 2020. Hos äldre bör man vara liberal med CT-skalle. Rekommendationer för när man ska göra CT-undersökning hos en äldre försvåras, som nämnts, habitualtillståndet hos den person som ska bedömas. Och differentialdiagnoserna är många och svåra.

•

Gör och dokumentera enkelt neurologstatus

•

Har patienten blodförtunnande läkemedel?

•

Gradera medvetslöshet enligt GCS och dokumentera det

•

Var liberal med CT-skalle, inte minst pga differentialdiagnoser

•

Kroniskt subduralhematom har ofta smygande förlopp

Scandinavian Neurotrauma Committee (SNC) har publicerat bra riktlinjer för hos vilka personer CT bör genomföras, och vidare, vilka som man rekommenderar kan skickas hem eller vilka som bör läggas in på sjukhus för observation. I rekommendationerna finns också förslag på om hur och med vilka intervallövervakning ska ske.1,2

INLÄGGNING – OBSERVATION

Av rekommendationerna framgår att personer som slagit i huvudet men ej svimmat av och är GCS 15, som grundregel inte behöver göra CT utan kan skickas hem. Här bör man emellertid observera att det görs undantag.

Ett av undantagen är äldre, ≥ 65 år, som uppvisar GCS 15-14 och som står på trombocytaggregationshämmande läkemedel, här rekommenderas CT eller minst 12 timmars observation. Har de normal CT kan de skrivas Ortopediskt Magasin 1/2021 31

Tema: Geriatrisk traumatologi neurologisk påverkan i form av hemipares, dysfasi, kongnitionspåverkan, ostadighet, yrsel, balanssvårigheter. När patienten börjar få symptom börjar de också närma sig gränsen till vad hjärnans kompensationsmekansimer klarar av. Det vill säga, de befinner sig långt ut till höger på den så kallade tryck-volym-kurvan, då även en liten volymsökning av hematomet kan leda till dekompensation, med en hastig försämring och risk för inklämning som följd.

hem från akutmottagningen. Vidare ska, om personen uppvisar någon av riskfaktorerna: krampanfall, fokalneurologiska bortfall, klinisk misstanke om impressionsfraktur, shuntbehandling, eller antikoagulationsbehandling eller känd koagulopati, CT göras även om personen uppvisar GCS 15.

Hos alla skallskadade personer, som uppvisar en medvetandepåverkan som är GCS ≤ 13 rekommenderas CT. Om personen har ett positivt fynd på CT, eller är medvetslös (GCS ≤ 8) med eller utan fynd på CT-skalle bör kontakt tas med neurokirurg. Övervaknings-/observationstider som anges av SCN räknas från skadetidpunkt och inte från ankomst till akutmottagningen. Rekommendationen är att kontrollerna görs med 15-minutersintervall de första fyra timmarna efter olyckan, varje halvtimme de därpå följande fyra timmarna varefter timmeskontroller rekommenderas. Övervakning rekommenderas omfatta: • Medvetandegrad • Pupillstorlek och -reaktion • Pareskontroller • Blodtryck • Puls • Syresättning (pulsoximetri) • Andningsfrekvens.

REVERSERING AV ANTIKOAGULANTIA – UTSÄTTANDE AV TROMBOCYTAGGREGATIONSHÄMMARE

Hos personer som står på antikoagulantia och har positiva fynd på CT ska antikoagulantia reverseras fortast möjligt. Reversering av Waran sker med Confidex® eller Ocplex®, med ett mål PK-värde på ≤ 1,3 (se FASS), samtidigt ges 10 mg Konakion® i.v. (kan upprepas efter 12-24 timmar). Pradaxa® reverseras med Praxbind® (se FASS). Vid behandling med någon av de övriga nya antikoagulantiapreparaten föreslås kontakt med koagulationsjouren, vanligen rekommenderas reversering med Confidex® eller Ocpolex®, ofta i kombination med tranexamsyra. Trombocytaggregationshämmare utsättes, men trombocyter ges inte om inte patienten ska opereras akut. Man kan överväga att ge tranexamsyra.

KRONISKT SUBDURALHEMATOM

Kroniskt subduralhematom (KSDH) är den vanligaste intrakraniella blödningen hos äldre; vanligare hos män än hos kvinnor.

Personer med antikoagulantia och trombocytaggregastionshämmare är överrepresenterade. Sjukdomen har oftast ett smygande förlopp, med kliniska tecken som förvirring, kognitiv påverkan, trötthet, nedsatt balans, fumlighet i en hand eller hemipares. I anamnesen finns ofta, om inte alltid, ett lindrigare tidigare skalltrauma, ofta upprepade fall.

Ibland har personen sökt akut i samband med det och även gjort en CT, som även vid eftergranskning visar sig vara normal.

Kliniskt är allmäntillståndet ofta relativt opåverkat med ingen eller endast lätt nedsatt medvetandegrad; dock inte sällan 32 Ortopediskt Magasin 1/2021

Figur 2A – Kroniskt subduralhematom – axial projektion.

Vid CT-fyndet KSDH, i synnerhet vid neurologiska symptom, rekommenderas kontakt med neurokirurg, för ställningstagande till kirurgisk intervention. Prognosen efter operation är god på kort sikt: de neurologiska bortfallen brukar gå i regress. På längre sikt dikterar patientens grundtillstånd prognosen, och de har en sämre funktion och högre mortalitet än åldersmatchade personer.

SKALLFRAKTUR

Man särskiljer tre typer av skallfrakturer: linjära, impressionsfrakturer och skallbasfrakturer.

Linjära frakturer utan dislokation, kräver ingen vidare åtgärd eller uppföljning. Frakturen är ett tecken på att kraften som huvudet varit utsatt för inte är ringa.

Figur 2B – Kroniskt subduralhematom – coronal projektion.

Figur 2C – Kroniskt subduralhematom, med utritad medellinjestrukturpåverkan, och uppmätt djupn.

REFERENSER 1. Unden, J., Bellander, B.M. och Romner, B. (2013).

Uppdaterad handläggning av vuxna med skallskada..Läkartidningen 110, 1868-1869.

2. Unden, J., Ingebrigtsen, T., Romner, B. and Scandinavian Neurotrauma, C. (2013). Scandinavian guidelines for initial management of minimal, mild and moderate head injuries in adults: an evidence and consensus-based update.

BMC medicine 11, 50.

Impressionsfraktur innebär en nedpressning av skallbenet. Generellt kan man säga att en nedpressning av skallbenet med en benbredd eller mer är indikation för operation. Associerat med impressionsfraktur är inte sällan intrakraniella blödningar. Vid fynd av impressionsfraktur, bör alltid neurokirurg konsulteras.

Skallbasfrakturer, är som namnet säger en fraktur i skallbasen. Då dura mater oftast är mycket fast förankrad i skallbasen, kan en fraktur i skallbasen ge en rift i duran, och om även en rift i pia arachnoidea uppstår kan det leda till att likvor kan rinna ut i skallbasens cellsystem. Det kliniska symptomet är då likvorré. Likvor kan tömma sig via näsan, örat eller i svalget. Skallbasfrakturer åtgärdas i normalfallet inte kirurgiskt. De ska ej heller ha antibiotikaprofylax, om inte likvorré iakttages.

Förekommer likvorré kan det bli aktuellt med lumbaldränage och/eller operation. Kliniska tecken skallbasfraktur är brillenhematom, monokelhematom, retromastoidalt hematom (Battles tecken), blod bakom trumhinnan (hematotympanon) och misstanke om likvorré.

Likvorré är svårdiagnostiserat, säker diagnos fås genom att sända vätskan för analys av beta tracer. Vid fynd av skallbasfraktur rekommenderas kontakt med neurokirurg.

EPIDURALHEMATOM

Epiduralhematom är en relativt sällsynt hos äldre, då med stigande ålder dura mater allt oftare är adherent mot skallbenet och således det inte ett epidural rum i samma utsträckning som hos yngre. Epiduralhematom är ofta associerade med skallfraktur.

AKUT SUBDURALHEMATOM

Akut subduralhematom (ASDH) är blödning oftast från en skadad hjärna ut i subdural-

Figur 3B, impressionsfraktur i sagittal projektion.

Figur 3A, impressionsfraktur axial projektion.

Figur 3C, impressionsfraktur 3Drekonstruktion.

Vänstersidigt parietalt epiduralhematom.

Figur 3F, impressionsfraktur efter operation 3D rekonstruktion.

Akut högersidigt subduralhematom.

Figur 3E, impressionsfraktur efter operation sagittal projektion.

Figur 3D – impressionsfraktur efter operation axial projektion.

rummet. Risken för ADSH ökar vid antikoagulationsbehandling. Patienten har oftast medvetandepåverkan med eller utan fokalneurologiska symptom. Då den underliggande orsaken inte sällan är en hjärnskada är prognosen mycket allvarlig, även om personen kommer till operation snabbt. Ofta måste behandlingen på grund av tillstötande problem med det intrakraniella trycket också omfatta en inte sällan ganska långvarig cerebral intensivvård.

KONTUSION

Kontusion eller ”blåmärke i hjärnan” är den vanligaste allvarliga hjärnskadan i samband med trauma. Storleken kan variera från någon millimeter till flera centimeter och antalet kan variera från en till många. Patienten är nästan alltid medvetandepåverkade, med eller utan fokalneurologisk påverkan, vid ankomsten till akutmottagningen. Diagnosen ställs med CT. Behandlingen kan utgöras av allt från observation till operation och långvarig cerebral intensivvård. Vid fynd av kontusioner, ta kontakt med neurokirurg.

PRIMÄRT OMHÄNDERTAGANDE AV PERSON MED SKALLSKADA

Personer som kommer till akutmottagningen med misstanke om skallskada, ska handläggas enligt grundläggande ATLSprinciper. Grundregeln är att en medvetslös person, GCS ≤ 8, bör intuberas innan fortsatt transport inom sjukhuset, och handläggning.

Men först måste det tas ett neurologstatus, det tar ej mer än 30 sekunder. Det är ett konstfel att inte undersöka medvetandegrad, pupillstorlek, pupilljusreaktion och reaktion på smärtstimulering. Det är förutsättningen för en rationell handläggning.

OMHÄNDERTAGANDE AV PERSON MED SKALLSKADA

Hos de äldre personer. som läggs in för observation på grund av en isolerad skallskada eller en skallskada i kombination med annan skada är det allmänna omhändertagandet viktigt. För att undvika komplikationer som t.ex. förvirringstillstånd och hjärnödem, rekommenderas normovolemi. Inte sällan är äldre människor som ankommer till sjukhus uttorkade. Detta kan innebära behov av infusion av såväl vätska, blod, som abumin.

Man bör undvika att ge hyptona lösningar, som bland annat kan leda till hyponatremi.

En generell rekommendation är att försöka hålla SaO2 > 95%, Hb > 100g/l, Albumin > 40g / l, S-Na > 135 mmol/l och blodsocker inom normalvärden. En skallskada i sig har en tendens att leda till natriumförlust och med det hyponatremi, men även många läkemedel kan orsaka hyponatremi. Hyponateremi ökar risken för förvirring och kramper och kan även leda till medvetandepåverkan.

Trombosprofylax med lågmolekylärt heparin, t.ex. Fragmin 5000 E x1 rekommenderas senast från andra vårddygnet även om det finns intrakraniell blödning.

SAMMANFATTNING

I den åldrande befolkningen utgör skallskada en inte ovanlig komplikation till trauma.

Förmågan att återhämta sig från en även mild skallskada är med stigande ålder sämre.

Ett snabbt och korrekt omhändertagande, reversering av koagulationspåverkande läkemedel och en kontakt med neurokirurg, upprätthållande av normovolemi och normala laboratorieparameterar, lägger grunden till ett gott omhändertagande.

Höger frontal kontusion.

Magnus Olivecrona

Universitetsöverläkare, docent Anestesi- och intensivvårdskliniken, sektionen för neurokirurgi, Örebro universitetssjukhus Fakulteten för medicin och hälsa, Institutionen för medicinska vetenskaper, Örebro universitet, Örebro Ortopediskt Magasin 1/2021 33

Tema: Geriatrisk traumatologi

Övre extremitetsfrakturer

hos “äldre” patienter Den som läser titeln på denna presentation kommer att associera till någon minnesbild eller erfarenhet och för sig själv definiera vad som menas med ”äldre”. Detta är förstås helt mänskligt eftersom det ju är genom kategoriseringar som vi skapar oss en strukturerad bild av vår omvärld.

Därmed sagt att innehållet i denna artikel kommer betraktas utifrån vars och ens uppfattning om vad som menas med en äldre eller geriatrisk patient. I min begreppsvärld syftar det oftast på en individ som är drygt 70 år som av olika anledningar inte har samma funktionskrav och förväntningar som yngre.

I en behandlingssituation får begreppet inte sällan anpassas med hänsyn till samsjuklighet och aktivitetsnivå i avvägning gentemot den kronologiska åldern.

ill exempel bygger det mesta av vår läkarutbildning på igenkännande av mönster, såsom att en viss samling av symptom indikerar ett visst sjukdomstillstånd eller att ett fynd på en röntgenbild talar för att det oftast resulterar i en specifik typ av funktionsstörning eller problem. Detta är en bra grund för inlärning eftersom vi kan bygga prognoser på definierade mönster och kategorier.

I ortopediskt perspektiv är det också ofta associerat med en annorlunda skelettkvalitet, kalla det osteopeni eller ibland osteoporos, vilket gör att sådana frakturer, vanligen inte har riktigt samma utseende som hos en biologiskt något yngre. Särskilt ledengagerande frakturer blir ju ofta mer komminuta och ger ibland upphov till avaskulära och plastiskt deformerade fragment vilket kan försvåra såväl osteosyntes som läkning. Därför kan primär artroplastik vara ett tilltalande alternativ – liksom att helt enkelt avstå från kirurgi. Som alltid grundar sig ju besluten på en sannolikhetskalkyl, dvs vad är ett troligt utfall om man ger den ena eller andra behandlingen, risker kontra vinster.

T

Om vi dessutom ska kunna förmedla sådana strukturer och kunna kommunicera på ett bra sätt ställer det stora krav på definitionsförmåga.

Uttrycket ”äldre” är ett av många exempel på begrepp som vi gärna svänger oss med utan att det finns en fastställd definition vilket kan orsaka bekymmer. Inom vår profession finns otaliga exempel med behandlingsprogram eller ”riktlinjer” som i bästa välmening skapats för att hjälpa till med beslutsfattande men där kreatör och läsare ibland har olika definitioner om grundläggande begrepp och därmed skapas situationer där man kan hamna fel.

Till och med i de officiella rapporterna från våra svenska kvalitetsregister används uttrycket ”elderly” utan att det är tydligt definierat.

34 Ortopediskt Magasin 1/2021

Frakturer i den övre extremiteten är vanliga. I en amerikansk studie från 2015 uppskattades den årliga incidensen till 67,6 per 10 000.1 Det skulle i Sverige betyda drygt 67 000 frakturer per år och fördelat per sjukhus kan det bli ganska många för vart och ett. De vanligaste frakturerna i den amerikanska studien var inte oväntat handledsfrakturer, följda av handfrakturer, proximala humerus- och clavikelfrakturer. Relaterat till ålder har de flesta av fraktur-

REFERENSER:

Incidens humerusfrakturer

1. Karl JW, Olson PR, Rosenwasser MP. The Epidemiology of Upper Extremity Fractures in the United States, 2009.

J Orthop Trauma. 2015 Aug;29(8):e242-4.

2. Bergdahl C, Ekholm C, Wennergren D, Nilsson F, Möller M. Epidemiology and patho-anatomical pattern of 2,011 humeral fractures: data from the Swedish Fracture Register. BMC Musculoskeletal Disorders volume 17, Art no: 159 (2016)

Humeral fractures Incidence per 100 000/yr

900,0 800,0 700,0 600,0 500,0

Female

400,0

Male

300,0

Total

200,0 100,0 0,0

16-19 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 >90

Age (yrs) Fig 1. Incidens frakturer i övre extremiteten relaterat till ålder från Svenska Frakturregistret.

(Bergdahl et al 2016).

erna en tvåpucklig incidenskurva där flera är vanliga hos barn, ovanliga hos yngre vuxna för att sedan igen öka kraftigt med tilltagande ålder2 (Fig 1). Ännu mer tydlig blir den åldersrelaterade ökningen om man också tar hänsyn till kön då kvinnor står för den absoluta majoriteten av vissa frakturer. I våra egna, pågående, studier av proximala och distala humerusfrakturer är den kvinnliga dominansen för närvarande klart över 80%. Förutom ålder och skelettkvalitet kan alltså kön vara en faktor som kan tänkas ha inverkan på behandlingsval, utfall och prognos. Ännu så länge finns det inte många ortopediska studier som analyserat om män och kvinnor mår bra av samma behandling vid en specifik diagnos.3,4 I och med att människoarten lärde sig gå på två ben utvecklades övre extremiteten till ett extremt rörligt precisionsinstrument men samtidigt blev ett stabilt fyrpunktsstöd förvandlat till en betydligt mer instabil situation. Vi blev alltså därmed benägna att ibland falla omkull och utvecklade skyddsreflex för att skydda viktigare delar genom att låta armarna ta emot stöten. I armen finns det förstås en stor förmåga att absorbera rörelseenergin av den fallande kroppen (mv2/2) genom elasticitet i skelett och leder och neuromuskulära mekanismer som genererar excentrisk bromskraft med hjälp av muskulaturen. De flesta övre extremitetsfrakturer orsakas av fallolyckor där rörelseenergins storlek förstås är en viktig faktor men även riktningen på den resulterande kraftvektorn, dvs patomekaniken. Förståelse för detta, i de fall den går att analysera, kan ofta hjälpa till att förutsäga associerade, ibland väsentliga, mjukdelsskador.

HANDLED Behandlingsprinciperna har generellt under de senaste par decennierna inneburit att man blivit mer aktiv med kirurgi vid övre extremitetsfrakturer även hos äldre patienter med skört skelett. Tydligast ses detta för handledsfrakturerna där de vinkelstabila implantaten slog igenom stort för cirka 15 år sedan och för humerusfrakturer i bägge ändar, där primär protesförsörjning blivit en vedertagen behandling. Indikationerna för respektive behandling är dock fortfarande en utmaning och det vetenskapliga stödet för behandlingsval i det enskilda fallet är överlag tunt. För radiusfraktur finns det ett stort antal rapporter och studier, på senare år även en del randomiserade, kontrollerade. Trots detta tillåter studierna begränsat med behandlingsrekommendationer förmodligen på grund av heterogenicitet och även att många får ett acceptabelt behandlingsresultat nästan oavsett behandling. Därför blir den andel av patienter för vilka behandlingsvalet verkligen gör skillnad liten och riskerar att drunkna vid gruppjämförelser. Det finns dock studier, bland annat från Saving et al., som indikerar att ålder inte bör vara en enskild avgörande variabel för behandlingsval och att kirurgi med intern fixation kan vara av värde även för ”äldre” patienter.5 Det svåraste avgörandet i dagsläget är nog ofta att våga välja bort kirurgi då volara vinkelstabila plattor till övervägande del både är associerade med gynnsamma resultat och dessutom förefaller tolereras väl.

Några har spekulerat kring ”numbers needed to treat” dvs hur många onödiga operationer behöver man göra för att rädda en patient som verkligen behövde ingreppet?

3. Saletti-Cuesta L, Tutton L, Wright J. The relevance of gender in the care of hip fracture patients J Orthop Trauma Nurs. 2016 Aug;22:3-12.

4. Adams JM, Bogdanovski DA, Difazio LT, Bilaniuk JW, Siegel BK, Antonioli L, Pilip SA, Nemeth ZH. The Impact of Gender on Complications and Outcomes of Pelvic Fracture. Am. Surg, 2017 Apr 1;83(4):e106-109.

5. Saving J, Severin Wahlgren S, Olsson K, Enocson A, Ponzer S, Sköldenberg O, Wilcke M, Mellstrand Navarro C. Nonoperative Treatment Compared with Volar Locking Plate Fixation for Dorsally Displaced Distal Radial Fractures in the Elderly: A Randomized Controlled Trial.

J Bone Joint Surg Am. 2019 Jun 5;101(11):961-969.

6. Olerud P, Ahrengart L, Ponzer S, Saving J, Tidermark J. Hemiarthroplasty versus nonoperative treatment of displaced 4-part proximal humeral fractures in elderly patients: a randomized controlled trial. J Shoulder Elbow Surg 2011 Oct:20(7):1025-33.

7. McKee MD, Veillette CJ, Hall JA, Schemitsch EH, Wild LM, McCormack R, Perey B, Goetz T, Zomar M, Moon K, Mandel S, Petit S, Guy P, Leung I. A multicenter, prospective, randomized, controlled trial of open reduction--internal fixation versus total elbow arthroplasty for displaced intra-articular distal humeral fractures in elderly patients. J Shoulder Elbow Surg. 2009 JanFeb;18(1):3-12.

8. Adolfsson L, Hammer R. Elbow hemiarthroplasty for acute reconstruction of intraarticular distal humerus fractures: a preliminary report involving 4 patients. Acta Orthop 2006 Oct;77(5):785-7.

Ortopediskt Magasin 1/2021 35

Tema: Geriatrisk traumatologi

3

4

Fig 3 och 4. Kvinna i övre medelålder som behandlats med reposition via olecranonosteotomi och intern fixation med modernt anatomiskt plattsystem.

2 Fig 2. Proximal 2-fragmentsfraktur enligt Neer hos en 80-årig kvinna. Kan det läka? Vilken funktion kommer i så fall kunna påräknas? Vilken icke-operativ behandling lämplig? Operation? Metod i så fall?

Ingen av dessa frågor kan med säkerhet besvaras.

PROXIMALA HUMERUS Behandlingsval för proximala humerusfrakturer är fortfarande en av de allra största ortopediska utmaningarna då det idag finns väldigt litet vetenskapligt stöd för endera strategin.

Bortsett från uppenbara, komplexa situationer med luxationsfrakturer och situationer med allvarliga associerade mjukdelsskador där man nog är överens om värdet av kirurgi, finns ingen tydlig evidens för när kirurgi är att föredra. Än mindre vilken typ av kirurgi som i så fall ska väljas.6 Anledningarna till dessa svårigheter kan säkert vara flera men vanligtvis är ju röntgen- eller datortomografibilder utgångspunkten för kategoriseringar av patienter och förutom att reliabiliteten mellan olika bedömare har visats vara låg och de existerande radiologiska klassifikationerna har mycket begränsat prognostiskt värde (Fig 2).

De flesta proximala humerusfrakturer drabbar äldre kvinnor och könet kan möjligen ha betydelse för optimering av behandling förutom ett stort antal andra påverkande faktorer varav några berörts ovan. Många studier utgår från jämförelse av metoder som applicerats på olika frakturtyper och inte sällan utmynnar detta i utebliven skillnad. Kanske beror detta på att man snarare borde jämföra patienter i stället för metoder och vi därmed förhoppningsvis kan lära oss inse att olika metoder är att föredra vid olika scenarier. Majoriteten behandlas dock fortfarande icke-operativt och även i detta avseende saknas egentligen stöd för vilka frakturer och patienter som lämpar sig för icke-operativ behandling och vilken typ. Är snabb mobilisering eller några veckors im36 Ortopediskt Magasin 1/2021

mobilisering att föredra? Ska fysioterapi tillåtas tidigt eller ska man invänta frakturstabilitet?

De enda två existerande studier som berört detta har endast undersökt komprimerade, stabila frakturer och för majoriteten saknas således fortfarande vägledning. I dagsläget har vi relativt stora pågående studier av detta som förhoppningsvis kan besvara några av dessa frågor (Clin. Trials NCT03786679).

ARMBÅGE Idag bör de allra flesta dislocerade distala humerusfrakturer opereras tillräckligt stabilt för att kunna mobiliseras inom några dagar upp till max tre veckor efter skadan, för att uppnå bästa möjliga slutfunktion. Vanligen innebär detta bilateral plattfixation i någon form vilket har underlättats av moderna s k anatomiska implantat (Fig 3, 4). I de fall där det tekniskt är svårt att uppnå en pålitlig intern fixation har primär protesförsörjning blivit populärt och i svenska artroplastikregistret har de tidigare dominerande artritindikationerna numera till stor del ersatts av fraktur som indikation. I den hittills enda randomiserade, kontrollerade studien av detta visade sig totalartroplastik vara att föredra framför plattfixation.7 Resultat av alternativet hemiartroplastik beskrevs först 20068 och lite senare dök anatomiska implantat upp vilket säkert bidragit till att metoden vunnit terräng. Den potentiella fördelen med detta är att vi inte sett att en hemiprotes skulle behöva vara behäftad med de belastningsrestriktioner som vanligen rekommenderas efter en traditionell, kopplad protes. Ännu så länge finns dock inte resultat rapporterade

6 Figs 5 och 6. 79-årig kvinna med coronal shear-fraktur där vi valde hemiartroplastik bland annat med hänsyn till önskad relativt hög aktivitesnivå.

5

med längre än sju års uppföljning och för vilken patient en hemiplastik skulle kunna vara att föredra är ännu oklart (Fig 5 och 6).

PROXIMALA UNDERARMSFRAKTURER Proximala underarmsfrakturer, luxationsfrakturer, terrible triad-skador och proximala radiusfrakturer är en grupp av skador som ofta är associerade med ligamentskador som ger risk för armbågsinstabilitet. En ofta återkommande fråga är indikation för caput radiprotes för vilken inte finns något tydligt svar. Däremot råder koncensus om är att armbågsledens stabilitet ska återställas så långt möjligt nästan oavsett andra faktorer; hävarmarna är långa, så belastningen blir stor och särskilt om man är beroende av armarna vid förflyttning och ADL är kronisk instabilitet invalidiserande och svårbehandlad.

SAMMANFATTNING Sedan millennieskiftet har vi fått större förståelse för övre extremitetstrauma vilket har medfört mycket bättre implantat och därmed även bättre möjligheter till kirurgisk behandling. Då många av dessa skador drabbar äldre personer har det alltså medfört att vi opererar fler men även förefaller göra det på ett bättre sätt. Vi har implantat som medger stabil intern fixation av skador som tidigare ofta medförde långvarig konservativ behandling och inte sällan funktionsinskränkningar (Fig 7). Mycket arbete kvarstår dock när det gäller indikationsställande och resultatutvärdering med tydligt behov av bra kliniska studier.

7a

7b

Fig 7 a och b. 90-årig dam som efter misslyckat konservativt behandlingsförsök följt av externfixation som snabbt ramlade bort, till sist stabiliserades med en modernare, speciellt utformad platta för humerus.

Lars Adolfsson

Överläkare, Professor Ortopedkliniken Universitetssjukhuset Linköping Ortopediskt Magasin 1/2021 37

Tema: Geriatrisk traumatologi

Proximala humerusfrakturer

Figur 1. Operationsfrekvens (per 100.000 innevånare och år) i Sveri Figur 1. Operationsfrekvens (per 100.000 innevånare och år) i Sverige

– vill vi veta mer?

Intresset för optimal kirurgisk behandling av proximala humerusfrakturer håller i sig, och såväl SOF som Frakturdagarna anordnar regelbundet seminarier på temat.

V

år kartläggning av operationsmetodernas användning i Sverige de första 12 åren efter millennieskiftet (Sumrein et al. 2017) såväl underbygger intresset som oroar. Perkutan stiftning av collum chirurgicumfrakturer var länge en vanlig operationsmetod, men minskade betydligt efter 2005 (Fig. 1). Humerusmärgspik blev numera den vanligaste operationsmetoden, dock med en långsam tillbakagång. Den i särklass vanligaste operationsmetoden har istället blivit vinkelstabil platta av typen Philos; den är dominerande sedan 2005 och fördubblades i användning under de sex följande åren. Kvinnor över 60 år blev de klart mest frekventa patienterna, med tredubblad operationsfrekvens över samma tid. Primär axelprotes ökade stadigt under hela tidsperioden, och är nu den näst vanligaste operationsmetoden i Sverige.

a

b

c

Figur 2. Många har nog träffat patienter med felställd eller komprimerad fraktur (a), men utan värk och med utmärkt rörelseomfång något år efter skadan. Men också patienter med gott anatomiskt och kliniskt slutresultat efter plattfixation (b). Dock kan allvarligt haveri inträffa, med eller utan infektion, som kräver omoperation (c): Philos m skruvar i glenoiden).

Figur 2. Många har nog träffat patienter med felställd eller komprim Figur 2. Många harutmärkt nog träffat patienter med felställd eller komprimerad fra och med rörelseomfång något år efter skadan.

Men också och medoch utmärkt rörelseomfång någotplattfixation år efter skadan. också patiente kliniskt slutresultat efter (b: finMen Philos).

Dock kan a och kliniskt slutresultat plattfixation (b: fin Philos).

Dock kan allvarligt utan infektion, efter som kräver omoperation (c: Philos m skruvar i glenoh Proximal humerusfraktur är visserligen den utan infektion, som kräver omoperation (c: Philos m skruvar i glenoiden; sak fjärde vanligaste frakturen hos äldre osteoporotiska individer, och är faktiskt numera nästan lika vanlig som radiusfraktur hos kvinnor över 80 år (egna opublicerade data), men frakturincidensen ökar inte längre och kan inte alls förklara den ökade operationstakten (Sumrein et al. 2017).

Efter introduktionen runt år 2000 har Philosplattan fått konkurrens av flera nya vinkelstabila axelplattor; som används även för komplexa multifragmentfrakturer i händerna på den skicklige operatören. Tongivande ortopeder i Sverige har dock under senare år istället kommit att förorda omvänd axelprotes som den överlägsna kirurgiska tekniken vid dislocerade flerfragmentsfrakturer hos äldre, med ”konservativ” behandling som huvudalternativ. Ligger vetenskapliga studier bakom dessa trender?

Per Oleruds avhandling blev vår svenska plattform för kliniska beslut. Han konkluderade 2011 att hemiprotes gav bättre livskvalitet (EQ-5D) än icke-operativ behandling vid dislocerade flerfragmentsfrakturer hos 38 Ortopediskt Magasin 1/2021

a

b

Figur 3. Omvänd axelprotes (a) har intressanta fördelar i form av förbättrad biomekanik som gynnar m deltoideus funktion. Protesnära frakturer (b) och avancerad revisionskirurgi Figur 3.dock Omvänd axelprotes (a) har operationsmetoder. intressanta fördelar i form av förbättrad riskeras efter införande av moderna

biomeka m deltoideus funktion. Protesnära frakturer (b) som kräver avancerad revisionskirur

REFERENSER Sumrein BO, Huttunen TT, Launonen AP, Berg HE, Felländer-Tsai L, Mattila VM. Proximal humeral fractures in Sweden-a registry-based study. Osteoporos Int. 2017 Mar;28(3):901-907.

Olerud P, Ahrengart L, Ponzer S, Saving J, Tidermark J. Hemiarthroplasty versus nonoperative treatment of displaced 4-part proximal humeral fractures in elderly patients: a randomized controlled trial. J Shoulder Elbow Surg. 2011 Oct;20(7):1025-33.

Olerud P, Ahrengart L, Ponzer S, Saving J, Tidermark J. Internal fixation versus nonoperative treatment of displaced 3-part proximal humeral fractures in elderly patients: a randomized controlled trial.

J Shoulder Elbow Surg. 2011 Jul;20(5):747-55.

Figur 1. Operationsfrekvens (per 100 000 invånare och år) i Sverige år 2001 och 2012.

Figur 1. Operationsfrekvens (per 100.000 innevånare och år) i Sverige

patienter över 60 år, och att Philosplatta gav bättre funktion och livskvalitet, men till priset av komplikationer i form av omoperationer (30%). Tore Fjalestad (Oslo) fann däremot inga tendenser till bättre resultat med vinkelstabil platta jämfört med icke-operativ behandling (Constant score; Fjalestad 2014). En uppmärksammad stor brittisk multicenterstudie kunde inte heller påvisa fördelar med kirurgisk behandling (Oxford shoulder score; Handoll et al. 2017) vid dislocerade frakturer inkluderande unga. En nordisk multicenterstudie kunde likaledes inte påvisa någon fördel med plattfixering (Philos) gentemot icke-kirurgisk behandling av dislocerade 2-fragmentsfrakturer hos patienter över 60 år (DASH score; Launonen et al. 2020). Översiktsartiklar ifrågasätter därför kirurgi vid dislocerade proximala humerusfrakturer hos äldre.

Hur är det då med alternativet omvänd axelprotes? I år kom åter en intressant artikel från Norge som visar bättre upplevd funktion och livskvalitet (Constant score) efter omvänd protes lottad mot vinkelstabil platta (Fraser et al. 2020). Norrmännen deltar även i den nordiska multicenterstudie inom NITEP-nätverket (Launonen et al. 2019) som till sist ska jämföra omvänd axelprotes med icke-operativ behandling. Den omvända protesen inger kanske viss fruktan hos både ortoped och patient. En fördel är dock att ett frakturerat caput ger bättre åtkomst för preparationen av glenoiden.

Fjalestad T, Hole MØ. Displaced proximal humeral fractures: operative versus non-operative treatment--a 2-year extension of a randomized controlled trial. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2014 Oct;24(7):1067-73.

Handoll HH, Keding A, Corbacho B, Brealey SD, Hewitt C, Rangan A. Five-year follow-up results of the PROFHER trial comparing operative and non-operative treatment of adults with a displaced fracture of the proximal humerus. Bone Joint J. 2017 Mar;99-B(3):383-392.

Launonen AP, Sumrein BO, Reito A, Lepola V, Paloneva J, Jonsson KB, Wolf O, Ström P, Berg HE, Felländer-Tsai L, Jansson KÅ, Fell D, Mechlenburg I, Døssing K, Østergaard H, Märtson A, Laitinen MK, Mattila VM; as the NITEP group. Operative versus non-operative treatment for 2-part proximal humerus fracture: A multicenter randomized controlled trial. PLoS Med. 2019 Jul 18;16(7):e1002855.

Slutsatser i detta ämne skulle kunna vara: utöka användandet av omvänd axelprotes vid komplexa osteoporosfrakturer i proximala humerus. Eller kanske: återgå till en mer Fraser AN, Bjørdal J, Wagle TM, Karlberg AC, Lien OA, konservativ hållning med fokus på fysioterapi Eilertsen L, Mader K, Apold utan kirurgi. En tredje slutsats kan vara den H, Larsen LB, Madsen JE, Fjalestad T. Reverse Shoulder Modesta eller uteblivna kliniska effekter slitna forskarklyschan: fler studier i ämnet Arthroplasty Is Superior to av axelfrakturkirurgi hos osteoporospabehövs. En synpunkt på genomförda studier Plate Fixation at 2 Years for tienter stämmer till eftertanke. En enkel är att utvärderingarna vanligen skett genom Displaced Proximal Humeral Fractures in the Elderly: A handläggning på akutmottagningen, med frågeformulär där patienten subjektivt skattar Figur 2. Många har nog träffat patienter med felställd eller komprimerad fraktur (a), men utanRandomized värk Multicenter remiss för kvalificerad fysioterapi är kanske sin funktion, men mer sällan rörelseomfång Controlled Trial. J Bone och med utmärkt rörelseomfång något år efter skadan.

Men också patienter med gott anatomiskt Joint Surg Am. 2020 Mar bästa valet för alla äldre? Riskerar rentav vi eller objektiv prestationsförmåga (Sciascia et 18;102(6):477-485. välmotiverade axelfrakturkirurger lika al. och kliniskt slutresultat efter bli plattfixation (b:2015). fin Philos). Dock kan allvarligt haveri inträffa, med eller överflödiga som ulcuskirurgerna efter Losecs Sciascia A, Uhl T. Reliability utan infektion, sompå kräver omoperation (c: skruvaräriatt glenoiden; ”utrotning” av magsår 1990-talet?

Hos en EnPhilos annan m synpunkt avancerad saknas kirurgi fn!). of strength and performance testing measures and their yngre patient med höga fysiska krav mitt i inte bara höjer kraven på handläggning av ability to differentiate persons with and without shoulder yrkeslivet, känns det nog svårt för de flesta denna vanliga osteoporosfraktur utan också symptoms. Int J Sports Phys ortopeder att inte fixera en dislocerad collum troligen skapar svårlösta komplikationer. Efter Ther. 2015 Oct;10(5):655-66. chirurgicum eller tuberculum majusfraktur decennier av knä- och höftproteskirurgi, möter vi nu ökande förekomst av protesnära frakturer med platta eller annan teknik. En avhoppad och infektioner som fordrar högspecialiserad 2-fragmentsfraktur lockar ju till plattfixation handläggning. Vi behöver kanske bereda oss i alla åldrar, och kanske kan man hoppas på en liknande utveckling efter axelproteskiruatt axelns lägre belastning bidrar till att en rgin, och redan nu räkna in dessa komplikaomoperation för osteonekros kan undvikas. tioner i det totala utfallet. I sammanhanget Konklusiva studier som jämför unga patienter med eller utan kirurgi saknas dock bör man kanske glädja sig åt att det stora alltjämt. Inte desto mindre strömmar studier flertalet (85%) av alla proximala humerusfrakut som jämför olika operationsmetoder, utan turer hos äldre fortfarande behandlas konserHans Berg att bekymra sig om att ha en icke-opererad vativt. Som dr Olbe på Danderyds sjukhus sa Docent, Överläkare kontrollgrupp! Detta ekar bekant från forsken gång: ortopedi är konsten att inte operera Karolinska (underförstått: fel patienter och fel diagnoser). ning om handledsfrakturer.

Universitetssjukhuset Ortopediskt Magasin 1/2021 39

Tema: Geriatrisk traumatologi

Replik på Cecilia Rogmarks och Michael Möllers replik "Fortsatt hög 24-ambition utesluter inte andra förbättringar" i OM nr 4, 2020.

Ur led är tiden Vi tackar Rogmark och Möller för repliken på vår artikel i OM 4, 2020, och noterar att även Hedström betonar att det fortfarande finns många frågetecken som behöver rätas ut.

I

dag, trots de stora framsteg som gjorts under de senaste decennierna, är S72* tyvärr fortfarande ”the unsolved fracture” vad gäller förbättrad överlevnad. Och även om incidensen sjunker, blir patienterna ständigt sämre och sjukare. Idag är frakturen per se ofta inte patientens största problem.

För höftfrakturpatienter är det oftast, som framgått, patientens sköra allmäntillstånd, de 6-7 andra diagnoserna, och ett tvåsiffrigt antal medikamenter som ställer till det. Osteosynteser är ofta mer tekniskt svåra på bensköra och allmänsköra, liksom THR är tekniskt svårare för frakturer än artroshöfter.

Bättre omvårdnad, comprehensive geriatric assessment, fast-track, och femoralisblockader har också förbättrat utsikterna för patienterna.

Men likafullt har inte 30-dagarsmortaliteten ändrats nämnvärt under de senaste 10 åren.

Vi anser att det var helt riktigt av svensk ortopedi att införa 24-timmarsgränsen och att få Socialstyrelsen att införa det som ett kvalitetsmått. Det gav de sämst ställda en 40 Ortopediskt Magasin 1/2021

högre status. Vi håller också med om att det är mycket viktigt att höftfrakturpatienterna opereras så snart deras tillstånd tillåter.

Men, om nu införandet av en tidsgräns inte uppenbart påverkat överlevnaden, bör vi väl inkludera även andra procedur/resultatmått vilka vi redan registrerar i kvalitets- och patientregister. Samt återföra dessa med tätare intervall än idag och använda data. Detta ger möjlighet att få en uppfattning om förbättringsarbetet ger önskat resultat.

Ordvalet om att förolämpa en bakjour som opererat hela natten var inte vårt. Vad vi avsåg var att den bristande kapacitetsplanering som idag kännetecknar stora delar av akutkirurgisk verksamhet, ofta leder till just ett onödigt tvång att operera på nätter. Akutinflödet är tvärt emot vad de flesta tror mer konstant och förutsägbart än de flesta planerade verksamheter. En noggrann analys av akutinflödet ger möjlighet att bättre planera verksamheten, och därmed slippa operera nattetid för att lösa en akut situation. Det går att planera och buffra efter behov, inte efterfrågan enbart.

Vi hoppas att vår brandfackla ger lite mer fyr åt debatt och utveckling — det behövs när nu överlevnaden trots en 24-timmarsgräns inte förbättrats. Fall/frakturer är ett av våra största och mest eftersatta folkhälsoproblem. Och vi ortopeder är spindlarna i nätet.

Olle Svensson

Professor Umeå universitetssjukhus

Pelle Gustafson

Docent, Chefläkare Löf, Stockholm

Epiphysen

Epiphysens styrelse 2021 Det är vi som är styrelsen för Epiphysen 2021. Epiphysen är en förening för ST-läkare och nyblivna specialister inom ortopedi i Sverige. Vi bevakar och verkar för en bra kvalitativ ST-utbilning i ortopedi. Med oss kan du diskutera din utbildning, funderingar kring ortopedyrket och annat som rör din yrkesverksamma vardag.

Du får kontakt med oss via mail epiphysen@ortopedi.se eller epiphysen-ordforande@ortopedi.se

Lovisa André Ordförande Eksjö 5:e året på ST Tidsfördriv under pandemin: Planera, förbereda och längta till kommande motorcykelsäsong.

Martin Kempka Kassör Karlstad 5:e året på ST Tidsfördriv under pandemin: I skogen finns gott om plats för alla utan risk för covid-spridning.

Sara Brandt Knutsson Sekreterare Sahlgrenska universitetssjukhuset/ Mölndals sjukhus 5:e året på ST Tidsfördriv under pandemin: En ovanlig vinter i Göteborg gav skridskor på havsis!.

Malin Zimmerman Ansvarig Epiphysens del i Ortopediskt Magasin Helsingborg 4:e året på ST Tidsfördriv under pandemin: Laga mat!

Onödigt pilliga recept. Eller köp en kasse andrahandssorterade grönsaker och freestyla i köket. Lite god dryck till det och fredagskvällen är räddad!

Adam Lindfors Utbildningsansvarig Danderyds Sjukhus Nybliven specialist Tidsfördriv under pandemin: Det lite barnsliga mobilspelet Brawl Stars är beroendeframkallande roligt, duger till att döda både långa och korta tidssjok.

Frida Boström Utbildningsansvarig Skellefteå 3:e året på ST Tidsfördriv under pandemin: Åka längdskidor.

Alice Bäckman Ansvarig för kurskalender.nu Karlskrona 3:e året på ST Tidsfördriv under pandemin: Ut i friska luften! Vinden sopar väl rent i luftvägarna?

Linnea Arvidsson IT-ansvarig Skånes Universitetssjukhus, Lund/Malmö 5:e året på ST Tidsfördriv under pandemin: Min bästa karantänaktivitet är att elda! En eld i naturen, kakelugnen eller bara ett litet stearinljus. Laga mat över eld utomhus är något av det mysigaste som finns.

Harry Mitchell Sheikh Ortopediveckan Östersund Östersund 4:e året på ST Tidsfördriv under pandemin: Under Corona-pandemin följt serien Breaking Bad samt ägnat mig åt dataspel och tränat 3D-tänkandet för artroskopi och studerat ortopedi.

Ortopediskt Magasin 1/2021 41

Epiphysen

En annorlunda karriär Alla har säkert någon gång funderat på vad man skulle göra om man inte jobbade som läkare, och för många är tanken att byta karriär säkert avlägsen eftersom man investerat så mycket i sin ortopediska karriär.

Y

rket bjuder ju dock på många intressanta möjligheter att ta en liten avstickare i världen. Robert Satcher, ortoped i Texas, behövde ett sabbatsår från ortopedin och letade efter något annat spännande att göra. Han bestämde sig för att skicka in en ansökan till NASA. Tiden gick, han fortsatte jobba som ortoped, men efter tre år hörde NASA av sig och frågade: “Vill du fortfarande bli astronaut?”.

Det självklara svaret var ja, och det blev starten för Robert Satchers karriär som astronaut.

Han jobbade för NASA mellan 2004 och 2012, och det blev en rymdresa med farkosten Atlantis till den internationella rymdstationen. Uppdraget var framförallt underhåll av rymdstationen. Robert Satcher berättar att han hade stor nytta av sin ortopediska utbildning - “som ortoped är man ju van vid både verktyg och rymddräkter!”.

Robert var den enda läkaren på farkosten, men på rymdstationen fanns ytterligare två. Han berättar att de flesta medicinska problem som uppstår under rymdresor är på grund av omställningen till tyngdlöshet – åksjuka, GI-problem och ryggsmärta. Vätskan i kroppen omfördelas, vilket gör att man svullnar i övre delen av kroppen. “Man kissar stora mängder de första dagarna”, säger Robert, “och det är en utmaning att ersätta all vätska igen innan man ska tillbaka till jorden”.

Om något allvarligare medicinskt tillstånd skulle uppstå, får man stabilisera patienten och flyga hem. “Det är svårare att komma hem från Antarktis än från månen”, skrattar Robert. Det har dock aldrig hänt att en astronaut behövt flygas hem, men om vi ska flyga till Mars så kommer det behöva finnas en helt annan beredskap för att utföra olika typer av ingrepp.

Kommersiella rymdresor kan också medföra medicinska utmaningar, om människor som inte är unga och helt friska ska ut och resa.

Robert Satcher ångrar inte sin karriär som astronaut en sekund – “det är det roligaste jobb jag har haft”.

42 Ortopediskt Magasin 1/2021

Illustration av Linnea Arvidsson

Han menar att det finns en del som ortopedin kan lära sig av NASA, framförallt om kvalitetskontroll, teamwork och hur man hanterar stressiga situationer. Och att komma tillbaka till ortopedin efter en rymdkarriär? Det gick fint – lite ringrostigt till en början men han blev snabbt varm i kläderna igen. “Jag hade verkligen saknat delar av det”,

säger Robert Satcher. Hela intervjun finns att lyssna på i Ortopodden (S4E2)!

Malin Zimmermann ST-läkare i Helsingborg

Ortopediska problem i rymden Ortopediska problem i rymden är framförallt kopplade till den minskade gravitationen jämfört med på jorden. Liksom vid avlastning vid fraktur, minskar både muskelmassan och benets densitet vid rymdresor.

E

nligt en rapport från NASA minskar benets densitet med 1-1,5% per månad för kroppsdelar som normalt är viktbärande på jorden (dvs höft, kotpelare och nedre extremitet).

Multipla faktorer under rymdresor, både fysiologiska och miljöberoende, bidrar till förändringar i benets sammansättning. Det finns dock inga hållpunkter för att rymdresor ökar risken för fraktur. Efter drygt femtio års rymdresor har fortfarande ingen astronaut ådragit sig en fraktur i rymden. Efter återkomst till jorden har frakturrisken jämfört med matchad kontrollgrupp inte heller varit ökad.

Ett annat bekymmer bland astronauter är ryggsmärta. Tidigare studier har visat att mikrogravitationen under rymdresor leder till ökad längd, lumbal ryggsmärta och ökad risk för diskbråck efter att astronauten återvänt till jorden. Den exakta mekanismen bakom dessa förändringar har varit okänd, men antagits vara kopplad till ökad disksvullnad p.g.a. viktlöshet. Mer nyligen har dock intresset riktats mot muskulära faktorer.

I en amerikansk studie från 2017, genomgick sex astronauter som nyligen återvänt från minst 6 månader i rymden, röntgen och MR. Studien kunde visa att muskelatrofi (mer specifikt m multifidus) snarare än disksvullnad gav upphov till besvär hos försökspersonerna.

Sara Brandt Knutsson

ST-läkare Sahlgrenska universitetssjukhuset/ Mölndals sjukhus

REFERENSER 1. https://humanresearchroadmap.nasa.gov/Evidence/ reports/Fracture.pdf 2. Belavy DL, Adams M, Brisby H, Cagnie B, Danneels L, Fairbank J, Hargens AR, Judex S, Scheuring RA, Sovelius R, Urban J, van Dieën JH, Wilke HJ. Disc herniations in astronauts: What causes them, and what does it tell us about herniation on earth? Eur Spine J. 2016 Jan;25(1):144-154. doi: 10.1007/s00586-015-3917-y.

Epub 2015 Apr 18. PMID: 25893331.

3. Bailey JF, Miller SL, Khieu K, O'Neill CW, Healey RM, Coughlin DG, Sayson JV, Chang DG, Hargens AR, Lotz JC. From the international space station to the clinic: how prolonged unloading may disrupt lumbar spine stability. Spine J. 2018 Jan;18(1):7-14. doi: 10.1016/j.spinee.2017.08.261.

Epub 2017 Sep 28.

PMID: 28962911; PMCID: PMC6339989.)

Total kontroll med COAPT Mönsterigenkänning från COAPT är den smarta tekniken inuti din protes som ger dig total kontroll.

Kontakta oss så berättar vi mer! support@fillauer.com +46 (0)8 505 332 00

GEN2

SOF-nytt

Årets Avhandling Dags att skicka in ditt bidrag!

Svensk Ortopedisk Förenings (SOF) styrelse delar ut ett stipendium till författaren av den bästa ortopediska avhandlingen under kalenderåret 2020.

S

tipendiebeloppet är maximalt 30 000 kr och avser deltagande i nationell eller internationell kongress.

Du ansöker genom att skicka din avhandling i tryckt form till vetenskaplige sekreteraren i SOF (Maziar Mohaddes, Askims Kyrkväg 51, 436 42 Askim). Skicka även avhandlingen som digital pdf till vetenskaplig-sekreterare@ortopedi.se Dessutom ska ditt bidrag publiceras senast i nästa nummer av Ortopediskt Magasin (OM 2, 2021).

Skicka in en kort populärvetenskaplig sammanfattning samt en faktaruta (max 3500 tecken inkl. en väsentlig tabell eller figur) till SOF:s kansli sofkansli@ortopedi.se Ditt material måste vara oss tillhanda senast den 10 maj.

SOF och OM har fått nya hemsidor Nu har SOF:s och OM:s nya hemsidor äntligen gått live. Du hittar dem under www.ortopedi.se och www.ortopedisktmagasin.se

H

emsidorna bor under Läkarförbundets paraply. Vi tog det steget eftersom förbundet kan erbjuda löpande systemuppdateringar samt ett GDPRsäkrat medlemsregister.

Vi tror samtidigt att våra hemsidebesökare får lättare att hitta på de nya sidorna. Hör av dig till SOF:s kansli sofkansli@ortopedi.se om du söker något som du inte hittar.

Nya SOFmedlemmar Daniel Holm, Skövde Danial Albadi, Skövde Linnea Sundin, Luleå Malin Forsberg, Mora Fredrik Stenlund, Visby Sofie Stenvall, Umeå Samuel Enskog, Värnamo Gustaf Silfverdal, Visby Qaalid Said Elmi, Hudiksvall Sandra Bertilsson, Lycksele Gustav Wegdell, Sundsvall Hanie Shamsolebad, Örebro Anton Touma, Södertälje

OM har bytt tryckeri och papper Ortopediskt Magasin har fått ett nytt och lite glattare papper.

F

rån och med det här numret trycker Printall i Tallinn Ortopdiskt Magasin. Samtidigt valde vi att gå tillbaka till ett något blankare papper eftersom färgåtergivningen i bilderna blir klarare på ett mindre matt papper. Vi hopppas att ändringen ska kännas positiv för dig som läsare.

SOF:s företagsmedlemmar Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@ anatomica.se www.anatomica.se Arthrex Sverige AB Textilgatan 43 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se DePuy Synthes Kolonnvägen 45 170 67 SOLNA Tfn: 08-626 22 00 info.se@synthes.com www.depuysynthes.com Episurf Europe AB Karlavägen 60 114 49 Stockholm Kontakt: Veronica Scholz Castro nfo@episurf.com www.episurf.com

44 Ortopediskt Magasin 1/2021

Heraeus Medical AB Vasagatan 28 111 20 Stockholm Kontakt: Eva Norrbin eva.norrbin@heraeus.com www.heraeus-medical.com

ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Lone Schmidt ls@ortotech.com www.ortotech.com

Link Sweden AB Box 180 184 22 AKERSBERGA Kontakt: Gunilla Eriksson link.sweden@linksweden.se www.linksweden.se

RSA Biomedical AB Box 797 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@ rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

ConMed/Linvatec Sweden AB Datavägen 10 D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mariahillinge@ conmed.com www.conmed.com

Sectra AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Thomas Weine Tfn: 031-746 58 00 www.smith-nephew.com

Zimmer Biomet Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEDALEN Kontakt: Jenny Stokke jenny.stokke@ zimmerbiomet.com www.zimmerbiomet.com Össur Nordic AB Box 7080 164 07 Kista Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

+ Du gör väl so m 1561 andra oc h följer @ortopodden på Instagram ?

SOF gör podd-debut Tidning och hemsida har vi haft länge. Nu kommer Svensk Ortopedisk Förening snart att finnas även i din poddspelare.

O

rtopodden är välkänd för många av OM:s läsare och drivs av Malin Zimmerman, ST-läkare i Helsingborg.

Podden är hennes egen och har ingen formell koppling till SOF.

Poddformatet är ett bra komplement till en tryckt medlemstidning och gör det möjligt att ha mer utförliga diskussioner, något som är extra viktigt i dessa tider då vi inte kan träffas som vanligt. Det går också att vara mer aktuell än vad medlemstidningens pressläggning tillåter.

Ortopoddens mest lyssnade avsnitt genom tiderna:

Collum chırurgicum-frakturer med Kalle Lunsjö

Kalle Lunsjö från Helsingborgs Lasarett pratar om ProFHER-studien, om vad som är acceptabel axelrörlighet och dessutom bjuder han på sina fem bästa tips för att undvika fallgropar.

I stället för att starta en ny ortopedisk podd väljer SOF att gå in och sponsra fyra avsnitt av Ortopodden per år. I dessa avsnitt är SOF ansvariga för innehållet, övriga avsnitt utformar Malin Zimmerman som vanligt.

Det första SOF-märkta avsnittet handlar om covid-19 och gäst är Maziar Mohaddes, vetenskaplig sekreterare. Avsnittet är fritt från reklam, förutom möjligen för SOF ...

Ordförande Birgitta Ekstrand om samarbetet: − Att utveckla och utvidga möjligheten att nå ut till ännu fler ortopedentusiaster är otroligt glädjande och mycket viktigt. Vi tror att vi genom medverkan i Ortopodden når en yngre målgrupp. SOF vill ju självklart både synas och höras!

Malin Zimmerman: − Det är jättekul att Ortopodden och SOF nu har ett samarbete. Vi kommer bjuda på mycket spännande under året, så in och lyssna!

Mjuka knän med Ola Olsson

Ola är knäortoped i Helsingborg och forskar på området. Vi diskuterar korsbandsskador, kollateralligamentskador och patellarluxationer.

Höftfrakturer med Cecilia Rogmark Vi diskuterar hur vi ska handlägga den ortogeriatriska patienten, hur vi opererar höftfrakturerna och vad vi kan göra för att patienterna ska återfå sin funktionsnivå efter operationen.

Vad är en podd?

Var hittar man poddar?

En podd, eller en podcast, är helt enkelt ett inspelat radioprogram. Det går alltså att lyssna på närsomhelst.

Det brukar finnas en podd-app förinstallerat på mobilen.

Poddar finns också på Spotify.

Ortopediskt Magasin 1/2021 45

SOIF-nytt ERFARENHETER AV:

LEDARTEXT:

Nordisk ortopedteknisk konferens blir digital Det digitala paradigmskiftet med övergång från fysiska möten till digitala har under covid-perioden tagit fart. Vår erfarenhet mognar, mötesupplägg och innehåll anpassas efter de nya formerna och förutsättningarna.

Digital

kompetensutveckling SOIF har intervjuat två chefer om deras erfarenheter och syn på hur personalen kunnat få den fortbildning de behöver under pandemin.

Cecilia Carlsson, Chef och Ansvarig för Klinisk Utveckling, TeamOlmed.

V

isst, en virtuell konferens för med sig nackdelar men också och framförallt stora möjligheter.

Bland annat ökar tillgängligheten avsevärt. Konferensens innehåll och budskap kan nå många fler, inklusive intresserade som inte skulle haft möjlighet att resa till Göteborg. Flexibiliteten blir större då föreläsningarna går att se i efterhand om tiden inte passar och man kan även se dem igen. Den totala kostanden för att ta del av konferensen blir mycket låg i jämförelse med en fysisk träff. Det behövs inte heller några dyra tåg- eller flygresor och inga hotellövernattningar; arbetstid och miljö sparas.

Konferensen kommer hållas måndag till fredag den 13:e till 17:e september.

Programtiden är förlagd till förmiddagar och varje dag är uppbyggd runt ett tema. Bland annat kommer foten, diabetes och amputationer vara fokusområden. Det kommer även finnas tid för företagspresentationer, free papers, frågor och diskussioner och förhoppningsvis lokala fysiska afterworks på utvalda ställen som avslutning, om situationen tillåter.

Den 24:e mars öppnar anmälan på www.nok2021.se. Hemsidan uppdateras löpande och där hittar ni det hela preliminära programmet, upplägg och annan användbar information om konferensen.

Väl mött den 12:e upplagan av NOK – denna gång digital!

Samuel Carlsson

Leg. ortopedingenjör och verksamhetsutvecklare Ottobock Scandinavia AB 46 Ortopediskt Magasin 1/2021

Martin Porelius, Verksamhetschef, Aktiv ortopedteknik, Region Stockholm.

Hur har ni resonerat kring fortbildning och kompetensutveckling under pandemin?

Vi har program för t.ex. introduktion för nyanställda och interna utbildningssatsningar. Vi har aktivt försökt ställa om våra utbildningar för att anpassas till pandemin, t.ex. byta från fysisk närvaro till digitala medier. Vi har också fått möjlighet att låta fler vara med på t.ex. digitala föreläsningar etc. då köerna har minskat.

Vilka nya erfarenheter och möjligheter har pandemin gett er som verksamhet när det gäller kompetensutveckling?

Mer flexibilitet och större tillgänglighet då vi nu kan hålla en kurs digitalt på 1-2 timmar istället för att enskilda personer behöver vara bortresta en hel dag. Utbildningarna blir också tillgängliga för fler när man inte på samma sätt behöver prioritera vilken personal som måste vara kvar och vilken som kan åka.

Hur kommer dessa erfarenheter påverka dig och din verksamhet i framtiden?

Fler som kan gå kurser, större flexibilitet i kursutbud.

Vad har du själv för erfarenheter av digitala möten och utbildningar?

Oj, man har sett många barn och husdjur i kamerorna men personligen tycker jag att det är mer charmigt/trevligt och ofta ger en mer personlig touch, något som ibland saknas när man har webmöten.

Annars är det oftast bristfällig teknik och it-strul som brukar ställa till det.

Hur har ni resonerat kring fortbildning och kompetensutveckling under pandemin?

Vi har ett fortlöpande och ambitiöst internutbildningsprogram sedan länge. Förra våren fick vi ställa in allt som var planerat och efter sommaren förstod vi att vi skulle ha förändrade förutsättningar under en längre tid.

Vi valde då att lägga resurser på att snabbt lägga om allt vi kunde till digitala utbildningar med målsättning att kunna genomföra det som var planerat så långt som möjligt.

Vilka nya erfarenheter och möjligheter har pandemin gett er som verksamhet när det gäller kompetensutveckling?

Det har varit en lärandeprocess att göra bra utbildningar digitalt men jag är förvånad hur snabbt det gått.

En stor fördel är att utbildningarna blir tillgängliga för fler medarbetare när de kan genomföras på den egna arbetsplatsen. Det är också enklare och billigare att genomföra digitala utbildning så vi har under hösten haft betydligt fler utbildningar än vad vi haft tidigare. Förvånande är också att vår erfarenhet är att det gått mycket bra att dela upp de större utbildningar vi hade planerade i flera kortare delar på 1-2 timmar/tillfälle. En bonus som visat sig i utvärderingar är att många upplever det enklare att ta till sig ny kunskap och nya metoder när man delar upp och sprider ut föreläsningar om ett ämne över tid.

Hur kommer dessa erfarenheter påverka dig och din verksamhet i framtiden?

Vi ser att vi idag kan erbjuda utbildningar betydligt snabbare när det uppstår behov eller vi vill sprida nyheter. Även om ortopedteknik handlar mycket om praktisk kompetens, vilket är svårt att utbilda i digitalt, är jag övertygad om att vi kommer fortsätta med webinar som komplement. Förhoppningsvis kan vi snart få möjlighet att kunna kombinera digitala- och fysiska utbildningar. Att använda webinar för att förmedla de teoretiska delarna och lägga fokus på diskussioner och workshops vid fysiska träffar tror jag är framtidens lösning.

Sök du också!

Nu öppnar ansökan för SOIFs Fortbildnin gsstipendium.

Sveriges Ortopeding enjörers Förening vä lkomnar ansökningar för 2021 års fortbildningsstipe ndium på 25 000 kr. Detta ha r traditionellt utdelat s som rese- och/eller forsk ningsstipendium.

Ansökan behöver va ra stipendiekommitté n tillhanda senast de n 30 april 2021.

Villkor och ansöknin gsblankett för stipendiet finns på SOIFs hemsida: www.soif.se/stipend ier

Lite snopet men med framtidsförhoppningar Foto: Wikimedia Commons

För ungefär ett år sedan stod jag glad och stolt i Jönköping som mottagare av SOIFs resestipendium med dubbelt syfte. Målet var att dels att besöka en grupp studenter i ”2ft Prosthetics” club vid BYU, ett universitet i Utah, USA, ha ett erfarenhetsutbyte med dem och andra i området.

Dels att senare under året möta upp med dem i Dominikanska republiken för att assistera dem i protesförsörjning av amputerade där.

M

in bror slutför nu en doktorsavhandling på nämnda universitet. Ett av huvudprojekten rör design och utveckling av en pump för att på ett säkert sätt långsiktigt förse behövande med vatten i länder torrare än vad vi är vana vid. En av professorerna han varit engagerad med på universitetet har under ett antal år verkat som teknisk rådgivare till en grupp som regelbundet försörjer amputerade i mindre lyckligt lottade omständigheter med proteser. Därav kontakten.

Med SOIFs uppskattade support i ryggen skulle jag ha hoppat på mitt första flyg västerut i slutet av mars. Vi kan nog alla räkna ut hur den här historien gått sedan. Efter att ha varit bank åt vårt eminenta skandinaviska flygbolag i många månader fick jag biljettpengarna åter. Sedan har vi vant oss vid ett annat sätt att besöka olika delar av landet och världen. Genom Zoom och andra digitala mötesplattformar som vi till förtjusning och förbannelse ägnar oss åt.

För någon månad sedan förnyade vi kontakten och jag presenterade en tidig morgon/sen natt via Zoom en bild av hur protesförsörjning är organiserad och kan fungera här i Sverige och några av mina erfarenheter i detta.

Förstås med några inslag från mina år som yrkesverksam på Irland. Ett trevligt möte som förstås ger mersmak och en önskan att pandemin ska släppa sitt grepp och låta oss igen kunna nätverka med andra på plats både runt landet och vidare ut i världen. Sådana här kontakter ger mersmak och kan starkt rekommenderas! Väl mött där ute!

Jan Ottosson

Stipendiat 2019 års resestipendium Avdelningschef och ortopedingenjör i Umeå

Träningsmatch me llan Irish Amputee Fo otball-laget och deras ortoped ingenjörer.

Ortopediskt Magasin 1/2021 47

SOIF-nytt INFORMATION FRÅN:

Ortopedtekniska branschrådet – två aktuella projekt

Ortopedtekniska branschrådet OTB representerar cirka 50 ortopedtekniska enheter, både privata och offentligt drivna, som är spridda över hela Sverige. Dessutom ingår ett 20-tal leverantörsföretag i branschföreningen som förser de ortopedtekniska serviceföretagen med helfabrikat, halvfabrikat, komponenter eller råvaror. Våra medlemmar står för mer än 95% av de ortopedtekniska insatser som görs i Sverige.

ATTRAKTIV BRANSCH

Ortopedteknik och yrket ortopedingenjör är för den stora allmänheten relativt okänt. Förutom de som själva eller via närstående kommer i kontakt med yrket, så är kunskapen om yrket låg och många känner inte till det när man söker till högre studier vid universitet och högskolor.

Ortopedtekniken i Sverige har under flera år saknat tillräckligt många yrkesverksamma ortopedingenjörer för att täcka det behov som finns. Vi har också sett att det under vissa år varit svårt att fylla utbildningsplatserna på Ortopedingenjörsprogrammet vid Hälsohögskolan i Jönköping med elever som har kvalifikationer och intresse att arbeta som ortopedingenjörer. Den geografiska spridningen på de sökande är dessutom liten, och gör att stora delar av landet har svårt att rekrytera ortopedingenjörer. Styrelsen i OTB har därför aktiverat en arbetsgrupp med uppgiften att komma med förslag på hur vi kan arbeta med att göra yrket ortopedingenjör mer känd, och förstärka branschens attraktivitet för att locka fler unga människor över hela landet att vilja satsa på yrket.

Arbetsgruppen består av personer med en bred förankring bland våra medlemsenheter och från Hälsohögskolan.

48 Ortopediskt Magasin 1/2021

KOSTSAMMA HJÄLPMEDEL MED HÖG KOMPLEXITET

Under senare år har den tekniska utvecklingen inom det ortopedtekniska området varit stark. Det har lett fram till produkter med mycket hög teknisk komplexitet och därav i sammanhanget höga kostnader. Som exempel kan nämnas mikropocessorstyrda knäleder för benamputerade. Dessa produkter har en kostnadsnivå som gör att förskrivning måste föregås av en särskild betalningsförbindelse (godkännande) från den region som ska betala för hjälpmedlet.

I Sverige finns det idag inget enhetligt sätt att beskriva och lämna underlag för regionen att ta beslut.

Det Ortopedtekniska branschrådet avser därför att utveckla en samsyn i bedömningen och förskrivningen av särskilt kostsamma ortopedtekniska hjälpmedel med hög komplexitet.

Målet är att resultatet med gruppens arbete ska kunna förmedlas till regioner som en vägledning för en framtida likabehandling vid den här typen av lokala frågor. De båda arbetsgrupperna hoppas kunna presentera sina rapporter senare under 2021.

Att arbeta i arbetsgrupper har varit ett framgångsrikt koncept i vår organisation, och vi har tillämpat det i ett flertal projekt de senaste åren. Mer om resultatet i olika gruppers arbete går att läsa på OTB:s hemsida www.ot-branschen.se.

Det vanligaste har varit att något medlemsföretag lyfter en frågeställning till styrelsen i OTB, som avgör om frågan passar för branschsamverkan. Därefter går en fråga till medlemsenheterna att engagera sig och ansluta till arbetsgruppen. I nuläget arbetar sex arbetsgrupper i OTB med olika frågor.

Erfaren ortoped

Redo för en utmaning? Välkommen till Lycksele lasarett, ett välutrustat akutsjukhus i glesbygd som bjuder bredd och variation i uppdraget. Läs mer och ansök via: www.regionvasterbotten.se/lediga-jobb

Liggande 4-färg 210x150 mm högupplöst pdf 300dpi CMYK typsnitt: Trajan Pro och Times New Roman Liggande 4-färg 210x150 mm högupplöst pdf 300dpi CMYK typsnitt: Trajan Pro och Times New Roman

”Davos for Surgeons”

”Davos for Surgeons” 5-7 May 2021 5-7 May 2021

- -on ScientificallyValidated ValidatedSurgical SurgicalTraining Training Methods onmodern modern needs needs for for Scientifically Methods

4848speakers on 10 10Main MainTopics Topics– –examples: examples: speakersin inseparate separate Sessions Sessions on Nobel NobelPeace PeacePrize Prizelaureate laureate: Denis Mukwege Denis Mukwege Julieand Freischlag Julie Freischlag Richard Satava Richard CarlaSatava Pugh CarlaGrantcharov Pugh Teodor Alberto Breda Teodor Grantcharov Julio Mayol Alberto Breda Marlene DeMaio Julio Mayol RichardDeMaio L Angelo Marlene Mark Bowyer Richard L Angelo PeterBowyer Naredi Mark Peter Naredi

Sean Tierney Sean Tierney Peter Linz Peter Linz Steven Wexner Steven Wexner Raj Aggarwal Raj Aggarwal Sloane Guy Sloane Guy Leon Snyman Leon Snyman Wakisa Wakisa Mulwafu Mulwafu Magnus Kjellman Magnus Kjellman Pernilla Dahm-Kähler Pernilla Dahm-Kähler Johan von Johan vonSchreeb Schreeb Karin Båtelson Karin Båtelson Register today: More info - register today at: www.surgicon.org www.surgicon.org

learning Expertsinin Experts learning & & instructional design: instructional design: Erno Lehtinen, Erno Lehtinen, Jeff Bezemer Jeff Bezemer Jeroen Merriënboer Jeroenvan van Merriënboer Oskar Lindwall Oskar Lindwall OR Nurse: OR Nurse: Susanne Börjesson Susanne Börjesson Retired soccer player: Surgical patient, Pontussoccer Kåmark retired player: and many more Pontus Kåmark and many more

SOTS Webinarserie våren 2021

Det senaste året har inte varit vidare muntert. Vi har bombarderats med begrepp som: covid, överdödlighet, lock-down, restriktioner, artärgas, covid-avdelning, stängd elektiv produktion, corona-test eller var det frontallobsbiopsi? Möten och kongresser har till sista stund försökt vara beredda att köra live. Några har ställt in helt, andra har ställt om till digitala möten med heldagar via videomöten.

U

nder året som varit har kollegor internationellt lanserat webinarier dels i egen regi, dels i olika företags regi. De mer lättsmälta har hållit sig till en strikt agenda och 1-1,5 timmes möte. Lättast att delta är det kvällstid. Webinarierna planeras antingen med flera mycket korta föredrag från en inbjuden fakultet, eller som en diskussion kring

50 Ortopediskt Magasin 1/2021

några patientfall där en panel av 3-4 ortopeder diskuterar utredning, fynd man ska vara uppmärksam på i röntgenbilden, och möjliga lösningar operativt (eller icke operativt). Ofta får man med sig något tips eller trix som man själv kan ha användning för. De flesta har en chat eller frågefunktion där man som deltagare kan skicka in frågor och få svar. Via s.k. polls, eller omröstningar, kan man som deltagare ta ställning angående behandling eller vidare utredning och håller sig på så sätt aktiv under webinaret.

Inom SOTS styrelse beslutade vi att ställa in årsmötet i januari då ett fysiskt möte inte gick att genomföra. Vi diskuterade om vi inte kunde genomföra webinarier i SOTS regi med en inbjuden panel som ur ett svenskt perspektiv diskuterar patientfall avseende just utredning, ”gömda” radiologiska tecken som inte bör missas och möjliga behandlingsval. För något år sedan skulle vi inte trott att det var möjligt med den erfarenhet de flesta av oss har av video-

möten i sjukhusens regi. Med covid kom dock en medvetenhet om och en utveckling av tekniska mötesprogram. Många av oss är numera vana vid Teams, Skype och Zoom. Vi kan numera slå av och på vår mikrofon (eller ”mjuta”), räcka upp handen elektroniskt, och använda chatten.

Ett normalt fysiskt årsmöte för SOTS lockar 100-150 deltagare till Stockholm för ett lunch-till-lunch möte. Vi tänkte att om vi kunde locka 50 deltagare till ett kvälls-webinar så skulle det vara en bra aktivitet i väntan på höstens Ortopedivecka i Östersund.

Vi planerade därför fyra webinarier under vårterminen med olika teman.

Efter att ha ordnat en webinarlicens för Zoom och läst på och sett instruktionsfilm för hur man sätter upp webinaret, modererar och sköter Q&A (frågefunktionen) så körde vi det första tillfället i januari. Inbjudan gick ut via SOTS egen maillista, men också via SOF och Frakturdagarnas sändlistor

Kvällsutbildning via SOTS webinarium, omröstning om behandlingsval, med fakulteten som inväntar resultat för fortsatt diskussion.

ERFARENHETEN FRÅN DE FÖRSTA WEBINARIERNA • Enkelt att sätta upp med dagens mötesverktyg • •

• • • •

Speciell licens kan behövas Med 200 deltagare måste man inaktivera kamera och mikrofon på deltagarna vilket webinarfunktionen tillåter En moderator har fullt upp med att moderera En extra person sköter Q&A och svarar skriftligt eller tar upp med panelen En timme kvällstid verkar passa många Deltagarna består av allt från underläkare till pensionerade traumakollegor

för att nå inte bara SOTS-medlemmar utan även andra ortopeder, ST-läkare och intresserade från implantatföretagen.

Anmälningarna formligen vällde in.

Drygt 240 personer registrerade sig till det första mötet och nästan 200 deltog.

Anna Ekman, SöS, Daniel Wenger, Malmö och Kim Stauffer, St Göran, diskuterade fotledsfrakturer utifrån fem fall och redogjorde för olika möjliga operativa lösningar. Jag tror de flesta fick med sig något nytt tips eller trix. Det var inte en fullständig kurs om fotledsfrakturer utan ska snarare ses som en timmes falldiskussion med tre erfarna kollegor som styrs lite av en moderator som försöker hålla tiden och ordningen men också aktivera deltagarna med polls.

Gensvaret var stort och många hörde spontant av sig till de inblandade med positiv kritik. Stärkta av detta varma mottagande har vi nu också genomfört det andra webinaret som rörde distala

Ortopediskt Magasins huvudredaktör Karin Bernhoff har trevligt sällskap när hon deltar i ett av SOTS webinarier – dottern Kara.

radiusfrakturer. Vi hade nöjet att få höra Cecilia Mellstrand Navarro, SöS, Magnus Tägil, Lund och Carl Ekholm, Mölndal, diskutera lite mer komplicerade distala radiusfrakturer. Även denna gång var gensvaret enormt med över 250 registrerade deltagare.

Vi noterar en hunger efter kunskap hos våra kollegor. Efterfrågan på att titta på webinarierna i efterhand har funnits men vi har hittills valt att inte spela in något då vi inte vill hamna i en diskussion om hur länge saker ska ligga i molnet, hur göra med röntgenbilder etc.

Vi har också valt att låta alla delta, alltså inte bara SOTS-medlemmar. Men gillar man det vi gör så kanske man väljer att bli medlem i framtiden? Vi ser också att vi kan använda webinarier som en aktivitet mellan SOTS årsmöte i januari och Ortopediveckan för att hålla SOTS mer levande under året.

Olof Wolf

Överläkare Akademiska sjukhuset i Uppsala samt ledamot i SOTS styrelse

Johan Scheer

Hör gärna av er med feedback och önskemål om kommande ämnen!

Överläkare Universitetssjukhuset i Linköping samt ordförande i SOTS styrelse Ortopediskt Magasin 1/2021

51

Ur: Acta Orthopaedica

ARTIKELN I ACTA:

“Great balls on fire:” known algorithm with a new instrument? | Stephan M Röhrl Pages: 621-623 | DOI: 10.1080/17453674.2020.1840029

Great balls on fire – known algorithm with a new instrument?

Jag hoppas att Jerry Lee Lewis skulle haft överseende med min ordlek med namnet på hans berömda rock'n roll-låt, men den kan metaforiskt visa att radiostereometrisk analys, RSA, på nytt har blivit ett hett ämne.

S

edan Göran Selvik utvecklade RSA i Umeå under 70- och 80-talet har denna teknik etablerat sig över hela världen som en av de mest pålitliga forskningsmetoderna inom ortopedi.

Pionjärer som Johan Kärrholm och Leif Ryd har förtjänstfullt vidareutvecklat metoden och tagit fram standarder för hur man använder och presenterar RSA-data. Men metoden är inte helt enkel och kräver ett mycket speciellt intresse.

Som RSA-forskare kan du ibland vara ganska frustrerad när du letar efter markörer eller att du måste inse att markörspridningen eller bildkvaliteten helt enkelt inte har varit tillräckligt bra.

Men om du får bilderna "hemma", vilket innebär att allt kan analyseras, känner du dig som den lyckligaste ortopedforskaren i hela universum.

Under de senaste 40 åren har metoden också blivit mycket mer användarvänlig.

I början användes "stanskort" som en dataset och man var tvungen att markera vanliga röntgenbilder av plast för hand och med ett speciellt mätbord. Nu är allt digitalt och processen går mycket snabbare, men ändå måste du vara mycket försiktig under hela processen, så att du inte står där med tomma händer i slutändan.

Men det viktigaste är att metoden verkligen gynnar patienten. RSA har en extremt hög precision och kan mäta implantatens rörelse och slitage i kroppen mycket tidigt. Således har det varit möjligt att upptäcka proteslossning och identifiera mindre bra implantat i ett tidigt skede med endast ett fåtal patienter som underlag (Figur 1).

52 Ortopediskt Magasin 1/2021

Figur 1. “The power of RSA”. RSA används för att förutse implantatöverlevnad.

Illustration: Alf Inge Hellevik.

Då har man kunnat rädda tusentals patienter undan komplikationer och återoperationer. Därför uppskattar granskare och tidskrifter också RSA-studier. En grupp journalister har påpekat att medicinska implantat ofta inte har testats tillräckligt ("Implantfiler" 2018) och de ville därför använda RSA för alla nya implantat. Detta kräver dock markörer i benet (invasiv metod), är extremt tidskrävande och betalas inte av industrin.

Sedan millennieskiftet har en grupp svenska forskare lagt stor energi på att utveckla en lika bra metod som RSA med datortomografi (CT). Olivecrona och hans forskargrupp insåg att CT kan leverera tredimensionell data utan att använda ett referensbord och utan markörer i kroppen. Nackdelen med CT har å andra sidan tidigare varit en oförsvarligt hög strålningsdos och artefakter från metall.

Idag har CT utvecklats i riktning mot mycket lägre strålningsdoser (Låg dos CT) och mer exakta identifieringsmöjligheter för ben och metall (segmentering).

Störningar i bildkvaliteten har dessutom blivit mycket mindre.

Sectra, ett av de ledande bildföretagen inom det medicinska området i världen, har blivit medvetet om metoden och fortsätter att arbeta med dessa forskare för att göra programvaran mer användarvänlig.

Programvaran finns nu i två former.

Den första kan användas som RSA för implantat över tid men helt utan markörer och kallas Computer Tomography Motion Analysis (CTMA). Den andra är Image Motion Analysis (IMA) och är avsedd att hjälpa till att identifiera lösa

implantat genom provokationer. Detta kan öppna många nya möjligheter för att mäta rörelse i många olika leder.

Den stora frågan är om CTMA och IMA är lika exakta som RSA? Men det finns också många andra frågor gällande metoden. Kan den användas för alla implantat? Hur påverkas mätprecisionen av ben som förändras över tiden? Vad kommer metoden att kosta? Vem kommer att använda den mest i framtiden – ortoped eller radiolog? Kan IMA etablera sig som en ny diagnostisk metod för instabilitet – med eller utan implantat? Är det dags att ersätta RSA med CTMA? Oavsett dessa frågor är den nya CT-tekniken spännande och lovande.

Kanske får vi ortopeder ett nytt verktyg för nya användningar och kan förbättra behandlingen för våra patienter.

Men tillbaka till början och jämförelsen med musik: oavsett vilken rytm (metod) vi spelar i framtiden, måste algoritmen vara korrekt. Nu är det dags för alla RSA-användare i världen att testa den nya metoden mycket noggrant. Du kan höra de senaste resultaten vid den första virtuella internationella RSAkonferensen i maj: meeting2021.radiostereometry.org/

Stephan M. Röhrl

PhD. Överläkare Division for Ortopedi Universitetssjukhuset i Oslo, Norge s.m.rohrl@medisin.uio.no

Årets Avhandling FAKTA • Starkt biofilmsproducerande bakterier minskar chansen till infektionsutläkning.

Biofilmsmätning kan vara ett värdefullt tillägg vid diagnostik av protesinfektioner.

• Byte av rörliga proteskomponenter vid DAIR reducerar risken med 50% för ny reoperation jämfört med DAIR utan byte.

• Risken för ny reoperation efter en- och två-stegsrevision pga infektion är lika stor vilket stödjer användningen av en-stegsrevision.

•

Protesinfektion har en stor negativ emotionell inverkan på operatören.

Kollegialt samarbete och tätt samarbete med infektionsläkare lyfts fram som ett viktigt stöd under handläggningen av infekterade patienter.

Illustration: Linnéa Teljas Puranen

Diagnosis and management of periprosthetic joint infections

Protesinfektion är en svår komplikation efter höft- och knäproteskirurgi. För patienten är den förenad med stort fysiskt och psykiskt lidande men innebär också höga samhällskostnader i form av sjukvård, Illustration: Linnéa Teljas Puranen hemvård och arbetsfrånvaro. Under 2018 opererades cirka 34 000 höft- och knäproteser i Sverige.

Protesinfektion kan vara svår att fastställa men uppträder hos cirka 1% av patienter.

Eftersom befolkningen blir allt äldre kommer efterfrågan av proteskirurgi sannolikt att öka.

Därmed förväntas protesinfektioner bli ett större problem, också med tanke på ökande antibiotikaresistens.

Trots ett ökat forskningsintresse saknas det tillräckligt med kunskap om hur protesinfektioner bäst diagnostiseras, behandlas och förhindras. Behandlingen är oftast en kombination av antibiotika och kirurgi där infekterad vävnad avlägsnas och protesdelarna i olika omfattning ersätts. Ofta påverkas behandlingen av flera faktorer och dessvärre leder inte all behandling till infektionsutläkning. Ibland krävs flertalet behandlingsomgångar med antibiotikakurer och operationer. I vissa fall läker infektionen inte ut utan att protesen behöver tas bort permanent och i sällsynta fall måste benet amputeras. Protesinfektion är vidare förknippat med en ökad dödlighet.

Avhandlingens studier syftade till att förbättra kunskapen om protesinfektioner genom att utvärdera; sjukdomsbildande egenskaper hos bakterier i relation till infektionsutläkning, olika kirurgiska behandlingsmetoder samt att öka förståelsen för proteskirurgers erfarenheter och upplevelser av protesinfektioner.

För att utvärdera sjukdomsbildande egenskaper analyserades bakterier från höft- och knäprotesinfektionsoperationer avseende förmågan att bilda biofilm (studie I). Biofilmen, som utgör ett skydd från kroppens immunförsvar och antibiotika, tros vara en anledning till

att vissa bakterier är svåra att bekämpa.

I studie I påvisades att patienter med infektion orsakad av starkt biofilmsproducerande bakterier löpte större risk att inte läka ut. Att mäta biofilm ingår inte i rutindiagnostik men skulle kunna vara fördelaktigt för att på ett tidigt stadium kunna optimera behandlingsupplägg.

Vad gäller kirurgisk behandling uppnås överlag bäst resultat med metoder där man byter ut hela protesen. Detta är dock påfrestande för patienten och dyrt.

Ett alternativ är en ”DAIR” operation (Debridement, Antibiotics and Implant Retention) som innebär en noggrann rengöring av protesen och omkringliggande vävnad. Ofta byts rörliga icke-benförankrade delar av protesen ut. De flesta studier på DAIR-metoden omfattar ett begränsat antal patienter.

Därför studerades DAIR via Svenska Höftprotesregistret med komplettering av nationellt insamlad infektionsspecifik data (studie II). I studie II påvisades att DAIR med byte av rörliga protesdelar är överlägset jämfört med att inte byta delar. Detta är den största studien i sitt slag (575 patienter) och DAIR med byte bör användas i möjligaste mån.

Om DAIR inte anses vara ett alternativ byts hela protesen, antingen under en och samma operation (en-seans-operation) eller vid två tillfällen (två-seansrevision). Två-seansrevision har varit

förknippat med en bättre chans till utläkning men är påfrestande för patienten och dyrare varför en-seansrevision är önskvärd. I studie III jämfördes metoderna avseende risk för ny revision med hjälp av Svenska Höftprotesregistret, och ingen skillnad kunde påvisas.

Fyndet stödjer användandet av enseansrevision.

Då protesinfektioner innebär stort patientlidande och kan vara svårbehandlade gjordes en intervjustudie med protesoperatörer (studie IV). Protesinfektioner hade en negativ känslomässig påverkan med mycket skuldkänslor hos operatören. Operatörerna upplevde kollegialt stöd liksom samarbete, inte minst med infektionsläkare, som mycket viktigt. Vidare identifierades förbättringsområden för att underlätta situationen för både patient och behandlande läkare. Studie IV belyser medarbetarperspektivet och ger en bättre förståelse för operatörens komplexa situation.

Karin Svensson Malchau

ST-läkare Ortopedkliniken Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Mölndal Ortopediskt Magasin 1/2021

53

nen är till för patienter med kraftig smärta som dande och därmed nedsatt livskvalitet. Vi forskar Åretskan Avhandling ktyg som underlätta att skapa rätt anatomi, längdaxeln för det och biomekanik. Därmed kommer Avståndet vi attfrånkunna proximala lårbenet till höftens rotationscenter kallas de allt större krav på funktion som patienter har,för femoral offset (FO). Acatabular offset (AO) är från höftens rotationsmed underlätta deras återgång tillavståndet ett normalt center till symfysiska planet. Global offset (GO) är det gemensamma er. avståndet av FO och AO. Vidare definierade vi kondylarplanet som den bakre subkondrala ledytan på de mediala och laterala femorala kondylerna. Vinkeln mellan FO och kondylplanet kallas för anteversionsvinkeln.

soperationer har blivit ett säkert och mycket srikt kirurgiskt ingrepp och lever upp till mycket av ningar som patienterna har. Förbättring av material, gn och kirurgiska tekniker har förlängt rlevnaden påtagligt. Emellertid är icke optimal cering och felaktigt val av komponentstorlekar känt a risken för biomekaniska problem och ökat slitage FAKTA leda till tidig lossning såväl som missnöje hos patienterna. Huvudsyftet• med denna avhandling Mindre än 10° anteversion ökar risken för lossning hos värdera vikten av förbättrad biomekanisk kirurgisk rekonstruktion avseende funktion och cementerade stammar.

• Vi kunde inte påvisa rlevnad, samt att hitta sätt att uppnå denna förbättring. Vi använde radiostereometri (RSA), skillnader i stammigration (ocementerad ABG II-stam) tortomografi (CT) för 3D-mätningar, 3D-mallningssystem, modularitet av proteskomponenter relativt till avvikelser i våra anatomiska parametrar. gånganalys, tillsammans med patientrapporterade resultat.

The importance of

biomechanical restoration for total hip arthroplasty

• 3D-mallning, baserad på lågdos datortomografi (CT), är överlägsen 2D vid uppskattning av stamstorlek och nacklängd.

femoral offset (FO), acetabular offset (AO) n stark Operationen korrelation mellan hur man positionerade en cementerad protesstam i anteversion är till för patienter med initialt och global offset (GO). Vi såg inga statistiska kraftig smärta som skapar lidande och den senare migrerade med bakre rotation.

3D-mättekniker skillnader i Våra RSA-migration mellan modulära uppvisade nästan perfekt därmed nedsatt livskvalitet. Vi forskar och standardtyper av ocementerade stam• Pålitliga och mallningssystem kring verktyg kan underlätta att vad gäller våra som mätningar av femoral offset (FO), acetabular (AO) global offset mar, båda stabiliserades och uppvisade offset bra förbättrar noggrannheten i skapa rätt anatomi, kraftflöde och migrationsmönster. Postoperativ anteversion preoperativa bedömningar. såg inga statistiska skillnader i RSA-migration mellan modulära och standardtyper av och FO/AO-kvota hade ingen påverkan på biomekanik. Därmed kommer vi att • Våra halvautomatiserade stam-migrationen, möjligenbra kan uteblivna kunna tillgodose de alltstabiliserades större krav rade stammar, båda och uppvisade migrationsmönster.

Postoperativ 3D-mätningar baserade skillnader bero på för få patienter i studien. på funktion som patienter har, och på lågdos CT var mycket Standardstammen tenderade att resultera i on ochdärmed FO/AO-kvota hade ingen på stam-migrationen, möjligen kan uteblivna tillförlitliga och gav utmärkt underlätta deras återgång till påverkan otillräcklig GO, medan modulära stammen repeterbarhet med nästan ett normalt bero på för få livsmönster. patienter i studien. Standardstammen tenderade att resultera i otillräcklig GO, inte gjorde det. 3D-mallning var överlägsen perfekt observatörsöverensför korrekt förutsägelse av den slutliga stamkommelse. odulära stammen inte gjorde 3D-mallning var överlägsen för korrekt förutsägelse av den storleken och halslängden, men 2D-mallninöftprotesoperationer har det. blivit ett • Ett år efter operation gick gen överskattade stamstorlek och undersäkert och mycket framgångsrikt patienterna med amstorleken och halslängden, men 2D-mallningen överskattade stamstorlek ochsnabbare underskattade skattade halslängd. Det fanns ingen statistisk kirurgiskt ingrepp och lever upp mindre hälta och med ett signifikant skillnadvad vad gäller förutsägelser till mångastatistisk av de förväntningar mer normalt . Det som fanns ingen signifikant skillnad gäller förutsägelser om gångmönster. cupstorlek. Vi om cupstorlek. Vi hittade en oväntad progrepatienterna har. Förbättring av mate• Patienterna gick med foten dierande varusdeformation, med samtidig rial, protesdesign och kirurgiska tekniker n oväntad progredierande varusdeformation, med samtidig korrosionsrelaterad koboltjonmindre utåtroterad. korrosionsrelaterad koboltjon-frisättning har förlängt protesöverlevnaden påtagligt. g från Emellertid den modulära stam-hals-kopplingen.

Jonkoncentrationerna emellertid inte från den modulära stam-hals-kopplingen. korrelerade är icke optimal protesplacering • Efter operation ökade höftadduktionsmomentet Jonkoncentrationerna korrelerade emellertid och felaktigt val av komponentstorlekar känt a vävnadsreaktioner (ALTR)probmätt med magnetkamera upp (ALTR) till 8 år. Biomekanisk och patienterna lutadeförbättrad inte med lokala vävnadsreaktioner för att öka risken för biomekaniska mindre över sin opererade med magnetkamera upp till 8 år. ökat slitage vilket kan leda till tidig ktion lem vidochhöftproteskirurgi påverkarmätt positivt kvaliteten på det totalasida. gångmönstret med lossning såväl som missnöje hos patienterna.

Biomekanisk förbättrad rekonstruktion vid Huvudsyftet och med denna att • Vi såg ett samband mellan gånghastighet medavhandling mindre var bållutning över på den drabbade sidan.

Förändring i höftrotation ökad anteversion och att höftproteskirurgi påverkar positivt kvaliteten utvärdera vikten av förbättrad biomekanisk gå mer inåtroterat. på det totala gångmönstret med snabbare rekonstruktion funktion i stammens ng var kirurgisk associerad medavseende förändring anteversion i samma riktning.

En ökning av gånghastighet och med mindre bållutning och protesöverlevnad, samt att hitta sätt öftadduktionsmoment var Vidäremot förknippad med förändring på den drabbade sidan.

Förändring i av FO/AO-kvoten utan med att uppnå denna förbättring. använde ra-inteöver höftrotation under gång var associerad med diostereometri (RSA), lågdos datortomografi prätt gångposition och ökad gånghastighet. förändring i stammens anteversion i samma (CT) för 3D-mätningar, 3D-mallningssystem,

H

modularitet av proteskomponenter samt 3D-gånganalys, tillsammans med patientrapporterade resultat.

riktning. En ökning av externa höftadduktionsmoment var däremot inte förknippad med förändring av FO/AO-kvoten utan med en mer upprätt gångposition och ökad gånghastighet.

nisk rekonstruktion är betydelsefull vid höftproteskirurgi och våra studier konfirmerar behovet nna mätoch utvärderingsverktyg för denna typ av forskning.

Vi fann en stark korrelation mellan hur man initialt positionerade en cementerad protesstam i anteversion och hur den senare migrerade med bakre rotation. Våra 3D-mättekniker uppvisade nästan perfekt precision vad gäller våra mätningar av 54 Ortopediskt Magasin 1/2021

Biomekanisk rekonstruktion är betydelsefull vid höftproteskirurgi och våra studier konfirmerar behovet av noggranna mät- och utvärderingsverktyg för denna typ av forskning.

Sverrir Kiernan

Med Dr, PhD Skånes universitetssjukhus Lund

Årets Avhandling

Rotator Cuff Tears Short- and long-term aspects on treatment outcome

Figur 1. Kuffartropati 17 år efter operation av icke reparerbar kuffruptur med syntetisk interpositionsFigur 1. Kuffartropati 17 år efter operation av icke reparerbar kuffruptur med syntetisk graft fixerad lateralt med skruv och bricka. interpositionsgraft fixerad lateralt med skruv och bricka.

En av de vanligaste orsakerna till smärta och nedsatt lyftförmåga i axeln är kuffruptur. Trots att operation av kuffruptur görs på flera tusen patienter varje år i Sverige, och alltså kräver mycket resurser, så råder stor osäkerhet om lämplig behandling.

I delarbete 3 (JSES 2018) undersöktes om täckande av en defekt med syntetisk graft (Dacron©) vid icke reparerbar kuffruptur 1720 år tidigare hade förhindrat kuffartropati och vi fann att 9 av 12 opererade patienter hade fått kuffartropati i operationsaxeln (Figur 1) och 7 av 12 hade detta även i andra icke opererade axeln.

N

Delarbete 4 (JSES 2020) är en prospektiv randomiserad studie där 58 patienter med tidigare frisk axel och nu färsk traumatisk supraspinatusruptur på ca 1 cm randomiserades till antingen kuffsutur eller träning utan operation. Vid 1 års uppföljning fann vi ingen säkerställd skillnad mellan grupperna, när det gäller smärta och funktion, men det noterades på MR ökad rupturstorlek hos 29% av de som inte opererats.

är det gäller den traumatiskt orsakade kuffrupturen hos tidigare axelfriska personer, så har det fram tills nu inte funnits några jämförande studier alls mellan operation och träning. Det saknas också kunskap om vad som händer på lång sikt om man inte reparerar en kuffruptur. Det finns mycket som talar för att det vid stora kuffrupturer utvecklas en sekundär artros (s.k. kuffartropati), men om detta gäller även vid små genomgående och icke-genomgående (partiella) kuffrupturer vet man inte. I denna avhandling har vi nu försökt besvara några av dessa frågor genom fyra publikationer i Journal of Shoulder and Elbow Surgery (JSES).

I delarbete 1 (JSES 2017) undersöktes 69 patienter med röntgen, ultraljud och kliniska scorer 21-25 år efter att de genomgått en artroskopisk acromioplastik, där man inte lagat själva kuffrupturen. Patienter med genomgående kuffruptur hade i 87% av fallen fått en större kuffruptur och 74% hade utvecklat någon grad av kuffartropati. De med partiell ruptur hade i 42% av fallen fått större kuffruptur och bara 7% hade utvecklat kuffartropati. Genomgående kuffruptur var också en tydlig riskfaktor när vi i regressionsanalys justerade för andra möjliga faktorer. I delarbete 2 (JSES 2018) undersöktes andra axeln hos samma patienter och 50,8% hade genomgående kuffruptur på andra sidan också. Dessutom noterades en stark korrelation med förhållandena i den opererade axeln. De som fortfarande hade partiell ruptur i operationsaxeln efter mer än 20 år hade kuffruptur i andra axeln i 13% av fallen medan motsvarande siffra var 90% för de med stor kuffruptur och kuffartropati i operationsaxeln. Även här var genomgående kuffruptur en stark riskfaktor för kuffruptur i andra axeln, när vi justerade för andra faktorer.

48 Ortopediskt Magasin 4/2020

FAKTA • Tidig sutur av liten (ca 10 mm) akut traumatisk supraspinatusruptur ger inte bät- tre 1-årsresultat än sjuk- gymnastledd träning utan operation.

• På 20 års sikt har patienter med genomgående kuffruptur en ökad risk för större ruptur och kuffartropati om den behandlas utan sutur.

• Vid partiell kuffruptur är dessa risker mindre.

• Vid kuffruptur i en axel är det kraftigt ökad förekomst av ruptur även i andra axeln.

Sammanfattningsvis visar avhandlingen att tidig operation av mindre traumatisk kuffruptur inte ger bättre 1-årsresultat efter operation än sjukgymnastisk träning utan operation. Däremot finns det på 20 års sikt en betydande risk för större ruptur och kuffartropati om en genomgående kuffruptur inte repareras. Vid partiell kuffruptur är dessa risker mindre. Om det finns kuffruptur i en axel, är en ökad vaksamhet på besvär från andra sidan motiverad. Att täcka en icke reparerbar defekt i rotatorkuffen med konstgjort material kunde inte förhindra kuffartropati. Resultaten i avhandlingen bidrar till att stärka beslutsunderlaget när det gäller handläggning av kuffruptur.

• Vid icke reparerbar kuffruptur kunde en syntetisk interpositionsgraft inte förhindra kuffartropati efter 17-20 år.

Mats Ranebo

Överläkare, Med Dr Ortopedkliniken Länssjukhuset i Kalmar Ortopediskt Magasin 1/2021

55

POMPES hörna

? t k u j s He l t WHO har en smått löjeväckande definition av hälsa: "ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, inte endast frånvaro av sjukdom och funktionsnedsättning” – helt oanvändbar för praktiskt bruk. Pröva det på akuten!

Speciellt inte om man negerar ”hälsa” med det norrländska prefixet ”o”, o-hälsa, som ett slags lindrigare sjukdom. Ett onödigt, opåkallat, obra otyg. Politiker och byråkrater älskar att använda denna diffusa term som kan betyda lite vad som helst, vilket ju är avsikten – och så praktiskt sen i debattsoffor i TV. Som i Alice in Underlandet där Humpty Dumpty sa att när han använde ett ord så bestämde han exakt vad som menades. Termer och begrepp styr. istorikern Karin Johannisson diskuterade modediagH noser och medicin i allmänhet ur sociologiska och kulturella perspektiv (Googla!). Vi kan ju dra på munnen åt

tidigare modediagnoser och trender, men hur är det idag?

Det brukar ju heta att endast den som är okunnig i historia nedvärderar sin samtid. Men resultaten och ambitionerna har aldrig varit så bra som idag. Vad driver utvecklingen?

Okunnighet och missnöje!

Många syndrom som utbrändhet (Z73.0), ADHD (F90.0B), social fobi (F40.1) och fibromyalgi (M79.7) fanns förvisso på Västerbottens landsbygd på 1930-talet, men de hade ännu inte upphöjts till sjukdomar. Man hade då knappast heller råd eller tid att bry sig om finliret. Provinsialläkaren Magnus Lagerlöf skrev: ”Tuberkulosen [var] det stora spöket – man blev ej glad när man kallades till en lungblödning, som delade säng med sin yngre broder, och man ej hade någonstans att göra av med den sjuke--- [skulle vi] någonsin få uppleva en verklig tillbakagång av tuberkulosen?” Det fick dr Lagerlöf. Han fick också vara med om en annan stor förändring: ”Vi fingo utbilda oss till tandryckare, somliga dagar kunde det utgöra hälften av ens arbete.

Utryck sådana som ’det är skönt att bli av med dem’, sedan man sanerat ett nedkarierat tandbestånd, säger lite om det hopplösa i situationen.” Han hade säkert imponerats av våra resultat, och hänförts av vackra CT- och MR-bilder. Men måhända höjt på ögonbrynen över dagspressens skriverier om vårdkris, och, som sagt de diagnoser vi svänger oss med. Förmodligen hade han också förundrats över att vi medikaliserar och ska klistra diagnoser på alla upptänkliga mänskliga yttringar.

minst för att skola/socialvård idag kräver medicinska diIdente agnoser. Diagnoser som ADHD, som enligt SoS idag 8% av svenska skolpojkarna har; nästan dubbelt upp för sorkarna

på Gotland; på sina ställen i USA närmare en tredjedel. Det är, som sagt, en styggelse att skola/socialvård medikaliserar många problem. Därför har det vuxit upp en undervegetation av diagnostiklådor, exempelvis www.utredningskompaniet.se – ”Du har rätt att komma till din rätt”. Bolagen får mer betalt om de ställer en diagnos – och skolan slipper ansvar, även 56 Ortopediskt Magasin 1/2021

om mer skolgymnastik vore bättre än amfetamin för många överaktiva barn. Men om diagnoserna är lätta att applicera så är de desto svårare att skrapa bort, likt de små klisterlappar man märker provrör med. Den utbredda överdiagnostiken gör att man allt oftare behöver ”avdiagnostisera” ungdomar med bokstavskombinationer. ftersom psykiatri inte är Pompes starkaste gren gav han sig E oförväget ut och botaniserade bland diagnosföretagen på nätet: misstanke om ADHD, möjlig manodepressivitet, men lyckligtvis inte OCD, obsessive-compulsive disorder.

Vågar vi se framåt? Om den kommande sjunde massutrotningen i planeten Tellus historia dröjer ytterligare några hundra år, och världsekonomin inte kvaddar helt de närmaste åren, så kommer förmodligen den medicinska utvecklingen i rika länder att fortsätta med en allt äldre, skröpligare befolkning, med allt större krav och förväntningar och inte minst högre röster om krav på WHO-definitionen om lycka: en oförytterlig mänsklig rättighet. Psykiatrikerna svänger sig redan idag med termen ”mående”. Men å andra sidan kanske vi bör hålla en låg profil, ortopedin sysslar ju till allt större del med life style surgery, vilket är behjärtansvärt och bra. rtopedin? I rika länder blir vi större än alla andra kirurgiska O specialiteter tillsammans, och det är hög tid att fundera på hur vi ska försöka påverka utvecklingen. Om vi inte vet vart vi ska, spelar det ingen roll vilken väg vi tar.

Förövrigt anser Pompe att kirurgiska operationer bör registreras på förskrivningskod som vi gör för läkemedel.

Ohövlighet och patientsäkerhet

Pelles säkerhetsh

örna

– hur hänger det ihop?

På senare år har kunskapen ökat rejält om hur ohövligt beteende, ibland också kallat oprofessionellt respektlöst beteende, påverkar inte bara stämningen i ett arbetslag, utan också lagets prestationsförmåga.

Och det visar sig att ohövlighet påverkar – starkt, negativt och lömskt.

K

atz och medarbetare1 undersökte hur ohövlighet påverkade prestationsförmågan hos amerikanska ST-läkare i anestesiologi i simulerade krissituationer under operationer. 67 läkare randomiserades till att hantera en simulerad kris under operation i antingen en ”normal omgivning” eller en ”ohövlig omgivning”. Såväl tekniska som icke-tekniska färdigheter bedömdes av blindade bedömare.

undersöka ett spädbarn som höll på att försämras, ställa diagnos, genomföra korrekta åtgärder och rädda barnet. De 24 teamen randomiserades i 2 grupper till att antingen 2 gånger (före start och efter 10 minuter) höra helt neutrala budskap från en utomstående observatör, eller att från samme observatör höra spydiga budskap om israelisk sjukvård (budskapen var dock inte direkt riktade mot teamen, utan gällde israelisk sjukvård i stort).

De som arbetade i en ohövlig omgivning presterade sämre i alla avseenden; 21 av 33 i den ohövliga gruppen ansågs sammantaget ha klarat av situationen som kunde förväntas, jämfört med 31 av 34 i kontrollgruppen. Den enda faktor som kunde förklara denna skillnad var ohövlighet. 2 av 3 i den ohövliga gruppen ansåg att ohövlighet kunde negativt påverka prestationen.

Men nu kommer det intressanta – självrapporterad prestationsförmåga skiljde sig inte mellan de bägge grupperna.

Även i denna studie utvärderades teamen med avseende på tekniska och icke-tekniska färdigheter, både som individer och som team. Sammantaget presterade teamen som fått höra de spydiga kommentarerna cirka 20% sämre vad gäller diagnostisk förmåga, förmåga att utföra nödvändiga åtgärder, förmåga att kommunicera och förmåga att be om hjälp.

Studien visar alltså att en ohövlig omgivning kraftigt sänker prestationsförmågan i pressade situationer. Vi tycks veta om att det är så, men anser uppenbarligen också att det inte påverkar oss själva ...

Riskin och medarbetare2 lät 24 israeliska neonatalteam delta i ett experiment, där de i simulerad miljö skulle

Detta är ganska häpnadsväckande fynd.

Inte det faktum att ohövlighet påverkar oss negativt, men att effekterna är så starka. I stort sett alla studier över ämnet, och de börjar bli ganska många nu, rapporterar att prestationsförmågan hos både individer och team i en arbetsmiljö där ohövlighet tillåts är minst 20% sämre än där ohövlighet inte tillåts. Jag skriver tillåts, därför att ohövlighet inte är något som ”bara finns eller inte finns” på en arbetsplats, utan det är något antingen tillåts förekomma eller inte tillåts förekomma.

De bägge studierna är gjorda i USA och Israel, och gäller ST-läkare i anestesiologi respektive medlemmar i neonatalteam.

Inte svenska ortopeder och operationsteam. Men det hade varit intressant att höra om någon tror att fynden inte skulle ha bäring på svensk ortopedi.

Det gamla talesättet ”tala är silver, tiga är guld” har ibland sin bäring på patientsäkerheten. De av oss som vill både ge sina patienter god och säker vård, och samtidigt bidra till en bra arbetsmiljö, ser emellanåt till att bita sig i tungan och vinnlägger sig om att bidra till en hövlig och god stämning på sin arbetsplats.

REFERENSER 1. Katz D, et al. Exposure to incivility hinders clinical performance in a simulated operative crisis. BMJ Qual Saf. 2019; 28(9): 750 – 757.

2. Riskin A, et al. The impact of rudeness on medical team performance: a randomized clinical trial. Pediatrics. 2015; 136(3): 487 – 495.

Pelle Gustafson

Docent, Chefläkare Löf, Stockholm Ortopediskt Magasin 1/2021

57

Vinspalten

Njutning eller missbruk? ... om att handla på vinauktioner och Systembolagets webbsläpp SÅ HÄR GÅR DET TILL För att lägga ett bud måste du skapa ett konto. Det görs antingen via ditt befintliga Googlekonto, Facebook eller via Apple-ID. Om du inte vill använda något av dessa, kan du på några enkla klick fylla i din profil (du behöver inte uppge något kontokortsnummer eller annan känslig information) men måste ha tillgång till en mobiltelefon då du får din verifieringskod via SMS. Jag kan spontant tycka att det är lite si och så med säkerheten när jag kan skapa ett konto med ett kontantkortsnummer och sedan lägga ett bud på en 2006 Petrus för 2000 euro. Dock påverkar inte denna säkerhetsmiss oss som köpare.

När du har vunnit en auktion får du ett meddelande via mail eller sms, beroende på vad du har valt, och har sedan tre arbetsdagar på dig att betala varan. Du betalar till Catiwiki som håller inne betalningen till dess att du meddelat att du mottagit varan. Om du inte bekräftar mottagandet fem dagar efter det att fraktbolaget meddelat att varan är utlämnad, betalas pengarna automatiskt tillbaka till köparen.

I dessa tider har aktieinvestering blivit en folksport – men har du funderat på att investera i något som är både roligare och godare?

E

n eller ett par gånger per månad släpper Systembolaget småskaliga produkter via sitt webbsläpp. Det annonseras ut i god tid och guldkornen brukar vara slut inom 3-7 sekunder, ibland ännu snabbare.

SNABBAST VINNER PÅ SYSTEMBOLAGETS WEBBSLÄPP

Man gör bäst i att sitta på en plats där man har riktigt god uppkoppling, inloggad på hemsidan och med en mobiltelefon i reserv.

Nu handlar det om att trycka oavbrutet på uppdatera i browsern. Behovet av att byta till en snabbare dator känns plötsligt akut. När klockan slår om pumpar adrenalinet – kommer jag att få just den där flaskan?

Det kan vara den där Romanée Contin för 8995 kronor som ute i Europa säljs för 14995 kronor, eller en Barolo från superåret 2016 som är helt omöjlig att få tag på för 295 kronor. Vad som är ett fynd är upp till köparen.

Systembolaget har skapat ett system för att rättvist fördela produkterna och det gör att man oftast bara får köpa en, alternativt två, flaskor av samma sort som bokas vid släppet och sedan levereras till ett systembolag nära dig – otroligt smidigt.

FEL PÅ VARAN?

VINAUKTIONER – NÅGOT FÖR STRATEGEN

Första steget är alltid att ta kontakt med säljaren. Jag köpte sex flaskor vit Bourgogne 2017, fick leverans och då visade det sig att säljaren skickat 2018. Trist, men inte hela världen. Jag skickade ett meddelande via appen och fick kontakt med säljaren som bad om ursäkt och återbetalade fraktkostnaden + 25 procent av beloppet, vilket borde motsvara mellanskillnaden ganska väl. Om man inte kommer överens så tar man det med Catawiki direkt.

Men vad händer när man inte får de viner man vill ha på Systembolagets webbsläpp?

Ibland spårar det ur fullständigt. På webbsläppet den 4 mars i år släpptes sex flaskor ”The Red Collection”-whiskey från Macallan till det facila priset 465000 kronor. Men tittar man på priset hos vinhandlare online ligger den billigaste på 756000 kronor.

58 Ortopediskt Magasin 1/2021

Hur ska jag då få tag på ett vin från 1981 till min vän som fyller 40 och redan har allt? Svaret kan vara "på en vinauktion".

Det finns ett flertal mindre och några få större.

En rekommendation är att använda Catawiki,

Senaste fyndet.

www.catawiki.se, då de har en bra app som gör sökning enkel och möjliggör sortering, så att bara ”fynden” visas. Dessutom är det ett nöje i sig att gå in klockan 19.55 då de flesta auktioner slutar 20.00 och på så vis knycka ett fynd till ett otroligt lågt pris. Att Catawiki funnits länge och är en av de större aktörerna borgar även för en viss kvalitet.

Det är enkelt att handla på vinauktion, men det är lätt att bli fartblind. Det är lite som med alla former av auktioner, då man ”bara ska höja lite grand” – och så skenar priset.

KAN MAN GÖRA FYND SOM LEKMAN?

Jag brukar sitta med apparna Cellartracker eller Vivino uppe på datorn och Catawiki på telefonen för att snabbt kunna söka på de objekt som finns till salu. Det senaste fyndet för mig var sex flaskor Poggio Alle Mura Brunello, 2018 som går för mellan 475 och 625 kronor hos vinhandlarna på nätet. Mitt vinnande bud för sex flaskor blev 92,76 euro, inklusive auktionskostanden på 9%.

TÄNK PÅ …

•

•

•

Att på onlineauktioner tillkommer en auktionsavgift på 8-10%, samt att fraktpriserna kan variera kraftigt. Kolla innan du lägger ett bud.

Att du inte får köpa alkoholhaltiga drycker från land utanför EU även om sajten du handlar på erbjuder det (ganska många säljare från USA).

Eftersom du inte för in vinet själv i Sverige måste du se till att anmäla och betala alkoholskatt på de införda varorna (innan du får leverans). I fallet med mitt fynd blev alkoholskatten 117,81 kronor (4,5 liter x 26,18 kronor).

Christer Rudh

Vinintresserad make till OM:s redaktionschef

NO NEED TO STAND STILL

KEEP MOVING In 2-stage revision

Som ortoped kommer du finnas nära våra soldater eller vara en viktig del i ett operationslag på en camp.

Foto: Johan Lundahl/Försvarsmakten.

För framställning av implantatliknande spacers med ledad glidparning

”MAN TRÄNAS I ATT HANTERA EN STÖRRE BREDD AV MEDICINSKA TILLSTÅND, BÅDE I ÖVNING.” NU’SKARPT’ SÖKEROCH VI BLAND ANNAT KIRURGER ERIC, SPECIALISTLÄKARE

Spacern kan anpassas patientspecifikt Patienten kan mobiliseras under spacerperioden

Varje soldat och sjöman är beredd att ge det yttersta, sitt eget liv. Därför behövs du och dina erfarenheter för vårt arbete, både nationellt och internationellt.

Arbetet som läkare i Försvarsmakten skiljer sig på många sätt från din ordinarie kliniska vardag.

Som ortoped arbetar du brett med fokus på trauma tillsammans med andra kvalificerade och motiverade kollegor. Du utvecklas både professionellt men också som människa samtidigt som du gör en viktig insats.

När vi har behov av ortopeder, annonserar vi ut tjänsterna på forsvarsmakten.se/ledigajobb.

Vi söker då dig som är eller snart blir specialist i ortopedi. Du måste vara svensk medborgare, frisk med god fysik och beredd att arbeta nationellt och/eller internationellt. Du behöver inte ha en tidigare militär utbildning – du får den utbildning du behöver. Även kvalificerade medicinska utbildningar.

Enkelt. Praktiskt. Patientspecifikt.

www.heraeus-medical.com

2010_20025_AZ_COPAL_knee_moulds_Ortopedisk_Magasin_210x297_SE.indd 1

10329

Läs mer på forsvarsmakten.se/medicinalrekrytering.

Frågor? Du når oss på 072-181 15 28 eller maila till medicinalrekrytering@mil.se

10.11.20 09:18

Vår senaste uppdatering av NovaWalk är full av nyheter. Den viktigaste är de inbyggda fjädrande pumparna som gör det enklare än någonsin att skapa ett bekvämt tryck runt foten. Vi har också förbättrat rullsulan för att komma ännu närmare ett naturligt steg.

Allt annat är som vanligt med NovaWalk – ett vridstyvt och lätt plastskal med tvättbart innerfoder och fyra kardborreband för enkel tillpassning samt alla tillbehör som kan tänkas för din patient.

Ortopediskt Magasin nr 1 2021

Vår bästa walker, ännu en gång.

Ortopediskt magasin

nummer 1/2021 grundad 1979

Tema:

SOF gör poddebut

Nationella programområdet & nationella riktlinjer • Nya vårdförlopp inom NPO rörelseorganens sjukdomar • Nationella riktlinjer för artros, osteoporos samt behandling av distala radiusfrakturer

TM

Epiphysen: Rymdortopedi och ny styrelse

SOIF: Sök SOIFs fortbildningsstipendium

www.jhinova.se

Fall int´ – igen Fortsättning på temat geriatrisk traumatologi

Ortopediveckan i Östersund 2021 • Flexibel plattfothet hos barn • Pompe