Evaluación y manejo del dolor E
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Diana Montoya, MD Médica y Cirujana, Universidad Los Andes Residente de tercer año de Pediatría, Universidad ICESI
Pamela Rodríguez, MD Médica y Cirujana, Universidad Nacional Pediatra, Universidad Nacional Hematooncología pediátrica, Universidad Nacional Fundación Valle del Lili
Ximena García Quintero, MD Médica y Cirujana, Universidad Libre Pediatra, Universidad ICESI Máster en Cuidados Paliativos Pediátricos (en curso) Universidad Rioja de España Fundación Valle del Lili
Dar palabra al dolor: el dolor que no habla gime en el corazón hasta que lo rompe William Shakespeare
Introducción El dolor es uno de los síntomas más experimentados por los niños con enfermedades crónicas (oncológicas, metabólicas o de depósito, neurológicas, cardíacas, respiratorias),
ya sea directamente por su enfermedad o por procedimientos, tratamientos o estrés psicológico. Su incidencia es del 30%-90% de acuerdo con la fase evolutiva de la enfermedad. Un gran porcentaje (50%-80%) del dolor en los niños tiene un manejo inadecuado, debido a los mitos que hay alrededor de su evaluación y manejo (miedo a la adicción, desconocimiento de los medicamentos, uso inadecuado de las CCAP Volumen 16 Número 1
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herramientas de evaluación del dolor en pediatría). La importancia de este aspecto radica en la carga de sufrimiento que representa la sensación de dolor intenso tanto para el paciente como para su familia. Los niños se anticipan y empiezan a tener miedo del dolor futuro, se vuelven irritables, ansiosos y desarrollan desconfianza frente al personal médico y de enfermería, lo que dificulta el manejo de su enfermedad. Los pediatras deben tener la capacidad de abordar y tratar el dolor en estos pacientes, reevaluar los síntomas y planes de manejo cuando el dolor no cede y apoyarse en diferentes especialidades como la anestesia y los cuidados paliativos cuando así lo requieran. El presente capítulo pretende dar algunas luces acerca de la aproximación al dolor en los niños con enfermedades crónicas resaltando algunas técnicas de manejo farmacológicas y no farmacológicas, con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los niños que padecen este tipo de enfermedades.
Definición de dolor La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor lo define como una experiencia sensorial y emocional desagradable que se relaciona con un daño tisular real o potencial. Tal experiencia no refleja una simple relación uno a uno entre el daño tisular y el dolor, porque en esta intervienen factores emocionales, cognitivos y conductuales. Los factores emocionales y cognitivos incluyen el miedo, la ansiedad, los mecanismos y las estrategias de adaptación para hacer frente al dolor. Otros posibles factores de confusión de dolor crónico para los niños y adolescentes son las conductas de los padres en relación con el dolor y las expectativas culturales sobre este y su manejo (figura 1).
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Es importante recordar que la incapacidad de comunicarse verbalmente no niega la posibilidad de que alguien esté sufriendo dolor y necesite un tratamiento analgésico apropiado; por esta razón, es necesario pensar que todo procedimiento doloroso en un adulto, por supuesto, lo será para un niño, y que en los niños la evaluación del dolor implica herramientas específicas para tal fin.
Clasificación del dolor en niños Los 3 sistemas más utilizados para clasificar el dolor son: fisiopatológico, por duración y de acuerdo con su etiología y localización.
Por fisiopatología Es de dos tipos: nociceptivo y neuropático. La distinción clínica entre uno y otro es útil para el enfoque terapéutico: • Nociceptivo: aparece cuando una lesión tisular activa los receptores específicos del dolor (nociceptores). Estos receptores pueden responder al calor, al frío, a la vibración o al estiramiento, así como a sustancias químicas liberadas por los tejidos en respuesta a la falta de oxígeno, la destrucción tisular o la inflamación. Puede ser, a su vez, somático o visceral de acuerdo con la ubicación: - Somático: activación de nociceptores presentes en los tejidos superficiales o profundos. - Visceral: activación de los nociceptores en órganos internos.
• Neuropático: causado por el daño estructural del sistema nervioso central (SNC) o periférico. Este dolor se asocia con diversos tipos de disfunción sensorial, tales como: alodinia, hiperalgesia, hipoalgesia, parestesias, disestesias, hiperestesias o hipostesias.
Por duración Su definición no es esencial para decidir estrategias de manejo; no obstante, ayuda en la
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Figura 1. Variables que modulan el dolor Desencadenante del dolor
Factores que modulan el dolor
Desenlace
Social/Cultural Conceptualización/ tolerancia al dolor Apoyo social Familia Modelos Reacción de los padres/ cuidadores al dolor
Lesión Enfermedad Procedimiento desconocido
Individual Genéticos Biológicos Estrategias de afrontamiento Ansiedad/depresión
Percepción del dolor
DOLOR Inc a aso pacid cia ad da
aor t p m to Co ien m
Intervenciones Medicamentos Terapia física y ejercicio Terapia cognitiva y de comportamiento
Fuente: adaptada de: Landry BW, Fischer PR, Driscoll SW, et al. Managing chronic pain in children and adolescents: a clinical review. PM R 2015;7(11 Suppl):S295-S315.
evaluación de la progresión de la enfermedad en el caso de las enfermedades neoplásicas. Al inicio de la enfermedad, el dolor suele ser agudo y amerita una terapia que generalmente es multimodal (cirugía, radio y quimioterapia). Cuando la enfermedad no responde al tratamiento, por refractariedad (progresión de la enfermedad) o por recaída, el dolor suele reaparecer con mayor dificultad para el manejo: • Agudo: menos de 30 días; es de comienzo súbito y de corta duración. Desaparece cuando se cura la lesión. • Crónico: continuo o recurrente, mayor de 30 días. Puede aparecer como un dolor agudo que
se prolonga o reaparecer debido a la persistencia de estímulos nocivos.
En cualquiera de los dos casos está indicado el tratamiento según la intensidad del dolor. Por tanto, si el dolor es intenso, deberá hacerse uso de los opiáceos para yugular el síntoma, aun cuando esto implique un fenómeno de tolerancia aguda o crónica, o el manejo de síntomas derivados de los medicamentos (náuseas, vómitos, estreñimiento); esto último no debe ser un limitante para dar un manejo adecuado al paciente. Es importante resaltar que en muchas ocasiones el objetivo del manejo no
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es la desaparición del dolor, sino su tolerancia y el mayor estado de confort posible, sobre todo si se trata de un dolor crónico y continuo.
Etiológico El dolor puede ser ocasionado directamente por la enfermedad o por las consecuencias derivadas de su progresión o tratamiento. El mejor ejemplo está dado en las enfermedades oncológicas. El origen neoplásico del dolor estará relacionado con lesión directa por infiltración tumoral, compresión de las estructuras por crecimiento tumoral, edema peritumoral, inflamación, necrosis, oclusión vascular, invasión de las estructuras nerviosas u obstrucción de las vísceras huecas. En este caso, el manejo del dolor se dará una vez se logre el control de la carga tumoral, e incluye el manejo con quimioterapia metronómica, cirugía higiénica compasiva o radioterapia paliativa en los casos en que el objetivo terapéutico curativo no sea posible. Entre tanto, el origen no neoplásico se relaciona con el tratamiento de la enfermedad: incluye
los procedimientos diagnósticos invasivos e imagenológicos, así como las consecuencias directas del tratamiento (mucositis, colitis, flebitis, cefalea, odinofagia, disfagia, entre otras).
Anatómica En la tabla 1 se muestran las características diferenciales de los tipos de dolor.
Evaluación del dolor El tratamiento adecuado del dolor empieza con una evaluación completa y exhaustiva para determinar un tratamiento dirigido.
Historia clínica (anamnesis) Los niños son menos capaces que los adultos para cuantificar y cualificar fenómenos abstractos; por tanto, las herramientas para medir el dolor tienen que ser apropiadas para el nivel cognitivo y desarrollo del niño. Es importante tratar de identificar la localización (mapa corporal), la duración, las características, la intensidad (uso de las escalas) y las repercusiones sobre la vida diaria del niño (sueño, estado emocional,
Tabla 1. Características diferenciales de los tipos de dolor Somático
Visceral
Neuropático
Causa
Alteración tisular
Distensión capsular
Compresión o destrucción nerviosa
Descripción
Localizado
Difuso/referido
Dermatomérico
Continuo o intermitente
Continuo o intermitente
Quemante/punzante
Mediado por
Nociceptores: músculo, hueso, piel
Nociceptores: sistema gastrointestinal, genitourinario, cardiovascular
Vías sensitivas
Tratamiento
Analgésicos, antipiréticos, AINE, opiáceos
Relajantes del músculo liso, opiáceos en dosis tituladas
Dosis altas de opiáceos, corticoides, neuromoduladores (gabaérgicos, anticonvulsivantes) o bloqueo directo de la raíz nerviosa
Distesias/alodinia
AINE: antiinflamatorio no esteroideo. Fuente: adaptada de: Helms JE, Barone CP. Physiology and treatment of pain. Crit Care Nurse. 2008;28(6):38-49.
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alimentación y funciones físicas). Se debe preguntar sobre las experiencias dolorosas previas y los tratamientos analgésicos anteriores.
toman parámetros fisiológicos como el llanto, la necesidad de oxígeno, entre otras, para la evaluación del dolor.
Examen físico completo
Niños entre 0 a 3 años de edad
Actualmente el dolor es considerado como el quinto signo vital, lo que le da gran importancia dentro de la evaluación general de los pacientes. En niños con dolor agudo, podemos encontrar alteraciones en el examen físico como taquicardia, disminución de la saturación de oxígeno, taquipnea, hipertensión, diaforesis, aumento del tono muscular, signos que pueden estar ausentes en pacientes con dolor crónico.
Se usarán escalas objetivas, las cuales evaluarán signos y síntomas como la presión arterial, el llanto, la actividad motora espontánea, la expresión facial y la expresión verbal del paciente. En esta etapa, una de las escalas más usadas es la FLACC, por sus siglas en inglés: cara, piernas, actividad y consuelo. Esta escala se utiliza en pacientes no verbales, preverbales o que no pueden expresar el nivel de dolor (tabla 2).
Cuantificación de la intensidad del dolor
Escala de caras (entre los 4 y los 12 años de edad)
La mejor forma de realizar el abordaje es teniendo en cuenta la edad, ya que esta se relaciona con la habilidad del niño para entender la severidad del dolor. En general, se han desarrollado múltiples escalas para la evaluación del síntoma. Cada escala ha sido diseñada para la evaluación de condiciones particulares, por lo que es necesario adaptar la más acertada de acuerdo con la edad y el tipo de dolor que se estudia. Para los menores de 3 años de edad, deben incluirse aspectos físicos y constantes vitales; para los preescolares, preguntas muy sencillas; y para los escolares, escalas de caras o numéricas en los mayores. Algunas de las preguntas que pueden ayudar, según las herramientas diseñadas, son:
Esta escala utiliza seis caras que van desde una expresión sonriente hasta una de intenso dolor. Cada una de las caras tiene un determinado número y puntuación respectiva:
• Nombra tres cosas que han provocado que sientas dolor. • ¿De qué color es el dolor? • Cuando tengo dolor, me siento... • Recuerda el peor dolor que hayas tenido. ¿Cómo fue? Dime cómo te sentiste. • ¿Qué te ayuda a sentirte mejor cuando tienes dolor?
Se usa la escala visual análoga (EVA), que califica la intensidad del dolor en una escala horizontal o numérica (0 a 10).
Neonatos
En la literatura pueden encontrarse diferentes escalas para evaluar el dolor en neonatos. Entra ellas se encuentran: FLACC, CRIES, N-Pass, que
• • • •
0: sin dolor 2: dolor leve 4-6: dolor moderado 8-10: dolor intenso (figura 2).
En los pacientes mayores de 5 años de edad puede solicitarse que escoja la cara que le corresponde, el color y que señale la ubicación del dolor. Escala visual análoga (>8 años de edad)
Adolescentes
A partir de este grupo de edad se califica el dolor mediante la EVA, acompañada de una descripción de los componentes del dolor que se obtienen mediante la anamnesis. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), dependiendo de la escala con la que CCAP Volumen 16 Número 1
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Tabla 2. Escala de evaluación del dolor FLACC para niños entre 1 y 3 años de edad 0 Cara
1
Cara relajada
2
Arruga la nariz
Mandíbula tensa
Expresión neutra Piernas
Relajadas
Inquietas
Golpea con los pies
Actividad
Acostado y quieto
Se dobla sobre el abdomen encogiendo las piernas
Rígido
Llanto
No llora
Se queja, gime
Llanto fuerte
Capacidad de consuelo
Satisfecho
Puede distraerse
Dificultad para consolarlo
Se asigna un número a cada una de las cinco categorías; luego, estos números se suman; el resultado se registra de 0 a 10. 0: no dolor; 1-2: dolor leve; 3-5: dolor moderado; 6-8: dolor intenso; 9-10: máximo dolor imaginable. Fuente: adaptada de: Quiles MJ, van-der Hofstadt CJ, Quiles Y. Pain assessment tools in pediatic patients: a review (2nd part). Rev Soc Esp Dolor. 2004;11:360-9.
Figura 2. Escala facial del dolor de Wong-Baker
0
2
4
6
8
10
No duele
Duele un poco
Duele un poco más
Duele mucho
Duele mucho más
Duele el máximo
Fuente: adaptada de: www.wongbakerFACES.org.
se evalúe, se tendrá una determinada puntuación, que va desde 0 hasta 10 puntos y que se clasifica en: • • • •
0: no hay dolor 1-3: dolor leve 4-7: dolor moderado Más de 7: dolor grave.
Los instrumentos para medir el dolor en niños con alteraciones cognitivas se basan en la cuantificación y puntuación de los signos conductuales que expresen dolor, tales como: palidez, sudoración, taquicardia, taquipnea,
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contener la respiración, disminución de la interacción con el medio, encontrar confort con la cercanía física, entre otros. Cada día tenemos mayor supervivencia de pacientes con alteraciones cognitivas o de la conciencia; la evaluación del dolor en estos pacientes es un reto para el personal de salud. Por esta razón, la Academia Americana de Pediatría (AAP) reunió las quince herramientas más importantes para esta evaluación y creó un programa en la web denominado “Chronic pain assessment toolbox for children with disabilities”
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(caja de herramientas para la evaluación del dolor crónico en niños con discapacidad), para que cada pediatra ingrese y escoja la escala que se ajuste mejor a sus pacientes.
la conectividad entre el lóbulo frontal y el resto del cerebro.
Manejo no farmacológico del dolor crónico
La familia o las personas cercanas al niño pueden desempeñar un papel activo en el manejo del dolor ayudando a sus hijos a hacer frente a los procedimientos y al grupo tratante mediante la participación del niño en una actividad de interés para desviar la atención del evento doloroso. Sin embargo, la capacidad de los padres para ayudar al clínico depende de su propio nivel de ansiedad o tensión frente al proceso. Los padres deben ser instruidos en el uso de habilidades de afrontamiento basadas en el lenguaje con palabras y frases específicas y elogios, evitando el lenguaje negativo, engañoso o crítico y estimulando las actividades de distracción. Las palabras o frases que son útiles para un niño pueden ser una amenaza para otro; los padres y los profesionales de la salud deben seleccionar su lenguaje con cuidado (tabla 3).
Las intervenciones no farmacológicas están recomendadas en todos los niveles y tipos de dolor. En términos generales, pueden dividirse en tres categorías, como se muestra en la figura 3. Se estima que alrededor del 80% de los pacientes con cáncer utiliza terapias no farmacológicas como ayuda para el manejo del dolor. Los anestésicos tópicos ayudan a controlar el dolor, pero tienen poco efecto sobre la angustia del niño, especialmente cuando se realiza una inmovilización forzada. Los niños tienen más dificultad para obtener un adecuado control del miedo, ya que este proceso se va desarrollando y requiere de la maduración específica de algunas estructuras neuronales que permiten
Grupo de soporte emocional
Figura 3. Intervenciones no farmacológicas para el control del dolor Padre/cuidador Amigo Voluntariado Grupo de soporte emocional
Estimulación oral: lactancia materna, succión Contacto piel con piel, arrullar, abrazar
Medidas de comodidad
Actividades de distracción
Música/TV Paredes coloridas Juguetes Hipnosis
Fuente: adaptada de: Krauss BS, Calligaris L, Green SM, et al. Current concepts in management of pain in children in the emergency department. Lancet. 2016;387(10013):83-92.
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Tabla 3. Lenguaje sugerido para padres/cuidadores y personal de salud en contacto con el paciente pediátrico Lenguaje inapropiado
Lenguaje apropiado
Estarás bien; no hay nada de qué preocuparse
¿Qué hiciste hoy en la escuela?
(Certeza)
(Distracción)
Esto va a doler/esto no te hará daño
Podría sentirse como un pinchazo
(Enfoque negativo y falso)
(Información sensorial)
La enfermera va a tomar un poco de sangre
En primer lugar, la enfermera va a limpiar su brazo, se sentirá el algodón frío de alcohol y al lado...
(Información vaga) Usted está actuando como un bebé (Crítica)
(Información sensorial y sobre el procedimiento) Vamos a poner tu mente fuera de esto; háblame de esa película... (Distracción)
Se sentirá como una picadura de abeja
Dime cómo se siente
(Enfoque negativo)
(Información)
El procedimiento durará el tiempo que...
El procedimiento será más corto que ... (televisión programa u otro tiempo familiar para los niños)
(Enfoque negativo)
(Información de procedimiento; enfoque positivo)
El medicamento te quemará
Algunos niños dicen que sienten una sensación de calor
(Enfoque negativo)
(Información sensorial; enfoque positivo)
Dime cuando estés listo
Cuando cuente hasta tres, sopla la sensación lejos de tu cuerpo
(Demasiado control)
(Entrenamiento para cooperar; distracción)
Lo siento
Eres muy valiente
(Disculpa)
(Alabanza; estímulo)
No llores
Eso fue difícil; Estoy orgulloso de ti
(Enfoque negativo)
(Elogio)
Es más
Has hecho un gran trabajo con la respiración profunda, quedándote quieto y cooperando...
(Enfoque negativo)
(Elogio de etiqueta)
Fuente: adaptada de: Cohen LL. Behavioral approaches to anxiety and pain management for pediatric venous access. Pediatrics. 2008;122(Suppl 3):S134-9.
Medidas de comodidad Son intervenciones específicas que varían con la edad. Los neonatos y lactantes tienen una respuesta fisiológica positiva (reducción de las escalas de dolor, disminución del llanto, variación de la frecuencia cardíaca) a la vía oral, la estimulación, así como al contacto físico
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durante los procedimientos dolorosos (punción venosa, el talón de punción). Los preescolares se benefician del contacto físico y algunas actividades de distracción. La aplicación de calor o frío para lesiones menores es apropiada para niños mayores, pero debe ser cuidadosamente supervisada por un adulto en pacientes con dificultades de comunicación.
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Actividades de distracción Las actividades pasivas e interactivas de distracción pueden ser utilizadas en niños de todas las edades y niveles de desarrollo. Estas incluyen soplado de burbujas, varitas encendidas, sonido, música, respiración profunda, arte, marionetas, juego de imitación, juegos interactivos, libros e hipnosis. Queremos hacer especial énfasis en la música como terapia. La Asociación Americana de Musicoterapia la define como una profesión de la rama de la salud que utiliza la música para acercarse a las necesidades físicas, cognitivas, emocionales y sociales de los individuos de todas las edades. Esta es una terapia tanto activa como pasiva que incluye improvisación, escribir o grabar canciones, narración de cuentos infantiles, entre otros. Su objetivo es el de ayudar a disminuir el dolor por medio de la relajación y la comunicación a través de la música.
escalas para el manejo de dolor. En la actualidad, la escala intermedia tiende a desaparecer; por tanto, la OMS recomienda una estrategia bifásica (figura 4) administrada en intervalos regulares, teniendo en cuenta la vía de administración apropiada y la individualización del tratamiento. La primera fase corresponde a un dolor leve, donde los fármacos de elección son los antiinf lamatorios no esteroideos (AINE) (tabla 4). Su mecanismo de acción es la inhibición reversible de la ciclooxigenasa (COX): enzima encargada de metabolizar el ácido araquidónico, con lo que genera la producción de prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos, que a su vez se traduce en eritema, dolor e inflamación. En cuanto a este grupo de medicamentos, en la inhibición no selectiva de la enzima COX están el ácido acetilsalicílico (o aspirina), el acetaminofeno, el ibuprofeno, el diclofenaco y la dipirona.
Manejo farmacológico del dolor
A continuación se describen las consideraciones relevantes para cada medicamento.
La utilización de la escalera analgésica continúa siendo la clave para un adecuado tratamiento del dolor, la cual ha sido modificada recientemente. Anteriormente se describían tres
Ácido acetilsalicílico No es un medicamento recomendado como primera línea para el manejo del dolor, dadas las
Tabla 4. Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos más usados Medicamento y mecanismo de acción
Dosis
Ventajas
Paracetamol (derivado paraaminofenol)
VO: 10-15 mg/kg, c/4-6 h
Bloquea la COX a nivel central
IV: 10 mg/kg c/8 h
Analgésico, antipirético, antiinflamatorio leve
Hepatotoxicidad en sobredosis
Ibuprofeno (derivado del ácido propiónico)
VO: 5-10 mg/kg c/6-8 h
Efecto antiinflamatorio
Nefrotoxicidad y hemorragia gastrointestinal
IV: desde 20 hasta 50 mg/ kg c/8 h
Analgésico, antipirético
Agranulocitosis, reacción cutáneas, broncoespasmo, vómitos, cefalea, anafilaxia
Inhibe la COX Dipirona (derivado de las pirazolonas)
Acción analgésica central, leve acción sobre la lipooxigenasa Administración lenta por efecto hipotensor
Desventajas
COX: ciclooxigenasa; IV: intravenoso; VO: vía oral. Fuente: adaptada de: Pabon T, Pineda L, Cañas O. Fisiopatología, evaluación y manejo del dolor agudo en pediatría. Salutem Scientia Spiritus. 2015;1(2):25-37.
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Evaluación y manejo del dolor en pacientes con enfermedades crónicas-complejas
Figura 4. Estrategia bifásica para el manejo del dolor en pediatría
Paso 2 Dolor severo
Intermedio Tramadol
Paso 1 Dolor leve
Morfina o fentanilo, hidromorfona, oxicodona, metadona
Codeína Hidrocodona
AINE Ibuprofeno o acetaminofeno
Fuente: adaptada de: Friedrichsdorf SJ. Remke S, Hauser J WJ. Multimodal Analgesia for Pediatrics. Natl Cancer Inst. 2015 (Nota: al parecer, la referencia no existe. Verificar y corregir)
consecuencias que puede traer su uso, como el síndrome de Reye, la antiagregación plaquetaria, la acidemia metabólica y la insuficiencia renal.
Acetaminofeno Es probablemente el medicamento más usado en pediatría. Tiene un buen perfil de absorción, con pico de acción entre los 30-60 minutos, de metabolismo hepático y excreción urinaria a las 24 horas de casi el 100% del medicamento. En dosis terapéuticas tiene un buen perfil de seguridad, con bajo riesgo de insuficiencia hepática; sin embargo, por tratarse de un medicamento de venta libre, es la principal causa de intoxicación en pediatría.
oral a los 15-30 minutos y con excreción renal de casi el 90%. Ha sido asociado con nefritis intersticial aguda e insuficiencia renal aguda en la población pediátrica, por lo que su recomendación debería hacerse siempre que se cuente con información acerca de la función renal del paciente y teniendo precaución en la administración del medicamento.
Diclofenaco Funciona como antiagregante plaquetario reversible, aunque tiene un alto potencial de riesgo en el desarrollo de úlcera péptica y hemorragia de vías digestivas. No se recomienda su uso regular por hepato y nefrotoxicidad elevadas.
Ibuprofeno
Dipirona
Indicado para el manejo del dolor somático, con pico de acción después de su administración
AINE que funciona bien como analgésico y antipirético. Ha sido muy controvertido en
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Diana Montoya, Pamela Rodríguez, Ximena García Quintero
su uso. En Colombia, el Invima ha generado varias alertas en su administración, señalando que este medicamento debe ser utilizado bajo fórmula y vigilancia médica y evaluando su riesgo-beneficio. Solo tiene indicación de utilizarse como manejo de segunda línea, en casos de dolor o fiebre que no hayan cedido a otras alternativas farmacológicas. Un estudio realizado en América Latina entre 2002 y 2005 encontró una tasa de incidencia de agranulocitosis de 0,38 casos por 1 millón de habitantes/ año, y concluyó que no hay razón para que se tomen medidas de salud pública con respecto a la comercialización de la dipirona. También se han descrito efectos inmunogénicos, con riesgo de choque anafiláctico, el cual se presenta en 1 de cada 5000 pacientes. Con el uso de AINE deben tenerse en cuenta las condiciones del paciente que puedan influir en la capacidad de metabolizar estos medicamentos, como desnutrición, malnutrición, función hepática y renal, tipo de metabolismo y posibles complicaciones con cada medicamento, antes de hacer uso de estos fármacos. En la segunda fase o en casos de dolor moderado a severo, los medicamentos de elección son los opiáceos, los cuales tienen efecto analgésico por la unión a las membranas celulares pre y postsinápticas en el SNC a través de receptores específicos de opioides, lo que da como resultado una disminución de la liberación de neurotransmisores excitadores. Los receptores de los opioides son µ (miu/MOP), κ (kappa/ KOP), δ (delta/DOP) y N/OFQ (receptores de nociceptina/orfanina FQ). Estos receptores pueden sufrir diversos cambios conformacionales (específicos de cada opiáceo), como fosforilación e internalización del receptor, lo que explica de algún modo el fenómeno de tolerancia durante la exposición al fármaco; esta es la razón para hacer rotación de opiáceos, una vez se encuentran los efectos adversos. Al iniciar el tratamiento con los opiáceos, es indispensable tener en cuenta las recomendaciones de los expertos en manejo del dolor, bajo las siguientes premisas:
• Es preferible prevenir la aparición del dolor que tratarlo en su forma más intensa. • Se escogerá una lista de medicamentos corta: usar pocos, pero conocerlos bien. • La administración de los opiáceos debe ser asignada por horario y no a demanda. • Durante el tratamiento debe tenerse en cuenta que podrían ser necesarias una o más dosis de rescate del medicamento para evitar la taquifilaxia. • Siempre debe evaluarse y reevaluarse la respuesta: la primera dosis debe ser supervisada, debe esperarse junto al paciente al pico de acción del medicamento y ajustarse la dosis de acuerdo con la respuesta. Se titulará la dosis ascendiendo, si no hay control adecuado del dolor, hasta que se tenga control o hasta que aparezcan los efectos adversos. Los opiáceos no tienen una dosis techo.
Luego se deja la dosis por horario cada 4 horas (para el caso de la morfina o la hidromorfona) y se prescriben rescates al 50%-75% de la dosis, que se administrarán cada 30 minutos en caso de dolor intenso sin alivio. Al día siguiente se ajusta la dosis sumando las dosis y los rescates que ha recibido en las 24 horas y se divide en 6 dosis (dosis cada 4 horas). Existen mitos alrededor de los opiáceos que deben ser desvirtuados a la luz del conocimiento actual. Son los mejores medicamentos analgésicos, razón por la que todos los médicos deben estar familiarizados con al menos un opiáceo para el alivio de este síntoma; sin embargo, pueden tener efectos colaterales y otros efectos adversos. En cuanto a los efectos colaterales, pueden encontrarse las alteraciones del ánimo, por compromiso de las vías dopaminérgicas, que involucran el núcleo accumbens, responsable de la sensación de placer o compensación luego de la administración del medicamento. Otros efectos sobre el SNC son la rigidez muscular, especialmente del tórax y que podría CCAP Volumen 16 Número 1
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comprometer la respiración, lo que se describe como tórax en leño, en particular con altas dosis y en una rápida velocidad de infusión, como en el caso del fentanilo. Además, tienen un efecto directo en el núcleo de la respiración del bulbo raquídeo, que genera depresión respiratoria manifestada con respiración irregular y periódica. La depresión respiratoria suele aparecer en los primeros 5-10 minutos después de la administración IV o 30-60 minutos después de otras formas de administración, y depende de la dosis, de la enfermedad pulmonar subyacente, así como de la combinación con otros medicamentos como anestésicos, sedantes y tranquilizantes. Ejercen así mismo un efecto directo sobre la tos por inhibición directa del reflejo a nivel central. Esto no guarda relación directa con la depresión respiratoria, y dependerá del tipo de opiáceo, siendo altamente efectivos los derivados de la codeína, como la hidrocodeína y el dextrometorfano. Otros efectos adversos de los opiáceos incluyen: • Náuseas y vómitos: producidos por el estímulo directo del quimiorreceptor en la zona disparadora del vómito (área postrema de la médula). No suele presentarse si la dosis es adecuada. • Estreñimiento: por aumento en el tono de la porción antral del estómago y de la primera parte del duodeno, así como enlentecimiento de las ondas peristálticas en el colon. Adicionalmente disminuyen la secreción biliar, pancreática e intestinal. • Retención urinaria: por aumento del tono de los esfínteres con reducción del reflejo de vaciamiento vesical. • Prurito: por liberación de histamina. • Tolerancia y dependencia: el primer término se refiere a la disminución de la efectividad del medicamento con cada exposición al mismo, lo que requiere aumento de la dosis para alcanzar la misma respuesta fisiológica. Por su parte, la dependencia se refiere al desarrollo de cambios autonómicos si el medicamento es suspendido,
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lo cual se evitará si este es titulado lentamente hasta suspender (10%-20% de la dosis cada día). Estas son respuestas fisiológicas vistas en todos los pacientes y no son predictores de adicción (esta última incluye cambios del comportamiento que interfieren con la vida normal, para obtener el uso no apropiado de cualquier tipo de opioide).
Los opiáceos más usados se describen en la tabla 5. Otros medicamentos de este grupo, como la meperidina, la hidrocodona y la oxicodona, no están recomendados en niños.
Dolor neuropático El dolor neuropático en los niños no es tan frecuente como en los adultos. En caso de presentarse en edad pediátrica, generalmente se asocia con síndrome doloroso regional complejo, dolor del miembro fantasma, Guillain-Barré o dolor postraumático. Este tipo de dolor requiere de la adición de otros medicamentos para lograr un control adecuado: • Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina): en adultos hay ensayos clínicos que sustentan el uso de este medicamento en el tratamiento del dolor neuropático. En niños no se han realizado estos estudios, aunque la experiencia clínica ha demostrado efectividad. • Inhibidor selectivo de la receptación de serotonina (ISRS): hay muy pocos datos en la literatura que soportan su uso en pediatría o en adultos. Tiene un efecto adverso importante y es que su consumo aumenta el riesgo de ideaciones o comportamientos suicidas. • Anticonvulsivantes: en adultos tienen una amplia experiencia con el uso de carbamacepina para el manejo del dolor neuropático, aunque en niños no hay ensayos clínicos o revisiones sistemáticas que soporten el uso de estos medicamentos. Sucede algo muy similar con el uso de la gabapentina y la pregabalina; en adultos se ha utilizado para el manejo del dolor neuropático, teniendo en cuenta que está pendiente la publicación de varios ensayos clínicos donde se evalúa su eficacia.
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Tabla 5. Medicamentos opiáceos más usados Medicamento y mecanismo de acción Tramadol Mixto, agonista débil de los receptores µ; inhibe la recaptación de noradrenalina y serotonina Morfina Agonista de los receptores µyκ Opiáceo fuerte y de acción prolongada
Dosis >4 años de edad: 1-2 mg/kg c/4-6 h
VO: 0,3 mg/kg c/ 3-4 h IV: 0,05-0,1 mg/kg c/2-4 h VO: 0,03 mg/kg
Agonista del receptor µ
IV:0,015 mg/kg Dosis máxima: 2 mg/dosis
Antagonista de los receptores µ No libera histamina
IV lento: bolo 0,5-1 mcg c/2 h Infusión: 0,5 mcg/kg/h
Acción corta
Oxicodona Agonista análogo de la codeína
Desventajas
Efecto antitusígeno en bajas dosis, riesgo de depresión respiratoria e hipotensión en altas dosis
No hay datos sobre su eficacia y seguridad en niños No se recomienda IV Efectos adversos: hipersensibilidad, náuseas y vómitos
Hidromorfona
Fentanilo
Ventajas
VO: 0,1-0,2 mg/kg c/ 3-4 h
De elección* Potente para el dolor moderadosevero Económico y bien tolerado 3-5 veces más potente que la morfina Menos efectos sistémicos
100 veces más potente que la morfina, de elección en asmáticos, hipertensión pulmonar, inestabilidad hemodinámica Efecto analgésico y sedante, seguro en insuficiencia renal, hipovolemia, cardiopatía congénita Dolor moderado a severo Produce menos efectos gastrointestinales que la codeína
Contraindicado en asmáticos, inestabilidad hemodinámica, insuficiencia renal, patología biliar o pancreática Síntomas anticolinérgicos, arritmias, somnolencia, constipación
Espasmo biliar, bradicardia, hipotensión, rigidez torácica o tórax en leño Contraindicado en patología biliar y pancreática
Náuseas, vómitos, estreñimiento, xerostomía, sedación, dispepsia, prurito y somnolencia
EA: efectos adversos; EV: endovenoso; VO: vía oral. Fuente: adaptada de: Pabón T, Pineda L, Cañas O. Fisiopatología, evaluación y manejo del dolor agudo en pediatría. Salutem Scientia Spiritus. 2015;1(2):25-37.
Medicamentos adyuvantes En algunos pacientes con enfermedades crónicas, por ejemplo, los oncológicos, el manejo del dolor es difícil ya que algunos casos se vuelven refractarios a los medicamentos convencionales. En la búsqueda de alternativas terapéuticas para estos niños, se ha estudiado en los últimos años la ketamina, medicamento
que se utiliza como un anestésico disociativo para la inducción o para procedimientos cortos, pero dolorosos. Su principal efecto en pacientes con enfermedades crónicas se da a través de su acción por medio del receptor N-metil-Daspártico (NMDA), ya que con este inhibe el dolor a nivel central y la hiperalgesia dada por la estimulación nociceptiva repetitiva. Actualmente no es posible hacer recomendaciones con
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respecto a los beneficios y los riesgos de este medicamento en el manejo del dolor crónico o del dolor neuropático en niños. En algunos reportes de caso, se ha utilizado para el manejo del dolor en dosis de 3 mg/kg/día por VO cada 8 horas, y de 0,1-1 mg/kg/dosis EV, con lo que se ha logrado el objetivo analgésico. Los corticosteroides solo están indicados en el tratamiento de alteraciones específicas tales como: reducción del tamaño tumoral, reducción de la presión intracraneal en tumores del SNC o en el tratamiento del dolor neuropático debido
a la compresión de la médula espinal o de los nervios periféricos. Otro producto que se ha mencionado en los últimos años como alternativa para el manejo del dolor es el cannabis. La posibilidad de su uso depende de la legislación en cada país. Su beneficio es controvertido en adultos y en niños no hay estudios sobre la administración de este producto con fines médicos, por lo que no se recomienda. Se requieren más estudios para poder realizar recomendaciones en cuanto a su uso con un mayor nivel de evidencia.
Lecturas recomendadas 1. Baumbauer KM, Young EE, Starkweather AR, et al. Managing chronic pain in special populations with emphasis on pediatric, geriatric, and drug abuser populations. Med Clin North Am. 2016;100(1):183-97. 2. Bredlau AL, Thakur R, Korones DN, et al. Ketamine for pain in adults and children with cancer: a systematic review and synthesis of the literature. Pain Med. 2013;14(10):1505-17. 3. Buitrago-González TP, Calderón-Ospina CA, VallejosNarváez A. Dipirona: ¿Beneficios subestimados o riesgos sobredimensionados? Rev Colomb Cienc Quim Farm. 2014;43(1):173-95.
8. Brunton L, Chabner B, Knollman B. Goodman & Gilman´s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12.a edición. China: McGraw-Hill Companies Inc.; 2011. 9. Organización Mundial de la Salud. Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacológico del dolor persistente en niños con enfermedades médicas. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2012. 10. Krauss BS, Calligaris L, Green SM, et al. Current concepts in management of pain in children in the emergency department. Lancet. 2016;387(10013):83-92.
4. Cepeda MS, Carr DB, Lau J, et al. Music for pain relief. Cochrane Database Syst Rev. 2006;2:CD004843.
11. Kingsnorth S, Orava T, Provvidenza C, et al. Chronic pain assessment tools for cerebral palsy: a systematic review. Pediatrics. 2015;136(4):e947-60.
5. Cohen LL. Behavioral approaches to anxiety and pain management for pediatric venous access. Pediatrics. 2008;122(Suppl 3):S134-9.
12. Pillai Riddell RR, Racine NM, Gennis HG, et al. Non-pharmacological management of infant and young child procedural pain. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(12):CD006275.
6. Cotton S, Luberto CM, Bogenschutz LH, et al. Integrative care therapies and pain in hospitalized children and adolescents: a retrospective database review. J Altern Complement Med. 2014;20(2):98-102.
13. Schnakers C, Zasler N. Assessment and management of pain in patients with disorders of consciousness. Pm R. 2015;7(11 Suppl):S270-7.
7. Friedrichsdorf SJ. Remke S, Hauser J WJ. Multimodal Analgesia for Pediatrics. Natl Cancer Inst. 2015. (Nota: al parecer, la referencia no existe. Verificar y corregir)
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14. Ware MA, Wang T, Shapiro S, et al. Cannabis for the management of pain: assessment of safety study (COMPASS). J Pain. 2015;16(12):1233-42.
Diana Montoya, Pamela Rodríguez, Ximena García Quintero
6. Del dolor en el paciente crónico pediátrico, es falso:
a. Es preferible prevenir la aparición del dolor que tratarlo en su forma más intensa b. Se pueden utilizar pocos medicamentos, pero los que se usen deben conocerse perfectamente c. La administración de los opiáceos debe ser asignada por horario y no a demanda d. Debe ser manejado por un especialista en dolor y/o cuidado paliativo únicamente
7. De los AINE, el medicamento no debería usarse en pacientes con trombocitopenia y compromiso renal:
a. ASA e ibuprofeno, respectivamente b. Acetaminofeno y diclofenaco c. Dipirona y acetaminofeno d. Ibuprofeno y dipirona
8. Para evaluar el dolor en los niños de 1 a 4 años de edad se utiliza:
a. La escala de dolor N-Pass b. La escala del dolor FLACC c. La escala de caras d. La escala visual análoga
9. En cuanto al manejo farmacológico del dolor en pediatría, señale la verdadera:
a. No importa qué tipo de dolor es, siempre se debe empezar utilizando paracetamol b. El medicamento de elección para el manejo del dolor es la dipirona, ya que tiene una acción rápida y pocos efectos adversos c. La dosis inicial de morfina debe ser titulada hasta alcanzar alivio. Luego se deja la dosis por horario cada 4 horas y se prescriben rescates al 50%-75% de la dosis. Al día siguiente se ajusta la dosis sumando todo lo que ha recibido d. Los opioides siempre son el manejo de primera línea en dolor leve
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10. En cuanto a la morfina, señale la opción falsa:
a. La dosis es 0,3 mg/kg/dosis cuando se da por vía oral b. En caso de sobredosis, el antídoto es el flumazenilo c. Un efecto adverso muy común es el estreñimiento d. Actúa como agonista de los receptores mu, kappa y delta
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