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Diana Carolina Vásquez Pino, MD Médica, Universidad de Antioquia Residente de Pediatría, Universidad CES Medellín
Andrea Restrepo Gouzy, MD Pediatra especialista en Enfermedades Infecciosas Hospital “Pablo Tobón Uribe” Docente, Universidad CES Medellín
La tuberculosis (TB) es una de las principales infecciones en los países en vías de desarrollo y ha persistido a pesar de la vacunación y la implementación de nuevas técnicas para el diagnóstico y tratamiento. El riesgo de que un niño adquiera la infección por Mycobacterium tuberculosis depende del contacto con una persona infectada que sea bacilífera, que generalmente es un adolescente o un adulto. En la edad pediátrica, la mayoría de casos de TB corresponde a una infección aguda y no a una reactivación, razón por la cual la infección en dicha población se convierte en una medida de transmisión actual dentro de una comunidad. Los niños, principalmente los menores de 2 años de edad, tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad activa después del contacto con la micobacteria, riesgo que es del 43% en los menores de 1 año, del 24% entre 1 y 5 años, y del 15% en niños entre los 11 y los 15 años de edad. Los sitios más frecuentemente afectados por M. tuberculosis son los pulmones, con un 80% de los casos, seguidos de los ganglios, con un
porcentaje del 67%, y en tercer lugar el sistema nervioso central (SNC), con un 13%. Los niños tienen mayor riesgo de desarrollar tuberculosis meníngea, principalmente los menores de 5 años de edad, lo que corresponde al 20%-40% de todos los tipos de TB en la infancia. Además de la edad, otros factores de riesgo para el desarrollo de la TB meníngea son: infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), tratamiento inmunosupresor y comorbilidades como linfoma, diabetes, insuficiencia renal crónica y desnutrición. Si bien la TB meníngea no es la manifestación más frecuente de la infección, sí es la forma extrapulmonar más grave, y a pesar del tratamiento antituberculoso, es una causa importante de muerte y de secuelas neurológicas significativas en más de la mitad de las personas afectadas. Por lo general, la TB meníngea se presenta luego de la diseminación hematógena del bacilo desde el pulmón u otro sitio extrapulmonar. Se estima que se desarrolla en 1 de cada 300 personas no tratadas y que aparece usualmente entre 2 a 6 meses luego de la infección inicial;
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comúnmente se asocia con TB miliar, la cual está presente en el 50% de estos casos.
Epidemiología Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la TB es la segunda causa de muerte infecciosa en el mundo luego del sida. Aproximadamente un tercio de la población mundial tiene TB latente y al menos 9 millones de personas tienen TB activa. Anualmente ocurren 2 millones de muertes debidas a la enfermedad, y más del 90% de los casos se presenta en los países subdesarrollados. La incidencia en niños es de 60 casos por 100 000 cada año. Se estima que en el 2013, 550 000 niños se enfermaron por TB y 80 000 murieron por esta causa. La TB meníngea tiene una alta incidencia en niños entre los 0 y 4 años de edad en las zonas en las que la prevalencia de TB es alta, mientras que en poblaciones con baja prevalencia de la infección, la afectación del SNC es más común en adultos. La mortalidad por TB meníngea en todas las edades es hasta del 30% y se presentan secuelas neurológicas en el 20%-25% de los sobrevivientes.
Fisiopatología Existen diferentes manifestaciones clínicas y patológicas de la TB en el SNC. Las más frecuentes son la meningitis tuberculosa, seguida por los tuberculomas, el absceso, la TB miliar cerebral, la encefalopatía, la encefalitis y la arteritis. Cerca del 75% de los pacientes con TB cerebral tiene compromiso pulmonar en los 12 meses antes del inicio de los síntomas neurológicos; en el restante 25% no se documenta enfermedad tuberculosa pulmonar activa previa a la afectación cerebral.
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La TB cerebral inicia con una infección pulmonar, la cual se disemina por vía linfática y hematógena al SNC, en donde la M. tuberculosis puede distribuirse en todas las estructuras cerebrales; sin embargo, no tiene la capacidad de reproducirse como en los pulmones, lo que explica que las manifestaciones clínicas del compromiso cerebral sean tardías. Se cree que la TB cerebral se desarrolla en 2 estadios. El primero consiste en la formación de pequeñas lesiones en el parénquima cerebral llamadas focos de Rich, los cuales se presentan durante la bacteriemia de la infección primaria o poco tiempo después y pueden permanecer latentes por mucho tiempo. Ulteriormente en un segundo estadio hay crecimiento o ruptura de una o más de esas lesiones, lo que produce varios tipos de TB cerebral y compromiso meníngeo cuando la ruptura es hacia el espacio subaracnoideo o dentro del sistema ventricular. Algunos estudios han evidenciado que la M. tuberculosis tiene la capacidad de adherirse, invadir y atravesar las células endoteliales; adicionalmente se han identificado características genéticas que constituyen un factor de riesgo para el desarrollo de la TB cerebral. De igual forma, hay polimorfismos de los receptores celulares de la inmunidad innata y antígenos de la bacteria, que son reconocidos por receptores específicos en la membrana de células endoteliales y que permiten la invasión bacteriana y la diseminación. En la primera etapa de la infección, las células endoteliales, los macrófagos activados y las células de la microglía secretan citocinas como la interleucina 1 (IL-1), IL-6 y el factor de necrosis tumoral (FNT-α), las cuales generan un aumento en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, lo que permite el ingreso de más componentes inflamatorios. Dichas citocinas alcanzan concentraciones muy elevadas en el líquido cefalorraquídeo (LCR), aspecto que se correlaciona, en algunos casos, con la gravedad de la enfermedad. Se ha encontrado
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que la inflamación persiste por largo tiempo, incluso hasta 6 meses después del tratamiento antituberculoso. El proceso inflamatorio lleva a la formación de exudados en el cerebro que infiltran las paredes de arterias y venas y en donde producen inflamación, caseificación y obstrucción; todo esto puede desencadenar oclusión e infartos. El exudado también compromete de forma importante la base del cráneo, lo que afecta los pares craneales III, VI y VII y del quiasma óptico. De igual forma, puede interferir con el flujo de LCR alterando su absorción por las vellosidades aracnoideas, lo que finalmente genera hidrocefalia. En algunos pacientes con tuberculomas o abscesos tuberculosos, dichas lesiones pueden aumentar de tamaño a pesar del tratamiento antibiótico. Dicho fenómeno se conoce como respuesta paradójica y parece ser ocasionado por la inflamación excesiva inducida por la liberación masiva de antígenos bacterianos y de citocinas proinflamatorias. La coinfección VIH-TB es un factor de riesgo para desarrollar una respuesta paradójica, generalmente por la terapia antirretroviral que induce síndrome inflamatorio de reconstitución inmune.
Manifestaciones clínicas La TB meníngea puede manifestarse con síntomas inespecíficos como fiebre, cefalea, vómitos y tos. Quizá la persistencia de dichos síntomas sea el único factor que la diferencia de otras enfermedades comunes como las infecciones respiratorias. Usualmente el comienzo es gradual y ocurre aproximadamente en 3 semanas, aunque en ocasiones es de inicio abrupto con convulsiones. El curso clínico se da en tres fases: • Primer estadio (leve): puede durar entre 1 y 3 semanas. Se presentan síntomas inespecíficos como pérdida de peso, anorexia, disminución
del rendimiento académico, cambios en la personalidad, irritabilidad, apatía y puede haber fiebre de bajo grado. • Segundo estadio (moderado): signos de hipertensión intracraneal e irritación meníngea como rigidez de nuca, cefalea, parálisis de los nervios craneales, anisocoria, vómitos, ausencia de reflejos abdominales y convulsiones. • Tercer estadio (grave): alteración del estado de conciencia, que puede ser desde somnolencia hasta coma, pulso y respiración irregulares, fiebre, rigidez de descerebración, síntomas autonómicos y puede finalizar con la muerte.
Complicaciones Hidrocefalia y aumento de la presión intracraneal La hidrocefalia se presenta en el 80% de los pacientes con TB meníngea, y es comunicante en el 70% de casos. Se da porque el exudado inflamatorio ocupa las cisternas basales, lo que causa obstrucción de las vías de drenaje del LCR a nivel del tentorio; cuando la obstrucción se da en el foramen de drenaje del cuarto ventrículo, se genera una hidrocefalia no comunicante. La hidrocefalia puede producir un aumento de la presión intracraneal, la cual en ocasiones es difícil de diagnosticar por la clínica, con signos que pueden simular disfunción del tallo cerebral.
Enfermedad cerebrovascular Es la complicación más grave y común de la TB meníngea. La lesión vascular es consecuencia del exudado inflamatorio local. Los segmentos terminales de la arteria carótida interna y las porciones proximales de las arterias cerebrales anteriores y media son las más afectadas. Se cree que puede estar mediada por un mecanismo inmune, ya que el tratamiento antituberculoso no previene dicha complicación.
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Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune Es un síndrome que se presenta en niños con TB meníngea y VIH concomitante; puede ser una condición que amenaza la vida. Debe considerarse cuando hay aparición de nuevos síntomas o signos neurológicos poco tiempo después del inicio de la terapia antirretroviral. Se puede presentar cuando de forma previa al inicio de la terapia antirretroviral no se ha diagnosticado infección tuberculosa, o ser paradójico cuando hay nuevos síntomas o empeoramiento de los existentes a pesar de la adherencia al tratamiento antituberculoso en niños en quienes se inician los antiretrovirales. Las manifestaciones neurológicas incluyen rigidez de nuca, lesiones tipo masas intracraneales o espinales, radiculomielitis, hidrocefalia, alteraciones visuales y convulsiones. Tiene una mortalidad alta del 30% Masas
Los tuberculomas del SNC pueden presentarse concomitantemente con TB meníngea o de forma aislada. Pueden ser silentes y cuando son sintomáticos, lo más usual son las convulsiones focales en un niño sin otras manifestaciones de enfermedad. También pueden presentarse con signos de aumento de la presión intracraneal por obstrucción del flujo de LCR.
Diagnóstico El diagnóstico y tratamiento tempranos de la TB meníngea son los factores más importantes para determinar los resultados de la enfermedad. El diagnóstico se basa en el antecedente de contacto con una persona bacilífera y en la combinación de las manifestaciones clínicas, los hallazgos radiológicos y de laboratorio. Al momento del diagnóstico, casi el 50% de los casos se encuentra en estadio II y un 30%, en el estadio III.
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Diagnóstico microbiológico La identificación de M. tuberculosis en el LCR por medio del cultivo era la prueba de referencia para hacer el diagnóstico; sin embargo, la dificultad para su crecimiento ha llevado a que la detección molecular ocupe este lugar para la confirmación de la infección. Los cultivos en medios sólidos como Lowenstein-Jensen permiten la observación de la morfología de la colonia, aunque se requiere un tiempo prolongado, entre 28 y 50 días, para obtener los resultados. El medio líquido MODS (microscopically observed drug susceptibility) es más rápido, menos costoso y permite visualizar en el estadio temprano la micobacteria bajo microscopia; además tiene la posibilidad de incorporar una prueba para la evaluación de la susceptibilidad a los medicamentos de forma simultánea con el cultivo. Lamentablemente no está disponible en nuestro medio, aunque se cuenta con otro medio líquido automatizado, conocido como MGIT, que también es más rápido. Si bien el cultivo en medio sólido había sido el método estándar de diagnóstico, el hecho de que los resultados sean obtenidos 2 a 8 semanas luego de la incubación hacen que sea poco útil, y en los niños la positividad del cultivo en LCR se da en menos del 10% de los casos. Otro método es el cultivo en agar de capa delgada, que tiene la ventaja de poder realizar pruebas de sensibilidad a medicamentos de forma concomitante. Los antibióticos estandarizados para estudio son la isoniazida, la rifampicina, el etambutol, las fluoroquinolonas y los inyectables de segunda línea, mientras que las pruebas para pirazinamida y otros medicamentos de segunda línea se llevan a cabo solamente en laboratorios de referencia. La microscopia con la coloración de ZiehlNeelsen es rápida, con bajo costo y tiene un
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alto valor predictivo, pero la sensibilidad para detectar bacilos ácido-alcohol resistentes en LCR es baja, alrededor del 10%-30%. En el citoquímico de LCR se puede encontrar pleocitosis con predominio de linfocitos, aunque en las primeras 24-48 horas de la enfermedad puede haber mayor cantidad de polimorfonucleares, con un total de células blancas entre 100 y 500 células/µL, proteínas elevadas y glucosa baja. Los hallazgos en el citoquímico de LCR son inespecíficos, ya que están presentes en otras condiciones que afectan al SNC, por lo que este examen no es específico para el diagnóstico de TB meníngea, aunque dichos hallazgos deben llevar a la sospecha de compromiso cerebral en áreas endémicas para TB.
Diagnóstico molecular La reacción en cadena la de polimerasa (PCR) al igual que la técnica de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) son más rápidas, sensibles y específicas para la detección de M. tuberculosis. La sensibilidad de la PCR para TB meníngea varía del 31% al 100% y la especificidad, del 66% al 100% de M. tuberculosis. GeneXpert MTB/RIF es una PCR en tiempo real, completamente automatizada que hace la descontaminación, sonicación, amplificación de ácido nucleicos y fluorescencia. Está diseñada para detectar M. tuberculosis y susceptibilidad a la rifampicina simultáneamente en poco tiempo (2 horas), con alta probabilidad para la detección de TB pulmonar (sensibilidad del 89%, especificidad del 99%) y resistencia a la rifampicina (sensibilidad del 95%, especificidad del 98%). Ha sido aprobada por la OMS para la detección en varios líquidos, incluido el LCR.
Diagnóstico bioquímico La adenosina-desaminasa (ADA) se mide de forma sencilla, rápida y es poco costosa. Sus niveles se encuentran más altos en pacientes con TB meníngea en comparación con aquellos con
meningitis de otras etiologías. La sensibilidad es del 60%-90%; sin embargo, puede estar elevada en otras enfermedades como linfomas, neurobrucelosis, citomegalovirus, sífilis y criptococosis. Su especificidad es del 80%-90% y un valor mayor de 5 µL en LCR es sugestivo de TB meníngea. La detección de anticuerpos por ELISA e inmunofluorescencia son rápidos para detectar anticuerpos específicos de M. tuberculosis en LCR, con sensibilidad y especificidad variables, aunque la detección de anticuerpos no permite diferenciar entre infección aguda y previa. Por su parte, la detección de antígenos de la micobacteria en LCR tiene una sensibilidad y especificidad entre el 35%-95% y el 95%-100%, respectivamente. No se recomiendan las pruebas para anticuerpos y antígenos.
Diagnóstico radiológico Las neuroimágenes desempeñan un papel importante en el diagnóstico de la TB meníngea. Se puede realizar tomografía axial computarizada (TAC) contrastada o resonancia magnética (RM) cerebral, observándose una combinación de exudados hiperdensos precontraste, realce meníngeo basal, infartos e hidrocefalia. Los infartos de ganglios basales de forma bilateral son muy sugestivos de TB meníngea y sugieren alta probabilidad de compromiso del tallo cerebral. Hasta un tercio de los niños en estadio I de la enfermedad puede no tener hallazgos anormales. La RM cerebral es mejor para detectar realce meníngeo, granulomas e infartos, y el contraste con gadolinio permite observar colecciones tuberculosas leptomeníngeas miliares hasta en un 88% de los niños con TB meníngea, por lo que es la imagen ideal. La radiografía de tórax es importante porque hasta el 60% de los niños con M. tuberculosis tienen hallazgos radiológicos de TB pulmonar, en los que se encuentran adenopatías parahiliares y mediastinales, TB miliar, cavitaciones CCAP Volumen 15 Número 4
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en adolescentes y atelectasias o consolidaciones que no mejoran con el tiempo y a pesar del tratamiento con antibióticos.
- Residencia en correccional, cárcel u hogar especial • Condiciones médicas como falla renal, diabetes, silicosis • Trabajadores del área de la salud
Pruebas inmunológicas Permiten conocer si el paciente ha estado en contacto con la micobacteria, aunque no hace el diagnóstico de enfermedad activa. La tuberculina y los ensayos de liberación de interferón gamma (IGRA) son pruebas basadas en la respuesta inmune que no detectan el bacilo tuberculoso, pero evalúan la respuesta inmune celular al contacto y sensibilización reciente o pasada. La tuberculina o derivado proteico purificado (PPD) contiene antígenos que no son específicos de M. tuberculosis, por lo que puede tener reacción cruzada con micobacterias y detecta una respuesta de hipersensibilidad retardada en personas que han estado en contacto con el bacilo tuberculoso. La prueba usualmente es positiva de 3 semanas a 3 meses después de la infección y puede permanecer positiva durante toda la vida o hasta que el sistema inmune esté en anergia. La sensibilidad y especificidad se estiman cercanas al 95%. El resultado consiste en medir el tamaño de la induración 72 horas después de su aplicación intradérmica. Según determinadas condiciones del paciente, se definirá si el resultado confirma contacto previo con M. tuberculosis. En cuanto a la interpretación de la prueba de tuberculina: • Mayor o igual a 5 mm: - Infección por VIH u otras condiciones de inmunosupresión - Radiografía de tórax anormal consistente con TB o con síntomas de la enfermedad - Contacto con persona con TB confirmada o
• Cualquier niño en contacto estrecho con un adulto con factores de riesgo para TB.
En áreas no endémicas de TB se tiene en cuenta un resultado mayor o igual a 15 mm. Un criterio tuberculínico negativo no elimina la posibilidad de la enfermedad porque muchas formas diseminadas como la TB miliar o meníngea pueden inducir anergia a la prueba y cerca del 50% de los niños con este tipo de TB pueden tener una PPD negativa. Un resultado falso negativo puede estar en asociación con infección reciente por sarampión o varicela, condiciones de inmunosupresión como uso de altas dosis de corticosteroides e irradiación, mientras que un resultado falso positivo puede ocurrir en niños expuestos a micobacterias bacilos no tuberculosas o en aquellos con exposición reciente al bacilo Calmette-Guérin (BCG); sin embargo, la tuberculina, en países de alta prevalencia como Colombia, debe interpretarse sin tener en cuenta el estado vacunal. Los IGRA son pruebas in vitro en las que se estimulan las células T de memoria del paciente con antígenos específicos de M. tuberculosis y luego se mide la producción de interferón gamma por parte de las células T que han tenido contacto previo. Puede haber resultados indeterminados entre 1,5% y 32%, los cuales pueden deberse a inmunosupresión, edad avanzada o en niños menores de 5 años de edad, en quienes por inmadurez del sistema inmune o por obtención de insuficiente número de células mononucleares en sangre periférica la prueba es menos sensible. La Academia Americana de Pediatría no recomienda su uso en menores de 2 años de edad.
sospechosa
• Mayor o igual a 10 mm: - Edad menor de 4 años - Nacimiento y residencia en área de alta prevalencia
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En países de medianos y bajos recursos se sigue recomendando el uso de la prueba de tuberculina.
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Tratamiento Existe evidencia limitada sobre el régimen más apropiado de tratamiento y su duración en TB meníngea. Colombia se rige por las directrices de la OMS, que recomiendan dar tetraconjugado con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol durante 2 meses, seguido de isoniazida y rifampicina tres veces por semana, durante 10 meses en niños con TB meníngea confirmada o sospechada. Las dosis de los medicamentos usadas son iguales a las que se administran en TBC pulmonar (tablas 1 y 2). Tabla 1. Dosis de medicamentos en niños con peso <25 kg Dosis diaria Rango entre paréntesis
Dosis máxima
Isoniazida
10 mg/kg (7-15)
300 mg/día
Rifampicina
15 mg/kg (10-20)
600 mg/día
Pirazinamida
35 mg/kg (30-40)
Etambutol
20 mg/kg (15-25)
Rango entre paréntesis Isoniazida
La isoniazida causa además neuropatía periférica por antagonismo con la vitamina B6 (piridoxina). Los niños que requieren suplementación son aquellos con desnutrición o dietas deficientes en carne y leche, adolescentes en gestación, niños con VIH y en niños alimentados con leche materna de forma exclusiva; la dosis de piridoxina es de 10-15 mg/día. La rifampicina puede causar anemia hemolítica y coloración rojiza de la orina, no siendo esto último un efecto adverso que requiera suspensión del medicamento, aunque debe advertirse a los padres que puede suceder.
Tabla 2. Dosis de medicamentos en niños con peso ≥25 kg Dosis diaria
alteración hepática de forma más temprana. El aumento leve de las enzimas hepáticas y sin manifestaciones no es indicación de suspender la terapia, pero sí se debe hacer cuando hayan náuseas, vómitos, dolor abdominal, ictericia, hepatomegalia o cuando las enzimas se elevan más de 3 veces el valor normal con síntomas o más de 5 veces aunque no hayan síntomas. Los medicamentos se pueden reintroducir luego de la mejoría clínica y normalización de enzimas hepáticas, excepto la pirazinamida por ser la más hepatotóxica.
Dosis máxima
5 mg/kg (4-6)
300 mg/día
Rifampicina
10 mg/kg (8-12)
600 mg/día
Pirazinamida
25 mg/kg (20-30)
Etambutol
15 mg/kg (15-20)
En cuanto a los efectos adversos del etambutol, está la neuritis óptica, por lo que se recomienda evaluar la agudeza visual y la visión de colores cada 2 a 3 meses (los niños <7 años de edad deben ser valorados por oftalmología), y es inusual con dosis de 15-25 mg/kg/día. También puede producir vómitos, para lo que se recomienda dividir la dosis en dos al día o ir aumentando progresivamente.
Esteroides Efectos adversos de los medicamentos antituberculosos El efecto adverso más común en niños es la hepatotoxicidad por isoniazida, rifampicina y pirazinamida, siendo la última la que causa
Si bien el uso de esteroides en el tratamiento de todos los tipos de TB es controversial, se ha encontrado una mejoría en la sobrevida y en los resultados neurológicos de los niños con TB meníngea que los reciben. Se administran en casos en los que la respuesta inflamatoria del hospedero causa daño y disfunción de tejidos, como CCAP Volumen 15 Número 4
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en la infección de SNC, en donde desempeñan un papel importante al disminuir la vasculitis, la inflamación y, de esa forma, el aumento de la presión intracraneal. Se recomienda 1-2 mg/ kg/día de prednisona o su equivalente por 4 a 6 semanas, con disminución progresiva al final de este tiempo.
Pronóstico El pronóstico depende del momento en el cual se inicie el tratamiento antituberculoso, ya que los niños con enfermedad en el estadio I tienen buenos resultados, y aquellos en estadio III tienen una mortalidad alta. El riesgo de muerte puede ser tan alto como del 30% y aproximadamente la mitad de los que sobreviven
presentan secuelas neurológicas, como ceguera, sordera, calcificaciones intracraneales, diabetes insípida, obesidad, paraplejia y retardo mental.
Prevención La vacunación con BCG no ha demostrado protección del 100% contra la infección por M. tuberculosis; sin embargo, el gran efecto de la BCG es la prevención de las formas graves, como las formas diseminadas y la TB meníngea en niños menores de 5 años de edad. En los países en los cuales la tuberculosis es endémica, la OMS recomienda la vacunación en todos los niños al nacimiento, excepto en los recién nacidos expuestos de forma perinatal al VIH.
Lecturas recomendadas 1. Cornejo Ochoa JW, Pérez Zuluaica JC. Meningitis tuberculosa en niños: una revisión de aspectos clínicos, de laboratorio, epidemiológicos y terapéuticos y de la utilidad de la vacunación con BCG. Iatreia. 2010;23(3):250-8. 2. Cruz AT, Starke JR. Pediatric tuberculosis. Pediatr Rev Am Acad Pediatr. 2010;31(1):13-25. 3. Feigin C, Demmler-Harrison K (editores). Feigin and Cherry´s textbook of pediatric infectous diseases. 6.a edición. Filadelfia: Elsevier; 2009. 4. Henao López AI, Vivas Trochez R, Cornejo Ochoa W. Factores pronósticos para secuelas y mortalidad de la tuberculosis meníngea en niños. Acta Neurol Colomb. 2011;27:211-21.
7. Ministerio de Salud. Colombia. Directrices y recomendaciones del Comité Nacional Asesor para el tratamiento de la enfermedad tuberculosa activa [Internet]. 2014. Disponible en: www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Circular%20externa%20No%200007%20de%202015.pdf. 8. Newton SM, Brent AJ, Anderson S, et al. Paediatric tuberculosis. Lancet Infect Dis. 2008;8(8):498-510. 9. Organización Mundial de la Salud. Tuberculosis. Nota Descriptiva No 104. [Internet]. 2015. Disponible en: http:// www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/es/. 10. Perez-Velez CM. Pediatric tuberculosis: new guidelines and recommendations. Curr Opin Pediatr. 2012;24(3):319-28.
5. Isabel BE, Rogelio HP. Pathogenesis and immune response in tuberculous meningitis. Malays J Med Sci MJMS. 2014;21(1):4-10.
11. Philip N, William T, William DV. Diagnosis of tuberculous meningitis: challenges and promises. Malays J Pathol. 2015;37(1):1-9.
6. Mann K, Jackson MA. Meningitis. Pediatr Rev Am Acad Pediatr. 2008;29(12):417-29.
12. Van Toorn R, Solomons R. Update on the diagnosis and management of tuberculous meningitis in children. Semin Pediatr Neurol. 2014;21(1):12-8.
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22. ¿Cuál es el principal factor de riesgo para que un niño adquiera la infección por Mycobacterium tuberculosis?:
a. Edad menor de 1 año b. Tener una condición de inmunosupresión c. Haber tenido contacto con una persona bacilífera d. No haber sido vacunado con BCG e. Tener desnutrición
23. Respecto a la fisiopatología de la TB meníngea, ¿cuál de los siguientes enunciados es falso?:
a. Inicialmente se produce afectación pulmonar y luego la micobacteria causa alteraciones en el SNC b. De los pacientes diagnosticados con TB meníngea, el 25% no tiene antecedente de TB pulmonar c. Las principales citocinas implicadas en el proceso inflamatorio en el SNC son IL-1, IL-6 y FNT-α d. El infiltrado inflamatorio afecta las paredes de los vasos ocasionando oclusión e infartos e. M. tuberculosis puede reproducirse fácilmente en el cerebro
24. En cuanto a las manifestaciones clínicas de la TB meníngea, ¿cuál de las siguientes es verdadera?:
a. La manifestación clínica más frecuente cuando hayan masas es la hipertensión endocraneal b. Los niños usualmente se diagnostican cuando se encuentran en el estadio I de la enfermedad c. Las arterias cerebrales posteriores son las más afectadas en la enfermedad cerebrovascular d. Se cree que la enfermedad cerebrovascular en TB meníngea puede tener un componente autoinmune e. El síndrome de reconstitución inmune se presenta en niños con TB meníngea sin otras infecciones asociadas
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25. Con respecto a las pruebas inmunológicas en el diagnóstico de TB meníngea, se puede afirmar lo siguiente, excepto:
a. Tanto la tuberculina como los IGRA informan si el paciente ha estado en algún momento en contacto con M. tuberculosis b. Si la tuberculina es mayor de 5 mm en un niño con uso prolongado de esteroides indica que el niño está infectado por M. tuberculosis c. Los IGRA permiten confirmar si hay enfermedad tuberculosa en un niño con criterio tuberculínico negativo d. Una tuberculina negativa excluye la presencia de TB meníngea e. Los IGRA no se recomiendan en niños menores de 2 años de edad f. La tuberculina indica exposición solo a M. tuberculosis
26. Respecto al tratamiento de TB meníngea, es falso:
a. Tetraconjugado durante 2 meses y ulteriormente isoniazida y rifampicina por 4 meses + esteroides b. Tetraconjugado durante 2 meses y ulteriormente isoniaziada y rifampicina por 10 meses + esteroides c. La isoniazida puede causar alteración hepática y neuropatía periférica d. De los medicamentos empleados, el que causa hepatotoxicidad de forma más temprana es la pirazinamida e. Se deben suspender los medicamentos hepatotóxicos si hay síntomas como náuseas, vómitos, dolor abdominal, ictericia y hepatomegalia o cuando las enzimas se elevan más de 3 veces el valor normal con síntomas o más de 5 veces en ausencia de síntomas
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