Nuovo collegamento n. 1-20 by Utifar

Nuovo

COLLEGAMENTO Rivista ufficiale di Utifar - Unione Tecnica Italiana Farmacisti - SocietÃ Scientifica

N.1

gennaio-febbraio

Poste Italiane S.p.A. - contiene I.P. - In caso di mancato recapito inviare al CMP di Pescara per la restituzione al mittente previo pagamento della relativa tassa

2020

TERAPIA ANTITROMBOTICA L'OMEOSTASI

UNA NUOVA SINERGIA PER COSMOFARMA

CBD IN VETERINARIA

NUOVE ANALISI DIAGNOSTICHE IN FARMACIA

L'EDITORIALE

di Eugenio Leopardi, Presidente Utifar

UN PERCORSO AVVIATO

l cronoprogramma per la farmacia dei servizi è partito. Le farmacie delle nove regioni inizialmente interessate alla sperimentazione possono finalmente mettere in essere le più opportune azioni affinché questa sperimentazione porti i risultati sperati. Ma quali sono queste azioni? Come fare in modo che questa grande opportunità che lo Stato ci offre, chiedendoci di dimostrare nei fatti quale potrà essere il ruolo futuro della farmacia territoriale, possa essere colta fino in fondo? Prima di rispondere a queste domande, è importante che siano ben chiari gli obiettivi che si vogliono raggiungere. Anzitutto, dobbiamo tenere presente che questa è l’ultima possibilità che le farmacie hanno per dimostrare al legislatore di non meritare una deriva commerciale ma, al contrario, di rappresentare un importante e fondamentale tassello del servizio sanitario. Al temine della sperimentazione, lo Stato tirerà le somme. Valuterà i risultati della sperimentazione tenendo presente due parametri precisi: i benefici per i cittadini che la farmacia dei servizi ha determinato; e il risparmio in termini di risorse economiche che possono essere ottenuti da un’integrazione delle farmacie nelle politiche sanitarie nazionali. Al termine della sperimentazione, non ci saranno scorciatoie: se si supereranno questi due esami la farmacia vivrà una nuova fase di sviluppo professionale. In caso contrario, ovvero se i conti in termini di benefici per i cittadini e di risparmio per lo Stato non dovessero tornare, saremo destinati ad una deriva commerciale, nel solco di quella visione bersaniana e concorrenziale che ha caratterizzato molte delle politiche degli ultimi anni. Veniamo ora al come fare per non perdere questo, ultimo, treno. Utifar è da sempre convinta che alla base del successo della farmacia dei servizi ci sia la formazione professionale dei farmacisti. Per questo, collaborerà con la Fondazione Cannavò al fine di predisporre i migliori programmi formativi rivolti a quei farmacisti che erogheranno le prestazioni e i servizi previsti dalle linee di indirizzo della sperimentazione. Accanto alla formazione, ci saranno da seguire i passi operativi previsti dalle linee guida della specifica piattaforma digitale. Queste linee guida consentiranno di offrire servizi di qualità, di omogeneizzare l’offerta delle singole farmacie e di tracciare le prestazioni eseguite. La strada è appena iniziata. Ci tengo a ribadire che l’importante, prima di partire dal punto di vista operativo, è avere ben chiari gli obiettivi ed essere motivati verso un’adesione non solo formale, ma concreta. Utifar è fortemente motivata in questa direzione e offrirà ai propri associati il migliore supporto, sia a livello formativo, sia pratico e operativo. Del resto, la farmacia dei servizi è nel dna dell’Associazione che per prima, ormai diversi anni fa, portò avanti una battaglia per l’autonalisi in farmacia, all’epoca osteggiata anche da importanti settori della categoria. La caratteristica della nostra associazione è sempre stata quella di precorrere i tempi, talvolta con visioni talmente avveniristiche da non essere comprese se non a molti anni di distanza. Ma ora è il momento di agire, non solo di proporre. E noi siamo pronti a farlo.

Nuovo COLLEGAMENTO

SOMMARIO

UNA NUOVA SINERGIA PER COSMOFARMA di Alessandro Fornaro

n. 1 gennaio-febbraio 2020

LE NUOVE ANALISI DIAGNOSTICHE IN FARMACIA di Vincenzo Sorrenti

LA TERAPIA ANTITROMBOTICA prima parte: L'OMEOSTASI a cura di AGIFAR Foggia

22 Direttore responsabile Eugenio Leopardi Responsabile editoriale Alessandro Fornaro Comitato di redazione Alfredo Balenzano - Floriano Bellavia - Emilia Bernocchi Alessandro Maria Caccia - Pasquale D'Avella - Giancarlo Esperti Eugenio Leopardi - Giuseppe Monti - Luigi Pizzini Giulio Cesare Porretta - Roberto Tobia Progetto grafico e impaginazione Emanuela Esquilli Proprietà editoriale Utifar Associazione senza fini di lucro PIAZZA DUCA D'AOSTA 14 - 20124 MILANO Pubblicità Emanuela Esquilli tel. 338 2847513 email: manuela.esquilli@gmail.com - utifar@utifar.it Direzione e Redazione PIAZZA DUCA D'AOSTA 14 - 20124 MILANO tel. 02 70608367 - 70607263 fax 02 70600297 La collaborazione alla rivista è aperta a tutti i farmacisti. Manoscritti, dattiloscritti, fotografie o altro materiale iconografico, anche se non pubblicato, non si restituiscono www.utifar.it - utifar@utifar.it

di Luca Paolini

FITOTERAPIA IN DERMATOLOGIA

NOTIZIARIO

PROGETTO “CUORE CARABINIERE”

Nuovo Collegamento Rivista ufficiale di UTIFAR Anno XX n. 1 gennaio-febbraio 2020 Registrazione del tribunale di Milano n. 12 del 11/01/2000 ROC n. 6782 (registro operatori Comunicazione) Tiratura del presente numero 19000 copie - Certificate e autorizzate

di Valter Masci

di Mattia Bianchi

ASSOCIAZIONE TRA MALATTIE CARDIACHE, DIABETE E PATOLOGIE DENTARIE di Marzio Todisco

CBD IN VETERINARIA intervista a David Bettio di Alessandro Fornaro

OLI ESSENZIALI: ARMI POTENTI PER AFFRONTARE L’INVERNO di Andrea Morello

Immagini Adobestock, Fotolia Stampa D'auria Printing S.p.A. Zona industriale Destra Tronto 64016 S. Egidio della Vibrata - TE

SERVIZI DI II° LIVELLO IN FARMACIA

IL RESVERATROLO: PROMETTENTE NUTRACEUTICO CONTRO IL DECLINO COGNITIVO di Paolo Levantino

CONTROLLARE IL PESO È UN OBIETTIVO DI SALUTE di Piera Francesca Rasera

MI METTO A DIETA! SI... MA QUALE?

59 60

NOVITÀ DALLE AZIENDE

di Erika Lupi

CONSULENZE UTIFAR

COSMOFARMA 2020

UNA NUOVA SINERGIA PER COSMOFARMA

di Alessandro Fornaro, giornalista e farmacista

numeri parlano da soli: Cosmofarma è in costante espansione. Se pensiamo che dal 2015 ad oggi la superficie espositiva è costantemente cresciuta e che le aziende presenti sono aumentate, passando da 350 a 402, ci rendiamo conto di quanto la crisi non abbia interessato questa manifestazione. Sarà che il pubblico ha dimostrato, negli anni, di apprezzare Cosmofar4

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ma, crescendo in questi cinque anni del 24%, tanto che gli attuali 36.000 visitatori rappresentano il migliore incentivo per le aziende che investono nel più importante evento annuale rivolto ai farmacisti. E mentre Cosmofarma stava crescendo con questi numeri di tutto rispetto, gli organizzatori della Bos Srl. (BolognaFiere Cosmoprof - Senaf), per

COSMOFARMA 2020

usare una metafora desueta, non si sono seduti sugli allori, né tantomeno si sono chiusi in sé stessi compiacendosi dei risultati ottenuti. In una conferenza stampa congiunta con i vertici di Fofi, Federfarma, Fondazione Cannavò e Utifar, tenutasi presso l'Ordine dei Farmacisti delle Province di Milano, Lodi e Monza Brianza, Bos ha annunciato una partnership con le principali rappresentanze di categoria. Un accordo, frutto di trattative intense ed ininterrotte che ha portato queste istituzioni ad entrare nell’organizzazione della manifestazione, consentendo a Cosmofarma di crescere ancora a livello di immagine e di importanza, consolidando il suo ruolo di riferimento nel panorama delle fiere internazionali di settore. “Questa partnership - ha precisato Gianfranco Ferilli, Amministratore Delegato di Bos – assume un’importanza strategica: i partner insieme daranno ulteriore sostanza e slancio a una manifestazione che, da sempre, è la vetrina aggiornata di quanto accade nel mondo della farmacia e rappresenta un punto di riferimento per tutti gli operatori di questo settore”. Utifar, che porta in dote la sua consolidata esperienza nell’organizzazione di questa stessa manifestazione quando si chiamava con un nome diverso e, successivamente, del format fieristico Farmadays, ha molto apprezzato il raggiungimento di questa partnership. Come ha ricordato Eugenio Leopardi, presidente Utifar, “la collaborazione tra Utifar, Fofi, Federfarma e Fondazione Cannavò con Cosmofarma, rappresenta un importante valore aggiunto per consolidare il ruolo di rilievo della manifestazione, teatro di idee feconde per il nostro settore. In un momento di grande evoluzione della farmacia, in cui il farmacista, oltre alla dispensazione di farmaci e consigli, si occuperà anche di offrire servizi, la sinergia tra queste importanti sigle della categoria, certamente fornirà il giusto indirizzo,

attraverso un appropriato programma scientifico, che accompagnerà la vision delle più importanti novità del settore”. E non è un caso che il tema della manifestazione di quest’anno sia la formazione professionale, aspetto che rappresenta il cavallo di battaglia di Utifar, da sempre convinta che solo un farmacista davvero preparato possa reggere l’urto dei cambiamenti che, ormai da anni ma in maniera sempre più incisa, interessano la nostra professione. 19/013 CF-ADV 210x297.qxp 19/12/19 17:55 Pagina 1

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SERVIZI IN FARMACIA

LE NUOVE ANALISI DIAGNOSTICHE IN FARMACIA

d Vincenzo Sorrenti, Neurofarmacologo, PhD Professore a contratto di Farmacologia, Università degli Studi di Padova Specialista in Discipline -Omiche e Medicina Personalizzata Consulente Nutrizionale e Nutraceutico, Solgar Scientific Board

NELL’ERA DELLA MEDICINA PERSONALIZZATA, SI È IMPOSTA UNA CONVINZIONE DIFFUSA, OVVERO CHE "UNA MISURA NON VA BENE PER TUTTI". ECCO ALLORA L’IMPORTANZA DI UN CONSIGLIO CUCITO SU MISURA, CHE AFFIANCHI L’UTILIZZO DI VITAMINE, MINERALI E NUTRACEUTICI AD UN CORRETTO STILE DI VITA CHE COMPRENDA UN’ALIMENTAZIONE CONTROLLATA 8

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on i tre decreti ministeriali del 16 dicembre 2010 e dell'8 luglio sulla "farmacia dei servizi", il volto della farmacia è cambiato notevolmente, permettendo l'erogazione ai cittadini di servizi quali test autodiagnostici e dispositivi strumentali, nonchè prestazioni professionali anche da parte delle farmacie. Rispetto ai test diagnostici routinari in farmacia (glicemia, emoglobina glicata, profilo lipidico, etc.), di grande innovazione e utilità, sono, oggigiorno, alcune analisi “-omiche” quali l’analisi genomica (o del DNA) e l’analisi microbiomica (o del microbiota) che ci permettono, attraverso un approccio multisistemico e personalizzato per ciascun individuo, non solo di migliorare la nostra capacità di diagnosticare e trattare malattie, ma anche di intervenire precocemente in modo mirato e preventivo per evitare l’insorgenza di una patologia. Infatti, insieme con l’applicazione farmacologica, che rappresenta una forma

SERVIZI IN FARMACIA

LA MEDICINA PERSONALIZZATA La medicina personalizzata è un approccio sistemico e multifattoriale al benessere e alla cura dell’individuo che non solo migliora la nostra capacità di diagnosticare e trattare malattie, ma offre il potenziale per rilevare malattie in una fase precoce, quando sono più facili Dott. Vincenzo Sorrenti da trattare in modo efficace o addirittura prevenirne Neurofarmacologo, PhD Professore a contrato di Farmacologia, Università degli Studi di Padova l’insorgenza partendo da cambiamenti negli stili di vita Specialista in Discipline -Omiche e Medicina Personalizzata Consulente e Nutraceutco Solgar Scienti fic Board e alimentari. La Nutrizionale piena attuazione della medicina personalizzata comprende:

di prevenzione secondaria, l’uso ottimizzato di queste nuove tecniche diagnostiche permette Le nuove analisi diagnostche in Farmacia di personalizzare la vita quotidiana di ciascun RISCHIO: Di Vincenzo SorrentVALUTAZIONE (vedi sopra perDEL qualifca) individuo partendo dagli stili di vita, passando Test genetici per rivelare la predisposizione a malattie della medicina personalizzata, si è imposta una convinz attraverso le abitudini alimentari, Nell’era fino al consiPREVENZIONE: ovvero che misura non va bene per tut". Ecco allora l’imp glio cucito su misura di vitamine, minerali o nu- "Una Stili di fisicaafanchi e interventil’utlizzo nutrizionali nuun consiglio cucito suvita/attività misura, che dievitamine, traceutici non nutrienti come i fitoderivati, ai fini traceutici per prevenire l’insorgenza di malattie. nutraceutci di mantenere l’individuo su una strada corretta e ad un correto stle di vita che comprenda un’alime salutare verso un invecchiamentotrollata di successo in RICONOSCIMENTO: assenza di patologie. Rilevamento precoce della malattia a livello molecolare La medicina personalizzata può essere consiDIAGNOSI: Conapproccio i tre decret ministeriali del 16 dicembre 2010 e dell'8 luglio sulla "farmacia dei se derata un'estensione al tradizionale Diagnosi accurata della malattia e strategie di trattafarmacia è cambiato notevolmente, permetendo l'erogazione ai citadini di servizi quali medico alla comprensione e al trattamento delle ci e dispositvi strumentali, nonchè prestazioni professionali anche da parte delle farma mento individualizzate malattie. Grazie all’introduzione didiagnostci strumentiroutnari di in farmacia (glicemia, emoglobina glicata, proflo lipidico, etc.), di gr indagine sempre più precisi, è possibile sele- oggigiorno, TRATTAMENTO: utlità, sono, alcune analisi “-omiche” quali lʼanalisi genomica (o del DN crobiomica che ci permetono, atraverso un approccio multsistemi zionare una terapia o un trattamento basato (o del microbiota) Risultati migliorati attraverso terapie mirate e ridotti per ciascun individuo, non solo di migliorare la nostra capacità di diagnostcare e trata sul profilo molecolare di un paziente ai fini di effetti collaterali che di intervenire precocemente in modo mirato e preventvo per evitare l ’insorgenza d garantire un risultato più efficace,fat, minimizzando insieme con l’applicazione farmacologica, che rappresenta una forma di prevenzion GESTIONE: gli effetti collaterali dannosi, e aiutando a conotmizzato di queste nuove tecniche diagnostche permete di personalizzare la vita qu Monitoraggio attivo di risposta al trattamento e alla individuo partendo dagli stli di vita, passando atraverso le abitudini alimentari, fno al tenere i costi rispetto a un approccio "a tentaprogressione della malattia di vitamine, minerali o nutraceutci non nutrient come i ftoderivat, ai fni di ma tivi" al trattamento delle malattie.misura La medicina su una strada correta e salutare verso un invecchiamento di successo in assenza di pato personalizzata ha il potenziale di cambiare il modo in cui pensiamo per identificare e gestire i problemi di salute. Oggigiorno, sta già avendo un impatto promettente sia sulla ricerca clinica che sulla cura del paziente, e questo impatto è in continua crescita parallelamente allo sviluppo tecnologico. Da quando si è capito che i pazienti sono diversi, che non tutti rispondono allo stesso modo alle terapie e che la stessa patologia (per esempio un tumore al seno) può avereFigura numerose 1: Infuenza varianti, sono stati messi a punto sullo test diagnostici sviluppo delle p i umane. in grado di fornire un identikit preciso di ogni L’insorgenza della maggior parte delle patologie cronico-degeneratve è infuenzata sia da una co Figura 1: Influenza di geni e ambiente sullo sviluppo delle individuo con tanto di specifiche da mutazioni una componente ambientale (compresi stli di vita e abitudini alimentari). più comuni patologie umane. genetiche che consentono di individuare il L’insorgenza della maggior parte delle patologie cronicotrattamento più efficace. Nel tumore al seno, per La medicina personalizzata può essere considerata un'estensione al tradizionale approcc degenerative è influenzata da una componente genica rimanere nell’esempio citato, unoprensione dei primieeal tratamento delle malate. Grazie sia all’introduzione di strument di indagin si, è possibile selezionare una terapia o un tratamento basato sul proflo molecolare di u che da una componente ambientale (compresi stili di vita più comuni esempi di medicina personalizzata e abitudini alimentari). è rappresentato dalla terapia con trastuzumab.

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Circa il 30% dei pazienti con il cancro al seno ha un polimorfismo genetico che sovraesprime una proteina chiamata HER2, che non risponde alla terapia standard. Trastuzumab è stato approvato per i pazienti con tumori HER2 positivi nel 1998 e ulteriori ricerche del 2005 hanno dimostrato la sua efficacia nella riduzione della ricorrenza del tumore del 52% in combinazione con la chemioterapia. Altro esempio è quello del melanoma: il BRAF è il gene umano responsabile della produzione di una proteina chiamata B-Raf, che è coinvolta nell'invio di segnali all'interno delle cellule per dirigere la crescita cellulare e si è dimostrato essere mutato nei tumori. Nel 2011, insieme al farmaco chiamato vemurafenib, un inibitore della proteina B-Raf, è stato approvato il test di mutazione BRAF V600E per il trattamento del melanoma in stadio avanzato. Vemurafenib funziona solo nel trattamento dei pazienti il cui tumore risulta positivo alla mutazione BRAF V600E. Circa il 60% dei pazienti con melanoma hanno una mutazione BRAF e circa il 90% di questi hanno la mutazione BRAF V600E. Nella malattia cardiovascolare, invece, prima dello sviluppo di un test genetico di profilassi per identificare la probabilità dei destinatari del trapianto di cuore di rigettare un organo trapiantato, il metodo principale per la gestione del rigetto del trapianto di cuore era la tecnica invasiva della biopsia endocardica. Oggi viene eseguito un test diagnostico genetico non invasivo, su un campione di sangue, per aiutare a gestire le cure dei pazienti post-trapianto. L’analisi genomica può essere utile nella gestione a lungo termine del paziente predicendo il rischio di rigetto e guidando la scelta di regimi farmacologici immunosoppressivi personalizzati. INTRODUZIONE ALL’ANALISI GENOMICA Se oggi abbiamo la possibilità di analizzare il nostro DNA è grazie al Progetto Genoma Umano o HGP (https://www.genome.gov/humangenome-project), una delle imprese scientifiche più rilevanti ed ambiziose della storia dell’umanità portata a termine dopo decenni di ricerca biologica e di risorse impiegate, da cui ha avuto inizio una nuova era, l’era “post-genomica”.

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L’idea centrale del Progetto Genoma è stata l’acquisizione di nozioni necessarie per capire le fondamenta della genetica dell’uomo e le influenze dei vari geni nello sviluppo di patologie. È nato, inoltre, un dibattito legato ad aspetti etici, sociali e legali dato dalla possibilità di impiego di informazioni così personali di ciascun individuo. Il progetto è stato completato il 20 giugno 2003 dal Genome Bioinformatics Group della UCSC e sostenuto da Renato Dulbecco, genetista italiano premio Nobel nel 1975. Dei circa 100.000 geni previsti ne sono stati identificati molti meno, circa 20-25.000 geni. Inoltre, in un secondo momento, sono stati sequenziati anche i genomi di altri organismi viventi, quali la pianta del riso, e da un confronto si è rivelato che non esiste una correlazione stretta tra la complessità degli organismi e il numero di geni codificanti (la pianta del riso ha 46.000 geni, circa il doppio di quelli dell’essere umano) e la dimensione totale del loro genoma. Oggi, l’analisi del genoma umano, viene, sempre di più, applicata alla clinica consentendoci di: • diagnosticare patologie anche sulla base del genotipo (genomica descrittiva) • identificare condizioni di maggior rischio correlate alla presenza di geni di suscettibilità (genomica predittiva) • identificare il migliore intervento per lo specifico problema di salute o carenza nutrizionale di una determinata persona (farmaco-tossicogenomica/nutrigenomica). Anche in Italia è disponibile al pubblico la possibilità di analizzare l’intero genoma da un prelievo di saliva. Esistono diverse aziende Internazionali e nazionali che forniscono questo servizio quali 23andme, Dante’s lab o la più recente Allelica. Grazie all’acquisto di un Kit che viene spedito all’indirizzo desiderato è possibile, tramite un semplice prelievo di saliva in una provetta fornita nel kit in cui è presente un liquido di conservazione, analizzare il proprio genoma verificando la predisposizione genica a intolleranze alimentari, malattie, farmacocinetica e farmacodinamica dei farmaci, etc. L’analisi genomica ha lo scopo di fornire una visione completa del genoma di ciascun individuo che,

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ad oggi, influenza per un 20-30% la probabilità di vivere in salute o sviluppare patologie. L’interpretazione di un’analisi genomica deve, infatti, tener conto che: • l’effetto di una data mutazione può essere modificato da altri geni o dall’ambiente • differenti alterazioni su un dato gene possono esprimere risultati differenti • l’interazione con ulteriori geni, l’ambiente e fattori individuali possono variare la capacità di espressione della malattia. In genomica il fattore di rischio genetico (suscettibilità) alle malattie deve essere valutato nella sua complessità e quantificato attraverso la clinica e l’analisi del contesto. Quali sono le mutazioni analizzabili? Le principali mutazioni geniche in grado di influenzare il fenotipo sono: • Mutazioni di una singola base • Polimorfismi a singolo nucleotide (Single Nucleotide Polymorphisms, SNPs) • Inserzioni o delezioni di uno o più nucleotide • Tandem Repeat Polymorphisms • Insertion/Deletion Polymorphisms POLIMORFISMI A SINGOLO NUCLEOTIDE (SNPS) Si tratta di mutazioni geniche puntiformi (di un singolo nucleotide; vedi figura), che determinano modifiche strutturali e funzionali di proteine importanti nella fisiologia umana. Sono le più studiate e quelle più semplici da comprendere da un’analisi genomica. Nel genoma di ciascun individuo ci sono circa 10 milioni di polimorfismi, 10 per gene e 1 ogni 1000 basi. Di questi polimorfismi, ad oggi, sono l’1% ha significato biologico. Ma cosa comporta una mutazione? La produzione di una proteina diversa dalla forma wild type (“originale”) comporta: • minore attività della proteina (es. maggiori concentrazioni plasmatiche di un farmaco a parità di dose – maggiore tossicità) • maggiore attività della proteina (es. minori concentrazioni plasmatiche di un farmaco a parità di dose – minore efficacia). 12

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NOMENCLATURA DEI POLIMORFISMI I polimorfismi genetici vengono universalmente indicati con una sigla rs a cui segue un numero identificativo (es. rs84956). Il numero che segue rs è un numero di accesso utilizzato da ricercatori e database per fare riferimento a SNPs specifici e sta per Reference SNP cluster ID. Quando i ricercatori identificano uno SNP, inviano un rapporto ad un database dbSNP. Se vengono inviati report sovrapposti, vengono uniti nello stesso cluster SNP di riferimento non ridondante, a cui viene assegnato un rsid univoco. Le mutazioni possono essere associate a una maggiore suscettibilità a specifiche patologie multifattoriali. La loro presenza, quindi, determina un fattore di rischio per una patologia (altri fattori di rischio sono epigenetici e ambientali). Le mutazioni su enzimi che possono influenzare l’emivita e la funzionalità di sostanze esogene, come i farmaci, determinano risposte farmacotossicologiche caratteristiche di ciascun individuo. Le mutazioni possono, inoltre, influenzare fenotipi morfo-funzionali diversi (es. risposta ad un alimento, all’esercizio fisico, capacità cognitive, rischio di dipendenze, etc.). Qui di seguito, due esempi di mutazioni molto note associate ad una diversa risposta ad un alimento e ad un farmaco. Esempio 1: intolleranza al lattosio L'intolleranza al lattosio, tecnicamente nota come ipolactasia, si verifica quando l'intestino tenue non produce abbastanza enzima lattasi per digerire lo zucchero del latte (lattosio). Normalmente, la lattasi, prodotta da enterociti specializzati presenti sull’orletto a spazzola dell’intestino tenue, trasforma lo zucchero del latte in due zuccheri semplici - glucosio e galattosio - che vengono assorbiti nel flusso sanguigno attraverso la mucosa intestinale del tenue. Se si è carenti di lattasi, il lattosio nel cibo si sposta nel colon invece di essere processato e assorbito. Nel colon, la flora batterica interagisce con il lattosio non digerito, fermentandolo, causando segni e sintomi di intolleranza al lattosio

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che non è da confondersi con l'allergia al latte, che invece deriva da una reazione del sistema immunitario alle proteine in esso contenute. In alcuni individui, tuttavia, l'attività della lattasi persiste durante la vita adulta, consentendo loro di digerire il lattosio da adulti. Questo tratto genetico ereditato dominante è noto come persistenza della lattasi (figura 2); I bambini piccoli producono quasi universalmente lattasi e possono digerire il lattosio nel latte materno. Durante la crescita, però, la maggior parte disattiva il gene della lattasi. Solo il 35% della popolazione umana può digerire il lattosio oltre l'età di circa sette o otto anni. L'intolleranza al lattosio, infatti, aumenta in genere con l'età e una ragionevole percentuale di soggetti con sintomi di sindrome dell'intestino irritabile può effettivamente essere intollerante al lattosio. Nell'intolleranza primaria al lattosio, la produzione di lattasi diminuisce drasticamente, rendendo difficile la digestione dei prodotti lattiero-caseari nell'età adulta. L'intolleranza primaria al lattosio è determinata geneticamente e si verifica in una grande proporzione di persone con origini africane, asiatiche o ispaniche. La condizione è anche comune tra quelle di origine mediterranea o dell'Europa meridionale. Si noti che popolazioni diverse differiscono nei polimorfismi associati all'ipolactasia e non tutti gli SNPs associati all'intolleranza al lattosio sono stati (ancora) scoperti. Genotipo

Incidenza

Risultato

Ca. 35%

Non Intollerante

Ca. 45%

Possibile intollerante da adulto

Ca. 20%

Probabilmente intollerante

L'intolleranza al lattosio è principalmente collegata a polimorfismi trovati negli introni (regioni non codificanti di un gene) del gene MCM6 che risultano avere un certo controllo sul gene LCT della lattasi situato a molte migliaia di coppie di basi di distanza. Questi SNP includono rs4988235 e rs182549, per i quali l’allele (T) predice la persistenza della lattasi (evitando così l'intolleranza al lattosio). I portatori dell’allele C hanno molta probabilità di essere intolleranti al lattosio.

Un diverso SNP, rs145946881, sembra essere associato alla persistenza della lattasi nelle popolazioni dell'Africa sub-sahariana. Altri due SNP vicini, rs41380347 e rs41525747, sono anch'essi associati in misura minore. L’analisi genomica evidenzia la presenza dei polimorfismi sul gene della lattasi (LCT) o del gene vicino di controllo MCM6 e pertanto la predisposizione all’intolleranza al lattosio primaria: le persone con genotipo CC sono intolleranti al lattosio. Oggigiorno sono disponibili numerosi nutraceutici a base di enzima Lattasi, meglio se di derivazione naturale da Aspergillus orizae, che permettono di favorire la digestione del lattosio alle persone con intolleranze lievi permettendo loro di poter assumere di tanto in tanto quantità moderate di prodotti lattiero-caseari. Esempio 2: Metabolismo e attività farmacologica del clopidogrel: “No active metabolites, no party” Il clopidogrel è un farmaco antiaggregante piastrinico usato per ridurre il rischio di infarti e ictus negli individui con malattie cardiache. Si tratta di un pro-farmaco che deve essere metabolizzato dal citocromo CYP2C19 per la sua biotrasformazione nel metabolita attivo che esplica l’attività antiaggregante piastrinica. Esistono dei polimorfismi genetici a carico del citocromo CYP2C19 che influenzano il metabolismo (o l'efficacia) di clopidogrel: i pazienti in terapia con clopidogrel e che sono portatori della mutazione CYP2C19*2 (PM: metabolizzatori lenti) non metabolizzano bene il farmaco nella sua forma attiva e hanno un rischio aumentato di 3-4 volte di attacchi cardiaci o altri eventi cardiovascolari avversi quali trombosi da stent (figura 3). Tali pazienti possono richiedere un dosaggio di clopidogrel più elevato o l'uso di tienopiridine alternative. i pazienti in terapia con clopidogrel e che sono portatori della mutazione CYP2C19*1 (EM: metabolizzatori intermedi), rappresentano la fetta più ampia della popolazione e hanno un rischio normale di eventi da trombosi da stent ed emorragici. i pazienti in terapia con clopidogrel e che sono portatori della mutazione CYP2C19*17 (UM: metabolizzatori ultra rapidi), alla stessa dose di clopidogrel presentano un effetto antiaggregante più marcato con un rischio di trombosi da Nuovo COLLEGAMENTO

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stent quasi nullo poiché metabolizzano rapidamente il clopidogrel nella forma attiva. A causa del forte effetto antiaggregante, hanno tuttavia, un maggior rischio emorragico rispetto agli altri genotipi. Già nel 2010 l’FDA americana, ha aggiunto un avviso sulle confezioni di clopidogrel, indicando ai pazienti e agli operatori sanitari che il farmaco può essere meno efficace nelle persone che hanno varianti del CYP2C19 tali da non poter convertire il farmaco nel modo più efficace nel suo metabolita attivo. Questi due esempi rappresentano solo una piccolissima parte delle informazioni che si possono ricavare dall’analisi genomica. Nel prossimo numero vedremo come l’analisi genomica ci può essere utile per comprendere il rischio di sviluppare determinate patologie come le patologie psichiatriche o le malattie croniche immunoinfiammatorie e come interpretare correttamente i risultati.

Bibliografia: 1. Hamburg, M. A., & Collins, F. S. (2010). The path to personalized medicine. New England Journal of Medicine, 363(4), 301-304. 2. Schork, N. J. (2015). Personalized medicine: time for oneperson trials. Nature News, 520(7549), 609. 3. Ginsburg, G. S., & Willard, H. F. (2009). Genomic and personalized medicine: foundations and applications. Translational research, 154(6), 277-287. 4. Whirl‐Carrillo, M., McDonagh, E. M., Hebert, J. M., Gong, L., Sangkuhl, K., Thorn, C. F., ... & Klein, T. E. (2012). Pharmacogenomics knowledge for personalized medicine. Clinical Pharmacology & Therapeutics, 92(4), 414-417. 5. Fortinguerra, S., Sorrenti, V., Giusti, P., Zusso, M., & Buriani, A. (2020). Pharmacogenomic Characterization in Bipolar Spectrum Disorders. Pharmaceutics, 12(1), 13. 6. Carrara, M., Sorrenti, V., Fortinguerra, S., Gabbia, D., Casarotto, M., Buriani, A. (2017). Clinical Guidelines and Personalized Medicine: it’s time to Integrate the Evidence-Based Standards with Individual Diagnosticomic? 4th Italian National Congress on Gender Medicine Padova, Italy DOI: 10.13140/ RG.2.2.26791.65442 7. Ingram, C. J., Mulcare, C. A., Itan, Y., Thomas, M. G., & Swallow, D. M. (2009). Lactose digestion and the evolutionary genetics of lactase persistence. Human genetics, 124(6), 579591. 8. Sim, S. C., & Ingelman-Sundberg, M. (2011). Pharmacogenomic biomarkers: new tools in current and future drug therapy. Trends in pharmacological sciences, 32(2), 72-81.

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TERAPIA ANTITROMBOTICA

LA TERAPIA ANTITROMBOTICA PRIMA PARTE:

L'OMEOSTASI a cura dell'AGIFAR Foggia

"È ciò che pensiamo di sapere che ci impedisce di imparare ciò che è nuovo" CON QUESTA PROVOCAZIONE, IL COLLEGA ALBERTO LEPORE, PRESIDENTE DELL'AGIFAR FOGGIA E CURATORE DELL'OPERA, AFFIDA ALLA NOSTRA ATTENTA LETTURA, IL PRIMO LAVORO DELLA SUA ASSOCIAZIONE, PATROCINATO DALL'ORDINE DEI FARMACISTI DI CAPITANATA, FRUTTO DI UNA APPROFONDITA ANALISI DELLA LETTERATURA SCIENTIFICA, SULLA VASTA E COMPLESSA TEMATICA DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE. NUOVO COLLEGAMENTO PROPORRÀ QUESTO APPROFONDIMENTO SOTTO FORMA DI RUBRICA A PARTIRE DA QUESTO NUMERO, PER OFFRIRE AI PROPRI LETTORI UN UTILE STRUMENTO PER UN AGGIORNAMENTO PROFESSIONALE DI QUALITÀ. INOLTRE, COME CI SUGGERISCE LO STESSO AUTORE, QUESTA TIPOLOGIA DI APPROFONDIMENTO RISULTA NECESSARIA ANCHE ALLA LUCE DEI NUOVI SCENARI CHE SI APRONO PER LA NOSTRA PROFESSIONE, PRIMO FRA TUTTI LA “FARMACIA DEI SERVIZI”. IN QUESTO NUMERO, INTRODURREMO L’OMEOSTASI E I PRINCIPI CHE REGOLANO LA COAGULAZIONE. DAL PROSSIMO NUMERO, ENTREREMO NEL MERITO DELLE PATOLOGIE CORRELATE ALLA COAGULAZIONE E DALL’AZIONE DEI SINGOLI FARMACI ANTICOAGULANTI ATTUALMENTE DISPONIBILI E DEL LORO UTILIZZO IN TERAPIA.

sistemi fisiologici che regolano la fluidità del sangue sono, al tempo stesso, complessi ed eleganti. Vi è infatti un delicato equilibrio tra coagulazione e fibrinolisi che previene sia la trombosi sia l’emorragia. 16

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Il processo di reazione biochimiche, cellulari, sequenziali e sinergiche, finalizzate a impedire la perdita di sangue dai vasi, è definito emostasi ed è sottoposto a un processo di autoregolazione che stabilizza la fluidità del sangue.

TERAPIA ANTITROMBOTICA

I sistemi che partecipano al processo emostatico sono quattro: i vasi e i costituenti della parete vascolare, le piastrine, la cascata enzimatica della coagulazione e il sistema fibrinolitico. Il processo emostatico quindi, può essere suddiviso in quattro fasi: vascolare, piastrinica, coagulativa e fibrinolitica. Ognuna di esse è intimamente attivata e influenzata dall’altra. Sono tutte accumunate dalla rapidità di attivazione e dalla loro azione sito specifica che evita il propagarsi delle reazioni a catena. Il confinamento di queste fasi nelle zone di danno tissutale è regolato da una sovraespressione dei fattori di controllo a livello plasmatico. Nel costante equilibrio omeostatico, non esiste un’assoluta integrità vascolare; condizioni microtraumatiche che determinano microlesioni endoteliali, attivano la conversione del fibrinogeno in fibrina. Tale processo è detto emostasi fisiologica e prevede che la fibrina sia continuamente sintetizzata e rimossa, evidenziando, di fatto, il perenne equilibrio fra i processi favorenti l’emostasi e quelli inibenti. L’alterazione di tale equilibrio, indotto da numerose cause patologiche determina due fenomeni antitetici:

• le manifestazioni trombotiche, dovute ad una incontrollata inattivazione intravasale dell’emostasi; • le emorragie dovute ad un deficit del sistema emostatico. FASE VASCOLARE La risposta vascolare è il primo evento del processo emostatico e consta di una costrizione vascolare in prossimità della zona lesa. Tale processo è maggiormente efficiente nei grossi vasi, dotati di una tunica vascolare più spessa e cellule muscolari lisce, ma avviene anche nei capillari, ad opera di proteine contrattili endoteliali. La fase vascolare è indotta dalla risposta diretta delle fibrocellule al trauma; dal riflesso neurovegetativo vasomotore: nerva vasorum; dalla liberazione di sostanze vasocostrittrici come l’endotelina (inibita dal fisiologico flusso turbolento del sangue) e dall’istamina, rilasciata dalla degranulazione dei granuli δ delle piastrine. Questo processo è estremamente efficace nei traumi dei grossi vasi, poiché riduce l’entità dell’emorragia, facilita i fenomeni di aggregazione piastrinica (fase piastrinica) e favorisce l’accumulo locale dei fattori della coagulazione. Nuovo COLLEGAMENTO

TERAPIA ANTITROMBOTICA

FASE PIASTRINICA A coadiuvare la vasocostrizione e a ridurre il processo emorragico, vi è l’azione delle piastrine. La fase piastrinica, però, deve essere necessariamente letta alla luce delle recenti scoperte. Tale fase infatti è supportata dalla azione dell’endotelio vascolare il quale non funge da mera barriera cellulare, ma interviene con meccanismi fluidificanti o pro-emostatici, a seconda della variazione omeostatiche. Il danno vasale induce l’esposizione dell’sottoendotelio, ricco di collagene, proteoglicani, fibronectina e altre glicoproteine al riconoscimento piastrinico. In condizioni fisiologiche infatti l’endotelio e le piastrine si respingono in virtù della repulsione fra cariche delle membrane esterne. L’interazione con il sottoendotelio induce, nei trombociti, cambiamenti biochimici, strutturali e morfologici che possono riassumersi con le seguenti fasi che avvengono quasi all’unisono: adesione, cambiamento di forma, secrezione dei granuli, attivazione e aggregazione. Il processo di adesione è favorito dalla fase vascolare che induce una riduzione del flusso del torrente ematico, consentendo la marginazione piastrinica, ovvero il passaggio dei trombociti dal centro alla periferia del vaso. L’adesione dei trombociti all’endotelio è indotta da una serie di proteine presenti sulla superficie cellulare delle piastrine dette integrine (GpIa/Iia, GpIc/Iia. GpIc/IIa) che si legano con le proteine sottoendoteliali quali il collagene, la fibronectina e la lamilina. Questa prima interazione, però, non è sufficiente. È necessario, infatti, l’intervento di un’ulteriore glicoproteina, ricca di leucina, denominata GpIb che si lega con il fattore solubile detto di Von Willebrand, proteina solubile presente nel torrente ematico, veicolante il fattore della coagulazione VIII. Con l’adesione piastrinica al sottoendotelio inizia una serie di meccanismi a cascata, primo fra tutti il mutamento morfologico. Esso è indotto da una destrutturazione del fascio del citoscheletro del trombocita, determinando il 18

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passaggio dalla classica forma sferica, ad una forma irregolare con lunghi podociti, necessari per l’iterazione fra i vari trombociti. Il mutamento morfologico inoltre è necessario, per l’esposizione sulla membrana piastrinica di molecole di fosfatidilserina, essenziali per l’attivazione della fase coagulativa. Bisogna ricordare che il passaggio conformazionale deve essere indotto da una forte stimolazione esogena; blandi segnali possono determinare il ripristino della forma sferica della piastrina e il passaggio a una fase di refrattarietà a ulteriori stimoli. L’adesione favorisce la fase di degranulazione dovuta ad un aumento del Ca2+ intracellulare, consentendo così, l’amplificazione del segnale fra i trombociti. La fase di secrezione induce contemporaneamente l’attivazione piastrinica con accensione della fosfolipasi C e A2; quest’ultimo enzima è responsabile della liberazione dell’acido arachidonico dai fosfolipidi di membrana, substrato della COX1 e della trombossano-sintetasi per la produzione di TXA2. Il trombossano (TXA2) così prodotto, è il più potente agonista dell’aggregazione piastrinica, favorendo non solo vasocostrizione nel sito della lesione, ma anche un potente circuito autocrino/paracrino per la fase di aggregazione. L’ultima fase, quella aggregativa, prevede la formazione di legami fra piastrine e fibrinogeno per mezzo delle integrine GpIIb/IIIa. L’aggregato piastrinico prende il nome di tappo emostatico primario o temporaneo, quando è reversibile. Su questo primo agglomerato si ha la formazione di un aggregato impermeabile e irreversibile, detto tappo emostatico secondario. FASE COAGULATIVA Il sistema della coagulazione è il terzo componente del processo emostatico ed è preposto alla sintesi della fibrina, derivante dal suo precursore solubile: il fibrinogeno. I fattori plasmatici, ad esclusione della precal-

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licreina (PK) e del chininogeno ad alto peso molecolare (HMWK), sono numerati, secondo convenzione internazionale, da I a XIII. Eccetto il fattore III (FIII) o fattore tissutale (TF), i fattori plasmatici sono zimogeni, ovvero enzimi presenti nel plasma in forma inattiva. La trasformazione dalla fase quiescente a quella attiva è indicata per convezione con la lettera in pedice “a”. La sintesi di questi fattori è vitamina K dipendente. Il processo della coagulazione è descritto come un meccanismo a cascata enzimatica che prevede l’accensione consequenziale dei vari fattori, attraverso due vie: l’intrinseca e l’estrinseca, che convergono entrambe in un’unica via, contraddistinta dall’attivazione del fattore X (FX) in FXa, enzima necessario per l’attivazione della trombina, responsabile della sintesi della fibrina. Il primo step di questa via è il complesso enzimatico detto sistema plasmatico attivabile da contatto o SPAC. Lo SPAC è composto dal fattore XII (FXII), dalla precallicreina (PK), dal chininogeno ad alto peso molecolare (HMWK) e dal fattore XI (FXI). L’interazione dello SPAC con le cariche ioniche dell’endotelio induce l’attivazione spontanea di FXII in FXIIa che a sua volta attiva enzimaticamente la PK in callicreina, una serino proteasi che amplifica l’attività di FXIIa: il fattore XII attivato, ha come substrato FXI, che per taglio proteolitico, viene attivato in FXIa grazie alla modulazione di HMWK. Con l’accensione di FXIa, la cascata enzimatica prosegue, catalizzata dagli ioni Ca2+, con l’accensione di FIX in FIXa. Quest’ultimo ha il compito di attivare FX in FXa la cui sintesi è catalizzata dal complesso enzimatico detto tromboplastina plastica o complesso tenasico, da FIXa, ioni calcio e FVIIIa (fattore antiemofilico attivato da una certa quota di trombina sempre circolante) che funge da cofattore non enzimatico, necessario per l’assemblaggio sulle superfici del complesso proteico di tutti i cofattori. La via estrinseca, invece, si accende quando il

tessuto connettivo sanguigno entra in contatto con il tessuto danneggiato, mostrante la proteina integrale di membrana TF (fattore tissutale). TF è espressa dai fibroblasti, dalle matrici endoteliali ed è ubiquitaria in tutti i tessuti. In condizioni fisiologiche, ovvero di integrità di membrana, tale proteina non è espressa. Solo in presenza di danno tissutale, indotto o da TNFα, o dalla IL-1 o dal danno meccanico è possibile responsabile dell’attivazione di FXa. FXa a sua volta modula positivamente l’attività del complesso TF/FVIIa/Ca. Attualmente si ritiene che le due vie della coagulazione non siano separate, ma interconnesse. Fattori presenti nella via estrinseca, infatti, attivano fattori e complessi della via intrinseca. Si ritiene, inoltre, che lo step iniziale per l’attivazione della fase coagulativa non sia l’attivazione dello SPAC, ma l’espressione della proteina di membrana TF. Il complesso TF/FVIIa svolge, in vivo un ruolo essenziale nel processo della coagulazione, fungendo da punto di interconnessione o crossover fra le due vie. Con l’attivazione del FX, parte la via comune della coagulazione che comprende solo due fasi: la formazione della trombina e la formazione della fibrina. La sintesi della trombina è indotta dal FXa, dai fosfolipidi della membrana cellulare delle piastrine attivate, dagli ioni Ca2+ ed è modulata dal FVa. Il complesso detto protrombinasico processa proteoliticamente il substrato protrombina (FII), proteina vitamina K-dipendente, e lo converte in trombina (FIIa). FIIa è un enzima non solo capace di attivar il fibrinogeno in fibrina, ma anche di attivare FV, FVIII e FXIII. È inoltre un potente agonista della aggregazione piastrinica. La formazione della fibrina, ultima tappa della coagulazione, avviene in tre step: la scissione proteolitica delle molecole di fibrinogeno in

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monomeri di fibrina e fibrino-peptidi ad opera della trombina; la polimerizzazione spontanea dei monomeri di fibrina in un gel fibrina; la sua stabilizzazione dalla forma solubile a quella insolubile, per mezzo del FXIIIa, enzima attivato dalla trombina, responsabile della formazione dei legami peptidici interni fra le catene monomeriche. Il processo della cascata enzimatica è finemente controllato e circoscritto nel punto di lesione affinché non si abbia l’estensione del coagulo nel sistema vascolare; 1 ml di sangue, infatti, è potenzialmente capace di indurre la coagulazione di tutto il tessuto sanguigno in 15 secondi. I meccanismi forniti dall’evoluzione sono differenti e comprendono: • il flusso sanguigno: responsabile della diluizione dei fattori di coagulazione e della loro rimozione e degradazione per mezzo del fegato (principale organo coinvolto) e del sistema dei fagociti mononucleati; • l’inattivazione delle proteasi attive, mediante l’uso di inibitori fisiologici quali: antitrombina III (ATIII), proteina C/proteina S, inibitore della via del TF (TFPI), il cofattore eparinico II (HCII), il C1-inattivatore, l’α2-macroglobulina, l’α1antitripsina; • l’attivazione del sistema fibrinolitico. FASE FIBRINOLITICA L’ultima fase del processo emostatico è caratterizzata dalla fase fibrinolitica. Riparato il vaso danneggiato, l’organismo procede con la rimozione del coagulo, attivando una serie di meccanismi a cascata enzimatici, simili per complessità, a quelli della coagulazione. La reazione centrale della fibrinolisi è l’attivazione di uno zimogeno: plasminogeno, nella sua isoforma attiva, detta plasmina. Le reazioni enzimatiche che attivano questo processo sono: • la via dell’attivatore del plasminogeno tissutale (tPA). Il tpa nel torrente ematico ha bassa affinità con il plasminogeno, ma con la fibrina forma un complesso dimerico che permette l’attivazione, sulla superficie del coagulo del plasminogeno in plasmina;

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• la via intrinseca: questo processo è indotto da una serie di proteasi quali il FXIIa, il FXIa e la callicreina, derivanti dall’attivazione dello SPAC; • la via dell’azione delle urochinasi: deriva dall’attivazione della prourochinasi (pro-uPA) in urochinasi, per mezzo della callicreina. L’urochinasi, a sua volta, favorisce la produzione di plasmina che modula positivamente la conversione delle prouro a urochinasi, favorendo la rimozione del coagulo. L’azione della plasmina, è quella di degradare la fibrina in monomeri solubili, scindendo i legami covalenti interproteici, prodotti dalla azione del FXIIIa. PATOLOGIE CHE RICHIEDONO LA TERAPIA ANTICOAGULANTE Nel mondo occidentale le patologie trombolitiche sono la causa principale di morbilità e mortalità. I disordini trombotici coinvolgono il cuore, i vasi sanguigni, il cervello e i polmoni. Nel cuore, condizioni trombotiche si possono verificare in situazioni di rischio quali l’infarto del miocardio, le patologie delle valvole cardiache, l’angina instabile, la fibrillazione atriale, gli interventi chirurgici di angioplastica. A livello vascolare, le patologie trombotiche sono: la trombosi venosa profonda, la tromboembolia arteriosa e le malattie vascolari periferiche. Nei polmoni, la patologia più importante è l’embolia polmonare; nel cervello gli accidenti cerebrovascolari. La diagnosi di queste patologie esula dai compiti del farmacista, ma per ben comprendere la natura e la motivazione della terapia farmacologica, è necessario fare un brevissimo accenno di fisiopatologia. Nel prossimo numero parleremo nel dettaglio di questi disturbi, prima di iniziare ad introdurre l’azione dei singoli farmaci anticoagulanti attualmente disponibili e del loro utilizzo in terapia.

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a farmacia dei servizi è un’evoluzione dell’attività professionale nell’ambito delle cure primarie. Nasce dalla volontà di ampliare i servizi territoriali, sia per favorire la deospedalizzazione della sanità, sia per ampliare il ruolo che le farmacie devono assolvere nell’ambito del Sistema sanitario nazionale. L’attività di dispensazione dei farmaci e, conseguentemente, di consiglio ed educazione sanitaria potrà così essere affiancata da tutta una serie di servizi correlati alla salute e alla prevenzione.

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Questo ampliamento di ruoli della farmacia è stato approvato con la legge n. 69/2009, che delega il governo ad adottare decreti legislativi tali da delineare i nuovi servizi che le farmacie possono erogare, anche nell'ambito del Servizio sanitario nazionale. Questa legge è molto importante, sia perché legittima alcune attività che le farmacie già facevano da tempo, ma soprattutto perché allarga il loro ambito. Essa prevede che questi servizi non siano più

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limitati al solo regime privato, ma possano essere effettuati anche a carico del Servizio sanitario nazionale, facendo così della farmacia il presidio di assistenza sanitaria sul territorio. Si garantisce che la farmacia possa partecipare ai servizi di assistenza domiciliare, che possa realizzare campagne di educazione sanitaria e di prevenzione e che in essa sia possibile prenotare gli esami e le visite specialistiche. Sono proprio questi i nuovi compiti stabiliti dal D.Lgs n.153/2009 che, rifacendosi alla legge n. 69/2009, elenca quali nuovi servizi le farmacie possono erogare nell'ambito del Servizio sanitario nazionale. Tra le analisi di primo livello rientrano: la misurazione della glicemia, la misurazione dei livelli di trigliceridi e di colesterolo, la misurazione in tempo reale di creatinina, transaminasi, emoglobina, emoglobina glicata ed ematocrito, i test di gravidanza, i test di ovulazione e i test di menopausa per la misura dei livelli dell'ormone FSH presenti nelle urine, le analisi per la misurazione dei componenti nelle urine, come proteine ed esterasi leucocitaria, nitriti, PH, sangue, acido ascorbico, leucociti, chetoni, urobilinogeno e bilirubina. Tra i test diagnostici e le analisi di secondo livello rientrano: la misurazione della pressione arteriosa con l’uso di strumenti non invasivi; l’auto-spirometria per la misurazione della capacità polmonare; l’analisi della saturazione percentuale dell’ossigeno attraverso l’uso di tecniche non invasive; il monitoraggio, attraverso pratiche non invasive, dell’attività cardiaca e della pressione arteriosa, in collegamento con centri di cardiologia privati e soprattutto l’effettuazione di elettrocardiogrammi attraverso modalità di tele-cardiologia, effettuati mediante un collegamento con centri di cardiologia privati, sulla base di specifici requisiti tecnici, professionali e strutturali.

L’ELETTROCARDIOGRAMMA Pur avendo da tempo festeggiato il centesimo compleanno, l'elettrocardiogramma continua a essere la metodica diagnostica strumentale più utilizzata dai cardiologi e, a differenza di altre indagini, non ha per nulla sofferto i danni dell'innovazione tecnologica, tanto che ECG registrati molti decenni fa non differiscono se non marginalmente da quelli attuali. Che cos’è l’elettrocardiogramma? L’elettrocardiogramma o, abbreviato, ECG è la registrazione e riproduzione grafica su carta dell’attività elettrica del cuore. L’elettrocardiogramma a riposo permette di misurare il ritmo del cuore e l’eventuale aumento delle dimensioni delle camere cardiache. E’ fondamentale nei pazienti anziani nei quali può individuare eventuali aritmie come la fibrillazione atriale la quale è molto frequente in questo tipo di popolazione ed è spesso silente ed asintomatica, dando traccia di sé a volte solo con la sua più temibile complicanza, l’ictus ischemico. L’elettrocardiogramma risulta inoltre molto utile nei pazienti giovani, soprattutto in quelli che praticano attività sportiva di tipo agonistico o non agonistico. L’esame è sicuro e indolore. Come funziona l’elettrocardiogramma? Al paziente vengono applicati sulla pelle alcuni elettrodi, collegati attraverso fili elettrici a un apparecchio chiamato elettrocardiografo. Gli elettrodi e i fili captano e trasmettono l’attività elettrica del cuore all’elettrocardiografo che la elabora e la stampa su carta sotto forma di un tracciato grafico. Ma come si generano le onde elettrocardiografiche? Le cellule miocardiche sono cellule polarizzate, in grado dunque di creare un potenziale d’azione generato dalla depolarizzazione e successiva polarizzazione della cellula stessa grazie all'attivazione dei canali ionici presenti sulla mem-

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problema.

one dei canali ionici presenti sulla membrana cellulare e quindi di dall'inizio fine dell’onda, segmento L’ECG derivazioni: 6quadratini derivazioni degli arti o alla periferiche e6 ulso elettrico che standard precede e comprende consente la 12 contrazione meccanica delle cardiache. L’ECG in concretoo registra e riproduce graficamente la derivazioni toraciche precordiali. Parimenti in termini di voltaggio (verticalmente) il enziali d’azione delle cellule miocardiche sulla cute.

o intervallo.

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Disposizione degli elettrodi

lato del quadratino p 0,1 mV, ogni quadrato grande a 0,5 mV e due quadrati grandi (dieci Nella taratura standard la carta ha una velocità di scorrimento di 25 m mm.

La taratura può modificata per esigenze di contenimento La durata di(fig. un’onda di un segmento o3) intervallo è determinato contando il numero dide (fig. 1) 2) (fig.essere (fig. 4) Gli elettrodi dovranno essere disposti in questa maniera:

cardiaca è registrata mediante l’applicazione sulla cutealla del paziente registrazioni particolari (ECG tanatologico), quindi è necessario co quadratini dall'inizio fine dell’onda, segmento o intervallo.  RA (rosso): arto superiore destro. Carta millimetrata, velocità di scorrimento e do di rilevare su un piano frontale e su uno orizzontale la differenza di della registrazione permettere una corretta lettura taratura li, punti di osservazione cheParimenti vedono arrivare ed allontanarsi l’onda di prima in sinistro. termini di taratura voltaggio (verticalmente) il lato delper quadratino piccolo corrisponde ad  LA (giallo): arto superiore brana cellulare e quindi di generare un impulso ripolarizzazione nei vari distretti cardiaci. Ogni derivazione infatti registra La registrazione dell'ECG avviene su carta milli-

0,1 mV, ogni quadrato grande a 0,5 mV e due quadrati grandi (dieci quadratini) a 1 mV. RL (nero): artoprecede inferiore destro. elettrico che e consente la contrazione metrata. taratura standard la carta ha una velocità di scorrimento di 25 mm/sec e 1 mV = 10  meccanica LL (verde):Nella arto inferiore delle cellulesinistro. muscolari cardiache. Il grafico risultante delinea una linea grafica in Importanza dell’alleanza terapeutica paziente-farmacista L’ECG in concreto registra e riproduce graficacui il tempo è letto orizzontalmente e il voltag V1 (rosso):mm. quarto spazio intercostale sulla linea parasternale destra. La possibilità parte di unaelettrica persona giovane, adulta, anziana, con p mente la differenza dei potenziali d’azione delle dagio dell’attività verticalmente.  V2 (giallo): quarto spazio intercostale sulla linea parasternale sinistra. cellule miocardiche sulla cute (fig. 1) o semplicemente con desiderioil di fare di eseguire un ele Orizzontalmente lato delprevenzione, quadratino (1 mm)  L’attività V3 (verde): tra V2 ecardiaca V4. elettrica è registrata mediante un tempo di 0,04 secondi; cinmaniera sicura,corrisponde rapida, maad soprattutto professionale, confortevole e c sulla cute paziente di elettroquesinistra. quadratini formano quadrato un aspetto fondamentale per quellala base che di le un attuali Linee guida de  l’applicazione V4 (marrone): quinto spaziodel intercostale sulla linea emiclaveare di in grado di rilevare su un piano frontale e su più grande delimitato da linee più spesse che terapeutica  V5 (nero): quinto spazio intercostale sulla linea ascellarepaziente-farmacista-cardiologo. anteriore sinistra. uno orizzontale la differenza di potenziale tra corrisponde ad un tempo di 0,20 secondi(fig. 3).  poli, V6 (viola): spazio intercostale sulla ascellare media sinistra. punti quinto di osservazione che vedono arrivaLa durata un’onda di segmento o intervallo Inlinea una fase storica moltodifrenetica e un “fluida”, dominata dalla cronica “m re ed allontanarsi l’onda di depolarizzazione/ è determinato contando il numero di quadratini poter eseguire un controllo cardiologico fondamentale com ripolarizzazione nei vari può distretti cardiaci. Ogni dall'inizio alla fine dell’onda, segmento o interelettrocardiogramma, recandosi comodamente nella propria La taratura essere modificata per esigenze di contenimento del dato grafico o per fa Carta millimetrata, velocità di scorrimento e taratura derivazione infatti registra l’attività di uno specifivallo. rappresenta una possibilità importante per un controllare cliente, chesempre riceve unlase registrazioni particolari (ECG quindi è necessario La registrazione dell'ECG avviene su carta millimetrata. co distretto cardiaco ed un eventuale disturbotanatologico), in Parimenti in termini di voltaggio (verticalmenrapporto con il proprio farmacista. taratura prima registrazione permettere letturacorrisponde del dato. a unarisultante derivazione dovrà essere confermato te)orizzontalmente il lato del una quadratino piccolo Il grafico delinea una lineadella grafica in cui il come tempo per è letto ecorretta il taledell’attività anche nelle altreverticalmente. derivazioni che esplorano che, 0,1lemV, ogni linee quadrato grande a 0,5 mV e di due voltaggio elettrica Considerato attuali guida suggeriscono eseguire un ele quello stesso distretto e sarà indicativo della quadrati grandi (dieci quadratini) a 1 mV. Neldiun un’attività sportiva anche non agonistica, il poter eseguire Orizzontalmente il lato del quadratino (1 mm) previsione corrisponde ad tempo di 0,04 secondi; porzione cardiaca in cui si sta verificando il prola taratura standard la carta ha una velocità di Importanza dell’alleanza terapeutica paziente-farmacista-cardiologo farmacia, mentre per esempio cinque quadratini formano la base di un quadrato più grande delimitato da linee più spessevi si è recati per acquistare dei farm blema. scorrimento di 25 mm/sec e 1 mV = 10 mm che corrisponde ad un tempo di 0,20 secondi. congiunto, rappresenta un vero e proprio “lusso” per un cliente “storico L’ECG standard comprende 12 derivazioni: 6 4). La possibilità da parte di una persona(fig. giovane, adulta, anziana, con problemi cardiaci noti derivazioniodegli arti o periferiche 6 derivazioLaprevenzione, taratura essere modificata per esigenze semplicemente con edesiderio di di eseguire un elettrocardiogramma Permette la fare creazione di può un’alleanza terapeutica con il farmacistain e ni toraciche o precordiali (fig. 2) di contenimento del dato grafico o per registramaniera sicura, rapida,paziente ma soprattutto confortevole e comoda, rappresenta stesso. professionale, Egli si considererà ancor più a proprio agio nella far Gli elettrodi dovranno essere disposti in questa zioni particolari (ECG tanatologico), quindi un aspetto fondamentale per quellanon chesoltanto le attuali Linee sui guida definiscono l’alleanza professionista consiglio farmaci che èsta assumendo maniera: necessario controllare sempre la taratura prima terapeutica paziente-farmacista-cardiologo. sull’attività fisica aerobica, sugli integratori alimentari e sugli esa RA (rosso): arto superiore destro. della registrazione per permettere una corretta cardiovascolare e non. Ed inoltre potrà richiedere informa LA (giallo):Inarto superiore sinistro. lettura del dato. una fase storica molto frenetica e “fluida”, dominata dalla cronica “mancanza di tempo”, RL (nero): poter arto inferiore destro.un controllo cardiologico fondamentale come può essere un eseguire LL (verde):elettrocardiogramma, arto inferiore sinistro. IMPORTANZA DELL’ALLEANZA recandosi comodamente nella propria TERAPEUTICA farmacia di fiducia, V1 (rosso): quarto spazio intercostale sulla linea PAZIENTE-FARMACISTA-CARDIOLOGO rappresenta una possibilità importante per un cliente, che riceve un servizio che rinsalda il parasternale destra. La possibilità da parte di una persona giovane, con ilintercostale proprio farmacista. V2 (giallo):rapporto quarto spazio sulla linea adulta, anziana, con problemi cardiaci noti o parasternale sinistra. desiderioun di fare prevenConsiderato che, le attuali linee guidasemplicemente suggeriscono con di eseguire elettrocardiogramma in V3 (verde): tra V2 e V4. zione, di eseguire un elettrocardiogramma in previsione di un’attività sportiva anche non agonistica, il poter eseguire l’ECG nella propria V4 (marrone): quinto spazio intercostale sulla rapida, ma soprattutto profesfarmacia, mentre per esempio vi si maniera è recatisicura, per acquistare dei farmaci per un proprio linea emiclaveare sinistra. sionale, confortevole e comoda, rappresenta un rappresenta vero “lusso” per un cliente “storico” o “nuovo”. V5 (nero): congiunto, quinto spazio intercostaleun sulla li- e proprio aspetto fondamentale per quella che le attuali nea ascellare anteriore guida definiscono l’alleanza eterapeutica Permette la sinistra. creazione di un’alleanza Linee terapeutica con il farmacista la fidelizzazione del V6 (viola): quinto spazio intercostale sulla linea paziente-farmacista-cardiologo. paziente stesso. Egli si considererà ancor più a proprio agio nella farmacia e chiederà al ascellare media sinistra. In una fase storica molto frenetica e “fluida”, do

professionista non soltanto consiglio sui farmaci che sta assumendo, ma anche consigli sull’attività fisica aerobica, sugli integratori alimentari e sugli esami di prevenzione 24 Nuovo cardiovascolare COLLEGAMENTO e non. Ed inoltre potrà richiedere informazioni sul proprio

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SERVIZI IN FARMACIA

minata dalla cronica “mancanza di tempo”, poter eseguire un controllo cardiologico fondamentale come può essere un elettrocardiogramma, recandosi comodamente nella propria farmacia di fiducia, rappresenta una possibilità importante per un cliente, che riceve un servizio che rinsalda il rapporto con il proprio farmacista. Considerato che, le attuali linee guida suggeriscono di eseguire un elettrocardiogramma in previsione di un’attività sportiva anche non agonistica, il poter eseguire l’ECG nella propria farmacia, mentre per esempio vi si è recati per acquistare dei farmaci per un proprio congiunto, rappresenta un vero e proprio “lusso” per un cliente “storico” o “nuovo”. Permette la creazione di un’alleanza terapeutica con il farmacista e la fidelizzazione del paziente stesso. Egli si considererà ancor più a proprio agio nella farmacia e chiederà al professionista non soltanto consiglio sui farmaci che sta assumendo, ma anche consigli sull’attività fisica

aerobica, sugli integratori alimentari e sugli esami di prevenzione cardiovascolare e non. Ed inoltre potrà richiedere informazioni sul proprio elettrocardiogramma e, più in generale, sulla propria salute, al cardiologo che avrà refertato, grazie alla telemedicina, il suo elettrocardiogramma. Si verrà pertanto a costituire la già citata alleanza terapeutica paziente-farmacista-cardiologo. Lo scrivente è un cardiologo che lavora a Milano e che si occupa già da diversi anni di tele-refertazione di esami cardiologici come gli elettrocardiogrammi. Gestisco un centro che, ricevendo l’ECG via pec nell’ambito di un sistema sicuro e protetto, rilascia il referto firmato digitalmente e lo re-invia al mittente nell’arco di 24 ore. Questa mia attività mi ha permesso di collaborare con numerose farmacie lombarde ed, più in generale, italiane, fornendo servizi di telerefertazione semplice o di telerefertazione con concessione in comodato d’uso dell’elettrocardiografo, con ottima soddisfazione da entrambe le parti.

ECG: LE 10 REGOLE DA SEGUIRE 1 Dopo che hai inserito nell’elettrocardiografo i dati anagrafici del paziente spiegagli con parole adatte al suo livello di comprensione le fasi e l’utilità della manovra che si sta per eseguire affinché egli comprenda pienamente ciò che verrà effettuato e aumenti la sua collaborazione 2 Invita il paziente a scoprirsi torace, caviglie e polsi e ad assumere la posizione supina 3 Controlla lo stato della cute del paziente e l’eventuale necessità di una tricotomia 4 Accerta la corretta predisposizione al funzionamento dell’elettrocardiografo: batteria carica, corretto assemblaggio dei cavi, presenza di carta millimetrata, stato elettrodi e gel di conduzione 5 Accertati di due parametri fondamentali: velocità di scorrimento della carta (25 mm/s) e voltaggio (0,1 mV) 6 Ricordati che le derivazioni precordiali devono necessariamente essere posizionate sui reperi anatomici precisi e stabiliti, mentre le derivazioni periferiche possono essere poste a qualsiasi altezza dell’arto stabilito (dalla spalla al polso per gli arti superiori e dalla coscia alla caviglia per gli arti inferiori) 7 Posiziona le derivazioni precordiali: V1 nel quarto spazio intercostale sulla linea parasternale destra V2 nel quarto spazio intercostale sulla linea parasternale sinistra V4 nel quinto spazio intercostale sulla linea emiclaveare sinistra V3 nello spazio fra V2 e V4 V5 nel quinto spazio intercostale sulla linea ascellare anteriore sinistra V6 nel quinto spazio intercostale sulla linea ascellare media sinistra 8 Posiziona le derivazioni periferiche: ROSSO sul polso destro GIALLO sul polso sinistro NERO sulla caviglia destra VERDE sulla caviglia sinistra 9 Accertati che il paziente sia rilassato, immobile, in silenzio, con i quattro arti completamente distesi e gli occhi chiusi 10 Acquisisci la registrazione Nuovo COLLEGAMENTO

FITOTERAPIA

FITOTERAPIA IN DERMATOLOGIA

di Valter Masci Intervento tratto dal libro “Fitoterapia e Omeopatia, moderne terapie mediche” Edizioni Edra. Milano. 2018

I RIMEDI FITOTERAPICI, UTILIZZATI LOCALMENTE SOTTO VARIE FORMULAZIONI, TROVANO BUONA INDICAZIONE NELLE DERMATITI INFETTE E ATOPICHE, NELLE FERITE (INTESE ANCHE COME LESIONI DA GRATTAMENTO) E NELLE BRUCIATURE. VEDIAMO COME.

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FITOTERAPIA

DERMATITI ALLERGICHE Cardiospermum, possiede azione antiallergica, come dimostrato in 112 pazienti affetti da eczema cronico, trattati per lungo tempo, con efficacia pari a quella dei corticosteroidi (Jong Miek C 2003). Tale azione è giustificata dalla presenza dell’acido clorogenico (Farmacopea tedesca) e dell’apigenina (EMA, 1999). L’apigenina, somministrata in bambini allergici alla polvere, riduce livello di IgE (Li RR 2010) e riduce il rilascio di IL-6 e IL-8 (Wang J 2012), due citochine che aumentano nell’orticaria cronica (de Montjoye L, 2019). Collabora l’acido clorogenico che in vitro, su eosinofili dermici sottoposti all’azione di sostanze pruritogene, è in grado di ridurre il rilascio della citochina proinfiammatoria IL-6 , e quindi contrasta l’infiammazione allergica che porta all’edema presente dermatite allergica (Tsang Miranda SM, 2016). DERMATITI INFETTE Cardiospermum, possiede anche azione antinfiammatoria ed antimicrobica (ma non cicatrizzante). La pianta intera è in grado di contrastare un edema provocato in animali da esperimento inibendo le fosfolipasi A2 con conseguente diminuita sintesi di acido arachinoidico, che è il precursore delle prostaglandine (Sadique J, 1987). E in vitro impedisce la sintesi di COX-2 ed inibisce il complesso NF-kappaB (Sheeba MS 2009) che gioca un ruolo chiave nella regolazione della risposta immunitaria alle infezioni. L’artefice maggiore di questa azione antinfiammatoria è l’acido clorogenico (CGA) che è in grado di migliorare un edema provocato in animali da esperimento (Li X 2009) contrastando la sintesi dei mediatori infiammatori (dos Santos MD 2006).

Collabora l’apigenina che, in vitro inibisce la produzione delle citochine infiammatorie IL-1beta, IL-8 e TNF (Nicholas C 2007) e inibisce l’attivazione di NF-κB (Kang OH 2011). Cardiospermum possiede anche azione antimicrobica dimostrata contro lo Staphylococcus aureus, l’Escherichia coli (Jeyadevi R 2013) e contro lo Pseudomonas aeroginosa (Gopal RM 2014). L’azione antinfiammatoria ed antimicrobica giustifica la sua applicazione nelle dermatiti infette (ma senza azione cicatrizzante), ma non nelle ferite infette. FERITE INFETTE Calendula officinalis, che possiede azione antinfiammatoria, antimicrobica e cicatrizzante. Tale azione è giustificata dalla presenza dell’acido oleanico (Szakiel A 2008), della calendulaglicoside (Ukiya M 2006), che è un derivato dell'acido oleanico e della quercetina (Saini P 2012). È stato dimostrato che i fiori di Calendula posseggono significativa attività antinfiammatoria dimostrata su edemi provocati artificialmente inibendo la produzione delle COX e di alcune citochine proinfiammatorie (Preethi KC 2009). Responsabile maggiore è la calendulaglicoside, come dimostrato in animali di laboratorio, che è in grado di contrastare una infiammazione provocata da 12-O-tetradecanoylphorbol-13-acetate (TPA) (Ukiya M 2006). A tale azione Calendula associa attività antimicrobica per azione dell'acido oleanico (Szakiel A 2008). Notevole è la sua azione riparatrice tissutale, come testimoniato scontro ferite sperimentali (Parente LM 2012) accelerando il tempo di cicatrizzazione (testimoniato da aumento del contenuto di idrossiprolina) (Preethi KC 2009), che è un amminoacido componente del collagene (ne costituisce circa il 14%). Ruolo importante lo ha anche la quercetina, che inibisce le metalloproteinasi della matrice (MMP) (Saini P 2012), che sono enzimi della famiglia delle proteasi, in grado di degradare la matrice extracellulare. Nuovo COLLEGAMENTO

FITOTERAPIA

FERITE NON INFETTE Aloe gel, che possiede azione cicatrizzante ed antidolorifica ma non antimicrobica. I principi attivi più importanti sono una glicoproteina chiamata verectin del peso molecolare di 14 kDa (Yagi A 2003) e dei glicani tra cui veracylglucan B e C (Esua MF 2006). L’attività cicatrizzante è dimostrata calcolando il diametro di ferite inferte ad animali da esperimento dopo applicazione di crema di Aloe (Davis RH, 1989). È stato anche verificato che la cicatrizzazione si ottimizza verso il quinto giorno di applicazione di Aloe gel (Heggers JP, 1993). L’azione antidolorifica è stata dimostrata in un lavoro randomizzato in doppio cieco realizzato su 49 pazienti ai quali è stata applicata crema di Aloe dopo intervento chirurgico di emorroidectomia (Eshghi F, 2010). Il principio attivo maggiormente responsabile è la glicoproteina verectin la quale agisce sulla infiammazione e sul dolore inibendo le COX-2 ed agisce sulla cicatrizzazione inibendo il trombassano A2, un vasocostrittore, e quindi migliorando il microcircolo favorisce la cicatrizzazione (Yagi A 2003). È stata anche calcolata a livello della lesione cutanea la vasodilatazione arteriolare determinata da Aloe (Somboonwong J , 2000). Collaborano all’azione antinfiammatoria/ antidolorifica i glicani veracylglucan B e C (Esua MF 2006). Come antinfiammatorio/antidolorifico si può associare Chamomilla matricaria (fiori), che però non ha attività antimicrobica o cicatrizzante. La sua azione antinfiammatoria è esercitata da camazulene, un composto aromatico, che è in grado di inibire la sintesi di leucotrieni da parte dei neutrofili (Safayhi H, 1994). Non è però possibile individuare il principio attivo responsabile dell’attività antidolorifica di Chamomilla, la quale, applicata localmente, è in grado di migliorare il dolore da artrite (Shoara R, 2015), probabilmente per la sua azione sui recettori della morfina (Gomaa A, 2003). 30

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BRUCIATURE E’ efficace Chamomilla matricaria (Morteza Jarrahi 2008) ma soprattutto Calendula officinalis (ESCOP 2003). EMA, 2008, riporta l'efficacia di un gel al 10% di Calendula officinalis su bruciature di primo e secondo grado presenti in 30 pazienti. RIMEDI DELLA NONNA PER LE DERMATITI INFETTE Da bambino soffrivo a frequenti foruncolosi che mia nonna di Terracina mi trattava con impacchi locali di polpa di pomodoro “condito” con olio di oliva, basilico e aglio!! Il preparato della pizza napoletana! Ora ho capito la validità di ciò che credevo una stravaganza (piacevole). L’olio di oliva contiene un composto fenolico chiamato idrossitirosolo (1-(2-idrossi) etil-3,4diidrossibenzene) che possiede grossa attività antiinfiammatoria inibendo le interleuchine IL-1a, IL-1beta, IL-6, IL-12, e il TNF-a, ed inoltre incrementa la secrezione dell’interleuchina antinfiammatoria IL-10 (PubChem, 2019). La polpa di pomodoro è in grado di esercitare azione antimicrobica dimostrata contro un ampio spettro di batteri Gram-positivi e Gramnegativi, e contro i funghi del genere Candida. Tale attività è dovuta alla presenza di vari acidi organici (acido succinico, citrico, tartarico, etc.) (Vorob'ev AA, 1998). L’aglio è attivo contro lo Stafilococco (Benkeblia N, 2004) e il basilico è attivo contro molti batteri multiresistenti del genere Staphylococcus, Enterococcus e Pseudomonas (Opalchenovaa G, 2003).

Per richiedere la bibliografia di questo articolo scrivete a: valmasci@tin.it

NOTIZIARIO

CORSO DI AGGIORNAMENTO IN FITOTERAPIA ED OMEOPATIA

a Smb Italia (società medica di bioterapie) in collaborazione con la FIAMO (federazione italiana associazioni e medici omeopati) un percorso formativo finalizzato alla modernizzazione della Fitoterapia e dell’omeopatia in base allo studio dei principi attivi presenti negli estratti alcolici e nelle tinture madri di partenza. Il primo passo nella realizzazione di questo percorso di studio è consistito nella “precisa” individuazione dei principi attivi presenti negli estratti alcolici e nelle tinture madri di partenza. Nello specifico, sono stati esaminati (in base a referenze scientifiche internazionali) la loro azione “fisiologica” e la loro azione “tossicologica”. Tramite lo studio della loro azione “fisiologica” è infatti possibile fornire spiegazione scientifica all’azione dei rimedi fitoterapici, i quali agiscono, ad esempio, sui recettori (del sodio, del calcio, nicotinici, GABA), sull’acetilcolina, sulle citochine infiammatorie, sui neurotrasmettitori e sugli enzimi. Inoltre, tramite lo studio dell’azione “tossicologica” dei principi attivi, è possibile proporre una spiegazione scientifica delle indicazioni terapeutiche dei medicinali omeopatici, i quali, seppure con un meccanismo d’azione diverso, possono teoricamente agire anch’essi sui recettori, sulle citochine o sui neurotrasmettitori. Ne consegue che è finalmente possibile scegliere il medicinale omeopatico in base alle conoscenze mediche attuali.

Tramite questo percorso di studio è possibile trovare spiegazione scientifica ai sintomi omeopatici, cosiddetti repertoriali, che sono il frutto di osservazioni cliniche di 200 anni di esperienza. Il percorso formativo proporrà inoltre una spiegazione scientifica alle bassissime diluizioni omeopatiche e ai principi teorici dell’omeopatia tramite la teoria della Microdosing, la teoria dell’Ormesi, la teoria della Nanomedicina, la teoria della Termodinamica delle soluzioni ultradiluite, e la teoria dei recettori di membrana. In tal modo è possibile promuovere una “vera ed effettiva” integrazione della Fitoterapia e dell’omeopatia con la medicina ufficiale, evidenziandone limiti e possibilità terapeutiche e proponendo un loro “spazio” di applicazione. La giornata introduttiva del corso si terrà il 19 aprile con ingresso libero presso l’Hotel Marconi in via Fabio Filzi a Milano. Seguiranno due giornate su temi specifici: il 17 maggio verranno affrontate le dermatiti, mentre il 21 giugno si parlerà di bronchiti asmatiche. L’intero ciclo di giornate darà diritto a 21 crediti Ecm. Direttore del corso: dottor Valter Masci. Il costo dell’intero percorso formativo è di 150 euro + Iva. Per maggiori informazioni sul programma contattare SMB Italia 335.1003449 smbitalia@smbitalia.org Nuovo COLLEGAMENTO

NOTIZIARIO

PROGETTO

“CUORE CARABINIERE”

di Mattia Bianchi, Utifar

Lo scorso 22 gennaio, a Roma, presso il Comando Generale dell’Arma dei Carabinieri, è stato siglato un protocollo d’intesa tra Arma dei Carabinieri, Istituto Superiore di Sanità, Fofi, Federfarma, Assofarm, Farmacie Unite, Utifar, Società Italiana di Cardiologia e Dipartimento di Biomedicina e Prevenzione dell’Università degli Studi di Roma “Tor Vergata”.

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NOTIZIARIO

rogettare e attuare una campagna di prevenzione del rischio cardiovascolare, denominata “Cuore da Carabiniere”, che mira a promuovere eventi, iniziative e conferenze sulla specifica tematica. Questi sono i punti principali contenuti all’interno dell’accordo . Per i prossimi tre anni ai militari sarà concessa la possibilità di sottoporsi gratuitamente a test di prima istanza e compilazione di questionari per valutare il rischio cardiovascolare. I dati derivanti verranno elaborati e , qualora fosse necessario, consentiranno l’accesso a test di secondo livello, unitamente all’instaurazione di un percorso informativo ed educazionale per condurre un corretto stile di vita. Entusiasmo e orgoglio professionale è stato manifestato da tutti i firmatari. Per Marco Cossolo, presidente Federfarma, “con questa iniziativa le farmacie confermano il ruolo chiave svolto nell’ambito della prevenzione sul territorio: le attività di prevenzione e controllo sono scritte nel DNA della farmacia e rappresentano la base della sua evoluzione. Sottoporsi agli screening è importante per preservare la salute e poterlo fare in farmacia aiuta ad ampliare la diffusione dei controlli, in virtù del fatto che le farmacie sono presenti ovunque, anche nei centri più piccoli e isolati.” Importanza sottolineata anche da Andrea Mandelli, presidente Fofi, secondo cui “questo progetto ha un grande valore sul piano preventivo, clinico ed epidemiologico e per noi è un riconoscimento del valore del modello della farmacia dei servizi. È una conferma dell’importanza, per il singolo cittadino

e la collettività, di una rete di presidi sanitari capillare e facilmente accessibile come quella delle farmacie di comunità, che condivide con l’Arma la presenza in tutti i centri, piccoli e grandi, del nostro paese. Sono certo che tutti i colleghi si impegneranno al massimo per la riuscita dell’iniziativa”. Eugenio Leopardi, presidente Utifar, afferma che l’associazione da lui presieduta “è orgogliosa di impegnarsi per tutelare la salute dell’ Arma, è un gesto doveroso per consolidare la vicinanza a coloro che quotidianamente vigilano sulla nostra sicurezza.” Le principali sigle della Categoria saranno protagoniste nell’organizzazione e nella conduzione della campagna, attraverso propri mezzi, quali apparecchiature e personale, che consentiranno di raccogliere dati da mettere a disposizione del personale sanitario dell’Arma. Il ruolo dell’ Istituto Superiore di Sanità sarà quello di fornire supporto scientifico per la standardizzazione delle procedure, mentre la Società Italiana di Cardiologia si attuerà scientificamente per pianificare le strategie di prevenzione primaria e secondaria delle malattie cardiovascolari. Infine, il Dipartimento di Biomedicina e Prevenzione dell’Università di Roma “Tor Vergata” fornirà supporto per l’elaborazione statistica dei dati epidemiologici e per la successiva pianificazione di mirate strategie di prevenzione. Una grande collaborazione che rappresenta un concreto segnale di sostegno a tutti i Carabinieri, risorsa imprescindibile del nostro Paese.

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ODONTOIATRIA

ASSOCIAZIONE TRA MALATTIE CARDIACHE, DIABETE E PATOLOGIE DENTARIE

di Marzio Todisco, odontoiatra, esperto di chirurgia estetica dentale

e infezioni croniche della bocca come la malattia parodontale (popolarmente definita “Piorrea”) responsabile se non trattata, della distruzione dei tessuti di sostegno dei denti, sono associate ad una risposta infiammatoria sistemica. Malattia parodontale o Parodontite significa infiammazione del parodonto. Il parodonto è il sistema di supporto dei denti che mantiene le radici dei denti ancorate alle ossa mascellari. 34

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La parodontite è un’infezione del parodonto che provoca la distruzione progressiva di questa struttura. Lo sviluppo della parodontite è dovuto ad una suscettibilità individuale su base genetica e agli stili di vita non adeguati (fumo, dieta, igiene orale, alcune patologie) che aggravano il decorso della malattia portando progressivamente a mobilità dei denti causata dalla distruzione dell’osso di supporto fino alla loro perdita con evidenti menomazioni estetiche, masticatorie e fonetiche.

ODONTOIATRIA

È ORMAI NOTO CHE I BATTERI RESPONSABILI DELLA MALATTIA PARODONTALE SIANO CAUSA DI GRAVI INFEZIONI SISTEMICHE QUALI AD ESEMPIO ASCESSI CEREBRALI, INFEZIONI POLMONARI, INFEZIONI CARDIACHE O DI PROTESI ENDOVASCOLARI OD ORTOPEDICHE Queste infiammazioni mantenute nel tempo sono responsabili di alcuni cambiamenti metabolici e dell’aumento della proteina C-reattiva (proteina prodotta dal fegato in risposta ad insulti esterni), condizioni associate all’aumento del rischio cardiovascolare (infarto del miocardio, ictus, problemi circolatori generali) e dell’aumento della pressione arteriosa, come definito dall’ American Heart Association. Gli studi in questo campo hanno avuto una spinta notevole alla fine degli anni 80 quando un gruppo di cardiologi, interessato a comprendere i fattori di rischio associati alla metà degli infarti non spiegabile con la presenza dei fattori di rischio classici (ipertensione, obesità, fumo, ipercolesterolemia), ha riscontrato un’associazione tra parodontite ed episodi cardiovascolari acuti. Il meccanismo alla base di questa associazione sembra essere il passaggio di batteri dal cavo orale al sistema circolatorio, con danneggiamento delle pareti dei vasi sanguigni e influenza negativa (distacco) delle placche ateromasiche responsabili dirette degli “incidenti vascolari”. Il diabete risulta essere un’altra patologia associata ( aggravante) alla malattia parodontale e uno dei fattori di rischio delle malattie cardiovascolari. Un soggetto diabetico presenta un rischio tre volte superiore di ammalare di parodontite rispetto ad un soggetto non diabetico. Il trattamento della malattia parodontale, particolarmente diffusa tra la popolazione mondiale ( 6a patologia più diffusa al mondo ), è associata ad una diminuzione dei markers infiammatori e quindi al contenimento del rischio cardiovascolare.

Risulta evidente come il monitoraggio della salute orale (e in particolare salute parodontale) e la collaborazione tra cardiologi e odontoiatri, porterebbero alla riduzione di alcuni dei fattori di rischio legati agli incidenti vascolari. Dati di studi clinici controllati hanno evidenziato in modo inequivocabile una riduzione dei markers infiammatori dopo trattamento della malattia parodontale. La terapia della malattia parodontale è ancora più importante se si pensa che è ormai noto che i batteri responsabili siano causa di gravi infezioni sistemiche quali ad esempio ascessi cerebrali, infezioni polmonari, infezioni cardiache o di protesi endovascolari od ortopediche. Bibliografia: J Periodontal Research 2004 Aug;39(4):236-41. Periodontal disease and C-reactive protein-associated cardiovascular risk. D’Aiuto F1, Ready D, Tonetti Am Heart J. 2006 May;151(5):977-84. Periodontal infections cause changes in traditional and novel cardiovascular risk factors: results from a randomized controlled clinical trial. D’Aiuto F1, Parkar M, Nibali L, Suvan J, Lessem J, Tonetti MS. Cytokine. 2009 Jan;45(1):50-4. doi: 10.1016/j.cyto.2008.10.016. Epub 2008 Dec 11. Association between periodontitis and common variants in the promoter of the interleukin-6 gene. Nibali L1, D’Aiuto F, Donos N, Griffiths GS, Parkar M, Tonetti MS, Humphries SE, Brett PM. Pteridines. 2018 Feb;29(1):124-163. doi: 10.1515/pteridines-2018-0013. Epub 2018 Nov 13. Periodontal, metabolic, and cardiovascular disease: Exploring the role of inflammation and mental health. Makkar H1, Reynolds MA#2, Wadhawan A1, Dagdag A1, Merchant AT#3, Postolache TT#4 JNMA J Nepal Med Assoc. 2011 Jul-Sep;51(183):144-53. Interrelationship between diabetes and periodontitis: a review. Pradhan S1, Goel K.

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VETERINARIA

CBD IN VETERINARIA

Intervista a David Bettio Medico veterinario esperto in omeopatia veterinaria Ambulatorio Veterinario Olikos

di Alessandro Fornaro, giornalista e farmacista

IL CANNABIDIOLO, MOLECOLA ESTRATTA DALLA CANAPA E PRIVA DI QUALSIVOGLIA EFFETTO PSICOTROPO, TROVA UTILIZZO ANCHE IN VETERINARIA. ABBIAMO CHIESTO AL DOTTOR DAVID BETTIO, MEDICO VETERINARIO TITOLARE DELL’AMBULATORIO OLIKOS, DOVE SI UTILIZZANO MOLTO LA MEDICINA NATURALE E L’OMEOPATIA, QUALCHE SUGGERIMENTO PER L’UTILIZZO DI QUESTA MOLECOLA NELLA CLINICA DI CANI, GATTI E ANIMALI DI PICCOLA TAGLIA. 36

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Dottor Bettio, come utilizza, nella sua pratica quotidiana di veterinario, l’olio di canapa contenente la molecola cannabidiolo (CBD) nella cura di cani e gatti? Nella mia pratica medica utilizzo l’olio di CBD per alcune patologie croniche o degenerative, per malattie invalidanti che portano del dolore cronico al paziente. Uso prevalentemente la forma su base oleosa perchè la trovo comoda per la somministrazione sia nel cane e nel gatto. Altre forme farmaceutiche le trovo più difficile da somministrare se non in forma di compresse. Quali sono le principali patologie croniche rispetto alle quali i pet trovano giovamento da questo utilizzo? Nella mia esperienza consiglio l’uso di olio contenente CBD per patologie croniche in prevalenza osteoarticolare o neurologiche. Inoltre ho trovato qualche giovamento anche nelle forme epilettiche o in pazienti oncologici in affiancamento alla terapia.

VETERINARIA

Ci da qualche consiglio in merito alla somministrazione del prodotto specifico per uso veterinario? In quali dosaggi lei lo impiega? In genere utilizzo la forma su base oleosa perchè la trova di più facile somministrazione sia nel cane che nel gatto. I dosaggi sono spesso individuali e vanno calibrati in base alla razza dell’animale, il peso , ma anche della patologia in atto e della sensibilità e risposta alla somministrazione dell’olio. Le percentuali di CBD che consiglio vanno dal 1,5% per gatti e cani di piccola taglia, dal 3 al 5 % per cani di media taglia, fino al 15% per cani di grossa taglia. In commercio si trovano prodotti contenenti solo il CBD. Quali possono essere invece i vantaggi della forma complessa contenente anche il THC? Le forme derivate dal fitocomplesso (con THC secondo normativa) risultano più efficaci e danno uno spettro di azione su diverse patologie senza gli effetti indesiderati psicotropi. L’olio di CBD si presta bene ad un utilizzo abbinato con altri prodotti?

In particolare, ha senso utilizzarlo assieme all’omeopatia? L’olio di CBD ha senso utilizzarlo in diversi casi patologici, sia in affinamento alla terapia omeopatia che in affinamento alle terapia convenzionale. Non è un problema di quale trattamento terapeutico è stato prescritto all’animale, ma è importante valutare, in scienza e coscienza, se il suo utilizzo può essere utile per caso specifico. Al di là dei benefici, che ci ha ampiamente spiegato, come vivono i clienti l’impiego di una molecola derivata dalla canapa? Avverte delle chiusure o i proprietari dei pet sono portati a pensare unicamente alla soluzione migliore per i propri animali? I clienti ai quali propongo la somministrazione dell’olio di CBD mi sembrano molto aperti a questo tipo di trattamento. Il ruolo del veterinario non è solo meramente prescrittivo, ma è anche un ruolo pedagogico e, come succede per ogni proposta terapeutica, il tipo di terapia va discusso assieme al proprietario spiegandone i benefici ed eventuali rischi”. Nuovo COLLEGAMENTO

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OLI ESSENZIALI

OLI ESSENZIALI:

ARMI POTENTI PER AFFRONTARE L’INVERNO

di Andrea Morello, Farmacista, Diplomato in Ayurveda e Naturopatia, Master in Alimentazione e Biotecnologie Alimentari

atteri, virus, funghi e protozoi hanno dei nemici davvero temibili: gli oli essenziali chemotipizzati, quelli cioè di cui il produttore affidabile ne indichi la titolazione in principi attivi maggiormente presenti. Tra tanti di essi che hanno attività terapeutica alcuni sono vere e proprie armi terapeutiche. Vediamoli qui.

Cannella, ”l’Attila dei batteri”, Famiglia Lauracee. Distinguiamo Cinnamomum cassia, Cannella della Cina, si utilizza il ramo fogliato e la Cinnamomum verum o zeylanicum, Cannella di Ceylon, di cui si utilizza la corteccia. Ricco in cinnamaldeide. Contengono fenoli, aldeidi aromatiche, cumarine. Antibatterico molto forte a largo spettro d’azione, antivirale, fungicida, parassiticida oltre ad azioni come tonico uterino e stimolante respiratorio. Le indicazioni terapeutiche sono quindi applicate nel caso di infezioni gastrointestinali, bronchiti, cistiti, leucorrea. Antielmintico. Si usa per via esterna in diluizione dall’1 al 5% in olio di sesamo, di nocciola. Sconsigliato al di sotto dei 6 anni e nella donna incinta. Attenzione: può essere dermocaustico, usare con attenzione, dopo aver testato altri oli essenziali più maneggevoli.

Origano compatto, Famiglia Lamiacee. Contiene fenoli, alcoli, terpeni. Antibatterico maggiore a largo spettro d’azione, antivirale ed antimicotico, si utilizza quindi in infezioni di qualunque origine della pelle, delle vie respiratorie, urinarie, della via digestiva e nell’astenia nervosa poichè ha anche azione tonica. Anch’esso va utilizzato per via esterna in diluizione al 10% massimo in olio vegetale. Anche questo può essere dermocaustico, testare sempre la propria sensibilità prima dell’uso in terapia. Chiodi di Garofano, Eugenia caryophyllata, Famiglia Mirtacee. Contiene fenoli, esteri. Azione antibatterica a largo spettro, fungicida, vermifuga e contro I parassiti. Antivirale e stimolante immunitario, anestetizzante e cauterizzante sulla polpa dentale. Viene utlizzato in infezioni batteriche e virali respiratorie, malattie tropicali, herpes simplex, artrite e reumatismi, infezioni urinarie e intestinali, micosi cutanee e parassitosi, infezioni buccali. Anche in questo caso la via interna è consigliabile che avvenga sotto la guida di un terapeuta esperto e qualificato, mentre per la via esterna si ricorre anche qui ad una diluizione al 10% massimo in olio vegetale. Sconsigliato al di sotto dei 6 anni e alla donna incinta. Nuovo COLLEGAMENTO

DERMATOLOGIA FITOTERAPIA

IL RESVERATROLO: PROMETTENTE NUTRACEUTICO CONTRO IL DECLINO COGNITIVO

di Paolo Levantino farmacista clinico e consulente nutrizionale, Presidente Agifar Palermo, webmaster di viverebene.blog

LA DEMENZA SENILE

STA AUMENTANDO SOSTANZIALMENTE IN TUTTO IL MONDO. RECENTI STATISTICHE SUGGERISCONO CHE UN LIEVE DEFICIT COGNITIVO COLPISCE IL 5,5-7,7% DEI SOGGETTI DI ETÀ SUPERIORE AI 60 ANNI E IL 22% DI QUELLI CON PIÙ DI 70 ANNI. DI FRONTE A QUESTA EPIDEMIOLOGIA, È NECESSARIO CERCARE EVENTUALI STRUMENTI IN GRADO DI RALLENTARE IL PROGRESSO DI QUESTA DEMENZA 40

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l resveratrolo (3,5,4'- triidrossistilbene), appartenente alla famiglia dei composti polifenolici noti come stilbeni, particolarmente concentrati nell'uva e nel vino rosso, sembra essere un componente dietetico con una specifica azione neuro protettiva. In particolare, diversi studi in vitro dimostrano che il resveratrolo è in grado di: • eliminare i radicali liberi, • proteggere i neuroni e le microglia, • sovra regolare l’espressione degli antiossidanti cellulari (es. glutatione), • attivare le sirtuine, implicate nel ridurre la neuro-degenerazione, • ridurre la neuro-infiammazione, inibendo l'espressione dell'enzima pro-infiammatorio (COX-

FITOTERAPIA

Il resveratrolo: prometente nutraceutco contro il declino cognitvo

La demenza senile sta aumentando sostanzialmente in tuto il mondo. Recent statstche suggeriscono che un lieve defcit cognitvo colpisce il 5,5-7,7% dei sogge di età superiore ai 60 anni e il 22% di quelli con più di 70 anni. Di fronte a questa epidemiologia, è necessario cercare eventuali strument in grado di rallentare il progresso di questa demenza.

Il resveratrolo (3,5,4′-triidrossistlbene), appartenente alla famiglia dei compost polifenolici not come stlbeni, partcolarmente concentrat nell'uva e nel vino rosso sembra essere un componente dietetco con una specifca azione neuro protetva.

In partcolare, diversi studi in vitro dimostrano che il resveratrolo è in grado di:

eliminare i radicali liberi, DUE STUDI CLINICI DI FASE 2 HANNO proteggere i neuroni e le microglia, DIMOSTRATO L’AMPIA sovra regolare TOLLERABILITÀ l’espressione degli antossidant cellulari (es. glutatone), atvare le sirtuine, implicate nel ridurre la neuro-degenerazione, E LA SICUREZZA DELL’USO DEL ridurre la neuro-infammazione, inibendo l'espressione dell'enzima proinfammatorio e -2), riducendo l'atvazione di NF-κB nonché la RESVERATROLO IN(COX-1 PAZIENTI CON produzione di PGE2, NO, TNF-α e il rilascio di citochine. DIAGNOSI DI ALZHEIMER LIEVEMODERATO E SOPRATTUTTO LA CAPACITÀ DI TALE SOSTANZA DI RIDURRE ALCUNI BIOMARCATORI ASSOCIATI A TALE PATOLOGIA     

1 e -2), riducendo l'attivazione di NF-κB nonché la produzione di PGE2, NO, TNF-α e il rilascio di citochine. Due studi clinici di fase 2 hanno dimostrato l’ampia tollerabilità e la sicurezza dell’uso del resveratrolo in pazienti con diagnosi di Alzheimer lieve-moderato e soprattutto la capacità di tale sostanza di ridurre alcuni biomarcatori associati a tale patologia. In particolare, i due studi sono stati condotti su 120 pazienti trattati con dosi progressivamente crescenti di resveratrolo (da 500 mg die fino a 1000 mg due volte al giorno) per un anno. Nei pazienti trattati con il resveratrolo è stata evidenziata una significativa riduzione della MMP9, una metalloproteinasi di matrice strettamente collegata con i fenomeni di neuro

infiammazione e neuro degenerazione associati all’Alzheimer. Il resveratrolo è in grado anche di migliorare la velocità del flusso sanguigno cerebrale e la risposta cerebrovascolare. In particolare, Evans et al hanno osservato che il consumo regolare di una modesta dose di resveratrolo può migliorare sia la funzione cerebrovascolare sia le prestazioni cognitive nelle donne in post-menopausa, riducendo potenzialmente il rischio di declino cognitivo correlato alla menopausa. I principali problemi legati all'uso terapeutico o preventivo del resveratrolo sono legati alla sua bassa biodisponibilità orale e alla sua breve emivita nel siero. Tuttavia, le tecnologie farmaceutiche sembrano essere in grado di migliorare

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RECENSIONI

Umberto Borellini TU CHIAMALE SE VUOI EMULSIONI ''la cosmesi e il senso della bellezza" Ed. LSWR Milano ''Tu chiamale, se vuoi, emulsioni", è il titolo un pò enigmatico e forse anche ironico di questo nuovo libro del farmacista e cosmetologo Umberto Borellini che, dopo il successo editoriale precedente (La Divina Cosmesi, edito da Mondadori), ha voluto proseguire il suo viaggio psico-estetico,. Borellini infatti ci accompagna alla scoperta di una cosmetologia polisensoriale che è sicuramente in grado di renderci più belli, ma mai come quella luce unica che soltanto un equilibrio interiore può donare. La pelle è un organo superficialmente profondo che racconta, rivela e nasconde. Quando viene accarezzata con un buon cosmetico, magari ascoltando una bella canzone, è in grado di di inviare messaggi al cervello che a sua volta li rinvia nuovamente alla pelle, illuminandola. Il lettore generico potrà apprezzare un libro che non parla soltanto di cure estetiche, di rughe o di cellulite, ma che apre uno spiraglio su una visione della bellezza e del benessere più profonda e “grandangolare”, a metà strada tra la pelle e la psiche. Un percorso tra la bellezza che deriva da una profonda autorealizzazione intima abbinata a quella che può essere ottenuta con il supporto di trattamenti estetici mirati, come i prodotti cosmetici a connotazione scientifica che sono venuti alla ribalta negli ultimi anni e che agiscono in senso neurocometico, coinvolgendo tutti i cinque sensi. Il farmacista e i lettori più esperti potranno invece approfondire molti argomenti legati al benessere, e alle cure estetiche in una visione di insieme tra pelle, cosmesi psiche e soma. Infatti questo libro affronta la cosmetologia come una vera e propria scienza in grado di aumentare l’evidenza che psiche e cute dialogano perennemente e che la bellezza può essere raggiunta non soltanto utilizzando prodotti specifici sempre più performanti, ma anche attraverso un percorso polisensoriale che faccia emergere la personalità unica e irripetibile di ogni persona. Una bellezza paragonabile ad una luce interiore che traspare, che trova nel cosmetico uno strumento ideale per amplificarla.

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Due studi clinici di fase 2 hanno orale dimostrato tollerabilità eD'altra la sicurezza la biodisponibilità dell’ampia resveratrolo. dell’uso del resveratrolo in pazient con diagnosi di Alzheimer lieve-moderato e parte, il profilo di tollerabilità e sicurezza del sopratuto la capacità di tale sostanza di ridurre alcuni biomarcatori associat a tale patologia. In partcolare, due studielevato sono stat e condot 120 pazient tratat con resveratrolo è imolto non su è nota alcuna dosi progressivamente crescent di resveratrolo (da 500 mg die fno a 1000 mg due interazione farmacologica clinicamente signifivolte al giorno) per un anno. Nei pazient tratat con il resveratrolo è stata cativauna disignifcatva questo nutraceutico conuna farmaci con- di matrice evidenziata riduzione della MMP9, metalloproteinasi stretamente collegata conè i fenomeni di neuro infammazione neuro venzionali. Ciò di particolare interesse epoiché i degenerazione associat all’Alzheimer.

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Il resveratrolo è in grado anche di migliorare la velocità del fusso sanguigno sono tollerati, quindiInnon sonoEvans indicati per ilosservato cerebrale e laben risposta cerebrovascolare. partcolare, et al hanno che iltrattamento consumo regolare di unaprime modestafasi dose della di resveratrolo può migliorare sia la nelle malattia. funzione cerebrovascolare sia le prestazioni cognitve nelle donne in post-

In conclusione, un trattamento a lungo termine con adeguati dosaggi di resveratrolo con una migliore biodisponibilità potrebbe esercitare effetti protettivi clinicamente significativi contro il declino cognitivo nell'uomo.

Bibliografia: Cicero AFG, Ruscica M, Banach M. Resveratrol and cognitive decline: a clinician perspective. Arch Med Sci. 2019;15(4):936–943. Bastianetto S, Ménard C, Quirion R. Neuroprotective action of resveratrol. Biochim Biophys Acta. 2015 Jun;1852(6):1195-201. Turner RS, Thomas RG, Craft S, van Dyck CH, Mintzer J, Reynolds BA, Brewer JB, Rissman RA, Raman R, Aisen PS, Alzheimer's Disease Cooperative Study. A randomized, double-blind, placebocontrolled trial of resveratrol for Alzheimer disease. Neurology. 2015 Oct 20; 85(16):1383-91. Wong RH, Nealon RS, Scholey A, Howe PR. Low dose resveratrol improves cerebrovascular function in type 2 diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2016 May; 26(5):393-9. Thaung Zaw JJ, Howe PRC, Wong RHX Does phytoestrogen supplementation improve cognition in humans? A systematic review. Ann N Y Acad Sci. 2017 Sep;1403(1):150-163. Evans HM, Howe PR, Wong RH. Effects of Resveratrol on Cognitive Performance, Mood and Cerebrovascular Function in Post-Menopausal Women; A 14-Week Randomised PlaceboControlled Intervention Trial. Nutrients. 2017 Jan 3;9(1). pii: E27.

FITOTERAPIA E SALUTE

CONTROLLARE IL PESO È UN OBIETTIVO DI SALUTE

di Piera Francesca Rasera, Responsabile marketing scientifico Phyto Garda

l controllo e la riduzione del peso rappresentano uno degli obiettivi sanitari più importanti a livello mondiale. Nei paesi industrializzati, anche in quelli a basso-medio reddito, la popolazione coinvolta è in continua e preoccupante crescita. Le molte ricerche disponibili sottolineano l’importanza che questa condizione ha avuto sullo stato generale di salute della popolazione: l’eccesso di peso, oltre a ridurre significativamente la qualità della vita dei soggetti, predispone infatti all’insorgenza di molte patologie come malattie cardiovascolari, l’osteoartrite e il diabete mellito di tipo II. L’OMS ha recentemente coniato il neologismo “diabesità”, proprio per sottolineare la stretta associazione tra diabete mellito di tipo II e obesità. 44

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Ma quali sono le cause per cui si aumenta di peso? Diversi studi evidenziano un legame tra obesità e componente genetica. Sono stati infatti identificati 32 geni che possono essere considerati come fattori di rischio per l’obesità. Secondo la ricercatrice Clare Llewellin, il ruolo di questi geni risulta rilevante nella determinazione del peso corporeo dei bambini. I risultati del Sistema di Sorveglianza nazionale "Okkio alla Salute" riportano l’Italia ai primi posti in Europa per sovrappeso e obesità infantile, registrando le prevalenze più alte nelle Regioni del sud e del centro. Recentissima è l’introduzione di una nuova disciplina scientifica, la nutrigenomica, che unisce le scoperte genetiche alle ultime osservazioni in scienza dell’alimentazione.

FITOTERAPIA E SALUTE

DIVERSI STUDI EVIDENZIANO UN LEGAME TRA OBESITÀ E COMPONENTE GENETICA. SONO STATI INFATTI IDENTIFICATI 32 GENI CHE POSSONO ESSERE CONSIDERATI COME FATTORI DI RISCHIO PER L’OBESITÀ

Oltre alla componente genetica, infatti, sono gli stili di vita e le abitudini alimentari a rappresentare un fattore determinante nell’aumento ponderale e sono proprio queste ultime le aree ove risulta più incisiva l’azione preventiva e di trattamento. La nuova piramide alimentare vede un’evoluzione della dieta mediterranea “classica” e sottolinea il ruolo fondamentale dell’attività fisica nel controllo del peso. Viene messo in discussione il ruolo dei grassi: mentre nella vecchia piramide tutti i grassi erano collocati verso l’apice, ora solo quelli saturi (per lo più di origine animale), dovrebbero mantenere questa posizione. I grassi di origine vegetale, come l’olio d’oliva, vanno consumati quotidianamente. Sotto i riflettori anche la classica differenziazione tra carboidrati semplici e carboidrati complessi. Pane, pasta e riso (carboidrati complessi), collocati una volta alla base, devono essere consumati con moderazione a differenza dei cereali integrali. Si tratta di un sovvertimento radicale di un gruppo di alimenti che prima rappresentava la base dell’alimentazione quotidiana. A livello nutrizionale la spiegazione risiede nella alla loro diversa propensione a rilasciare glucosio nel sangue. Il mantenimento costante della glicemia rientra dunque tra le nuove raccomandazioni dietetiche generali. Si tratta di un valore misurabile attraverso l’INDICE GLICEMICO, che indica la quantità di glucosio nel sangue: tenere questo parametro sotto controllo risulta importante non solo per soggetti in sovrappeso, ma anche per atleti, sportivi e naturalmente per i diabetici. Un’altra raccomandazione preziosa è quella di valutare la restrizione dietetica in base al proprio dispendio energetico. Spesso infatti sentiamo parlare di persone che mangiano qualsiasi cosa e mantengono un peso invidiabile. Che sia tutto merito del loro metabolismo? Quanto conta realmente il metabolismo sull’ aumento di peso? È vero che influisce sulle variazioni di peso, ma non

ha un ruolo centrale sulla crescita ponderale e sull’eccessivo accumulo di adipe. La vera causa dell’aumento di peso risiede nell’eccessiva assunzione di calorie e nella loro mal distribuzione nell’arco della giornata. Il metabolismo è un processo indispensabile dell’organismo che dona al nostro corpo l’energia necessaria ad espletare tutte le sue funzioni. Questa energia deve essere prodotta in quantità proporzionale alle diverse attività quotidiane. Se il metabolismo è lento, sicuramente stiamo introducendo più calorie di quanto il nostro stile di vita ci consenta, ecco perché quando si parla di accelerare il metabolismo si tratta fondamentalmente di cambiare le abitudini alimentari e di sposare uno stile di vita più attivo. Quando si affronta un regime dietetico restrittivo un sussidio di grande utilità è rappresentato dalle erbe officinali. Dotate di effetti sinergici potenzianti la perdita di peso, possono incrementare le fisiologiche funzioni diuretiche e depurative dell’organismo, sostenere il metabolismo, controllare l’assimilazione del glucosio e dei grassi e reintegrare i vari nutrienti essenziali (vitamine, minerali, ecc). I rimedi di origine vegetale di supporto nei regimi dimagranti sono di cinque tipologie: TERMOGENICI: agiscono aumentando la velocità del metabolismo e la quantità di calore all’interno del corpo, contribuiscono a ridurre il senso di fame e ad utilizzare maggiormente il grasso immagazzinato come fonte di energia. Aumentando la termogenesi, i grassi vengono bruciati più rapidamente e dunque favoriscono il calo ponderale. L’alleato fitotepapico: il Thè verde. Ricco di polifenoli noti come catechine, oltre all’azione termogenica ha azione antiossidante, riduce i livelli ematici di colesterolo e la pressione sanguigna. Inoltre grazie alla presenza delle metilxantine, agisce come blando diuretico e riduce il senso di fame. Nuovo COLLEGAMENTO

FITOTERAPIA E SALUTE

PRODOTTI CHELANTI: contrastano l’assorbimento di carboidrati e/o grassi, in questo modo viene impedita la trasformazione degli amidi in zuccheri e la conseguente conversione in grassi di deposito e accumuli di adipe. Concorrono inoltre a mantenere più bassa la glicemia nel sangue. SAZIANTI: sono polisaccaridi che nello stomaco vanno a formare una sorta di gelatina che contribuisce a raggiungere più facilmente il senso di sazietà. Vanno assunti con abbondante acqua, poiché si sciolgono in essa aumentando notevolmente il loro volume permettendo contemporaneamente di ridurre l’assorbimento degli zuccheri. DRENANTI: non sono dei veri e propri prodotti dimagranti, ma agendo sulla ritenzione idrica aiutano a sgonfiare eliminando i liquidi in eccesso attraverso la stimolazione della diuresi. L’alleato fitotepapico: l’Ortosifon o tè di Giava. Ricco di composti fenolici, è una pianta dotata di attività drenante. DEPURATIVI: sostengono il metabolismo nel suo processo di eliminazione delle scorie e delle tossine alimentari ed ambientali. Una volta depurato l’organismo risulta più reattivo e risponde meglio al regime dietetico. L’alleato fitotepapico: il Tarassaco. Ottimo regolatore intestinale, stimolando l’attività degli organi emuntori. Risulta utile a livello gastrico e digestivo grazie al suo fitocomplesso composto da tarasserolo, vitamine (A, B, C,D), tarassacina e sali minerali. L’Equiseto, ricco in silice e minerali, è noto per favorire le funzioni depurative dell’organismo. Grazie agli alleati fitoterapici, una dieta equilibrata e uno stile di vita attivo la bilancia non dovrà più farci paura!

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IL CONSIGLIO INTEGRATO: Spesso il risultato di un’alimentazione ricca di cibi raffinati e di una vita stressante e sregolata sono pancia gonfia, cattiva digestione, colite e stanchezza cronica. Si tratta della disbiosi intestinale il cui miglior alleato per ricolonizzare la flora simbiotica benefica e contrastare i microrganismi patogeni è l’integrazione di fermenti lattici. L’assunzione può essere effettuata periodicamente (3/4 volte l’anno), a scopo preventivo; se invece la flora batterica è impoverita e danneggiata, si può protrarre per un mese o più. Anche l’assunzione di fibre solubili probiotiche può risultare utile per migliorare la fisiologica funzionalità intestinale. Le fibre non sono considerate nutrienti in quanto non vengono digerite, controllano l’assorbimento di grassi e zuccheri e aumentano il senso di sazietà risultando perciò utilissimi in caso di regimi alimentari ristretti.

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MI METTO A DIETA! SI... MA QUALE?

di Erika Lupi, farmacista

'obesità è una malattia multifattoriale mondiale definita come accumulo di grasso anormale o eccessivo che rappresenta un rischio per la salute. La malattia è associata a diverse morbilità croniche, come le malattie cardiovascolari (CVD), il diabete e il cancro. Sovrappeso e obesità sono triplicati dal 1975, raggiungendo rispettivamente il 39% e il 13% della popolazione mondiale. A causa degli effetti significativi sulla salute, costi medici e mortalità, l'obesità è diventata una preoccupazione per la salute pubblica. La causa fondamentale dell'obesità è uno squilibrio energetico tra calorie consumate e calorie non consumate; tuttavia, questo comporta un complesso gioco di fattori biologici, genetici e psicosociali. Per ottenere una perdita di peso e mantenere i risultati nel tempo, l'Accademia di Nutrizione raccomanda cambiamenti dello stile di vita; una dieta che riduca l'assunzione eccessiva di calorie e un aumento del dispendio energetico. 48

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Per quanto riguarda gli interventi dietetici per la perdita di peso, ci sono diversi approcci alimentari che possono generare una riduzione nell'apporto calorico. Le diete sono di solito basate sull'inclusione o l'esclusione di diversi alimenti o gruppi alimentari. Storicamente, diverse diete sono diventate popolari e poi passate di moda a causa della mancanza di un supporto scientifico affidabile. Queste strategie sono state classificate in tre categorie principali: 1. diete basate sulla manipolazione del contenuto di macronutrienti (ad esempio, diete a basso contenuto di grassi, ad alto contenuto proteico e diete a basso contenuto di carboidrati). 2. diete basate sulla restrizione di alimenti o gruppi alimentari specifici (ad esempio, senza glutine, Paleo, diete vegetariane/vegane e mediterranee). 3. diete basate sulla manipolazione dei tempi (cioè il digiuno).

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DIETE BASATE SULLA MANIPOLAZIONE DEL CONTENUTO DI MACRONUTRIENTI La manipolazione del contenuto di macronutrienti nelle diete iso-caloriche è stato studiato per determinare quale composizione promuova meglio la perdita di peso, e comporti altri benefici metabolici. L'aumento delle proteine e la diminuzione dei carboidrati sono le modifiche più comuni e hanno portato a diverse diete popolari create nel tempo. I cambiamenti nella composizione dei macronutrienti influenzano gli ormoni, le vie metaboliche, l'espressione genica e la composizione e la funzione del microbioma intestinale che potrebbe influire sull'accumulo di grasso. Metabolicamente, i carboidrati elevano la secrezione di insulina, dirigendo così il grasso verso l'immagazzinamento nel tessuto adiposo, descritto come il modello carboidrati-insulina dell'obesità. Tuttavia, nonostante la teoria del modello carboidrati-insulina, gli studi clinici hanno evidenziato una perdita di peso simile e ancora più alta perdita di grasso corporeo quando si riduce l’introduzione di grassi alimentari, ma non i carboidrati. Possono beneficiare di un regime low carbo gli individui con insulino-resistenza , intolleranza al glucosio, o entrambi. Un altro tipo di dieta, nota come dieta chetogenica (KD), prescrive un minimo ricavo del 70% di energia dai grassi e una grave restrizione dei carboidrati per imitare uno stato di digiuno e la chetosi. La dieta chetogenica è stata introdotta nel 1920 per trattare l'epilessia nei bambini e negli adulti. Più di recente, la KD è stata utilizzata per promuovere la perdita di peso e ha i vantaggi aggiuntivi di ridurre la fame e l'appetito. Sono stati comunemente osservati effetti avversi come costipazione, alitosi, mal di testa, crampi muscolari, e debolezza. A breve termine, le diete high protein e low carbo sono suggerite perchè presentano benefici per la perdita di peso. Tuttavia, a causa dei loro principali effetti sul metabolismo e sulla salute dell'intestino, dovrebbero essere considerati come uno strumento di perdita di peso jumpstart piuttosto che una dieta per tutta la vita.

DIETE BASATE SULLA RESTRIZIONE DI ALIMENTI O GRUPPI ALIMENTARI SPECIFICI Diversi alimenti e gruppi alimentari sono stati rimossi da diete specifiche per promuovere la perdita di peso. La lunga lista comprende la dieta vegetariana, che esclude tutti i prodotti animali; la dieta Paleo, che limita molti gruppi alimentari tra cui cereali, latticini e legumi; e la popolare dieta senza glutine (GFD, gluten free diet). La dieta mediterranea non si basa sulla completa restrizione di uno specifico gruppo alimentare, ma è invece caratterizzata da una ricchezza di alimenti vegetali e moderazione di cereali raffinati, carne rossa e latticini. DIETA VEGETARIANA PER LA PERDITA DI PESO I modelli dietetici vegetariani si distinguono dagli altri, vi sono infatti diverse motivazioni per abbracciarli e contano su un’ampia varietà di scelte alimentari disponibili. Un piano vegetariano può variare dalla semplice esclusione dei prodotti a base di carne al piano vegano crudo, che comprende solo verdure crude, frutta, noci, semi, legumi e cereali germogliati. L'esclusione dei prodotti animali può ridurre l'assunzione di alcuni nutrienti, che potrebbero portare a carenze nutrizionali di proteine, ferro, zinco, calcio e vitamine D e B12, che vanno integrati a parte. L'adozione di diete vegetariane è in crescita perché le prove hanno mostrato molti benefici per la salute rispetto alle diete onnivore. Possono proteggere da malattie croniche, come patologie cardio vascolari, l'ipertensione e il diabete di tipo 2 , e alcuni tumori . Questi benefici sono legati alla riduzione dell’assunzione di prodotti animali o forse all'aumento dell'assunzione di frutta, verdura e fibre, probabilmente ad entrambe le cose. Negli studi, gli individui che seguono una dieta vegetale hanno dimostrato un indice di massa corporea inferiore (BMI) rispetto ai nonvegetariani. In sintesi, le prove hanno sostenuto l'uso terapeutico di diete vegetariane come trattamento efficace di sovrappeso e obesità. Da ricordare però che l'adozione e l'attuazione di una dieta vegetariana ben progettata richiedono una consulenza efficace e un adeguato completamento nutrizionale.

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DIETA PALEO PER LA PERDITA DI PESO La dieta paleolitica, chiamata anche Paleo, si basa su alimenti di uso quotidiano che imitano i gruppi alimentari dei nostri antenati pre-agricoli e raccoglitori. La dieta sostiene di aiutare a ottimizzare la salute, ridurre al minimo i rischi per le malattie croniche, e favorire la perdita di peso. Queste dichiarazioni sono supportate dalla teoria secondo cui la dieta del cacciatore-raccoglitore ha sostenuto l'umanità per 2,4 milioni di anni, così che gli esseri umani sono divenuti geneticamente adattati ad essa. Secondo i fautori della dieta Paleo, i profondi cambiamenti nella dieta e in altre condizioni di stile di vita dopo l'introduzione dell'agricoltura e dell'allevamento di animali 10 000 anni fa sono stati troppo veloci su una scala temporale evolutiva per un adeguamento del genoma umano. Solo gli alimenti che erano disponibili per i cacciatori-raccoglitori sono inclusi nella dieta. Questi includono carne, noci, uova, oli sani, e frutta e verdura fresca. Cereali, legumi, latticini e altri prodotti trasformati/raffinati sono esclusi. La dieta Paleo presenta caratteristiche come un apporto più basso di acidi grassi e meno sodio insieme a un alto contenuto di acidi grassi insaturi, antiossidanti, fibre, vitamine e fitochimici che operano sinergicamente per promuovere la salute. La dieta è ricca di proteine (20-35% di energia) e moderata nei grassi e carboidrati (2240% di energia, in particolare limitando un alto indice glicemico). Infine, la dieta Paleo produce un carico alcalino netto più sano rispetto al carico di acido netto stimato per la dieta tipica occidentale. Molto è stato studiato circa gli esiti metabolici benefici della dieta paleolitica. Le prove hanno dimostrato diversi aspetti positivi come il miglioramento della sindrome metabolica, l'aumento della sensibilità all'insulina, la riduzione dei fattori di rischio cardiovascolare, l'aumento della sazietà e la modulazione benefica del microbiota intestinale. 50

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Le prove scientifiche indicano una riduzione costante del peso corporeo e della massa grassa corporea, mentre scarsa appetibilità e costi elevati sono problemi comuni segnalati da coloro che seguono la dieta Paleo. In sintesi, anche se l'evidenza suggerisce benefici per la salute generale e una perdita di peso, sono necessari altri studi per sostenere le affermazioni popolari della dieta Paleo. Come limitazione importante, la dieta Paleo presenta un potenziale rischio di carenza che include vitamina D, calcio e iodio. DIETA SENZA GLUTINE PER LA PERDITA DI PESO Il glutine è un complesso proteico che si trova nei cereali come grano, segale, orzo e avena. Gli studi hanno dimostrato che la frazione principale del glutine, vale a dire la gliadina, non può essere completamente digerita dal tratto gastrointestinale (GI), innescando una risposta infiammatoria intestinale in individui suscettibili. La celiachia, l'allergia al frumento e la sensibilità al glutine non celiaca rappresentano le principali reazioni glutine mediate dal sistema immunitario. Il trattamento per questi disturbi si basa sulla completa esclusione alimentare di tutti gli alimenti contenenti glutine, che è ben consolidata dalla letteratura scientifica. Tuttavia, il mercato dei prodotti senza glutine è in crescita da oltre 15 anni, principalmente a causa di individui che aderiscono alla GFD (gluten free diet ) per ridurre il peso corporeo o migliorare la qualità della dieta. Non ci sono in verità relazioni comprovate scientificamente tra perdita di peso e adozione di un regime alimentare gluten free. E’ noto invece che l'assunzione di glutine può aumentare lo stato infiammatorio, causare disbiosi e interferire nell’assorbimento intestinale.

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DIETA MEDITERRANEA PER LA PERDITA DI PESO La dieta mediterranea è una dieta equilibrata caratterizzata da un elevato consumo di verdure, frutta, legumi, cereali integrali, pesce e frutti di mare, olio d'oliva e noci. Carne rossa, latticini e alcol sono raccomandati con moderazione. La dieta mediterranea è ricca di alimenti vegetali, con alti livelli di antiossidanti e fibre alimentari e basso carico glicemico rispetto ad altre diete. Ha anche un rapporto adeguato tra acidi grassi monoinsaturi e saturi. Grazie all'alta qualità nutrizionale della sua composizione alimentare, la dieta mediterranea è stata considerata un modello alimentare sano per molte condizioni. Gli studi hanno dimostrato che la dieta mediterranea migliora i risultati del controllo glicemico nei pazienti con diabete di tipo 2 Quindi è una delle diete raccomandate dall'American Diabetes Association. La dieta mediterranea è stata associata a una riduzione dei marcatori infiammatori e a un'importante riduzione dei fattori di rischio cardiovascolare, della mortalità e anche alla prevenzione dei tumori. DIETE BASATE SULLA MANIPOLAZIONE DEI TEMPI (digiuno) Per raggiungere il bilancio energetico negativo necessario per la perdita di peso, la maggior parte dei programmi dietetici utilizza una restrizione calorica continua (giornaliera) dal 20% al 40%. Tuttavia, più recentemente la manipolazione dei tempi, vale a dire la restrizione calorica intermittente o il digiuno intermittente (IF), ha ricevuto un notevole interesse come strategia alternativa. La dieta consiste nell'astenersi dal cibo e bevande caloriche per un certo periodo di tempo alternato a alimentazione normale. La dieta a digiuno intermittente consente l’assunzione di piccole quantità di cibo per evitare la fame persistente. L’IF è spesso combinato con l'esercizio fisico regolare. I tipi più comuni di IF includono: il digiuno periodico o la dieta 5:2, il digiuno in giorni alternati, l'alimentazione limitata nel tempo e il digiuno religioso.

ALCUNI PUNTI FONDAMENTALI • Diverse diete popolari per la perdita di peso non sono supportate da prove scientifiche. • A oggi, non esiste una dieta di perdita di peso ottimale per tutti gli individui. • La qualità del cibo è importante in una dieta di perdita di peso che mira a promuovere la salute oltre che il dimagrimento • Per perdere peso, è fondamentale adottare una dieta che crea un bilancio energetico negativo. • L'aderenza è un importante fattore di successo.

Le principali risposte fisiologiche al digiuno includono una maggiore sensibilità all'insulina e livelli ridotti di pressione sanguigna, del grasso corporeo, glucosio, lipidi aterogenici e infiammazione. Negli animali, il digiuno ha migliorato gli esiti funzionali di malattie tra cui il cancro, il diabete di tipo 2 e le malattie cardiovascolari. Nell'uomo, 12-24 h di digiuno portano a una diminuzione significativa del glucosio e l'esaurimento del glicogeno epatico. In queste circostanze, il corpo passa a una modalità metabolica chetogenica utilizzando glucosio non epatico, corpi chetonici derivati dai grassi, e acidi grassi liberi come fonti di energia. Il digiuno è adottato anche in diverse tradizioni religiose e spirituali. Per esempio il Ramadan è un mese durante il quale i musulmani adulti sani digiunano per una media di 12 -16 h/d. Gli effetti avversi del digiuno, che sono simili a quelli della dieta chetogenica, sono spesso moderati e includono l'alitosi, la fatica, la debolezza e il mal di testa. È importante sottolineare che il digiuno potrebbe essere dannoso per specifiche categorie come i bambini, gli anziani e gli individui sottopeso. Nuovo COLLEGAMENTO

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APPROCCI DIETETICI ALTERNATIVI Ci sono diversi approcci dietetici alternativi con promettenti esiti favorevoli in pazienti con sovrappeso e obesità. Per esempio, la sostituzione di due o tre pasti al giorno con "sostitutivi del pasto" che contengono tutti i nutrienti raccomandati è stato descritto come un approccio che promuove una significativa perdita di peso. Gli studi hanno anche riportato riduzioni nei fattori di rischio cardiovascolare e un miglioramento dei parametri metabolici. Tuttavia, l'uso di prodotti sostitutivi dei pasti non è sostenibile a lungo termine a causa di gravi restrizioni energetiche. ADERENZA Molti fattori influenzano l'adesione a un programma dietetico, tra cui le preferenze alimentari, le tradizioni culturali o regionali, la disponibilità di cibo, le intolleranze alimentari e la motivazione. Inoltre, la dieta non può essere affrontata solo come un processo biochimico, poiché è fortemente influenzata dal comportamento umano e dai fattori ambientali. Un più alto livello di aderenza, indipendentemente dal tipo di dieta, è un fattore determinante per la buona riuscita del programma alimentare scelto. LA CREAZIONE DI NUOVE DIETE CONTINUERÀ A SEGUIRE LE TENDENZE POPOLARI. La convinzione che queste diete promuovano la perdita di peso è dovuta più a impressioni personali, articoli pubblicati su riviste e su internet piuttosto che da una ricerca rigorosamente scientifica. La nostra conoscenza limitata ci permette di concludere che non esiste una dieta ottimale per perdere peso che sia efficace per tutti gli individui. Le diete basate sulla composizione HP-LC (high protein-low carbo) o sul digiuno potrebbero essere considerate valide nel trattamento a breve termine. A lungo termine, dovrebbero però essere incoraggiate le diete, come quella mediterranea, che prescrivono alimenti di alta qualità. BIBLIOGRAFIA/SITOGRAFIA “Scientific evidence of diets for weight loss: Different macronutrient composition, intermittent fasting, and popular diets” Rachel Freire Ph.D.

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AGGIORNAMENTO SULLE NUOVE SOSTANZE PSICOATTIVE E CRONOFARMACOLOGIA (posologia personalizzata) Evento n. 287677 Ed.1 Provider: ID 145 - Unione Tecnica Italiana Farmacisti 15 crediti ECM Costo: 100 euro soci Utifar, 200 euro non soci Tipologia: Residenziale Luogo: Miramonti Majestic Grand Hotel - Cortina d'Ampezzo (BL) Data: 24-25-26 febbraio 2020 Docente: Prof.ssa Luigia Trabace, Professore Ordinario di farmacologia, Università degli Studi di Foggia OBIETTIVO DEL CORSO: analizzare il ritmo biologico del corpo umano al fine di capire come i singoli farmaci possano esercitare la massima efficacia a seconda dell'orario in cui vengono assunti. Particolare attenzione sarà anche rivolta alla comprensione, attraverso l’approfondimento della nuova branca definita “cronofarmacologia”, della possibilità di riduzione degli eventi avversi.

egli ultimi anni si sta affermando sempre più il concetto di terapia personalizzata. Il significato di tale concetto spazia attraverso molteplici ambiti. Una nuova branca emergente ed innovativa che si sta sviluppando negli ultimi anni e che si è arricchita di nuove osservazioni nel campo della terapia personalizzata è la cronofarmacologia, la farmacologia correlata cioè non soltanto alle dosi dei farmaci da somministrare, ma anche al momento in cui i farmaci vanno somministrati. Il termine “circadiano”, dal latino circa dies ossia “circa un giorno”, venne coniato negli anni '50 dal biologo tedesco Franz Halberg. Grazie a tale scoperta, la cronofarmacologia studia oggi l’attività dei ritmi circadiani per poterla applicare alla somministrazione di farmaci nelle ore della giornata ritenute più adatte alla loro specifica azione. Si sta sempre più consolidando il concetto che la tempo-dipendenza dell'azione dei farmaci è non soltanto quantitativa ma anche qualitativa. La somministrazione dei farmaci andrà riferita in futuro ai "tempi del corpo" e non al "tempo dell'ambiente". Sono al momento già disponibili alcune “terapie temporizzate”, cioè utilizzate nel momento in cui l’efficacia terapeutica è massima e gli effetti tossici sono minimi. A tale riguardo, la ricerca scientifica ha messo in evidenza, all’interno dell’organismo, l’esistenza di meccanismi oscillatori molecolari e cellulari associati alle fluttuazioni circadiane fisiologiche, cognitive, cardiovascolari ed endocrino-metaboliche. In tale contesto, l'individuazione dei meccanismi con cui particolari cellule riescono a “misurare” con attenta accuratezza le 24 ore costituisce all'inizio del 3° millennio una delle sfide più affascinanti della biologia.

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DR & Domande e Risposte

CONSULENZE UTIFAR Riservate ai soci e gratuite

Se sei socio di Utifar e hai bisogno di una risposta ad un quesito di carattere legale, fiscale, del lavoro, di una consulenza professionale o indicazioni su come allestire un preparato magistrale, invia il quesito per fax o via e-mail a: SEGRETERIA UTIFAR PIAZZA DUCA D'AOSTA, 14 MILANO TEL. 02 70608367 FAX 02 70600297 E-MAIL: utifar@utifar.it

I CONSULENTI UTIFAR FISCALI: Studio Brunello e Partner LEGALI E LEGISLATIVE: Avv. Claudio Duchi, Avv. Paolo Leopardi GALENICHE: Dr.i. Adalberto Fabbriconi, Piero Lussignoli, Mario Marcucci, Pietro Siciliano MEDICINE NON CONVENZIONALI: Prof. Rocco Carbone, Dr.ssa Valentina Petitto ASSICURATIVE: Mutua Tre Esse ENPAF: Dr. Paolo Giuliani BANCARIE E FINANZIARIE: Dr. Giampiero Bernardelle PROGETTAZIONE SPAZI RETAIL E ADEGUAMENTO NORMATIVE: Arch. Luca Melchionna

QUOTA 100 Sono farmacista dipendente attualmente con circa 35 anni di contributi INPS, oltre 38 di contributi ENPAF (4 dovuti a riscatto-anni-laurea) e 61 di età. Facendo un trasferimento all’INPS degli anni che a me mancano da parte dell’Enpaf, potrei usufruire della quota 100? Gentile Dottore, lei non è compreso nella platea degli aventi diritto alla pensione con la quota 100, perché il cumulo è previsto solo per le gestioni INPS. In parole semplici, i contributi versati a Enpaf, così come quelli versati a tutte le altre casse previdenziali private dei professionisti, non possono essere conteggiati ai fini del diritto alla quota 100. L’articolo 14 del dl 4/2019, che introduce la quota 100, prevede esplicitamente che il diritto riguarda solo gli iscritti all’assicurazione generale obbligatoria e alle forme esclusive e sostitutive della medesima, gestite dall’INPS, nonché alla gestione separata. Questi contributi (alle gestioni INPS) possono anche essere valorizzati attraverso il cumulo. Ma, ripeto, i professionisti iscritti alle casse, invece, non hanno accesso alla pensione quota 100, nemmeno in questo caso. Quindi, anche se lei avesse 38 anni di contributi ma non tutti riconducibili all’INPS, non avrebbe diritto all’accesso. Avv. Paolo Leopardi SMALTIMENTO STUPEFACENTI La ASL mi ha contabilizzato e sigillato in contenitore farmaci stupefacenti che ho tenuto in carico fino al 5 dicembre scorso, quando un ditta, da me chiamata e regolarmente autorizzata, ha provveduto al ritiro con rilascio di documentazione.Verrà poi in seguito inviata documentazione della distruzione. Gradirei sapere se già devo scaricare dal registro riportando estremi formulario della ditta o attendere documentazione della distruzione. Qualora la distruzione sia stata affidata a ditta autorizzata, il farmacista deve annotare gli estremi del verbale di distruzione sul registro stupefacenti quale giustificativo finale dell’uscita e inviarne una copia all’Asl. L’invio all’Azienda sanitaria della copia del verbale di distruzione non è necessario nel caso in cui la distruzione sia stata effettuata dall’Asl stessa. Avv. Paolo Leopardi

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AMPLIAMENTO ORARIO Se una farmacia, a calendario turni già approvato, decide di ampliare l’orario di lavoro, passando da 10 a 12 ore al giorno, può farlo con una semplice comunicazione all’Ordine professionale? Di seguito il testo del comma 165 della L 124/2017 recante le indicazioni richieste. “Gli orari e i turni di apertura e di chiusura delle farmacie convenzionate con il Servizio sanitario nazionale stabiliti dalle autorità' competenti costituiscono il livello minimo di servizio che deve essere assicurato da ciascuna farmacia. E' facoltà' di chi ha la titolarità' o la gestione della farmacia di prestare servizio in orari e in periodi aggiuntivi rispetto a quelli obbligatori, purché "ne dia preventiva comunicazione all'autorità" sanitaria competente e all'ordine provinciale dei farmacisti e ne informi la clientela mediante cartelli affissi all'esterno dell'esercizio”. Avv. Paolo Leopardi ESPOSITORI DI SOP Vorrei indicazioni per allestire una preparazione E’ arrivato in farmacia un espositore di un prodotto classificato come farmaco SOP. Mi chiedo: come si come si possono proporre espositori al pubblico di questi farmaci? Non si tratta di una prerogativa riservata ai farmaci OTC? Con sentenza n. 2217 del 12 maggio 2017, il Consiglio di Stato ha respinto l'appello proposto dal Ministero della Salute avverso una sentenza del TAR Lazio, così confermando la piena ammissibilità della pubblicità presso il pubblico dei medicinali senza obbligo di prescrizione (SOP), ma non appartenenti alla categoria dei medicinali di automedicazione (OTC, over the counter, da banco o di automedicazione, cioè medicinali che il farmacista può esporre sul banco per la libera vendita). Tale possibilità, fino alla pronuncia di primo grado dello scorso giugno, era da ritenersi preclusa in Italia, in ragione della prassi del Ministero della salute volta ad ammettere la pubblicità presso il pubblico solo dei medicinali OTC e non dei SOP, e fondata sull’assunto che l'ordinamento non avrebbe permesso tale attività in base all’art. 8, co. 10, lett. c-bis), della l. 537/1993, (non abrogato ed espressamente richiamato dall’art. 96 d.lgs. 219/2006), e dell’art. 115 d.lgs. 219/2006 che, nel disporre quale categoria di medicinali può essere oggetto di pubblicità presso il pubblico, utilizzerebbe la medesima definizione assegnata ai medicinali da banco (OTC) dall'art. 3 d.lgs. 539/1992. Il Consiglio di Stato, ha altresì precisato che una legislazione nazionale che introducesse divieti generali ulteriori rispetto a quelli previsti dalla direttiva 2002/83/CE si esporrebbe al serio rischio

di incompatibilità comunitaria, non trattandosi, nel caso in esame, di tutelare interessi prevalenti, quale quello della salute pubblica, che può al più legittimare diverse cautele e prescrizioni in sede di autorizzazione alla pubblicità. In particolare, i Giudici di appello hanno così statuito: a) se è vero che il d.lgs. 219/2006 richiama la lettera c-bis) dell’art. 8, co. 10, l. 537/1993, è pur vero che lo fa esclusivamente per dettare specifiche disposizioni sulle diverse modalità di etichettatura e sull’immediata disponibilità in esposizione dei medicinali OTC, questioni che sono del tutto estranee al tema della pubblicità, cui è invece dedicato l’art. 96, co. 2, che, nell’ammettere la pubblicità, fa un generico rinvio al comma 1 del medesimo articolo, e quindi a tutti i medicinali SOP, e non solo a una parte di essi (quelli OTC); b) peraltro, se il Legislatore avesse davvero inteso operare tale distinguo ai fini della pubblicità lo avrebbe fatto espressamente, e non attraverso la riproduzione di formule contenute in leggi non più vigenti, comunque ambigue e non decisive a fini interpretativi, quale è l’art. 3, co. 1, d.lgs. 539/1992; c) una conferma decisiva rispetto a tali conclusioni si ricava dall’art. 88 della direttiva 2001/83/CE, che ha stabilito in generale il divieto di pubblicità per determinate categorie di medicinali, dovendosi così desumere, a contrario, che la pubblicità deve intendersi sempre consentita per le restanti, alla luce dell’art. 95 (oggi 114) del Trattato istitutivo della CEE, che consente agli Stati membri di introdurre limiti e restrizioni solo ove strettamente necessario per tutelare interessi prevalenti, quale quello della salute umana; pertanto, una legislazione che introducesse in via generale, in assenza di specifiche necessità, divieti ulteriori, travalicando i limiti tracciati dall’art. 88 cit., si esporrebbe al serio rischio di incompatibilità comunitaria; d) un eventuale diverso grado di pericolosità per la salute dei farmaci SOP rispetto agli OTC non potrebbe, in ogni caso, giustificare l’estensione di un divieto generalizzato che non trova fondamento nella normativa europea, potendo al più legittimare diverse cautele e prescrizioni in sede di autorizzazione alla pubblicità (certamente possibili alla stregua della vigente legislazione). Risulta, dunque, superata la tradizionale distinzione, prettamente italiana, tra medicinali OTC e restanti SOP, improntata sulla possibilità o meno di pubblicizzarli al pubblico, a favore di un sostanziale allineamento alla normativa europea, che non conosce tale distinguo (prevedendo il divieto di pubblicità presso il pubblico per i soli medicinali soggetti a prescrizione medica). Avv. Paolo Leopardi Nuovo COLLEGAMENTO

DR &

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Domande e Risposte

INDENNITÀ DI RESIDENZA Per una farmacia rurale sussidiata gestita da una società di capitali tra non farmacisti e la cui direzione è stata affidata ad un farmacista dipendente con la funzione di Direttore Tecnico, la retribuzione della indennità di residenza prevista dalla legge 221/68 a chi deve essere erogata? La richiesta di parere contenuta nel quesito non è banale e non può certo essere liquidata in poche parole come il sollecito parrebbe intendere. Le modifiche apportate dalla L .124 / 2017, infatti, hanno lasciato svariati dubbi per la presenza, nella normativa di settore, di previsioni dirette, esclusivamente, a farmacisti titolari nonostante da tempo sia possibile gestire la farmacia in forma sociale e, con l'avvento della citata legge 124 , anche da non farmacisti. Detto ciò, la Legge 221 / 1968 prevede, all' art 2 un' indennità di residenza a favore dei titolari di farmacie rurali con particolari requisiti, estendendo tale diritto, all'art 3, a direttori responsabili e gestori provvisori. Tuttavia la previsione a favore dei direttori responsabili si ha, secondo il citato art 3 "...nei casi consentiti..." ovvero nei casi in cui la normativa consente la sostituzione provvisoria del titolare. Di talché le risposte al quesito potranno essere tre: l'indennità è dovuta alla società titolare, al direttore responsabile (tesi per la quale propende lo scrivente attesa la ratio della norma di contribuire alle spese di alloggio del farmacista) oppure non è dovuta in casi simili. Purtroppo, aldilà del parere del sottoscritto, certezze non ve ne sono e solo la prassi consolidata ed eventuali casi giudiziari potranno darne in futuro. Avv. Paolo Leopardi RANITIDINA VETERINARIA In seguito alle problematiche riscontrate in merito alle impurezze della ranitidina, mi risulta che siano state invitate le farmacie a non realizzare preparazioni a base di ranitidina stessa. Volevo richiedere se tale invito fosse ancora in essere e se, nel caso, fosse esteso anche alle preparazioni per uso veterinario. A quanto ci risulta la materia prima fornita risulta contaminata anch'essa. Bisogna rivolgersi agli abituali fornitori per sapere se la ranitidina in loro possesso non sia interessata dai provvedimenti di ritiro. Dr.i Adalberto Fabbriconi, Piero Lussignoli, Mario Marcucci, Pietro Siciliano 62

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AVVERTENZE CURCUMA Anche sulla curcuma preparata galenica è obbligatorio scrivere in etichetta: “in caso di alterazioni della funzionalità epatica , biliare l'uso del prodotto è sconsigliato”? Le avvertenze riguardanti la curcuma sono obbligatorie per i preparati salutistici allestiti come officinali. In caso di preparazione magistrale non sono obbligatori, ma consigliati. Dr.i Adalberto Fabbriconi, Piero Lussignoli, Mario Marcucci, Pietro Siciliano IL LABORATORIO GALENICO DELLA FARMACIA Rispettando le NBP integrali, al momento del carico delle materie prime tramite software Magistra di Galeno Sistemi nel quale è già presente archivio telematico materie prime con lotto univoco/ anno, ed avendo presente in laboratorio la scheda di qualità cartacea, la bolla con timbro e numero univoco interno, sarà necessario apporre etichetta o basterà scrivere a penna sul contenitore numero lotto univoco/anno e data di prima apertura? Nelle NBP integrali elaborate dalla SIFAP è riportato: “Per razionalizzare le modalità operative si può anche suggerire di apporre su ciascun recipiente delle materie prime il numero corrispondente al certificato di analisi ovvero un’etichetta da cui siano rilevabili i seguenti dati: fornitore, data di acquisto, eventuale n. di lotto interno, cioè ad esempio il numero attribuito al certificato di analisi, prezzo di acquisto, prezzo di vendita e validità”. Inoltre, è riportato in merito alla documentazione inerente le materie prime: “Si può realizzare con l’impiego di un registro su cui annotare quanto riportato al p.to 6.1 ovvero conservando in un raccoglitore il certificato di analisi, eventualmente numerandolo, integrato dai dati riportati nell’allegato n. 1: Dati mancanti”. ALLEGATO N.1: DATI MANCANTI QUANTITÀ ACQUISTATA Eventuale N. DI RIFERIMENTO INTERNO DATA DI ARRIVO EVENTUALI CONTROLLI DATA FIRMA PER ACCETTAZIONE Etichetta o timbro da apporre sul certificato. Dr.i Adalberto Fabbriconi, Piero Lussignoli, Mario Marcucci, Pietro Siciliano

CONSULENZE UTIFAR COLLIRI GALENICI Vorrei allestire un angolo del mio laboratorio per la preparazione di colliri. Qual è la strumentazione necessaria? I colliri che mi vengono più spesso richiesti sono Atropina 0,01% e Ciclosporina collirio. Potreste anche indicarmi il corretto modus operandi per la preparazione di questi due colliri? Per l'allestimento di colliri si devono rispettare le norme di Buona Fabbricazione dei Medicinali (valide per l'industria), pertanto tra le altre cose da rispettare c'è la necessità di avere una clean-room con la distinzione delle varie zone (da grado D a grado A) oppure una zona D con la presenza di un isolatore per allestimenti sterili, preceduta da una zona filtro sempre di grado D. Non è pertanto possibile "riservare" una zona o un angolo del laboratorio per l'allestimento di preparazioni necessariamente sterili. La trattazione delle implicazioni connesse con l'allestimento di sterili sarebbe oltremodo lunga. Si consiglia eventualmente la partecipazione a corsi specifici sull'argomento. Gli esperti di galenica dell'Utifar sono a disposizione per un eventuale colloquio telefonico per dirimere alcuni dubbi. Dr.i Adalberto Fabbriconi, Piero Lussignoli, Mario Marcucci, Pietro Siciliano FUCSINA FENICA Vorrei sapere se con ricetta non ripetibile posso allestire la fucsina fenica (tintura rubra di Castellani) come multiplo. So che la monografia è stata soppressa nella F.U.I.XI. Ci sono altre farmacopee che ne legittimano l’allestimento? Vorrei anche sapere se come data limite di utilizzazione posso dare 6 mesi. La fucsina fenica o Tintura Rubra del Castellani non è più riportata in Farmacopee o formulari ufficiali di stati membri dell'Unione Europea. Pertanto, non è più allestibile come officinale, ma può essere certamente preparata con presentazione di ricetta medica non ripetibile per sostanze considerate letali (veleni) con tutti i formalismi del caso. Il fatto di non poter essere allestita come officinale non pone divieti all'allestimento estemporaneo dietro presentazione di ricetta medica. Per il calcolo del tempo di validità del preparato non si possono superare i 6 mesi e comunque non oltre il 25% del più breve periodo di validità dei componenti utilizzati. Dr.i Adalberto Fabbriconi, Piero Lussignoli, Mario Marcucci, Pietro Siciliano SOLUZIONE ALCOLICA DI ACIDO SALICILICO Volendo preparare soluzione alcolica di acido salicilico come galenico officinale senza ricetta, fino a quale percentuale di acido salicilico è possibile effettuare tale preparazione? L'alcool salicilico in FU XII 1 e 2% in alcool a 70°. In Farmacopea Cecoslovacca 1,2, 3, 5 e 10% in alcool a 60°. Dr.i Adalberto Fabbriconi, Piero Lussignoli, Mario Marcucci, Pietro Siciliano

CREMA A BASE DI IDROCHINONE Dovrei formulare una crema al 5% di idrochinone, vitamina C 1%, acido retinico e desametsone 1%, in crema base. Vorrei indicazioni sul modus operandi? Come veicolo utilizzare crema base di beeler o analoga crema con antiossidanti. Nel caso si utilizzi crema base di beeler aggiungere come antiossidanti l'1% di acido ascorbico e lo 0,2% di sodio metabisolfito. Sciogliere/sospendere idrochinone, desametasone e acido retinoico nella minima quantità di alcool etilico e i due antiossidanti nella minima quantità di acqua. Incorporare le due soluzioni nella crema base scelta. Non adoperare utensili e contenitori metallici, operare al riparo dalla luce, operando a temperatura ambiente senza utilizzo del calore e conservare il preparato a temperatura compresa tra 2 e 8 °C. Utilizzare, se possibile, contenitori finali tipo vasetti unguator o topitec per evitare il più possibile il contatto del preparato con l'aria. Di solito è conveniente dare un periodo di validità di 30 giorni in quanto facilmente il preparato tende all'imbrunimento per degradazione dell'idrochinone. Dr.i Adalberto Fabbriconi, Piero Lussignoli, Mario Marcucci, Pietro Siciliano LOZIONE DI PROGESTERONE Mi è arrivata una ricetta di una lozione di progesterone 0,5%. Ho controllato nella lista fornita dal Ministero e non è presente tra quelle considerate doping, mi confermate che non devo fare alcuna comunicazione al Ministero? Inoltre la ricetta è ripetibile o non ripetibile? Il progesterone non è inserito nella lista pubblicata dalla Wada contenente le sostanze e i metodi proibiti in vigore dal 2019. La stessa sostanza però è riportata in Tab. 5 F.U. Italiana al punto 10 e pertanto richiede ricetta medica non ripetibile. Dr.i Adalberto Fabbriconi, Piero Lussignoli, Mario Marcucci, Pietro Siciliano BREXIT E FARMACOPEA BRITANNICA Vorrei sapere se avete novità riguardo alla possibilità di utilizzare le formule della BP anche dopo la brexit. La Repubblica di Irlanda adotta come propria Farmacopea Ufficiale la BP, pertanto anche con l'uscita dall'Unione europea della Gran Bretagna si potrà utilizzare la BP. Dr.i Adalberto Fabbriconi, Piero Lussignoli, Mario Marcucci, Pietro Siciliano Nuovo COLLEGAMENTO

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Boomerang L’esigenza più sentita per gestire in modo ottimale gli stoccaggi delle moderne farmacie è quella di concentrare nel minimo spazio possibile, vicino al banco vendita, il maggior quantitativo possibile di medicinali. La cassettiera BOOMERANG a piani inclinati presenta i seguenti vantaggi: • Visibilità totale senza ricorrere a scalette per accedere ai cassetti superiori. • Maggior capacità di stoccaggio per m2 rispetto ad ogni altro modello di cassettiera. • Facilità di lettura dei prodotti che si presentano verticalmente col fronte rivolto verso l’esterno del cassetto. • La pendenza del cassetto fa scivolare le confezioni verso l’ esterno agevolando così il prelievo del prodotto in ordine di scadenza. • Diminuzione dei tempi di ricerca. Il fianco trasparente offre la visione immediata e totale del contenuto del cassetto. • Separatori con incorporati i porta - schede predisposti per la lettura del codice a barre. • Estrazione telescopica per utilizzare il massimo dello spazio disponibile.

Estrazione telescopica = + 10% capacità prodotti Fondo grigliato= Meno polvere + visibilità

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Premio Compasso d’oro al sistema di cassettiere per farmacia “Boomerang”. Designer giampietro Tonetti. Produttore ICaS Srl. Per l’intenzione del progetto alla completa funzione di un particolare sottore d’impiego. (giuria: P. molinari, F. Wildhagen, H. Wichmann, C. Stevan, T. maldonado)

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