Neumonía adquirida en la comunidad en niños by Sociedad Colombiana de Pediatría

Neumonía adquirida N

en la comunidad en niños e

Bertha Inés Agudelo Vega, MD Neumóloga pediatra Docente Universidad Tecnológica de Pereira

Marina Manotas Villegas, MD Neumóloga pediatra Hospital Central de la Policía Nacional Clínica Reina Sofía - Colsanitas

Catalina Vásquez Sagra, MD Neumóloga pediatra Fundación Neumológica Colombiana

Introducción La neumonía constituye una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad en nuestro país, especialmente en la población menor de cinco años, por lo que su adecuada identificación y manejo es para el pediatra una necesidad sentida. Es importante enfatizar en la detección y tratamiento tempranos, como estrategia para la prevención de complicaciones, articulándola con las estrategias de atención integral de enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) y de enfermedad respiratoria aguda (ERA).

La neumonía ocasiona en niños menores de cinco años alta morbilidad, mortalidad y letalidad en los países en vías de desarrollo. Las razones por las cuales se presenta esto son las diferencias en la población menor de 15 años, prevalencia de agentes infecciosos, factores socioeconómicos, acceso y calidad de los servicios de salud, y condiciones ambientales y nutricionales. Es muy posible, además, que la verdadera mortalidad causada por neumonía esté subestimada, por fallecimientos en el hogar, sin diagnóstico médico.

La infección respiratoria es la afección más común en los seres humanos y se le atribuyen alrededor de 4 millones de las muertes ocurridas en la infancia, de las cuales 1,9 millones suceden en los menores de cinco años (95% IC 1,58-2,19). La gran mayoría de estas muertes atribuibles a la infección respiratoria aguda son causadas por neumonía; el resto, por bronquiolitis.

Las infecciones respiratorias representan entre el 50 y 70% de todas las consultas, y entre el 30 y 60% de todas las hospitalizaciones en los servicios de salud de América Latina, por lo cual la prevención y atención de la neumonía constituye un gran desafío. La mayoría de niños pueden ser atendidos exitosamente en servicios ambulatorios.

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Definición La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se define como un proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar, de origen infeccioso, que se inicia fuera del ambiente hospitalario. Esta puede ser determinada únicamente por parámetros clínicos, o con la suma de los hallazgos radiológicos.

Fisiopatología La neumonía usualmente empieza como una colonización de la mucosa en la nasofaringe, seguida de una diseminación al tracto respiratorio inferior, o, menos frecuente, por diseminación hematógena.

Etiología

diagnósticos que los usuales, que orienten hacia la etiología de acuerdo con la edad del paciente, asociados a los hallazgos clínicos hematológicos y radiológicos de manera individual. Los virus son los agentes etiológicos identificados con más frecuencia en los niños menores de cinco años, siendo el virus sincitial respiratorio uno de los más habituales, especialmente en menores de dos años. En niños mayores, cuando se sospecha una etiología bacteriana, el Streptococcus pneumoniae es la bacteria más comúnmente involucrada. A continuación, nos referiremos a los diferentes gérmenes que se deben tener en cuenta según la edad (tabla 1).

Manifestaciones clínicas Los síntomas y signos varían con la edad, antecedentes epidemiológicos e inmunológicos:

Esta afección puede ser causada por bacterias, virus, organismos atípicos y hongos. En pediatría, encontrar el germen etiológico no es fácil por la dificultad del acceso al sitio de la infección y por el bajo rendimiento diagnóstico de las pruebas al alcance de la práctica clínica diaria. Por esto, es relevante recurrir a estudios de investigación, con mejores rendimientos

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Taquipnea: es el síntoma con mayor sensibilidad para el diagnóstico de neumonía comparado con la radiografía de tórax. Una frecuencia respiratoria mayor de 50 a 60 por minuto en niños mayores de 2 a 12 meses de edad y mayor de 40 por minuto en niños de 1 a 5 años de edad sugiere un diagnóstico de neumonía, con una

Tabla 1. Etiología de la neumonía de acuerdo con los grupos etarios en pediatría Período neonatal

De 1 a 3 meses

De 3 meses a 5 años

De 5 a 17 años

• Chlamydia trachomatis

• VSR

• M. pneumoniae

• Metaneumovirus

• Escherichia Coli

• Virus sincitial respiratorio (VSR)

• S. pneumoniae

• Parainfluenza

• Listeria monocytogenes

• Parainfluenza tipo 3

• S. aureus

• Virus influenza

• Citomegalovirus

• Metaneumovirus

• C. pneumoniae

• Adenovirus

• Ureaplasma urealiticum

• Bacterias gram negativas

• M. tuberculosis

• Rinovirus

• Streptococcus pneumoniae

• S. pneumoniae

• Streptococcus agalactiae (grupo B)

• Bordetella pertussis

• Haemophilus influenzae tipo B y no tipificable

• Staphylococcus aureus

• Mycoplasma pneumoniae • Chlamydia pneumoniae • S. aureus • Mycobacterium tuberculosis

Fuente: adaptado de McCracken GH Jr. Diagnosis and management of pneumonia in children. Pediatr Infect Dis J 2000;19(9):924-8.

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sensibilidad del 74% y una especificidad del 67%, sensibilidad que disminuye en los mayores de tres años al 75 y 57% (OMS). Fiebre: generalmente es súbita, mayor de 38,5°C, asociada con frecuencia a escalofríos en las infecciones bacterianas, de forma más insidiosa y prolongada en infecciones virales; en estas últimas, comúnmente con el antecedente de una infección de vías aéreas altas en los 3 a 5 días previos. Tos: es usual, pero no es una constante. Casi siempre es seca al inicio del padecimiento; posteriormente, húmeda, acompañada de expectoración en los niños mayores de ocho años, ya que antes de esta edad no es posible. Otros síntomas encontrados al examen físico orientadores del diagnóstico de neumonía: presencia de retracciones que son 2,4 a 2,5 veces más frecuentes, siendo un signo de mal pronóstico el que exista tiraje subcostal. El dolor en la fosa ilíaca derecha que simula un cuadro apendicular por lo general está relacionado con neumonías basales derechas. La disminución de los ruidos respiratorios, la aparición de broncofonía, el incremento del frémito y la matidez a la percusión son hallazgos clínicos relacionados con la consolidación neumónica. La auscultación de sibilancias es orientadora de etiología viral o infección por Mycoplasma; sin embargo, su manifestación no excluye la posibilidad de una neumonía bacteriana. La posición antálgica nos obliga a descartar derrame pleural asociado a matidez a la percusión y disminución del murmullo vesicular.

Aunque no existen datos específicos para diferenciar una neumonía viral de una bacteriana, el clínico debe tener una orientación de sus signos y síntomas epidemiológicos que le permita una aproximación diagnóstica. Las neumonías virales, las cuales se presentan principalmente en época de lluvia, tienen una evolución clínica más prolongada e insidiosa y con un componente broncoobstructivo predominante; regularmente, está precedida de una infección de vías aéreas altas seguida de un compromiso de vías respiratorias bajas. Estas representan un serio problema de salud

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pública, puesto que se estima que en países no desarrollados puede ocasionar cerca de cinco millones de muertes anuales en los menores de cinco años de edad. El niño con neumonía bacteriana generalmente luce más enfermo, con temperaturas más elevadas y con mayor compromiso del estado general. Las manifestaciones clínicas son secundarias a la respuesta inflamatoria sistémica y local, y pueden variar de acuerdo con el tipo de neumonía; estas se han agrupado en neumonías típicas o atípicas. Manifestaciones clínicas de neumonía típica: se deben generalmente al neumococo, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes y estafilococo; suele manifestarse con fiebre alta de presencia súbita, en picos, con escalofríos, compromiso del estado general, tos inicialmente seca, posteriormente productiva, dolor torácico o abdominal, síntomas respiratorios, taquipnea, disnea, cianosis. Manifestaciones clínicas de neumonía atípica: principalmente asociadas a infección por Mycoplasma pneumoniae, germen importante a partir de la edad escolar, de instauración gradual, con antecedentes epidemiológicos recientes de 1 a 3 semanas previas, precedido por un cuadro gripal con tos seca, cefalea, mialgias, odinofagia, fiebre moderada y exantemas eritematosos en el 15 al 20% de los casos. Las neumonías afebriles, las cuales se caracterizan por una evolución prolongada de 4 a 8 semanas, son típicamente descritas en la infección por Chlamydia trachomatis, citomegalovirus (CMV), Mycoplasma hominis y Ureoplasma urealyticum. La más habitual en pediatría es C. trachomatis, que se presenta en menores de tres meses de edad, normalmente precedida por conjuntivitis; suele ser afebril, con tos seca, en accesos, y existencia de estertores crepitantes o sibilancias a la auscultación.

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Los signos de gravedad en neumonía están dados por: ■ ■

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Temperatura mayor de 38,5°C. Frecuencia respiratoria mayor de 70/min. en niños menores de 12 meses y mayor de 50/min. en niños mayores de 12 meses. Retracción moderada a severa y dificultad respiratoria grave. Aleteo nasal. Cianosis o hipoxemia saturación menor del 90% a la altura de Bogotá o menor del 92% a nivel del mar. Apnea. Signos de deshidratación y rechazo de la vía oral. Edad menor de dos meses.

niño que tiene síntomas respiratorios asociados a signos de dificultad respiratoria. Debemos tener en cuenta la edad, los antecedentes epidemiológicos y el estado de inmunización para conseguir una orientación etiológica, siendo el mejor predictor la edad del niño. Se debe tomar oximetría a todo niño con diagnóstico clínico de neumonía, la cual nos definirá la presencia o no de hipoxemia, que sería un predictor de gravedad que se relaciona 2,5 veces con aumento del riesgo de mortalidad. Las pruebas de laboratorio (reactantes de fase aguda) y microbiología son de utilidad limitada al momento de tomar decisiones; ninguna es indispensable en atención primaria y su resultado no debe retardar el inicio de la terapia.

Factores de riesgo para neumonía grave (OMS): ■ ■

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Bajo peso al nacer y prematuridad. Ausencia o suspensión precoz de la lactancia materna. Madre adolescente. Madre analfabeta. Concurrencia a guardería infantil. Hacinamiento. Falta de inmunizaciones (sarampión-pertusis). Desnutrición. Humo de cigarrillo y combustión de biomasa. nmunocompromiso. Déficit de vitamina A.

Diagnóstico El diagnóstico de neumonía es fundamentalmente clínico, debe ser considerado en todo

En niños con fiebre y ausencia de taquipnea, la posibilidad de neumonía se descarta con una probabilidad del 97,4%. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el inicio del tratamiento empírico en un paciente con sospecha de neumonía con base en la taquipnea, la cual tiene una sensibilidad del 74% y una especificidad del 67% para el diagnóstico de neumonía confirmada con radiografía. La frecuencia respiratoria se debe tomar en reposo y durante 60 segundos.

Diagnóstico por laboratorio No existen pruebas de laboratorio que aisladamente determinen si hay neumonía o su diferenciación entre neumonía viral o bacteriana.

Tabla 2. Valores de frecuencia respiratoria en función de la edad (OMS)* Edad

Valores de normalidad (respiraciones/minuto)

Taquipnea (respiraciones/minuto)

0-2 meses

50-60

> 60

2-12 meses

25-40

> 50

1-5 años

20-30

> 40

> 5 años

15-25

> 25

Fuente: adaptado de OMS. National Guideline Clearinghouse. 1999.

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Cuadro hemático: de dudoso valor, se debe tomar en el paciente que tiene criterios de hospitalización, para tener un parámetro basal que nos oriente ante eventual deterioro clínico. La presencia de leucocitosis con predominio de polimorfonucleares sugiere infección bacteriana; la leucopenia, infección viral o por Mycoplasma. Velocidad de sedimentación: es un mal marcador de infección, su ascenso es lento, es inespecífica para el diagnóstico de neumonía. Proteína C reactiva: ha sido un método utilizado para la identificación de infección bacteriana, se ha recomendado como punto de corte para neumonía bacteriana de 80 mg/l, con una sensibilidad del 52% y especificidad del 72%. Solo se debe tomar en el paciente con criterios de hospitalización. Procalcitonina: es un reactante de fase aguda, sintetizado por el hígado en respuesta a la IL6, la cual es producida no solo durante una infección, sino también por algunos tipos de inflamación. Es casi indetectable en condiciones fisiológicas, se considera positiva para infección bacteriana con valores por encima de 1 ng/ml. La precisión de los marcadores de procalcitonina es superior a los de la PCR para diferenciar entre infecciones virales de infecciones bacterianas o de otras causas de infecciones sistémicas. Se recomienda su uso solo ante sospecha de infección invasiva. Cada uno de forma aislada no permite diferenciar entre una neumonía viral de una bacteriana; sin embargo, un conteo de leucocitos mayor de 15.000 por mm³, un conteo de neutrófilos mayor de 10.000 por mm³, presencia de bandas mayor del 5%, una proteína C reactiva mayor de 80 mg/ml y procalcitonina mayor de 1 ng/ml son parámetros útiles para diferenciar enfermedad bacteriana.

Otras ayudas diagnósticas La detección de antígenos bacterianos en sangre y en orina tienen valor limitado en el diagnóstico

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de neumonía bacteriana. No se recomienda su uso rutinario. Hemocultivos: son positivos en el 10-30% de los pacientes con neumonía. Se recomienda tomar en el paciente hospitalizado con evolución desfavorable, ante paciente con neumonía complicada o formas inusuales de neumonía. Inmunofluorescencia indirecta de muestra nasofaríngea: tiene una sensibilidad mayor del 90% y especificidad variable; es de utilidad en estudios epidemiológicos; la positividad de uno o varios virus no necesariamente corresponde al agente causal de la neumonía. Detección de antígenos en secreción nasofaríngea por técnicas de inmunofluorescencia directa o Elisa: la inmunofluorescencia se aplica para la detección de VSR, adenovirus, influenzae, parainfluenzae. Tiene una sensibilidad del 80%. De utilidad en estudios epidemiológicos. Crioaglutininas: son autoanticuerpos probablemente producidos por alteración antigénica de los eritrocitos inducidas por el germen. Son positivas en el 50% de los pacientes. De utilidad ante sospecha de neumonía por Mycoplasma. IgM para Mycoplasma: aparecen a las dos semanas de la infección y desaparecen a las 6 a 8 semanas, se consideran positivos valores ≥ de 1:64. La determinación de anticuerpos por fijación de complemento con valor único de ≥ 1:32 o elevación de cuatro veces o más de los títulos iniciales en la fase de convalescencia es el método de mayor utilidad diagnóstica (sensibilidad del 90%, especificidad del 94%). Raspado de conjuntiva tarsal y muestra nasofaríngea para el diagnóstico de infección por Chlamydia trachomatis: las células infectadas muestran el característico cuerpo de inclusión intracitoplasmático que se tiñe con anticuerpos monoclonales conjugados con fluoresceína con una especificidad del 100% y una sensibilidad

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del 70-85%. Esta prueba es de poca utilidad en la práctica clínica. Tinción de Gram y cultivo de esputo: de poca utilidad en pediatría debido a que los niños solo expectoran después de los cinco años de edad. Punción pulmonar: se recomienda en pacientes con neumonía grave con afectación del estado general, con riesgo de morir y sin diagnóstico etiológico. De poca utilidad en la práctica diaria. PPD: en caso de historia de contacto o sospecha de tuberculosis. Aspirado de líquido pleural: en todo paciente con neumonía con derrame pleural para estudio de Gram, citoquímico y cultivo.

Diagnóstico por imágenes 1. Radiografía de tórax: no es imprescindible para iniciar el tratamiento en el niño con diagnóstico clínico de neumonía; sin embargo, ayuda a confirmar el diagnóstico, permite definir el patrón radiológico, la extensión, y detectar posibles complicaciones. Son indicaciones de radiografía de tórax: ■ ■

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Dudas diagnósticas. Compromiso del estado general o sospecha de neumonía complicada. Episodios previos de neumonía. Escasa respuesta al tratamiento. Estudios epidemiológicos. Niños menores de dos años con fiebre de causa no determinada.

Existen dos patrones radiológicos clásicos (alveolar o intersticial); no obstante, estos no son patognomónicos de una etiología concreta. La presencia de consolidación lobar o difusa, el abombamiento de cisura y la asociación con derrame pleural son orientadores de etiología

bacteriana. Los infiltrados peribronquiales con o sin atelectasia sugieren una neumonía viral o una infección por Mycoplasma, al igual que la presencia de infiltrados reticulonodulares restringidos a un lóbulo. Indicaciones de radiografía de tórax de control ■ ■

Pacientes con neumonía redonda. En neumonías complicadas o con evolución desfavorable.

2. Ultrasonido: es dependiente del operador y sirve ante la presencia de neumonía complicada con derrame para detectar colecciones líquidas a partir de los 10 ml, identificar tabicaciones, diferenciar entre la presencia de líquido o engrosamiento pleural y localizar posibles sitios de punción. 3. Tomografía axial computarizada: no se recomienda para el diagnóstico de neumonía. Es eficaz para definir anomalías parenquimatosas, diferenciar empiemas con niveles hidroaéreos o absceso pulmonar. En resumen, el diagnóstico de neumonía es clínico. Las ayudas diagnósticas no son conclusivas, los métodos bacteriológicos quedan reservados para el paciente hospitalizado, con formas inusuales o complicadas y en estudios epidemiológicos; el tratamiento debe iniciarse ante la sospecha clínica, lo cual repercutirá en la evolución y el pronóstico. En el diagnóstico diferencial, debemos considerar la bronquiolitis y el asma bronquial, para lo que debemos tener en cuenta la edad del paciente, la presencia o no de sibilancias, la recurrencia de estas y la respuesta al tratamiento con broncodilatadores.

Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en pediatría El manejo de la neumonía es empírico y el médico debe presumir la etiología ayudándose de algunos datos como edad del paciente, estudios CCAP  Volumen 10 Número 3 ■

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epidemiológicos de la región de prevalencia de gérmenes, cuadro clínico, radiología.

Antibióticos en neumonía 1. Neumonía no severa: entendiéndose por neumonía no severa aquella donde el paciente no tiene signos de peligro ni factores de riesgo y cuyo manejo se puede hacer en forma ambulatoria: Los gérmenes más frecuentes en menores de seis años en neumonía típica son el Streptococcus pneumoniae y el Haemophilus influenzae, por lo que el antibiótico de primera elección para la neumonía típica es la amoxicilina siempre que no haya contraindicación. Dosis de 40 a 50 mg/kg de peso al día. El único problema de la amoxicilina es la no adherencia por las múltiples dosis, pero se ha demostrado que dosis de 25 mg/kg/dosis dos veces al día dan concentraciones séricas mayores a 0,5 mcg/ml, que son iguales a dar 15 mcg/kg peso/dosis tres veces al día. El tiempo de duración del tratamiento es de 5 a 7 días. 2. Antibióticos en neumonía severa: la elección de un antibiótico está determinada por la epidemiología de los agentes etiológicos en la región, prevalencia de resistencia a los antibióticos y prevalencia de VIH. Como es difícil diferenciar una neumonía causada por una bacteria de una viral y además existe un número importante de casos con coinfección virus-bacteria (30-40%), los niños con neumonía requieren de la administración de un antibiótico. Se ha comparado el uso de bencilpenicilina con antibióticos como la amoxicilina y no hay diferencia significativa en el uso de uno de ellos en particular. Igualmente, se comparó la bencilpenicilina con la ampicilina y se encontró equiparable con menos frecuencias de reacciones adversas. También hay estudios comparativos de macrólidos 1 ó 2 veces al día para pacientes

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con neumonía sin factores de riesgo y se halló que eran equivalentes, solo que se debe sopesar riesgo-beneficio de un antibiótico bactericida frente a uno bacteriostático y los costos, por lo cual se recomienda que en neumonía severa se siga utilizando la ampicilina o amoxicilina como antibiótico de primera línea. Se deben tener en cuenta los siguientes factores adicionales al prescribir un antibiótico: a) La etiología de la neumonía difiere con la edad. Los menores de dos meses tienen más frecuencia de gérmenes gram negativos y entonces requieren un aminoglicósido o cefalosporina; mientras que los niños mayores de cinco años tienen más incidencia de Mycoplasma pneumoniae y de Chlamydia pneumoniae, y, por lo tanto, requieren un macrólido. b) Cuando se sospeche Staphylococcus aureus, la oxacilina es el antibiótico de elección. Esto se debe considerar si hay evidencia radiológica de neumatocele, empiema o la formación de abscesos, o si el niño permanece febril después de 48 horas con la amoxicilina, c) Hay un incremento en la incidencia de cepas de Streptococcus pneumoniae in vitro con resistencia a los betalactámicos, pero las propiedades farmacodinámicas de la penicilina y de la amoxicilina hacen de ellos, todavía, ser medicamentos de elección. Esto difiere de las políticas de antibióticos en otitis media. En niños con neumonía por Streptococcus pneumoniae resistente, se mejora la respuesta aumentando las dosis de amoxicilina a 30 mg/kg dosis tres veces al día o incluso en dos dosis diarias. d) Estudios de cohorte en niños con Streptococcus pneumoniae no han demostrado un incremento en la mortalidad o en las complicaciones en niños con cepas resistentes. Algunos consideran, sin embargo, usar una cefalosporina de tercera generación o vancomicina si se sospecha alta resistencia o si se identifica resistencia en un paciente inmunocomprometido, e) El Mycoplasma pneumoniae puede causar neumonía severa y ocasionalmente no responde a la terapia estándar con macrólidos; la fiebre puede

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persistir y los cambios radiográficos pueden progresar a pesar del tratamiento. Hay estudios, pero con muestras muy pequeñas, en las cuales se ha usado terapia con esteroides adicionales con buena respuesta.

3. Indicaciones de hospitalización: saturación menor al 92% al nivel del mar y del 90% a otras altitudes; frecuencia respiratoria mayor a 70 en lactantes menores y mayor a 50 para preescolares en adelante; apneas o jadeo, signos de dificultad respiratoria como tirajes, dificultades para la alimentación. deshidratación; familia incapaz de proveer adecuada atención; menores de dos meses, trastornos de conciencia, desnutrición, falta de respuesta al tratamiento ambulatorio, enfermedad subyacente, cuadro broncoobstructivo que no responde a los broncodilatadores. 4. Administración de oxígeno: la hipoxemia se ha asociado con un incremento en la mortalidad por neumonía de hasta cinco veces. La OMS recomienda la administración de oxígeno solamente cuando la neumonía es muy severa o cuando se tiene una saturación < 90% basada en la oximetría. En un estudio, se encontró que solo el 9,4% de los pacientes con neumonía severa y el 13% con neumonía muy severa necesitaban oxígeno, por lo cual la severidad de la neumonía no es la indicación para ello. Por tal motivo, es indispensable contar con el oxímetro de pulso, porque en algunos niños los signos de hipoxemia pueden ser muy sutiles. 5. Cuál es la ruta de administración: se tiene establecida como medida rutinaria el uso de la vía venosa para los pacientes que necesitan hospitalización, pero existen dos estudios, en los cuales se le administró a un grupo de pacientes que tenían clínica y radiológicamente diagnóstico de neumonía entre 3 meses y cinco años, y se encontró que las dos vías son igual de efectivas, pero que la vía oral disminuye los costos y, en algunos pacientes, acorta la estancia hospitalaria. Razón por la que se aconseja que la ruta de administración en el paciente que solo requiera hospitalización

por la dificultad respiratoria, sin factores de riesgo, sea inicialmente la oral a las dosis equivalentes de la vía parenteral, pues se disminuyen los costos y la dificultad para que el paciente tenga disponible el antibiótico para su egreso. Todo ello teniendo en cuenta que el paciente debe estar estrechamente vigilado y monitorizado. Se debe tener precauciones en el paciente desnutrido y en el paciente que se evidencie consolidación lobar o evidencia de bacteremia. 6. Complicaciones: las complicaciones mayores de la neumonía son el neumotórax, fístula broncopleural, neumonía necrosante y empiema. Las últimas dos se han incrementado en los últimos años, especialmente en los países desarrollados La decisión de cuándo insertar un tubo de tórax, cuándo se requiere una decorticación y cuándo una videotoracoscopia son problemas aún sin resolver. No obstante, algunos indicadores, como empeoramiento del estado clínico y persistencia de la fiebre, deben alertar al clínico sobre la presencia de complicaciones. La neumonía necrosante puede sospecharse en una radiografía simple de tórax, pero su confirmación se hace por la tomografía. Usualmente coexiste con el empiema y el incremento de la incidencia puede deberse al aumento de ayudas diagnósticas como la TAC. Cambios en los patógenos emergentes han influido en la epidemiología de la neumonía necrosante.

¿Cuándo considerar falla terapéutica? Se dice que un paciente está mejor cuando baja por lo menos cinco respiraciones por minuto con respecto al conteo inicial, ha desaparecido la fiebre y ha mejorado el apetito. Pero, si el paciente persiste febril a las 48 horas de iniciado el tratamiento o la frecuencia respiratoria no cambia o ha aumentado o se deteriora su CCAP  Volumen 10 Número 3 ■

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estado clínico, se considera que el tratamiento ha fallado y se debe estimar inicio de segunda línea de tratamiento. Una amoxicilina/ácido clavulánico sería alternativa o una cefalosporina de segunda o de tercera generación. No se recomienda pasar a trimetropin sulfa en caso de recibir amoxicilina.

Neumonía en el paciente desnutrido La neumonía en el paciente desnutrido es más común y suele ser más fatal . La etiología puede incluir gérmenes gram negativos como Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli y Haemophilus influenzae. La presentación clínica es menos específica y puede cursar con sepsis. Todos estos niños deben ser manejados siempre intrahospitalariamente por la desnutrición, y los antibióticos de elección deben ser ampicilina y un aminoglicósido. Deben igualmente ser asistidos para tratar su desnutrición, mantener la temperatura, prevenir la hipoglicemia y dar soporte nutricional a fin de garantizar una evolución favorable.

Cambio en los patógenos emergentes La vacuna 7-valente aplicada en forma masiva en poblaciones de los Estados Unidos ha incidido en la disminución de enfermedad invasiva de 98,7 casos por 100.000 en el año 1999 y 23,4 casos por 100.000 en el año 2005. Pero aparecen otros serotipos que han incrementado su prevalencia como etiología de la neumonía. El serotipo 19A y otros que no están en la vacuna 7-valente han cobrado importancia. En estudios de otros países, han aparecido cepas como el Staphylococcus aureus PVL (PantonValentine leukocidin), el cual produce infección severa en todas las edades. Este germen secreta una toxina que lisa los neutrófilos, reduce la efectividad del sistema inmune y causa una severa respuesta inflamatoria.

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La emergencia de la epidemia H1N1 ha sido significativa en la última década, porque se han aumentado a causa de ella el número de consultas a urgencias por niños con neumonía y los ingresos a UCI. Se sabe que la infección por influenza es un factor de riesgo para sobreinfecciones bacterianas. El mecanismo biológico para ello todavía está en investigación. Algunos estudios en animales sugieren que la influenza A aumenta la transmisión de S. pneumoniae.

Administración de líquidos endovenosos Se recomienda administrar líquidos solo en casos de deshidratación, trastorno de la conciencia, paciente con taquipnea mayor de 80/min. por el riesgo de broncoaspiración, paciente con apneas y con convulsiones. No se debe administrar en otras circunstancias y su volumen debe ser monitorizado para evitar la aparición del síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética. En cuanto a profilaxis para la neumonía, se han considerado varias estrategias, pero lo que más ha incidido en la disminución de la enfermedad es: ■ ■ ■

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La lactancia materna. El buen estado nutricional. Las inmunizaciones: los esquemas de vacunación actuales que han tenido impacto positivo en la incidencia de neumonías son las de H. influenzae y neumococo. La vacuna anti-H. influenzae. Se estima que Hib causa 2 a 3 millones de casos de enfermedad muy grave cada año. Esta vacuna está disponible hace más de una década, pero en algunos países en desarrollo aún no tiene coberturas amplias; en otros, solo el 8% de la población tiene acceso a ella; y en los países desarrollados, se tienen coberturas del 92%, con lo que se logra disminuir en un porcentaje muy alto la incidencia de neumonía por esta bacteria. La vacuna conjugada de neumococo. Después de la introducción de la vacuna 7-valente conjugada

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antineumococo (PCV7), en el año 2000, la incidencia de enfermedad neumocócica invasiva (ENI) disminuyó hasta en un 76% en los Estados Unidos, pero la frecuencia de ENI aumentó por serotipos no incluidos en la PCV7, especialmente por el 19A.

En febrero del 2010, fue aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) la introducción de la nueva vacuna 13-valente conjugada antineumococo (PCV13). Esta contiene los siete serotipos en PCV7 (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F) y seis serotipos adicionales (1, 3, 5, 6A, 7F y 19A).

Lecturas recomendadas 1. Prayle A, Atkinson M, Smyth A. Pneumonia in the developed world. Paediatr Respir Rev 2011;12(1):60-9. 2. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad de niños de 1 mes a 17 años. 2010. 3. Atkinson M, Lakhanpaul M, Smyth A, Vyas H, Weston V, Sithole J, et al. Comparison of oral amoxicillin and intravenous benzyl penicillin for community acquired pneumonia in children (PIVOT trial): a multicentre pragmatic randomised controlled equivalence trial. Thorax 2007;62(12):1102-6.4. National Guideline Clearinghouse. Evidence-based care guideline for community acquired pneumonia in children 60 days to 17 years of age. Cincinnati (OH): Cincinnati Children’s Hospital Medical Center; 2000. 11 p. 5. Zar HJ, Jeena P, Argent A, Gie R, Madhi SA; Working Groups of the Paediatric Assembly of the South African Thoracic Society. Diagnosis and management of community-acquired pneumonia in childhood--South African Thoracic Society Guidelines. S Afr Med J 2005;95(12 Pt 2):977-81, 984-90. 6. Michelow IC, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy LB, Ziegler T, et al. Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children. Pediatrics 2004;113(4):701-7.

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examen consultado

Neumonía adquirida en la comunidad en niños

6. El germen bacteriano más frecuente como etiología de la neumonía que se debe considerar en pacientes mayores de tres meses es:

A. Haemophilus influenza B. Chlamydia pneumoniae C. Streptococcus pneumoniae D. Escherichia Coli E. Mycoplasma pneumoniae

7. En el diagnóstico clínico de neumonía, el signo de mayor utilidad es:

A. características de la tos B. presencia de fiebre C. presencia de tirajes D. taquipnea

8. Ante paciente con diagnóstico clínico de neumonía sin criterios de hospitalización, se debe:

A. tomar Rx de tórax B. realizar hemocultivo C. iniciar tratamiento D. hacer un cuadro hemático

9. Con respecto a los Rx de tórax:

A. es imprescindible para iniciar tratamiento en el niño con clínica de neumonía B. es útil para diagnóstico etiológico C. se debe tomar en paciente febril agudo sin síntomas respiratorios D. se debe tomar Rx de control al terminar el tratamiento

26 ■ Precop SCP

examen consultado

Bertha Inés Agudelo Vega - Marina Manotas Villegas - Catalina Vásquez Sagra

10. En cuanto al tratamiento por neumonía, señale el enunciado verdadero:

A. los antibióticos IV están indicados para la mayoría de los pacientes con neumonía moderada B. los macrólidos son antibióticos de primera línea para el tratamiento de la neumonía en los niños de 2 meses a 5 años C. el trimetoprim sulfa es alternativa de tratamiento cuando la amoxicilina ha fallado para el tratamiento D. la penicilina y la amoxicilina son drogas de primera elección para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad

11. Señale el enunciado verdadero en lo referente al manejo de la neumonía:

A. el trimetoprim sulfa es la droga de elección para el manejo de la neumonía no severa B. la ampicilina y la gentamicina son la primera línea de tratamiento de la neumonía en el niño menor de dos meses C. los macrólidos son la primera línea de tratamiento en neumonía en niños de 2 meses a 5 años D. en caso de sospecha de neumococo resistente, la alternativa de tratamiento es ampicilina-sulbactam

CCAP  Volumen 10 Número 3 ■