Convulsiones neonatales: actualización by Sociedad Colombiana de Pediatría

Convulsiones neonatales: C

actualización a

Roberto Cuentas Cervantes, MD Pediatra, Clínica San Diego

Luz Mery Rivera Parra, MD Pediatra, Clínica San Diego

Ricardo Sánchez Consuegra, MD Neonatólogo, Clínica San Diego

Introducción Una convulsión neonatal es la manifestación de una disfunción del sistema nervioso central. Los recién nacidos pueden convulsionar por múltiples factores, como parto laborioso, hipoxia, acidosis/hipercapnia, hipoglucemia o hipocalcemia. Este tipo de sintomatología en el neonato es en sí un marcador de morbilidad neurológica y su control será factor pronóstico del desarrollo del niño. No siempre son fáciles de reconocer, pueden ser asintomáticas, presentarse como crisis generalizadas, movimientos oculares, bucolinguales o apneas; debido a la estructura cerebral neonatal, suelen dejar secuelas neurológicas a largo plazo, siendo uno de los factores de más alto riesgo para convulsiones futuras a lo largo de la vida. La crisis convulsiva suele ser el primer síntoma de muchos trastornos neurológicos neonatales; la incidencia en esta etapa de la vida es mayor que a cualquier otra edad. Su frecuencia es de alrededor del 0,5 al 3% para el recién

nacido a término y hasta del 10 al 20% para el pretérmino. En la tabla 1, podemos ver las causas de las convulsiones neonatales y su período de inicio, siendo mayor la presentación en prematuros menores de 30 semanas de gestación, tal vez por el alto riesgo de sangrado cerebral. El objetivo de este artículo es revisar y actualizar el manejo actual de las crisis convulsivas en la etapa neonatal1-5.

Bases fisiológicas No hay mucha claridad sobre los mecanismos fisiopatológicos. De acuerdo con la edad, las funciones excitatorias e inhibitorias de los neurotransmisores se expresaran y pueden presentarse como crisis convulsiva en cualquier etapa del período neonatal. Los neurotransmisores dopaminérgicos inhibitorios en el cerebro tienen un desarrollo predominante en relación con los excitatorios. Son bajas las concentraciones de GABA y de sus receptores, se sabe que la red inhibitoria GABA demora de 2 a 3 semanas para su maduración. El origen de la CCAP  Volumen 14 Número 3 

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actividad convulsiva en el cerebro inmaduro y poco mielinizado se da probablemente a nivel subcortical. Tabla 1. Etiología de las crisis convulsivas neonatales Etiología

Edad de presentación 0-3 días

3 a 7 días

Hemorragia intracraneana

Encefalopatía hipóxica

Hipoglucemia

Alteración metabólica

Infección

Malformación cerebral

Anestesia

Epilepsias neonatales

7 o más días

Las convulsiones neonatales muy raramente se muestran como crisis generalizadas y se expresan como movimientos oculares, chupeteo, midriasis, crisis de cianosis, apnea, rubicundez facial, debido a que las conexiones del sistema límbico con el diencéfalo están más desarrolladas. En el neonato, un amplio rango de desórdenes sistémicos, y en especial del sistema nervioso central, puede incrementar el riesgo de convulsiones con alta mortalidad y el riesgo de discapacidad motora o cognitiva6.

La hipoglucemia transitoria o persistente se considera con niveles por debajo de 40 mg/dl en las primeras 72 horas de vida y por debajo de 60 mg/dl posteriormente. Las alteraciones electrolíticas, como la hipocalcemia precoz y tardía, con cifras de calcio total inferior a 7 mg/ dl o 1 mg/dl de calcio iónico. La hipomagnesemia, con cifras inferiores a 1 mEq/l; la hipo o hipernatremia, con niveles < 120 o > 150 mEq/l, respectivamente1,2,6. Entre las causas infecciosas, están las bacterias como el estreptococo del grupo B y E. coli; infecciones por toxoplasmosis y encefalitis virales causadas por herpes simple, coxsackie o citomegalovirus. Las malformaciones del desarrollo cortical que se presentan con convulsiones en los primeros años de vida incluyen lisencefalia, polimicrogiria, displasia focal cortical y esclerosis tuberosa5. Causa poco frecuente es la epilepsia dependiente de piridoxina (PDE), que consiste en convulsiones que inician en los primeros días de vida (usualmente primeras 24 a 48 horas) y no responden a las drogas convencionales, cesan con la administración de piridoxina, reaparecen al suspenderla y cesan nuevamente al reiniciarla. Este tipo de convulsiones pueden recurrir durante un episodio febril. Existen etiologías genéticas (canalopatías); convulsiones neonatales familiares benignas (KCNQ-2 en el cromosoma 20 y KCNQ-3 en el cromosoma 8)6,10. Volpe9 clasifica las convulsiones en:

La causa más común de convulsiones neonatales sintomáticas es la encefalopatía hipóxico-isquémica (HIE) (ver tabla 2), ocurriendo aproximadamente en dos terceras partes de los casos, producida por la hipoxia al nacer, distrés respiratorio, etc. Generalmente las convulsiones ocurren en el primer o segundo día de nacido y suelen ceder a los pocos días, siendo un factor de riesgo para epilepsia o déficits neurológicos o cognitivos1-9.

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• Sutiles: de las más frecuentes, suelen aparecer en el prematuro, sobre todo los que han sufrido encefalopatía hipóxico-isquémica o hemorragia intracraneal y suelen manifestarse en forma de posturas anormales, movimientos de succión, deglución, movimientos de pedaleo, remo, boxeo, parpadeo, fijación mirada, nistagmos, cianosis e, incluso, apnea. • Tónicas: suelen manifestarse en enfermedades metabólicas, hipoxia y hemorragia en el prematuro y

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caracterizadas por extensión de las extremidades, pueden ser focales o generalizadas. • Clónicas: en general son consecuencia de eventos como encefalopatía hipóxica, accidente cerebrovascular o una enfermedad metabólica, son las de mayor aparición en el recién nacido pretérmino, manifestándose en forma de

sacudidas musculares rítmicas, lentas, focales o multifocales. • Mioclónicas: se manifiestan como sacudidas musculares rápidas y aisladas con frecuencia bilaterales, se dan mas comúnmente en un recién nacido a término con hipoxia, enfermedad metabólica o malformación cerebral.

Tabla 2. Etiologías de las convulsiones neonatales Metabólicos agudos

Cerebrovascular

Infección del SNC

Desarrollo

Hipoglucemia

Encefalopatía Meningitis hipóxico-isquémica bacteriana

Hipocalcemia

Accidente cerebrovascular Meningoencefalitis isquémico venoso y viral arterial

Convulsiones neonatales benignas familiares (identificación de mutaciones en los canales de sodio y potasio)

Hipomagnesemia

Hemorragia intracerebral

Encefalopatía mioclónica temprana

Hipo/hipernatremia

Hemorragia intraventricular

Síndromes de abstinencia por drogas maternas

Hemorragia subdural

Iatrogenia administración inadvertida de anestésico local

Hemorragia subaracnoidea

Infecciones intrauterinas (Torch)

Múltiples formas de disgenesia cerebral

Otros Raros trastornos o síndromes genéticos

Errores innatos del metabolismo (sensible a piridoxina) Fuente: tomado de Jensen FE. Neonatal seizures: an update on mechanisms and management. Clin Perinatol 2009;36(4):881-900.

Las convulsiones focales clónicas y tónicas, y las multifocales clónicas usualmente están acompañadas de actividad ictal en el electroencefalograma (EEG), mientras los episodios sutiles, tónicos generalizados y mioclónicos pueden ser no epilépticos, ya que no están asociados con actividad ictal electrográfica11,12. Aunque puede presentarse dos casos de convulsiones: las que no se reconocen clínicamente (disociación electroclínica) o, lo contrario, convulsiones diagnosticadas clínicamente que no tienen una correlación eléctrica3,13-15.

Debido a que hay convulsiones que son ‘solo clínicas’, se han propuesto diferentes mecanismos para explicar por qué estos movimientos no tienen correlación con el EEG. Primero, los recién nacidos pueden presentar comportamientos paroxísticos, como mioclonías benignas del sueño, temblores y otros eventos que no están relacionados con epilepsia. Estos episodios deben sospecharse, según Volpe, si son sensibles a la estimulación sensorial, si se suprimen con la restricción suave o con el CCAP  Volumen 14 Número 3 

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reposicionamiento y por la falta de acompañamiento de fenómenos autonómicos. Segundo, los comportamientos anormales pueden deberse a ‘liberaciones’ del tallo cerebral primitivo y las vías motoras espinales, que son normalmente inhibidas por un funcionamiento del cerebro anterior. Tercero, las convulsiones pueden surgir de una excesiva actividad neuronal en la corteza o en regiones del tallo cerebral que no son detectables al EEG16,17.

Diagnóstico El diagnóstico de las convulsiones neonatales suele hacerse clínicamente y clasificarse de acuerdo con la observación. Para ayudar a identificar la causa de las convulsiones, se debe realizar historia clínica completa que incluya datos del embarazo y el parto y antecedentes familiares, tiempo de aparición de las convulsiones, examen físico completo, exámenes de laboratorio, electroencefalograma y neuroimágenes. Un diagnóstico basado solo en clínica no identificaría todas las convulsiones, es necesaria la realización del EEG para confirmar la semiología y detectar los eventos electrográficos sin correlación clínica. El EEG convencional con un video concurrente (videotelemetría) es la prueba ideal para el monitoreo y diagnóstico de las convulsiones en el recién nacido. El EEG completo es más sensible en la detección de convulsiones multifocales, pero su uso está limitado a los hospitales especializados, su interpretación es por personal entrenado y no se realiza durante las noches y los fines de semana, lo que ha incrementado el uso del EEG de amplitud integrada (aEEG), que es más específico, inmediatamente disponible, de fácil realización e interpretación, lo que ayuda al diagnóstico y evaluación de respuesta al tratamiento, pero no reemplaza al EEG convencional. En los neonatos con factores de riesgo para convulsiones o que muestren

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posibles convulsiones clínicas, se debe hacer el EEG convencional con mínimo una hora de duración. La monitorización de la función cerebral (MFC) se utiliza en todo el mundo como un complemento al registro prolongado del video-EEG16. Los exámenes de laboratorios ayudarán a esclarecer la etiología y se deben tomar muestras para detectar infección sistémica (sangre, orina, LCR), trastornos metabólicos, electrolíticos, acidosis y, si es necesario, exámenes complementarios de imaginología. La resonancia ofrece información sobre disgenesia cerebral y malformaciones estructurales, y puede predecir la severidad y resultados en los pacientes. Se indica inmediatamente para etiología y a los 3-6 meses para pronóstico. La resonancia magnética es ahora el estudio de elección. La tomografía cerebral es menos usada por su alto costo y sus efectos a largo plazo por la radiación. La ecografía se sigue utilizando por ser muy accesible, de bajo costo y poca radiación, pero su sensibilidad y especificidad para detectar las causas de convulsiones son inferiores a las de la resonancia12,18.

Diagnóstico diferencial En los prematuros extremos, ciertos movimientos reflejos pueden simular una convulsión, como puede ser temblores exagerados, reflejos posturales, sobresaltos ante mínimos estímulos. Las muecas en cara, chupeteo, que se presentan en la fase REM del sueño, se confunden muy fácilmente con evento convulsivo. En el pretérmino con reflujo gastroesofágico, deben diferenciarse las crisis de apnea, cianosis y opistótonos de convulsiones6.

Tratamiento Al iniciar tratamiento (ver flujograma figura 1)19: • Solicite cuadro hemático y pruebas hepáticas. • El anticonvulsivante elegido debe ser el de primera línea.

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• Debe iniciarse de forma gradual para evitar efectos indeseables. • La difenilhidantoína no requiere inicio lento. • Si es posible, solicite niveles séricos de anticonvulsivantes. • Evite la politerapia, aumenta riesgo de efectos adversos y disminuye la adherencia al tratamiento.

Actualmente se siguen usando para las convulsiones neonatales medicamentos como fenobarbital, fenitoína, benzodiacepinas (diazepam, midazolam, lorazepam) (ver tabla 4) y los más nuevos: fosfenitoína, topiramato, levetiracetam y ácido valproico. Algunos de estos medicamentos tienen limitada efectividad y pueden ser neurotóxicos. Los efectos de las dosis terapéuticas del fenobarbital, fenitoína y diazepam en el desarrollo neurológico de recién nacidos con convulsiones no son conocidos1-4,6,16,19. En los neonatos, la droga de primera elección en las crisis es el fenobarbital (20 a 40 mg/ kg); el diazepam es usado con el fenobarbital cuando se requiere una respuesta rápida; y la fenitoína (20 mg/kg) se usa como de segunda línea después de que el fenobarbital ha fallado. La fosfenitoína es una alternativa para la fenitoína intravenosa en el tratamiento agudo de las convulsiones, tiene un pH de 8,6, que permite su rápida administración intravenosa, está disponible para uso intramuscular y posee

pocas reacciones adversas locales en el sitio de inyección. 1,5 mg/kg de fosfenitoína es equivalente a 1 mg/kg de fenitoína1-3,19-22. En las convulsiones refractarias, se han empleado con éxito las infusiones continuas de lidocaína o midazolam. El midazolam es de segunda línea, tiene eficacia variable y menos efecto depresor respiratorio que los barbitúricos a altas dosis. La lidocaína tiene uso limitado por su potencial toxicidad cardíaca23,24. Topiramato y levetiracetam25-27. El topiramato es una opción por conocerse sus efectos neuroprotectores en animales con daño cerebral hipóxico-isquémico; ambos han mostrado beneficios, ya sean administrados solos o en combinación con otros antiepilépticos, pero falta información suficiente sobre seguridad y eficacia en neonatos. Para el topiramato, su eficacia en convulsiones no está establecida para niños menores de dos años. A pesar de esto, son recomendados para convulsiones refractarias por parte de los neurólogos pediatras28,29. La dosis del tratamiento de mantenimiento con piridoxina varía de 200 a 300 mg/día30. Las dosis de los anticonvulsivantes se anuncian en las tablas 3 y 4. En la figura 1, se muestra un algoritmo para el manejo de las convulsiones neonatales.

Tabla 3. Dosis de anticonvulsivantes en UCIN Droga

Dosis inicial

2ª dosis 10 mg/kg

Dosis de mantenimiento

Fenobarbital

20 mg/kg

2,5 o 3-5 mg/kg

Diazepam

0,1 a 0,5 mg/kg

Midazolam*

0,05 a 0,2 mg/kg

0,05 a 0,3 mg/kg/h

Clonazepam

0,1 mg/kg

0,01 mg/kg, 3 a 5 dosis

Lidocaína

2 mg/kg

4 a 6 mg/kg/h

Fosfenitoína

Dosis equivalente a 15-20 mg/kg de fenitoína sódica

Dosis equivalente a 5-10 mg/kg de fenitoína sódica

* No se administra en pretérminos ≤ 28 semanas de gestación. Fuente: tomado de Vento M, de Vries LS, Alberola A, Blennow M, Steggerda S, Greisen G, et al. Approach to seizures in the neonatal period: a European perspective. Acta Paediatr 2010;99(4):497-501.

CCAP  Volumen 14 Número 3 

Convulsiones neonatales: actualización

Figura 1. Flujograma de manejo general de las convulsiones neonatales Sospecha de convulsión neonatal y RN de alto riesgo: Confirmar convulsión aEEG Evaluar causas fácilmente corregibles Mantener estabilizada la vía aérea y perfusión (eutérmico) Extraer sangre para bioquímica Iniciar antibióticos, si RN febril o alta sospecha Realizar PL posestabilización Glucemia inmediata por Dextrostix Corregir glucosa y calcio Si se confirman crisis convulsivas en EEG: Se descartan causas rápidamente corregibles Tratamiento agudo: Lorazepam IV (0,05-0,1 mg/kg) o diazepam (0,25 mg/kg/IV o 0,5 mg/kg rectal) Fenobarbital IV 20 mg/kg/día Repetir en bolos de 5 mg/kg hasta un máximo de 40 mg/kg cada 15 minutos Mantenimiento 5 mg/kg/día dividido cada 12 horas Si persisten las crisis convulsivas, tiene tres opciones: a) Fenitoína o fosfenitoína: Impregnación: fenitoína IV 20 mg/kg diluida en igual volumen de solución salina, velocidad máxima de 1 mg/kg/min durante 35 a 40 minutos Mantenimiento: 5 mg/kg/día/c 8 horas b) Levetiracetam: Dosis de carga: 50 mg/kgMantenimiento: 40 mg/kg dividido c/12 h c) Lidocaína: Dosis de carga: 2 mg/kg en 10 min. Luego 6 mg/kg/hora. Por 12 hMantenimiento: 2 mg/kg c/12 horas 100 mg de piridoxina IV o VO (si la IV no está disponible) Midazolam: 0,15 mg/kg en bolo Mantenimiento en infusión: 1 ug/kg/h-18 ug/kg/h Disminución progresiva pos-24 h sin convulsiones Pentobarbital o lidocaína (si no se usó antes) Al cesar convulsiones: Mantener aEEG por 24 h. Medir niveles plasmáticos del anticonvulsivante al 5º – 6º día Completar estudio e intentar alta con solo una droga. Intentar suspender anticonvulsivante previo al alta si fue una sola convulsión y lleva más de 72 h sin eventos Fuente: modificado de Expert Committee on Pediatric Epilepsy, Indian Academy of Pediatrics. Guidelines for diagnosis and management of childhood epilepsy. Indian Pediatr 2009;46(8):681-98. Slaughter LA, Patel AD, Slaughter JL. Pharmacological treatment of neonatal seizures: a systematic review. J Child Neurol 2013;28(3):351-64.

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CCAP  Volumen 14 Número 3 

Gabapentina* > 12 años: 900-1.800 Neurontin®, Kaptin®, Gafen® mg/d VO

Antiácidos con magnesio y aluminio

Aspirina, warfarina, lamotrigina, fenitoína, fenobarbital

Fenitoína 1ª generación

15-60 mg/kg/d c/8-12 h, iniciar 15 mg/kg/d y aumentar 5-10 mg/ kg/sem.

Síndrome de StevenJohnson, necrólisis epidermo-tóxica, anemia Cloranfenicol, sulfonami- aplásica, falla hepática, das, isoniazida, alcohol, hipotensión, bradicardia, clorpromazina, carbama- pseudolinfoma y reaczepina, glucocorticoides, ción parecida a lupus. anticoagulantes cumaHirsutismo e hiperplasia rínicos, anticonceptivos gingival están asociados orales, vitamina D con el uso a largo plazo, neuropatía periférica, degeneración cerebelar, alergia

VO: 4-8 mg/kg/d en 2-3 dosis, máximo 300 mg/d. IV: DI: 15-20 mg/kg/d. Se diluye en 50-100 ml de solución salina normal, sin exceder una [ ] final de 10 mg/ml, no usar dextrosa ni refrigerar la mezcla, porque se precipita

Ácido valproico 2ª generación Depakene®, Valcote® (divalproato sódico), Ferbin®, Valprosid®, Valsup®

Otros depresores del SNC, incluido el alcohol etílico, antagonistas del calcio

Fenobarbital 1ª generación Fenobarbital®, Gardenal®

Parcial ± secundariaHipersensibilidad a la gabapentina. Embarazo y mente GTC lactancia Uso en LGS Síndrome de StevenJohnson, aumento de peso, edema periférico

Amplio espectro 1ª línea en las tónicoclónicas primarias, en las ausencias y en las mioclonías 2ª línea en las parciales simples y las que se generalizan secundariamente Efectivo en LGS y convulsiones febriles Hipersensibilidad al ácido valproico, insuficiencia hepática. Precaución: insuficiencia renal, lupus, porfiria, dolor abdominal agudo. Compatible con la lactancia materna

Parcial ± secundariamente GTC 1ª línea en las parciales simples y en las parciales que se generalizan secundariamente 1ª línea en las tónicoclónicas primarias

Parcial ± secundariamente GTC 2ª línea en las parciales simples y 1ª en las parciales que se generalizan secundariamente. 2ª línea en las tónicoclónicas primarias

Parcial ± secundariamente GTC 1ª línea en las parciales simples y en las parciales que se generalizan secundariamente 1ª línea en las tónicoclónicas primarias

Tipos de crisis

Pancreatitis, insuficiencia hepática, tiempo de sangrado prolongado, trombocitopenia, otros trastornos de coagulación, ovarios poliquísticos, encefalopatía hiperamonémica, temblores, mareos, aumento de peso, alopecia que mejora con zinc, ataxia, dismetría, diplopía, vómitos, náuseas, diarrea, estreñimiento

Hipersensibilidad a la fenitoína, bradicardia sinusal, bloqueo AV de segundo grado, trastornos hepáticos y hematológicos

Síndrome de StevenJohnson, necrólisis epidermo-tóxica, anemia Hipersensibilidad al meaplásica, falla hepática, dicamento, depresión, trastornos del tejido porfiria conectivo, deterioro cognitivo, somnolencia, reacción de hipersensibilidad

Hipersensibilidad conocida a la carbamazepina, insuficiencia renal y hepática. Precaución en glaucoma

Contraindicaciones

VO: 3-5 mg/kg/d. Iniciar con 3 mg/kg/d y aumentar 1 mg/kg/d c/semana hasta llegar a los niveles terapéuticos. IV: neonatos: DI 20 mg/ kg, DM 3 a 4 mg/kg/d Niños: DI 20 mg/kg, DM 1 a 4 mg/kg/d

Reacciones adversas

Síndrome de StevenJohnson, necrólisis epidermo-tóxica, anemia aplásica, hiponatremia, leucopenia, alergia

Interacciones

Clobazam, clonazepam, etosuccimida, primiVO: 10-20 mg/kg/d cada dona, ácido valproico, 8 horas. Se inicia con 1/3 alprazolam, glucocortide la dosis total y se aucoides, haloperidol, asmenta cada 5-7 días pirina, IMAO, heparina, teofilina

Dosis

Carbamazepina 2ª generación Tegretol®, carbamazepina Genfar, La Santé, MK®, Eposal retard®, Neugeron®, Vulsivan®

Etosuximida, primidona, felbamato

Droga ATC

Tabla 4. Características de drogas antiepilépticas

Cápsulas 300 y 400 mg, tabletas 600 y 800 mg

NaCl 0,9%, glucosa 5%, 10%, glucosa 2,55 + NaCl 0,45 g/100 ml; a razón de dosis de 400 mg de valproato inyectable disuelto en 500 ml de estas soluciones

Depakene: jarabe 250 mg/5 ml frasco 120 ml, cápsulas 250 mg Valcote: tabletas 250 y 500 mg, tabletas de liberación controlada 125, 250 y 500 mg, inyectable 100 mg/ml (vial 5 ml) Ferbin: cápsulas 250 mg. La presentación inyectable es para pacientes inconscientes y para rápida inducción terapéutica; apenas sea posible se debe reemplazar por la forma oral Conocer la [albúmina sérica] para interpretar nivel de ácido valproico. Aumento del riesgo de falla hepática en < 2 años, en personas con trastornos metabólicos, retraso mental y/o múltiples FAE. Efectos sobre la coagulación pueden ser significativos si toman fármacos que afectan la coagulación y los sometidos a cirugía

Solución salina normal, dextrosa en agua destilada, se aplica en infusión a razón de 50-60 mg/min en adultos

Soluciones compatibles

Aplicar solución salina en bolo antes y después de la inyección de fenitoína IV a través de Epamin®: cápsulas 100 la misma aguja o catéter mg, suspensión 100 IV para evitar irritación ml/2,5 g (125 mg/5 ml) venosa debido a la alcaFenitoína sódica® ampo- linidad de la solución. llas 250 mg/5 ml La dosis no debe exceder de 50 mg/min en adultos y de 1-3 mg/kg/ min en neonatos y niños

Gardenal: tabletas 10 mg, 50 mg y 100 mg, ampollas 40 mg/ml y 200 mg/ml, elixir 4% (20 mg/5 ml)

Tegretol: suspensión 2% (100 mg/5 ml) frasco 120 ml. Grageas retard 200 y 400 mg Tabletas 200 y 400 mg

Presentación

Los cambios en la dosis no producen cambios proporcionales en las [ ] séricas. Es necesario conocer la [albúmina sérica] para interpretar nivel de fenitoína. Puede empeorar la ausencia o crisis mioclónicas. Irritación de los tejidos con la formulación IV

Trastornos del tejido conectivo, como contracturas de Dupuytren y hombro congelado. Ocurren con el uso a largo plazo con una tasa del 5-40%

Puede empeorar la ausencia o crisis mioclónicas

No disponibles

Comentarios

Roberto Cuentas Cervantes, Luz Mery Rivera Parra, Ricardo Sánchez Consuegra

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Aún no se encuentra en el país

< 12 años: no se ha establecido seguridad> 12 años: 75 mg 2 v/d (150 mg/d)

Pregabalina* Lyrica®

Angioedema, aumento de peso, edema periférico, mareos, somnolencia, visión borrosa

GTC: tónico-clónica generalizada LGS: síndrome de Lennox-Gastaut * Nueva generación DI: dosis inicial DM: dosis de mantenimiento NA: no aplica, son soluciones para la preparación de la forma intravenosa [ ]: concentración FAE: fármacos antiepilépticos

Muy poca probabilidad de producir o estar sujeta a interacciones medicamentosas

Hipersensibilidad a la pregabalina

Parcial ± secundariamente GTC

Amplio espectro No se recomienda en la lactancia materna

Lyrica: cápsulas de 75, 150 y 300 mg

Sabril: comprimidos 500 mg, caja por 60 comprimidos. No está disponible la presentación en polvo

Zonisamida*

Hipersensibilidad a la vigabatrina

Defectos del campo visual pueden ocurrir hasta en el 30% de los casos y pueden ser irreversibles. Requiere exámenes visuales al iniciar, cada 3 meses y al suspenderlo Parcial ± secundariamente GTC, que no respondan a otros tratamientos Síndrome de West, LGS

Vigabatrin* Sabril®

Defectos del campo visual, psicosis, depresión, ganancia de peso, sedación, cambios de humor y de comportamiento

Amiodarona, clonazepam, deferoxamina, etambutol, hidroxicloroquina fenitoína, tamoxifén, corticosteroides

DI: 40 mg/kg/d c/12 h VO. Se aumenta según respuesta, máximo: 80100 mg/kg/d. No interrumpir súbitamente

Topamac: tabletas 25, 50 y 100 mg NA Topamac sprinkle: cápsulas 15 mg

Amplio espectro

Hipersensibilidad al topiramato

Ninguna conocida

DI: 1 mg/kg/d, DM: 3-6 mg/kg/d c/12 h

Topiramato* Topamac®, Protomax®, Topiramato Sandox®

Debido a la incidencia de litiasis renal, deben permanecer bien hidratados. Déficit de memoria verbal puede ocurrir hasta en un 15% de los pacientes y empeora si se administra con ácido valproico

Nefrolitiasis, glaucoma agudo de ángulo cerrado, acidosis metabólica, hipohidrosis, deterioro cognitivo, irritabilidad, parestesias, pérdida de peso

Tabletas de 2, 4, 12 y 16 mg

Parcial ± secundariamente GTC

Estado epiléptico no convulsivo, sobre todo ocurre en pacientes con epilepsia pico y onda

Hipersensibilidad a la tiagabina

Estado epiléptico no convulsivo, mareos, fatiga, ansiedad, depresión, temblor

FAE inductores enzimáticos (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, primidona)

DI: 0,1 mg/kg/d DUD VO < 12 años: 32-56 mg/d

Tiagabina* Gabitril®

Trileptal: suspensión 6% 60 mg/ml frasco 100 ml, tabletas de 150, 300 y 600 mg

Hipersensibilidad a la oxcarbazepina. Precaución Parcial ± secundariaen hipersensibilidad a la mente GTC carbamazepina

Síndrome de Steven-Johnson, necrólisis epidermo-tóxica, hiponatremia, leucopenia, alergia

Fenitoína, ácido valproico, anticonceptivos orales, IMAO, ciclosporina

8-60 mg/kg/d c/8-12 h VO. Se inicia con 1/3 de la dosis calculada

Oxcarbazepina* Oxcarbazepina MK®, Trileptal®, Oxicodal®

Lamictal®: tabletas dispersables de 2, 5, 25, 50, 100 y 200 mg

Presentación

Tabletas 500 y 1.000 mg, Se recomienda suspenderlo gradualmente cada solución oral 100 ml/10 NA 2 semanas g (100 mg /ml)

Se requieren dosis más altas si se une a carbamazepina, fenitoína y fenobarbital, y se puede dar 1 vez/día al administrar ácido valproico

Comentarios

Puede usarse como monoterapia o en tratamiento complementario desde 1 mes de edad

Hipersensibilidad al Psicosis, somnolencia, aslevetiracetam, embarazo, tenia, mareo, ansiedad, Amplio espectro lactancia, ajustar dosis en hostilidad, agitación insuficiencia renal

No hay datos que muestren influencia en las [ ] de otros FAE, ni en tiempos de coagulación

DI: 10 mg/kg 2 v/d, con aumentos o descensos de 10 mg/kg 2 v/d c/2 sems., hasta máximo 30 mg/kg 2 v/d

Tipos de crisis

Hipersensibilidad a la lamotrigina, embarazo, menores de dos años en Amplio espectro general y menores de 18 años en trastorno bipolar

Contraindicaciones

Levetiracetam* Keppra®

Reacciones adversas

Síndrome de StevenJohnson, necrólisis epidermo-tóxica, reacción de hipersensibilidad

Interacciones

Lamotrigina* Lamep®, Lametec®, Lamictal®

Dosis

Sems. 1 y 2: 0,3 mg/kg en 1-2 dosis Sems. 3 y 4: 0,6 mg/kg Fenitoína, carbamaen 1-2 dosis, aumentos zepina, fenobarbital y de 0,6 mg/kg c/1-2 sems. primidona hasta una DM: 1-10 mg/ kg 1-2 v/d, máx. 200 mg/d

Droga ATC

Soluciones compatibles

Convulsiones neonatales: actualización

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Por otra parte, la duración del tratamiento no está establecida, debe ser guiada por la etiología de las convulsiones y el curso natural de estas, es decir, en caso de crisis debidas a HIE moderado, hemorragia subaracnoidea, desórdenes metabólicos tratables y reversibles; las drogas antiepilépticas se suspenderán antes del alta. En contraste, los niños con convulsiones por daño cerebral severo hipóxico-isquémico, hemorragia intraparenquimatosa o accidente cerebrovascular isquémico a menudo necesitan tratamiento más prolongado. Se recomienda evaluar la necesidad de tratamiento continuo a los tres meses debido a la potencial neurotoxicidad16. Además, Volpe9 sugiere que debe interrumpirse el tratamiento durante el período neonatal si el examen neurológico es normal. Si no, el tratamiento debe ser continuado a menos que el EEG sea normal o la etiología de las crisis haya pasado. Se sugiere que el examen neurológico y el EEG sean fundamentales para ayudar a decidir la interrupción del tratamiento antiepiléptico31. Nunca interrumpa abruptamente un anticonvulsivante, puede producirse crisis por deprivación de este y, en algunos casos, síndrome de abstinencia. En relación con el tratamiento profiláctico con anticonvulsivantes, Hall et al.32 reportaron los resultados de un estudio de neuroprotección con dosis altas de fenobarbital después de la asfixia perinatal, pero no hubo diferencias significativas entre los grupos que recibieron fenobarbital y los que recibieron el placebo. Además, Evans y Levene33, en su revisión de Cochrane del tratamiento de las convulsiones neonatales, no recomiendan la terapia de rutina con anticonvulsivantes en el período inmediato que sigue a la asfixia perinatal, mientras no sea el tratamiento de convulsiones clínicas prolongadas o frecuentes. También se encontró en un estudio que la terapia temprana con fenobarbital en recién nacidos asfixiados no puede prevenir la subsecuente HIE y puede ser potencialmente perjudicial34.

Dentro del grupo de los anticonvulsivantes, se encuentran, entre otros, la carbamazepina, útil en crisis parciales con o sin generalización y en crisis tónico-clónicas aisladas que no se acompañen de otra crisis generalizada, como ausencias o mioclonías, ya que pueden empeorarse; otro fármaco es la fenitoína usada en crisis parciales con o sin generalización y en crisis tónico-clónicas aisladas; por otra parte, se encuentra el ácido valproico, considerado de amplio espectro debido a su utilidad en cualquier tipo de crisis generalizadas o parciales, al igual que el divalproato sódico; la diferencia entre estos dos es que el divalproato es una mezcla de sal y ácidos (los sprinkles son una sal), dándole a este último una mejor tolerancia gástrica y algo de mejor absorción, haciendo que sea una forma mejorada del ácido valproico.

Pronóstico Las convulsiones en la etapa neonatal pueden dejar secuelas a corto y largo plazo en aproximadamente un 30% de los casos, con déficits cognitivos que van desde discapacidad para el aprendizaje (27%) a retraso en el desarrollo y retardo mental (20%) y epilepsia posneonatal (27%). La mortalidad neonatal secundaria a las convulsiones es baja, menos del 20% de todos los casos. No todas las convulsiones tienen el mismo riesgo. Peor pronóstico: • Convulsiones sintomáticas producidas por HIE o disgenesia cerebral y crisis electroclínicas con lesiones cerebrales demostradas por tomografía o resonancia cerebral.

Mejor pronóstico: • Crisis asociadas a anormalidades electroencefalográficas leves sin anormalidades en neuroimágenes. • Convulsiones debidas a trastornos metabólicos tratables. • Benignas familiares y transitorias. • Niños pretérmino con EEG intercrítico normal.

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Las convulsiones pueden ocurrir en un 5,6% de recién nacidos con muy bajo peso al nacer; la menor edad gestacional, el peso al nacer, sexo masculino, valor del Apgar, el daño sistémico y neurológico (hemorragia intraventricular o leucomalacia periventricular), y la necesidad

de ventilación son factores pronósticos de convulsiones neonatales5,35-37. El desarrollo normal después de convulsiones es más factible (70%) en recién nacidos a término con peso adecuado que en bebés prematuros con peso bajo (20%)38.

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