Aspectos clave sobre el maltrato infantil by Sociedad Colombiana de Pediatría

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Javier Yesid Pinzón Salamanca, MD Pediatra y Epidemiólogo Coordinador, Pregrado de Pediatría, Universidad del Rosario Codirector, Grupo de Investigación en Ciencias Pediátricas Aplicadas, Instituto Roosevelt

José Miguel Suescún Vargas, MD Pediatra y Especialista en Docencia Universitaria Coordinador, Posgrado de Pediatría, Universidad del Rosario Codirector, Grupo de Investigación en Ciencias Pediátricas Aplicadas, Instituto Roosevelt

Rocío Pereira Ospina, MD Médico general, Universidad del Rosario Médico rural en Investigación de Pediatría, Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt Integrante del Grupo de Investigación en Ciencias Pediátricas Aplicadas, Instituto Roosevelt

Alexandra Meléndez, MD Médico general, Universidad del Rosario

Paola Montoya Rumpf, MD Médico general, Universidad del Rosario

Resumen El maltrato infantil es actualmente una de las formas de violencia más frecuentes a nivel mundial. Se presentan altas cifras de casos reportados y, sin embargo, existe un subregistro de estos ya que no todos son denunciados a las autoridades competentes; la situación en Colombia no difiere en absoluto de lo que se ha registrado mundialmente.

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Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el maltrato infantil se define como “los abusos y la desatención de que son objeto los menores de 18 años, e incluye todos los tipos de maltrato físico o psicológico, abuso sexual, desatención, negligencia y explotación comercial o de otro tipo que causen o puedan causar un daño a la salud, desarrollo o dignidad del niño, o poner en peligro su supervivencia, en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder”.

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Como se mencionó anteriormente, un gran número de casos no son denunciados, los cuales son identificados en los diversos servicios de urgencias. Por tanto, constituye un tema de gran relevancia clínica y social; para el cual los miembros del personal de la salud deberían estar capacitados y así realizar un diagnóstico precoz, dar tratamiento adecuado, identificar las posibles complicaciones y notificar a las autoridades. En este artículo de revisión se abordará el tema del maltrato infantil, se discutirán los tipos de maltrato, los factores de riesgo, la epidemiología a nivel mundial y en Colombia, el abordaje por parte del personal de salud, las repercusiones en el menor maltratado, la prevención y la notificación de estos casos en Colombia.

Introducción Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el maltrato infantil es considerado como un asunto de salud pública mundial desde el año de 1999. En la población pediátrica, la prevalencia es del 10% y solo 1 de cada 100 niños recibe atención, ya que frecuentemente los casos no son reportados (1). Por lo anterior, es imperativo que los profesionales de la salud conozcan los signos y factores de riesgo que hacen sospechar maltrato infantil, así como también promuevan la educación a cuidadores y personas cercanas a los niños (en el colegio, vecinos, amigos u otros familiares). En el ámbito médico, la mayoría de los casos son hallazgos incidentales que se encuentran en los servicios de urgencias y requieren una alta sospecha clínica, debido a que los familiares o acudientes de los niños traen a los pacientes por un motivo distinto al del maltrato.

Definición En la literatura se encuentran varias definiciones de maltrato infantil; sin embargo, todas ellas tienen el mismo enfoque. El maltrato infantil es definido por la OMS como “los abusos y la desatención de que son objeto los menores de 18 años, e incluye todos los tipos de maltrato

físico o psicológico, abuso sexual, desatención, negligencia y explotación comercial o de otro tipo que causen o puedan causar un daño a la salud, desarrollo o dignidad del niño, o poner en peligro su supervivencia, en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder”. En el Código de Infancia y Adolescencia, instrumento con el cual se protegen y se garantizan los derechos de los niños y adolescentes en Colombia, se define maltrato infantil como “toda forma de perjuicio, castigo, humillación o abuso físico o psicológico, descuido, omisión o trato negligente, malos tratos o explotación sexual, incluidos los actos sexuales abusivos y la violación y en general toda forma de violencia o agresión sobre el niño, la niña o el adolescente por parte de sus padres, representantes legales o cualquier otra persona” (2).

Clasificación El Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) considera que existen cuatro tipos de maltrato infantil: psicológico, físico, abandono-negligencia o descuido y durante la gestación. La OMS incluye los siguientes tipos de maltrato infantil: físico o psicológico, abuso sexual, desatención, negligencia y explotación comercial. En este artículo trataremos y definiremos los tipos de maltrato infantil como los siguientes: físico, psicológico, abuso sexual, abandono, negligencia o descuido y durante la gestación. Según el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (Unicef), el maltrato físico se define como “toda agresión que pueda o no tener como resultado una lesión física, producto de un castigo único o repetido, con magnitudes y características variables”; es decir, que el cuidador del niño comete acciones no accidentales como golpes, sacudidas y quemaduras que producen un daño físico real o tienen el potencial de provocarlo. El maltrato psicológico o emocional se define como los actos realizados por los cuidadores CCAP  Volumen 15 Número 4 

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del niño, en los que se incluyen burlas, desprecio, insultos, críticas y hostilidad verbal y que no otorgan el ambiente propicio para la salud emocional y el desarrollo del niño (3). En cuanto al abuso sexual, este es definido, según la estrategia de atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI), como “cualquier práctica sexual con un niño o adolescente, por parte de un familiar, cuidador o adulto que tenga una posición de autoridad o poder sobre ella o él. Puede abarcar desde la exhibición de genitales hasta la violación”. En la definición de abuso sexual se incluyen desde los actos en los que no existe contacto sexual directo, hasta las acciones en las que se realice contacto sexual manifiesto (4). Se considera abandono, negligencia o descuido cuando no se cumple con la atención de las necesidades básicas para el desarrollo integral de niños, niñas y adolescentes, como alimentación, protección, vigilancia, falta de respuesta a señales de llanto, sonrisas y educación. En un estudio realizado por Hussey y colaboradores, se encontró que la negligencia era una de las formas de maltrato físico más representativa, ya que constituía el 41,5% de todos los pacientes estudiados (5). Según el ICBF, el maltrato infantil durante la gestación se define como “cuando la madre gestante es agredida psicológica, físicamente o cuando el niño es rechazado por la madre desde el momento de su concepción”.

Epidemiología De acuerdo con el reporte de la OMS, se estima que en el mundo 40 millones de niños entre 0 y 14 años de edad sufren de maltrato físico, negligencia o de ambos (1,6). La Unicef informa que aproximadamente de 133 a 275 millones de niños son testigos o están involucrados en diversas formas de violencia dentro del hogar (1,7,8).

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En el año 2009 en Colombia se reportó un estudio realizado a partir de la base de datos de la línea de atención telefónica de urgencias y emergencias 123 de Bogotá. En dicho estudio se encontró que el acto violento intrafamiliar más frecuente era el maltrato físico, con un promedio de 58 casos al día (9,10). Un reporte del ICBF reveló que desde enero 1 de 2012 hasta enero 1 de 2013 ingresaron 16 457 niños y niñas víctimas de maltrato infantil en el país. Los departamentos con mayor tasa fueron: Bogotá, con 4172; Valle del Cauca, con 1599; y Antioquia, con 1155 casos anuales. De estos niños, el 51,5% es de sexo masculino y el 45,8%, de sexo femenino. El pico de edad en maltrato infantil se da aproximadamente entre los 6 y 18 años (11). Gran parte del maltrato físico grave es causado por los padres o personas responsables de los niños (9,12,13). Según el grupo etáreo, la primera infancia (niños y niñas de 0 a 5 años de edad) es la que se ve más afectada por maltrato infantil, con porcentaje del 59% comparado con niños y niñas de 6-11 años de edad, con un 23%, y adolescentes de 12-17 años de edad, con un 18% (2).

Factores de riesgo La tabla 1 resume los factores asociados con la víctima de maltrato infantil y los factores familiares relacionados con maltrato infantil (9-15).

Repercusiones en el menor maltratado Como es evidente, el maltrato infantil está relacionado con problemas de salud, desde lesiones menores, alteraciones de la salud mental, hasta daño cerebral severo y muerte. A corto plazo se evidencia aparición de enfermedades emocionales, desadaptación familiar y escolar. A largo plazo se observan problemas en la estructuración de los patrones relacionales familiares y humanos, aparecen varios

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Tabla 1. Factores de riesgo que influyen en el desarrollo del maltrato infantil Factores de la víctima

Factores de la familia

Prematurez

Dinámica familiar alterada

Desempleo

Enfermedades del lactante

Hacinamiento

Madre adolescente

Niño con temperamento difícil

Separación temprana de la madre

Aislamiento social

Agresivo

Alguien que controle a la madre

Madre soltera

Sexo masculino

Pobre calidad marital

Padrastros

Desobediencia

Enfermedad materna severa

Tamaño familiar grande

Bajo coeficiente intelectual

Pobre apoyo paterno

Conflictos familiares

Niños con diversidad funcional

Pobre apoyo materno

Embarazo no deseado

Hiperactividad

Bajo nivel socioeconómico

Falta de apoyo social

Deficiencia en la relación con los padres Bajo nivel educativo

Padres con baja autoestima Consumo de alcohol u otras drogas Estilos autoritarios de crianza Familias que consideran el maltrato como un patrón cultural

Fuentes: modificada de: Alarcón LC, et al. Maltrato infantil y sus consecuencias a largo plazo. Med UNAB. 2010;13(2):10315. Guerrero R. ¿Qué sirve en la prevención de la violencia juvenil? Salud Publica Mex. 2008;50(supl 1):S86-92.

trastornos psiquiátricos, como el trastorno depresivo mayor, los trastornos de ansiedad, los trastornos de la conducta alimentaria, de personalidad, las conductas suicidas y el abuso de sustancias (14,16,17).

Aproximación clínica Es difícil identificar las familias que constituyan un factor de riesgo para maltrato infantil, por lo que debe conocerse del tema para poder sospecharlo. En el ámbito médico, al realizar la anamnesis, las situaciones como el retardo inexplicable en la asistencia a la consulta, las discrepancias entre el relato de los cuidadores o los padres, las inconsistencia entre las lesiones encontradas y la historia relatada por el cuidador, la ausencia de información ante preguntas o evadir las mismas hace sospechar un caso de maltrato infantil (5). Se debe realizar un interrogatorio completo, en un ambiente adecuado, que le otorgue confianza al niño y siempre en compañía de sus acompañantes (9,18).

Es importante realizar un examen físico completo, ya que pueden encontrarse formas evidentes de maltrato como lesiones a nivel mucocutáneo, como contusiones, hematomas, equimosis, escoriaciones y quemaduras, las cuales suelen estar presentes en diferentes regiones y grados de cicatrización y que constituyen las de presentación más frecuente. A estas le siguen las fracturas, hasta las formas sutiles como retardo y alteración en el crecimiento y desarrollo, los trastornos del desarrollo motor, psíquico o intelectual, y la dificultad para socializar y expresarse (19). Según la Guía de Atención del Menor Maltratado desarrollada por el Ministerio de Salud Colombiano, la atención del niño con sospecha de maltrato físico debe ser dada por un grupo multidisciplinario, el cual debe estar constituido por los servicios de psicología, psiquiatría, trabajo social y los servicios clínicos que sean necesarios para la adecuada atención de la condición del menor. Se debe sospechar un caso CCAP  Volumen 15 Número 4 

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cuando no exista una correlación clara entre la historia clínica, los hallazgos al examen físico y los paraclínicos (18). Uno de los signos más específicos para maltrato infantil es la presencia de lesiones a nivel óseo. Se considera que un tercio de todos los niños abusados será visto en alguna ocasión por el ortopedista (20). En niños menores de 1 año de edad, las fracturas se asocian con maltrato infantil en un 45%-56% (20). El Colegio Americano de Radiología recomienda en sus guías prácticas realizar un mínimo de 20 radiografías en pacientes en quienes se sospeche de maltrato infantil. Estas radiografías deben incluir una única vista frontal de cada región apendicular del esqueleto, que incluya brazos, antebrazos, muslos, piernas, pelvis, manos y pies, además de una vista frontal y lateral del esqueleto axial que incluya cráneo, columna cervical, lumbosacra y tórax (19). Karmazyn y colaboradores encontraron que hasta en el 13% de los casos este mapeo radiológico permitió revelar fracturas que no se evidenciaron en las radiografías iniciales (19). Hay varios tipos de fracturas que ayudan al personal de salud a diferenciar entre un trauma accidental y provocado, como lo son las múltiples fracturas en diferentes estadios de osificación, que son específicas de trauma provocado y están presentes en el 50% de los casos generales y en el 70% de los menores de 1 año de edad. Las series de casos registradas muestran que el 50% de los niños tiene una única fractura; el 33%, dos o tres; y el 17% restante, más de tres fracturas. Otras fracturas que sugieren un trauma no accidental son las fracturas costales, las fracturas en espiral o de diáfisis o metáfisis humeral y la contusión de la cabeza y/o el cuello. Las fracturas a nivel del húmero o del fémur con mecanismo de trauma desconocido en menores de 1 año de edad probablemente estén asociadas con abuso (20).

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Se han llevado a cabo varios estudios en los que se busca identificar el número de radiografías que deben realizarse ante la sospecha de maltrato infantil. En estas se analizaron retrospectivamente los casos reportados y las fracturas más comúnmente reportadas en casos confirmados, en las que se encuentran las lesiones metafisarias de huesos largos y las lesiones en el cráneo y las costillas (19). En otro estudio publicado por el mismo autor, se observó que la radiografía lateral de las tibias puede incrementar la detección de fracturas metafisarias y recomiendan incluirla; además mencionan que en el protocolo inicial de rutina se debería incluir la radiografía lateral de rodillas y tobillos (21).

Prevención Como se mencionó anteriormente, la mayoría de los casos de maltrato infantil no son denunciados y con gran frecuencia son un hallazgo incidental por parte de maestros, vecinos, familiares o en un servicio de urgencias. Por tanto, es necesaria la intervención en familias que tengan factores de riesgo y en niños con antecedente de maltrato infantil. Como prevención primaria deben reforzarse los factores protectores. Para ello se necesita de la ayuda de la comunidad y de la intervención gubernamental por medio de políticas que promuevan los derechos de los niños; afianzar los lazos de los padres con sus hijos desde la gestación; prevenir los embarazos no deseados; dar a conocer a los padres los factores de riesgo para maltrato infantil; ofrecer capacitaciones sobre puericultura, tanto a los padres como a los cuidadores; entre otros. En cuanto a la prevención secundaria, deben realizarse intervenciones individuales por un equipo multidisciplinario para identificar los factores de riesgo para maltrato infantil en familias de niños y jóvenes, establecer los factores protectores y modificar los factores de riesgo existentes.

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Notificación de casos en Colombia En Colombia, para proteger y garantizar los derechos de niños, niñas y adolescentes, se tienen en cuenta las normativas nacionales e internacionales. Algunas de ellas son: declaración universal de los derechos humanos; objetivos de desarrollo del milenio; constitución política de Colombia; código de infancia y adolescencia; Ley 1295 de 2009 (en la cual se reglamenta la atención integral de los niños y las niñas de la primera infancia de los sectores clasificados como 1, 2 y 3 del Sisbén); entre otras. A partir de ellas se han implementado programas gubernamentales que favorecen el libre desarrollo de niños, niñas y adolescentes, para alejarlos de problemas de alta prevalencia como el maltrato infantil. Según los datos reportados en 2012 por el ICBF, la principal causa de denuncias a esta institución está dada por el maltrato infantil. Estas denuncias se adjuntan a un folio de atención y se ingresa al Proceso Administrativo de

Restablecimiento de Derechos (PARD). Además de esto se hace una valoración integral del niño, niña o adolescente en la que se consideran los aspectos psicológicos, sociales, nutricionales y alimentarios, con los que se realiza un prediagnóstico y se hacen recomendaciones de acuerdo con el resultado. Luego se define si hay omisión, amenaza o vulneración de los derechos y se procede al restablecimiento de los mismos (2). Las denuncias de estos casos deben formularse ante comisarías de familia, inspecciones de policía, personerías municipales Fiscalía e ICBF. Así mismo, dichas denuncias podrán ser interpuestas por cualquier persona que evidencie el maltrato o se encuentra en vulneración de derechos.

Agradecimientos Agradecemos al Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt por el apoyo logístico y técnico. Este artículo no se realiza con ánimo de lucro, sino con el fin de dar una información clara y actualizada sobre el panorama del maltrato infantil en Colombia.

Referencias 1. Gómez PLC, Gómez JM. Evaluación de estrategias de intervención para la prevención primaria del maltrato infantil. Revisión de la literatura. Acta Pediatr Mex. 2008;29(5):280-4. 2. Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF). Caracterización del maltrato infantil en Colombia. Boletín de Coyuntura No. 7. Observatorio del Bienestar de la Niñez. Bogotá: Instituto Colombiano de Bienestar Familiar; 2013. 3. Organización Panamericana de la Salud. Capítulo 3. Maltrato y descuido de los menores por los padres u otras personas a cargo. Informe mundial sobre la violencia y la salud. Washington: Organización Panamericana de la Salud; 2003. 4. Robaina Suárez G. El maltrato infantil. Rev Cubana Med Gen Integr. 2001;17(1):74-80. 5. Hussey M, Chang JJ, Kotch JB. Child maltreatment in the United States: prevalence, risk factors, and adolescent health consequences. Pediatrics. 2006;118(3):933-42. 6. World Health Organization. Global estimates of health consequences due to violence against children. Background paper to the UN Secretary-General’s Study on Violence against Children. Ginebra: WHO; 2006.

7. UNICEF. Behind closed doors. The impact of domestic violence on children. Londres: UNICEF; 2006. 8. UNICEF. Child maltreatment deaths in rich nation. Innocent Report Card 5. Florencia: UNICEF; 2003. 9. Alarcón LC, Araújo AP, Godoy AP, et al. Maltrato infantil y sus consecuencias a largo plazo. Med UNAB. 2010;13(2):103-15. 10. Martínez M. Reporte de violencia intrafamiliar, negligencia y abuso sexual del Centro Regulador de Urgencias y Emergencias, CRUE, primer trimestre de 2009, Bogotá, Colombia. Inf Quinc Epidemiol Nac. 2009;14:257-72. 11. Dirección de Protección ICBF. Maltrato infantil. Bogotá: ICBF; 2013. 12. Jaramillo E. Niñez y adolescencia en la prensa colombiana hoy. Disponible en: http://www. unicef.org.co/newsletter/octubre-04/pandi117.htm. Consultado el: 20 de mayo de 2010. 13. Klevens J, Bayon MC, Sierra M. Risk factors and context of men who physically abuse in Bogotá, Colombia. Child Abuse Neglect. 2000;24:323-32.

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14. Panel on Research on Child Abuse and Neglect. National Research Council. Understanding child abuse and neglect. The National Academies Press; 1993. 15. Guerrero R. ¿Qué sirve en la prevención de la violencia juvenil? Salud Pública Mex. 2008;50(supl 1):S86-S92. 16. Brown J, Cohen P, Johnson JG, et al. A longitudinal analysis of risk factors for child maltreatment: findings of a 17-year prospective study of officially recorded and selfreported child abuse and neglect. Child Abuse Negl. 1998;22(11):1065-78. 17. Comité de Maltrato Infantil Sociedad Chilena de Pediatría. El maltrato infantil desde la bioética: el sistema de salud y su labor asistencial ante el maltrato infantil, ¿Qué hacer? Rev Chil Pediatr. 2007;78:85-95. 18. Ministerio de Salud. República de Colombia. Guía de atención del menor maltratado. Disponible en: www.minproteccionsocial.gov.co. 19. Karmazyn B, Lewis ME, Jennings SG, et al. The prevalence of uncommon fractures on skeletal surveys performed to evaluate for suspected abuse in 930 children: should practice guidelines change? AJR Am J Roentgenol. 2011;197(1):W159-63. 20. Pastor AJ, Gupta A, Press CM, et al. Femoral neck fracture as the sentinel sign of child abuse in an infant: a case report. J Pediatr Orthop. 2012;21(6):587-91.

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21. Karmazyn B, Duhn RD, Jennings SG, et al. Long bone fracture detection in suspected child abuse: contribution of lateral views. Pediatr Radiol. 2012;42(4):463-9.

Lecturas recomendadas 1. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). Mapa de ruta para la prevención y la atención de situaciones de maltrato y abuso sexual infantil en el sector salud. Uruguay: UNICEF; 2009. Disponible en: http://www.bibliotecaunicef.uy/doc_num.php?explnum_id=27. 2. Jackson AM, Kissoon N, Greene C. Aspects of abuse: recognizing and responding to child maltreatment. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2015;45(3):58-70. 3. Pou I, Fernandez JP. Maltrato infantil. Actuación en urgencias. Protocolos diagnósticos-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP. Asociación Española de Pediatría. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/maltrato_infantil._actuacion_en_urgencias.pdf. 4. Young JC, Widom C. Long-term effects of child abuse and neglect on emotion processing in adulthood. Child Abuse Neg. 2014;38(8):1369-81.

Javier Yesid Pinzón Salamanca, José Miguel Suescún Vargas, Rocío Pereira Ospina, Alexandra Meléndez, Paola Montoya Rumpf,

1. El maltrato infantil abarca:

a. Desatención b. Negligencia c. Explotación comercial d. Maltrato psicológico e. Todas las anteriores

2. Habitualmente los perpetradores del maltrato infantil son:

a. Extraños b. Padres o cuidadores de los niños c. Compañeros de clase d. Ninguno de los anteriores

3. ¿Cuál de los siguientes no es un factor de riesgo para maltrato en un menor?:

a. Tamaño familiar grande b. Padres adolescentes con baja escolaridad c. Mayor número de profesores a cargo de un niño d. Niño menores de 34 semanas al nacimiento e. Separación de los padres

4.¿Cuáles de estas son fracturas sugestivas de maltrato infantil?:

a. Fracturas costales b. Fractura claviculares en niños mayores de 1 año de edad c. Fractura de la metáfisis del húmero d. Fractura en leño verde del radio e. A y C son correctas f. Todas las anteriores son correctas

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5. Paciente masculino de 8 meses de edad, remitido por dolor en miembro inferior izquierdo. En la institución de remisión se realizó inmovilización del miembro y se tomó radiografía de miembro inferior izquierdo, la cual reportó fractura de fémur distal con compromiso de metáfisis sin lesiones a nivel de la epífisis. La madre es menor de edad, aún no ha terminado el bachillerato y al bebé lo cuida una vecina. La madre comenta que el paciente cayó de la cuna con una altura aproximada de 50 cm; presentó dolor y limitación funcional a nivel de la rodilla izquierda. Al examen físico se encuentra paciente alerta, se evidencia de equimosis en la mejilla izquierda, con dolor a la palpación y movilización pasiva de miembro inferior izquierdo e incapacidad funcional. Sobre este apartado podemos decir:

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a. Se debe realizar reducción cerrada e inmovilización con anestesia local b. A pesar de la sospecha de maltrato, no es pertinente realizar una TAC de cráneo simple, debido a que no se justifica someter al paciente a este estudio al no haber evidencia de lesiones en cráneo ni reporte de la madre c. Se debe reportar al grupo de buen trato, encabezado por trabajo social, y de acuerdo con el riesgo estimado por ellos se define la pertinencia de realizar más estudios imagenológicos d. Si se considera pertinente realizar la TAC de cráneo simple y radiografía de huesos largos ante la sospecha de maltrato, según los estándares internacionales e. Antes del alta hospitalaria, debe enviarse al paciente a la primera institución donde fue valorado, porque legalmente son ellos quienes deben realizar la evaluación de maltrato infantil y el informe