Tandklinikassistent - Hovedforløb, 3. udgave, 1. oplag, 2017 by Praxis

1. Plak og tandsten af Ellen Frandsen 2. Profylakse af Jette Noes 3. Sundhedspædagogik og sundhedsfremme af Hanne Hvid 4. Tandpasta og mundskyllevæske af Bo Danielsen

Hovedforløb 3. udgave

Hovedforløb

Tandklinikassistent – Hovedforløb består af følgende kapitler:

Tandklinikassistent

Tandklinikassistent – Hovedforløb er skræddersyet til uddannelsen til tandklinikassistent. Bogen indeholder sammen med bogen Anatomi og fysiologi alle relevante emner inden for hovedforløbet og følger gældende bekendtgørelser for uddannelsen.

Tandklinikassistent

5. Farmakologi af Anne-Mette Holm 6. Oral patologi af Jan Hejle 7.

Radiologi af Hanne Hintze

8. Parodontologi af Lone Sander & Mette Kjeldsen 9. Cariologi af Bo Danielsen 10. Endodonti af Casper Kruse & Lise-Lotte Kirkevang 11. Traumatologi af Dorthe B. Madsen & Nuno V. Hermann 12. Basal kirurgi i mundhulen af Lone Fuks 14. Klinikadministration af Kirsten Rasmussen Bogen om Anatomi og fysiologi (71162-1) hører med til pensum på uddannelsen.

ISBN 978-87-7082-558-0

9 788770 825580

Hovedforløb_omslag_21.8.17.indd 1

3. udgave

13. Protetik af Esben Øzhayat

praxis.dk

varenr. 61041-1

PRAXIS – Erhvervsskolernes Forlag

21-08-2017 12:34:28

Tandklinikassistent HovedforlĂ¸b

Tandklinikassistent-HovedforlĂ¸b_3.udg_21.8.17.indb 1

21-08-2017 14:55:39

Tandklinikassistent – Grundforløb 3. udgave, 1. oplag 2017 © Praxis – Erhvervsskolernes Forlag 2017 Forlagsredaktør: Christina Mørkholm, cm@praxis.dk Omslag: Pihl Grafisk Design Omslagsfotos: Thomas Knoop Tegninger: Per Rasmussen, Tove Holmstrup, Jens Lund Kirkegaard Fotos: Thomas Knoop, Gert Præst, Andreas Schnalke Grafisk tilrettelæggelse: Pihl Grafisk Design Dtp: Pihl Grafisk Design Tryk: PNB Print ISBN: 978-87-7082-558-0 Bestillingsnummer: 61041-1 Bogen er sat med Palatino Bogen er trykt på 115 g Silk Afsnittet om Instrumentarium i Kapitel 12: Basal kirurgi i mundhulen er baseret på speciallæge Jens Erik Winthers afsnit af samme navn i Kapitel 31: Tandekstraktion og instrumentarium i Lærebog for klinikassistenter (ISBN: 87-982160-9-0). Såfremt der ikke er anført kilde ved en illustration, kan det betyde enten, at den er udført på forfatterens eget oplæg, eller at det har været umuligt at finde frem til den retmæssige indehaver af ophavsretten. Hvis vi på denne måde har krænket ophavsretten, er det sket utilsigtet. Retmæssige krav i denne forbindelse vil selvfølgelig blive honoreret, som havde vi indhentet tilladelse i forvejen. Alle rettigheder ifølge gældende lov om ophavsret forbeholdes. Kopiering fra denne bog må kun finde sted på institutioner, der har en aftale om kopiering med Copydan Tekst & Node, og kun inden for aftalens rammer. Se mere på www.copydan.dk

PRAXIS – Erhvervsskolernes Forlag Munkehatten 28 5220 Odense SØ info@praxis.dk www.praxis.dk Tlf. +45 63 15 17 00

Tandklinikassistent-Hovedforløb_3.udg_21.8.17.indb 2

21-08-2017 14:55:39

Fagets forord Det er med stor fornøjelse, at Tandlægeforeningen og PRAXIS – Erhvervsskolernes Forlag præsenterer denne udgivelse, som er specielt målrettet grundforløbet for tandklinikassistenter. For at sikre uddannelsens grundlag er det meget vigtigt, at undervisningsmaterialerne hertil giver netop den generelle, fagligt korrekte og kvalitetsprægede viden, som styrker elevernes målsætning om at blive kompetente tandklinikassistenter. Dette er her sikret ved, at udgivelsen: ÑÑ Nøje følger de målpinde, der er udstukket i bekendtgørelsen. ÑÑ Nøje er fulgt og godkendt af et læremiddeludvalg, der er nedsat netop med dette til formål. ÑÑ Er udarbejdet af dygtige fagfolk. ÑÑ Opdateres løbende. ÑÑ Er gennemillustreret med fagligt relevante illustrationer. ÑÑ Er bygget op på en pædagogisk og tilgængelig måde. ÑÑ Er udstyret med en ordliste og henvisninger til supplerende litteratur til emnerne i udgivelsen.

Følgende institutioner har deltaget i læremiddeludvalgsarbejdet på vegne af de skoler, der udbyder uddannelsen, og har dermed bidraget til udformningen af udgivelsen i samarbejde med Tandlægeforeningen og PRAXIS – Erhvervsskolernes Forlag: Dental College Aalborg, EUC Syd, Hansenberg, Herningsholm Erhvervsskole, Tandklinikassistentuddannelsen, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet, Skolen for Klinikassistenter og Tandplejere i København samt Syddansk Erhvervsskole, Odense. Tandlægeforeningen opfordrer alle på tandklinikassistentuddannelsen til at anvende dette undervisningsmateriale på hovedforløbet. Freddie Sloth-Lisbjerg Formand for Tandlægeforeningen August 2017

Tandklinikassistent-Hovedforløb_3.udg_21.8.17.indb 3

21-08-2017 14:55:39

Ta n d k l i n i k a s s i s t e n t

Redaktionelt forord Alle bogens kapitler er blevet revideret, så bogen nu følger den nyeste bekendtgørelse. Revideringen omhandler både det faglige indhold, billedsiden og den grafiske tilrettelæggelse. De større ændringer omhandler: ÑÑ ÑÑ ÑÑ ÑÑ ÑÑ ÑÑ ÑÑ ÑÑ ÑÑ

ÑÑ

ÑÑ ÑÑ

Plak og tandsten er omskrevet, og illustrationerne er revideret. Profylakse er generelt opdateret både på indhold og illustrationer. Sundhedspædagogik og sundhedsfremme består af helt nyt indhold. Tandpasta og mundskyllevæske er generelt opdateret. Der er bl.a. tilføjet et afsnit om arginin. Farmakologi er omskrevet og generelt opdateret. Parodontologi. Der er kommet nye illustrationer med eksempler på akutte tilstande i parodontiet samt en case med registreringer. Cariologi er generelt opdateret. Der er bl.a. tilføjet indhold om stevia og SEAL-behandling. Endodonti er omskrevet, og illustrationerne er revideret. Traumatologi er omskrevet. Desuden er der tilføjet et afsnit om information til patienten vedrørende skånekost, mundhygiejne og senskader. Basal kirurgi i mundhulen er generelt opdateret. Desuden er der nye illustrationer om kirurgisk håndvask med kirurgisk hånddesinfektion, luxatorer og ekstraktionstænger til børn. Protetik er omskrevet, og illustrationerne er revideret. Klinikadministration består af helt nyt indhold.

PRAXIS August 2017

Tandklinikassistent-Hovedforløb_3.udg_21.8.17.indb 4

21-08-2017 14:55:39

Før du går i gang med Tandklinikassistent – Hovedforløb Tandklinikassistent – Hovedforløb er skrevet til dig, som starter på hovedforløbet på tandklinikassistentuddannelsen. Bogens opbygning Tandklinikassistent – Hovedforløb følger opbygningen af Tandklinikassistent – Grundforløb. Bogen kan enten bruges som undervisningsbog, hvor du arbejder med ét kapitel ad gangen, eller som opslagsbog, når du har brug for hurtigt at finde svar på et bestemt spørgsmål. Når du er færdiguddannet tandklinikassistent, vil bogen kunne bruges som opslagsværk. Fagudtryk Alle fag har sine fagudtryk, som det er nødvendigt at kende. Igennem hele bogen er de vigtige fagord skrevet med blå skrift. Det er de ord, der forklares i Ordliste. Første gang et fagudtryk eller et sværere ord bruges i et kapitel, er det markeret med blåt. Stikord Sidst i bogen findes en oversigt over stikord. Ved hjælp af den kan du hurtigt finde frem til de oplysninger, du søger.

Kapitlernes opbygning Kapiteloverblik Alle kapitler begynder med en kort beskrivelse af indholdet, så du hurtigt kan få overblik over, hvad det enkelte kapitel handler om. Bokse Der er fire forskellige slags bokse i bogen: Fakta-bokse  Sætter fokus på de centrale elementer i teksten.

Tandklinikassistent-Hovedforløb_3.udg_21.8.17.indb 5

21-08-2017 14:55:39

Ta n d k l i n i k a s s i s t e n t

Sådan gør du-bokse  Her får du eksempler på fremgangsmåder til forskellige behandlinger eller teknikker. Det kan enten være i form af en billedserie eller en skriftlig instruktion. Eksempel-bokse  Underbygger indholdet på den aktuelle side med eksempler, der skal gøre det lettere at forstå teksten. I Sundhedsfremme og sundhedspædagogik er der yderligere bokse med spørgsmål, der sætter fokus på vigtige emner i teksten. God fornøjelse Vi håber, du får glæde af bogen både i det daglige og i dit arbejde fremover.

Tandklinikassistent-Hovedforløb_3.udg_21.8.17.indb 6

21-08-2017 14:55:39

Indhold 1. Plak og tandsten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

1. Tandbelægninger – oversigt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

2. Plakkens dannelse og udbredelse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

3. Plakkens bakterier og intermikrobiel substans. . . . . . . . . . . . . 22

4. Plakkens sammensætning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

5. Biokemiske processer i tandplak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

6. Tandsten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

2. Profylakse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

1. Hjemmetandpleje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

2. Professionel afpudsning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

3. Sundhedspædagogik og sundhedsfremme . . . . . . . . 78

1. Sundhedspædagogik i sundhedsfremme. . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

2. De sundhedspædagogiske kernebegreber. . . . . . . . . . . . . . . . . 84

3. Kulturmødet om sundhed og sygdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

4. Kommunikation og motivation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

4. Tandpasta og mundskyllevæske. . . . . . . . . . . . . . . 130

1. Indledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

2. Sammensætning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

3. Tilsætningsstoffer med effekt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

4. Allergi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

5. Regler for deklaration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

6. Reklamer for tandplejeprodukter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

7. Afsluttende betragtninger. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

5. Farmakologi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

1. Indledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

2. Medicinens vej gennem kroppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

3. Risikogrupper. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

4. Antibiotika, antimykotika og antivirale midler. . . . . . . . . . . . 162

5. Analgetika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

6. Lokalanalgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

7. Kvælstofforilteanalgesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180

8. Sedativa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

9. Klinikkens medicinskab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 7

Tandklinikassistent-Hovedforløb_3.udg_21.8.17.indb 7

21-08-2017 14:55:39

Ta n d k l i n i k a s s i s t e n t

6. Oral patologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186

1. Den normale hud og slimhinde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .186

2. Mundslimhindesygdomme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188

7. Radiologi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

1. Røntgenapparatets opbygning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

2. Dannelse af røntgenstråler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

3. Billeddannelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

4. Projektionslære . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

5. Retningslinjer for røntgenfotografering i praksis. . . . . . . . . . 240

6. Billedkvalitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244

7. Bekendtgørelseskrav . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

8. Parodontologi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250

1. Det marginale parodontiums anatomi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251

2. Patogenese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252

3. Undersøgelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261

4. Behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

5. Vedligeholdelsesbehandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

9. Cariologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272

1. Udvikling af caries. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274

2. Sygdom og symptomer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277

3. Mundhygiejne og caries – perioder med og uden sygdomsaktivitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279

4. Sukker, kost og caries. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283

5. Spyt, pH og tændernes mineraler – betydningen for udviklingen af caries og erosioner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292

6. Forebyggelse og behandling uden fyldninger. . . . . . . . . . . . . 302

7. Behandling med fyldninger. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314

8. Udbredelsen af caries i befolkningen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

10. Endodonti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324

1. Indledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325

2. Sygdomsudvikling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326

3. Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328

4. Behandling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333

5. Behandlingsforløb. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339

Tandklinikassistent-Hovedforløb_3.udg_21.8.17.indb 8

21-08-2017 14:55:39

Indhold

11. Traumatologi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358

1. Indledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359

2. Traumetyper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360

3. Modtagelse, anamnese og klinisk undersøgelse. . . . . . . . . . . 367

4. Radiologisk undersøgelse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370

5. Småbørn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371

6. Opfølgning og kontrol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372

7. Senfølger udløst af traume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373

8. Information til patienten om skånekost, mundhygiene og senskader. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375

12. Basal kirurgi i mundhulen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378

1. Indledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379

2. Aseptisk teknik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381

3. Opdækning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387

4. Præoperativ information. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393

5. Tandekstraktion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397

6. Operativ fjernelse af tand. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414

7. Postoperativ information. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .420

13. Protetik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428

1. Indledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429

2. Fast protetik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433

3. Aftagelig protetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482

4. Protetikrelaterede slimhindeforandringer i mundhulen . . . . 500

14. Klinikadministration. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504

1. Journalføring og patientrettigheder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505

2. Tandplejesystemer og overenskomster. . . . . . . . . . . . . . . . . . 513

3. Regninger og afregning med det offentlige. . . . . . . . . . . . . . . 516

4. Patientindkald . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533

5. Varebestilling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536

6. Klinikkens bogholderi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540

Ordliste. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545 Litteraturliste. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554 Stikord. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559

Tandklinikassistent-Hovedforløb_3.udg_21.8.17.indb 9

21-08-2017 14:55:39

1 Plak og tandsten

Kapitlets opbygning 1. Tandbelægninger – oversigt 2. Plakkens dannelse og udbredelse 3. Plakkens bakterier og intermikrobiel substans 4. Plakkens sammensætning 5. Biokemiske processer i tandplak 6. Tandsten

Af Ellen Frandsen Lau, lektor, dr. odont., ph.d.

Tandklinikassistent-Hovedforløb_3.udg_21.8.17.indb 11

21-08-2017 14:55:39

Ta n d k l i n i k a s s i s t e n t

Plak og tandsten Menneskets hud og slimhinder er koloniseret med mikroorganismer. Man regner med, at kun 10 % af de celler, et menneske består af, er dets egne celler. Resten er mikroorganismer. Forholdet mellem mikroorganismerne og deres vært, mennesket, er udviklet gennem de tusinder af år, mennesket har eksisteret. Der er en karakteristisk sammensætning af mikrofloraen på de forskellige overflader, og mikrofloraen er i balance med mennesket, dvs. der er ligevægt mellem mikroorganismernes påvirkninger og værtens forsvarsreaktioner. Under normale forhold er der altså balance mellem menneskets mikroflora og forsvarsmekanismerne hos mennesket (værten). Der er mange eksempler på, at vores mikroorganismer er nødvendige og gavnlige for os. I mundhulen finder man en lang række mikroorganismer, der har mundhulens slimhinder og tænder som deres faste levested. De kaldes for mundens mikroorganismer eller mundens fastboende mikroflora. Mundens mikroorganismer er gavnlige, fordi de optager plads og næring, så fremmede og patogene mikroorganismer har svært ved at sætte sig fast og vokse. På denne måde er mundens fastboende flora med til at beskytte mennesket mod sygdomme – ligesom den fastboende flora andre steder på kroppen beskytter mod sygdomme. Mundens fastboende mikroflora og tænder og slimhinder udgør tilsammen mundens økosystem. Mikroorganismerne lever i fredelig sameksistens med værten det meste af tiden, dvs. der er ligevægt mellem mikroorganismernes påvirkninger og mundens forsvarsreaktioner. Slimhinde- og hudoverflader fornyes hele tiden ved, at de yderste celler afstødes. Sammen med cellerne afstødes de mikroorganismer, der hæfter på slimhindeoverfladerne. Tændernes overflader afstødes ikke, og det gør mundhulen helt speciel i forhold til resten af kroppen. Derved kan mikroorganismerne ophobe sig og vokse på tænderne og danne belægninger, plak, bestående af mikroorganismer og deres produkter.

Tandklinikassistent-Hovedforløb_3.udg_21.8.17.indb 12

21-08-2017 14:55:39

Kapitel 1: Plak og tandsten

Hvis plakken får lov at udvikle sig uforstyrret, kan det give ubalance i mundens økosystem. Det kan udvikle sig til caries eller gingivitis og paradentose. Den synlige plaks mikroorganismer på tænderne producerer syrer, og i en tyk plak kan syren virke i længere tid, end hvis der ikke var plak. En tyk plak giver også mulighed for, at der i dybden opstår områder uden oxygen (ilt). Det fremmer vækst af de mikroorganismer, der ikke tåler ilt, og mange af dem producerer stoffer, der kan skade tandkødet. Selv om den fastboende mikroflora i munden er gavnlig for mennesket, kan den altså forårsage caries, gingivitis og paradentose, når der opstår en ubalance i mundens økosystem. Ubalancen kan nemt opstå på tænderne, fordi deres overflader ikke afstødes ligesom slimhindeoverfladerne. Mundens fastboende mikroflora betegnes derfor som lejlighedsvis patogen, dvs. den kan forårsage sygdom under visse forhold, fx når plakken ikke fjernes regelmæssigt ved tandbørstning.

Kapitlets opbygning Dette kapitel handler om plakkens udvikling og sammensætning, og om bakteriernes stofskifte og virkning på værten (mennesket), som er forudsætningen for at forebygge caries og parodontitis. Kapitlet er inddelt i seks afsnit: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Tandbelægninger – oversigt. Plakkens dannelse og udbredelse. Plakkens bakterier og intermikrobielle substans. Plakkens sammensætning. Biokemiske processer i tandplak. Tandsten.

Kapitlet bruger flere begreber, der er forklaret i webBogen Naturfag F-E. Det kan også være gavnligt at have kapitlet Mikrobiologi og praktisk klinisk hygiejne fra Tandklinikassistent – Grundforløb ved hånden, da flere begreber og bakterier går igen herfra.

Tandklinikassistent-Hovedforløb_3.udg_21.8.17.indb 13

21-08-2017 14:55:39

Ta n d k l i n i k a s s i s t e n t

1. Tandbelægninger – oversigt Pellikel Saliva (spyt) indeholder proteiner. En ganske tynd hinde af salivas proteiner dannes i løbet af få minutter på alt, der kommer i kontakt med saliva, både tænder og slimhinder. På tænderne kaldes proteinhinden for pellikel. Kort tid efter pelliklen er dannet, kan den ikke længere fjernes med almindelig tandbørstning, fordi salivas proteiner binder sig meget fast til emaljens molekyler. Pelliklen kan ikke ses med det blotte øje (fig. 1).

Figur 1. Stor forstørrelse af tværsnit af en bakterie, der hæfter til en tandoverflade dækket med pellikel. Bakterien er indlejret i spytproteiner. Elektronmikroskopisk foto.

Pelliklen kan blive synlig, hvis den misfarves, fx af kaffe, te, tobak og vin. Ved misfarvede tænder er det i virkeligheden pelliklen, der er misfarvet (fig. 4). Den misfarvede pellikel er ikke skadelig, og den fjernes kun af æstetiske grunde. Den kan fjernes af tandplejepersonale ved pudsning med slibemiddel eller eventuelt ved brug af tandpasta med et stort indhold af slibemiddel. Pelliklen gendannes dog hurtigt på en nyrenset tandoverflade, og derfor kan misfarvningerne genopstå.

Tandklinikassistent-Hovedforløb_3.udg_21.8.17.indb 14

21-08-2017 14:55:39

Kapitel 1: Plak og tandsten

Plak Plakken består af mundens mikroorganismer (døde og levende), der ligger i lag oven på hinanden og holdes sammen af den intermikrobielle substans (materialet mellem bakterierne). Plakken inddeles efter, hvor den findes på tænderne (fig. 2):

Figur 2. Inddeling af plak.

 Forskellige former for plak

» Fissurplak (i furerne på kindtændernes tyggeflader). » Koronal plak (på tandkronens glatte flader undtagen den gingivale del). » Gingival plak (ved gingiva på tændernes facial, lingualog approksimalflader). Inddeles i: – Supragingival plak (langs gingivalranden og lige okklusalt for denne). – Subgingival plak (i pochen).

Tandklinikassistent-Hovedforløb_3.udg_21.8.17.indb 15

21-08-2017 14:55:40

Ta n d k l i n i k a s s i s t e n t

Ved børstning af tyggefladerne kan man kun fjerne plak fra fis surernes åbning. Selve fissurerne er så dybe og snævre, at plakken her ikke kan fjernes (fig. 3).

F E D

Figur 3. A: Et tyndt slibesnit af fissurområdet på en tand. Plakken i fissuråbningen og i fissuren er farvet med sort farvestof. E: Emalje, D: Dentin, F: Fissur. Elektronmikroskopisk foto. B: På fotoet ses fissurplak.

Supragingival plak kan fjernes af patienten selv ved tandbørstning, suppleret med interdentalbørster, tandtråd eller tandstikker til rensning af approksimalfladerne. Subgingival plak skal fjernes af tandplejepersonale med instrumenter. For at fjerne plak effektivt i dybe lommer kan det være nødvendigt med operation, hvor tandkødet skubbes til side, så der bliver oversigt over og adgang til området, der skal rengøres. Plak kan også dannes på proteser. Når der ophobes plak på protesebasis (fladen mod slimhinden) kan dette give anledning til stomatitis (betændelse) i den slimhinde, som protesen dækker. Proteser renses bedst med børste, vand og sæbe.

Tandsten Tandsten er hårde belægninger, der dannes ved forkalkning af plak på tænder og tanderstatninger (fig. 4). På overfladen af tandsten findes altid et lag af levende bakterier, som ikke kan fjernes med tandbørsten, fordi tandstens overflade er ru (fig. 12). Det er plakken på tandstenen, der er skadelig for tænder og gingiva, og derfor skal tandsten fjernes. Tandsten sidder hårdt fast på tænderne og skal fjernes af tandplejepersonale med instrumenter.

Tandklinikassistent-Hovedforløb_3.udg_21.8.17.indb 16

21-08-2017 14:55:40

Kapitel 1: Plak og tandsten

Figur 4. Underkæbefront med misfarvet pellikel og supragingival tandsten. Foto: Else Theilade.

Farvede tandbelægninger Farvede belægninger ses som brun eller sort misfarvning af pellikel, plak eller tandsten (fig. 4). De dannes med farvestoffer fra fødevarer og nydelsesmidler (fx te, kaffe, rødvin, portvin, tobaksrøg osv.) eller medicin. Blod fra gingiva kan farve subgingival tandsten i parodontale pocher sort. Plakkens bakterier kan i visse tilfælde danne karakteristiske sorte stregformede belægninger, især i mælketandsættet. Disse er svære at fjerne og kommer ofte igen, når tandplejepersonalet har fjernet dem.

Føderester Føderester findes især langs gingiva og approksimalt efter måltider. Hvor længe et fødemiddel forbliver i munden afhænger af, hvor klæbrigt fødemidlet er, hvor meget det stimulerer spytstrømmen, og hvor kraftig tygning det kræver. Grove fødemidler, som fx rå grønsager og mange slags frugt, er ikke klæbrige; de kræver kraftig tygning, og det stimulerer spytstrømmen meget. De fjernes på få minutter fra munden. Fødemidler som kager, karameller og chokolade er klæbrige; de kræver ikke kraftig tygning, og derfor stimuleres spytstrømmen ikke så meget. De bliver meget længere tid i munden. Man siger, at retentionstiden er lang. Fibre af kød og grønsager kan kile sig fast mellem tænderne. De fjernes bedst med interdentalbørster, tandtråd eller tandstikker.

Tandklinikassistent-Hovedforløb_3.udg_21.8.17.indb 17

21-08-2017 14:55:40

Ta n d k l i n i k a s s i s t e n t

2. Plakkens dannelse og udbredelse Mundens mikroorganismer er udstyret med bindingsmolekyler (adhæsiner) på overfladen, som passer til de bindingsmolekyler (receptorer), der findes på pellikel, tandoverflader, andre mikro organismer eller slimhindeoverflader. Det er vigtigt, da mikroorganismerne ellers hurtigt ville blive skyllet væk af saliva. Det er især bakterier, der deltager i dannelsen af plak Nogle bakterier har adhæsiner, der passer til receptorer på pellikel og tandoverflader, andre har adhæsiner, der passer til receptorer på slimhindeoverflader. På slimhindeoverflader når kun få bakterier at hænge fast, før de yderste epitelceller afstødes (fig. 5). På tænderne derimod afstødes overfladerne ikke, og derfor kan der udvikles en tyk, sammenhængende plak på de områder af tænderne, hvor bakterierne kan sidde beskyttet mod tungens og slimhindernes bevægelser. Plakken udvikles hurtigst på ru tandoverflader, langs randen af fyldninger og kroner, i fissurerne, langs gingivalranden facialt, lingualt og approksimalt, og hvor der er uregelmæssig tandstilling.

Figur 5. To epitelceller med få bakterier på.

Tandklinikassistent-Hovedforløb_3.udg_21.8.17.indb 18

21-08-2017 14:55:40

Kapitel 1: Plak og tandsten

Glatfladeplak – supragingival og koronal plak Dannelse af plak på en renbørstet tandoverflade starter med, at enkelte bakterier fra saliva binder til pelliklen (fig. 1 og fig. 6). Selv efter grundig tandbørstning sidder der ofte bakterier tilbage i små ujævnheder og fordybninger på tænderne og langs fyldninger og kroner. De bidrager også til plakdannelsen.

Figur 6. Tilhæftning af bakterier til tandoverfladen. E: Emalje, P: Pellikel. 1: Enkelte bakterier hænger fast. 2: Sammenklumpning. 3: Vækst (formering ved tværdeling). 4: Plakkoloni startet af bakterier efterladt i fordybning.

Nye bakterier kan binde til de bakterier, der allerede sidder på tænderne, hvis deres adhæsiner passer. Små klumper af bakterier fra saliva kan ligeledes binde til pellikel eller bakterier. Bakterierne på tandoverfladen deler sig (formerer sig), og det øger mængden af bakterier. Efter få timer er der dannet små plakkolonier rundt omkring på tandoverfladen. Det kan tage fra få timer og op til 1-2 døgn, før plakkolonierne kan ses med det blotte øje. Plakkolonierne vokser efterhånden sammen til en sammenhængende plak. Plak dannes med forskellig hastighed fra person til person. Sammenhængende plak ses efter 1-3 døgn. Den maksimale mængde plak dannes i løbet af 10-14 dage uden tandbørstning (fig. 10).

Tandklinikassistent-Hovedforløb_3.udg_21.8.17.indb 19

21-08-2017 14:55:41

Ta n d k l i n i k a s s i s t e n t

Hvor langt koronalt, man finder plak, afhænger af, hvordan den mekaniske påvirkning fra føde og muskler er (fig. 7). Tygning holder de områder af facial-, lingualog okklusalfladerne rene, som føden direkte gnider imod. Tygning af hård føde, fx æbler og rå gulerødder, som kræver kraftig tygning og giver stærk spytsekretion, kan i nogen grad hæmme udbredelsen af koronal plak på okklusal-, facial-, og lingualflader.

Figur 7. Plakkens udbredelsesområde. Plakken er farvet med et rødt farvestof. Foto: A. Stavropoulos.

Tygning hæmmer ikke plakdannelsen approksimalt, gingivalt eller i fissurer. Kun grundig renholdelse af tænderne med tandbørste og interdentalbørste, tandtråd eller tandstikker kan fjerne plakken approximalt og gingivalt. Så længe der kun er få bakterier langs gingivalranden, er der balance mellem bakteriernes påvirkning og forsvarsreaktionerne i gingiva. Ophobning af plak langs gingivalranden fører til, at gingiva reagerer med betændelse, gingivitis, for at forsøge at bekæmpe plakken. Ofte kan der være gingivitis i måneder og år. Så længe der er balance mellem de skadelige påvirkninger fra mikrofloraen og gingivas forsvar, kan der være gingivitis, uden at det udvikles til parodontitis.

Fissurplak Fissurplak dannes på en lidt anden måde end glatfladeplak. Fissurerne fyldes lige efter tandens frembrud med en blanding af føderester, spyt og mundbakterier, som pakkes sammen i de snævre spalter. Efterhånden nedbrydes madresterne af bakterierne og forsvinder. Slutresultatet bliver en tæt masse af forskellige mikro

Tandklinikassistent-Hovedforløb_3.udg_21.8.17.indb 20

21-08-2017 14:55:41

Kapitel 1: Plak og tandsten

organismer ligesom på glatte flader. Da man ikke med tandbørstning kan fjerne fissurplakken, må man forebygge fissurcaries ved at reducere sukkerforbruget, så bakterierne producerer mindre syre.

Subgingival plak Subgingival plak dannes ved, at bakterier fra den supragingivale plak vokser ned på rodoverfladen i pochen. De to former for plak udgør altså en sammenhængende belægning på tanden supra- og subgingivalt. Grundig supragingival plakkontrol kan forhindre nedvækst af plakken på rodoverfladen. Den subgingivale plak består af et lag af fast tilhæftede bakterier ind mod tanden og et overfladelag af løst tilhæftede bakterier mellem den fast tilhæftede plak og gingiva samt helt apikalt. Subgingival plak kan føre til parodontitis. Ved fremadskridende parodontitis vokser plakken ned i pochen i takt med nedbrydningen af tandens fæste. Parodontitis udvikles ikke alle steder med supragingival plak og gingivitis. Der kan udvikles en balance mellem bakteriernes påvirkning og gingivas forsvar, som gør, at der kun er gingivitis. Nogle steder forstyrres balancen dog, og der kan måles dybe pocher og fæstetab. Det er udtryk for, at gingivas forsvar ikke har kunnet holde plakkens bakterier i skak. Ofte kan man ved samme approximalrum måle en dyb poche mod den ene tand og næsten intakt fæste mod den anden tand. Præcist, hvad der udløser fæstetab på én tandflade og ikke på en anden, kan ikke siges med sikkerhed. Fremadskridende parodontitis er altså udtryk for, at der ikke længere er balance. Det kan skyldes flere og mere skadelige bakterier, og det kan også skyldes, at værtens forsvarsmekanismer fungerer dårligt.

Plak på tandrestaureringer Ligesom på tænderne dannes der plak på tandrestaureringer. Plak ved randen af fyldninger, kroner, partielle proteser og apparatur til tandregulering kan forårsage caries og parodontitis. Proteseplak giver stomatitis (betændelse) i slimhinden under protesen. Tandrestaureringer skal derfor holdes rene lige så grundigt som tænderne. De skal udformes, så det bliver så let som muligt at holde tænderne rene.

Tandklinikassistent-Hovedforløb_3.udg_21.8.17.indb 21

21-08-2017 14:55:41

Ta n d k l i n i k a s s i s t e n t

3. Plakkens bakterier og intermikrobiel substans Plak består af mikroorganismer og intermikrobiel substans. Bakterierne udgør langt den største del af plakken, og det er baggrunden for, at afsnittet om plakdannelse og udbredelse kun omtaler bakterier. Plak kan også indeholde små mængder af gærsvampe (Candida) og protozoer. Gammel plak kan indeholde en del døde og henfaldende bakterier.

Plakkens bakterier Plakken indeholder ca. 100 milliarder bakterier pr. gram (1011 pr. gram). En patient med dårlig mundhygiejne kan have ca. 0,5 gram plak på tænderne, hvilket svarer til 50 milliarder bakterier. Det er stadig ikke muligt at dyrke alle plakkens bakterier, men med moderne DNA-teknikker kan man alligevel danne sig et skøn over det samlede antal bakteriearter i plakken. Man regner med, at der findes omkring 1000 forskellige bakteriearter i mundhulen. Bakterier inddeles efter deres form, bevægelighed, deres forhold til oxygen (ilt) og efter hvordan de farves i en særlig farvning, Gram-farvningen (fig. 8).

Tandklinikassistent-Hovedforløb_3.udg_21.8.17.indb 22

21-08-2017 14:55:41

Kapitel 1: Plak og tandsten

Inddeling af bakterier Bakteriernes grundformer: Kokker

Stave

Spirokæter

Bevægelighed: Ubevægelige

Bevægelige

Forhold til ilt: Fakultativt anarobe: Vokser med og uden ilt.

Anarobe: Tåler ikke ilt.

Gram-farvning: Gram-positiv: Blå-violet

Gram-negativ: Lyserød

Figur 8. Bakterier, der er kugleformede, kaldes kokker, og bakterier, der er stavformede, kaldes stave. Spiralformede bakterier kaldes spirokæter. Der findes bevægelige eller ubevægelige bakterier, bakterier der kan leve både med og uden ilt (fakultativt anaerobe) og bakterier, der ikke tåler ilt og kun kan vokse i iltfrie omgivelser (anaerobe bakterier). Gram-farvningen gør bakterier lettere at adskille under mikroskop, fordi den farver bakterierne forskelligt alt efter, hvordan cellevæggen er opbygget. Bakterier, der bliver violette ved Gram-farvningen, kaldes Gram-positive bakterier og bakterier, der bliver røde ved Gram-farvningen, kaldes Gram-negative.

Tandklinikassistent-Hovedforløb_3.udg_21.8.17.indb 23

21-08-2017 14:55:41

Ta n d k l i n i k a s s i s t e n t

 De mest almindelige plakbakterier

Gram-positive kokker:

Streptokokker

Gram-positive stave: Aktinomyces Laktobaciller Gram-negative kokker: Neisseria Veillonella Gram-negative stave: Porphyromonas Prevotella Fusobakterier Leptotrichia Aggregatibacter Spirokæter (spiralformede)

Størstedelen af plakkens bakterier er ikke bevægelige, men spirokæterne og nogle andre af de Gram-negative stave er bevægelige ved hjælp af flageller (svingtråde).

Intermikrobiel substans Den intermikrobielle substans (materiale mellem bakterier) består af: ÑÑ Proteiner og næringsstoffer fra saliva og gingivalvæske. ÑÑ Polysakkarid (lange kæder af sukkermolekyler dannet af bakterier). ÑÑ Affaldsstoffer fra bakterier. ÑÑ Rester af døde bakterier. ÑÑ Næringsstoffer (især sukker) fra føde.

Den intermikrobielle substans hjælper bakterierne med at klæbe fast til tand og pellikel og til hinanden (fig. 9).

Tandklinikassistent-Hovedforløb_3.udg_21.8.17.indb 24

21-08-2017 14:55:41

Kapitel 1: Plak og tandsten

Figur 9. Stor forstørrelse af tværsnit af plakbakterier, fotograferet i elektron mikroskop. Man ser, hvordan bakterierne hænger sammen ved hjælp af fine tråde af intermikrobiel substans. Elektromikroskopisk foto. Foto: J. Theilade.

Figur 10. Overfladen af supragingival plak, fotograferet i scanning elektronmikroskop. Forstørrelse ca. 3.000 gange. Bemærk hobe af kokker (kugleformede bakterier) og stave oven på hinanden. Specielt ses ”majskolber”: Et lag af kokker klæbet fast uden på stavformede bakterier. Elektronmikroskopisk foto. Foto: K.M. Pang.

Salivas proteiner hjælper bakterierne med at binde sig til tandoverfladen. Proteiner indgår både i pelliklen og hæfter sig også uden på bakterierne. Derved bliver det lettere for nye bakterier at binde sig og hænge fast (fig. 1). Proteinerne fra saliva spiller altså en vigtig rolle for dannelsen af supragingival og koronal plak.

Tandklinikassistent-Hovedforløb_3.udg_21.8.17.indb 25

21-08-2017 14:55:41

Ta n d k l i n i k a s s i s t e n t

Hos patienter med gingivitis gendannes den supragingivale plak hurtigt efter fjernelse. Det skyldes, bakteriernes binding til tandoverfladen fremmes af både proteiner fra saliva og proteiner fra pochevæske. Pochevæsken er betændelsesvæske, der siver ud fra gingiva, når der er gingivitis og parodontitis. Saliva når ikke ned i pocherne. Her er det pochevæsken, som hjælper bakterierne med at binde til rodoverfladerne. En del bakterier, især streptokokker og aktinomyces, producerer polysakkarider (fig. 11), som består af lange kæder af sukkermole kyler. Lige som fugtigt sukker føles klæbrigt på hænderne, er polysakkariderne også meget klæbrige. Derved hjælper de bakterierne med at hænge fast til tandoverflader og til hinanden. Polysakkariderne dannes ud fra sukrose (alm. sukker) i plakken. Ved hyppig sukkerspisning ophobes de klæbrige polysakkarider i plakken, således at der bliver mere intermikrobiel substans, og endnu flere bakterier kan hænge fast. Desuden vokser en del bakterier bedre og deler sig hurtigere, når der er sukker tilstede. Man kan altså få en kraftigere plakdannelse ved ofte at spise sukker.

Sakkarose/sucrose Glucose Fructose Lactose Galaktose

Stivelse Glukaner Fructaner Figur 11. Skematisk oversigt over kulhydraters størrelse og indhold af sukkerarter.

Tandklinikassistent-Hovedforløb_3.udg_21.8.17.indb 26

21-08-2017 14:55:42

Kapitel 1: Plak og tandsten

Tandplak dannes dog også uden hjælp fra føden. Det kan man se hos patienter, som mades med mavesonde, og som altså ikke får mad i munden. Menneskets mundflora er i stand til at sætte sig på tænderne og vokse der alene ved hjælp af proteiner fra spyttet og pochevæsken. Den intermikrobielle substans holder sammen på bakterierne, men den leverer også næringsstoffer til bakterierne. Desuden indeholder den rester af døde bakterier og affaldsstoffer fra bakteriernes stofskifte. Affaldsstoffer og andre produkter fra bakterierne er med til at fremkalde caries, gingivitis og parodontitis.

4. Plakkens sammensætning Supragingival plak Streptokokker og aktinomyces starter plakdannelsen på en renbørstet tandflade. De har adhæsiner, der passer til receptorer på de rene tandflader med pellikel, og de er fakultativt anaerobe. Hvis plakdannelsen får lov at fortsætte uforstyrret, vil bakterierne efterhånden ændre miljøet på tandoverfladen. Ilt fra luften og spyttet bruges af plakkens bakterier, og efterhånden som plakken bliver tykkere, kommer der derfor anaerobe forhold i de dybere lag. Det giver mulighed for vækst af anaerobe bakterier. Desuden danner plakkens bakterier fødekæder, hvor affaldsprodukter fra nogle bakteriearter kan udnyttes af andre bakterier, som derved vokser bedre. Derfor finder man flere bakteriearter i tyk plak. Det tager 10-14 døgn før bakteriefloraen i den supragingivale plak har sin endelige sammensætning (fig. 10). Konkurrence mellem bakterierne om næringsstoffer er med til at begrænse væksten. Ophobning af affaldsstoffer hæmmer visse bakteriers vækst. Efterhånden indstiller der sig en balance mellem blandingsfloraens forskellige medlemmer. I moden plak vil Gram-positive kokker, Gram-positive stave og Gram-negative stave hver udgøre ca. en trejdedel af den bakterieflora, man kan dyrke. En lille del af plakken udgøres af Gram-negative kokker. Hos de fleste mennesker kan man finde denne blandingsflora i områder, som ikke er blevet børstet helt rene de sidste 10 dage eller længere tid. Hvis tænderne

Tandklinikassistent-Hovedforløb_3.udg_21.8.17.indb 27

21-08-2017 14:55:42

Ta n d k l i n i k a s s i s t e n t

holdes rene ved en virkelig effektiv, daglig tandbørstning suppleret med interdental tandrensning, findes der kun en sparsom bakterie flora af især streptokokker og aktinomyces.

Bakterier i subgingival plak I subgingival plak er der mange Gram-negative stave inklusiv spirokæter. De har gode vækstbetingelser her, fordi deres komplicerede næringskrav kan blive opfyldt af pochevæsken. Pochevæsken er betændelsesvæske, der siver ud fra gingiva, når der er gingivitis og parodontitis. Den indeholder næsten de samme næringsstoffer som blod og er derfor meget næringsrig. Mange af de Gram-negative stave kan modstå gingivas forsvar mod mikroorganismer (antistoffer og fagocytter). Man finder derfor mange forskellige arter af Gram-negative stave i den subgingivale plak.

Bakterier i anden plak I koronal plak, fissurplak og proteseplak er der overvægt af Gram-positive kokker og stave. På disse steder bidrager kun saliva og sukker fra den føde, vi spiser, med næring til plakdannelsen. Derfor finder man ikke så mange Gram-negative stave og ingen spirokæter her. I proteseplak findes desuden ofte gærsvampe (Candida). De fleste bakteriers vækst hæmmes ved et lavt pH. Men en gruppe af streptokokker, der benævnes mutans streptokokker, og lakto baciller kan vokse og formere sig ved et lavt pH. Ved hyppig sukkerindtagelse påvirkes plakkens sammensætning af de hyppige pH-fald, der sker på grund af bakteriernes nedbrydning af sukker til syre. Kun de bakterier, der kan blive ved med at vokse og formere sig ved et lavt pH har gode vækstbetingelser. Derfor vil plakken ved hyppig sukkerspisning efterhånden blive domineret af mutansstreptokokker og laktobaciller. Dette gælder i særdeleshed for de dybe fissurer, hvor salivas syre-neutraliserende stoffer har dårlig mulighed for at nå ned. Derfor er det også her, man typisk først får caries, hvis man har et stort sukkerindtag.

Tandklinikassistent-Hovedforløb_3.udg_21.8.17.indb 28

21-08-2017 14:55:42

Kapitel 1: Plak og tandsten

5. Biokemiske processer i tandplak Bakterierne forbruger næringsstoffer for at skaffe sig energi og byggesten til deres vækst. Det kaldes bakteriernes stofskifte, som er biokemiske processer, der fører til dannelse af forskellige affaldsprodukter. Nogle bakteriers affaldsprodukter kan udnyttes som næring af andre bakterier, og nogle affaldsprodukter virker hæmmende på andre bakteriers vækst. Plakkens bakterier udfolder en broget biokemisk aktivitet, der varierer afhængigt af, hvilke bakterier der findes, og hvilke næringsstoffer der tilføres. Næringsstofferne stammer fra saliva, pochevæske, vores kost og fra bakteriernes egen produktion af polysakkarider:

 Næringsstoffer

»» Proteiner (fra saliva, pochevæske). »» Kulhydrater (fra kosten): –– Små sukkerarter: Sukrose (alm. hvidt og brunt sukker fra roer og sukkerrør). Glukose (vindruer, honning). Fruktose (frugter, honning). Laktose (mælkesukker). –– Polysakkarider (store molekyler uden sød smag opbygget af mange små sukkermolekyler): Stivelse (opbygget af glukosemolekyler, korn produkter og kartofler). Glukaner og fruktaner (polysakkarider fra plak bakterier). »» Mineralsalte (fra saliva, pochevæske og kost: jern, kalk, fosfat mfl.).

Proteiner fås næsten kun fra saliva og pochevæske, fordi bakterierne ikke kan nå at nedbryde de komplicerede proteiner, der

Tandklinikassistent-Hovedforløb_3.udg_21.8.17.indb 29

21-08-2017 14:55:42

Ta n d k l i n i k a s s i s t e n t

findes i kosten. Små sukkerarter fås næsten kun fra kosten. Da de desuden er små molekyler, trænger de let ind i de inderste dele af plakken og udnyttes derfor i stor stil. Plakkens bakterier kan som regel ikke nå at nedbryde polysakkarider fra kosten. En undtagelse herfra er stivelse. Derimod kan plakkens bakterier udnytte nogle af de polysakkarider, som de selv producerer, til reservenæring. Ved plakbakteriernes forbrug af proteiner dannes forskellige ildelugtende affaldsstoffer, bl.a. ammoniak og svovlbrinte, som giver dårlig ånde og dårlig smag i munden. Disse affaldsprodukter kan også irritere gingiva og er medvirkende årsag til, at plak giver gingivitis. De Gram-negative stave, som findes i den subgingivale plak, lever hovedsagelig af proteiner fra pochevæsken og er dermed medvirkende til at irritere gingiva, lige som de kan nedbryde en stor del af de proteiner, fx antistoffer, som gingiva bruger til at beskytte sig med. På denne måde medvirker de til at forskubbe balancen mellem bakterier og gingiva i negativ retning, så det fører til parodontitis. Ved plakbakteriernes forbrug af kulhydrater dannes der mælkesyre og andre syrer, som kan ophobes i plakken og fremkalde caries. Syreproduktionen er kraftigst, når vi spiser små sukkerarter som sukrose, glukose eller fruktose (fig. 12). De små sukkerarter kan hurtigt sive ind i plakken og udnyttes af bakterierne, så de danner syre. Syren ophobes i plakken, og det varer ofte over en time, før den er forsvundet. Hver gang man spiser sukker, er tanden altså udsat for et syreangreb, og lidt af emaljen bliver opløst.

Kulhydrat

7 Figur 12. Surhedsgraden (pH) i tandplak efter spisning (ved pilen) af forskellige kulhydrater. Bakterierne danner mere eller mindre syre af de fleste kulhydrater, mest af de små sukkerarter. Uden sukkertilførsel er plakken neutral (pH omkring 7). Når der ophobes syre, falder pH. Ved pH = 6 er der 10 gange så meget syre som ved pH = 7. Ved pH = 5 er der 100 gange så meget syre som ved pH = 7.

Xylitol Sorbitol Stivelse, rå

Stivelse, kogt Laktose

Glukose Fruktose Sakkarose

Minutter

Tandklinikassistent-Hovedforløb_3.udg_21.8.17.indb 30

21-08-2017 14:55:43

Kapitel 1: Plak og tandsten

 Sukker er farligst for tænderne, hvis det spises

»» Hyppigt eller over lang tid. »» I slik eller næringsmidler med højt sukkerindhold. »» I klæbrig form, så det sidder længe i munden. Så er tænderne i syrebad en stor del af dagen. Dette kan dog undgås ved at holde tænderne rene, dvs. plakfrie.

Plakkens bakterier udnytter de små sukkerarter til at lave klæb rige polysakkarider, som hjælper med at holde bakterierne fast til tænderne og hinanden. I perioder, hvor plakken ikke får tilført sukker, kan bakterierne selv nedbryde de klæbrige polysakkarider og udnytte dem som reservenæring. Herved kan syreproduktionen forlænges. Stivelse giver meget langsommere og mindre syreproduktion i plak end de små sukkerarter. Det skyldes, at stivelse er et stort molekyle, som vanskeligt kan sive ind i plakken til bakterierne. Rå stivelse (fx rå kartofler, råt korn) nedbrydes kun meget lidt, mens tilberedt stivelse (fx kogte kartofler, bagt korn) allerede er lidt nedbrudt af varmen i forbindelse med tilberedningen og derfor mere klæbrigt. Stivelse i klæbrig form kan forblive i munden længe nok til at blive nedbrudt til syre. Spyt indeholder et enzym (amylase), som spalter stivelse til mindre molekyler, der nemmere forbruges af plakkens bakterier. Xylitol og sorbitol er ikke sukkerarter, men sukkeralkoholer. Xylitol findes i birkebark og sorbitol i solbær. De smager sødt, men de kan ikke nedbrydes til syre af plakkens bakterier. De kan derfor anvendes som sukkererstatninger i ”tandvenligt” slik, dvs. slik, som ikke giver syreophobninger i tandplak (fig. 12). Xylitol og sorbitol omdannes til sukker i menneskets lever. Derfor giver de lige så mange kalorier som de små sukkerarter, selvom de er ufarlige for tænderne.

Tandklinikassistent-Hovedforløb_3.udg_21.8.17.indb 31

21-08-2017 14:55:43

Ta n d k l i n i k a s s i s t e n t

6. Tandsten Tandsten er hårde belægninger, som dannes ved en forkalkning (mineralisering) af plak på tænder, fyldninger og proteser. Den indeholder døde bakterier og intermikrobiel substans, som er fyldt med krystaller af kalksalte (kalciumfosfater), som overvejende er samme typer af krystaller som i knoglerne og i de hårde tandvæv. Kalksaltene stammer fra saliva og pochevæske. Krystallerne giver tandsten dens hårdhed. Tandsten inddeles efter hvor på tanden, den er dannet.

Dannelse af tandsten Første trin i tandstensdannelsen er udviklingen af plak. Rundt om i plakken opstår små forkalkede (mineraliserede) områder. De første mikroskopiske forkalkede pletter kan allerede ses i 1-2 dage gammel plak ved underkæbens incisiver. Efterhånden dannes en sammenhængende, hård belægning: tandsten. Tendensen til forkalkning af plakken er forskellig fra menneske til menneske. Den afhænger af koncentrationen af kalksalte i saliva og pochevæske, og den fremmes af tilstedeværelse af plak gennem længere tid. En fastsiddende, hård belægning (moden tandsten) kan være dannet allerede efter 12 dage. På overfladen af tandsten findes altid et lag ikke-forkalket plak. Den ru overflade gør det umuligt at fjerne bakterierne med tandbørstning (fig. 13). Tandstens skadelige virkning på tandkødet skyldes dette lag af levende bakterier, og der er altid gingivitis i et område med tandsten. Derfor bør tandsten fjernes, eller bedre forebygges ved at fjerne plakken, inden den forkalker.

Figur 13. Elektronmikroskopisk billede af tandstens ru overflade.

Tandklinikassistent-Hovedforløb_3.udg_21.8.17.indb 32

21-08-2017 14:55:43

Kapitel 1: Plak og tandsten

Supragingival tandsten Supragingival tandsten dannes ud fra supragingival plak og sidder altså okklusalt for tandkødsranden. Supragingival tandsten findes især ud for de store spytkirtlers udmunding, fordi saliva indeholder store mængder kalksalte. Derfor ser man ofte tandsten lingualt på incisiverne i underkæben (fig. 4) og bukkalt på molarer i overkæben (fig. 14). Tandsten ses sjældent hos børn, men de fleste voksne har supragingival tandsten, om end i meget forskellige mængder.

Figur 14. Tandsten på facialfladen af 05+.

Supragingival tandsten er gullighvid, medmindre den farves brun af tobak, kaffe, te eller andre føde- og nydelsesmidler og eventuelt medicin. Konsistensen varierer fra kridtagtigt til samme hårdhed som knoglevæv og rodcement. Tandsten på proteser kan fjernes ved at lægge dem i fortyndet eddike. Tandpasta med pyrofosfat kan i nogen grad hæmme forkalkningen af supragingival plak til tandsten, men giver ingen reduktion af plak og gingivitis.

Subgingival tandsten Subgingival tandsten dannes i pocherne ud fra subgingival plak og er jævnt fordelt i hele tandsættet (fig. 15). Subgingival tandsten er almindeligt fra 20 års alderen, og forekomsten stiger med forekomsten af parodontitis. Subgingival tandsten findes som bånd

Tandklinikassistent-Hovedforløb_3.udg_21.8.17.indb 33

21-08-2017 14:55:44

Ta n d k l i n i k a s s i s t e n t

rundt om tandhalsen eller som spredte klumper på rødderne i dybe pocher. Farven er oftest grøngrå eller sort, fordi der aflejres farvestoffer fra blodet ved blødning i tandkødet. Subgingival tandsten kan blive meget hårdt, endog hårdere end dentin.

Figur 15. Subgingival tandsten lingualt på underkæbeincisiverne. Ses langs gingivalranden, bemærk farven.

Tandklinikassistent-Hovedforløb_3.udg_21.8.17.indb 34

21-08-2017 14:55:44

1. Plak og tandsten af Ellen Frandsen 2. Profylakse af Jette Noes 3. Sundhedspædagogik og sundhedsfremme af Hanne Hvid 4. Tandpasta og mundskyllevæske af Bo Danielsen

Hovedforløb 3. udgave

Hovedforløb

Tandklinikassistent – Hovedforløb består af følgende kapitler:

Tandklinikassistent

5. Farmakologi af Anne-Mette Holm 6. Oral patologi af Jan Hejle 7.

Radiologi af Hanne Hintze

ISBN 978-87-7082-558-0

9 788770 825580

Hovedforløb_omslag_21.8.17.indd 1

3. udgave

13. Protetik af Esben Øzhayat

praxis.dk

varenr. 61041-1

PRAXIS – Erhvervsskolernes Forlag

21-08-2017 12:34:28