Acerca de los lavados nasales by Sociedad Colombiana de Pediatría

Acerca de los lavados nasales Luis Fernando Gómez U., MD Profesor titular de pediatría Director de la Revista Iatreia Facultad de Medicina Universidad de Antioquia

¿sabía usted que... … hasta hace unos muy pocos años los lavados nasales no figuraban en nuestro ‘arsenal’ terapéutico? … de un momento a otro, sin embargo, y en muy pocos años, se posicionaron como una de las ‘armas’ más utilizadas contra los mocos de los niños, y, ‘de rebote’, pienso que contra los mismos niños? … me da la impresión de que actualmente no hay médico que atienda niños que no recomiende los lavados nasales? … ha llegado a tal punto la situación que algunas IPS pediátricas los ofrecen entre sus $ervicios, cobrando por hacerlos, obviamente? … algunos autores los mencionan incluso como una medida ‘profiláctica’ para aplicar ‘every day’ a niños sanos? Marchisio P, Picca M, Torretta S, Baggi E, Pasinato A, Bianchini S, et al. Nasal saline irrigation in preschool children: a survey of attitudes and prescribing habits of primary care pediatricians working in northern Italy. Ital J Pediatr 2014;40:47-54.

conversión en portador de algunos gérmenes, como el S. aureus? Cole AM, Dewan P, Ganz T. Innate antimicrobial activity of nasal secretions. Infect Immun 1999;67(7):3267-75.

… además de lisozima y lactoferrina, las secreciones nasales contienen cerca de 10 ‘polipéptidos antimicrobianos’ más, término con el que se conocen estos compuestos?

… en la secreción mucosa de las vías respiratorias se pueden encontrar, además de las anteriores, β-defensinas, óxido nítrico e interferón tipo I y III?

Vareille M, Kieninger E, Edwards MR, Regamey N. The airway epithelium: soldier in the fight against respiratory viruses. Clin Microbiol Rev 2011;24(1):210-29. Disponible en: http://cmr.asm.org/content/24/1/210.full.pdf+html

… el moco es producido principalmente por las células en copa (globlet cells) y, en menor grado, por células seromucosas del tejido conectivo que se encuentra debajo del epitelio mucoso?

… ante este llamativo escenario, se ve uno obligado a preguntar qué les pudo haber pasado antes a nuestros pacientes cuando omitíamos este procedimiento, tan socorrido actualmente? … al mismo tiempo, y me parece más importante aún, se ve uno obligado a preguntarse, en sentido contrario, sobre los riesgos que podrían estar corriendo ahora nuestros pacientes con tan cruel procedimiento? … esta última pregunta me surge ante las inquietudes que me quedan sobre su inocuidad, o, visto desde otra orilla, sobre su seguridad? … por ello, ya lo advertía que me parece un procedimiento, más que en contra de los mocos, en contra de los niños? … no debemos olvidar que algunas sustancias contenidas en los mocos, como la lisozima y la lactoferrina, juegan un importante papel defensivo, incluyendo la prevención de la colonización y la consecuente

Cole AM, Liao H-I, Stuchlik O, Tilan J, Pohl J, Ganz T. Cationic polypeptides are required for antibacterial activity of human airway fluid. J Immunol 2002;169(12):6985-91.

Richardson M. The physiology of mucus and sputum production in the respiratory system. Nurs Times 2003;99(23):63-4. Disponible en: http://www.nursingtimes.net/Journals/2012/11/09/u/j/t/030610T he-physiology-of-mucus-and-sputum-production-in-the-respiratorysystem.pdf

… el moco de las vías respiratorias es un gel viscoso y elástico, con una composición compleja, en la que se han diferenciado más de 200 proteínas diferentes?

… como principal componente del moco producido por las vías respiratorias se tiene a las mucinas, grandes glicoproteínas altamente cargadas que se entrecruzan entre sí para formar el marco estructural de la barrera mucosa? CCAP  Volumen 14 Número 4 

Acerca de los lavados nasales

… hasta la fecha, al menos 11 mucinas se han detectado en las vías respiratorias humanas (MUC1, -2, -3, -4, -5AC, -5 ter, -6, -7, -8, -13 y -19), pero MUC5AC y MUC5B son las predominantes en el humano? Rose MC, Nickola TJ, Voynow JA. Airway mucus obstruction: mucin glycoproteins, MUC gene regulation and goblet cell hyperplasia. Am J Respir Cell Mol Biol 2001;25(5):533-7; Voynow JA, Gendler SJ, Rose MC. Regulation of mucin genes in chronic inflammatory airway diseases. Am J Respir Cell Mol Biol 2006;34(6):661-5.

… piensa uno que tanta complejidad de los ‘fastidiosos’ mocos debe servir para algo?

… la producción de mucina de las vías respiratorias es inducida por muchos virus respiratorios, incluyendo el rinovirus y el virus de la influenza? Tamura S, Kurata T. Defense mechanisms against influenza virus infection in the respiratory tract mucosa. Jpn J Infect Dis 2004;57(6):236-47; Zhu L, Lee PK, Lee WM, Zhao Y, Yu D, Chen Y. Rhinovirus-induced major airway mucin production involves a novel TLR3-EGFR-dependent pathway. Am J Respir Cell Mol Biol 2009;40(5):610-9.

… el aumento de la producción de moco permite un mejor atrapamiento y el aclaramiento de los virus?

… el problema estriba en que la sobreproducción y la formación de mucosidad excesiva puede conducir a la obstrucción de las vías respiratorias, y, en algunas circunstancias, a la exacerbación de enfermedad preexistente de las vías respiratorias, convirtiendo un potente sistema innato de defensa en un mecanismo perjudicial?

Vareille M, Kieninger E, Edwards MR, Regamey N. The airway epithelium: soldier in the fight against respiratory viruses. Clin Microbiol Rev 2011;24(1):210-29.

… al hablar de sobreproducción, debo mencionar que se calcula que la producción diaria normal de moco por las vías respiratorias es de aproximadamente dos litros? Richardson M. The physiology of mucus and sputum production in the respiratory system. Nurs Times 2003;99(23):63-4. Disponible en: http://www.nursingtimes.net/Journals/2012/11/09/u/j/t/030610T he-physiology-of-mucus-and-sputum-production-in-the-respiratorysystem.pdf

en: http://www.nursingtimes.net/Journals/2012/11/09/u/j/t/030610T he-physiology-of-mucus-and-sputum-production-in-the-respiratorysystem.pdf

… vuelvo a los lavados para mencionar que me temo que con tan socorrido procedimiento, además de barrer los mocos, arrasamos con algunas de las sustancias protectoras antes anotadas? … tampoco me parece descabellado pensar que los lavados nasales, especialmente cuando se aplican con grandes volúmenes y a presión, puedan producir lesiones en la mucosa nasal y en la actividad de sus cilios? … además, y lo veremos más adelante, también se podría pensar que son fuente potencial de infecciones? … adelanto un poco sobre tan preocupante cuestión, trayendo a colación a Williams y colaboradores: “Despite their frequent use and proven efficacy, the potential harm of nasal irrigations has only recently been considered”? Williams GB, Ross LL, Chandra RK. Are bulb syringe irrigators a potential source of bacterial contamination in chronic rhinosinusitis? Am J Rhinol 2008;22(4):399-401.

… al revisar el tema, parece que no quedan dudas sobre aquello de “their frequent use” y “the potential harm of nasal irrigations”, pero tal vez sí sobre su “proven efficacy”? … a mí personalmente me parecen tan agresivos, o al menos tan fastidiosos, que lo pensaría dos veces antes de dejarme hacer un ‘lavado nasal’ para tratar algunos de los síntomas de una simple gripa? … ante la imposibilidad de otra opción, tendría que estar muy convencido de la necesidad de hacerlo y, muy especialmente, de sus indudables beneficios y de su inocuidad, para someterme a un lavado nasal? … aunque sería muy conveniente, creo que muy pocos o, incluso, ninguno de los que los recomiendan se han hecho lavados nasales ellos mismos? … es importante entonces la pregunta que hace el autor del blog Medicina de Familia en la Red: “¿Alguien se ha hecho lavados con suero a sí mismo?”?

… este mismo autor responde a su pregunta: “Yo sí, y es bastante desagradable e incómodo, se trata de una moda en pediatría de los últimos años… Es una técnica mal tolerada por bebés y niños pequeños, y leyendo bien los estudios de efectividad (cosa que hicieron los compañeros de la revista AMF en su artículo ‘Lavados nasales en niños, ¿están realmente justificados o están de moda?’, no han demostrado utilidad ni eficacia para procesos víricos de vías respiratorias altas”?

… dice textualmente la referencia anterior: “Mucus is secreted from two distinct areas within the lung tissue. In the surface epithelium, which is part of the tissue lining of the airways, there are mucusproducing cells called goblet cells. The connective tissue layer beneath the mucosal epithelium contains seromucous glands which also produce mucus. The respiratory tract produce about two litres of mucus a day from these glands (Martini, 2003), and this is composed of water, carbohydrates, proteins and lipids”? Richardson M. The physiology of mucus and sputum production in the respiratory system. Nurs Times 2003;99(23):63-4. Disponible

2  Precop SCP

López-Heras D. Resfriados y gripes, ¿qué me tomo? Tratamientos eficaces, tratamientos inútiles y algunos consejos. Disponible en: http:// www.drlopezheras.com/2014/10/resfriados-y-gripes-tratamiento-antigripales.html

Luis Fernando Gómez Uribe

… más adelante, me referiré al artículo mencionado por López-Heras, cuya autora es la Dra. Mónica Lalanda? Lalanda Sanmiguel M. Lavados nasales en niños, ¿están realmente justificados o están de moda? AMF 2012;8(2):109-10.

… en consecuencia con mucho de lo anterior, confieso que no he podido entrar en esta terrible moda, pues, como lo sugiere el autor del blog arriba citado, no hago a mis pacientes lo que no me gustaría que me hicieran, especialmente si fueran discutibles su beneficio e inocuidad, o no fuera estrictamente necesario? … además, después de estar viendo niños por tantos años, no me parece que estuvieran haciendo mucha falta para el manejo normal de los mocos, e, incluso, para la mayoría de los casos de obstrucción nasal ocasionada por esas secreciones? … desafortunadamente, nuestros pequeños pacientes no tienen otra opción que ‘dejárselos hacer’? … muchas veces les toca aguantarse los lavados nasales como una especie de encima o ‘ñapa’ de los chuzones para la toma de muestra para un leucograma, el examen de laboratorio más solicitado inútilmente en los niños? Palmieri P. The most abused lab test in pediatrics. Disponible en: http://pediatricsincrisis.blogspot.com.co/2013/06/grasping-at-straws. html

sobre el uso del suero salino en los procesos gripales: “Aplicar por goterados en cada fosa nasal, cada que sea necesario”? … dicho folleto daba además la ‘receta’ para preparar la solución salina en la casa: mezclar cuatro onzas de agua hervida y media cucharadita cafetera de sal? … se recomendaba en el folleto que esta mezcla ‘casera’ fuera preparada diariamente? … más adelante, expresaré algunas preocupaciones sobre el suero salino preparado en la casa e, incluso, sobre el comercial cuando se guarda por mucho tiempo? … en el mismo sentido del folleto antes citado, en el ‘decálogo’ para evitar complicaciones de la gripa publicado más recientemente por una de las EPS se lee textualmente: “Para limpiar las fosas nasales, utilice media taza de agua hervida a la que se le ha agregado media cucharadita de sal, o use las preparaciones comerciales disponibles de suero fisiológico nasal… llene un gotero y aplique 1 a 2 goterados de esta solución en cada fosa nasal cada vez que sea necesario, cuando el niño o niña tenga la nariz tapada por las secreciones”? Cómo evitar que la gripa se complique. Decálogo. Disponible en: http://portal.colsanitas.com/portal/documents/10729/f8e5d5b5e8eb-47ec-99b6-80c356943444

… como están las cosas, no faltará el niño que, por

… como pueden ver, a esta versión más moderna sobre

consultar a urgencias por un cuadro gripal, ‘se gane’ el leucograma, casi siempre inútil e innecesario, un dipironazo IM o intrarrectal, unas cuantas nebulizaciones y los lavados nasales? … una columna anterior del “Sabía usted que…” estuvo dedicado a la dipirona?

la preparación del suero salino en la casa le faltó la ‘unidad’ (cafetera) de la cucharadita? … creo que es menos agresivo aplicar un goterado, o incluso dos, en cada fosa nasal que ‘embutir con una jeringa’, muchas veces a presión, 4, 5 o más ml de suero salino, por cada fosa nasal? … la aplicación de 4-5 ml de solución salina en cada fosa nasal es tímida, si se tiene en cuenta que algunos recomiendan lavados con 15-20 ml en cada fosa nasal para el tratamiento de la sinusitis aguda en niños?

Gómez LF. Acerca de la dipirona, ¿sabía usted que…? Precop; 9(2).

… antes de que se pusieran de moda los tales lavados, utilizábamos el suero salino, pero en gotas, para remojar los mocos? … como no he podido entrar en la moda de los lavados, ante una molesta obstrucción nasal por los mocos de un proceso gripal o, menos frecuentemente, alérgico, les sigo dando instrucciones a mis pacientes para que remojen los mocos con la aplicación de unas 18-20 gotas de suero salino en cada fosa nasal, cada que sea necesario? … les advierto que no se tienen que angustiar si se les van unas gotas de más? … con dicha recomendación me defendí, y me sigo defendiendo, incluso de los mocos más espesos y pegajosos de mis pacientes? … hay que advertir que la tímida aplicación de 2-3 gotas en cada fosa nasal, recomendada por algunos, no es suficiente usualmente? Nasal saline. Family practice notebook. Disponible en: http://www. fpnotebook.com/ent/pharm/nslsln.htm

… recuerdo un folleto publicado hace muchos años por el Unicef, OMS y OPS, que decía textualmente

Khoshdel A, Panahande GR, Noorbakhsh MK, Malek Ahmadi MR, Lotfizadeh M, Parvin N. A comparison of the efficacy of amoxicillin and nasal irrigation in treatment of acute sinusitis in children. Korean J Pediatr 2014;57(11):479-83.

… a propósito de mocos, es bien claro que el apelativo de ‘mocosos’ para referirse a los niños no es gratuito?

… Javier Moro, como para sustentar lo anterior, se refiere así a los niños en un aparte de su reciente novela A flor de piel: “Pululaban por doquier, sucios de barro, con los mocos colgando…”? Moro J. A flor de piel. Bogotá: Seix Barral Editores, Editorial Planeta; 2015. p. 23.

… abro un paréntesis para recomendarles a todos los pediatras la lectura de esta bonita novela, que reseña las peripecias del Dr. Balmis y sus acompañantes para traer la ‘vacuna’ de viruela a las Américas, empresa llevada a cabo entre 1803 y 1814? … en algunos párrafos de esta novela, su autor nos deja ver cómo desde entonces había personas, ajenas al grupo de Balmis, vale aclarar, interesadas en hacer CCAP  Volumen 14 Número 4 

Acerca de los lavados nasales

grandes negocios con la entonces incipiente ‘vacunación’, realidad que, como pudimos ver en las columnas del “Sabía usted que…” sobre las vacunas, no parece haber cambiado para algunas de las vacunas ‘más nuevas’? … también relata los grandes intereses políticos que este procedimiento desencadenó en ese entonces, los cuales también siguen vigentes actualmente? … retornando al apelativo de ‘mocosos’, debo recordar, además, pues ya lo había dicho en una columna anterior, que la familia se compone del padre, la madre, los hijos y la gripa? … por eso, dicen algunos que el mundo es un pañuelo… lleno de mocos? … también es bueno recordar que, “con respecto a la presencia de infecciones recurrentes, la literatura describe que incluso un niño con adecuado funcionamiento del sistema inmune puede padecer entre 3-8 infecciones respiratorias por año entre los 3 y 5 años, esto para los pacientes que no asisten a jardín. Los que asisten a jardín, tienen familiares en edad escolar o están expuestos al humo del cigarrillo pueden sufrir incluso, como se menciona en algunas series, hasta 18 episodios por año”? Olmos C, Lozano MI, Quijano CL. Infecciones recurrentes y sospecha de inmunodeficiencias primarias. Precop; 11(1):5-15.

… además de lo anterior, debo resaltar que los mocos amarillos o verdes no son sinónimo de infección bacteriana agregada, y mucho menos de sinusitis? … dicha coloración es debida a la secreción de mieloperoxidasa contenida en los gránulos azurófilos de los neutrófilos presentes en el moco? Stockley RA, Bayley D, Hill SL, Hill AT, Crooks S, Campbell EJ. Assessment of airway neutrophils by sputum colour: correlation with airways inflammation. Thorax 2001;56(5):366-72; Kelly LF. Preparados pediátricos para el tratamiento de la tos y el resfriado común. Ped in Rev en español 2005;26(1):25-32.

… la última referencia de la cita anterior se refiere textualmente al color amarillo-verdoso de los mocos en los siguientes términos: “La principal responsable es la célula polimorfo nuclear, que libera mieloperoxidasa y tiñe las secreciones de color amarillo a verdoso. Es frecuente el concepto erróneo de que esta coloración indica infección bacteriana secundaria de los senos paranasales”?

Kelly LF. Preparados pediátricos para el tratamiento de la tos y el resfriado común. Ped in Rev en español 2005;26(1):25-32.

… no sobra decir que la mieloperoxidasa tiene actividad bactericida?

Petersen MM. Myeloperoxidase deficiency. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/887599-overview

… vuelvo al tema central, el de los lavados nasales, señalando que una cosa es aplicar goterados de suero salino por cada fosa nasal, y otra, bien distinta por cierto, aplicar jeringadas de suero salino, casi siempre ‘a presión’, por cada fosa nasal?

4  Precop SCP

… hay revisiones sobre el tema que expresan preocupación por las modalidades tan diversas utilizadas para efectuar este procedimiento, lo que dificulta hacer comparaciones sobre los resultados de los diferentes trabajos de investigación publicados? … algunos proponen la aplicación con jeringa a presión, otros de manera suave, otros con espray y otros más con atomizador? … además de lo anterior, como ya se mencionó, son muy diversas las cantidades de suero salino que se recomienda aplicar en los diferentes estudios? … tal vez sea menos agresiva (?) la aplicación de suero salino en espray, otro de los ‘modernos’ negocios, perdón, quise decir modernos métodos propuestos, que por lavado a presión con una jeringa? … al tratar de resolver mis inquietudes sobre el tema, me llamó la atención, y me causó preocupación, la baja calidad de la mayoría de dichos estudios? … dice así, por ejemplo, una revisión de la literatura realizada por Khianey y Oppenheimer, publicada en el año 2012: “Although diverse, much of the literature regarding NSI (nasal saline irrigation) is generally of low quality”? Khianey R, Oppenheimer J. Is nasal saline irrigation all it is cracked up to be? Ann Allergy Asthma Immunol 2012;109(1):20-8.

… la anterior situación puede sustentarse también con la revisión sistemática realizada más recientemente (año 2014) por Van den Berg y colaboradores? Van den Berg JW, De Nier LM, Kaper NM, Schilder AG, Venekamp RP, Grolman W, et al. Limited evidence: higher efficacy of nasal saline irrigation over nasal saline spray in chronic rhinosinusitis--an update and reanalysis of the evidence base. Otolaryngol Head Neck Surg 2014;150(1):16-21.

… como se desprende de su título, dicha revisión es de la literatura disponible sobre la aplicación de solución salina en espray y por irrigación en pacientes adultos con rinosinusitis crónica? … en esta revisión, de los 1.596 estudios seleccionados inicialmente para la revisión, solo uno pudo ser tenido en cuenta para la extracción final de los datos? Van den Berg JW, De Nier LM, Kaper NM, Schilder AG, Venekamp RP, Grolman W, et al. Limited evidence: higher efficacy of nasal saline irrigation over nasal saline spray in chronic rhinosinusitis--an update and reanalysis of the evidence base. Otolaryngol Head Neck Surg 2014;150(1):16-21.

… teniendo en cuenta lo anterior, como conclusión de la revisión dicen así los autores: “It should be explained to adult patients with chronic rhinosinusitis that there is limited information on the relative effect of nasal saline irrigation and nasal saline spray on subjective symptom improvement, since there is only 1 trial available with a moderate risk of bias showing limited benefit of irrigation over spray”? … si por el campo de los adultos llueve, parece que por el de la pediatría no escampa? … así parece desprenderse también de una revisión de Cochrane sobre los lavados nasales, los antihistamínicos y los descongestionantes, en niños con sinusitis

Luis Fernando Gómez Uribe

aguda, que incluyó estudios publicados hasta junio de 2014? Shaikh N, Wald ER. Decongestants, antihistamines and nasal irrigation for acute sinusitis in children (review). Disponible en: http:// onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007909.pub4/ pdf/abstract

efecto de los antihistamínicos está causado por la acción anticolinérgica que seca las mucosas”?

… la Dra. Kelly se refiere más adelante a los tan formulados antihistamínicos de segunda generación (terfenadina, astemizol, loratadina, cetiricina) durante los procesos gripales en los siguientes términos: “No poseen propiedades anticolinérgicas y tienen poco efecto de secado” (de las secreciones nasales)?

… los autores de dicha revisión concluyeron que “there is no evidence to determine whether the use of antihistamines, decongestants or nasal irrigation is efficacious in children with acute sinusitis. Further research is needed to determine whether these interventions are beneficial in the treatment of children with acute sinusitis”? Shaikh N, Wald ER. Decongestants, antihistamines and nasal irrigation for acute sinusitis in children (review). Disponible en: http:// onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007909.pub4/ pdf/abstract

… adicionalmente, en los main results, los autores señalan que “of the 662 studies identified through the electronic searches and handsearching, none met all the inclusion criteria”? Shaikh N, Wald ER. Decongestants, antihistamines and nasal irrigation for acute sinusitis in children (review). Disponible en: http:// onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007909.pub4/ pdf/abstract

… sobre los tan socorridos antihistamínicos, que no faltan actualmente en las fórmulas para cualquier proceso respiratorio, y hasta para los no respiratorios, los autores advierten, además, que “previous studies have shown that the use of antihistamines and decongestants in children is associated with significant side effects”? … respecto a los antihistamínicos para los síntomas del resfriado común, es bueno recordar que el resumen de una revisión de Cochrane del año 2003 dice textualmente en las authors’ conclusions: “Antihistamines in monotherapy –in children as well as in adults– do not alleviate to a clinical extend nasal congestion, rhinorrhoea and sneezing, or subjective improvement of the common cold”? Sutter AI, Lemiengre M, Campbell H, Mackinnon HF. Antihistamines for the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD001267. Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/ doi/10.1002/14651858.CD001267/epdf/abstract

… el anterior hallazgo podría deberse al mecanismo por el cual se producen los mocos en los procesos virales respiratorios, que parece no tener que ver con la histamina? Kelly LF. Preparados pediátricos para el tratamiento de la tos y el resfriado común. Ped in Rev en español 2005;26(1):25-32; Lindemans CA, Kimpen JL, Luijk B, Heidema J, Kanters D, Van der Ent CK, et al. Systemic eosinophil response induced by respiratory syncytial virus. Clin Exp Immunol 2006;144(3):409-17; Kimpen JL, Simoes EA. Respiratory syncytial virus and reactive airway disease. New developments prompt a new review. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:S1-6.

… al respecto dice así la referencia de la Dra. Kelly de la cita anterior: “La histamina no actúa como mediador inflamatorio en el resfriado, por eso, se cree que el

Kelly LF. Preparados pediátricos para el tratamiento de la tos y el resfriado común. Ped in Rev en español 2005;26(1):25-32.

… a pesar de todo esto, con frecuencia se formulan Allegremente® para la gripa frasquitos de 150 ml que tienen el costo de $50.000 o más, que duran solo unos pocos días y que, como se desprende de lo anterior, “… do not alleviate to a clinical extend nasal congestion, rhinorrhoea and sneezing, or subjective improvement of the common cold”? … aunque las comparaciones son odiosas, es bueno señalar que, mientras un litro de estos preparados cuesta más de $300.000, un litro de leche cuesta 2.000 devaluados pesitos? … así las cosas, remojar los mocos con suero salino y formular al mismo tiempo antihistamínicos de segunda generación con la intención de secarlos es una práctica muy absurda, pero muy acostumbrada? … vuelvo a los lavados nasales para señalar que, si no hay demostración de sus beneficios en los casos de rinosinusitis crónica en adultos, o de sinusitis aguda en los niños, como ya lo vimos, me temo que menos aún la habrá para los niños con una simple gripa? … una revisión reciente (abril de 2015) sobre la utilidad de los lavados nasales en niños con infecciones del tracto respiratorio superior (ITRS) parece corroborar la inquietud anterior? King D, Mitchell B, Williams CP, Spurling GK. Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections (review). Cochrane Database Syst Rev 2015;4:CD006821. Disponible en: http://onlinelibrary. wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006821.pub3/pdf/abstract

… entre las consideraciones que tuvieron los autores para efectuar la revisión para Cochrane Library se destaca: “Nasal irrigation with saline is often employed as an adjunct treatment for URTI symptoms despite a relative lack of evidence for benefit in this clinical setting”? King D, Mitchell B, Williams CP, Spurling GK. Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections (review). Cochrane Database Syst Rev 2015;4:CD006821. Disponible en: http://onlinelibrary. wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006821.pub3/pdf/abstract

… es bueno recordar que URTI corresponde, por su siglas en inglés, a upper respiratory tract infections?

… la revisión de King y colaboradores es una actualización de la hecha por Kassel y colaboradores, publicada en el año 2010? Kassel JC, King D, Spurling GK. Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections (review). Cochrane Database Syst Rev 2010;(3):CD006821.

CCAP  Volumen 14 Número 4 

Acerca de los lavados nasales

… las conclusiones de Kassel y colaboradores en el año

… no es de extrañar entonces que los lavados nasales

2010 fueron las siguientes: “Included trials were too small and had too high a risk of bias to be confident about the possible benefits of nasal saline irrigation in acute URTIs. Future trials should involve much larger numbers of participants and be rigorously designed and controlled”? … la nueva revisión, la efectuada por King y colaboradores y publicada en 2015, tuvo como objetivo “to assess the effects of saline nasal irrigation for treating the symptoms of acute URTIs”? … con base en los criterios de selección, revisaron “randomised controlled trials (RCTs) comparing topical nasal saline treatment to other interventions in adults and children with clinically diagnosed acute URTIs”? … en las características del estudio señalan: “We identified five studies, with a total of 749 participants enrolled and 565 participants providing data, which addressed the research question and met the inclusion criteria. They all compared saline irrigation with routine care or other nose sprays. These studies covered a wide range of ages, countries, sample sizes, dosing methods and frequency, and time since onset of URTI symptoms. They were also highly variable in their design and the symptoms that were measured. This is not surprising due to the lack of consistent measures of URTI symptoms and signs. This resulted in very few common outcome measures that could be combined across these five studies. The evidence is current to August 2014”? … entre los resultados clave, destaco: “Only the largest study, which studied 401 children aged 6 to 10 years, found significant reductions in a number of symptoms, including nasal secretions, sore throat, nasal breathing score and nasal obstruction, as well as reduced use of additional nasal decongestant medications. It also reported a significant improvement in the health status score”? … en estas condiciones, King y colaboradores concluyen su revisión con dos noticias: una que creo es buena, y otra mala? … la noticia que creo buena es que “nasal saline irrigation possibly has benefits for relieving the symptoms of acute URTIs”? … además del ‘possibly’, que condiciona la noticia buena, la noticia mala, esta vez sin el ‘possibly’, es que “however, the included trials were generally too small and had a high risk of bias, reducing confidence in the evidence supporting this”? … en consecuencia con ello, proponen algo muy importante, como también lo habían hecho Kassel y colaboradores en el año 2010: “Future trials should involve larger numbers of participants and report standardised and clinically meaningful outcome measures”? … pienso que, además, deben estandarizar la metodología de los lavados, en cuanto a la técnica aplicada y la dosis de suero salino que se utiliza?

con suero salino hayan sido utilizados como placebo para evaluar la eficacia de los lavados nasales con carragenina?

6  Precop SCP

Fazecas T, Eichoff P, Prukner N, Vollnhofer G, Fischmeister G, Diakos C, et al. Lessons learned from a double-blind randomised placebocontrolled study with a iota-carrageenan nasal spray as medical device in children with acute symptoms of common cold. BMC Complement Altern Med 2012;12:147.

… la carragenina, o más propiamente los carragenanos (dado que es una mezcla de varios polisacáridos), se encuentra rellenando los huecos en la estructura de celulosa de las paredes celulares de algunas algas de varias familias de Rhodophyceae (algas rojas)?

Carragenano. Wikipedia. Disponible en: https://es.wikipedia.org/wiki/Carragenano

… en el estudio antes citado, no se encontró diferencia entre las dos opciones para la mejoría de los síntomas del resfriado común en niños, aunque sí se reportó reducción de la carga viral en el grupo de la carragenina?

… es muy probable entonces que muchos de los que recomiendan los tales lavados nasales, e, incluso, aquellos que ofrecen este ‘$ervicio a la comunidad’, nunca hayan leído un artículo sobre el tema y, mucho menos, un artículo bien concluyente sobre sus verdaderos beneficios, y muy especialmente sobre su inocuidad? … en la búsqueda de literatura sobre este alarmante asunto, encontré, bajo el título “¿Qué tienen los mocos españoles?”, unas interesantes y hasta divertidas reflexiones?

Lalanda M. ¿Qué tienen los mocos españoles? Disponible en: https:// medicoacuadros.wordpress.com/2012/03/09/que-tienen-los-mocosespanoles/

… la autora de dichas reflexiones, la Dra. Mónica Lalanda, se describe así en su blog Médico a Cuadros: “Soy médico de urgencias. Me defino como idealista y sobre todo inconformista: casi todo se puede hacer mejor y para eso hay que echarle arrojo, valentía, fuerza, ilusión, imaginación y esfuerzo”? Disponible en: https://medicoacuadros.wordpress.com/about/

… para empezar, se pregunta la Dra. Lalanda: “¿De dónde viene esta obsesión cansina de limpiar a los indefensos querubines españoles las narices por dentro?”? … señala luego que “a día de hoy es raro el pediatra que no recomienda estos lavados y es rara la familia que no los aplica con religiosidad”? … ha llegado a tal punto la cosa que, como dice la Dra. Lalanda, “de hecho parece corriente que el lavado nasal sea parte de la higiene diaria del bebé en este… nuestro país”?

Luis Fernando Gómez Uribe

… podemos asegurar, de nuevo, que, si por allá llueve, por acá no escampa? … también dice la Dra. Lalanda, creo que con toda razón, que “inmovilizar a un niño la cabeza, meterle un plástico por la nariz y enchufarle líquido tiene un algo de barbárico”? … ya lo advertía yo que no me dejaría hacer, ‘así de fácil’, uno de estos lavados? … más adelante, señala: “OK, vale que a veces no queda más remedio que infligir un cierto daño en busca de beneficios mayores, pero realmente… ¿está justificado someter a un bebé a esta tortura medieval porque le suene un moco?”? … refiriéndose a la poca evidencia en favor de este procedimiento, advierte: “Para contestar a esto antes se diría ‘en mi experiencia…’ y se soltaría un rollo, pero a siglo XXI, para poder ser crítico hay que mirar la evidencia científica”? … la mismísima Dra. Lalanda hizo entonces una revisión de artículos publicados sobre el tema? Lalanda Sanmiguel M. Lavados nasales en niños, ¿están realmente justificados o están de moda? AMF 2012;8(2):109-10.

… cumplo entonces con la promesa hecha en un comentario anterior, en el sentido de referirme a este artículo de la Dra. Lalanda? … aunque no lo pude conseguir, la Dra. Lalanda resume las conclusiones de su estudio en su blog, anotando que “… la evidencia es tremendamente pobre y lo único que hay ‘de peso’ está basado en un artículo financiado por la empresa que vende la susodicha y milagrosa agüilla del mar y con un estudio lleno de taras metodológicas que casi da la risa”? … el agua de mar, vendida en frasquitos o tarritos de espray o con atomizador, se convierte en un excelente negocio? … estoy de acuerdo también con la citada Dra. Lalanda cuando asegura que “solo en casos excepcionales, cuando la nariz de un lactante esté totalmente taponada dificultando la respiración mientras mama, una suave aspiración podría estar justificada (siempre y cuando el natural estornudo no haya hecho ya su trabajo….)”? … le doy de nuevo la palabra a la Dra. Lalanda, esta vez compartiendo mi inquietud antes expresada sobre la posibilidad de daños ocasionados con estos lavados: “Lo interesante sería que alguien, a mayores, estudiase si tanto lavado puede alterar el equilibrio de la mucosa nasal causando daño a largo plazo o incluso mayor susceptibilidad a infecciones”? … previo a la aspiración sugerida por la Dra. Lalanda, sería conveniente remojar los mocos con las gotas de suero salino, y, como ya lo advertí, es muy probable que la mayoría de las veces sea suficiente remojarlas? … con mucha frecuencia, hasta con la sola humedad del baño les salen los mocos?

… a todos los niños les gusta el baño, pero creo que a muy pocos les gustan los tales lavados nasales?

… cuando los niños mayorcitos lloran, con las lágrimas que llegan a la nariz por el conducto lacrimonasal les chorrean los mocos? … en los primeros meses de vida, la concomitancia de una escasa producción de lágrimas y la obstrucción de dicho canal es causa frecuente de obstrucción de la fosa ipsilateral? … basta revisar algunos videos disponibles en la internet para ver lo ‘bárbaro’ de la maniobra? … muchas de las madres que asisten a mi consulta sienten alivio cuando les sugiero que pueden abandonar tan cruel práctica, realizada muchas veces como un ritual, sin mayor justificación? … en casos extremos, recurro a una sencilla artimaña, que, aunque molesta, pienso que lo es menos, y al mismo tiempo más fisiológica que el lavado de la nariz? … luego de remojar una fosa nasal con aplicación bondadosa, pero por gotas, del suero salino, se cierra gentilmente la boca del niño y se tapa la otra fosa nasal, obligándolo a respirar por la fosa previamente remojada? … el efecto obtenido con esta sencilla maniobra es similar a lo que llamamos ‘sonarse’ la nariz? … según el DRAE, la décima acepción de sonar es “limpiar de mocos las narices, haciéndolos salir con una espiración violenta”? … no entiendo porque el DRAE se refiere a ‘las narices’, y no a la nariz? … en casos más extremos, no muy frecuentes por cierto, recurro a la utilización por períodos muy cortos de tiempo –4 o 5 días máximo–, especialmente en la noche, de descongestionantes nasales tópicos, tipo oximetazolina, explicando muy bien a los padres la manera de hacerlo de una forma segura? … les advierto además muy bien sobre sus efectos colaterales, especialmente si se usan inadecuadamente? … como ya se había mencionado, algunos recomiendan la preparación casera del suero salino, usando agua del grifo, hervida previamente? … la recomendación de hervir el agua de grifo, así se trate de agua potable, se deriva de la descripción de casos de amibiasis de vida libre por agua de grifo contaminada? Yoder JS, Straif-Bourgeois S, Roy SL, Moore TA, Visvesvara GS, Ratard RC, et al. Primary amebic meningoencephalitis deaths associated with sinus irrigation using contaminated tap water. Clin Infect Dis 2012;55(9):e79-85.

… como era de esperar, los dos pacientes descritos en la referencia anterior fallecieron?

… digo que, como era de esperar, pues de 133 personas infectadas por Naegleria fowleri en los Estados Unidos entre 1962 y 2008, solo 3 sobrevivieron?

CCAP  Volumen 14 Número 4 

Acerca de los lavados nasales

Yoder JS, Eddy BA, Visvesvara GS, Capewell L, Beach MJ. The epidemiology of primary amoebic meningoencephalitis in the USA, 19622008. Epidemiol Infect 2010;138(7):968-75.

… los CDC dan entonces unas sencillas recomendaciones para prevenir tan rara pero mortal complicación de los lavados nasales con suero salino preparado a partir del agua de grifo: “Use water that has been previously boiled for 1 minute and left to cool. At elevations above 6,500 feet, boil for 3 minutes”?

Safe ritual nasal rinsing. Disponible en: http://www.cdc.gov/parasites/ naegleria/naegleria-ritual-ablution-factsheet.pdf; Ritual nasal rinsing & ablution. Use safe water to protect yourself from a deadly brain infection. Disponible en: http://www.cdc.gov/parasites/naegleria/ritualablution.html#one

… entre los Muslim se han descrito frecuentes casos de amibiasis de vida libre, situación que se relaciona muy posiblemente con la práctica del wudu o ritual ablution? Shakoor S, Beg MA, Mahmood SF, Bandea R, Sriram R, Noman F, et al. Primary amebic meningoencephalitis caused by Naegleria fowleri, Karachi, Pakistan. Emerg Infect Dis 2011;17(2):258-61. Disponible en: http://wwwnc.cdc.gov/eid/article/17/2/pdfs/10-0442.pdf

… en la referencia anterior, se describen 13 casos de meningoencefalitis por amibas de vida libre debidas a dicha práctica? … el ritual ablution o wudu entre los Muslim consiste en lavarse la nariz varias veces al día, como preparación para la oración?

They routinely performed ritual ablution, which involves taking water into the nostrils? The Muslim ritual of ablutions. Disponible en: http://people.opposingviews.com/muslim-ritual-ablutions-5257.html

… aunque las infecciones por Naegleria fowleri son raras,

respuestas

entre los años 2010 y 2014 se reportaron 35 casos en los Estados Unidos, y 3 de ellos fueron debidos a lavados nasales en los que se utilizó agua de grifo contaminada?

8  Precop SCP

CDC. Naegleria fowleri - Primary amebic meningoencephalitis (PAM) - Amebic encephalitis. How common are Naegleria fowleri infections in the United States? Disponible en: http://www.cdc.gov/parasites/ naegleria/general.html

… la solución salina comercial en presentaciones de grandes volúmenes, y, en consecuencia, guardada por tiempos prolongados, tampoco parece garantizar la completa asepsia de los lavados nasales? … la afirmación anterior se deduce del estudio de Kenn y colaboradores? Keen M, Foreman A, Wormald PJ. The clinical significance of nasal irrigation bottle contamination. Laryngoscope 2010;120(10):2110-4.

… los recipientes utilizados por los pacientes en este estudio fueron examinados mediante microscopia electrónica de barrido (scanning electron microscopy, SEM), y se demostró frecuente contaminación (42 de 43 = 97%), especialmente con S. aureus? … además de lo anterior, 4 de las 6 botellas en las que se buscaron biofilms resultaron positivas? … proponen entonces estos autores utilizar la solución de Milton ‘(1% NaOCl plus 19% NaCl)’ para desinfectar la solución salina, o, en su defecto, su esterilización mediante el horno microondas? … me da la impresión de que es mejor no utilizar agua de grifo para estos menesteres, o, incluso, no recomendar los tales lavados nasales de manera muy ‘facilista’? … para terminar, me uno a la inquietud expresada en una de las citas de la Dra. Lalanda, cambiando la nacionalidad de los mocos, obviamente: “En fin, no sé qué tienen los mocos colombianos, pero… ¿no podemos dejarles en paz?… please”?

Lalanda M. ¿Qué tienen los mocos españoles? Disponible en: https:// medicoacuadros.wordpress.com/2012/03/09/que-tienen-los-mocosespanoles/

Clave de respuestas Volumen 14 Número 3

1. C

8. B

15. D

22. A

29. C

2. A

9. B

16. C

23. D

30. C

3. D

10. D

17. E

24. B

31. D

4. A

11. E

18. D

25. B

32. D

5. A

12. B

19. B

26. A

6. D

13. C

20. A

27. D

7. A

14. D

21. A

28. D