Ernæringsarbeid i praksis
Forord
I heftet blir du introdusert for hvordan systematisk ernæringsarbeid kan utføres i praksis. Heftet passer for helsepersonell, miljøarbeidere og kommunale ledere som skal legge til rette for å sikre tjenester i tråd med Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring.
Heftet kan også være aktuelt for pårørende og personer som ønsker å lære mer om systematisk ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenester.
Eksemplene fra heftet er fra ulike kontekster, men prinsippet for ernæringsarbeidet er likt for alle tjenester. Dette gjelder for både sykehjem, helsetjenester i hjemmet og ulike bo- og omsorgstjenester.
Etter du har lest heftet er målet at du
• har forståelse for behovet for systematisk ernæringsarbeid i kommunale helse- og omsorgstjenester
• har kunnskap om hvordan du i praksis kan få til systematisk ernæringsarbeid etter nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring
• som tjenestemottaker og/eller pårørende kjenner til hvilken ernæringsoppfølging du eller din nærmeste har krav på
Innhold
Å bedre ernæringspraksis 8
Kvalitetsreformen Leve hele livet 9
Nasjonal ernæringsstrategi 10
Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring 12
Fase 1: Risikovurdering 14
Hva er risikovurdering i ernæring? 16 Hvorfor skal vi utføre risikovurderinger i ernæring? 17 Hvordan komme i posisjon til risikovurderinger i ernæring? 21
Hvordan kan du utføre risikovurderinger i ernæring? 22
Hva gjør du hvis pasienten ikke ønsker en risikovurdering i ernæring? 27
Du er nå ferdig med første fase 30
Fase 2: Individuell ernæringskartlegging 32
Hva er en individuell kartlegging i ernæring? 34 Hvorfor er en individuell ernæringskartlegging viktig? 34 Hvordan få til en individuell kartlegging i praksis? 35
Du er nå ferdig med andre fase 44
Fase 3: Ernæringstiltak 46
Hva er ernæringstiltak? 48
Hvilke krav er det til en tiltaksplan i ernæring? 58
Hvordan utvikle, følge opp og evaluere tiltaksplaner i praksis? 59
Hva hvis personen ikke ønsker en tiltaksplan? 64 Du har nå fullført tredje fase 67
Fase 4: Samhandling på tvers 68
Samhandling rundt ernæring 70 Hvordan få til samhandling i praksis? 73
Veien videre 80 Ernæring er en bærekraftig prioritering 82 Lover og forskrifter 84
Tilsyn i ernæring 86 Supplement til opplæring og undervisning 87
Litteraturliste 88 Introduksjon av forfatteren 90
Fase 1: Risikovurdering Vurdering av risiko for underernæring
Samhandling på tvers
Risikovurdering
Ernæringstiltak
Kartlegging av årsaker
«Underernæring øker på sykehjem. For eldre som bor hjemme, står det enda dårligere til» (Lunde, 2021). Dette var overskriften i en artikkel i Aftenposten 28. september 2021. Ti kilo lettere kom Ellen Fjermestad (71) ut fra sykehuset med lite matlyst og vansker med å få i seg næring. Hennes historie er ikke unik, da hver tredje pasient ved norske institusjoner anslås å være underernært eller i risiko for underernæring.
Fredrik Solvang dedikerte også en hel sending på Debatten til underernæringsproblematikken og viste at problemet har vært belyst de siste 25 årene
Spørsmål 1: Har du/pasienten gått ned i vekt
det siste
Veiledning
å ha gjort
på det?
Ved spørsmål om vekttap tar vi utgangspunkt i vektendringer i løpet av de siste seks måneder. Bruk vektgraf i journalsystemet til hjelp for vurdering av vektutviklingen.
viser utviklingen over tid.
helst samme badevekt hver gang. Hjemmeboende bør oppfordres til å ha egen vekt hjemme. På institusjoner kan en løsning være å ha en vekt per avdeling. Både tjenester i hjemmet og institusjoner bør ha tilgang på rullestolvekter, slik at alle kan få tilbud om vektmålinger.
Start vektmålingen på en grei måte for tjenestemottakeren. Vei når det passer best, og dokumenter klær, sko, tidspunkt på dagen og om blære var tømt eller ikke. Prøv å finn en rytme, slik at vektmålinger hos den enkelte blir tatt likt for hver gang. På den måten blir vektmålingene sammenlignbare.
Tjenestemottakere som ikke ønsker å veies, vil få svar «vet ikke» og en MST-skår på 2. De går dermed automatisk videre til en dybdegående individuell ernæringskartlegging, da de blir ansett for å være i risiko frem til det motsatte er bevist.
Å vurdere vekttap uten vektmåling er vanskelig, da vi som nevnt tidligere sent oppdager vekttap med det blotte øyet.
Spørsmål 2: Har du/pasienten spist mindre enn vanlig på grunn av nedsatt matlyst?
Veiledning
Ved vurdering av matinntaket tar vi utgangspunkt i om personen har inntatt mindre enn ¾ av det den anser som sitt vanlige matinntak.
Utover å spørre tjenestemottaker og eventuelt pårørende kan det være lurt å også observere måltidene, kjøleskapet og søppelbøtta litt ekstra ved risikovurderingen.
Faktorer som påvirker matinntaket
FAKTORER SOM PÅVIRKER MATINNTAKET
MEDISINSKE FAKTORER
FUNKSJONSNIVÅ
MILJØFAKTORER
KULTURELLE OG PSYKOSOSIALE
FAKTORER
MAT SOM TILBYS
Gjennom å systematisk vurdere faktorer som påvirker matinntaket, kan du sammen med tjenestemottakeren og pårørende finne årsakene til ernæringsutfordringene. I det følgende blir du kjent med fem hovedfaktorer som kan være lurt å vurdere.
Funksjonsnivå kan påvirke matinntaket ved svekket munnmotorikk, svelgefunksjon, feil sittestillinger ved matbordet, gripeevne og bruk av bestikk, mental og kognitiv funksjon, ork, tannstatus, i tillegg til syn, hørsel og smakt- og lukteevne.
Medisinske faktorer kan påvirke matinntaket ved blant annet sykdom som reduserer allmenntilstand, medisiner som gir bivirkninger, behandlinger, respirasjon, smerter og utfordringer med mage- og tarmfunksjoner, som for eksempel dysmotilitet, refluks, forstoppelse, kvalme og diaré.
Kulturelle og psykososiale faktorer påvirker også matinntaket. Blant annet kan matinntaket påvirkes av stress, uro, bekymring, depresjon, sorg, ensomhet, trivsel, vaner, religion og etnisitet, sosiale faktorer i måltider, erfaring med spising og måltider, og dessuten kunnskap om næringsbehov, rettigheter og tilbud.
Maten som tilbys påvirker matinntaket, for eksempel spiller lukt, utseende, smak, konsistens, temperatur, hygiene, porsjonsstørrelser og matens næringsinnhold en rolle.
Miljøfaktorer påvirker også matinntaket, da matinntaket blant annet kan bli påvirket av daglige rutiner, spiseplasser (lys, lyder, lukter), servering, aktivisering, personellet, spisehjelpen, redskaper og informasjon om maten og måltider.
Vurder om personen kan få bedre ernæringsstatus ved tiltak knyttet til underliggende faktorer. Noen ganger kan det være underliggende faktorer vi dessverre ikke får gjort noe med, for eksempel ved bruk av livsnødvendige medisiner. Likevel er det lurt at en sammen med lege og/ eller farmasøyt har vurdert om det finnes andre preparater som gir færre bivirkninger.
Trinn 2: Måltidsmiljø
Mål: Å vurdere tiltak rettet mot pasientens måltidsomgivelser.
Intravenøs ernæring
Sondeernæring
Næringsdrikker
Beriking & mellommåltider
Mattilbud
Måltidsmiljø
Underliggende faktorer (symptomlindring, medisinsk behandling)
Ved vurdering av tiltak knyttet til måltidsmiljøet bør du vurdere om det er noe en kan gjøre for at pasienten får det bedre under måltidene. Vurder om det kan gjøres forbedringer knyttet til tilberedning av maten, serveringen eller selve måltidene. Trenger personen hjelp eller tilrettelegging, og er bordet pent, hender vasket, og bordet dekket?
Skap en hyggelig atmosfære og ro før og under måltidet. Unngå for eksempel å tømme oppvaskmaskinen eller begynne å vaske mikrobølgeovnen. La det ligge til senere. Husk også på at alle de små tiltakene vi gjør før, under og etter et måltid, er ernæringstiltak. Det er derfor viktig at selv de små miljørettede tiltakene også kommer tydelig frem i en tiltaksplan i ernæring. For i praksis kan det være at noen ansatte får spisesituasjonen fint til med personen, mens det går skeis hos andre. Da er det spesielt viktig å finne ut hva det er som fungerer for den enkelte og få det nedskrevet som et tiltak, så alle får fulgt opp best mulig under måltidene.
Trinn 3: Mattilbud
Mål: Å vurdere tiltak rettet mot personens mattilbud.
Intravenøs ernæring
Sondeernæring
Næringsdrikker
Beriking & mellommåltider
Mattilbud
Måltidsmiljø
Underliggende faktorer (symptomlindring, medisinsk behandling)
Vurder tiltak knyttet til ulike kostformer. Noen kan trenge energi- og næringstett kost, og andre trenger konsistenstilpasset kost. Det vil si delikate måltider
Mål
Så langt som mulig skal det være personens egne mål. Forsøk så langt som råd å lage SMART-mål:
• Spesifikt: Hva konkret skal du/dere gjøre, og hvordan?
• Målbart: Er endringene målbare? Hvordan måle effekt?
• Akseptabelt: Er målet akseptert av alle involverte?
• Realistisk: Er målet praktisk mulig å gjennomføre?
• Tidsbestemt: I hvilket tidsrom skal målet gjennomføres?
Tiltak
Lag konkrete og målbare tiltak som samsvarer med utfordringsbildet, ressurser og målene; ta gjerne utgangspunkt i ernæringstrappen.
Systematiske tiltak som hyppigere vektmålinger og kostregistreringer kan være aktuelt, men vi trenger også individuelle tiltak som direkte hjelper på ernæringsstatus.
Beskriv tiltakene tydelig slik at alle forstår. Husk også de små hverdagslige tiltakene som kan være avgjørende. For eksempel det å sette seg ned i et par minutter til personen har begynt å spise, eller det å slå på mer lys slik at personen ser maten bedre.
Plan for evaluering
Skriv opp dato for ny evaluering og hvem som er ansvarlig for oppfølging. En tiltaksplan i ernæring skal minimum kontrolleres, evalueres og justeres etter samme frekvens som risikovurderinger.
La evalueringen være en fot i bakken for små justeringer, da en tiltaksplan aldri blir 100 % spikret siden menneskers liv og situasjoner endrer seg hele tiden.
Ta opp med personen, pårørende og kolleger hva som fungerer bra og dårlig. Bør noe være annerledes eller justeres på for å nå målene?
Eksempel på tiltaksplan: Hjemmeboende kvinne, 71 år
Bakgrunn
Ernæringsstatus:
Aktuell vekt: 62,3 Høyde: 1,67 m KMI: 22,3 Tidligere vekt: 67 kg (seks måneder siden)
Risikovurdering: Risiko for underernæring grunnet dårlig matlyst og vekttap. MST-skår 2. Årsak trolig grunnet tannstatus og ensomhet.
Ernæringsbehov (71 år): 35 kcal x 62,3 kg = 2180 kcal 1,2 g protein x 62,3 kg = 75 g protein 30 ml væske x 62,3 kg = 1870 ml væske
Matinntak: Spiser frokost (kl. 08:00), lunsj (kl. 12:00), middag (kl. 16:00) og kvelds (kl. 20:00). Som oftest Fjordland til middag og brødskiver til resterende måltider. Uttrykker at hun sjelden er sulten, har lite matlyst og vegrer seg for å spise mat med større tyggemotstand. Ingen mellommåltider. Drikker for det meste vann. Noe lettmelk.
Ressurser
Mål
Er i stand til å foreta innkjøp, lage mat og spise måltider selv. Har god hukommelse.
Målbart mål: Vektstabilitet.
Personlig mål: Få tilbake matgleden og motivasjon til å besøke venner.
Tiltak Systematisk tiltak: Vekt 1 x uken og samtale med datter. Individuelle tiltak:
• legemiddelgjennomgang med fastlegen
• tannlegebesøk for smerter i tennene
• handlelister og innkjøp av energi- og næringstette produkter
• 6–8 små hyppige måltider fordelt utover dagen
• besøk fra familie og venner for fellesmåltider
Plan for evaluering
Dato for ny evaluering: 30.11.2022.
Ansvarlig: Primærkontakt Amina
En bør ha en plan for kommunikasjon til følgende samhandlingsparter:
Er pasient underernært eller i risko for underernæring skal tiltaksplan i ernæring følge pasienten i helsevesenet.
Hjemmehjelp og annet personell bør ha mulighet til å sende bekymringsmeldinger til helsepersonell.
Pårørende bør ha mulighet til å kontakte helsepersonell for spørsmål knyttet til ernæring. Inviter pårørende til samarbeid.
Hvordan få til samhandling i praksis?
Berit 78 år:
• bor alene i egen bolig
Nå skal du få møte Berit. Jeg er Berits primærkontakt og skal vise resultatene av god og dårlig samhandling. La oss først se hvordan situasjonen er for Berit.
• ryggsmerter og nylig hoftebrudd
• klar og orientert, men beskrives som til tider noe glemsk
• får daglig hjemmetjeneste til stell, dusj og medisinadministrering
• månedlig vektmåling og risikovurdering i ernæring
Introduksjon av forfatteren
Elise Husevåg er utdannet klinisk ernæringsfysiolog. En klinisk ernæringsfysiolog er autorisert helsepersonell med en femårig klinisk universitetsutdannelse. Som klinisk ernæringsfysiolog er en kvalifisert til å forebygge, utrede, diagnostisere og behandle ernæringsrelaterte tilstander og sykdommer hos personer i alle aldre og livsfaser. Kliniske ernæringsfysiologer har også kompetanse i kritisk vurdering, formidling og utvikling av forskningsbasert ernæringskunnskap.
Elise har som klinisk ernæringsfysiolog jobbet med barn, unge, personer med psykisk utviklingshemming og eldre ved sykehjem og hjemmetjenester. I tillegg har hun drevet prosjektarbeid innen rus og psykisk helse. Elise er utdannet fra Danmark og har en pragmatisk og innovativ stil, og har de seneste årene jobbet som rådgiver i stabsenheten Fag og innovasjon i Lørenskog kommune med ansvar for ressursgrupper i ernæring, prosjektledelse og interkommunale nettverk. Hun har blant annet ledet ulike ernæringsprosjekter, prosjekt om heltidskultur og
USHT-Vikens (Akershus) interkommunale ernæringsnettverk. Videre har Elise en rolle i Matgledekorpset i Oslo og Viken, og deltar også i et nordisk tverrfaglig utdanningsprogram for kompetansebygging innen klinisk ernæring. Utover klinisk ernæringsfaglig kompetanse har Elise en mastergrad i samfunnsplanlegging og ledelse, og er i gang med en tredje master innen digitalisering og innovasjon.
Elise jobber i dag som konsulent i Trifid og bistår kunder i oppdrag innen organisasjonsutvikling og endring. Hun vil likevel alltid ha et brennende hjerte for ernæring, og håper å få oppdrag med å kunne bistå kommuner og sykehus i dere prosjekter og omstillingsarbeid mot bedre ernæringspraksis.
