Chikunguña en pediatría by Sociedad Colombiana de Pediatría

Chikunguña en pediatría C

Jorge Arturo Mendoza Pertuz, MD Coordinador Departamento de Pediatría, Universidad del Norte

Introducción En 2008, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó la alerta temprana para las Américas respecto a la llegada de una enfermedad febril, similar al dengue, causada por un virus que solo se diferenciaba en un 10% en sus terminales antigénicas de los virus del dengue. Esta alerta fue desatendida por las autoridades sanitarias de Hispanoamérica y en 2013 llega a las islas del Caribe la fiebre chikunguña para expandirse a América continental en menos de un año (2014). En Colombia, las autoridades sanitarias, con su acostumbrado accionar paquidérmico, no adoptaron ni socializaron oportunamente medidas de control contra los vectores y una catástrofe epidemiológica sobrevino. Innumerables consultas colapsaron los servicios de urgencias de entes públicos y privados, incapacidades laborales, ausentismo escolar, escasez de paracetamol (molécula recomendada para el tratamiento de los síntomas) llegaron a preocupar a la población. Gentes inescrupulosas negociaban ‘curas milagrosas’ y se ponían en tela de juicio los informes que sobre la epidemia emitían las autoridades. Creencias infundadas, como que la ingesta de alcohol agravaba los síntomas, alejaron a algunos de la bebida, pero no borraron el buen humor característico de los pobladores de algunas regiones, donde en vísperas de carnaval y, parafraseando una canción popular, se acuñó el estribillo con que inicia esta revisión.

Chikunguña es un término makonde o swahili (dialectos de África austral) que hace referencia al ‘andar encorvado’ característico de los pacientes afectados por el virus. Como en el dengue, la globalización de la economía, los viajes transoceánicos, el comercio de neumáticos y la multiplicación de los cinturones de miseria en las ciudades generan las condiciones para la multiplicación de los vectores. Gracias a la presencia del vector, el virus desde su descripción en 1952 se extiende desde África a islas del océano Indico, India, sureste asiático, Europa y, finalmente, América. Por ser desconocida en el hemisferio occidental, se le considera enfermedad emergente.

Definición La fiebre chikunguña podría definirse (en razón a su parecido al dengue) como la enfermedad febril aguda (menor de siete días de evolución) causada por un arbovirus del género Alphavirus, familia Togaviridae, transmitido por la picadura de mosquitos hembra (hematófagos) del género Aedes: aegypti, albopictus, furcifer-taylori y luteocephalus (los dos últimos, exclusivos de África), asociada a artritis, artralgias, osteomialgias, cefalea y exantema multiforme, en pacientes en zona endémica o procedentes de ella, en los últimos 15 días y en los que no se demuestra otra causa que justifique los síntomas enunciados. CCAP  Volumen 14 Número 3 

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Epidemiología El chikunguña afecta a todos los grupos etarios sin diferencia de género. La rápida diseminación del virus se atribuye, posiblemente, a la ausencia de inmunidad en la mayoría de la población y a la distribución del vector en todo el territorio americano. En Colombia, el primer caso de chikunguña fue reportado por el Instituto Nacional de Salud en la ciudad de Cali en julio de 2014 en una mujer de 71 años procedente de República Dominicana. El boletín epidemiológico del Instituto Nacional de Salud reportó que “durante el año 2014 se presentaron un total de 106.592 casos; hasta la semana epidemiológica 13 de 2015, se han

notificado 164.148 casos, de los cuales 159.606 fueron confirmados por clínica, 137 confirmados por laboratorio y 4.405 sospechosos. Hasta la semana epidemiológica 13 acumulado 20142015, se han notificado 42 muertes probables por chikunguña”. En el Hospital de la Universidad del Norte, entre enero de 2014 y enero de 2015, se reportaron 360 casos probables de chikunguña, de los que 35 se presentaron en niños en edades entre 0 y 14 años, de los cuales 4 eran menores de 1 mes de vida. Cabe destacar que, dentro de la población total, 26 casos correspondían a mujeres gestantes, como se observa en la figura 1. En el restante grupo (adultos), hubo 3 decesos, documentados por reacción en cadena de polimerasa-transcriptasa inversa positivo para chikunguña; identificándose edad avanzada como factor de riesgo.

Figura 1. Casos sospechosos de chikunguña en el HUN entre enero 2014-enero 2015 7% 10%

83%

Adultos

Ginecológicos

Pediátricos

Fuente: Hospital de la Universidad del Norte.

El genoma del virus del chikunguña es RNA. El vector A. aegyti predomina en zonas tropicales, mientras que A. albopictus en zonas templadas y frías. Humanos, aves y roedores parecen ser reservorios del virus chikunguña.

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Fisiopatología Luego de la picadura del mosquito, el virus se replica en fibroblastos de la piel y macrófagos dérmicos; aunque la respuesta inmune trata de contenerlo en la piel, el virus se difunde rápido a ganglios linfáticos, después por vía hematógena llega a tejidos periféricos, como hígado,

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músculos y articulaciones. El trofismo del virus por tejido conectivo, especialmente fibroblastos, y su permanencia en estos tejidos condiciona las recidivas de síntomas osteomusculares y articulares propios de la enfermedad. La presencia del RNA extraño genera la respuesta inmune, en dos etapas: • Inmunidad innata o defensa no específica: se liberan interferones, citoquinas y quimoquinas. Los primeros interferirán con la replicación viral, mientras las segundas movilizan células, activando la segunda etapa. Se ha establecido que los pacientes con alteraciones de la respuesta inmune innata son los que evolucionan a formas graves de la enfermedad, incluidos gestantes y neonatos, además de pacientes con comorbilidades, especialmente diabetes, hipertensión arterial y alteraciones cardiovasculares. • Inmunidad adaptativa o defensa específica: acuden células T y anticuerpos generados por células B, estimuladas por citoquinas, para detener la infección. Este fenómeno no es inmediato, pudiendo demorar semanas en instalarse. Se ha demostrado que los osteoblastos, luego de infectarse con virus de chikunguña, evidencian altos niveles de interleucina-6 (IL-6) similares a los de pacientes con enfermedad articular crónica; el receptor de IL-6 se expresa en los osteoblastos y por retroalimentación positiva induce mayor producción de sí misma. De esta manera, IL-6 podría conducir a artralgias persistentes. Finalmente, los osteoblastos infectados por el virus no producen osteoprotegerina; este déficit en presencia de linfos T naturalmente asesinos activa los osteoclastos, llevando a osteoclastogénesis, explicando de esta manera los síntomas reumáticos en chikunguña.

Manifestaciones clínicas La tríada de fiebre, artritis/artralgia y rash debe hacer sospechar la enfermedad. Esta tiene dos fases, identificables en etapa aguda: • Fase virémica: 1-4 días. • Fase de convalecencia: 5-12 días.

Después de un período de incubación de 2-12 días de la picadura del mosquito, aunque no todos los infectados desarrollan síntomas, puede aparecer fiebre > 39°C (80%) y artralgia/ artritis (87%), que suele ser simétrica en porciones distales de extremidades. La artritis suele ser migratoria en un alto porcentaje de pacientes (70%). Tobillos y muñecas suelen ser las más afectadas. Luego de cinco días de fiebre, aparece exantema máculo-papular que ocupa cara, tronco y extremidades, sin respetar palmas ni plantas. Síntomas generales como astenia, cefalea (62%), dolor dorso-lumbar (67%), vómitos, dolor abdominal pueden estar presentes. Estos síntomas pueden ceder en tiempo variable, o pueden persistir, especialmente el componente osteoarticular, por meses, incluso años. Durante la fase virémica, los pacientes deben usar toldillos para disminuir la picadura de mosquitos y, por ende, la propagación del virus. Se han descrito secuelas dermatológicas, neurológicas y emocionales, especialmente estados depresivos. La cronicidad de síntomas articulares es más frecuente en pacientes con patología articular subyacente. Se han descrito formas graves de la enfermedad: compromisos oftalmológico, cardiovascular, renal, hepático, neurológico. La gestante con fiebre chikunguña puede, excepcionalmente, derivar en aborto espontáneo y suele transmitir la infección al producto (50%) intraparto si los síntomas aparecen 4 días antes o 1 día después del nacimiento. Estos recién nacidos, aunque nacen asintomáticos, desarrollan fiebre, rechazo a la vía oral, irritabilidad, exantemas, edema distal de extremidades, convulsiones, shock. Según el tiempo de evolución, la fiebre chikunguña puede ser clasificada en: CCAP  Volumen 14 Número 3 

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• Aguda: dura hasta 10 días. Cursa síntomas clásicos. El 3-28% tiene infecciones asintomáticas. • Subaguda: dura entre 10 días-3 meses. Cursa recaídas o agudizaciones de síntomas, especialmente compromisos articular, tendinoso, vascular, reumatológico, ocular. Se ha descrito depresión y fatiga. • Crónica: dura entre 15 meses-2,5 años. Caracterizada por secuelas especialmente osteoarticulares que deterioran la calidad de vida.

Según su curso clínico, también se puede clasificar en: • Las formas típicas cursan con la tríada característica (siempre presente) de fiebre, poliartralgia y rash cutáneo, adicionándose síntomas generales ya mencionados. • Las formas atípicas suelen ser focalizadas en órganos o sistemas debidas a efecto directo del virus, la respuesta inmune del paciente o la toxicidad de medicamentos: alteraciones hematológicas, encefalíticas, oftalmológicas, renales, cardiovasculares, etc. • Las formas severas se asocian a comorbilidades, uso de alcohol, uso de AINE, que llevan a compromisos orgánicos que obligan a hospitalizaciones para mantener funciones vitales.

Diagnóstico El diagnóstico de fiebre chikunguña es eminentemente clínico. El Ministerio de Salud y Protección social de Colombia propone la siguiente clasificación operativa para el abordaje diagnóstico de pacientes con fiebre chikunguña en el territorio nacional: Caso sospechoso: paciente con fiebre > 38,5°C y artralgia severa o artritis de comienzo agudo que no se explican por otras condiciones médicas y que reside o ha visitado áreas epidémicas o endémicas de la enfermedad durante dos semanas previas al inicio de síntomas. Caso confirmado: caso sospechoso con cualquier prueba específica para documentar

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chikunguña: aislamiento viral, reacción en cadena polimerasa, inmunoglobulina M específica o incremento de cuatro veces los títulos de anticuerpos IgG en muestras separadas al menos 14 días. También se considera caso confirmado durante una epidemia al caso sospechoso que se le demuestre vínculo epidemiológico. Se consideran signos de alarma (se hospitalizarán): • Neonatos de madres virémicas, sintomáticas, al parir. • Fiebre ≥ 5 días. • Artralgia intensa e incapacitante ≥ 5 días. • Dolor abdominal intenso y continuo. • Vómito persistente. • Somnolencia o irritabilidad. • Mareo o frialdad distal. • Oliguria. • Sangrados por orificios naturales o mucosas, petequias, hematomas.

Todo caso sospechoso debe ser notificado. El código CIE 10 del evento fiebre chikunguña es A920. Tabla 1. Prueba por realizar

Días de enfermedad

Cultivo viral

≤ 3 días

RCP-TI

≤ 3 días

IgM específica chikunguña

1-8 días

IgG (al menos 2) en progresión

Muestras: día 7 y día 21

Fuente: elaboración del autor.

Diagnósticos diferenciales Se individualizaran los pacientes según su procedencia y las características epidemiológicas del lugar de residencia, tratando de establecer nexos epidemiológicos. En razón de la endemicidad del dengue en nuestro medio, es este

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el principal diagnóstico diferencial. Además, leptospirosis, mononucleosis, rubeola, sarampión, malaria, VIH, neuroinfección, artritis séptica, afecciones reumatológicas, etc.

Tratamiento No hay fármacos específicos para el tratamiento de la fiebre chikunguña. El tratamiento ambulatorio es la norma para los casos de curso clínico agudo y típico: • Reposo. • Hidratación a necesidad. • Acetaminofén para control de disconfort por fiebre y dolor. • Humectantes y lociones a base de zinc. • Contraindicados los corticoides sistémicos o tópicos al igual que el acetilsalicílico. • Se indicarán AINE solamente después del séptimo día de enfermedad si persiste dolor articular. Por el riesgo de enfermedad ácido-péptica, medicamentosa, se sugiere el uso de inhibidores de la bomba de protones, concomitante al uso de AINE.

Los pacientes con cursos clínicos subagudos o crónicos serán objeto de evaluación por subespecialidades, como reumatología, psicología o psiquiatría y fisiatría. Serán objeto de tratamiento hospitalario casos sospechosos con: • Morbilidad subyacente (diabéticos, hipertensos, neumópatas, cardiópatas). • Gestantes (adolescentes, incluidas) en el periparto. • Cuadros clínicos atípicos. • Signos de alarma.

Serán objeto de tratamiento en unidad crítica: • Neonato (sintomático o no) de madres virémicas al parir o 4 días antes del parto. • < 1 año, sospechoso, con morbilidad agregada. • Caso sospechoso con morbilidad agregada y descompensada. • Caso sospechoso con manifestaciones atípicas. • Gestante sospechosa en periparto.

Prevención La cesárea no previene la infección vertical en el recién nacido, por lo que se deberá diferir esta, cuando sea electiva, en gestantes febriles. • El control de vectores, como en dengue, ha mostrado ser la medida más eficaz en el control de la transmisión de la enfermedad. • Limpieza frecuente de potenciales criaderos de larvas: depósitos de agua, plantas ornamentales, bebederos de animales domésticos. • Insecticidas en aspersiones o para tratamiento de aguas. • Repelentes que deben contener N,N-dietil-3-metilbenzamida (DEET), entre otros. • El uso de toldillos, tratados con insecticidas, se indica en la fase virémica de la enfermedad.

Entre noviembre de 2013 y febrero de 2014, se adelantó en Austria, en un grupo de voluntarios entre 18-45 años de edad, el uso de una vacuna contra chikunguñya basada en el virus de sarampión. La inmunogenicidad, seguridad y tolerancia del biológico fueron alentadoras. Aún falta su aplicación en poblaciones mayores para mejor documentación de resultados.

Pronóstico Según reportes internacionales, la fiebre chikunguña es una enfermedad no mortal (< 1%), pero con gran potencial de producir ausentismo escolar-laboral y discapacidad. En Colombia, se han relacionado 42 muertes con la enfermedad a la fecha; las autoridades sanitarias han documentado un deceso por chikunguña y 41 casos permanecen en estudio.

Conclusiones La fiebre chikunguña es una enfermedad emergente en el hemisferio occidental.

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Es una enfermedad febril aguda producida por un virus, transmitido por la picadura de un mosquito. En un alto porcentaje, la infección puede cursar asintomática. Los signos y síntomas pueden parecerse a los del dengue. El predominio del compromiso articular y conjuntival permiten establecer alguna diferencia clínica. La tríada de fiebre, artralgia/artritis y rash deben hacer sospechar la enfermedad. En nuestro país, por ser zona endémica para dengue, este diagnóstico diferencial debe tenerse siempre en mente.

Las dos patologías pueden superponerse en zonas de alta circulación vectorial. La enfermedad es una rara causa de abortos. Los recién nacidos producto de gestantes con síntomas agudos, febriles, al momento del parto deben ser hospitalizados, aun siendo asintomáticos. El ácido acetilsalicílico y los corticoides sistémicos o tópicos se contraindican en el manejo de pacientes con la enfermedad.

Lecturas recomendadas 1. Colombia, Ministerio de Salud y Protección Social, Instituto Nacional de Salud. Circular Conjunta Externa 000014 de 2014.

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