Acerca del diagnóstico y el tratamiento de la alergia alimentaria, Luis Fernando Gómez Uribe, MD Pediatra Profesor titular (jubilado) de pediatría Universidad de Antioquia
¿sabía usted que... ... como lo prometido es deuda, acá va lo correspondiente al diagnóstico y tratamiento de la alergia alimentaria? ... para ello, me basaré fundamentalmente en un excelente documento publicado en diciembre del 2010, bajo el título “Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel”, cuyos autores primarios fueron Boyce JA, Assaa’ad A, Burks AW, Jones SM, Sampson HA, Wood RA, Plaut M, Cooper SF y Fenton MJ? NIAID-Sponsored Expert Panel, Boyce JA, Assaa’ad A, Burks AW, Jones SM, Sampson HA, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol 2010;126(6 Suppl):S1-58.
... un resumen de dicho artículo, muy práctico para el clínico, se encuentra disponible en <http:// www.niaid.nih.gov/topics/foodAllergy/clinical/ Documents/FAGuidelinesExecSummary.pdf>? National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: summary of the NIAID-sponsored expert panel report.
... para facilidad de los interesados, algunas de las citas extractadas se acompañarán de sus respectivas referencias? ... las que no se acompañen de referencias son extractadas directamente de la guía mencionada? ... intercalaré a lo largo del texto otras citas obtenidas de otras fuentes, con sus respectivas referencias?
... otro artículo bastante bueno sobre el tema del diagnóstico de las alergias alimentarias es “Best practices for the diagnosis of food allergy. An allergist’s perspective”, por Matthew J. Greenhawt, MD, MBA, publicado el 27 de abril del 2011, y disponible en <http://www.medscape.com/ viewarticle/741299>? ... la historia inicial (A 2-year-old with hives) que trae este último artículo es muy ilustrativa sobre la manera como se pueden interpretar equivocadamente las pruebas diagnósticas que se solicitan para la alergia alimentaria? ... con base en una prueba de sangre con resultado “positivo”, al niño de la historia se le diagnosticó alergia a siete importantes alimentos, la mayoría de los cuales consumía regularmente sin presentar problemas? ... mediante la interpretación equivocada de la prueba le prohibieron consumir dichos alimentos, con el argumento de que podía correr el riesgo de eventos que amenazarían su vida? ... muchos de los errores que se desprenden de la interpretación de los exámenes para el diagnóstico de alergia alimentaria se derivan de tener como fenómenos equivalentes o iguales la sensibilización (sensitization) y la alergia? ... la sensibilización se refiere a la presencia de anticuerpos IgE específicos en sangre (determinación de IgE específica por InmunoCAP Phadia) o en CCAP Volumen 10 Número 3 ■
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Acerca del diagnóstico y el tratamiento de la alergia alimentaria,
piel (prueba de escarificación o puntura para alérgenos-alimentos), mientras que la alergia se refiere a la reactividad clínica al alimento en una persona que está sensibilizada? Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2010;125(2 Suppl 2):S116-25.
... una persona puede estar sensibilizada a un alimento y, por ende, dar pruebas positivas, pero no tener historia clínica de reacción a dicho alimento, y, en consecuencia, no se puede rotular como alérgica? ... la sensibilización es un prerrequisito para la alergia? Greenhawt MJ. Best practices for the diagnosis of food allergy. An allergist’s perspective. 2011. Disponible en <http://www. medscape.com/viewarticle/741299>.
... esta aclaración inicial puede ser de mucha utilidad para entender algunas de las limitaciones de las pruebas disponibles y/o empleadas? ... para completar, a veces se solicitan y practican estas pruebas a un “panel” de 20 o más alimentos, sin que se tengan manifestaciones clínicas muy claras en el paciente? ... antes de entrar en materia, vale la pena recordar que, en un metaanálisis de los estudios que evalúan la prevalencia de la alergia alimentaria, se encontró que hasta el 35% de las personas que reportan una reacción a los alimentos piensan que tienen alergia alimentaria, mientras que los estudios de provocación oral con alimento sugieren una prevalencia mucho más baja, de solamente el 3,5%? Rona RJ, Keil T, Summers C, Gislason D, Zuidmeer L, Sodergren E, et al. The prevalence of food allergy: a meta-analysis. J Allergy Clin Immunol 2007;120(3):638-46.
... en primer término, me referiré a las pruebas para las alergias alimentarias mediadas por IgE? ... aunque la historia clínica a menudo proporciona evidencias sobre el tipo de reacción alérgica inducida por los alimentos, así como sobre el potencial desencadenante, la historia por sí sola no puede considerarse diagnóstica de una alergia alimentaria mediada por IgE? ... como era de esperar, el examen físico por sí solo tampoco puede considerarse diagnóstico de FA mediada por IgE? ... basar exclusivamente el diagnóstico de alergia alimentaria mediada por IgE en la historia o la exploración física puede conducir a un diagnóstico erróneo y a restricciones alimentarias innecesarias
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que pueden tener consecuencias nutricionales y sociales completamente perjudiciales? ... la naturaleza de la reacción sugiere a menudo el mecanismo subyacente (inmediata, o mediada por IgE, o “ retardada”, o no mediada por IgE) y servirá para determinar las pruebas que se deben utilizar para su diagnóstico? ... debido a que ninguno de los síntomas de la alergia alimentaria es patognomónico de la enfermedad, a pesar de que la historia médica puede ser usada para ayudar a identificar los alérgenos causantes o incluso para diferenciar la reacción implicada en el trastorno alérgico, por sí sola no proporciona la suficiente sensibilidad o especificidad para hacer el diagnóstico de la alergia alimentaria? Niggemann B, Sielaff B, Beyer K, Binder C, Wahn U. Outcome of double-blind, placebo-controlled food challenge tests in 107 children with atopic dermatitis. Clin Exp Allergy 1999;29(1):91-6.
... ratificando lo ya dicho, el panel de expertos que participó en la elaboración de la guía recomienda que los informes de alergia alimentaria de los padres y pacientes deben ser confirmados, ya que múltiples estudios demuestran que el 50 al 90% de las presumidas alergias alimentarias no son verdaderas alergias? ... el panel de expertos aconseja la realización de SPT (por su sigla en inglés, skin prick test), también conocida como prueba de punción cutánea, para ayudar en la identificación de los alimentos que pueden provocar alergia mediada por IgE, pero advierte que esta prueba por sí sola no hace el diagnóstico de alergia alimentaria? ... hay varias referencias que refrendan esta opinión? Saarinen KM, Suomalainen H, Savilahti E. Diagnostic value of skin-prick and patch tests and serum eosinophil cationic protein and cow’s milk-specific IgE in infants with cow’s milk allergy. Clin Exp Allergy 2001;31(3):423-9; Sporik R, Hill DJ, Hosking CS. Specificity of allergen skin testing in predicting positive open food challenges to milk, egg and peanut in children. Clin Exp Allergy 2000;30(11):1540-6; Verstege A, Mehl A, Rolinck-Werninghaus C, Staden U, Nocon M, Beyer K, et al. The predictive value of the skin prick test weal size for the outcome of oral food challenges. Clin Exp Allergy 2005;35(9):1220-6; Pucar F, Kagan R, Lim H, Clarke AE. Peanut challenge: a retrospective study of 140 patients. Clin Exp Allergy 2001;31(1):40-6.
... el panel de expertos hace la recomendación anterior basado en que la SPT tiene muy bajo valor predictivo positivo para el diagnóstico de alergias alimentarias? ... debido a ello, muchos niños con SPT positiva no tienen manifestaciones clínicas de alergia
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alimentaria, y, en consecuencia, no se les puede hacer este diagnóstico? ... en otras palabras, basar el diagnóstico de alergia alimentaria solamente en el resultado positivo del SPT puede llevar a un sobrediagnóstico de dicha condición? ... comparando la SPT con la prueba de reto oral, se puede decir que tiene alta sensibilidad y muy buen valor predictivo negativo? ... lo anterior quiere decir que es muy poco probable que un niño con SPT negativa tenga alergia a alguno de los alimentos incluidos en la prueba? ... según algunos autores, la SPT es, sin embargo, la prueba para alergias alimentarias más solicitada, y, por lo tanto, la más efectuada? Bernstein IL, Li JT, Bernstein DI, Hamilton R, Spector SL, Tan R, et al. Allergy diagnostic testing: an updated practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2008;100(3 Suppl 3):S1-148; Bock SA, Buckley J, Holst A, May CD. Proper use of skin tests with food extracts in diagnosis of hypersensitivity to food in children. Clin Allergy 1977;7(4):375-83; Sampson HA, Albergo R. Comparison of results of skin tests, RAST, and double-blind, placebo-controlled food challenges in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1984;74(1):26-33.
... para el diagnóstico de SAO (u OAS, por su sigla en inglés: oral allergy syndrome), o en los casos en que los resultados de SPT con extractos comerciales no se correlacionan con la historia clínica, efectuar la prueba SPT con alimentos frescos, especialmente frutas y vegetales, puede mejorar su sensibilidad? Ortolani C, Ispano M, Pastorello EA, Ansaloni R, Magri GC. Comparison of results of skin prick tests (with fresh foods and commercial food extracts) and RAST in 100 patients with oral allergy syndrome. J Allergy Clin Immunol 1989;83(3):683-90; Rosen JP, Selcow JE, Mendelson LM, Grodofsky MP, Factor JM, Sampson HA. Skin testing with natural foods in patients suspected of having food allergies: is it a necessity? J Allergy Clin Immunol 1994;93(6):1068-70.
... de manera ocasional, la prueba SPT puede dar negativa en casos de alergia alimentaria mediada por IgE, de tal modo que en los casos con historia muy sugestiva sería obligatorio efectuar otro tipo de pruebas, como un reto con el alimento sospechoso, bajo vigilancia médica, antes de decirle al paciente que puede consumirlo libremente? ... el panel de expertos desaconseja la utilización de pruebas intradérmicas para el diagnóstico de alergia alimentaria mediada por IgE, pues hay poca evidencia de su utilidad y tienen más riesgo de reacciones adversas que la SPT?
... también desaconseja la medición rutinaria de la IgE sérica total para el diagnóstico de la alergia alimentaria mediada por IgE, pues no hay pruebas de su sensibilidad ni de su utilidad para esta condición? ... por el contrario, sí recomienda la prueba de IgE específica (sIgE) para identificar los alimentos que potencialmente provocan una alergia mediada por IgE, pero advierte que esta prueba por sí sola no hace el diagnóstico de alergia alimentaria? ... sIgE y SPT dependen de la presencia de anticuerpos específicos para los respectivos alérgenos; la primera de ellas mediante la medición de sIgE en suero, y, la segunda, en las células mastocíticas de la piel, y sus resultados no siempre se correlacionan? ... la sIgE puede ser de gran utilidad en los casos en que la SPT no se pueda efectuar, como en los pacientes con dermatitis muy extensa o con dermografismo, o cuando no se pueden suspender los antihistamínicos? ... la sIgE, igual que la SPT, refleja la presencia de anticuerpos, pero no habla necesariamente de alergia clínica? ... varios estudios demuestran una relación directa entre los niveles de sIgE y la reacción alérgica (a mayores niveles de sIgE, mayores probabilidades de alergia clínica), pero el valor predictivo es muy variable de un estudio a otro? Sampson HA, Ho DG. Relationship between food-specific IgE concentrations and the risk of positive food challenges in children and adolescents. J Allergy Clin Immunol 1997;100(4):444-51; Sampson HA. Utility of food-specific IgE concentrations in predicting symptomatic food allergy. J Allergy Clin Immunol 2001;107(5):891-6; Clark AT, Ewan PW. Interpretation of tests for nut allergy in one thousand patients, in relation to allergy or tolerance. Clin Exp Allergy 2003;33(8):1041-5; Fleischer DM, Conover-Walker MK, Christie L, Burks AW, Wood RA. The natural progression of peanut allergy: resolution and the possibility of recurrence. J Allergy Clin Immunol 2003;112(1):183-9; Komata T, Soderstrom L, Borres MP, Tachimoto H, Ebisawa M. The predictive relationship of food-specific serum IgE concentrations to challenge outcomes for egg and milk varies by patient age. J Allergy Clin Immunol 2007;119(5):1272-4; Perry TT, Matsui EC, Kay Conover-Walker M, Wood RA. The relationship of allergenspecific IgE levels and oral food challenge outcome. J Allergy Clin Immunol 2004;114(1):144-9.
... en algunas ocasiones, puede haber incluso alergia clínica con niveles muy bajos de sIgE, situación que obliga, en los casos más sospechosos, a efectuar otras pruebas (como el reto oral bajo vigilancia médica) antes de asegurar al paciente que no es alérgico al alimento sospechoso, y, en consecuencia, que lo puede ingerir con tranquilidad? CCAP Volumen 10 Número 3 ■
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Acerca del diagnóstico y el tratamiento de la alergia alimentaria,
... según el panel de expertos, la solicitud simultánea de SPT, sIgE y AP tampoco tiene utilidad para el diagnóstico de alergia alimentaria mediada por IgE?
... igual puede suceder con muchos de los síntomas que se le atribuyen a supuestas alergias alimentarias: se mejoran mientras se excluye un alimento de la dieta, pero no por la exclusión de dicho alimento?
... sugiere, por el contrario, que la eliminación de uno o pocos alimentos muy específicos puede ser de utilidad para el diagnóstico de alergia alimentaria, pero especialmente para identificar algunos alimentos que producen alergia no mediada por IgE, tales como FPIES (food protein-induced enterocolitis syndrome), AP (allergic proctocolitis) y síndrome de Heiner, así como otras condiciones que comparten mecanismo mediado y no mediado por IgE, como esofagitis eosinofílica?
... además, y es muy importante, la exclusión prolongada de algunos alimentos de la dieta del niño puede ocasionar graves problemas nuticionales?
... es de advertir, sin embargo, que la Corporación RAND no encontró estudios que cumplieran los criterios de inclusión para soportar el valor diagnóstico de la eliminación de alimentos de la dieta, o el registro diario de la ingestión de alimentos y los síntomas sospechosos, para el diagnóstico de alergia alimentaria?
... otras consideraciones esenciales se derivan de los cambios de hábitos alimentarios y de los costos económicos y sociales a los cuales se somete a una familia a cuyo miembro se le diagnostica una alergia alimentaria, lo que obliga a tener la máxima seguridad en el diagnóstico, seguridad que se obtiene con las pruebas que lo confirmen de manera definitiva?
... la Corporación RAND es una institución sin fines de lucro que ayuda a mejorar la política y la toma de decisiones mediante la investigación y el análisis? Información disponible en <http://www.rand.org/about.html>.
... algunos documentos interesantes de la Corporación RAND sobre alergia alimentaria se encuentran disponibles en <http://search.rand. org/search?v%3Aproject=rand&input-form=si mple&query=food+allergy&Go=Search?>? ... dice la guía ya mencionada que, dada la probable morbilidad del reto oral con alimentos en algunas alergias alimentarias no mediadas por IgE, algunos investigadores creen (sic) que una historia convincente (sic) y la desaparición de los síntomas con la eliminación del alimento son suficientes para hacer el diagnóstico de alergia alimentaria? ... vale la pena recordar entonces una de las leyes de Murphy de la medicina, según la cual no siempre que un paciente se mejora mientras recibe un tratamiento, la mejoría es debida a dicho tratamiento? ... en otras palabras, una cosa es mejorarse mientras se recibe un tratamiento, y otra bien distinta es mejorarse por el tratamiento? ... así, por ejemplo, muchas gripas y procesos febriles virales se alivian mientras reciben antibióticos, pero no por los antibióticos?
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David TJ, Waddington E, Stanton RH. Nutritional hazards of elimination diets in children with atopic eczema. Arch Dis Child 1984;59(4):323-5; Lloyd-Still JD. Chronic diarrhea of childhood and the misuse of elimination diets. J Pediatr 1979;95(1):10-3.
... es por ello por lo que el panel de expertos recomienda efectuar pruebas que confirmen la sospecha de alergia alimentaria?
... fuera de lo anterior, también se puede mencionar el grave estrés al que se someten las familias tratando de evitar que el niño consuma las más mínimas cantidades del supuesto (o real) alimento implicado en la alergia alimentaria? ... por todo esto, el panel de expertos de la guía recomienda usar la prueba de reto oral para confirmar el diagnóstico de la alergia alimentaria mediada por IgE? ... señala además que el DBPCFC (por su sigla en inglés, double-blind, placebo-controlled food challenge) es el estándar de oro para el diagnóstico de la alergia alimentaria mediada por IgE? ... advierte, sin embargo, que una provocación oral simple ciego (single-blind) o una provocación abierta (open-food challenge) pueden considerarse pruebas diagnósticas válidas para la alergia alimentaria mediada por IgE en algunas circunstancias? ... si uno de esos dos retos, por ejemplo, no desencadena los síntomas, lo que equivale a decir que el reto es negativo, se puede descartar la alergia alimentaria mediada por IgE? ... por el contrario, cuando cualquiera de ellos desencadena síntomas objetivos, lo que equivale a decir que el reto es positivo, y dichos síntomas se apoyan con pruebas de laboratorio, el diagnóstico de alergia mediada por IgE alimentaria tiene un soporte?
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... según el panel de expertos, otras pruebas que se han propuesto para el diagnóstico de alergia alimentaria mediada por IgE son deficientes por falta de especificidad y pueden llevar a la exclusión innecesaria de alimentos importantes? ... debido al riesgo inherente, el reto oral de alimentos debe hacerse bajo estricta supervisión médica, con recursos médicos adecuados a la mano, por el riesgo potencial de presentar anafilaxia? ... cuando se tienen resultados positivos de SPT o de sIgE (del inglés allergen-specific IgE), se puede hablar de sensibilización alérgica, pero estos hallazgos pueden o no tener relevancia clínica? ... la mayoría de los investigadores opinan que, para verificar la reactividad clínica, se requieren pruebas de reto oral bien diseñadas? Bock SA, Buckley J, Holst A, May CD. Proper use of skin tests with food extracts in diagnosis of hypersensitivity to food in children. Clin Allergy 1977;7(4):375-83; Sampson HA, Albergo R. Comparison of results of skin tests, RAST, and double-blind, placebo-controlled food challenges in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1984;74(1):26-33; Sampson HA, Jolie PL. Increased plasma histamine concentrations after food challenges in children with atopic dermatitis. N Engl J Med 1984;311(6):372-6; Sicherer SH, Morrow EH, Sampson HA. Dose-response in double-blind, placebo-controlled oral food challenges in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2000;105(3):582-6; Hansen TK, Bindslev-Jensen C. Codfish allergy in adults. Identification and diagnosis. Allergy 1992;47(6):610-7; Norgaard A, Bindslev-Jensen C. Egg and milk allergy in adults. Diagnosis and characterization. Allergy 1992;47(5):503-9; Nowak-Wegrzyn A, Assa’ad AH, Bahna SL, Bock SA, Sicherer SH, Teuber SS. Work Group report: oral food challenge testing. J Allergy Clin Immunol 2009;123(6 Suppl):S365-83.
... se estima que, cuando se utiliza el estándar de oro para el diagnóstico de alergia alimentaria, vale decir, la prueba DBPCFC, solamente cerca de una tercera parte de los alimentos sospechosos resultan verdaderamente alérgicos? Sampson HA, Albergo R. Comparison of results of skin tests, RAST, and double-blind, placebo-controlled food challenges in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1984;74(1):26-33.
... a continuación, nos referiremos a las alergias alimentarias no mediadas por IgE?
... antes de establecer el diagnóstico mediante las pruebas respectivas, vale la pena decir que con la sola utilización de la historia clínica y el examen físico puede ser difícil distinguir entre una alergia alimentaria mediada por IgE y una no mediada por IgE? ... para el diagnóstico de las alergias alimentarias no mediadas por IgE, se han propuesto varios exámenes, como DBPCFC, pruebas intradérmicas, pruebas de parche para dermatitis de contacto (APT, atopy patch test), pruebas de activación de linfocitos, pruebas de IgG específicas para alimentos y biopsia de mucosa intestinal por endoscopia? ... ejemplos específicos de alergia alimentaria no mediada por IgE incluyen los desórdenes gastrointestinales esosinofílicos (EGID, eosinophilic gastrointestinal disorder), síndrome de enterocolitis inducida por proteínas de los alimentos (FPIES), proctocolitis inducida por proteínas de los alimentos (AP), síndrome de enteropatía inducida por proteínas de los alimentos, dermatitis de contacto alérgica (ACD, allergic contact dermatitis), dermatitis de contacto sistémica y síndrome de Heiner? ... el panel de expertos sugiere que la SPT, la prueba de IgE específica y la APT pueden ser consideradas de utilidad para ayudar a identificar cuál alimento está implicado en la alergia, pero estas pruebas por sí solas no hacen el diagnóstico? ... el papel de estas pruebas en el diagnóstico de EGID no ha sido establecido, pero pudieran servir de indicio para seleccionar el tipo de alimentos que se debe probar con otras pruebas más específicas? ... el uso de dichas pruebas (SPT, sIgE y APT) solas para el diagnóstico de esofagitis eosinofílica (EoE, por su sigla en inglés) son insuficientes para el establecimiento de un alimento causal, pero pueden identificar alimentos que pueden ser investigados con otras pruebas, tales como dietas de eliminación, pruebas de provocación oral, endoscopia y biopsias esofágicas?
... el diagnóstico de la alergia alimentaria no mediada por IgE puede ser muy difícil?
... los EGID comprenden un grupo de diversas enfermedades gastrointestinales que requieren de análisis endoscópico con biopsia intestinal para hacer el diagnóstico?
... la anterior afirmación hace parte de otra más amplia, pero frecuentemente subestimada: nada en medicina es fácil?
... el diagnóstico de EoE, una de las frecuentes EGID, se define por una biopsia de esófago que revela > 15-20 eosinófilos por campo de alto poder? CCAP Volumen 10 Número 3 ■
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Acerca del diagnóstico y el tratamiento de la alergia alimentaria,
... un método para demostrar que la alergia alimentaria es relevante en el curso de una EoE sería la resolución de los síntomas y de la eosinofilia esofágica luego de suspender el alimento implicado, y la recurrencia de la eosinofilia posterior a la reintroducción de dicho alimento a la dieta? Furuta GT, Liacouras CA, Collins MH, Gupta SK, Justinich C, Putnam PE, et al. Eosinophilic esophagitis in children and adults: a systematic review and consensus recommendations for diagnosis and treatment. Gastroenterology 2007;133(4):1342-63.
... el panel de expertos recomienda emplear la historia médica y el reto oral con los alimentos para establecer el diagnóstico definitivo de FPIES? ... cuando se han identificado episodios de hipotensión o de múltiples reacciones al mismo alimento, el panel sugiere que el diagnóstico se puede basar en una historia clínica concurrente y la desaparición de síntomas cuando se elimina el alimento de la dieta, y, en muchos casos, provocación de los síntomas luego de un reto oral abierto o ciego sencillo? ... no hay pruebas de laboratorio con sensibilidad y especificidad demostrada para el diagnóstico de FPIES, de tal forma que se requiere de una prueba de reto oral con alimentos para establecer el diagnóstico? ... el panel de expertos insiste en que, aunque el reto oral con alimentos puede provocar síntomas significativos, no hay otro método alternativo adecuado para diagnosticar FPIES? ... afirma también, sin embargo, que, cuando la historia es muy convincente, como sería el caso de dos o más reacciones con los síntomas clásicos provocados por el mismo alimento en un período de seis meses, y la eliminación de los síntomas cuando dicho alimento se retira de la dieta, puede no ser necesario efectuar el reto oral con alimentos para hacer el diagnóstico? ... debido a que las alergias alimentarias se superan en unos pocos años, el reto oral con alimentos es importante para establecer si se puede volver a introducir el alimento que se eliminó de la dieta? ... el FPIES se puede presentar en niños alimentados del seno, en los que usualmente se manifiesta por pintas de sangre o por sangre oculta en materia fecal, en niños que, desde otro punto de vista, lucen sanos?
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... los síntomas de FPIES pueden incluir vómito, diarrea, acidosis y, en algunos casos, incluso choque? Nowak-Wegrzyn A, Sampson HA, Wood RA, Sicherer SH. Food protein-induced enterocolitis syndrome caused by solid food proteins. Pediatrics 2003;111(4 Pt 1):829-35; Sicherer SH, Eigenmann PA, Sampson HA. Clinical features of food protein-induced enterocolitis syndrome. J Pediatr 1998;133(2):214-9; Powell GK. Food protein-induced enterocolitis of infancy: differential diagnosis and management. Compr Ther 1986;12(2):28-37; Mehr S, Kakakios A, Frith K, Kemp AS. Food protein-induced enterocolitis syndrome: 16year experience. Pediatrics 2009;123(3):e459-64.
... puesto que el FPIES ocurre cuando el niño tiene una alimentación muy limitada, la historia clínica es a menudo útil para detectar el alimento que desencadena los síntomas? ... debido a que el FPIES no es mediado por IgE, las pruebas sIgE y SPT son típicamente negativas? ... la endoscopia puede revelar infiltrados mixtos de neutrófilos y eosinófilos, pero no es necesaria para el diagnóstico? ... el lactante pequeño que desarrolla FPIES como respuesta a una fórmula o alimento parece tener mayor riesgo de desarrollar alergia a otras fórmulas con proteínas no hidrolizadas? ... debido a lo anterior, algunos recomiendan el uso de fórmulas hipoalergénicas para estos niños? Sicherer SH, Eigenmann PA, Sampson HA. Clinical features of food protein-induced enterocolitis syndrome. J Pediatr 1998;133(2):214-9; Burks AW, Casteel HB, Fiedorek SC, Williams LW, Pumphrey CL. Prospective oral food challenge study of two soybean protein isolates in patients with possible milk or soy protein enterocolitis. Pediatr Allergy Immunol 1994;5(1):40-5.
... dado que cerca del 15% de los niños con el diagnóstico de FPIES pueden hacer hipotensión durante las pruebas de reto oral, se debe contar con la posibilidad de una rápida aplicación de líquidos venosos durante dicha prueba? Nowak-Wegrzyn A, Assa’ad AH, Bahna SL, Bock SA, Sicherer SH, Teuber SS. Work Group report: oral food challenge testing. J Allergy Clin Immunol 2009;123(6 Suppl):S365-83.
... la proctocolitis alérgica se presenta en lactantes y está asociada típicamente a la ingestión de fórmulas con proteínas de leche de vaca y con fórmulas a base de proteína de soya, o incluso por leche materna? ... como lo dijimos alguna vez, es mejor no hablar de leche de soya, salvo en los caso en que se trate de la leche de una vaca llamada Soya?
Luis Fernando Gómez Uribe
... para el diagnóstico de la proctocolitis alérgica inducida por alimentos, el panel de expertos aconseja utilizar la historia clínica, la desaparición de los síntomas al suspender el alimento y la recurrencia de los síntomas con el reto oral? ... algunos niños que reciben leche materna (o fórmula) pueden presentar pintas de sangre en materia fecal sin ser alérgicos (hasta 36%; IC 95% = 41-83), y en estas condiciones son sometidos a pruebas y cambios alimentarios costosos o molestos para el niño y/o la familia? Xanthakos SA, Schwimmer JB, Melin-Aldana H, Rothenberg ME, Witte DP, Cohen MB. Prevalence and outcome of allergic colitis in healthy infants with rectal bleeding: a prospective cohort study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41(1):16-22.
... seguir esta recomendación puede agilizar la normalización de la dieta del niño, y, en consecuencia, disminuir el estrés que este desorden ocasiona a la familia? ... es bueno señalar que al niño de la historia mencionada al inicio de esta columna (A 2-year-old with hives) se le hizo la prueba de reto oral, con resultados negativos para todos los alimentos, y pudo seguir disfrutando todos los platos que le preparaba su mamá? ... la moraleja de dicha historia es muy importante para el clínico? ... finalmente dedicaré unas cortas palabras al tratamiento?
... estos niños pueden entonces tener sangre oculta positiva en materia fecal, resultado que algunos interpretan equivocadamente como positivo para alergia, sin que sean alérgicos?
... actualmente, no hay una “cura” disponible para las alergias alimentarias?
... en la práctica clínica, muchas veces se emplea la historia clínica y la resolución de los síntomas al suspender el alimento, pero se omite el reto oral, considerado como el estándar de oro para el diagnóstico?
... el tratamiento debe ir dirigido a la educación sobre el problema y a la prevención y tratamiento de las reacciones agudas?
... hay que insistir entonces que no es lo mismo aliviarse mientras se recibe un tratamiento que aliviarse por el tratamiento? ... debido a que no hay pruebas de laboratorio con la suficiente especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de la protocolitis alérgica, el panel de expertos insiste en la necesidad de la prueba de reto oral para confirmar su diagnóstico? ... aunque el reto oral puede producir sangrado en la materia fecal, los síntomas de la proctocolitis alérgica son generalmente muy benignos, y no hay otra prueba diferente al reto oral para confirmar su diagnóstico? ... como sucede con el FPIES, debido a que la proctocolitis alérgica no es mediada por IgE, las pruebas de IgE total y específica son negativas, y no ayudan al diagnóstico? ... dado que este desorden dura solamente hasta los 12-24 meses de edad (Lake AM. Food-induced eosinophilic proctocolitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30 Suppl:S58-60), el panel de expertos también recomienda hacer pruebas de reto oral a repetición, para determinar cuándo se puede reintroducir el alimento eliminado de la dieta?
Leonard SA. Food allergy: what you need to know. Disponible en <http://www.medscape.com/viewarticle/732184>.
Leonard SA. Food allergy: what you need to know. Disponible en <http://www.medscape.com/viewarticle/732184>.
... una parte fundamental del tratamiento es evitar el alérgeno desencadenante? ... esta recomendación es con frecuencia causa de mucha angustia para los padres, ante la posibilidad de que dicho alérgeno se les vaya a “colar” en algún alimento, situación que les impacta definitivamente la calidad de vida? Sicherer SH, Noone SA, Muñoz-Furlong A. The impact of childhood food allergy on quality of life. Ann Allergy Asthma Immunol 2001;87(6):461-4.
... he visto mamás sufriendo por ello de manera innecesaria, e incluso algunas desarrollan verdaderas fobias? ... si les dicen, por ejemplo, que el niño es alérgico a la leche o al huevo, viven muertas de pánico de que algún alimento (pan, galletas, pastas, salsas, etc.), pueda contenerlos? ... así las cosas, debemos estar muy seguros del diagnóstico antes de hacer tales recomendaciones? ... en los Estados Unidos hay grupos de apoyo para estas familias, como es el caso de Food Allergy and Anaphylaxis Network (FAAN), cuya página web es <http://www.foodallergy.org/>? CCAP Volumen 10 Número 3 ■
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Acerca del diagnóstico y el tratamiento de la alergia alimentaria,
... existen fórmulas infantiles especiales para evitar las reacciones en pacientes con diagnóstico comprobado de alergia a la proteína de la leche de vaca? ... para poder ser rotuladas como “hipoalergénicas”, estas fórmulas deben demostrar (en estudios clínicos aleatorizados, controlados con placebo) su capacidad de no provocar reacciones en el 90% o más de los niños con diagnóstico confirmado de alergia a la proteína de la leche de vaca? American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000;106(2 Pt 1):346-9.
... las fórmulas “hipoalergénicas” pueden ser extensamente hidrolizadas, y las más recientes, de aminoácidos libres? American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000;106(2 Pt 1):346-9.
... las fórmulas extensamente hidrolizadas y las de aminoácidos libres se han sometido, con buenos resultados, a este tipo de estudios? American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000;106(2 Pt 1):346-9.
... las fórmulas parcialmente hidrolizadas no cumplen con los requisitos para ser rotuladas como hipoalergénicas? American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000;106(2 Pt 1):346-9.
... las fórmulas parcialmente hidrolizadas tienen una concentración de proteínas intactas de leche de vaca entre 1.000 y 100.000 veces más altas que las extensamente hidrolizadas? American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000;106(2 Pt 1):346-9.
... debido a lo anterior, pueden provocar reacciones significativas en un alto porcentaje de niños alérgicos a la proteína de la leche de vaca, y, por lo tanto, no se deben usar en niños con alergia a ella? Businco L, Cantani A, Longhi MA, Giampietro PG. Anaphylactic reactions to a cow’s milk whey protein hydrolysate (Alfa-Ré, Nestlé) in infants with cow milk allergy. Ann Allergy 1989;62(4):333-5; Rugo E, Wahl R, Wahn U. How allergenic are hypoallergenic infant formulae? Clin Exp Allergy 1992;22(6):635-9.
... las extensamente hidrolizadas son derivadas de leche de vaca, con la mayor parte del nitrógeno en la forma de aminoácidos libres y péptidos, 1.500 kDa, y se vienen utilizando hace más de 60 años? American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000;106(2 Pt 1):346-9.
60 ■ Precop SCP
... existen trabajos de investigación que muestran la utilidad y seguridad de las fórmulas extensamente hidrolizadas y las de aminoácidos libres? Sampson HA, Bernhisel-Broadbent J, Yang E, Scanlon SM. Safety of casein hydrolysate formula in children with cow milk allergy. J Pediatr 1991;118(4 Pt 1):520-5; Sampson HA, James JM, Bernhisel-Broadbent J. Safety of an amino acid-derived infant formula in children allergic to cow milk. Pediatrics 1992;90(3):463-5; Halken S, Host A, Hansen LG, Osterballe O. Safety of a new, ultrafiltrated whey hydrolysate formula in children with cow milk allergy: a clinical investigation. Pediatr Allergy Immunol 1993;4(2):53-9.
... las fórmulas extensamente hidrolizadas también se conocen como fórmulas semielementales; y las de aminoácidos libres, como elementales? Salazar OF, Gómez AC. Fórmulas lácteas infantiles. En: Fundamentos de pediatría. 3a ed. Medellín: Editorial CIB; en prensa.
... las fórmulas extensamente hidrolizadas constituyen la opción de primera línea para el tratamiento de la alergia a la leche de vaca? Salazar OF, Gómez AC. Fórmulas lácteas infantiles. En: Fundamentos de pediatría. 3a ed. Medellín: Editorial CIB; en prensa.
... las fórmulas de aminoácidos libres están indicadas en casos de alergia a proteína de la leche de vaca que no responda a las fórmulas extensamente hidrolizadas, así como después de nutrición parenteral prolongada, en la malaabsorción asociada a insuficiencia pancreática, en el síndrome de intestino corto y en la diarrea intratable resistente a tratamientos habituales? Salazar OF, Gómez AC. Fórmulas lácteas infantiles. En: Fundamentos de pediatría. 3a ed. Medellín: Editorial CIB; en prensa.
... en el caso de las alergias alimentarias, incluso sin comprobación con reto oral, con alguna frecuencia se usan estas fórmulas “elementales” sin pasar primero por las fórmulas semielementales? ... entre el 8 y 14% de los niños con alergia mediada por IgE a la proteína de la leche de vaca también lo serán a la proteína de la soya, pero con esta proteína vegetal es poco probable que ocurra anafilaxia? Zeiger RF, Sampson HA, Bock SA, Burks AW Jr, Harden K, Noone S, et al. Soy allergy in infants and children with IgE-associated cow’s milk allergy. J Pediatr 1999;134(5):614-22.
... en estas condiciones, aunque las fórmulas de soya no son hipoalergénicas, pudieran utilizarse para alimentar niños con alergia mediada por IgE a la leche de vaca, especialmente cuando son mayores de seis meses de edad? Bellioni-Businco B, Paganelli R, Lucenti P, Giampietro PG, Perborn H, Businco L. Allergenicity of goat’s milk in children with cow’s milk allergy. J Allergy Clin Immunol 1999;103(6):1191-4.
Luis Fernando Gómez Uribe
... cuando las manifestaciones de alergia a la leche de vaca son de proctocolitis y enterocolitis, la posibilidad de manifestaciones similares por fórmulas de soya es del 25-60%? Powell GK. Food protein-induced enterocolitis of infancy: differential diagnosis and management. Compr Ther 1986;12(2):28-37.
... debido a ello, las fórmulas de soya no se recomiendan para niños con alergia no mediada por IgE a la leche de vaca? American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Soy protein-based formulas: recommendations for use in infant feeding. Pediatrics 1998;101(1 Pt 1):148-53.
... la epinefrina es el tratamiento de primera línea en todos los casos de anafilaxia?
... el mejor sitio para aplicarla es en la región lateral externa del muslo, pues tiene una absorción más rápida que en la región glútea o deltoidea? Simons FE. First-aid treatment of anaphylaxis to food: focus on epinephrine. J Allergy Clin Immunol 2004;113(5):837-44; Epipen® and Epipen Jr®. Prescribing information. Disponible en <http:// files.epipen.gethifi.com/footer-pdfs/patient-packaging-insert-pdf/ Prescribing-Information.pdf>.
... en casos muy necesarios, podría inyectarse incluso por encima de la ropa? ... en algunos casos, es mejor aplicarla ante una duda, pues demorarla podría ser riesgoso? ... se debe tener en cuenta la posibilidad de las “reacciones alérgicas bifásicas”, situación que obliga a una vigilancia de 4-6 horas?
Simons FE, Ardusso LRF, Bilò B, El-Gamal YM, Ledford DK, et al.; World Allergy Organization. World Allergy Organization anaphylaxis guidelines: summary. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-93. Disponible en <http://www.siaip.it/upload/ WAO_anaphylaxis_guidelines.pdf>.
... cuando hay broncoespasmo, puede ser necesario utilizar oxígeno, beta dos adrenérgicos y esteroides?
... la administración de adrenalina no debe ser retrasada mientras se administran medicamentos de segunda línea, como antihistamínicos y/o esteroides, puesto que estos no controlan el edema de la vía aérea, la hipotensión y/o el choque?
... los pacientes deben ser remitidos a evaluación por alergología?
... el paciente con diagnóstico adecuado de alergia alimentaria debe recibir instrucciones sobre el uso de epinefrina IM en dispositivos “autoinyectables” debido a que la severidad de las reacciones no puede ser prevista? ... en algunas oportunidades se pueden necesitar hasta dos dosis de epinefrina? ... la dosis recomendada de epinefrina es de 0,01 mg/kg, máximo 0,5 mg en adultos y 0,3 mg en niños? ... una de las presentaciones más conocida para su uso en pediatría, Epipen Jr®, es recomendada para niños con menos de 25 kg y aporta 0,15 mg por dosis? Epipen® and Epipen Jr®. Prescribing information. Disponible en <http://files.epipen.gethifi.com/footer-pdfs/patient-packaginginsert-pdf/Prescribing-Information.pdf>.
... en los niños con mayor peso, se pudiera emplear la presentación Epipen®, con 0,3 mg/dosis? Epipen® and Epipen Jr®. Prescribing information. Disponible en <http://files.epipen.gethifi.com/footer-pdfs/patient-packaginginsert-pdf/Prescribing-Information.pdf>.
American College of Allergy, Asthma, & Immunology. Food allergy: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96(3 suppl 2):S1-68.
... en casos de hipotensión, se pueden usar los antagonistas H2, pues ayudan a contrarrestar la vasodilatación? American College of Allergy, Asthma, & Immunology. Food allergy: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96(3 suppl 2):S1-68.
... en estos casos, además, puede ser necesario el uso de líquidos IV? American College of Allergy, Asthma, & Immunology. Food allergy: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96(3 suppl 2):S1-68.
... es de anotar, sin embargo, que, si la infusión de ranitidina se pasa rápidamente, puede inducir hipotensión? ... si hubiera manifestaciones cutáneas además de la hipotensión, los antagonistas H2 pudieran matar dos pájaros de un tiro? ... otra posibilidad de tratamiento que se está abriendo camino en estas alergias es la desensibilización, o inducción de la tolerancia oral? Clark AT, Islam S, King Y, Deighton J, Anagnostou K, Ewan PW. Successful oral tolerance induction in severe peanut allergy. Allergy 2009;64(8):1218-20.
... debo agradecer a los doctores Carlos Chinchilla, pediatra alergólogo, y Ana Cristina Gómez, pediatra y magíster en Nutrición Clínica Infantil, la revisión de este documento y las sugerencias que me hicieron? CCAP Volumen 10 Número 3 ■
61
Acerca del diagnóstico y el tratamiento de la alergia alimentaria,
... a manera de reflexión, es bueno recordar algunas interesantes frases acerca de la medicina?
... “Si lo que usted está haciendo está funcionando bien, sígalo haciendo” (primera ley de Loeb)?
... “Apolo era considerado como el dios de la medicina y dispensador de las enfermedades. Ambas cosas constituían en un principio la misma profesión, y todavía sigue ocurriendo lo mismo” (Jonathan Swift)?
... “Si lo que usted está haciendo no está funcionando bien, no lo siga haciendo” (segunda ley de Loeb)?
respuestas
... a pesar de todos sus avances, “La medicina solo puede curar las enfermedades curables” (proverbio chino)?
62 ■ Precop SCP
... “Si no sabe qué es lo que tiene que hacer, no lo haga” (tercera ley de Loeb)? ... “Ante todo evite que un cirujano evalúe a su paciente” (cuarta ley de Loeb)?
Clave de respuestas Volumen 10 Número 2
1:: C
6:: A
11:: B
16:: D
21:: A
26:: D
2:: B
7:: E
12:: E
17:: C
22:: E
27 :: E
3:: A
8:: D
13:: C
18:: B
23:: E
28:: C
4:: D
9:: B
14:: B
19:: B
24:: A
29 :: D
5:: D
10:: D
15:: D
20:: C
25:: D
30:: C
31:: A