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Juan David Roa Giraldo, MD Neuropediatra intensivista Instructor asociado Departamento de Pediatría Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS)
“Los límites entre la vida y la muerte son, en el mejor de los casos oscuros y vagos, ¿quién debe decidir dónde empieza uno y dónde termina el otro?”. Edgar Allan Poe, “El entierro prematuro”.
Históricamente, la definición de muerte ha sido vista desde el punto de vista cardíaco, de manera que, para la población en general e, incluso, para muchos profesionales de la salud, el término de la vida llegaba de forma irreversible cuando se perdía la función cardíaca y pulmonar. Desde el inicio de la medicina y la curación, trataron de definirse los criterios para declarar la muerte de un individuo; los primeros que se postularon, más por tradición oral que por rigor científico, fueron: • Ausencia de respuesta al ser llamado tres veces por su nombre. • Incapacidad para empañar un espejo puesto frente a la nariz.
Con estos criterios, no es de extrañar que la posibilidad de ser enterrado vivo no fuera tan infrecuente, y el temor a este infortunado suceso se volvió generalizado, tanto que en la sociedad victoriana se diseñaron féretros y mausoleos con medidas especiales, para que, en el caso de que alguien despertara enterrado tras un sueño aún no eterno, tuviera la posibilidad de comunicarse con el exterior. El temor a ser enterrado vivo es una creencia que sigue en el imaginario popular, aun hasta nuestros días.
Más adelante, en la medida en que los avances en la medicina fueron permitiendo el desarrollo de técnicas de soporte vital cada vez más avanzado, las funciones respiratorias y circulatorias se han podido sostener de manera tan eficiente e indefinida que incluso pueden llegar a suplir casi completamente el funcionamiento de estos órganos. Es asociado al nacimiento del cuidado intensivo que vinieron los cuestionamientos clínicos y éticos sobre hasta qué punto se debían sostener pacientes con severas lesiones cerebrales, lo que hizo que se planteara la necesidad de formular criterios para definir el tiempo y la intensidad de las medidas soporte en pacientes con severo compromiso neurológico, los cuales eran completamente dependientes de este soporte para que sus órganos siguieran funcionando y, por ende, según el criterio cardiovascular, continuar viviendo. Teniendo en cuenta, además, que ya era conocido que la recuperación no solo funcional sino también vital de estos pacientes era muy incierta y la supervivencia sin el apoyo de equipos de sostén cardiorrespiratorio, más específicamente la ventilación mecánica, no era sostenible. En 1968, el informe Harvard en los Estados Unidos, considerando antecedentes de varios
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estudios e investigaciones a nivel mundial, estableció los primeros lineamientos para describir muerte cerebral, utilizando cuatro criterios clínicos: • Ausencia completa de conciencia • Ausencia de motilidad y sensibilidad • Ausencia de respiración espontánea • Ausencia de reflejos de tallo cerebral
Un criterio paraclínico: • Trazado electroencefalográfico isoeléctrico o plano
Durante los siguientes años, junto con la ayuda de nuevos métodos clínicos capaces de medir de manera más directa el metabolismo y funcionamiento cerebral, y con el objetivo principal de no declarar como muerto a un paciente con una posibilidad potencial de recuperación, los criterios anteriores se revaluaron y continúan en permanente evaluación, y es dentro de este marco que nacen las definiciones, específicamente para población pediátrica, definiciones que, después de un estudio exhaustivo, fueron actualizadas por última vez a nivel mundial en las guías de declaración de muerte encefálica de los Estados Unidos en agosto de 2011. En Colombia, el desarrollo de los criterios de muerte encefálica ha seguido un proceso lento, y, a diferencia de lo sucedido en otros países, este se ha venido dando de la mano con el progreso en los programas de donación y trasplantes de órganos; además, por otro lado, más allá de venir avanzando con el desarrollo de la medicina, su reglamentación ha sido determinada, principalmente, por la vía legislativa, aunque, vale la pena aclarar, esto se ha logrado con la ayuda y guía de las sociedades científicas. Lo anterior genera el inconveniente de crear en el médico el miedo ante una posible acción legal en su contra, pues en muchas ocasiones se desconocen las leyes que reglamentan su actividad, pero este desconocimiento, frecuentemente, hace que se produzcan acciones clínicas innecesarias.
Por otro lado, crea frenos jurídicos al avance médico, pues los cambios legislativos no siempre van de la mano con los avances tecnológicos ni la evidencia clínica. Se hace necesario no solamente conocer la legislación colombiana que reglamente la actividad médica, y en este caso específicamente el diagnóstico de muerte cerebral, sino además genera la obligación en el profesional médico de contribuir para que estos avances se traduzcan también en cambios administrativos y legales. Cronológicamente, las leyes que se han encargado de definir el diagnóstico de muerte encefálica han sido: • Ley 9 de 1979, capítulo IX: ordena reglamentar donación de órganos y certificación de muerte en todo donante. • Ley 73 de 1988: dicta disposiciones institucionales para la donación y trasplante de órganos y componentes anatómicos, además la ‘presunción legal de donación’, que establece que toda persona es un donante potencial a menos que esta misma de manera anticipada o un familiar se oponga a este procedimiento. • Decreto 1546 de 1998: cambia terminología e incluye la definición de muerte cerebral y primeras directrices del diagnóstico. • Decreto 2493 de 2004: reglamenta las leyes anteriores y define criterios según edad, para mayores y menores de dos años, adicionando, además, nuevos requisitos clínicos y paraclínicos. Esta es la ley que actualmente rige el diagnóstico de muerte cerebral en todos los grupos etarios. • Sentencia C-933 de noviembre de 2007 de la Sala Plena Constitucional: en esta se protege la presunción legal de donación, se define un tiempo de seis horas tras declaración para que los deudos ejerzan su derecho a oponerse.
Diagnóstico de muerte encefálica Muerte encefálica se define como el cese total e irreversible de las funciones del encéfalo como un todo. Así como la definición lo refiere, CCAP Volumen 14 Número 1
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el diagnóstico debe realizarse examinando uno a uno todos los componentes del encéfalo y, de esta forma, comprobar que cada uno de estos ha cesado sus funciones. En primera instancia, hay que definir que debe existir una causa suficiente que explique la lesión cerebral que llevó a la muerte encefálica, bien sea una lesión mecánica, tóxica o metabólica. Esta causa debe ser tan grande que, como condición clínica, sustente el daño cerebral causado. En el punto de la definición de la causa, son importantes las evaluaciones clínicas y estudios paraclínicos que sustenten ese diagnóstico, aclarando que no es necesario una neuroimagen o un examen especial si la historia clínica puede explicar la lesión que llevó a la muerte encefálica.
cerebral, sin embargo, se ha visto que en pacientes sin lesiones cerebrales estas no logran mimetizar la muerte cerebral, por lo que la recomendación es tratar de normalizar el sodio, pero niveles de hasta 155-160 mEq/l pueden ser tolerados. • La recomendación en este sentido es que en un paciente con lesión cerebral en el momento en que se detecte un cambio en las concentraciones de sodio debe empezar a tratarse antes que la descompensación se vuelva más marcada y difícil de normalizar. • Sedación: el paciente debe estar libre de los efectos de sedantes, para lo cual se recomienda, antes de evaluar, esperar un tiempo equivalente a dos vidas medias de eliminación del sedante que se utilizó.
Algunos ejemplos: Tabla 1. Fármacos anestésicos y sedantes y sus vidas medias
En segundo lugar, deben descartarse condiciones clínicas que puedan confundir el diagnóstico de muerte encefálica. Estas son: • Hipotermia: definida como temperatura menor a 32° (esta temperatura es la establecida por la legislación colombiana, sin embargo, se debe procurar tener una temperatura mayor a 35°). • Relajantes musculares: el tiempo de espera adecuado para comprobar la ausencia de relajantes musculares circulantes es de dos veces la vida media del fármaco utilizado. Adicionalmente, si se dispone de un estimulador muscular TOF (tren de cuatro), puede usarse para comprobar la adecuada respuesta muscular, aclarando que su uso no es necesario. • Hipotensión: la tensión arterial no debe ser menor a dos desviaciones estándar de la necesaria para la edad. En este aspecto, las medidas farmacológicas necesarias para mantener una tensión adecuada están permitidas. • Intoxicación metabólica: la uremia y la hiperamonemia son los factores que más frecuentemente pueden confundir el diagnóstico, estas deben ser descartadas; en este apartado, también se incluyen las alteraciones electrolíticas. • Las alteraciones electrolíticas, en especial del sodio, son frecuentes en pacientes con muerte
Fármaco
Vida media de eliminación niños
Vida media de eliminación neonatos
Midazolam
2,5-4,5 horas
4-12 horas
Fentanil
10 horas o 11-36 horas (infusión cont.)
1-15 horas
Morfina
1,4-7,8 horas
7,6 horas
Ketamina
2,5 horas
Tiopental
3-11 horas
Vecuronio
41 minutos
Meperidina
2,3 horas
65 minutos
Fuente: Pediatrics 2011;128(3):e720-40.
Diagnóstico clínico La evaluación clínica debe ser realizada por dos profesionales médicos diferentes y en momentos distintos. La legislación colombiana establece que al menos uno de los dos evaluadores debe ser un profesional en neurociencias (neurólogo, neurocirujano, neuropediatra, neurointensivista). También establece que ninguno debe formar parte del equipo de trasplantes,
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esto con el fin de evitar posibles conflictos de interés.
procedimientos. (Los elementos de realización deben estar en buen estado).
Es importante anotar que, si alguno de los evaluadores no encuentra alguno de los criterios necesarios para diagnosticar muerte encefálica, ese paciente no está en muerte encefálica, de manera que, si la duda persiste, requerirá una evaluación posterior.
La legislación colombiana establece siete puntos que deben estar en la evaluación para determinar una muerte encefálica:
El objetivo del diagnóstico clínico es identificar de forma sencilla la ausencia de la respuesta neurológica, esto se puede lograr dividiendo funcionalmente los componentes del encéfalo. Tabla 2. Evaluación clínica y correlación anatómica Zona evaluada
Signo clínico
Corteza cerebral
Estado de coma (ninguna respuesta a estímulos). Glasgow 3 puntos
Tálamo e hipotálamo
Frente fría (no control térmico) incapacidad para concentrar la orina.
Mesencéfalo
Pupilas no reactivas, ausencia de reflejos fotomotor y consensual.
Puente
Ausencia de óculo-vestibulares con estímulos térmicos y óculocefalogiro, reflejo corneano.
Médula oblonga
Ausencia de reflejo tusígeno, nauseoso, carinal.
Tallo cerebral
Test de apnea y test de atropina.
Fuente: compilación de datos clínicos y anatómicos elaborada por el autor.
Especificaciones para realizar el examen neurológico
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Pupilas persistentemente dilatadas. Ausencia de reflejos pupilares a la luz. Ausencia de reflejo corneano. Ausencia de reflejos óculo-vestibulares. Ausencia de reflejo faríngeo o nauseoso. Ausencia de reflejo tusígeno. Ausencia de respiración espontánea.
Dilatación pupilar
Confirme que el paciente no ha recibido tratamiento anticolinérgico ni dilatación oftalmológica antes de realizar el test. Reflejos pupilares a la luz
La linterna debe tener una intensidad luminosa suficiente para producir un estímulo adecuado. Reflejo corneano
Estimule la cornea con un objeto delicado, como algodón humedecido o con soluciones estériles, para no producir lesiones; uno de los colaboradores estimula la córnea, mientras el evaluador observa la presencia o ausencia de reflejo de parpadeo. Reflejos óculo-vestibulares
El examen neurológico debe ser realizado por todos los examinadores, no solamente por el profesional de neurociencias.
Antes de realizar el test, efectúe una otoscopia para verificar la integridad de la membrana timpánica.
Es útil, al realizar el examen neurológico, hacerlo en compañía de otros dos profesionales de salud (médico, enfermera auxiliar de enfermería o terapeuta), que puedan ayudarlo con los
Fijar la cabecera del paciente a 30° de inclinación, esto posiciona el canal semicircular horizontal en posición vertical, produciendo una respuesta máxima.
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Utilice una jeringa de 50 ml con un catéter plástico para localizar la fuente de agua directo sobre la membrana timpánica. Llene la jeringa con agua fría, la temperatura no se especifica, sin embargo, la temperatura proporcionada por un recipiente de agua con hielo, cercana a los 4° centígrados, es la más adecuada. Irrigue 50 ml a una velocidad de 10 ml/min por 5 minutos, y espere 5 minutos antes de valorar la respuesta contralateral. El test debe realizarse a cuatro manos: una persona sostiene los párpados del paciente para mantener los ojos abiertos, otra persona instila el agua y el examinador observa la respuesta. La respuesta esperada es el movimiento tónico corrector de los ojos al lado que se ha estimulado, de manera que una respuesta contraria o ausencia de esta es indicativa de daño cerebral a este nivel.
Test de apnea Esta prueba es de gran importancia para el diagnóstico de muerte encefálica y, en general, es en la que más énfasis se hace, no obstante, hay que dejar claro que es una prueba más de todas las que se requieren para el diagnóstico y que su relevancia debe ser la misma que la de las otras pruebas; adicionalmente, no debe ser un test que genere más carga de estrés sobre el personal que lo realiza ni sobre la familia del paciente, pues esto aumenta la posibilidad de errores en su realización. El objetivo del test es estimular los centros respiratorios para que produzcan un reflejo inspiratorio, utilizando el estímulo más fuerte sobre estos centros, que es la presión sanguínea de CO2. Objetivos del test de apnea
Se estimula con un bajalenguas o un objeto romo la porción posterior de la faringe, esto en un paciente sin lesión debe producir un reflejo nauseoso.
• Lograr una elevación de la presión CO2 por encima de 60 mm Hg. • En pacientes crónicos, lograr una presión de CO2 que sobrepase en 20 mm Hg la presión habitual de este paciente. • No disminuir el pH a menos de 7,0. • No disminuir pO2 ni saturación de oxígeno en la hemoglobina a menos del 88-90%.
Reflejo tusígeno
Requisitos previos para la prueba de apnea
Un paciente en quien se sospeche muerte encefálica, indefectiblemente debe estar intubado y con asistencia ventilatoria; el objetivo de este reflejo es estimular la carina y producir un reflejo de tos, para lo cual se debe introducir una sonda de succión estéril y preferiblemente cerrada –para disminuir el riesgo de infecciones– hasta la carina y realizar contacto sobre ella. Se puede pedir a la terapeuta respiratoria u otro profesional que lo haga mientras el evaluador observa la respuesta.
• Temperatura central mayor a 35° centígrados. • Tensión arterial sistólica no menor a dos desviaciones estándar de la adecuada para la edad. • Euvolemia: el paciente debe haber tenido una adecuada reanimación hídrica. • Estabilidad hemodinámica: el soporte puede ser modificado por el intensivista durante la prueba sin que esto afecte el resultado final. • Presión de oxígeno (pO2) normal. Opcionalmente se puede preoxigenar al paciente hasta lograr una pO2 > 200 mm Hg.
Reflejo faríngeo o nauseoso
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Recomendaciones durante la prueba • Descubra completamente el cuerpo del paciente y preste atención a los movimientos torácicos. • Que el responsable del manejo ventilatorio del paciente esté presente para apoyar en el soporte si se requiere. • Antes de la prueba, realice una buena sesión de aspiración, terapia respiratoria y reclutamiento pulmonar, para evitar descompensaciones respiratorias durante su realización. • Modifique el soporte hemodinámico a necesidad. • Si el paciente lo requiere, puede preoxigenar, pero evite hiperventilar, utilizando oxígeno al 100%, pero con volúmenes y frecuencias normales para la edad del paciente. • Retire el soporte ventilatorio y deje al paciente conectado a una fuente de oxígeno al 100% por el tiempo que dure la prueba. • Si el paciente está muy inestable desde el punto de vista respiratorio, puede llevar a cabo una prueba modificada, dejando solo el aporte de oxígeno al 100% con presión positiva pero sin asistencia ventilatoria; para esto, es recomendable utilizar una bolsa tipo Jackson con válvula de presión, fijándola al nivel de presión positiva que el paciente requiera. • Evite el colapso pulmonar. • Tome los gases arteriales iniciales e inicie el test de apnea. • Calcule bien los tiempos de apnea y procure tardar un poco más.
El cálculo del tiempo de apnea se realiza teniendo en cuenta que, por cada minuto en apnea, la pCO2 aumenta aproximadamente 3 mm Hg. De manera que el tiempo se calcula así: (60 – (pCO2 inicial))/3 Ejemplo: La pCO2 antes de iniciar el test es de 33 (60 – 33)/3 = 9 7
El tiempo de espera sería de 9 minutos, pero, si el paciente lo tolera, espere 1 o 2 minutos más. Tome los gases finales y verifique la pCO2 en estos; procure, si el paciente lo tolera, no conectar al paciente al ventilador antes de tener el resultado de los gases finales. Resultados del test de apnea
Una vez terminado el test y analizados los resultados clínicos y de los gases arteriales, el resultado puede tener solo tres desenlaces: Positivo: Aumentó la pCO2 60 mm Hg o 20 mm Hg sobre el valor de base. No presentó movimientos torácicos, ni abdominales. Negativo: Presentó movimientos respiratorios. Fallido: No alcanzó pCO2 a 60 mm Hg ni 20 mm Hg con respecto a la base. Presentó arritmia. Hipotensión. Desaturación. Intervalos de observación: La legislación colombiana establece los siguientes intervalos de observación: • • • •
Término a 2 meses: 2 meses a 2 años: 2 a 18 años: 18 años:
48 horas 24 horas 12 horas intervalo opcional
Tests complementarios El diagnóstico de muerte encefálica es completamente clínico, de manera que los tests complementarios no son un requisito para su realización.
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Existen tres consideraciones especiales en las que la legislación sugiere realización de tests complementarios: • Pacientes mayores de 37 semanas, con edades entre los 7 días y los 2 meses, requieren de mínimo dos electroencefalogramas o tests complementarios, con intervalo de 48 horas entre estos. • Pacientes entre los 2 meses y los 2 años de edad requieren un test complementario. • En pacientes de cualquier edad en quien el test de apnea no pueda ser realizado.
Los tests recomendados en la legislación son los siguientes: • Gammagrafía con tecnecio 99 HMPAO (Spect). • Angiografía por radionucleótidos. • Angiografía de cuatro vasos. • Espectroscopia por resonancia magnética. • Tomografía por emisión de positrones. • Doppler transcraneal. • Electroencefalograma. • Potenciales evocados auditivos (sus resultados son más limitados).
Otros escenarios en los que son útiles los estudios complementarios:
Sin embargo, teniendo en cuenta la evidencia actual y las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría:
• Pacientes con alta sospecha de muerte encefálica, pero cuyos resultados de los estudios neurofisiológicos no sean concluyentes. • Pacientes con intoxicaciones o alteraciones metabólicas severas.
El gold standard del diagnóstico es la angiografía de cuatro vasos, con el inconveniente de que su realización es dispendiosa y no está disponible en todas las instituciones.
Figura 1. Trazado electroencefalográfico diagnóstico de muerte encefálica
Estudios de perfusión con radiomarcadores: dentro de estos el más usado es la gammagrafía, en la que se debe buscar el signo del cráneo vacío o signo de la nariz caliente, indicando la ausencia de flujo sanguíneo cerebral.
El electroencefalograma es el test más usado por su gran disponibilidad y fácil realización; además, por ser el primer marcador utilizado, cuenta con mayor número de estudios que avalan su utilidad.
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Requisitos técnicos para la toma de electroencefalograma • Realización por personal entrenado. • Duración mínima de 30 minutos. • Mínimo 8 electrodos en cuero cabelludo y 2 electrodos de referencia. • Impedancias entre 100 y 10.000 ohmios. • Distancia interelectrodos de al menos 10 cm. • Calibración adecuada. • Sensibilidad de al menos 2 Mv/mm. • Constantes de tiempo entre 0,3 y 0,4 segundos. • Pruebas de reactividad durante el registro (dolor, ruidos o intensidad luminosa).
Diagnóstico final Una vez realizados los estudios clínicos o paraclínicos, si así se requiere, se consignan claramente los resultados en la historia clínica y el paciente es declarado en muerte encefálica, se informa a los familiares y se puede proceder a retirar el soporte. No es necesario ningún tipo de documento legal o autorización de los familiares para realizar este procedimiento. No obstante, teniendo en cuenta que una de las labores del médico es el acompañamiento a la familia, antes de las pruebas y la desconexión del paciente, se debió haber tenido una adecuada y directa comunicación con los familiares, que pueda evitar problemas en su realización y que, además, ayude a los acudientes en el duro proceso de duelo.
Información con la red de trasplantes Los funcionarios de la red de trasplantes realizan rondas periódicas para valorar la posibilidad de probables donantes, sin embargo, en caso de no haber recibido esa visita, la notificación de un donante potencial debe hacerse cuando exista la sospecha de muerte encefálica, de manera que en el momento de ser declarada el equipo pueda proceder al mantenimiento del donante cadavérico.
Una vez el paciente es considerado un donante cadavérico, los objetivos de manejo cambian, la preservación de la función cerebral que era la meta principal antes de la declaración de la muerte ya no es un objetivo, pues este ya no tiene recuperación, y son la preservación de una adecuada perfusión de los órganos periféricos, la integridad vascular de estos y la estabilización endocrina los nuevos objetivos de manejo. El soporte vasopresor debe ser reducido para no causar vasoconstricción excesiva e hipoperfusión de órganos como el intestino, el riñón o el hígado, y es reemplazado por un más alto aporte hídrico. Adicionalmente, se debe realizar suplencia hormonal de así requerirlo. En este contexto, existen diferentes protocolos de manejo del donante cadavérico, estos varían según los grupos de trasplantes encargados del rescate. En este punto, es prudente la colaboración y el trabajo conjunto con los profesionales del grupo de trasplantes. Como reflexión final, hay que anotar que los grupos médicos en general estamos en deuda sobre la modificación y adecuación de nuevos protocolos de manejo del paciente en muerte cerebral, y de guías más actualizadas y acordes a la evidencia actual, que permitan hacer de manera clara, fácil y rápida el diagnóstico, disminuyan los tiempos de espera y faciliten la adecuada recuperación de órganos en los casos que sea posible. Por otro lado, recordar que somos los encargados de difundir la información correcta sobre esta materia y de tratar de derribar los mitos que existen frente al tema de la muerte cerebral, los cuales son producto del desconocimiento real de este aspecto y que muchas veces son alimentados por los medios de comunicación masiva. Una vez establecido el diagnóstico de muerte encefálica, el paciente es declarado legalmente un cadáver.
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Lecturas recomendadas 1. Nakagawa TA, Ashwal S, Mathur M, Mysore MR; Society of Critical Care Medicine, Section on Critical Care and Section on Neurology of American Academy of Pediatrics; Child Neurology Society. Clinical report--Guidelines for the determination of brain death in infants and children: an update of the 1987 task force recommendations. Pediatrics 2011;128(3):e720-40. 2. Chang MY, McBride LA, Ferguson MA. Variability in brain death declaration practices in pediatric head trauma patients. Pediatr Neurosurg 2003;39(1):7-9.
4. Michelson DJ, Ashwal S. Evaluation of coma. In: Wheeler DS, Wong HR, Shanley TP. Pediatric critical care medicine: basic science and clinical evidence. London, United Kingdom: Springer-Verlag; 2007. p. 924-34. 5. Plum F, Posner JB. Diagnóstico del estupor y el coma. 4a ed. Madrid, España: Marbán Libros; 2011. 6. República de Colombia. Decreto 2493 del 4 de agosto de 2004.
3. Joffe AR, Anton N. Brain death: understanding of the conceptual basis by pediatric intensivists in Canada. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160(7):747-52.
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Anexo 1. Lista de chequeo para el diagnóstico de muerte cerebral en pediatría Edad y momento en el que se realiza el test
Intervalo entre exámenes
Recién nacido mayor a 37 semanas hasta 7 días, realizar examen 24 horas posnacimiento o posreanimación, requiere test complementario.
7 días a 2 meses, realizar el examen 24 horas posevento lesionante.
Mayores de 2 años
Recién nacido menor a 37 semanas de edad Hora examen 2 gestacional, requiere test complementario Test complementario
Hora examen 1 Test complementario
Prerrequisitos para examen de muerte cerebral y test de apnea A. Causa de coma IRREVERSIBLE E IDENTIFICABLE (chequear) Trauma craneoencefálico
Hipoxia-isquemia
Patología metabólica
B. Factores que confunden el diagnóstico
Otro (especificar)
Examen uno
Examen dos
a) Temperatura mayor a 32 grados
Sí
No
Sí
No
b) Tensión arterial > que dos desviaciones estándar para la edad
Sí
No
Sí
No
c) Sedación
Sí
No
Sí
No
d) Intoxicación metabólica
Sí
No
Sí
No
e) Relajantes musculares
Sí
No
Sí
No
Sí se cumplieron todos los criterios. Presentó una alteración al examen clínico y requiere test auxiliar. Sección 2. Examen físico
Examen uno Fecha/hora
Examen dos Fecha/hora
a) Respiración espontánea
Sí
No
Sí
No
b) Libre de sedación y analgesia
Sí
No
Sí
No
c) Midrasis bilateral
Sí
No
Sí
No
d) Reflejo corneano ausente
Sí
No
Sí
No
e) Reflejo carinal ausente
Sí
No
Sí
No
f) Reflejos óculo-vestibulares
Sí
No
Sí
No
g) Reflejo tusígeno
Sí
No
Sí
No
El siguiente examen del programa no se pudo realizar realización
Razones para la no
Se requiere realización de test complementario Test de apnea No se observa movimiento a pesar de lograr pCO2 > 60 mm Hg o pCO2 > a 20 mm Hg de su valor basal (primer test). No se observa movimiento a pesar de lograr pCO2 > 60 mm Hg o pCO2 > a 20 mm Hg de su valor basal (primer test).
Test uno Fecha/hora
Test dos Fecha/hora
pCO2: Tiempo de apnea:
pCO2: Tiempo de apnea:
Pos
min
Pos
min
Se contraindica el test de apnea por Se recomienda test suplementario
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Edad y momento en el que se realiza el test
Intervalo entre exámenes Fecha/hora:
Test complementario Encefalograma plano isoeléctrico
Sí
No
Gammagrafía cerebral
Sí
No
Doppler transcraneano
Sí
No
Examinador uno El examen realizado es consistente para determinar muerte encefálica por el cese total e irreversible de las funciones del cerebro. (Nombre)
(Firma)
(Especialidad)
(Fecha y hora) Examinador dos
Yo certifico que el examen y los estudios realizados son compatibles con el diagnóstico de muerte encefálica. (Nombre)
(Firma)
(Especialidad)
(Fecha y hora)
Fuente: modificado de Pediatrics 2011;128(3):e720-40.
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23. ¿Cuál es la ley que determina los lineamientos en el diagnóstico de muerte encefálica en Colombia?
24. ¿Qué requisito no es necesario antes de iniciar la evaluación diagnóstica de un paciente con sospecha de muerte encefálica?
A. Ley 1404 de 1998 B. Decreto 2493 de 2004 C. Decreto 2214 de 2002 D. Ley 30 de 1994
A. estar suspendida la sedación y la relajación B. una causa clínica que explique la posible muerte encefálica C. autorización de los padres o del representante legal del menor D. haber descartado causas clínicas que puedan confundir el diagnóstico
25. ¿Cuál es el intervalo de tiempo de observación en un niño mayor de dos años?
A. 12 horas B. 48 horas C. no hay un intervalo definido D. 24 horas
26. ¿Cómo se puede realizar un test de apnea en un paciente con inestabilidad respiratoria?
A. no se realiza B. se disminuye el intervalo de tiempo de apnea y la meta de CO2 C. se utiliza oxígeno al 100% y presión positiva pero sin asistencia ventilatoria D. se espera a que el paciente recupere su estabilidad respiratoria
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27. ¿En qué casos no es necesario solicitar un test complementario para el diagnóstico de muerte encefálica?
A. pacientes en los que los padres no acepten el diagnóstico clínico B. mayores de 37 semanas y menores de 2 meses C. pacientes en quienes el test de apnea no pueda ser realizado D. pacientes con muerte encefálica secundaria a patologías tóxicas o metabólicas severas
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