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Lina María González, MD Médica y Cirujana, Universidad Nacional Residente de tercer año de Pediatría, Universidad ICESI
Viviana Lotero, MD Médica y Cirujana, Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario Pediatra, Universidad del Valle Hematooncóloga Pediatra, Universidad Nacional Jefe de la Unidad de Hematooncología Pediátrica, Fundación Valle del Lili
Ximena García Quintero, MD Médica y Cirujana, Universidad Libre Pediatra, Universidad ICESI Máster en Cuidados Paliativos Pediátricos (en curso) Universidad Rioja de España Fundación Valle del Lili
W. Osler
Introducción
síntoma más estudiado y referido por las personas con enfermedades graves; sin embargo, es solo uno de los muchos que experimentan estos pacientes. Por esta razón, dedicaremos un artículo por separado para la evaluación y el manejo del dolor.
Uno de los aspectos que más demanda la atención en los pacientes con cuidados paliativos es el manejo de los síntomas físicos. El dolor es el
El primer paso para el abordaje adecuado de otros síntomas es identificar su etiología, y de no ser posible, nos permitirá encontrar la mejor
Curar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre…
CCAP Volumen 16 Número 1
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Evaluación y manejo de otros síntomas (diferentes del dolor) en cuidados paliativos pediátricos
opción para paliarlo. Así deberá esclarecerse si el síntoma es atribuible a la enfermedad neoplásica, a los tratamientos recibidos o si bien no tiene relación con ellos. Después de identificar el posible origen del síntoma, el paso siguiente consiste en evaluar la relación daño/beneficio teniendo en cuenta la situación clínica, la fase evolutiva del paciente y cuánto repercute el mismo en su bienestar. Una vez evaluados los dos puntos anteriores, debe iniciarse el tratamiento lo antes posible y mantenerse una actitud vigilante frente a la respuesta del mismo. Como se mencionó en el artículo introductorio de cuidados paliativos pediátricos, es muy amplio el grupo de niños con enfermedades que puede beneficiarse de un manejo paralelo al curativo con los cuidados paliativos; por tanto, todos los pediatras y médicos generales debemos familiarizarnos con el manejo no solo del dolor, sino de otros síntomas como astenia, náuseas, vómitos, estreñimiento, disnea, sialorrea, prurito, entre otros. Un estudio llevado a cabo en Boston Dana Farber Cancer Institute, entre 1997 y 1998, en el que fueron entrevistados los padres de 103 niños que murieron de cáncer entre 1990 y 1997, mostró que los niños que mueren de cáncer experimentan múltiples síntomas al final de su vida: 89% refirió sufrimiento significativo relacionado por lo menos con un síntoma; menos del 30% de los padres reportó disminución del dolor; y solo un 10% presentó mejoría de las náuseas y del estreñimiento. La fatiga fue el síntoma más referido y uno de los menos tratado por parte de los médicos.
Manejo de los síntomas Síntomas gastrointestinales Hiporexia-anorexia
La anorexia es uno de los síntomas más frecuentes. Puede estar relacionada con
36 Precop SCP
múltiples factores como el dolor, la ansiedad, las náuseas o los vómitos, la candidiasis bucal o esofágica, las drogas, la depresión, la dispepsia, el estreñimiento, la radioterapia, ciertos olores y la alteración del gusto. Es importante tranquilizar a los padres, ya que los niños inactivos presentan disminución del apetito; sin embargo, siempre debe intentarse mejorarlo y esto puede hacerse cambiando la presentación de las comidas, ofreciendo sus platos favoritos, permitiendo que coman porciones más pequeñas o incluso recurriendo a la ayuda de un nutricionista. En casos refractarios, la única medida farmacológica es el uso de pequeñas dosis de esteroides durante 5 a 7 días, aunque los efectos secundarios son mayores que los beneficios. El uso de sondas o procedimientos invasivos, como la gastrostomía, debe discutirse con los padres. Náuseas y vómitos
El tratamiento de las náuseas y los vómitos es un poco más complejo. Inicialmente debemos identificar las causas corregibles como dolor, infecciones, fármacos y alteraciones metabólicas. Existen cuatro mecanismos implicados en la producción de las náuseas y los vómitos; estos son: las vías del sistema vestibular, la zona de activación de los quimiorreceptores, las vías periféricas en el tracto gastrointestinal (TGI) y la corteza cerebral. Estos estimulan el centro del vómito localizado en la médula, coordinando así el estímulo autonómico gastrointestinal y respiratorio relacionado con el reflejo emético (figura 1). Existen otras situaciones implicadas en la producción del vómito, como el uso de opioides (10%-50%), que activa la zona de quimiorreceptores y las vías periféricas y produce disminución del tránsito intestinal, así como los inducidos por quimio y radioterapia, que provoca tres tipos diferentes de náuseas y vómitos: aguda (inicio 2-6 horas), retardada (>24 horas) y anticipatoria (respuesta a experiencias previas y ansiedad).
Lina María González, Viviana Lotero, Ximena García Quintero
Figura 1. Mecanismos implicados en la fisiopatología de las náuseas y los vómitos
Quimioterapia
Estímulo sensorial (dolor, olor, entre otros)
Corteza cerebral
Zona quimiorreceptora desencadenante (área postrema del 4.o)
Centro del vómito (porción dorsal de la formación reticular bulbar)
Memoria, miedos, anticipación
Reflejo del vómito Quimioterapia Radioterapia
Activación de los nervios vago y esplácnico Estómago Intestino delgado
Sistema vestibular Vías neuronales Factores que pueden producir náuseas o vómitos
Fuente: adaptada de: Wood GJ, Shega JW, Lynch B, et al. Management of intractable nausea and vomiting in patients at the end of life: “I was feeling nauseous all of the time... nothing was working”. JAMA. 2007;298(10):1196-207; Stephenson J, Davies A. An assessment of aetiology-based guidelines for the management of nausea and vomiting in patients with advanced cancer. Support Care Cancer. 2006;14(4):348-53.
Las medidas farmacológicas son importantes, pero estas deben acompañarse de estrategias para disminuir las náuseas, tales como: evitar el contacto con olores agradables, retirar rápidamente la comida sobrante, evitar el uso de perfumes fuertes, comer porciones más pequeñas y con mayor frecuencia, entre otras. Un enfoque basado en el uso de medicamentos dirigidos a los receptores es eficaz en el 80%-90% de los pacientes y deben tenerse en cuenta los distintos grupos farmacológicos para evitar los efectos antagónicos (tabla 1). • Primera línea: 1. Antagonista 5-HT3: ondansetrón; y/o 2. Antagonista receptores D2: metoclopramida; y/o 3. Antagonista de receptor H1 y ACh: dimenhidrinato
• Segunda línea: 1. Corticosteroides, como la dexametasona en un pulso corto. 2. Adición de una benzodiacepina en dosis bajas: midazolam-lorazepam. 3. Medicamentos de primera línea y sustitución de una misma clase: rotación de granisetrón, haloperidol, difenhidramina. • Tercera línea: 1. Aprepitant. 2. Adición de cannabis: dronabinol. 3. Considere la posibilidad de propofol en dosis bajas.
Estreñimiento
El estreñimiento se define como la presencia de menos de 2 deposiciones en 1 semana o de deposiciones duras, dolorosas o grandes. La principal causa son los trastornos funcionales, CCAP Volumen 16 Número 1
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Evaluación y manejo de otros síntomas (diferentes del dolor) en cuidados paliativos pediátricos
Tabla 1. Antieméticos
Receptor
Medicamento
Dosis
Vía administración
Efectos adversos Comentario
Antagonistas selectivos del receptor 5-HT3
Ondansetrón
0,1-0,2 mg/kg c/ 6-8 h; máx. 4-8 mg/dosis
Endovenoso y oral
Cefalea, fatiga y estreñimiento en dosis altas
Granisetrón
0,01-0,05 mg/kg c/ 8 h; máx. 3 mg/dosis
Endovenoso, oral o parche transdérmico
Cefalea, efectos gastrointestinales como diarrea o estreñimiento, somnolencia, sedación en dosis altas
Antagonistas del receptor D2 de la dopamina
Metoclopramida
0,15-0,3 mg/kg c/ 6 h; máx. 10-15 mg/dosis
Endovenoso, oral o rectal
Efectos extrapiramidales
0,01-0,1 mg/kg c/ 12 h
Endovenoso u oral
Efecto extrapiramidal
0,2-0,4 mg/kg c/4-8 h; máx. 10 mg
Oral o rectal
Sin efecto extrapiramidal
1-2 mg/kg c/ 8 h IV; 2-5 mg/kg c/ 6-12 h
Endovenoso, oral o rectal
Efectos secundarios anticolinérgicos
0,5-1 mg/kg c/ 6 h; máx. 50 mg
Endovenoso u oral
Estreñimiento, sedación
Prometazina (Fenergan)
0,2-0,5 mg/kg c/ 6 horas
Endovenoso u oral
Antagonistas D2 y ACh muscarínico
Clorpromazina
VO o rectal 0,5-2 mg/kg; IV: 0,25-1 mg/kg en infusión lenta
Endovenoso, oral o rectal
Fenotiazina: efecto psicotrópico
Antagonistas NK1
Aprepitant
> 12 años: dosis preoperatoria 40 mg dosis única o 125 mg dosis única; luego, 80 mg una vez por día durante la quimioterapia
Oral
Náuseas asociadas con la quimioterapia
Haloperidol
Pase lento; máx. 100 mg/dosis Domperidona Antagonista del Dimenhidrinato receptor H1 y ACh (Dramamine) muscarínico Difenhidramina (Benadril)
Esteroides
Dexametasona
Opioides
Lorazepam
Midazolam
Fuente: realizada por los autores.
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Los procinéticos no deben administrarse conjuntamente con antimuscarínicos
No cruza la BHE
Extrapiramidales y efectos anticolinérgicos, agranulocitosis
Efectos secundarios: estreñimiento, cefalea, fatiga, taquicardia sinusal Endovenoso, intramuscular u oral
Reduce la permeabilidad de la zona de activación de quimiorreceptores (ZQG) y BHE a sustancias emetogénicas
0,05 mg/kg/dosis c/ 4-6 h
Endovenoso y oral (gotas y tabletas)
Somnolencia, dependencia
0,1-0,2 mg/kg/dosis
Endovenoso y oral
Somnolencia, depresión respiratoria, mareo
Lina María González, Viviana Lotero, Ximena García Quintero
aunque puede estar relacionado con trastornos bioquímicos y anatómicos. Es importante tratar las patologías que pueden asociarse con estreñimiento, como el hipotiroidismo, la hipo o hiperpotasemia, la obstrucción intestinal, el uso de antieméticos, los sedantes, la vincristina, los antiácidos y los opioides. Los pacientes con enfermedades neurológicas tienen mayor riesgo de estreñimiento asociado con el uso de medicamentos, con la disminución de la actividad física o con la incapacidad para reportar los síntomas tempranamente. El tratamiento se basa en mejorar la dieta, aumentar la ingesta de agua y alimentos ricos en fibra, como frutas, verduras, cereales, legumbres y frutos secos, mantener la actividad física cuando sea posible e intentar establecer una rutina para hacer las deposiciones. Si no hay mejoría, debe iniciarse el tratamiento con un ablandador de heces (polietilenglicol, lactulosa o sorbitol) y luego incluir estimulantes. Si hay impactación fecal, será necesario realizar enemas o usar supositorios. En pacientes con estreñimiento crónico e impactación a repetición, los enemas con fosfato pueden generar trastornos electrolíticos severos como hiperfosfatemia e hipopotasemia, nefropatía por fosfato, náuseas, vómitos, distensión abdominal y hasta la muerte, por lo que se prefiere dar manejo con dosis altas de polietilenglicol (1,5 g/kg/día). El estreñimiento inducido por opioides puede ser manejado con medicamentos que generen
un gradiente osmótico o con dosis bajas de naloxona (0,5-2 mcg/kg/h) para disminuir los efectos adversos (tabla 2).
Síntomas neuropsiquiátricos: convulsiones, delirio, depresión y ansiedad Convulsiones
Los pacientes con compromiso del sistema nervioso central (SNC) dado por tumores, metástasis o patología neurológica de base se encuentran en mayor riesgo de presentar deterioro neurológico. Los niños con enfermedades neurodegenerativas o metabólicos pueden tener convulsiones de difícil control que requieren el uso de múltiples anticonvulsivantes. Por otro lado, los niños que están en etapa de fin de vida, con o sin antecedente de convulsiones, pueden experimentarlas debido al proceso de la enfermedad, a las fluctuaciones séricas de la glucosa, al calcio o sodio o por otras anormalidades tales como la hipoxia. Debido a que los miembros de la familia, los amigos, los cuidadores y el personal médico dedicados a la atención del niño recordarán los eventos alrededor de la muerte, los últimos días del niño deben ser tranquilos y, en la medida de lo posible, él deberá estar libre de síntomas. Las convulsiones generalizadas deben ser tratadas con anticonvulsivantes. Después de
Tabla 2. Manejo farmacológico del estreñimiento Clase Ablandador de heces
Estimulantes
Medicamento
Dosis
Comentario
Polietilenglicol
1-1,5 g/kg/día Máxima: 20 g
Efectos secundarios: diarrea, náuseas, dolor abdominal
Lactulosa 10 g/15 mL
0,7-2 g/kg/día Máximo: 40 g/día
Efectos secundarios: diarrea, náuseas, distensión, dolor abdominal
Bisacodilo
6-11 años: 5 mg una vez al día >12 años: 5-15 mg una vez al día
Efectos secundarios: náuseas, dolor abdominal
Fuente: realizada por los autores. CCAP Volumen 16 Número 1
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Evaluación y manejo de otros síntomas (diferentes del dolor) en cuidados paliativos pediátricos
que el episodio agudo ha sido manejado con benzodiacepinas como el lorazepam (0,05-0,1 mg/kg), el diazepam (0,04-0,2 mg/kg EV) o el midazolam (0,1-0,2 mg/kg EV), debe iniciarse un anticonvulsivante parenteral como fenitoína (impregnación de 15-20 mg/kg y luego 5-8 mg/kg/día cada 8 horas EV) o fenobarbital (impregnación de 15-20 mg/kg y luego 5-10 mg/kg/día cada 8 horas EV). En pacientes con epilepsia o convulsiones a repetición asociadas con su enfermedad de base, puede ser necesario adicionar medicamentos como ácido valproico (15-60 mg/kg/día cada 12 horas) o levetiracetam (15-60 mg/kg/día cada 12 horas). Depresión
La depresión es una respuesta normal a las situaciones de estrés que viven los pacientes con enfermedades crónicas. Los niños enfrentan hospitalizaciones prolongadas, separación de sus seres queridos y pérdida de los elementos importantes de la vida diaria. También puede ser secundaria a condiciones médicas como el dolor, la sobresedación, las disfunciones endocrinológicas y metabólicas. La tristeza es un sentimiento transitorio a diferencia de la depresión mayor. Esta última se presenta como una tristeza persistente, pérdida del interés en las actividades cotidianas, fatiga, disminución de la energía, disminución de la concentración y cambios en los hábitos de alimentación por más de dos semanas; siempre debe descartarse la ideación suicida. Es muy importante el papel de la psicología para lograr el control de estos síntomas, en ocasiones solo con cambios en el ambiente e intervenciones para modificar el comportamiento del niño, explorar sus sentimientos, miedos, iniciar terapia cognitiva conductual, terapia familiar y terapia que permita la expresión (pintura, escritura, música y juegos). En casos refractarios, el apoyo del servicio de psiquiatría infantil puede sugerir el inicio de antidepresivos. En cuanto a los medicamentos más usados, se encuentran los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como la sertralina (<12 años de edad; inicie
40 Precop SCP
12,5mg día y titule hasta lograr un efecto con máximo 200 mg/día), la fluoxetina (<11 años de edad; dosis inicial de 5-10 mg/día; >12 años de edad: dosis inicial de 10 mg/día; máximo 60 mg/día) o escitalopram (>12 años de edad: 10 mg/día y aumente hasta 20 mg/día después de 3 semanas). Ansiedad
Se manifiesta como miedo, evitación, irritabilidad, llanto y dificultad para concentrarse. También puede presentarse con síntomas somáticos como malestar gastrointestinal, náuseas, vómitos, cefalea, mareos e insomnio. La ansiedad se produce como una respuesta a las experiencias desconocidas, traumáticas, dolorosas y a la separación de la familia. Esta puede ser generalizada, episódica o persistente. Las intervenciones dependerán de la intensidad y duración de los síntomas y de la afectación de la calidad de vida. La preparación del ambiente, el niño y los padres pueden disminuir la ansiedad. Se debe intentar optimizar la comunicación, explicar los procedimientos que se van a realizar, disminuir el dolor, la disnea, la taquicardia y los efectos adversos de medicamentos, así como incentivar la expresión de sentimientos. Finalmente, el manejo farmacológico puede hacerse usando benzodiacepinas como el midazolam (0,1-0,2 mg/kg/dosis) o el lorazepam (0,020,05 mg/kg/dosis). En pacientes con ansiedad persistente, puede considerarse el uso de ISRS como la sertralina y la fluoxetina (véase dosis en el párrafo anterior), teniendo en cuenta que los efectos deseados pueden tardar hasta 2 semanas. Delirio
El delirio puede presentarse como desorientación, dificultad para reconocer a los cuidadores, agitación, labilidad, miedo o aislamiento. La confusión persistente, la desorientación y las alucinaciones sin causa clara deben hacer pensar en trastornos psicóticos primarios. Hasta el 80% de los adultos en cuidado paliativo puede presentar delirio; esto no está completamente
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definido en niños. El delirio puede presentarse con un componente hiperactivo, hipoactivo o mixto. En general, es más fácil identificar el delirio hiperactivo; en todos los casos, el inicio de los síntomas es súbito y ocurre con fluctuación del estado de conciencia. Las causas del delirio son múltiples y pueden estar relacionadas con efectos adversos de medicamentos (benzodiacepinas y opioides), trastornos metabólicos, hipoxia, sepsis o compromiso del SNC. Para su evaluación hay herramientas validadas, como el método para la valoración de la confusión en el paciente pediátrico crítico (tabla 3). El manejo inicial incluye el tratamiento de la causa de base (disminuir la dosis de medicamentos o hacer rotación dentro del mismo grupo farmacológico), promover la diferenciación entre el día y la noche, usar señales de orientación (reloj, calendario), integrar a los cuidadores y promover el acompañamiento constante. Los medicamentos deben iniciarse cuando no hay mejoría a pesar del tratamiento de la causa de base o cuando el comportamiento del niño pone en riesgo su bienestar
o el de sus cuidadores y personal de salud. En la unidad de cuidados intensivos (UCI) puede ser necesario el uso de medicamentos como la dexmedetomidina (0,2-2 mcg/kg/h) y en general los antipsicóticos como el haloperidol (<12 años de edad 0,025-0,5 mg/kg/día, cada 12 horas, y >12 años de edad 2-5mg/dosis cada 8-12 hora) o los antipsicóticos atípicos como la risperidona (<20 kg: 0,25 mg/día; >20 kg: 0,5 mg/día, máximo 3 mg/día), olanzapina (>13 años de edad: 2,5-5 mg/día; aumente cada semana hasta máximo 20 mg) o quetiapina (<10 años de edad: 12,5-75 mg/ día; >10 años de edad: 50 mg/día y aumente cada semana hasta máximo 800 mg).
Síntomas hematológicos Sangrado y anemia
Los episodios de sangrado producen estrés en los pacientes y sus padres. Estos pueden presentarse como sangrados ocultos que producen anemia, hasta hemorragias externas (hemoptisis
Tabla 3. Evaluación del paciente con delirio Método para la valoración de la confusión en el paciente pediátrico crítico Si RASS (por sus siglas en inglés: Richmond Agitation-Sedation Scale) es -3 a +4, entonces inicie valoración en cuatro pasos
1. Cambio agudo o fluctuante en el estado mental ¿Hay un cambio agudo en el estado mental del paciente? ¿El estado mental del paciente ha fluctuado en las últimas 24 horas? El criterio 1 está presente si la respuesta A o B es sí
Si RASS es -4 o -5, entonces reevalúe al paciente más tarde
2. Inatención: complete la secuencia de letras o de pictogramas Letras: el paciente debe apretar la mano solamente cuando oiga la letra “A”. Leer la secuencia: ABADBADAAY Pictograma: al paciente se le muestran 5 pictogramas para memorizar. Después se le muestran 10 pictogramas y debe reconocer los iniciales El criterio 2 está presente si el paciente obtiene 7 o menos aciertos 3. Alteración del nivel de conciencia El criterio está presenta si en la escala RASS se obtiene un valor distinto a 0 4. Pensamiento desorganizado: complete las preguntas y órdenes Preguntas: plantee 4 preguntas sencillas. Por ejemplo: ¿El azúcar es dulce? Órdenes: dé órdenes sencillas El criterio 4 está presenta si el paciente obtiene 3 o menos aciertos
Delirio = Criterio 1 + Criterio 2 + (Criterio 3 o Criterio 4) Fuente: adaptada de: Rodríguez A, de Castro MJ, Fernández F. Delirium en pediatría: protocolo diagnóstico terapéutico. Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos SECIP.
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Evaluación y manejo de otros síntomas (diferentes del dolor) en cuidados paliativos pediátricos
y hematuria). Se debe advertir y explicar que es probable que haya sangrado, ya que esto podría disminuir la angustia al momento del evento; esta información debe incluir la posibilidad de sangrado como un evento terminal. Usualmente se relaciona con la presencia de tumores malignos e infiltración a estructuras vasculares, efecto de la quimioterapia, la radioterapia o la cirugía y como complicación sistémica del cáncer. La rápida respuesta debe planearse con anterioridad. Por ejemplo, el uso de toallas o sábanas oscuras para reducir el impacto visual. Los sangrados leves pueden ser tratados con ácido tranexámico oral o tópico, y adrenalina (1:1000) en una gasa para poner directamente sobre la herida o adrenalina nebulizada en sangrado de la vía aérea superior. El sangrado de las encías puede disminuir con enjuagues de ácido tranexámico o agentes hemostáticos absorbibles. En caso de hemorragia severa, algunos autores recomiendan el uso de midazolam para disminuir la ansiedad durante el evento; sin embargo, la administración de medicamentos sedantes puede influenciar el estado de consciencia del niño. El ácido tranexámico en 25 mg/kg/dosis por VO o en 10 mg/kg por IV 4 veces al día puede ayudar a prevenir las recaídas. La decisión de transfundir hemoderivados está ligada a la expectativa de vida del paciente (mayor de 3 meses) y a las metas terapéuticas acordadas con el médico tratante y la familia del paciente. En general, la transfusión de plaquetas debe considerarse cuando se presenta un sangrado importante en pacientes con plaquetas <50 000 y la transfusión de glóbulos rojos, con hemoglobinas por debajo de 5 mg/dL.
Síntomas respiratorios Disnea
La disnea se define como la sensación subjetiva de respiración incómoda y no está relacionada
42 Precop SCP
con mediciones objetivas como la saturación de oxígeno o la taquipnea. En un niño que refiera disnea, debe ser tratada así no se encuentren alteraciones objetivas al momento de la evaluación. La mayoría de los niños con cáncer o condiciones no malignas desarrollará disnea en la última semana de vida. Esta se produce por múltiples factores, como las alteraciones a nivel pulmonar o cardíaco, el desacondicionamiento físico y la ansiedad. El paciente debe definir el grado de disnea que siente y para esto hay herramientas similares a la escala visual análoga del dolor, como la escala de disnea de Dalhousie (figura 2). Además, deben buscarse los signos que sugieran malestar, como las expresiones faciales y los movimientos, así como descartar el dolor, la ansiedad, las alteraciones en el patrón del sueño, los signos de sobrecarga hídrica y la anemia. El tratamiento debe definirse en términos del beneficio versus riesgo médico, la opinión del paciente, su familia, el deseo de extender la vida del niño y la disminución del sufrimiento. Las medidas no farmacológicas incluyen establecer la posición más cómoda, mejorar la circulación de aire, disminuir la ansiedad, usar técnicas de rehabilitación pulmonar como entrenamiento y adaptación, considerar la ventilación a presión positiva o las terapias como hipnosis, relajación y respiraciones profundas. La administración de oxígeno es controversial, pues lo que debe mejorar son los síntomas y no los números. Su uso debe considerarse en pacientes con hipoxemia crónica. En ocasiones, el iniciar el manejo con oxígeno disminuye la ansiedad de los padres que ven a su hijo pidiendo aire; no hacerlo puede ser percibido como no hacer nada. Los opioides son la primera línea en el manejo farmacológico de la disnea. El mecanismo de acción es poco claro, pero se asocia con la disminución del consumo de oxígeno, una menor sensación de disnea, hipercapnia, hipoxia y dolor a nivel cerebral. Se debe empezar con el 50% de la dosis recomendada para el manejo del dolor; los más usados son
Lina María González, Viviana Lotero, Ximena García Quintero
Figura 2. Escala de Dalhousie para la valoración de la disnea Esfuerzo físico
Sensación de obstrucción en la vía aérea inferior
Sensación de obstrucción en la vía aérea superior
Fuente: adaptada de: McGrath PJ, Pianosi PT, Unruh AM, et al. Dalhousie dyspnea scales: construct and content validity of pictorial scales for measuring dyspnea. BMC Pediatrics. 2005,5:33.
la morfina, la hidromorfona, el fentanilo y la oxicodona. Existen múltiples creencias sobre el manejo con opioides; sin embargo, es importante saber que los opioides usados de forma adecuada y en las dosis correctas no producen adicción, no comprometen la respiración, no enmascaran síntomas y no producen sedación excesiva. Las benzodiacepinas son consideradas la segunda línea de tratamiento en pacientes que no presentan mejoría a pesar del uso de opioides, aunque son de primera línea en pacientes con disnea secundaria a ansiedad. Las más usadas son el lorazepam (0,05 mg/kg/dosis cada 4 horas, máximo 2 mg dosis inicial) y el midazolam (0,1-0,2 mg/kg/dosis cada 2 horas, máximo 5 mg dosis inicial). Si la disnea se vuelve intratable, debe considerarse la sedación como una herramienta útil al final de la vida. Secreciones respiratorias
La producción excesiva de secreciones respiratorias se presenta en pacientes con enfermedades crónicas que comprometan el sistema
nervioso y en cualquier paciente al final de la vida. El aumento de secreciones puede estar asociado con sialorrea, producción excesiva de fluidos pulmonares, secundaria a hidratación excesiva, alteración para la movilización de secreciones, tos inefectiva, alteraciones del sistema autónomo o como efecto secundario de medicamentos. De forma anticipada, es importante preparar a la familia para la posible aparición de este síntoma, especialmente si esto genera alteraciones en la respiración o respiración ruidosa. Los pacientes con compromiso neurológico pueden mejorar este síntoma con terapia respiratoria y el exceso de saliva puede manejarse con inyección de toxina botulínica o reducción glandular quirúrgica. La intervención farmacológica está ligada a la causa que produce un aumento en las secreciones; por ejemplo, los esteroides inhalados disminuyen la inflamación y los mucolíticos (N-acetilcisteína, solución salina normal [SSN] hipertónica) y la SSN al 0,9% nebulizada ayudan con la movilización de secreciones. Los anticolinérgicos reducen la producción de secreciones, como el glicopirrolato
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Evaluación y manejo de otros síntomas (diferentes del dolor) en cuidados paliativos pediátricos
(5-10 mcg/kg EV o SC o 20-40 mcg/kg VO) y la atropina (gotas oftálmicas al 0,5%, 1-2 gotas VO cada 4-6 horas). Tos
Aunque la tos persistente es un síntoma raro en pacientes pediátricos en cuidados paliativos, esta puede ser muy molesta para los niños y sus padres. Se produce como un mecanismo de defensa para permeabilizar la vía aérea, reflejo mediado por el nervio vago. En cuanto a la exploración, debe definirse la tos seca versus la tos húmeda, descartarse las alteraciones del sueño secundarias a la tos, determinarse si es aguda o crónica y si se acompaña de síntomas como fiebre, dolor o disnea. La tos se puede generar por irritación de la vía aérea, pleura, pericardio o diafragma. El manejo se inicia humidificando la vía aérea (nebulizaciones con SSN), lo que permite la movilización del moco y la implementación de técnicas de relajación. El manejo farmacológico dependerá de la causa; se pueden usar agonistas β2, anticolinérgicos; reducir el tumor con radio o quimioterapia. La tos seca y la tos nocturna persistente pueden ser tratadas con opioides como la morfina, el fentanilo, la hidromorfona o la oxicodona, o con medicamentos no opioides como el dextrometorfano (no administre en menores de 10 años de edad).
Síntomas generales Fatiga
La fatiga es un síntoma común en los niños que reciben cuidado paliativo; de hecho, es uno de los síntomas más frecuentes en los niños con cáncer. Se define como un síntoma complejo que incluye alteraciones físicas (debilidad, somnolencia), cognitivas (alteraciones de la concentración) y emocionales (depresión, escasa motivación), y que se relaciona con el temperamento y la edad
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del niño. Algunas causas de fatiga incluyen dolor, desnutrición, anemia, efectos adversos de medicamentos, anormalidades metabólicas, progresión de la enfermedad, alteraciones en el patrón de sueño, cambios en las actividades cotidianas o estrés emocional. Las intervenciones no farmacológicas son las estrategias más usadas para mejorar la fatiga en niños. Los pacientes y sus familias pueden crear estrategias para conservar la energía como, por ejemplo, programar actividades durante los picos de energía y mantener una rutina diaria y constante, y en las noches, asegurarse de lograr un sueño y descanso adecuados. El tratamiento farmacológico con psicoestimulantes como el metilfenidato ha sido descrito en la literatura, pero hasta el momento no hay evidencia fuerte que recomiende el uso de estos. Prurito
El prurito en niños puede ser causado por múltiples factores como piel seca, terapia con opioides, malignidad, colestasis y uremia. Al igual que los otros síntomas, el prurito puede mejorar al quitar la causa de base, pero en ocasiones esto no es posible. Algunas medidas generales incluyen tiempo restringido en la ducha, baños de avena, mantener una temperatura fría en el entorno y en el cuerpo, uso de hidratantes y emolientes, toallas húmedas, ungüentos que contengan esteroides y prevención del intertrigo. El prurito secundario a malignidad puede responder a antihistamínicos como la difenhidramina (0,5-1 mg/kg VO cada 6-8 horas), la cimetidina, los esteroides o la paroxetina. La primera línea de tratamiento para el prurito secundario a colestasis va dirigida a medicamentos que disminuyan el nivel de ácidos biliares, como la colestiramina. Para el prurito causado por uremia, la terapia con rayos UV-B ha mostrado efectividad. Por último, el prurito producido por opioides mejora con la disminución de las dosis o la rotación del medicamento.
Lina María González, Viviana Lotero, Ximena García Quintero
Situaciones urgentes
Síndrome de compresión medular
En cuanto a las situaciones de urgencia en cuidado paliativo, están el dolor severo, la dificultad respiratoria súbita u obstrucción de la vía aérea, la compresión medular, la agitación, la hemorragia severa, las convulsiones y la retención urinaria. Algunas de ellas fueron discutidas previamente, por lo que solo se mencionará el manejo del síndrome de vena cava superior (SVCS), de la compresión medular y de la retención urinaria.
Es una emergencia y el manejo oportuno definirá el pronóstico. Se presenta en niños con metástasis intramedular, intradural o compresión extradural (metástasis o colapso vertebral). Los síntomas principales son dolor lumbar, debilidad de miembros inferiores, alteraciones sensitivas en extremidades, y pueden llegar hasta debilidad severa. El tratamiento se basa igualmente en el uso de dexametasona, radioterapia, quimioterapia o cirugía.
Antes de verse enfrentados a este tipo de situaciones, debe discutirse con los padres los posibles eventos y cómo estos podrían ser manejados inicialmente. Será importante realizar un plan de cuidados anticipados para definir el lugar de atención, el uso de medidas invasivas o no, entre otras. Síndrome de vena cava superior (SVCS)
El SVCS ocurre en niños con tumores mediastinales y se caracteriza por la presencia de dificultad respiratoria, cefalea, cambios visuales, mareo y edema de cara, cuello y miembros superiores. El tratamiento de emergencia se iniciará con dexametasona (1-2 mg/kg/día, máximo 16 mg). Ulteriormente se considerará la radioterapia y la quimioterapia o el manejo sintomático necesario.
Retención urinaria
Las causas más comunes de retención urinaria son los efectos secundarios del uso de medicamentos como la morfina, la compresión medular, el estreñimiento y la presencia de tumores sólidos intraabdominales. Es esencial dar manejo a la causa básica de la retención urinaria. Inicialmente se intentarán medidas poco invasivas como dar baños tibios y permitir que el niño orine durante el baño o disminuir la tensión y hacer masajes abdominales. Como última medida se usará el cateterismo vesical, evitando este procedimiento en pacientes con tumores sólidos y obstrucción de la salida del tracto urinario; en este caso, será necesario realizar una punción suprapúbica para lograr el vaciamiento.
Lecturas recomendadas 1. American Society of Clinical Oncology, Kris MG, Hesketh PJ, et al. American Society of Clinical Oncology guideline for antiemetics in oncology: update 2006. J Clin Oncol. 2006;24(18):2932-47. 2. Candy B, Jones L, Goodman ML, et al. Laxatives or methylnaltrexone for the management of constipation in palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(1):CD003448. 3. Dudgeon DJ. Managing dyspnea and cough. Hematol Oncol Clin North Am. 2002;16(3):557-77.
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Evaluación y manejo de otros síntomas (diferentes del dolor) en cuidados paliativos pediátricos 8. Smith HA, Boyd J, Fuchs DC, et al. Diagnosing delirium in critically ill children: Validity and reliability of the Pediatric Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit. Crit Care Med. 2011;39(1):150-7. 9. Ullrich CK, Dussel V, Hilden JM, et al. Fatigue in children with cancer at the end of life. J Pain Symptom Manage. 2010;40(4):483-94.
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10. Goldman A. Symptoms and suffering at the end of life in children with cancer. N Engl J Med. 2000;342(26):1988. 11. Wood GJ, Shega JW, Lynch B, et al. Management of intractable nausea and vomiting in patients at the end of life: “I was feeling nauseous all of the time... nothing was working”. JAMA. 2007;298(10):1196-207.
Lina María González, Viviana Lotero, Ximena García Quintero
11. ¿Cuál es la causa de la anorexia en niños con enfermedades crónicas que se encuentran en cuidado paliativo?:
a. La depresión relacionada con su enfermedad de base b. Es multicausal y se relaciona con dolor, ansiedad, náuseas o vómitos, candidiasis bucal, drogas, depresión, alteración del gusto c. Las hospitalizaciones prolongadas y los cambios en la alimentación a los que están habituados d. La causa real es desconocida y no existe un manejo estandarizado e. La enfermedad que padecen disminuye el apetito de forma progresiva
12. ¿Cuál es la primera línea de manejo del vómito en pacientes de cuidado paliativo?:
a. Depende de la causa y no hay un medicamento definido b. Los antagonistas de los receptores D2 como la metoclopramida c. Los antagonistas de los receptores D2 como el ondansetrón d. Los antagonista 5-HT3 como el ondansetrón e. Una combinación de ondansetrón, dexametasona y midazolam
13. ¿Qué factores aumentan el riesgo de presentar convulsiones en pacientes en cuidado paliativo?:
a. Uso de múltiples medicamentos y riesgo de toxicidad b. Hipoglucemia y desequilibrio hidroelectrolítico c. Infecciones del sistema nervioso central d. El dolor severo no controlado e. b y c son ciertas
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Evaluación y manejo de otros síntomas (diferentes del dolor) en cuidados paliativos pediátricos
14. El uso de benzodiacepinas en pacientes con ansiedad puede producir efectos paradójicos como:
a. Sedación b. Estreñimiento c. Depresión respiratoria d. Vómitos e. Agitación
15. La dosis de opioides para el manejo inicial de la disnea es:
a. El 50% de la dosis habitual recomendada b. El máximo que sea tolerado por el paciente c. La misma dosis recomendada para el manejo del dolor d. No hay una indicación clara al iniciar opioides e. b y d son ciertas
16. ¿Cuál es el medicamento de elección y la dosis para el manejo del síndrome de vena cava superior?:
a. Hidrocortisona en 5 mg/kg/día b. Dexametasona en 1-2 mg/kg/día c. Prednisolona en 100 mg día d. Dexametasona en 50 mg de carga y continuar 20 mg cada día e. Metilprednisolona en 30 mg/kg dosis única
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