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Óscar U. Barón Puentes, MD Médico y Cirujano, UIS Pediatra y Neumólogo pediatra, Universidad el Bosque Profesor Clínico, Universidad de la Sabana y del Rosario Coordinador, Servicio de Broncoscopia Pediátrica Fundación Neumológica Colombiana Bogotá, DC obaron@neumologica.org
Introducción Desde que se dispone de equipos adecuados para realizar estudios broncoscópicos en niños, es decir, desde 1980, la broncoscopia ha ido posicionándose como un estudio diagnóstico de primera línea en pediatría, y es considerada importante y necesaria para el diagnóstico y
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manejo de un grupo importante de enfermedades respiratorias del niño. Su aplicación en nuestro medio se ha venido extendiendo gracias a su alto rendimiento diagnóstico, seguridad y baja morbilidad. Sin embargo, aún se indica solo en un pequeño grupo de patologías que son de rara ocurrencia;
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en otros casos, se complementa con la realización del lavado broncoalveolar como un método diagnóstico más específico que puede encontrar la etiología de procesos generalmente inflamatorios e infecciosos que ocurren en el tracto respiratorio del niño. En los años recientes, en el mundo “desarrollado”, ha habido avances muy importantes en técnicas y en tecnología que permiten dar solución a múltiples patologías respiratorias que antes no tenían tratamiento o para las que era necesario recurrir a procedimientos muy invasivos y traumáticos con resultados no siempre exitosos. Con estos avances, hoy se pueden abordar y solucionar múltiples alteraciones y patologías de la vía aérea. Su realización en sitios seleccionados por personal médico debidamente entrenado logra resultados exitosos además con alta seguridad para el paciente pediátrico.
Indicaciones de la broncoscopia en niños La historia de la broncoscopia nos ha mostrado que su desarrollo ha sido vertiginoso en los últimos años. Este crecimiento ha estado ligado a una evolución tecnológica que se inició con el desarrollo del primer fibrobroncoscopio para uso pediátrico, por el Dr. Robert Wood, en Cincinnati, en los años de 1980. Gracias a los aportes que este y otros pediatras intervencionistas han hecho, se ha logrado posicionar como un examen básico en el estudio de las enfermedades respiratorias en los niños, por su innegable seguridad y rendimiento. Todos estos avances han permitido, además, que haya surgido una nueva subespecialidad pediátrica (broncoscopia pediátrica), que es aplicable tanto en la clínica diaria como para la investigación de enfermedades respiratorias. Es claro que con el advenimiento de equipos cada vez más perfectos en cuanto a iluminación, tamaño y resolución, y con la aparición de
aparatos e instrumental adicionales, se ha ido ganando en precisión, seguridad y eficiencia. Por otra parte, los avances en el entendimiento del origen y fisiopatología de muchas enfermedades de la infancia que eran desconocidas o poco estudiadas, aunado al mejor entrenamiento de todo el equipo médico que interviene en estos procedimientos, incluidas unas mejores técnicas anestésicas para niños y la posibilidad de realizar estudios microbiológicos e histoquímicos más avanzados, han ido abriendo las puertas para que cada vez más frecuentemente se realicen mejores y más específicos estudios endoscópicos en niños, con gran probabilidad de llegar al diagnóstico etiológico. Las indicaciones y los métodos usados en la broncoscopia pediátrica, por supuesto, difieren claramente de las de adultos, en quienes el cáncer es predominante, mientras que en los niños es la patología congénita y las anomalías estructurales adquiridas las que dominan el panorama. Pese a que aún existe alguna limitación en experiencia y equipos apropiados y se requiere de aproximaciones multidisciplinarias, el procedimiento sigue superando el balance riesgo-beneficio en contraposición a los abordajes quirúrgicos complejos y riesgosos, como traqueotomías, soporte ventilatorio prolongado o simplemente cuando solo se limita al manejo de soporte básico o expectante, con la única expectativa de que algún día ocurra una mejoría producto del mero desarrollo natural del niño. Las indicaciones generales de la broncoscopia pueden ser divididas en: • Exploración de las vías aéreas • Obtención de muestras biológicas • Procedimientos endoscópicos (broncoscopia intervencionista o terapéutica)
A continuación, ampliaremos cada una de estas indicaciones generales.
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Exploración de las vías aéreas La broncoscopia tiene especial indicación en el diagnóstico de los principales problemas respiratorios agudos y crónicos que involucran la vía aérea o áreas del parénquima pulmonar a los que se puede acceder por vía endoscópica. Las principales indicaciones exploratorias son: • • • • • • • • • •
Estridor persistente Tos crónica Sibilancias persistentes o inexplicadas Hemoptisis aguda o recurrente Anomalías de la fonación Sospecha de cuerpo extraño en la vía aérea Atelectasias recurrentes o persistentes Neumonías recurrentes o persistentes Hiperlucencia (enfisema) localizada Problemas con vías aéreas artificiales (traqueostomizados, entre otros) • Mixtas (quemaduras extensas, intubación difícil).
Obtención de muestras biológicas En situaciones clínicas especiales, como las enfermedades agudas severas de resolución inadecuada, o en procesos recurrentes o crónicos, como las neumonías o atelectasias que no responden al tratamiento estándar, o cuando existe sospecha de infecciones infrecuentes, o en casos especiales, como pacientes inmunosuprimidos, o en cuadros con compromiso intersticial crónico, se debería realizar el procedimiento buscando obtener muestras que permitan el estudio bacteriológico e histopatológico con propósitos diagnósticos. En cuanto a los procedimientos broncoscópicos comunes más usados están: • • • • •
Lavado bronquial Lavado broncoalveolar Cepillado bronquial Biopsia bronquial Biopsia transbronquial
Las indicaciones específicas para realizar estudios complementarios etiológicos por broncoscopia en pediatría son:
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• Neumonías en pacientes inmunodeprimidos • Neumonía intersticial crónica: neumonitis por hipersensibilidad, hemosiderosis pulmonar, neumonía eosinofílica, sarcoidosis, proteinosis alveolar, histiocitosis, otras. • Patología obstructiva intraluminal • Síndromes aspirativos pulmonares • Sospecha de malignidad (rara en niños).
Procedimientos terapéuticos La broncoscopia intervencionista es, obviamente, terapéutica más que solo diagnóstica, y su objetivo primario es restaurar la permeabilidad o patencia de la vía aérea. Ha demostrado ser útil en la remoción de cuerpos extraños impactados, la aspiración guiada de tapones de moco y de coágulos retenidos en los bronquios, la asistencia en intubaciones donde la exposición de la laringe es difícil o crítica, las dilataciones de estenosis de laringe, tráquea o bronquios, la ablación de lesiones en la mucosa con láser o argón plasma, la aspiración transtraqueal con aguja fina de quistes y nódulos, el lavado pulmonar total (proteinosis alveolar, por ejemplo), el cierre endoscópico de fístulas broncopleurales), la broncoscopia perioperatoria, como, por ejemplo, el acompañamiento en cirugías complejas de tórax, las intubaciones selectivas y el cierre de fístulas traqueoesofágicas congénitas o recidivantes (mediante aplicación de procoagulantes o cicatrizantes), entre otros. Es decir, su utilidad es amplia en cuanto a patologías y casi infinita en cuanto a posibilidades terapéuticas. Las indicaciones más frecuentes de una intervención endoscópica terapéutica en pediatría son: • Lesiones estenóticas de la vía aérea • Masas traqueales y bronquiales (la mayoría benignas) • Malformaciones congénitas (malacias, estenosis) • Lesiones postinfecciosas o secuelares • Aplicación de medicamentos (dornasa alfa, antibióticos, zidofovir, entre otros) • Remoción de tapones o impactaciones mucoides
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• Extracción de cuerpos extraños • Intubaciones difíciles o selectivas • Hemoptisis severa o recurrente.
Extracción de cuerpos extraños Las características comportamentales propias de los niños, principalmente los menores de 4 años de edad, condicionan la aspiración de muchos tipos de cuerpos extraños a la vía aérea. Existen múltiples tipos de objetos que potencialmente son aspirados por los niños y que se pueden alojar en diferentes segmentos la vía aérea. En particular se han encontrado restos alimentarios (principalmente semillas, maní o cacahuates), objetos metálicos, juguetes, fichas, puntas de lapicero, entre otros, convirtiéndose así en una fuente importante de morbilidad dada su capacidad de obstruir o dañar la vía aérea. La remoción se hace principalmente con broncoscopio rígido, ya que es el instrumento que permite un mejor manejo de la vía aérea y da la posibilidad de usar pinzas de tamaño y características más apropiadas para la extracción. La técnica varía según el operador, pero siempre se necesita gran experticia para logar un éxito en la extracción con el mínimo daño a la vía aérea. Ocasionalmente se han logrado extracciones exitosas de cuerpos extraños, especialmente los posicionados en bronquios distales, con fibrobroncoscopios flexibles, pero se requiere un equipo de calibre apropiado que permita el paso de instrumental necesario, como pinzas, asas o canastillas mediante las cuales se logra sacar pequeños cuerpos extraños bronquiales, como vegetales, juguetes o fragmentos de huesos o espinas. En situaciones complejas, se han realizado extracciones con técnicas combinadas en las que el fibrobroncoscopio sirve para el abordaje inicial y la planeación del procedimiento, seguido por extracción a través del instrumento rígido.
Hallazgos comunes en la broncoscopia pediátrica Basados en las indicaciones previamente enumeradas, el broncoscopista, mediante el análisis de la forma, tamaño, configuración y evaluación de la dinámica de la vía aérea, puede encontrar el diagnóstico a la simple inspección de la vía aérea. Según su experticia y conocimiento, puede tomar decisiones terapéuticas inmediatas, tomar muestras para cultivos o biopsias, o tomar decisiones para futuras intervenciones. En la vía aérea superior, los hallazgos más comunes son: • • • • • • •
Pólipos nasales Hipertrofia de adenoides Laringomalacia Estenosis subglótica Parálisis de cuerdas vocales Hemangioma subglótico Papilomatosis laríngea.
Mientras que en la vía aérea inferior, los hallazgos más comunes son: • • • • • • • •
Traqueomalacia Estenosis traqueal Broncomalacia Cuerpo extraño Tapones de moco Tejido de granulación Masas endobronquiales Miscelánea (coágulos, escaras, entre otras).
Utilidad diagnóstica del lavado broncoalveolar (BAL) Es un examen habitual en el estudio de la patología respiratoria en pediatría por su rendimiento, versatilidad y utilidad. Las indicaciones generales del lavado broncoalveolar son: estudio de potencial infección, tanto de la vía aérea como del parénquima pulmonar, a partir de un juicioso recuento de bacterias y un análisis y correlación con la citología encontrada. Hoy
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en día también se indica BAL en niños con patologías de riesgo para infecciones específicas, como en la fibrosis quística (al momento del diagnóstico y para seguimiento bacteriológico, para remoción de tapones mucosos impactados, control de hemoptisis, entre otros), o en el estudio y seguimiento de la enfermedad aspirativa crónica (tanto trastornos de deglución, como reflujo gastroesofágico o fístulas traqueoesofágicas), enfermedades intersticiales, como en sospecha de sarcoidosis, proteinosis alveolar, hemorragia alveolar, histiocitos, neumonía lipoide endógena y microlitiasis alveolar.
¿Cuándo y para qué realizar una broncoscopia en un niño? La justificación para la realización de una broncoscopia depende, en principio, del interrogante que se desea resolver. Debe realizarse, siempre, bajo una estricta planeación con el equipo multidisciplinario que interviene en el procedimiento; es decir, anestesiólogos experimentados, instrumentadoras o auxiliares, entre otros, ya que los riesgos de hacerla o no dependen de la información buscada. En última instancia, debe pensarse objetivamente si la broncoscopia tiene el potencial de resolver la duda diagnóstica; entonces, los beneficios casi siempre van a superar claramente los riesgos. Algunos médicos todavía se preguntan si realmente existe la broncoscopia terapéutica en niños. La respuesta es enfática: claro que sí. Ya mencionamos algunas indicaciones, pero ahora además también existe la posibilidad de instilar de manera dirigida medicamentos como la dornasa alfa para licuar tapones de moco, en especial en pacientes con fibrosis quística y otros tipos de bronquiectasias severas; se pueden colocar endoprótesis (stents) bronquiales, realizar terapia endobronquial con láser, o terapia endobronquial con ayuda de imágenes tridimensionales.
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En las unidades neonatales y de cuidados intensivos donde el paciente se encuentra intubado, el procedimiento es más sencillo de decidir y puede estar indicado en un 44% a 90% de los pacientes. Por tanto, la broncoscopia constituye una oportunidad para resolver situaciones específicas como atelectasias persistentes, extracción de tapones de mocos o para evaluación de la vía aérea antes de una extubación, o también para el estudio de infecciones oportunistas o nosocomiales. En el caso del diagnóstico de las enfermedades intersticiales, aunque no hay aún un consenso unánime, se considera que la biopsia transbronquial, sobre todo en las enfermedades difusas, puede ser un paso intermedio antes de decidir realizar la biopsia abierta, que parece ser el estándar pero que no está exenta de riesgos, especialmente en este grupo de niños que están clínicamente muy comprometidos.
Elección del equipo necesario Es sabido por los especialistas en neumología que la elección del instrumento más apropiado para cada procedimiento influye en el resultado esperado. Por tanto, es necesario conocer específicamente la utilidad de los instrumentos, su indicación y haber tenido un entrenamiento específico suficiente en el manejo de cada uno de ellos, con el fin de optimizar su rendimiento y reducir el riesgo de complicaciones. En algunas circunstancias particulares, podría incluso requerirse el uso concomitante de los dos instrumentos a fin de lograr el objetivo terapéutico deseado. Por ende, el broncoscopista deberá conocer y dominar todos los instrumentos que sean requeridos. A continuación se resumen las características e indicaciones de los dos principales instrumentos usados en broncoscopia: el fibrobroncoscopio y el broncoscopio rígido (tabla 1).
Óscar U. Barón Puentes
Tabla 1. Comparativo entre los instrumentos usados habitualmente en broncoscopia pediátrica Broncoscopio rígido Ventajas
Fibrobroncoscopio Ventajas
Gran canal de trabajo
Mayor maniobrabilidad
Permite ventilar fácilmente
Alcanza vías aéreas más distales
Mejor calidad de imagen
Ventilación espontánea/sedación
Mejor visión de faringe posterior y tráquea
Puede introducirse por vía aérea artificial
Indicaciones
Indicaciones
Extracción de cuerpos extraños
Enfermedades pulmonares graves
Hemoptisis masivas
Imágenes radiológicas persistentes
Realización de biopsias o dilataciones
Patología respiratoria en neonatos
Empleo de láser
Seguimiento posquirúrgico o postrasplante
Fuente: modificada de: Wood RE, Boesch PR. Bronchoscopy and bronchoalveolar lavage in pediatric patients. En: Wilmott RW, Bush A, Boat TF, et al (editores). Kendig and Chernick´s disorders of respiratory tract in children. Filadelfia: Elsevier Saunders; 2015. p. 131-44.
Rendimiento diagnóstico de la broncoscopia en pediatría Al contrario de lo que muchos médicos suponen, la mayoría de series informan un rendimiento que oscila entre el 70% y el 94% de los casos. Se ha comprobado que motivaron o justificaron un cambio en el tratamiento del paciente entre un 26% y un 68% de los pacientes intervenidos. El rendimiento puede ser notablemente alto en los niños pequeños, particularmente en los neonatos donde alcanza un rendimiento del 96%.
Efectos adversos potenciales Es bien sabido que la broncoscopia es un examen de leve a moderada invasividad, que en la gran mayoría de los niños requiere anestesia general, pero que realizado por manos experimentadas, con una preparación rigurosa del paciente y con una técnica anestésica apropiada,
tiene un potencial de riesgos relativamente bajo. Las series analizadas muestran una prevalencia de complicaciones menor del 7%, siendo más frecuentes las complicaciones menores como hipoxemia transitoria, disfonía, fiebre de bajo grado, disfonía y tos. Las complicaciones mayores ocurren en menos del 0,4% de los procedimientos, notificándose situaciones muy raras como neumotórax, hemorragia bronquial, falla respiratoria o, excepcionalmente, muerte, que están relacionadas con el tipo de procedimiento y con las condiciones basales del niño, las cuales son afortunadamente evitables y controlables.
Aplicaciones potenciales y dirección futura Es obvio esperar que muchos avances tecnológicos que han aparecido recientemente en adultos puedan ser aplicables en el niño en
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un futuro no muy lejano. La variada y severa patología respiratoria del adulto ha llevado a avances significativos en el estudio y manejo de estas lesiones, especialmente de carácter maligno propio de la edad avanzada. Es así como se han desarrollado técnicas endoscópicas muy refinadas que permiten el estudio, incluso hasta un nivel histopatológico, de las lesiones que hay en la vía aérea. Una técnica novedosa y cada vez más usada, que mezcla la broncoscopia y la ecografía, es la ecobroncoscopia (más conocida como biopsia endobronquial guiada por ultrasonografía [EBUS]). Permite el estudio de lesiones que están en contacto con la vía aérea (adenomegalias, tumores) que potencialmente puedan ser biopsiadas desde el lado bronquial, aprovechando la exactitud y la precisión que pueda tener, realizando simultáneamente una ecografía transbronquial que guie al broncoscopista hasta el punto exacto donde puede tomar la biopsia usando una aguja fina. Esta técnica es hoy un estándar de diagnóstico en lesiones centrales y periféricas en adultos, y ha permitido tomar decisiones terapéuticas sin recurrir a métodos más invasivos y riesgosos. Con el desarrollo de equipos adecuados al tamaño del niño, en un futuro cercano seguramente será utilizada en el estudio de lesiones mediastinales en el niño, tales como adenomegalias mediastinales por sospecha de tuberculosis o sarcoidosis, otras masas mediastinales como linfomas, cáncer, entre otros. Con el advenimiento de los broncoscopios ultrafinos (entre 2,2 y 2,5 mm d diámetro) con canal de trabajo es posible el diagnóstico y manejo de lesiones endobronquiales en el neonato críticamente enfermo. Además, con estos equipos es posible llegar a lesiones distales
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que antes no estaban al alcance del médico por el tamaño crítico de la vía aérea pediátrica. Finalmente ya están al alcance del broncoscopista pediátrico la realización de intervenciones en la vía aérea usando láser de diferentes tipos (el de argón es el más usado) para la remoción o paliación de masas endobronquiales, resección de membranas o adherencias y cauterización de lesiones sangrantes en la vía aérea. En resumen, la broncoscopia es un examen sencillo, económico, relativamente fácil de realizar, con mínimas complicaciones y con potencial de siempre ofrecer un diagnóstico o un manejo acertado de muchas las enfermedades de la vía aérea.
Conclusiones y recomendaciones Los avances tecnológicos, el mejor conocimiento de la patología de la vía aérea y el buen entrenamiento de los especialistas en neumología y vía aérea pediátrica permitirán solucionar de manera eficaz y segura muchos de los problemas que afectan la vía aérea de los niños. El trabajo coordinado entre neumólogos pediatras, anestesiólogos, intensivistas y cirujanos es indispensable para lograr resultados exitosos que le den funcionalidad y calidad de vida a un importante número de niños enfermos que requieren intervencionismo broncoscópico. La creación de centros especializados en nuestro país, que cuenten con tecnología de punta y personal capacitado, es indispensable para cambiar el paradigma de que muchos problemas serios de la vía aérea pediátrica no son solucionables. Esperamos avanzar en ese sentido a fin de ofrecer más oportunidades de mejoría a los niños con enfermedad respiratoria severa de nuestro país.
Óscar U. Barón Puentes
Lecturas recomendadas 1. Bolliger CT, Mathur, PN, Beamis JF, et al. ERS/ATS statement on interventional pulmonology. European Respiratory Society/ American Thoracic Society. Eur Respir J. 2002;19(2):356-73. 2. Ernst A, Silvestri GA, Johnstone D. Interventional pulmonary procedures: Guidelines from the American College of Chest Physicians. Chest. 2003;123(5):1693-717. 3. Faro A, Wood R, Schecker M, et al. Official American Thoracic Society technical standards: flexible airway endoscopy in children. Am J Resp Crit Care Med. 2015;191(9):1066-77.
4. Pérez Frias J, Moreno Galdó A, Aguilera P. Normativa de broncoscopia pediátrica. Arch Bronconeumol. 2011;67:350-60. 5. Wood RE, Boesch PR. Bronchoscopy and bronchoalveolar lavage in pediatric patients. En: Wilmott RW, Bush A, Boat TF, et al (editores). Kendig and Chernick´s disorders of respiratory tract in children. Filadelfia: Elsevier Saunders; 2015. p. 131-44.
respuestas
Clave de respuestas Volumen 15 Número 2
1: B
6: D
11: D
16: B
21: B
2: A
7: C
12: B
17: C
22: E
3: C
8: B
13: D
18: A
23: C
4: D
9: D
14: D
19: D
24: E
5: C
10: C
15: C
20: A
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27. Es indicación de fibrobroncoscopia en pediatría, excepto:
a. Estridor persistente b. Tos crónica c. Estado asmático d. Sibilancias persistentes e. Neumonías recurrentes o persistentes
28. El fibrobroncoscopio aventaja al broncoscopio rígido en todo lo siguiente excepto:
a. Mejor alcance de las vías aéreas distales b. Mayor maniobrabilidad c. Mejor posibilidad de instrumentación d. Posibilidad de uso por más vías de acceso e. No siempre hay necesidad de anestesia general
29. No es una limitación importante de la fibrobroncoscopia en pediatría:
a. Instrumental de tamaño apropiado para niños pequeños b. Espacio vital c. Entrenamiento del personal d. Técnicas anestésicas e. Patología de base
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30. No es una indicación de intervención terapéutica en la vía apera pediátrica:
a. Lesiones estenóticas de la vía aérea b. Traqueobronquitis aguda c. Masas traqueales y bronquiales d. Malformaciones congénitas (malacias, estenosis) e. Remoción de tapones o impactaciones mucoides
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