De la atención a la resucitación del recién nacido by Sociedad Colombiana de Pediatría

De la atención a la D

resucitación del recién nacido r

Jaime Galindo López, MD Pediatra Jefe del Departamento de Pediatría, Universidad del Norte Hospital Universidad del Norte

Introducción La atención y la resucitación neonatal son dos procedimientos no necesariamente secuenciales, ya que no toda atención del recién nacido requiere de maniobras de soporte avanzado en el neonato, sea este prematuro o no; sin embargo, algunas maniobras de la atención neonatal y el soporte básico comparten los mismos objetivos en lo que respecta principalmente a la permeabilización de la vía aérea. No obstante, un mínimo porcentaje de neonatos en el momento del nacimiento requiere de maniobras avanzadas, por ende, el personal médico y paramédico debe estar entrenado y certificado en la delicada maniobra de la resucitación cardiopulmonar para cumplir con una mejor e integral atención del recién nacido. Todo personal de salud que dentro de su campo de acción tenga la responsabilidad de “atención del recién nacido” debe estar consciente y convencido de que, más que de buenas intenciones, la atención idónea del paciente recién nacido requiere de competencias claras de saber, hacer y ser; esta última incluye el “tener”, es decir, contar con la infraestructura adecuada para cumplir con los rigurosos y necesarios pasos que se deben efectuar con la disciplina exacta de: hacer lo correcto, en

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el momento correcto, en el paciente correcto, con la terapéutica y maniobra correcta; esto es lo que llamo el arte de hacer medicina. Por otra parte, se debe tener claro que la atención de un recién nacido comienza mucho antes del físico nacimiento (extracción u obtención del neonato) y que el conocimiento previo de las condiciones presentadas durante la gestación hace parte importante de la preparación para la atención del recién nacido, apartándose bastante del simple y muchas veces improvisado acto de recibir a un recién nacido. Figura 1. Esquema general de atención y resucitación cardiopulmonar del recién nacido

Soporte básicoavanzado respiratorio

Soporte básicoavanzado cardiovascular

Atención resucitación cardiopulmonar neonatal

Promoción y prevención Historia clínica prenatal

Fuente: elaboración personal, tomando como base el TAP (Triángulo de Aproximación Pediátrica), colocando la promoción y prevención como base del triángulo.

Jaime Galindo López

Soporte básico Los objetivos de un soporte básico se pueden resumir así: ■

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Prevenir, reconocer y diagnosticar a los recién nacidos en riesgo, inminencia o paro cardiorrespiratorio. Activar los sistemas y equipos entrenados en soporte avanzado. Iniciar compresiones torácicas y ventilación.

Por lo anterior, es importante ver cómo con unas medidas claras de promoción, prevención, soportes de un excelente control prenatal y neonatal se conseguirán algunos de los objetivos de este soporte básico. Se debe tener presente que el soporte básico bien realizado es la condición primordial para evitar un soporte avanzado y, en caso de requerirse, para que este tenga éxito.

Promoción y prevención control prenatal En el informe de las Naciones Unidas, donde se exponen los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), publicado en el 2010, se plantea como principal objetivo la erradicación de la pobreza para el 2015; dos de estos ODM, el 4 y 5, son: reducir la mortalidad de los niños menores de cinco años, donde se incluyen los recién nacidos y neonatos, y mejorar la salud materna, respectivamente; se plantea, entonces, la meta de reducir entre 1990 y 2015 la mortalidad de los niños menores de cinco años. En los países desarrollados, se ha logrado disminuir la mortalidad en menores de cinco años en un 28%: de 100 muertes por cada 1.000 niños nacidos vivos en 1990 a 72 en el 2008, destaca el informe de las Naciones Unidas. En el informe de ODM, también se resalta que el bajo peso al nacer guarda relación con la desnutrición materna, como factor causal en el 60-80% de las muertes neonatales, lo que ya habían investigado y publicado Lawn y

colaboradores en el 2005 en The Lancet (vol. 365 del 5 de marzo), quienesinformaron que las muertes en el período neonatal son causadas por: prematuridad (27%), sepsis/neumonía (26%), asfixia (23%). Según este estudio, el 75% de las muertes antes de los primeros 28 días se presentan en los primeros 7 días y representan el 51% de las muertes en infantes menores de cinco años; a la fecha, estos porcentajes han tenido poca disminución en el contexto del subdesarrollo, lo cual apoya que, con tecnología adecuada, personal de salud capacitado y medidas de prevención y control, se podrá disminuir la morbimortalidad perinatal, entendiéndose que la gran mayoría de muertes en el período neonatal pueden ser prevenidas. Ahora bien, de esta prevención hace parte la atención del recién nacido y, por lo tanto, la promoción de una salud perinatal apropiada y coherente con la disminución de la prematuridad, asfixia e infecciones. El Centro Latinoamericano de Perinatología Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/SMR) ha difundido la historia clínica perinatal, la cual permite una excelente recolección de datos y signos de alarma, con el objetivo primordial de disminuir la mortalidad perinatal basados en la prevención y seguimiento de las gestantes de bajo, mediano y alto riesgo, durante todo el período gestacional, el parto y el puerperio. Esta historia clínica perinatal se constituye en una herramienta fundamental para la base del triángulo en lo que respecta a promoción, prevención y control perinatal, ayudando a anticipar, organizar y prever complicaciones en el momento del nacimiento, sea este prematuro, a término o posmaduro. La historia clínica perinatal CLAP/SMR consta de 169 ítems que enmarcan un diagnóstico de: patologías del embarazo, parto y puerperio (EPP), indicación principal de parto quirúrgico o inducción, medicación durante el trabajo de parto, patología neonatal (52 ítems) y anomalías CCAP  Volumen 10 Número 3 ■

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congénitas. Con una buena recolección de datos, personal médico y paramédico capacitado para análisis e interpretación, atención y resucitación cardiopulmonar en el recién nacido, se puede reducir la morbimortalidad perinatal. Ahora bien, se hace prioritario que los entes gubernamentales otorguen y exijan no solo la dotación técnica y electrónica en las instituciones de atención materno-infantil, sino que se promueva, estimule y exija la capacitación de personal de salud para la atención y resucitación cardiopulmonar en el recién nacido, con lo que estaremos solidificando la base del triángulo y preparando toda una atmósfera científica y ética con el objetivo último de disminuir la mortalidad perinatal y evitar las secuelas, muchas veces irreversibles, por una mala atención del recién nacido.

la evidencia es el comienzo del fracaso”. Antes de la exigencia, mala utilización de la tecnología, errado análisis de los datos por falta de pericia, debemos reforzar nuestro actuar en el dominio de acciones básicas pero fundamentales para que, en caso de requerir un soporte avanzado, la eficiencia y eficacia de estas maniobras sea óptima y oportuna.

Preparando nuestro desempeño No suponer, prever, pues, si bien menos del 1% de los recién nacidos pueden necesitar maniobras avanzadas de resucitación cardiopulmonar, debemos estar siempre preparados; los requerimientos mínimos serían: ■

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De las manos al monitor Antes de enfrentarnos a la interpretación, análisis y diagnósticos de una morbilidad neonatal, es obligatorio que el personal de salud tenga un conocimiento proporcional a las competencias de las diferentes y necesarias modificaciones fisiológicas y bioquímicas que se presentan antes, durante y después del nacimiento; se remite al lector al artículo: “Respiración y circulación fetal y neonatal. Fenómenos de adaptabilidad”, publicado en Precop año 5 módulo 1. Este conocimiento es básico y necesario, puesto que, en muchas ocasiones, maniobras bien intencionadas pero sin un soporte intelectual pueden ir en detrimento de esta necesaria “adaptabilidad”. Las maniobras de atención y resucitación cardiopulmonar están basadas en la evidencia científica de: evaluar, categorizar, decidir y actuar al unísono, y en cada una de las escalas o cajones del algoritmo se repiten, permitiendo de esta forma un control de variables, que, de no conocerlas, nos llevarán a la suposición e improvisación de maniobras invasivas o no, y el resultado final será el fracaso: “La suposición no soportada en

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Dos personas entrenadas y certificadas en soporte vital avanzado neonatal. Equipo: cunas de calor o un lugar cálido sin corrientes de aire; reloj: algunas cunas de calor tienen cronómetro, “utilícelo”, o en su defecto tenga un reloj de pared de rápida y fácil visualización con números grandes y segundero; frazadas, elementos de succión, fuentes de oxígeno, bolsa autoinflable, máscaras faciales, laringoscopios, tubos endotraqueales, catéteres umbilicales, adrenalina, expansores plasmáticos, incubadoras de transporte, entre otras. No suponga, prevea todo para la atención de un recién nacido que puede nacer con paro cardiorrespiratorio; el suponer que no habrá complicaciones será el punto de partida para un fracaso en las maniobras de soporte básico y avanzado neonatal.

Previo al nacimiento, sea parto vaginal o quirúrgico, debemos conocer una excelente historia clínica perinatal; cumpliendo y organizando todo lo exigido, esperaremos para la atención neonatal. Evaluar - categorizar - decidir - ejecutar reevaluar: para una mejor comprensión de las secuencias y pasos, se recomienda al lector tener a la mano el algoritmo de resucitación cardiopulmonar en recién nacido (ver anexo 1).

Jaime Galindo López

Anexo 1 Algoritmo de soporte vital básico y avanzado en recién nacidos (utilícelo para guiar los cuatro pasos)

Nacimiento

¿Gestación a término? ¿Respira o llora? ¿Buen tono muscular?

Sí, permanece con la madre

• • • •

Cuidados de rutina Dar calor Limpiar la vía aérea si es necesario Secar Evaluación continua

Dar calor, limpiar la vía aérea si es necesario, secar, estimular

¿FC < 100, jadeo o apnea?

30 segundos

Limpiar la vía aérea, Monitoreo de la SpO2 Considerar CPAP

VPP, monitoreo de la SpO2 ¿FC < 100?

¿Respiración laboriosa o cianosis persistente? Sí

Sí 60 segundos

Sí Adoptar medidas correctivas de la ventilación

Objetivos de SpO2 preductal después del nacimiento 1 min. 60 - 65% 2 min. 65 - 70% 3 min. 70 - 75% 4 min. 75 - 80% 5 min. 80 - 85% 10 min. 85 - 95%

Cuidados postreanimación

¿FC < 60? Sí

Adoptar medidas correctivas de la ventilación ¡Intubar si el tórax no se eleva!

Considerar la intubación Compresiones cardiacas coordinadas con VPP No

¿FC < 60? Sí

Considerar: • Hipovolemia • Neumotórax

Adrenalina EV

Algoritmo de reanimación neonatal 2010 Ref: Kattwinkel, J. et al. Circulation 2010;122:S909-S919 Traducción: César Amanzo

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De la atención a la resucitación del recién nacido

Paso 1

la superficie donde está acostado el neonato, retírelas y cambie por frazadas absorbentes secas y tibias. En el caso de neonatos prematuros, seque y coloque una lámina de polietileno sobre el cuerpo sin cubrir la cabeza, esto ayudará a evitar la pérdida de calor por las características de una piel prematura. 2. Alteración respiratoria: inicie soporte básico respiratorio: – Aspiración de secreciones: lateralice la cabeza del neonato; con el instrumento de succión que tenga, introduzca la punta, apóyela sobre el carrillo y aspire las secreciones; evite introducir la punta más allá de la orofaringe, esto podría generar una estimulación vagal y bradicardizar al paciente. – Posicione para permeabilizar la vía aérea: coloque un rollo de tela a nivel interescapular, teniendo cuidado de no hiperextender el cuello, ya que esto puede generar obliteración de la vía aérea superior y agravar la alteración respiratoria; haga una maniobra delicada de extensión del cuello (maniobra frente-mentón), tenga cuidado de no colocar sus dedos en la parte blanda del mentón, pues ello provoca obstrucción. 3. Alteración del tono muscular: realice una estimulación de secado un poco más vigorosa; si no mejora el tono, aplique unos golpes con sus dedos a nivel de plantas, no emplee golpes en la espalda, glúteos o abdomen, “sea delicado”.

Paso 1a ■

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Evaluación 1a: en el momento del nacimiento, las preguntas son: 1. ¿Nació a término? 2. ¿Está llorando o respirando? 3. ¿Tiene buen tono muscular (pasivo-activo)? Categorización 1a: si la respuesta a estas tres preguntas es sí, categorizamos al recién nacido como sano y vigoroso (frecuencia cardíaca mayor de 100, esfuerzo respiratorio fuerte, buen tono muscular). Decisión 1a: si la condición puerperal lo permite, decidimos dejarlo al lado materno. Ejecución 1a: colocamos al neonato en contacto piel a piel, secamos, mantenemos termoneutralidad, administramos vitamina K intramuscular (cara lateral de muslo). Reevaluación 1a: permanecemos al lado del recién nacido, observando calidad y cantidad de respiraciones, actividad motora y coloración.

Paso 1b ■

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Evaluación 1b: en el momento del nacimiento, las preguntas son: 1. ¿Nació a término? 2. ¿Está llorando o respirando? 3. ¿Tiene buen tono muscular (pasivo-activo)? Categorización 1b: si la respuesta a una o más de estas tres preguntas es no, de forma inmediata categorizamos al paciente como potencialmente inestable y determinamos la posible causa de inestabilidad: 1. Alteración de la termoneutralidad (¿enfriamiento - hipotermia?). 2. Alteración respiratoria (¿vía aérea obstruida?). 3. Alteración del tono muscular (¿hipotonía flacidez?). Decisión 1b: ejecute la acción terapéutica necesaria para revertir la causa de inestabilidad: 1. Alteración de la termoneutralidad: seque de forma vigorosa con frazadas precalentadas, no utilice ningún tipo de líquido y menos caliente, observe si existen frazadas húmedassobre

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Desde el nacimiento hasta el paso 1b, deben transcurrir no más de 30 segundos; inicie el paso 2.

Paso 2 Paso 2a ■

Evaluación 2a: en este momento, su evaluación va encaminada a preguntarse cantidad de latidos cardíacos y calidad de la respiración, no cantidad de respiraciones. 1. ¿Frecuencia cardíaca menor de 100 (< 100 latidos por minuto)?

Jaime Galindo López

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2. ¿Calidad de la respiración (jadeo o apnea)? Cuente el número de latidos cardíacos o pulsaciones del ónfalo en 6 segundos y multiplique por 10; recuerde que cada ciclo de evaluación, categorización, decisión y ejecución se debe hacer en 30 segundos. Observe si el tórax del neonato no se mueve (apnea) y si existe movimiento caótico, irregular, arrítmico, o boqueo. Si la respuesta a estas dos preguntas es no, pase a la evaluación 2b; si la respuesta a una de estas dos preguntas es sí, pase a la categorización 2c. Evaluación 2b: aquí su evaluación va encaminada a determinar dificultad respiratoria y presencia de cianosis. 1. ¿Tiene respiración laboriosa (uso de musculatura accesoria, tirajes, quejido espiratorio)? 2. ¿Presencia de cianosis persistente? Si la respuesta a estas dos preguntas es no, categorizamos al paciente como estable, tomamos una decisión. Decisión 2b: el paciente no amerita maniobras avanzadas, pasamos a cuidados de rutina y ejecutamos. Ejecución 2b: mantenemos termoneutralidad, limpiamos vía aérea si es necesario y continuamos evaluando. Categorización 2c: en este momento sus respuestas a la evaluación 2a (FC < 100 latidos por minuto y/o jadeo o apnea) han sido sí, por lo que de forma inmediata debe poner en práctica la decisión 2c. Decisión 2c: administrar ventilación a presión positiva (VPP) con bolsa autoinflable y máscara, “ejecute”. Ejecución 2c: mantenga el posicionamiento adecuado para la permeabilización de la vía aérea, coloque la máscara apropiada para la antropometría de la cabeza del neonato, recuerde que tal máscara debe ir del puente nasal al mentón, asegure un buen sello hermético (evitar que la presión y flujo escapen por los bordes o perímetro de la máscara), inicie ventilaciones observando que el tórax del neonato expande lo más fisiológico posible, evite dar ventilaciones muy rápidas, mantenga una frecuencia de 40-60 respiraciones por minuto y una presión inicial

de 20 cm de H2O; en ocasiones, puede ser necesario emplear presiones de 30 a 40 cm de H2O. En el caso de no contar con un mezclador de oxígeno, inicie la VPP con aire ambiente. Una vez se ha comenzado la VPP, deben evaluarse simultáneamente: la frecuencia cardíaca, el estado de oxigenación idealmente determinado por pulsioximetría preductal (sensor colocado en la mano derecha), con lo que se evalúa la necesidad de aumentar la fracción inspirada de oxígeno FiO2 adicional; recuerde que es mejor comenzar la ventilación con una FiO2 del 21% y no al 100%. No olvide que la valoración del color del recién nacido ya no es una variable aceptada para determinar necesidad de oxigenar y que el aumento en la frecuencia cardíaca es el indicador más sensible para evaluar la respuesta a una buena oxigenación y, por ende, a las maniobras de soporte básico y avanzado.

En el caso de que la evaluación 2a (FC < 100 latidos por minuto (lpm) y/o jadeo o apnea) tenga como respuesta no, el paciente no amerita VPP, pero, si la evaluación 2b tiene una respuesta afirmativa (sí), es decir, existen signos de respiración laboriosa y/o cianosis persistente, categorizamos al paciente como potencialmente inestable y decidimos medidas preventivas y/o correctivas, tales como limpiar o aspirar la vía aérea, monitorizar la saturación de oxígeno y considerar un soporte ventilatorio en la modalidad de CPAP (presión positiva continua en la vía aérea). Este paciente pasará a la unidad neonatal a cuidados possoporte básico en el área de cuidados intermedios de forma inicial. Desde el inicio de la evaluación 2a hasta la ejecución 2c, han transcurrido 30 segundos más, esto es, usted ha completado el primer minuto de soporte básico; estos 60 segundos iniciales denominados por algunos autores “el minuto de oro” son de importancia si se ha hecho un buen soporte básico y son condición fundamental para continuar la asistencia hacia un soporte avanzado. No suponer, “prever”; hasta este momento hemos ejecutados maniobras básicas de CCAP  Volumen 10 Número 3 ■

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correccióny estabilización, y estamos entrando a la frontera en la que podríamos pasar a un soporte avanzado, por lo cual debemos prever que, de no revertirse el estado potencial de inestabilidad o inestabilidad propiamente dicha, no solo requeriremos maniobras más delicadas, sino contestarnos interrogantes de posibles causas, lo cual se sustenta en la estadística de que solo el 1% de los recién nacidos requieren de un soporte avanzado durante la atención; la gran mayoría, el 99%, responde a las maniobras básicas de una manera positiva, y, de estas maniobras, la permeabilización de la vía aérea y una buena ventilación son suficientes para conseguir la estabilización.

paciente como inestable, sustentados en que uno de los parámetros más sensibles de una buena ventilación es el aumento de la frecuencia cardíaca y hasta este momento no la hemos conseguido, por lo que de inmediato pasamos a la decisión 3b. ■

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Paso 3 Paso 3a

A partir de este momento, estamos iniciando los próximos 30 segundos de evaluaciones, categorizaciones, decisiones y ejecuciones, al final de los cuales completaremos 90 segundos, lo que marca esa frontera entre lo básico y lo avanzado; al terminar de dar VPP con bolsa por 30 segundos, iniciamos la evaluación 3a: ■

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Evaluación 3a: ahora continuamos con el control de la vía aérea y la ventilación a presión positiva. La pregunta que nos marca esta evaluación es: 1. ¿La frecuencia cardíaca es menor de 100 lpm? Si la respuesta es no, pasamos a categorizar a nuestro paciente. Categorización 3a: dado que nuestro paciente ha requerido VPP, lo consideramos potencialmente inestable y tomamos la decisión 3a. Decisión 3a: se decide el traslado a unidad neonatal para control y monitorización en cuidados intensivos, allí se iniciará la ejecución 3a. Ejecución 3a: en la unidad, se iniciará el protocolo de cuidados y análisis posreanimación.

En el caso de que la respuesta a la evaluación 3a sea sí, es decir, el paciente tiene una frecuencia cardíaca menor de 100 lpm y mayor de 60 lpm, debemos categorizar (3b) a nuestro

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Decisión 3b: aquí la decisión va encaminada a optimizar la VPP, por lo cual debemos revisar que se esté o estemos efectuando una buena técnica de VPP con bolsa y máscara, y debemos adoptar las medidas correctivas de la ventilación, ejecución 3b. Ejecución 3b: empezamos un chequeo enfocado a dictaminar una buena ventilación. Los puntos críticos de análisis son: 1. La vía aérea del neonato está permeable, está bien posicionado, no se encuentra hipotérmico. 2. Estar conectados a una fuente de oxígeno y ratificar que se está aportando el flujo de oxígeno deseado 7-10 litros/minuto. 3. Estamos haciendo un buen sello hermético. 4. El tórax expande lo más fisiológico posible de forma simétrica. 5. Estamos administrando de 40 a 60 ventilaciones por minuto, con una presión adecuada de 20 a 40 cm3 de H2O.

Realizada la ejecución 3b, continuamos evaluando la frecuencia cardíaca; si esta se mantiene mayor de 60 lpm pero menor de 100 lpm, continuamos VPP y consideramos asegurar la vía aérea con traqueotomía (TOT), si estamos capacitados para tal maniobra, la cual es delicada. Si, por el contrario, la frecuencia cardíaca es menor de 60 latidos por minuto (< 60 lpm), inmediatamente categorizamos al paciente. ■

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Categorización 3c: se diagnostica bradicardia y paciente en inminencia de paro cardiorrespiratorio; en este momento, el soporte básico y el avanzado comienzan a compartir terreno, de inmediato tomamos la decisión 3c. Decisión 3c: nos disponemos a iniciar las denominadas compresiones torácicas, cuyo único

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objetivoes asegurar un flujo constante al cerebro, corazón y pulmones; aquí debemos recordar que la bradicardia es un signo de mal pronóstico; realizamos la ejecución 3c. Ejecución 3c: como nemotécnica debemos recordar: 3c: mientras el paciente no tenga una vía aérea asegurada (tubo orotraqueal colocado), la coordinación será: 3 compresiones (3c): 1 ventilación a presión positiva. Esta relación es la efectiva cuando la causa que ha llevado a la bradicardia o al paro cardiorrespiratorio es de origen respiratorio; por el contrario, si se sabe o sospecha que el paro cardiorrespiratorio es de origen cardíaco, se debe considerar una relación de compresiones: ventilaciones 15:2. La técnica de las compresiones es: se aplica la compresión a nivel del tercio inferior del esternón, deprimiendo en este sitio con una profundidad cercana al tercio del diámetro anteroposterior del tórax. Esta maniobra tiene dos técnicas: 1. Apoyando los dos dedos índice y mayor o medio de la mano dominante sobre el esternón; esta maniobra se recomienda en el caso de reanimador único. 2. Rodeando el tórax con las manos (maniobra o técnica de Thaler), se ejecutan las compresiones con los dedos pulgares juntos en el tercio inferior del esternón; tal técnica tiene mayor efectividad, ya que produce mayores picos sistólicos y una mejor perfusión cardíaca durante la decomprensión (diástole).

Luego de 30 segundos de compresiones y ventilaciones, hacemos la reevaluación, la cual solo tendrá una pregunta: 1. ¿La frecuencia cardíaca es menor de 60 latidos por minuto (< 60 lpm)?: Si la respuesta es no, suspenda las compresiones y continúe con ventilaciones; en este momento, puede sopesar la necesidad de intubación orotraqueal, categorizando al paciente como inestable, requiriendo traslado a unidad de cuidados intensivos. En caso de que la respuesta sea sí, inicie paso 4; se comienzan las maniobras de soporte avanzado, y en forma constante se debe evaluar si estas se están haciendo de modo correcto, dado que

la bradicardia en el recién nacido en general es el resultado de una hipoxemia severa o de una ventilación inadecuada.

Soporte avanzado Paso 4 Paso 4a ■

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Evaluación 4a: si la frecuencia cardíaca es menor a 60 lpm, hay que categorizar al paciente como inminencia de paro cardiorrespiratorio (categorización 4a); decida iniciar resucitación farmacológica. Decisión 4a: la resucitación farmacológica en las maniobras de soporte avanzado solo consta de la indicación de administrar: 1. Adrenalina. 2. Expansores de volumen iniciando por cristaloides.

La administración de medicamentos en las maniobras de soporte avanzado únicamente están indicadas por vía intravenosa y en su defecto intraóseo; es importante recordar, en el caso particular de la adrenalina, que su administración por tráquea no está avalada por estudios científicos, sin embargo, su administración por vía endotraqueal se admite cuando no se ha conseguido una vía venosa o intraósea. En el caso de los recién nacidos, es prioritario que se prevea la colocación de un catéter a nivel de la vena umbilical, el cual debe ponerse en el paso 3, cuando hemos llegado a las maniobras de compresiones y ventilaciones, dado que lo más probable es que requiramos de una vía venosa. La colocación de un catéter en la vena umbilical para administración de adrenalina o expansores de volumen es un procedimiento que, en manos adiestradas, resulta rápido; no hay que olvidar que este catéter solo se introduce hasta que obtengamos un retorno venoso a través del catéter, ya sea de forma espontánea o aspirando con una jeringa con volumen no mayor de 10 cc, pues las jeringas de mayor volumen pueden generar una presión al intentar CCAP  Volumen 10 Número 3 ■

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extraer sangre que colapsara la vena. Una vez se obtenga este retorno, se fija el catéter con uno o dos puntos de sutura sobre el ónfalo y no en la piel, puesto que este tendrá que retirarse luego de terminadas las maniobras, y, en caso de que se necesite el cateterismo venoso umbilical posteriormente, se deberá llevar a cabo con los nomogramas o fórmulas para una colocación supradiafragmática. ■

Ejecución 4a: luego de 30 segundos de compresiones y ventilaciones, y que la frecuencia cardíaca siga menor de 60 lpm, se continuará con las compresiones y ventilaciones con una relación 3:1; en este momento, se ordena la colocación de adrenalina, así: Previo a esto, tendremos la adrenalina debidamente preparada: se diluye una ampolla de adrenalina de 1 mg/1 ml (1:1000), extraemos el contenido total de la ampolla, es decir, 1 ml de adrenalina con una jeringa de 10 ml, posteriormente llevamos a un volumen total de 10 ml, esto es, adicionamos 9 ml de solución salina 0,9% (no diluir en agua destilada); esta dilución queda a una concentración o proporción de adrenalina (1:10.000). La dosis intravenosa de adrenalina recomendada es de 0,01 mg/kg/dosis, cada 3 a 5 minutos; esta dosis dada en volumen de la adrenalina diluida (1:10.000) es de 0,1 ml/kg/dosis. En el caso de que se tenga que administrar adrenalina por el tubo endotraqueal, la dosis es 10 veces mayor a la endovenosa, es decir, 0,1 mg/ kg/dosis, la cual se administra sin diluir y se ventila al paciente luego de instilarla en el tubo un poco más rápido. La absorción de la adrenalina por vía endotraqueal es errática, por lo tanto, en el momento en que se tenga una vía intravenosa, se debe colocar una dosis sin importar el tiempo que haya transcurrido de la dosis por vía endotraqueal.

Es muy importante recordar que las compresiones y ventilaciones no se deben suspender durante la reanimación farmacológica, se debe continuar evaluando la correcta ventilación y compresiones.

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Ahora, se pueden cometer algunas impresiones: la más frecuente es que no se hace una evaluación, categorización, decisión y ejecución cada 30 segundos, si no que de forma errada esperamos el intervalo de tiempo de las dosis de adrenalina (3 a 5 minutos) para evaluar; debe recordar hacer la evaluación cada 30 segundos y continuar compresiones y ventilaciones si la frecuencia cardíaca es menor de 60 lpm, y solo ventilaciones si la frecuencia cardíaca es mayor de 60 lpm y menor de 100 lpm. Si el paciente (neonato) no responde a la acción farmacológica de la adrenalina, compresiones y ventilaciones, considere: 1. Asegurar vía aérea intubación orotraqueal. 2. Sospechar neumotórax, hipovolemia de forma inicial.

Los expansores de volumen deben ser considerados bajo el conocimiento o la sospecha de que hubo pérdida de sangre (palidez, perfusión distal > 3”, pulsos débiles) y el neonato no ha tenido una respuesta satisfactoria en los cuatro pasos mencionados; no olvide que el conocimiento de la historia clínica materna y las indicaciones de cesárea de urgencias obligan a descartar y conocer los antecedentes patológicos de patología placentaria, como desprendimientos, abrupcio, los cuales predisponen a sangrado fetal y, por ende, a hipovolemia neonatal. La dosis de expansores es de 10 ml/kg, la cual puede ser repetida; es muy importante tener en cuenta que, cuando utilizamos expansores en prematuros, la velocidad de infusión debe ser lenta para prevenir y evitar las hemorragias intraventriculares. Si ejecutados en forma correcta los cuatro pasos el recién nacido no revierte su condición mórbida, se debe iniciar una evaluación delicada de las posibles causas que han impedido una respuesta positiva a las maniobras de resucitación cardiopulmonar.

Jaime Galindo López

Cambios en resucitación cardiopulmonar en neonatología y consideraciones de importancia A continuación, se enuncian los cambios en resucitación cardiopulmonar, desde el 10 de octubre del 2010, ordenados por la Asociación Americana del Corazón (AHA, por su sigla en inglés), vigentes para enseñanza desde enero del 2011 y publicados como “Aspectos destacados de las guías de la American Heart Association de 2010 para RCP y ACE” y algunas consideraciones y recomendaciones importantes en la resucitación cardiopulmonar en recién nacidos y neonatos. El paro cardíaco en recién nacidos y neonatos es en la gran mayoría de los casos el resultado de una asfixia, por esto la AHA ha mantenido la secuencia de resucitación cardiopulmonar como A-B-C en estos pacientes a diferencia de los otros grupos etarios en donde la secuencia cambia a C-A-B. 1. Pasos iniciales en la atención del recién nacido y en las maniobras de soporte básico en recién nacidos: – Mantenga la termoneutralidad de todos los recién nacidos. – Posicione al recién nacido para permeabilizar la vía aérea, conserve la posición de “olfateo”, utilice la maniobra frente-mentón. – Aspire secreciones solo si es necesario, aspire inicialmente boca y luego nariz, no estimule la oro o nasofaringe con el instrumento de succión. – Seque vigorosamente al recién nacido, esto sirve de maniobra de estimulación para mejorar la respiración. – En recién nacidos menores de 1.500 gramos, mantenga una temperatura ambiente de 26-28 grados centígrados; luego de secar al neonato, cúbralo con una bolsa de plástico resistente al calor; trate de mantenerlo en cunas de calor radiante termorreguladas o incubadoras.

– La aspiración inmediata luego del nacimiento no es una maniobra rutinaria, esta debe reservarse para los recién nacidos con obstrucción obvia de la respiración espontánea. 2. Evalúe siempre la necesidad de usar oxígeno suplementario: – En los recién nacidos sanos, la presión arterial de oxígeno en sangre arterial PaO2 se alcanza en promedio a los 10 minutos de vida con una FiO2 del 21%. – La evaluación clínica de la coloración de piel y mucosas no es confiable en los recién nacidos como indicador de la saturación de oxihemoglobina. – Los estudios basados en la evidencia han demostrado como normales los siguientes valores de la saturación durante los 10 primeros minutos de vida. – El sensor de pulsioximetría debe ser colocado a nivel de la extremidad superior derecha (preductal). 3. En sala de partos o sala de recepción de recién nacidos, debe existir un pulsioxímetro, para medir la saturación, la cual debe cuantificarse: – En todo paciente que requiere soporte básico y avanzado. – Durante y después de administrar VPP. – En todo paciente en el que persiste la cianosis. – Cuando se administra por cualquier medio oxígeno suplementario. – En todo recién nacido bradicárdico por más de 90 segundos, debe ser ventilado con FiO2 del 100%, hasta que se logre una frecuencia cardíaca normal. En los recién nacidos prematuros o a término, se deben mantener niveles de saturación preductal entre el 70-80% en el momento del nacimiento. Siempre se debe controlar la concentración de oxígeno que se suministra con la pulsioximetría. Si no hay oxígeno, debe iniciarse la resucitación con aire ambiente y monitorización de pulsioximetría. CCAP  Volumen 10 Número 3 ■

De la atención a la resucitación del recién nacido

4. Ventilación a presión positiva: – En todo recién nacido con apnea o jadeo, frecuencia cardíaca menor de 100 lpm, debe iniciarse de inmediato VPP, con o sin mezclador de oxígeno y no insistir con la estimulación. Tabla 1. Objetivos de la saturación preductal de oxihemoglobina después del nacimiento Tiempo/minutos

Saturación oxihemoglobina

60-65%

65-70%

70-75%

75-80%

80-85%

85-95%

Fuente: Algoritmo de Resucitación Cardiopulmonar en Recién Nacidos. Nuevas guías 2010 de la American Heart Association.

5. Intubación endotraqueal: – Durante la resucitación cardiopulmonar neonatal, la intubación endotraqueal puede estar indicada en diferentes momentos. – Siempre debe ser realizada por personal experto. – Se asume la intubación endotraqueal como primera maniobra de resucitación cardiopulmonar en recién nacidos no vigorosos y con sospecha de aspiración de meconio o teñidos de meconio. – Está indicada cuando la ventilación con bolsa y máscara no es efectiva o si se anticipa que las maniobras de resucitación se prolongarán. – De inmediato en situaciones especiales como: hernia diafragmática y recién nacidos extremadamente prematuros. – El aumento de la frecuencia cardíaca luego de la intubación es el indicador más sensible de un procedimiento exitoso y efectivo. – La detección de CO2 por capnografía es recomendable para confirmar la intubación endotraqueal, sin embargo, existen falsos negativos en los pacientes de bajo gasto

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o en tubo endotraqueal contaminado con adrenalina o alimentos. 6. Compresiones torácicas: – Recuerde que las compresiones torácicas están reiteradas como maniobra fundamental en la resucitación cardiopulmonar, por lo cual deben ser ejecutadas en forma óptima, “comprima fuerte y rápido”. – En recién nacidos, las compresiones torácicas están indicadas cuando la frecuencia cardíaca es menor de 60 lpm a pesar de una VPP con oxígeno suplementario durante 30 segundos; es necesario que los reanimadores comprueben que las VPP se estén ejecutando en forma correcta. – Durante las compresiones torácicas, se deben evitar las interrupciones, ya que al hacerlo se compromete el volumen sistólico y la perfusión cardíaca obtenidos con el procedimiento. 7. Soporte posresucitación: – Todos los recién nacidos sometidos a soporte básico y avanzado tienen riesgo de deterioro y complicaciones posresucitación, por lo que se debe tener una monitorización estrecha en la unidad neonatal.

Conclusión Es evidente lo importante del conocimiento previo de la condición, morbilidad, nutrición y control prenatal del binomio madre e hijo, con lo que se logra prever complicaciones y programar las medidas por tomar antes de una atención neonatal, y poder sospechar la probabilidad de precisar soporte básico y/o avanzado en el recién nacido. Esto no solo obliga a una mayor dotación técnica en la sala de partos, sino de personal capacitado y certificado para decidir en qué momento se pasa de una rutinaria atención del recién nacido a la necesidad de realizar maniobras básicas y avanzadas con el único objetivo de mejorar la supervivencia y disminuir la morbilidad del recién nacido.

Jaime Galindo López

Lecturas recomendadas 1. Organización de las Naciones Unidas. Objetivos de Desarrollo del Milenio. Informe 2010. 2. World Health Organization. Managing newborn problems: a guide for doctors, nurses, and midwives. Integrated Management of Pregnancy and Childbirth (IMPAC) series. 3. Knobel RB, Wimmer JE Jr, Holbert D. Heat loss prevention for preterm infants in the delivery room. J Perinatol 2005;25(5):304-8. 4. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resucitation and Emergency cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Circulation, in press. 5. Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, Colby C, Fairchild K, Gallagher J, et al. Part 15: neonatal resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines For Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010;122(18 Suppl 3):S909-19. 6. Kattwinkel J, ed. Textbook of Neonatal Resuscitation. 6th ed. Elk GroveVillage: Am Academy of Pediatrics; In Press.

7. Toth B, Becker A, Seelbach-Göbel B. Oxygen saturation in healthy newborn infants immediately after birth measured by pulse oximetry. Arch Gynecol Obstet 2002;266(2):105-7. 8. Gonzales GF, Salirrosas A. Arterial oxygen saturation in healthy newborns delivered at term in Cerro de Pasco (4340 m) and Lima (150 m). Reprod Biol Endocrinol 2005;3:46. 9. Azzopardi DV, Strohm B, Edwards AD, Dyet L, Halliday HL, Juszczak E, et al. Moderate hypothermia to treat perinatal asphyxial encephalopathy. N Engl J Med 2009;361(14):1349-58. 10. Hörnchen U, Schüttler J, Stoeckel H, Eichelkraut W, Hahn N. Endobronchial instillation of epinephrine during cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med 1987;15(11):1037-9. 11. Perondi MB, Reis AG, Paiva EF, Nadkarni VM, Berg RA. A com parison of high-dose and standard-dose epinephrine in children with cardiac arrest. N Engl J Med 2004;350(17):1722-30. 12. Wyckoff MH, Perlman JM, Laptook AR. Use of volume expansion during delivery room resuscitation in near-term and term infants. Pediatrics 2005;115(4):950-5.

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examen consultado

De la atención a la resucitación del recién nacido

12. Los mecanismos de prevención y promoción para disminuir la morbimortalidad perinatal y neonatal se basan en:

A. historia clínica perinatal idónea B. soporte básico neonatal C. soporte avanzado neonatal D. maniobras posreanimación

13. La atención y el soporte básico neonatal comparten maniobras en la estabilización y mantenimiento de la:

A. temperatura

14. La causa más frecuente de paro cardiorrespiratorio en el recién nacido es:

A. hipovolemia

B. ventilación C. circulación D. saturación

B. hipotermia C. arritmias D. asfixia

15. En la evaluación inicial del recién nacido, en el paso 1a, no se debe tener en cuenta:

A. la edad gestacional B. el tono muscular C. la coloración de la piel D. el llanto

16. La respuesta negativa a la pregunta ¿gestación a término? obliga a categorizar al recién nacido como:

A. estable B. potencialmente inestable C. inestable D. inminencia de paro cardiorrespiratorio

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examen consultado

Jaime Galindo López

17. Si la frecuencia cardíaca de un recién nacido luego de 30 segundos de VPP sigue siendo menor de 100 lpm, la reevaluación obliga a confirmar:

A. frecuencia cardíaca

18. Ante un recién nacido con frecuencia cardíaca de 135 lpm con cianosis y/o respiración laboriosa, se debe:

A. limpiar la vía aérea

B. efectividad de la ventilación C. obstrucción de la vía aérea D. coloración de las mucosas

B. monitorizar la SaO2 C. considerar CPAP D. todas las anteriores

19. En el recién nacido que luego de 30” de ventilación a presión positiva presenta frecuencia cardíaca de 54 lpm, se debe:

A. intubar al paciente B. ventilar con oxígeno al 100% C. iniciar compresiones torácicas únicamente D. continuar con VPP e iniciar compresiones torácicas

20. La dosis de adrenalina en su concentración de 1:10.000 para un recién nacido de 3.800 gramos es de:

A. 3,8 ml B. 0,038 ml C. 0,38 ml D. 38 ml

21. En los recién nacidos sanos, la presión arterial de oxígeno en sangre arterial PaO2 se alcanza en promedio a los:

A. 5 minutos B. 10 minutos C. 15 minutos D. 20 minutos

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