Acerca del Mycoplasma pneumoniae

Acerca del Mycoplasma pneumoniae Luis Fernando Gómez U., MD Director, Revista Iatreia Profesor titular de Pediatría Facultad de Medicina Universidad de Antioquia

¿Sabía usted que... (2.a parte) … luego de revisadas brevemente las principales características del bicho, los cuadros clínicos que produce y la (in)utilidad de las ayudas (¿?) diagnósticas disponibles para confirmar su etiología, revisaré algunos tópicos sobre su tratamiento? … antes de entrar en materia, me parece importante insistir en las notorias limitaciones de las tales ayudas, especialmente las serológicas, pues son las utilizadas usualmente entre nosotros? … como quedó claro, dichas limitaciones son aún más notorias para las pruebas serológicas cualitativas? … como también espero que haya quedado claro, las pruebas serológicas cuantitativas, con una sola muestra solicitada usualmente en la fase aguda de la enfermedad, que es la forma en que comúnmente se solicitan, también tienen grandes restricciones? … como conclusión de la revisión sobre las ayudas diagnósticas, como llaman ahora a los exámenes de laboratorio, parece que lo ideal, lejos de ser perfecto, es determinar la elevación de los títulos de anticuerpos en convalecencia, respecto a los de la fase aguda, con la demostración simultánea de la presencia de la bacteria por medio de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)? … de lo dicho en la columna anterior también vale la pena recordar que la neumonía adquirida en la comunidad (NAC, o CAP, del inglés community acquired pneumonia) producida por Mycoplasma, la manifestación respiratoria más grave producida por este bicho e indistinguible clínicamente de las

de origen viral, tiene usualmente un curso muy benigno, e incluso autolimitado?

Centers for Disease Control and Prevention. Mycoplasma pneumoniae infections. Disponible en: http://www.cdc.gov/pneumonia/ atypical/mycoplasma/about/treatment-complications.html.

… también hay que recordar que solo el 3%-10% de los pacientes con infección respiratoria por Mycoplasma presenta NAC? Murray H, Tuazon C. Atypical pneumonias. Med Clin North Am. 1980;64:507-27; Waites KB, Talkington DF. Mycoplasma pneumoniae and its role as a human pathogen. Clin Microbiol Rev. 2004;17:697-728.

… es importante resaltar que la mayoría de solicitudes de exámenes para Mycoplasma se hace por procesos que comprometen el tracto respiratorio superior (TRS) y, por ende, no corresponden a neumonías? … en efecto, la inmensa mayoría de las solicitudes de las ayudas diagnósticas para Mycoplasma se hacen por episodios de rinorrea y tos o, en el peor de los casos, de bronquitis? … me refiero a bronquitis y no a bronquitis, recordando una de las ediciones del libro de enfermedades respiratorias de Kendig, que decía más o menos así: cuando uno hace el diagnóstico de bronquitis, ello significa justamente lo que cada uno escoge que ello signifique? … no pude encontrar la edición del texto mencionado en la cita anterior para referenciarlo, pero recientemente encontré algo parecido sobre las bronquitis, o hasta más sugestivo, en una guía de Nueva Zelanda

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sobre el uso racional de los antimicrobianos en procesos respiratorios? … dicha guía se refiere así a la bronquitis aguda: “Acute bronchitis is diagnosed clinically when a previously well person present with cough with sputum production, dyspnea or widespread wheeze. Localised, focal chest signs or severe systemic upset are absent. It is usually a mild, self-limiting virus infection. There is some doubt whether the condition actually exists. Most cases are in fact either the common cold, asthma or an exacerbation of COPD (Arrol, 2001)”?

Clark R, Roos S, Walker T, et al. Rationale use of antibiotics in respiratory tract infections. bpacNZ, Beter Medicine; 2006. Disponible en http://www.bpac.org.nz/resources/campaign/respiratory/ bpac_respiratory_infections_poem_wv.pdf.

… he visto pacientes que han sido hospitalizados por bronquitis por Mycoplasma?

… ante las conclusiones sobre las ayudas diagnósticas disponibles para Mycoplasma, es bueno recordar que un paso previo al de la formulación adecuada (o racional), especialmente hablando de los antibióticos, debe ser obviamente el de un buen diagnóstico? … en otras palabras, como lo señala Robinson refiriéndose precisamente a la azitromicina, que se ha puesto de moda en nuestro medio en buena parte por el fantasma del Mycoplasma: The right diagnosis is the beginning of correct medication. If you misuse the drugs, they will harm your organism and bring new health problems?

Robinson M. Zithromax (azithromycin): powerful antibiotics or waste of money? March 17, 2016/in Drugs & Supplements. Disponible en: http://www.mycanadianpharmacyrx.com/zithromaxazithromycin.html.

… vale la pena destacar el título del la cita anterior: Zithromax (azithromycin): powerful antibiotics or waste of money?

Robinson M. Zithromax (azithromycin): powerful antibiotics or waste of money? March 17, 2016/in Drugs & Supplements. Disponible en: http://www.mycanadianpharmacyrx.com/zithromaxazithromycin.html.

However, serological tests to detect MP rapidly and conveniently are still lacking”?

Ou L, Lv Q, Hao H, et al. Development of a lateral flow immunochromatographic assay for rapid detection of Mycoplasma pneumoniae-specific IgM in human serum specimens. J Microbiol Methods. 2016;124:35-40.

… como lo veremos más adelante, tampoco parece tan claro aquello del good patient outcome debido al prompt treatment de las infecciones por Mycoplasma? … otro artículo publicado luego del envío del anterior Sabía usted que…, esta vez del Grupo Investigador de Problemas en Enfermedades Infecciosas (GRIPE), de la Universidad de Antioquia, advierte la dificultad diagnóstica de la CAP por Mycoplasma y otros atípicos en estos términos: “Diagnosis of these bacteria is traditionally based on cultures and serology, which involve special technical requirements that are costly and time-consuming, offer delayed results, and in the case of serology, require a second convalescent-phase sample, which limits the clinical usefulness of these techniques”?

… el grupo 3 del estudio reportado por GRIPE estaba compuesto por 49 niños, con una mediana de edad de 3 años? … aunque este fue el grupo con más resultados positivos para Mycoplasma, también lo fue el de menos días de estancia hospitalaria, con una mediana de 4 días y con solo 1 caso de neumonía muy severa según la clasificación de la OMS, escenario que confirma aquello de la walking pneumonia, situación que es más notoria en los niños más pequeños?

Loens K, Ieven M. Mycoplasma pneumoniae: current knowledge on nucleic acid amplification techniques and serological diagnostics. Front Microbiol. 2016;(7):448.

… otro artículo aparecido ulteriormente (mayo de 2016) advierte al respecto: “Early diagnosis of Mycoplasma pneumoniae (MP) infection is crucial for prompt treatment and good patient outcome.

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Herrera M, Aguilar YA, Rueda ZV, et al. Comparison of serological methods with PCR-based methods for the diagnosis of communityacquired pneumonia caused by atypical bacteria. J Negat Results Biomed. 2016;15:3.

… en cuanto a los resultados del estudio de GRIPE, me parece importante resaltar el número 3: …the quadrupling of titers in the paired serology for C. pneumoniae and M. pneumoniae could occur in individuals without CAP?

… luego de enviada al editor la anterior columna, aparecieron otras publicaciones que plantean prácticamente lo mismo que allí se mencionaba; de una de ellas destaco esta preocupante sentencia: “Given the wide variations of data from studies with equally wide variation of and lack of standardized diagnostic methods, the true role of M. pneumoniae in RTIs still remains a challenge”?

Herrera M, Aguilar YA, Rueda ZV, et al. Comparison of serological methods with PCR-based methods for the diagnosis of communityacquired pneumonia caused by atypical bacteria. J Negat Results Biomed. 2016;15:3.

Herrera M, Aguilar YA, Rueda ZV, et al. Comparison of serological methods with PCR-based methods for the diagnosis of communityacquired pneumonia caused by atypical bacteria. J Negat Results Biomed. 2016;15:3.

… de acuerdo con lo anterior, como se había visto en la columna precedente, ni siquiera el incremento (de cuatro veces) en los títulos de convalecencia, respecto a los de fase aguda, es confiable para el diagnóstico de CAP (o NAC) por Mycoplasma? … Herrera y colaboradores nos recuerdan, además, algo también mencionado en la columna anterior: “Recent studies show the presence of M.

Luis Fernando Gómez U.

pneumoniae and C. pneumoniae in asymptomatic individuals (by culture, serology, or detection of DNA). Therefore, detection of these pathogens

by PCR does not necessarily indicate disease, and such studies make it clear that none of the methods currently used for diagnosis make it possible to differentiate the carrier state of symptomatic infection”?

… los macrólidos, por el contrario, se unen irreversi-

Herrera M, Aguilar YA, Rueda ZV, et al. Comparison of serological methods with PCR-based methods for the diagnosis of communityacquired pneumonia caused by atypical bacteria. J Negat Results Biomed. 2016;15:3.

remos luego, que si para el diagnóstico adecuado tenemos grandes baches, no estamos mejor en lo que se refiere a la evidencia sobre los beneficios del tratamiento de las infecciones por Mycoplasma, incluidos los casos de neumonía adquirida en la comunidad? … me atrevo a emitir la sentencia anterior, que para algunos podría parecer una herejía, gracias a los resultados de varios estudios que reseñaré a continuación? … la primera frase de la sección de tratamiento en la actualización (mayo de 2016) sobre el tema en UpToDate puede servir de acceso para apoya mi impresión: “The benefits of antimicrobial therapy for M. pneumoniae in children have not been adequately studied (65). Studies of efficacy are inconclusive”?

… en esas condiciones, ni siquiera la PCR es completamente segura para el diagnóstico de CAP producida por Mycoplasma? … como se explicó en la columna anterior, la PCR de la cita previa se refiere a la polymerase chain reaction, que no se hace en nuestro medio, y no a la proteína C-reactiva, de la que incluso se abusa en nuestro medio? … Herrera y colaboradores advierten algo muy preocupante en el primer párrafo de las conclusiones: “This study demonstrates that the molecular tests (inhouse and commercial) and the reference tests evaluated for the diagnosis of atypical bacteria in patients with CAP have low sensitivity, and do not allow discrimination between those patients with acute or convalescent infection and asymptomatic carriers”?

Herrera M, Aguilar YA, Rueda ZV, et al. Comparison of serological methods with PCR-based methods for the diagnosis of communityacquired pneumonia caused by atypical bacteria. J Negat Results Biomed. 2016;15:3.

… si las dificultades diagnósticas descritas por innumerables autores, entre ellos Herrera y colaboradores, son para los casos de las CAP, cómo serán entonces para la mayoría de las afecciones por Mycoplasma, que solo comprometen el TRS, o en el peor de los casos, se trata de la tal bronquitis? … es bien significativo el nombre de la revista utilizada por GRIPE para publicar sus resultados: Journal of Negative Results in BioMedicine? … para no volver esta columna una completa repetición de la repetidera, no insisto más en el tema de las tales ayudas diagnósticas repasado en la columna anterior, y paso, entonces, al objetivo de la presente: revisar los aspectos del tratamiento del Mycoplasma? … para entrar en materia, es muy importante empezar recordando la falta de pared celular del Mycoplasma, lo que descarta de entrada la utilización de los betalactámicos, pues, como es sabido, estos antibióticos actúan precisamente sobre la pared celular de las bacterias? … este dato es de suma importancia para interpretar los resultados de algunos estudios que reseñaré más adelante?

blemente a un sitio en la subunidad 50S del ribosoma del Mycoplasma, inhibiendo así la síntesis de proteínas por la bacteria?

OvetchkineP, Rieder MJ. Azithromycin use in paediatrics: A practical overview. Paediatr Child Health. 2013;18(6):311-3.

… me da la impresión, como ya lo insinué y lo ve-

ZalezniK DF, Vallejo JG. Mycoplasma pneumoniae infection in children. UpToDate. 2016. Disponible en: http://www.uptodate. com/contents/mycoplasma-pneumoniae-infection-in-children.

… más adelante me referiré a la referencia 65 de la cita de UpToDate, que corresponde a una revisión sistemática publicada en Pediatrics en el año 2014? … un importante elemento que puede ayudar a entender por qué los estudios de eficacia de los antimicrobianos para las infecciones causadas por Mycoplasma “are inconclusive” es tener en cuenta que cuando una enfermedad es autolimitada, como ocurre usualmente incluso con la CAP producida por dicho bicho, no es fácil demostrar las bondades de los tratamientos instaurados? … vale la pena recorder, entonces, una cita de los CDC, mencionada en la columna anterior: “Pneumonia (lung infection) caused by Mycoplasma pneumoniae is routinely treated with antibiotics, although most people will recover from the illness on their own without medicine”?

Centers for Disease Control and Prevention. Mycoplasma pneumoniae infections. Antibiotic treatment. Disponible en https:// www.cdc.gov/pneumonia/atypical/mycoplasma/hcp/antibiotictreatment-resistance.html.

… en buena parte ello era lo que ocurría con la otitis media aguda, situación que llevó a Colin D. Marchant y colaboradores a describir el sugestivo fenómeno de Pollyana?

Marchant CD, Carlin SA, Johnson CE, et al. Measuring the comparative efficacy of antibacterial agents for acute otitis media. The “Pollyanna phenomenon”. J Pediatr. 1992;120(1):72-7.

… para entender bien la trascendencia de dicho fenómeno, es necesario saber a cuál Pollyana se refieren CCAP  Volumen 15 Número 4 

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Marchant y colaboradores, y para claridad de los lectores, me apoyo en Wikipedia: Pollyanna es el personaje principal de una novela de Eleanor Porter en la que se relata la historia de una niña (Pollyanna), huérfana de padre y madre, que educada con desmedido optimismo por parte de su padre buscaba encontrar el lado bueno de cualquier situación para alegrar la vida de todos los que la rodean. El libro, bautizado con el nombre de la niña (Pollyanna), fue un éxito en cuestión de días y añadió un nuevo término al diccionario del lenguaje inglés: Pollyanna se usa para describir a una persona que es optimista de manera exagerada?

Pollyanna. Disponible en: https://es.wikipedia.org/wiki/Pollyanna.

… con el uso rutinario de antibióticos para todos los casos de otitis media aguda, los médicos compartíamos un optimismo exagerado, similar al irradiado por Pollyana, al pensar que los pacientes se aliviaban por los antimicrobianos que les formulábamos, cuando, en verdad, muchas veces se aliviaban espontáneamente, mientras se tomaban el antimicrobiano que les formulábamos? … no es lo mismo, entonces, aliviarse por el medicamento, que aliviarse mientras se toma el medicamento? … hoy se sabe que numerosos casos de otitis media aguda son autolimitados y mejoran mientras toman el antibiótico que les formulamos, circunstancia que motivó a Marchant y colaboradores a describir el fenómeno de Pollyana, queriendo señalar con ello el optimismo indebido que teníamos por el uso rutinario de los antibióticos para todos los casos de dicha condición?

Ramakrishnan K, Sparks RA, Berryhill WE. Diagnosis and treatment of otitis media. Am Fam Phys. 2007;76(11):1650-8; Morris PS, Leach AJ. Managing otitis media: an evidence-based approach. Australian Prescriber. 2009;32(6):150-9.

… creo que este fenómeno ocurre en muchas otras afecciones, entre ellas, como lo veremos más adelante, la mayoría de los casos de enfermedad por Mycoplasma, incluida la neumonía? … para reforzar las afirmaciones anteriores, específicamente hablando del tratamiento de Mycoplasma, traigo a colación un editorial de Pediatrics dedicado a la revisión sistemática sobre la neumonía por Mycoplasma publicada en Pediatrics en el año 2014, a la cual, como ya dije, me referiré más adelante: “Patients with M. pneumoniae infections mostly recover spontaneously, and it is difficult to assess how intervention and the timing thereof within the course of the infection can be factored in when studying the results of therapies”?

Colin AA, Yousef S, Forno E, et al. Treatment of Mycoplasma pneumoniae in pediatric lower respiratory infection. Pediatrics.

2014;133:1124-5.

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… los autores de dicho editorial pertenecen a la Division of Pediatric Pulmonology, Department of Pediatrics, Miller School of Medicine, University of Miami, Miami, Florida; la Division of Pediatric Pulmonary Medicine, Allergy, and Immunology, Children’s Hospital of Pittsburgh of UPMC, University of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania; y al Center for Child Health Research, Tampere University and University Hospital, Tampere, Finland? … un estudio que nos da pistas sobre la (in)eficacia de los antibióticos en las infecciones por Mycoplasma es una interesante revisión de Cochrane publicada en marzo de 2015, que comparó la azitromicina con la amoxicilina, sola o con ácido clavulánico, para el tratamiento de infecciones del tracto respiratorio inferior (TRI) de supuesto origen bacteriano?

Laopaiboon M, Panpanich R, Swa Mya K. Azithromycin for acute lower respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2015;3:CD001954.

… el objetivo de esta revision fue “To compare the effectiveness of azithromycin to amoxycillin or amoxycillin/clavulanic acid (amoxyclav) in the treatment of the low respiratory tract infections (LRTI), in terms of clinical failure, incidence of adverse events and microbial eradication”? … los autores de esta revisión analizaron datos de 15 trabajos, con 2496 pacientes, y concluyeron que “There is unclear evidence that azithromycin is superior to amoxycillin or amoxyclav in treating acute LRTI”? … debo enfatizar que este estudio analizó la posible eficacia de los antibióticos en infecciones del TRI, entre las cuales la más importante es la neumonía, y no en los del TRS? … si al Mycoplasma se le atribuye en algunas circunstancias hasta un 40%-50% de los casos de NAC, y la amoxicilina no es útil en estos casos, los resultados de esta revisión hacen dudar de los beneficios de la azitromicina para la neumonía por Mycoplasma, o refuerzan la idea antes planteada en el sentido de que con mucha frecuencia se trata de una condición autolimitada? … es bueno recordar lo que sobre la frecuencia de la CAP por Mycoplasma dice Michael Joseph Bono: “In summer, this organism may cause as many as 50% of all pneumonias”?

Bono MJ. Mycoplasmal pneumonia, epidemiology. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/1941994-overview#a6.

… lo menos que se puede pensar con la conclusión del estudio de Laopaiboon y colaboradores es que los pacientes con Mycoplasma se mejoraron (espontáneamente) mientras recibían amoxicilina, sola o con ácido clavulánico? … también apoyan mi impresión en este tópico los resultados de un estudio multicéntrico open label,

Luis Fernando Gómez U.

con 539 niños hospitalizados por CAP, los cuales se distribuyeron en dos grupos en proporción de 3:1, de tal forma que 405 recibieron levofloxacina y 134 un tratamiento de comparación?

… sobre el interesante artículo de Bradley y colaboradores de las citas anteriores, dicen así las Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America: “Of note, for preschool children with Mycoplasma LRTI documented serologically, amoxicillin-clavulanate demonstrated clinical outcomes equivalent to those for levofloxacin when evaluated for the primary end point of clinical cure at the test-of-cure visit, 10-17 days after the last dose of the study drug. These results suggest a high rate of spontaneous clinical resolution in Mycoplasma infection without need for antimicrobial therapy in this younger age group”?

Bradley JS, Arguedas A, Blumer JL, et al. Comparative study of levofloxacin in the treatment of children with community-acquired pneumonia. Ped Infect Did J. 2007;26:868-78.

… en los menores de 5 años de edad, el tratamiento de comparación fue amoxicilina-clavulanato o ceftriaxona, medicamentos que, como quedó claro, no tienen actividad contra el Mycoplasma?

Bradley JS, Arguedas A, Blumer JL, et al. Comparative study of levofloxacin in the treatment of children with community-acquired pneumonia. Ped Infect Did J. 2007;26:868-78.

… en dicho grupo etario hubo un total de 84 casos de CAP atribuidos al Mycoplasma, 66 de los cuales recibieron levofloxacina, mientras que los 18 restantes recibieron el tratamiento de comparación (amoxicilina o ceftriaxona)? … los casos de Mycoplasma fueron diagnosticados mediante serología en la siguiente forma: a. En el caso de los títulos de IgM por inmunofluorescencia, se consideraban positivos con un título único por ELISA ≥1:16, o cuando había una elevación cuatro veces mayor en muestra de convalecencia; b. En el caso de los títulos de IgG por ELISA, se consideraban positivos con un título único ≥1:128, o cuando había una elevación cuatro veces mayor en nuestra de convalecencia? … en el grupo de los que recibieron el tratamiento de comparación, ineficaz para Mycoplasma, la tasa de curación fue del 83 %, comparada con una tasa del 89 % para los que recibieron levofloxacina? … estos resultados también hacen pensar en una alta tasa de resolución espontánea de los casos de NAC por Mycoplasma en este grupo de edad?

Bradley JS, Arguedas A, Blumer JL, et al. Comparative study of levofloxacin in the treatment of children with community-acquired pneumonia. Ped Infect Did J. 2007;26:868-78.

… a la luz de lo ya revisado sobre las grandes limitaciones de las pruebas serológicas, no me parece descabellado pensar que otra posibilidad sería que, a pesar de las serologías positivas, incluso con elevación de los títulos en convalecencia, buena parte de dichos pacientes no tuvieran neumonía por Mycoplasma, sino otros gérmenes sensibles a la amoxicilina o a la ceftriaxona, o incluso, infecciones virales que se resolvieron (espontáneamente) mientras tomaban el antibiótico, y no por el antibiótico? … es importante recordad al respecto que la CAP por Mycoplasma es indistinguible clínica y radiológicamente de otras neumonías, incluidas las virales?

Principi N, Esposito S. Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae cause respiratory tract disease in paediatric patients. ´ Curr Opin Infect Dis. 2002;15:295-300; Sobieszczanska BM, Kasprzykowska U, Duda-Madej A, et al. Relevance of serology for mycoplasma pneumoniae infection among children with persistent cough. Adv Clin Exp Med. 2014;23(2):185-90.

Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011;53(7):e25-76.

… Bradley y colaboradores matizan un poco sus hallazgos diciendo a renglón seguido: “…although lack of benefit may have resulted from analysis at the test-of-cure visit, without an additional analysis for benefit at much earlier time points into therapy”?

Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011;53(7):e25-76.

… como en la literatura médica hay resultados para todos los gustos, otro artículo concluye que evolucionan mejor los pacientes con CAP por Mycoplasma que reciben macrólidos, que aquellos que reciben amoxicilina-clavulanato?

Gómez Campderá JA, Rodríguez Fernández R, Navarro Gómez ML, et al. Neumonía por “Mycoplasma”: endemia frente a epidemia. Acta Pediatr Esp. 2006;64(11):536-44.

… dicen así los autores de la cita anterior: “Debido a la imposibilidad de diferenciar clínica, analítica o radiológicamente estas neumonías del resto, fueron tratadas según el protocolo convencional, con betalactámicos o macrólidos, y en función de la edad de los pacientes; los pacientes tratados con macrólidos tuvieron una evolución significativamente mejor”?

Gómez Campderá JA, Rodríguez Fernández R, Navarro Gómez ML, et al. Neumonía por “Mycoplasma”: endemia frente a epidemia. Acta Pediatr Esp. 2006;64(11):536-44.

… como se puede ver en el título, estos autores compararon un período epidémico con uno endémico, y a pesar de lo dicho en el párrafo anterior, es llamativo que durante el período endémico no hubo diferencias significativas entre ambos tratamientos, y los pacientes evolucionaron de forma satisfactoria, tal como se observó en el control realizado al mes de iniciado el tratamiento?

Gómez Campderá JA, Rodríguez Fernández R, Navarro Gómez ML, et al. Neumonía por “Mycoplasma”: endemia frente a epidemia. Acta Pediatr Esp. 2006;64(11):536-44.

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… también es llamativa esta anotación que aparece en

… de todas formas, dado que el cuadro clínico usual

la discusión: “la mayor parte de los autores indica que debido a la poca severidad de dichas neumonías, en su mayoría, los pacientes se curarían sin necesidad de tratamiento, con persistencia de períodos de tos más prolongados?

de la neumonía por Mycoplasma es muy benigno, característica que le vale el término de neumonía ambulante o ambulatoria, es muy probable que hubiera más casos por este agente entre los pacientes ambulatorios, que son aquellos en los que no se hallaron diferencias en el estudio citado? … otra investigación realizada en la India, aunque con muy bajo número de pacientes (n = 31), tampoco demostró diferencias entre los macrólidos y los betalactámicos orales para el tratamiento de la neumonía en pacientes adultos tratados ambulatoriamente?

Gómez Campderá JA, Rodríguez Fernández R, Navarro Gómez ML, et al. Neumonía por “Mycoplasma”: endemia frente a epidemia. Acta Pediatr Esp. 2006;64(11):536-44.

… el péndulo parece devolverse con los resultados de otro estudio que da indicios sobre la posible (in)eficacia de los antimicrobianos en la CAP por Mycoplasma, esta vez en >18 años de edad?

Vacarezaa Consani M, Vasquez Pedrouso R, Bartesaghi L, et al.

Neumonía aguda del adulto adquirida en la comunidad. Ensayo terapéutico controlado. Uruguay. Arch Med Int. 2010;32(2):31-5.

… en dicho estudio, realizado en Uruguay en el año 2010, los pacientes con NAC evaluados ambulatoriamente (n = 42) fueron divididos en dos grupos: el tratamiento A (2A) consistió en amoxicilina 3 g/ día, vía oral, en dos tomas diarias; el tratamiento B (2B) consistió en claritromicina 1 g/día, vía oral, en dos tomas diarias?

Vacarezaa Consani M, Vasquez Pedrouso R, Bartesaghi L, et al.

Neumonía aguda del adulto adquirida en la comunidad. Ensayo terapéutico controlado. Uruguay. Arch Med Int. 2010;32(2):31-5.

… en este estudio no se hallaron diferencias significativas (p >0,05) en el porcentaje de pacientes que alcanzaron la cura clínica a los 10 días de iniciado el tratamiento entre los dos grupos de pacientes tratados en forma ambulatoria?

Vacarezaa Consani M, Vasquez Pedrouso R, Bartesaghi L, et al.

Neumonía aguda del adulto adquirida en la comunidad. Ensayo terapéutico controlado. Uruguay. Arch Med Int. 2010;32(2):31-5.

… dicho resultado se debe analizar a la luz de dos consideraciones importantes: 1. Aunque la mayoría de las veces no se logra identificar el agente causal de las NAC, 2. Algunos estiman, como ya se dijo, que en ciertas circunstancias el Mycoplasma puede explicar hasta un 50% de ellas? … en esas condiciones, es muy probable que un número significativo de los casos del grupo ambulatorio que alcanzaron curación clínica de su NAC mientras recibían amoxicilina tuvieran neumonía por Mycoplasma y, sin embargo, se mejoraron? … el mismo estudio se refiere a la primera consideración en los siguientes términos: Las características clínicas de la NAC (síntomas, signos y hallazgos radiográficos) no pueden ser utilizadas para establecer un diagnóstico etiológico de neumonía con adecuada sensibilidad y especificidad. Por ello, el tratamiento de la NAC se inicia de forma empírica? … infortunadamente, los autores del estudio no mencionan nada respecto al posible papel que pueda desempeñar el Mycoplasma en la etiología de las neumonías en Uruguay?

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Udupa A, Gupta P. Antibiotic therapy in pneumonia: a comparative study of oral antibiotics in a rural healthcare centre. Int J Pharm Sci. 2011;3(Suppl 3):156-8.

… en este estudio, 24 pacientes, que corresponden al 77% de los estudiados, estaban por debajo de los 40 años de edad, grupo etario de mayor riesgo para la neumonía por Mycoplasma?

Udupa A, Gupta P. Antibiotic therapy in pneumonia: a comparative study of oral antibiotics in a rural healthcare centre. Int J Pharm Sci. 2011;3(Suppl 3):156-8.

… en cuanto a los artículo prometidos sobre el (discutible) beneficio del tratamiento con antimicrobianos de la neumonía por Mycoplasma, también se cuenta con una revisión sistemática de estudios controlados y aleatorizados publicada el año 2005, que tuvo como objetivo “…to assess empirical antibiotic coverage of atypical pathogens in hospitalized patients with CAP, in terms of mortality and successful treatment”?

Shefet D, Robenshtok E, Paul M, et al. Empirical atypical coverage for inpatients with community-acquired pneumonia. Systematic review of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2005;165:1992-2000.

… los autores de esta revisión reunieron un total de 24 estudios que incluyeron 5015 pacientes, y luego de analizar toda la información, concluyeron que “Empirical antibiotic coverage of atypical pathogens in hospitalized patients with community acquired pneumonia showed no benefit of survival or clinical efficacy in this synthesis of randomized trials”?

Shefet D, Robenshtok E, Paul M, et al. Empirical atypical coverage for inpatients with community-acquired pneumonia. Systematic review of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2005;165:1992-2000.

… es bueno enfatizar que dichos hallazgos son para pacientes hospitalizados por NAC debida a gérmenes atípicos, de tal forma que es muy probable que incluya las formas más graves de enfermedad respiratoria ocasionada por Mycoplasma? … si la utilización de antibióticos eficaces para gérmenes atípicos en dicha revisión en pacientes hospitalizados con CAP no mostró beneficios en la eficacia clínica o la mortalidad, qué se podrá esperar del tratamiento antimicrobiano para la mayoría

Luis Fernando Gómez U.

de los casos de enfermedad por Mycoplasma, que solo afectan el TRS o, en el peor de los casos, son episodios de lo que algunos llaman bronquitis o traqueobronquitis? … hablando de gustos, nuevamente, las conclusiones de la revisión de Shefet y colaboradores, mencionadas en los párrafos inmediatamente precedentes, contrastan con lo afirmado recientemente (2016) por Yu y colaboradores, quienes aseguran que “Although still controversial, empirical antibiotic coverage of atypical pathogens in CAP may improve outcomes, shorten length of hospitalization, reduce mortality and lower total hospitalization costs”?

Yu Y, Fei A. Atypical pathogen infection in community-acquired pneumonia. BioScience Trends. 2016;10(1):7-13.

… de la afirmación anterior es bueno destacar lo de still controversial, y del artículo en sí, que a diferencia del de Shefet y colaboradores, que es una revisión sistemática, el de Yu y colaboradores es una simple revisión narrativa? … otra reciente investigación, publicada en chino, dice así en las conclusiones del abstract: “There was no exact evidence of the therapeutic effects of antibacterial agents in Mycoplasma pneumoniae infections. A trend of better therapeutic effect was inferred in macrolide antibiotics, especially azithromycin. The improvement of clinical symptoms was suggested with the usage of glucocorticoid as adjuvant therapy. IVIG as an adjuvant therapy is at an exploration stage”?

Liu HM, Lu Q, Hong JG, et al. A systematic review of the therapy for Mycoplasma pneumoniae infections in children. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2016;54(2):111-8.

… el IVIG de la cita anterior se refiere a glucocorticoid and intravenous immunoglobulin?

… me da temor que la citación del artículo de Liu y colaboradores lleve a la prescripción abusiva, además de azitromicina, de corticesteroides venosos, hasta para supuestos casos de infección (usualmente del TRS) por Mycoplasma? … a ello se sumaría la inconveniente formulación de azitromicina en pacientes con asma con el frágil argumento de su función antiinflamatoria e inmunomoduladora? … vale la pena recordar, entonces, la revisión que sobre dicho asunto hicieron Wong y colaboradores, según la cual: “At present, the use of macrolides in chronic asthma or acute exacerbations is not justified”?

Wong EH, Porter JD, Edwareds MR, et al. The role of macrolides in asthma: current evidence and future directions. Lancett Respir Med. 2014;2(8):657-70.

… otros autores dicen al respecto: “There has long been an interest in treating patients with severe asthma by using macrolides, but research results

have not shown consistent clinical benefit in their use in the “general” population of patients with severe asthma”?

Rollin DR, Good JT Jr, Martin RJ. The role of atypical infections and macrolide therapy in patients with asthma. J Allergy Ciln Pract.

2014;2(5):511-7.

… cuando Rollin y colaboradores hablan de general population of patients, parece que lo hacen para excluir de ella a los pacientes con infecciones por Mycoplasma o Chlamydophila, pues a pesar de las controversias sobre los (dudosos) beneficios del tratamiento, dicen a renglón seguido: “Rather, the successful use of macrolides seems to be in those patients with either documented Mycoplasma or Chlamydophila infection, or noneosinophilic asthma”?

Rollin DR, Good JT Jr, Martin RJ. The role of atypical infections and macrolide therapy in patients with asthma. J Allergy Ciln Pract.

2014;2(5):511-7.

… no me sonrojo para decir que no recuerdo haber oído hablar de la tal “Chlamydophila”, y espero que no se ponga de moda? … como también se utiliza con frecuencia la azitromicina en casos de bronquiolitis aguda con el mismo argumento de su acción inmunomoduladora, vale la pena recordar las conclusiones de un estudio sobre este asunto: “Azithromycin did not improve major clinical outcomes in a large sample of hospitalized infants with Acute Bronchiolitis (AB), even when restricting the findings to those with positive respiratory syncytial virus samples. Azithromycin therapy should not be given for AB because it provides no benefit and overuse increases overall antibiotic resistance”?

Pinto LA, Pitrez PM, Luisi F, et al. Azithromycin therapy in hospitalized infants with acute bronchiolitis is not associated with better clinical outcomes: a randomized, double-blinded, and placebocontrolled clinical trial. J Pediatr. 2012;161(6):1104-8.

… me da la impresión, por lo que veo a diario, que la azitromicina, antimicrobiano de primera elección para casi nada, se está formulando rutinariamente para casi todo? … dicha situación, verdaderamente alarmante, tiene que generar preocupación? … mi inquietud sobre la formuladera innecesaria de azitromicina tiene apoyo en una sentencia del Dr. Joseph Lex, de la Temple University: “There is a better drug than azithromycin for every one of the indications”?

Canavan N. Opposition growing against azithromycin for infections. Disponible en: http://www.medscape.com/viewarticle/820736.

… yo añadiría, incluso, que para muchas de las circunstancias en las que se formula, no era necesario haber utilizado antibiótico alguno? … según Amal Mattu, uno de los más famosos médicos de emergencias en el mundo, el Dr. Lex es

CCAP  Volumen 15 Número 4 

61

Acerca del Mycoplasma pneumoniae

“the most famous Emergency Medicine physician in the world”?

Nickson C. Free emergency medicine talks. Disponible en: http:// lifeinthefastlane.com/free-emergency-medicine-talks/.

… en Nueva Zelandia, la azitromicina tiene uso muy restringido y creo que sus habitantes no solamente no corren riesgos por ello, sino que, mejor aún, evitan grandes riesgos?

Azithromycin: use it wisely. Disponible en: http://www.bpac.org. nz/BPJ/2014/April/docs/BPJ60-upfront.pdf.

… dice así el documento de la cita anterior: “Infectious diseases experts recommend that in New Zealand, azithromycin only be used in the following situations: First-line indications: pertussis in children, Chlamydia, gonorrhoea (for treatment of presumed co-infection with chlamydia), acute non-specific urethritis; Second-line indications: pelvic inflammatory disease as an alternative to doxycycline when chlamydia is present, pertussis in adults when erythromycin is unable to be tolerated”?

Azithromycin: use it wisely. Disponible en: http://www.bpac.org. nz/BPJ/2014/April/docs/BPJ60-upfront.pdf.

aplicando las anteriores recomendaciones a la práctica cotidiana en pediatría, podemos decir que los expertos en enfermedades infecciosas de Nueva Zelandia recomiendan usar la azitromicina para casi nada? … algo parecido sucede en Canadá: “…just last year, the Canadian Pediatric Society strongly recommended that azithromycin not be used to treat acute pharyngitis, otitis media, or community-acquired pneumonia”?

pero, a la luz de lo que he leído en estos días, me veo tentado a escribirla solamente sobre el abuso de la azitromicina y sus graves consecuencias? … regreso al tema central de la presente columna, revisión del tratamiento antimicrobiano para infecciones por Mycoplasma, citando una revisión para Cochrane del año 2015, esta vez sobre la utilización de los antimicrobianos en infección del tracto respiratorio inferior por Mycoplasma en niños; es decir, sobre la neumonía causada por el bicho que nos interesa, en el grupo etario que nos interesa?

Gardiner SJ, Gavranich JB, Chang AB. Antibiotics for community-acquired lower respiratory tract infections secondary to Mycoplasma pneumoniae in children. Cochrane Database Syst Rev. 2015;1:CD004875.

… cuando Gardiner y colaboradores hablan de low respiratory tract infections se refieren, como lo he insistido, a infecciones del tracto respiratorio inferior, y la mayoría de las infecciones por Mycoplasma, como también lo he insistido, son del TRS? … esta revisión de Cochrane también plantea dudas sobre los beneficios de la utilización de antibióticos en la neumonía por Mycoplasma?

Gardiner SJ, Gavranich JB, Chang AB. Antibiotics for community-acquired lower respiratory tract infections secondary to Mycoplasma pneumoniae in children. Cochrane Database Syst Rev. 2015;1:CD004875.

… la pregunta a resolver en esta revisión de Cochrane fue: “This review sought to answer the question of whether antibiotics are effective in the treatment of LRTIs (Low Respiratory Tract Infections) caused by the bacteria Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae) in children”?

Canavan N. Opposition growing against azithromycin for infections. Disponible en: http://www.medscape.com/viewarticle/820736.

Gardiner SJ, Gavranich JB, Chang AB. Antibiotics for community-acquired lower respiratory tract infections secondary to Mycoplasma pneumoniae in children. Cochrane Database Syst Rev. 2015;1:CD004875.

… sería muy bueno tener un pronunciamiento al res-

… la respuesta a dicha pregunta la describen así en las

pecto de la Columbian Pediatric Society, pues en nuestro medio se usa, además de los dudosos casos de Mycoplasma, para faringitis, amigdalitis, otitis y hasta para las bronquitis? … yo, mientras tanto, no me sonrojo para decir que no me sé la dosis de la azitromicina, ni la de la claritromicina? … el artículo completo de la Canadian Pediatric Society arriba citado está disponible en la web: Ovetchkine P, Rieder MJ. Azithromycin use in paediatrics: a practical overview. Paediatr Child Health.

2013;18:311-3. Disponible en file:///C:/Users/luis/ Downloads/azithromycin-use-in-paediatrics%20 (2).pdf? … aunque dicho artículo fue posted en junio 7 de 2013, fue reaffirmed en febrero 1 de 2016? … decía en la columna anterior: el abuso de los antibióticos, y sus graves consecuencias, podría ser un buen tema para otra columna del Sabía usted que…?,

62  Precop SCP

“Authors’ conclusions: There is insufficient evidence to draw any specific conclusions about the efficacy of antibiotics for this condition in children”?

Gardiner SJ, Gavranich JB, Chang AB. Antibiotics for community-acquired lower respiratory tract infections secondary to Mycoplasma pneumoniae in children. Cochrane Database Syst Rev. 2015;1:CD004875.

… como casi todas las revisiones sistemáticas y metánalisis, Gardiner y colaboradores dicen a renglón seguido: “(…although one trial suggests macrolides may be efficacious in some children with low respiratory tract infections secondary to Mycoplasma)”?

Gardiner SJ, Gavranich JB, Chang AB. Antibiotics for community-acquired lower respiratory tract infections secondary to Mycoplasma pneumoniae in children. Cochrane Database Syst Rev. 2015;1:CD004875.

… resalto el suggests y el may be, muletillas muy utilizadas en todos estos tipos de estudios para denotar que ese estudio específico, cuyos resultados suggest que may be, no demuestra evidence u obviousness?

Luis Fernando Gómez U.

… expresan luego Gardiner y colaboradores sus

… como también se puede ver, este es el artículo de

preocupaciones, que debieran ser de todos los médicos, esta vez sin locuciones titubeantes: “The use of antibiotics has to be balanced with possible adverse events”?

Pediatrics del año 2014 antes prometido, sobre el cual se publicó un editorial anteriormente citado? … en su investigación, Biondi y colaboradores revisaron datos de los 17 estudios finalmente incluidos para su análisis, con un total de 4294 pacientes, entre los cuales había un agregado de 2648 pacientes que permitía comparar agentes que trataban M. pneumoniae con otros que no lo trataban?

Gardiner SJ, Gavranich JB, Chang AB. Antibiotics for community-acquired lower respiratory tract infections secondary to Mycoplasma pneumoniae in children. Cochrane Database Syst Rev. 2015;1:CD004875.

… finalizan sus author’ conclusions con otras expresiones también frecuentes en este tipo de revisiones: “There is still a need for high quality, double-blinded RCTs to assess the efficacy and safety of antibiotics for LRTI secondary to M. pneumoniae in children?

… los 17 estudios antes mencionados se dividieron así: 10 RCT (randomized controlled trials) y 3 estudios de cohorte que compararon un macrólido con un no macrólido en el tratamiento de infecciones del TRI adquiridas en le comunidad; 1 estudio RCT comparó levofloxacina con un betalactámico; un estudio de cohorte, retrospectivo, comparó antibióticos del espectro para M. pneumoniae contra antibióticos con no espectro para M. pneumonia (M. pneumoniae spectrum with non-M. pneumoniae spectrum antibiotics); finalmente, 2 estudios de casos y controles compararon el tratamiento con macrólidos en pacientes con M. pneumoniae resistente con el de pacientes con M. pneumoniae sensibles?

Gardiner SJ, Gavranich JB, Chang AB. Antibiotics for community-acquired lower respiratory tract infections secondary to Mycoplasma pneumoniae in children. Cochrane Database Syst Rev. 2015;1:CD004875.

… esta revisión ratificó al pie de la letra las conclusiones de otra similar, hecha también para Cochrane por otros autores en el año 2012?

Mulholland S, Gavranich JB, Gillies MB, et al. Antibiotics for community-acquired lower respiratory tract infections secondary to Mycoplasma pneumoniae in children. Cochrane Database Syst Rev. 2012;9:CD004875.

… dicen así las authors’ conclusions de la revisión del año 2012: “There is insufficient evidence to draw any specific conclusions about the efficacy of antibiotics for this condition in children (although one trial suggests macrolides may be efficacious in some children with LRTI secondary to Mycoplasma). The use of antibiotics has to be balanced with possible adverse events. There is still a need for high quality, double-blinded RCTs to assess the efficacy and safety of antibiotics for LRTI secondary to M. pneumoniae in children”?

Mulholland S, Gavranich JB, Gillies MB, et al. Antibiotics for community-acquired lower respiratory tract infections secondary to Mycoplasma pneumoniae in children. Cochrane Database Syst Rev. 2012;9:CD004875.

… otra vez vuelve y juegan el suggests y el may be? … otra revisión sistemática más sobre el tratamiento de la neumonía por Mycoplasma, también en niños, nos sirve para seguir adelante en la revisión de este interesante tema?

Biondi E, McCulloh R, Alverson B, et al. Treatment of Mycoplasma pneumonia: a systematic review. Pediatrics. 2014;133(6):1081-90.

… como se puede ver, el título de este artículo no habla de Mycoplasma pneumoniae, sino de Mycoplasma pneumonia (sin cursiva y sin la “e” final, para los que no han notado la diferencia), pues la revisión es precisamente sobre la eficacia de los antibióticos en el tratamiento de la neumonía (pneumonia en inglés) por Mycoplasma (pneumoniae), y no en los casos de compromiso del TRS, ni en los de bronquitis?

Biondi E, McCulloh R, Alverson B, et al. Treatment of Mycoplasma pneumonia: a systematic review. Pediatrics. 2014;133(6):1081-90.

Biondi E, McCulloh R, Alverson B, et al. Treatment of Mycoplasma pneumonia: a systematic review. Pediatrics. 2014;133(6):1081-90.

Biondi E, McCulloh R, Alverson B, et al. Treatment of Mycoplasma pneumonia: a systematic review. Pediatrics. 2014;133(6):1081-90.

… luego de los respectivos análisis los autores concluyen que “Our systematic review provides insufficient evidence to support conclusions about the efficacy of macrolide treatment of CA-LRTI due to M. pneumoniae in children”?

Biondi E, McCulloh R, Alverson B, et al. Treatment of Mycoplasma pneumonia: a systematic review. Pediatrics. 2014;133(6):1081-90.

… con CA-LRTI se refieren a community acquired-low respiratory tract infection, y específicamente, como ya lo mencioné y lo advierte el título de la revisión, a la pneumonia adquirida en la comunidad causada por M. pneumoniae? … es importante destacar las conclusiones de esta revisión, para nada positivas, pues el 55% de los estudios aleatorizados y controlados revisados por Biondi y colaboradores reportaron conflictos de intereses, que en todos los casos fueron debidos al patrocinio de la industria farmacéutica, con la utilización de sus respectivos medicamentos en los estudios?

Biondi E, McCulloh R, Alverson B, et al. Treatment of Mycoplasma pneumonia: a systematic review. Pediatrics. 2014;133(6):1081-90.

… creo que por lo hasta acá expresado en esta columna se puede ver, como lo anuncié párrafos atrás, que no es claro el beneficio de los antibióticos en el manejo de las infecciones respiratorias (incluida la neumonía) causadas por Mycoplasma?

CCAP  Volumen 15 Número 4 

63

Acerca del Mycoplasma pneumoniae

… a pesar de ello, y de que los métodos diagnósticos utilizados para tratar de identificar este germen tienen grandes limitaciones, proliferan de manera preocupante los diagnósticos de Mycoplasma y la formuladera de azitromicina y, en menor gado, de claritromicina? … infortunadamente, con alguna frecuencia se formula incluso claritromicina intravenosa (IV) para infecciones del TRS de supuesta etiología por Mycoplasma, muy a pesar de las limitaciones de los métodos diagnósticos y de las dudas sobre el beneficio de los antibióticos? … además de la iatrogenia derivada de ello, hemos creado un temible monstruo que produce indebida zozobra en la comunidad, mediante la injustificada recomendación de estrictos aislamientos de los supuestos enfermos? … para concluir esta columna, me parece importante ilustrar el alarmante escenario al que hemos llegado, describiendo lo ocurrido a uno de mis pacientes mientras escribía estas reflexiones? … se trata de un niño de 32 meses de edad que en la noche del 7 de abril de 2016 acudió a un servicio de urgencias de una prestigiosa clínica de Medellín por una laringotraqueítis aguda, a quien a pesar de que (véase más adelante) “El tratamiento del Croup (sic) fue efectivo y el paciente mejoró (sic) inicialmente de sus síntomas dentro de los 30 minutos posteriores al ingreso” se le hizo una prueba cualitativa para Mycoplasma (inmunoensayo), la cual resultó positiva? … con este resultado se planteó de inmediato a sus padres, a pesar de la previa mejoría del SDR (véase más adelante), la necesidad de hospitalizarlo para aplicarle claritromicina IV? … la madre de este niño me contactó, en la madrugada como es usual con las laringotraqueítis, a pedir mi opinión al respecto? … yo le sugerí que tratara de evitar la aplicación de la claritromicina IV, pues además de que era poco probable que la necesitara, me parecía un procedimiento desmesuradamente riesgoso para esa situación? … como era de esperar, dicha propuesta no fue del agrado del equipo médico de la clínica, y la madre del niño se vio obligada a firmar la salida voluntaria, bajo su responsabilidad? … no sobra decir que en la revisión que yo le hiciera horas más tarde, luego de la salida voluntaria, no le formulé antibióticos y, como era de esperar, evolucionó perfectamente y de manera ambulatoria? … luego de la salida voluntaria bajo su responsabilidad, la madre de este niño escribió a la clínica una nota de inconformidad relacionada con el proceso de atención a su hijo?

64  Precop SCP

… como también era de esperar, la clínica le respondió rápidamente en los siguientes términos?: Cordial saludo señora NN: Le informo que recibimos su inconformidad relacionada con el proceso de atención a su hijo ZZ; y al respecto le informo que se analizó el caso conjuntamente con los médicos que participaron del proceso de atención, con la siguiente conclusión: 1. El paciente acudió a urgencias en compañía de su madre con un cuadro clínico compatible con diagnóstico de Croup (sic); estaba con dificultad respiratoria (disnea) importante y compromiso de la saturación de oxigeno (sic) por lo cual el Dr. YY inicio (sic) el tratamiento indicado de acuerdo con las guías pediátricas establecidas para esta enfermedad.

2. El tratamiento del Croup (sic) fue efectivo y el paciente mejoro (sic) inicialmente de sus síntomas dentro de los 30 minutos posteriores al ingreso. Teniendo en cuenta los síntomas del paciente, descritos en la historia clínica: “acceso de tos y síndrome de dificultad respiratoria (SDR), el cual se acompaño (sic) de náuseas, tos perruna súbita y malestar general, la mamá dice que días atrás solo presentó tos seca y dice que hoy presentó rinorrea y algo de malestar general sin otro síntoma, pero hace media hora presenta severa tos y malestar general y sensación de disnea”. (sic) Se decidió solicitar exámenes de laboratorio para descartar un proceso infeccioso asociado con su enfermedad actual ya que el paciente llevaba varios días con síntomas.

3. Los resultados de laboratorio demostraron una prueba reactiva para Mycoplasma Pneumonie (sic), ésta es una prueba Cualitativa (sic) que se hace por Ezimoinmunoensayo (EIA), útil para la detección de infección por la bacteria Mycoplasma Pneumonie (sic) en fase temprana. Cuenta con estudios clínicos aprobados en varios países para diagnostico (sic), incluido Estados unidos (sic). Tiene aprobación nacional por INVIMA e internacional por FDA. Es una prueba perfectamente válida y para hacer diagnostico (sic) de infección aguda por esta bacteria. La prueba utilizada en la Clínica XXX es: Reactivo MYCOPLASMA, IMMUNO CARD • Manufacturado por MERIDIAN BIOSCIENCE, INC. • Cincinnati, OH - USA • Importado en Colombia por QUIMIOLAB SAS • Registro INVIMA 2007RD-0000503 • Vence 25/09/2017

Luis Fernando Gómez U.

4. Según la guía de práctica clínica basada en la evidencia, el tratamiento establecido para esta infección se debe realizar con antibióticos con el fin de disminuir la morbilidad y mortalidad, se acorta la duración de los síntomas y disminuye la frecuencia de episodios de sibilancias recurrentes, y el tratamiento de elección se hace con Claritromicina, Teniendo (sic) en cuenta lo anterior, el paciente fue atendido oportunamente por personal médico y paramédico idóneo y técnico. Se utilizo (sic) el tratamiento adecuado teniendo en cuenta las guías de práctica clínica pediátricas, con insumos y pruebas de laboratorio aprobadas por los organismos nacionales e internacionales.

5. Es claro que no hubo una comunicación asertiva entre el equipo de salud y la familia del paciente, por lo cual ofrecemos disculpas, ya que dentro de nuestros estándares de calidad en la prestación del servicio la comunicación es el factor diferenciador.

Lamentamos profundamente la situación presentada con esta atención y le informamos que al interior de la organización se hizo análisis profundo del caso tanto desde el punto de visto clínico como de servicio. Se tomaron acciones correctivas enfocadas a mejorar la calidad del servicio y la comunicación asertiva.

Le agradecemos habernos manifestado su inconformidad porque esta se (sic) constituye un insumo para el mejoramiento Cordialmente, GGG HHH III Jefe Sistema Integral de calidad

… por el contenido de esta respuesta, me da la impresión que la inconformidad de la madre de mi paciente podrá servir de algo para el mejoramiento de la comunicación asertiva, pero creo que no servirá para nada como un insumo para el mejoramiento del servicio? … a pesar de que en la página web de Meridian Bioscience dice FDA: yes cuando se refiere a Product Specification (http://www.meridianbioscience.eu/ immuno-em-card-em-reg-mycoplasma.html), es llamativo, como lo señalé en el número anterior, que en la página web de los CDC se advierta muy claramente, entre las desventajas de los estudios serológico, que este tipo de pruebas no están aprobadas por la FDA? Center for Disease Control and Prevention. Mycoplasma pneumoniae infections. Diagnostic methods. Disponible en: http:// www.cdc.gov/pneumonia/atypical/mycoplasma/hcp/diagnosticmethods.html.

… para explicar esta discordancia, hay dos posibilidades: la página de los CDC está desactualizada, o Meridian Bioscience Inc. está mintiendo? … otra remota posibilidad es que el FDA a la que se refiere la página web de Meridian Bioscience no sea la US Food & Drugs Adminsitration? … recordemos que, como lo mencioné en la columna anterior, el artículo de Sauteur y colaboradores dice textualmente sobre el inmunoensayo: “The sensitivity depends on the time point of the first serum and on the availability of paired sera (for seroconversion and/or rise in titer); ‘gold standard’: 4-fold titer increase as measured in paired sera”? … en estas condiciones, como lo he insistido, son preferibles las pruebas cuantitativas, con un incremento confirmatorio en la fase de convalecencia, y así y todo, ya vimos sus grandes limitaciones? … creo que buena parte del problema en este caso fue “…solicitar exámenes de laboratorio para descartar un proceso infeccioso asociado con su enfermedad actual ya que el paciente llevaba varios días con síntomas”? … siempre he insistido en que sería mejor solicitar dichos exámenes para confirmar lo sospechado clínicamente, mediante interrogatorio y examen físico cuidadoso, que solicitarlos para descartar? … pedir este tipo de exámenes obliga, además, como es apenas obvio, a tener conocimiento muy claro del significado de un resultado positivo? … no sé de guías de práctica clínica basada en la evidencia que recomienden pensar en Mycoplasma en los casos de laringotraqueítis aguda? … tampoco sé de guías que recomienden el uso de claritromicina IV para (todos) los casos de infección por Mycoplasma? … si bien es cierto que la claritromicina tiene aprobación internacional por la FDA, también es cierto, hasta donde yo sé, que en Estados Unidos, por ejemplo, solo la tienen para preparados por vía oral y no para preparados para uso IV, y mucho menos en niños pequeños? … dice así un documento de laboratorios Abbot sobre el Klaricid® IV: “Klaricid® IV is not suitable for use in children under 12 years of age”?

Klaricid® I.V. 500 mg. Information for The Healthcare Professional. Revised in December 2014. Disponible en: https://www.drugs. com/uk/klaricid-iv-500-mg-leaflet.html.

… si bien es cierto que azitromicina (y claritromicina) tiene aprobación nacional por el INVIMA, también es cierto que esta entidad se ha pronunciado sobre los riesgos de este tipo de medicamentos?

Azitromicina. Información para profesionales de la salud. Dirección de Medicamentos y Productos Biológicos. Grupo de Programas Especiales-Farmacovigilancia. Disponible en: https://www.invima.gov.co/images/pdf/farmacovigilancia_alertas/info-seguridad/ azitromicina.pdf.

CCAP  Volumen 15 Número 4 

65

Acerca del Mycoplasma pneumoniae

… me da la impresión que tras la respuesta de la clínica hay un poco de lo que los gringos llaman “Hubris”? … pero, además, al no reconocer los errores se pierde una gran oportunidad para aprender, o incluso para desaprender, y muy especialmente, para mejorar el servicio? … esta situación me hace recordar dos importantes frases célebres? … la primera es de Cicerón: Cuiusvis hominis est errare: nullius nisi insipientis, in errore perseverare (errar es propio de cualquier hombre, pero solo del ignorante perseverar en el error)? Filípica XII 5. … la segunda es de San Agustín: errare humanum est, sed perseverare diabolicum (errar es humano, pero perseverar [en el error] es diabólico)? … también me hace recordar un proverbio chino, tal vez más violento que las dos frases anteriores, que dice así: El que no sabe, y reconoce que no sabe, es un ignorante; enséñale. El que no sabe, y no reconoce que no sabe, es un mentecato; ignóralo? … creo que debo reprobar la utilización de claritromicina IV en la mayoría de las condiciones en las que se sospecha infección respiratoria causada por Mycoplasma y, de manera muy especial, en el caso de este niño? … mi anterior posición, que se suma a la benignidad del proceso infeccioso y la dudosa eficacia del tratamiento, se deriva de un hecho bien reconocido: la capacidad que tienen estos antibióticos de ampliar el QT en el EGG y, por ende, de inducir taquiarritmias que pueden ser letales? … esta posibilidad es más notoria, obviamente, cuando se aplica por vía IV? … sé de dos niños fallecidos en Medellín por la aplicación de este antibiótico IV y no sé de alguno que haya fallecido por Mycoplasma? … el viernes 17 de junio de 2016, mientras pulía esta columna, le debí suspender la aplicación de claritromicina IV a otro de mis pacientes con hospitalización en casa (!), que estoy seguro no la necesitaba, pues finalmente se mejoró de su crisis asmática, con serología positiva para Mycoplasma, sin recibir antibióticos? … los laboratorios que distribuyen claritromicina IV en Colombia debieran hacer advertencias muy claras a los pediatras sobre su indicaciones y muy especialmente sobre sus riesgoso y las precauciones que se deben tomar cuando sea estrictamente necesario utilizarla? … valdría la pena tener en cuenta al doctor Raymond J Lipicky cuando advirtió que si un fármaco que prolonga el intervalo QT tiene un beneficio que es menor que el de salvar la vida, cualquier riesgo de

66  Precop SCP

muerte producido por dicho fármaco debiera ser considerado inaceptable?

Lipicky RJ. A viewpoint on drugs that prolong the QTc interval.

Am J Cardiol. 1993;72(6):53B-4.

… el Dr. Dr Raymond J. Lipicky fue el director de la FDA’s Cardiovascular and Renal Drug Products Division hasta febrero 28 de 2002?

Lowry F. FDA cardio-renal division chief Raymond J Lipicky retires. Disponible en: http://www.medscape.com/viewarticle/783984.

… la advertencia del Dr. Lipicky también aparece en la crónica publicada en Los Angeles Time en el año 2000 sobre muertes en Estados Unidos en pacientes que tomaban Propulsid® (cisaprida)?

Willman D. Propulsid: a heartburn drug, now linked to children’s deaths. Disponible en: http://www.latimes.com/nation/la122001propulsid-story.html.

… On March 23, 2000, the FDA announced that Propulsid would be taken off the market as of July as a normally prescribed drug because of scores of confirmed heart-rhythm deaths. Overall, Propulsid has been cited as a suspect in 302 deaths”?

Willman D. Propulsid: a heartburn drug, now linked to children’s deaths. Disponible en: http://www.latimes.com/nation/la122001propulsid-story.html.

… el Propulsid®, igual que la claritromicina, alarga el QT y puede producir arritmias letales?

… hago un paréntesis para señalar que la FDA no tiene aprobado el Harmertone® en Estados Unidos, con sus 325 millones de habitantes, por la misma circunstancia, y en Colombia, mientras tanto, con muchos menos habitantes, parece que no podemos vivir sin harmertone? … me da la impresión que la mayoría de las veces en la que se utiliza la clartiromicina IV, el beneficio es menor que el de salvar la vida? … como tengo serias intenciones de escribir una columna del Sabía usted que sobre el abuso actual en la formulación de los antibióticos, muy notoria para la azitromicina y la claritromicina, me referiré muy brevemente a este tópico? … desde la introducción de la eritromicina, antibiótico pionero del grupo de los macrólidos, se observó que este tipo de medicamentos prolongaba la repolarización cardíaca, evento que se relaciona con la génesis de una arritmia ventricular potencialmente letal conocida como torsades de pointes?

Ray WA, Murray KT, Meredith S, et al. Oral erythromycin and the risk of sudden death from cardiac causes. N Engl J Med. 2004;351(11):1089-96.

… la FDA ha documentado cerca de 20 casos de torsades de pointes en pacientes medicados con azitromicina?

Poluzzi E, Raschi E, Moretti U, et al. Drug-induced torsades de pointes: data mining of the public version of the FDA Adverse Event Reporting System (AERS). Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2009;18(6):512-8.

Luis Fernando Gómez U.

… teniendo en cuenta los artículos en los que se hablaba de la dudosa utilidad de cubrir las bacterias atípicas en los pacientes con CAP, pues no había superioridad de la azitromicina sobre la amoxicilina, es bueno traer a colación un gran estudio retrospectivo de cohorte, según el cual, el riesgo de muerte cardiovascular y por todas las causas en pacientes que recibían azitromicina era mayor que el de aquellos que recibían amoxicilina?

… me atrevo a decir lo anterior por experiencias pasadas con otras vacunas?

Doshi P. Influenza: marketing vaccine by marketing disease. BMJ 2013;346:f3037.

… también espero, de manera poco optimista por

Ray WA, Murray KT, Hall K, et al. Azithromycin and the risk of cardiovascular death. N Engl J Med. 2012;366(20):1881-90.

… hay una vacuna en estudio contra el Mycoplasma?

Linchevski I, Klement E, Nir-Paz R. Mycoplasma pneumoniae vaccine protective efficacy and adverse reactions: Systematic review and meta-analysis. Vaccine. 2009;27:2437-46.

… espero que el mercadeo que se la ha hecho al Mycoplasma no sirva de pretexto para promover más adelante la inclusión rutinaria de alguna vacuna contra este bicho?

cierto, que seamos más racionales con la solicitud de pruebas diagnósticas para Mycoplasma, y muy especialmente con la formulación de azitromicina y claritromicina, incluso para aquellos procesos respiratorios que son ocasionados supuestamente por esta bacteria que se ha puesto de moda? creo que doy por cumplido cabalmente mi objetivo sobre la revisión del tratamiento del Mycoplasma, y dejo entonces la ampliación de la revisión de los riesgos del uso, por demás abusivo, de los antibióticos, especialmente la azitromicina y la claritomicina, para una próxima columna?

respuestas

Clave de respuestas Volumen 15 Número 3

1: A

7: B

13: C

19: C

25: E

2: D

8: E

14: A

20: E

26: D

3: D

9: D

15: D

21: E

27: C

4: A

10: B

16: B

22: C

28: C

5: C

11: B

17: D

23: B

29: E

6: D

12: C

18: B

24: E

30: B

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