Otitis media aguda en O
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María Luisa Bastidas Cuéllar, MD ORCID: 0000-0002-3875-3257 Residente de Pediatría, Universidad Libre Cali, Colombia
Juan Pablo Rojas Hernández, MD ORCID: 0000-0003-4704-2171 Pediatra Infectólogo Fundación Clínica Infantil Club Noel Cali, Colombia
Introducción La otitis media aguda (OMA) se define como la presencia de líquido de tipo exudado en el oído medio.
Epidemiología La etiología de la OMA se puede dividir en dos: antes y después de la vacunación antineumocócica, esto debido al comportamiento que ha tenido esta patología infecciosa a lo largo del tiempo, sin vacunación y con la ulterior aplicación de las vacunas neumocócicas 7, 10 y 13 valente. Antes de la introducción de la vacuna antineumocócica, los agentes etiológicos de la OMA eran: Streptococcus pneumoniae (35%), Haemophilus influenzae no tipificable (25%), Streptococcus pyogenes (3%-5%), Staphylococcus
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aureus (1%-3%) y Moraxella catarrhalis (antes conocida como Branhamella catarrhalis) (1%). Otros microorganismos menos frecuentes como causa de OMA en los niños sanos son: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y anaerobios, excepcionalmente Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae y algunos hongos. En una revisión sistemática hecha por Taylor S y colaboradores, en el año 2012, sobre el impacto de la vacunación antineumocócica conjugada heptavalente (PCV7) en OMA, los autores observaron que la incidencia ulterior a la vacunación disminuyó las consultas en un 13%, durante el período 2000-2007, además de encontrar que antes del año 2000, la incidencia en lactantes podía llegar hasta el 17%-30% con más de un episodio y con un pico de presentación entre los 6-15 meses de edad; en menores de 10
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años de edad, esto podía aumentar al 80%. Sin embargo, también plantearon que este descenso en las consultas por OMA, especialmente en el año 2005, podría deberse a razones no asociadas con la vacunación.
Vacunas disponibles Después de la vacuna PCV7 (serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F), se desarrollaron otras vacunas conjugadas, entre ellas la 10 valente (PCV10), que añade a la heptavalente los serotipos 1, 5 y 7F conjugados en 13 μg de la proteína D del H. influenzae no tipificable.
microbiológicamente los serotipos de S. pneumoniae en una población con edad de 1 mes a 87 años. De estos, el 45% era menor de 2 años y el 2,3% de los aislamientos era serotipo 19A, con predominio de la presentación de neumonía (38,3%), seguida por sepsis y meningitis en el 24,3% y el 12,2%, respectivamente. En este estudio, describieron el aumento de la presentación del serotipo 19A en el año 1994, con una incidencia del 0,6%, comparado con el 6% en el 2012. De estos aislamientos, el 64,2% era resistente a la penicilina. Así, el porcentaje de multirresistencia fue del 45,2%, esto posiblemente explicado por la alta tasa de uso de antibióticos.
La vacuna conjugada 13 valente (PCV13) contiene polisacáridos capsulares de 13 serotipos de S. pneumoniae (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F –incluidos en la PCV7– más los serotipos 1, 3, 5, 6A, 7F y 19A), todos conjugados a una mutante no tóxica de la toxina diftérica (CRM197).
Fisiopatogenia
Estas vacunas conjugadas han sido usadas en Israel: la PCV7, seguida de la PCV13, ha conseguido la casi eliminación total de OMA producida por los serotipos contenidos en las dos vacunas, lo que ha llevado a una disminución de OMA global del 77% y del 60%, respectivamente. En Madrid, el 80% de las mastoiditis graves (que requirieron drenaje quirúrgico) estaba producido por el serotipo 19A antes de la introducción de la PCV13, lo que ha supuesto una disminución de más del 90% de esta forma de infección neumocócica.
Inicia con un proceso inflamatorio y con edema de la vía aérea superior, la trompa de Eustaquio (TE) y el mucoperiostio del oído medio. En los niños, los factores predisponentes son: TE recta, corta y con menor distensibilidad (o compliance, que es la capacidad de un órgano de adaptar su volumen a una presión, para ser flexible y distensible).
En un estudio llevado a cabo en Finlandia, la PCV10 demostró una reducción del 26% de OMA en niños de 1-2 años, pero no en otras edades. Teniendo en cuenta que el S. pneumoniae serotipo 19A ha aumentado alrededor del mundo, y que es la principal causa de enfermedad neumocócica invasiva (ENI) y multirresistente, el Instituto Nacional de Salud (INS) de Colombia y su grupo de microbiología realizaron un estudio entre 1994 y 2012 donde describieron
En la literatura, se han descrito 4 fases de evolución de la OMA, descritas a continuación.
Primera fase
Segunda fase La presión negativa y el aumento de la permeabilidad capilar dan lugar a un derrame seroso en la cavidad del oído medio. Este líquido contenido evoluciona progresivamente hacia un derrame purulento.
Tercera fase El proceso inflamatorio en la membrana timpánica provoca una necrosis de la misma con perforación timpánica y ocasiona salida del contenido purulento del oído medio a través del conducto auditivo externo.
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Cuarta fase Se produce una resolución de los eventos descritos previamente. Cesa la otorrea, cierra la perforación timpánica y la disminución de la inflamación de la TE, lo que permite, de nuevo, una correcta ventilación del oído medio.
Manifestaciones clínicas Es importante preguntar si existió un antecedente previo de infección respiratoria alta de origen viral que pueda preceder a la OMA. El paciente puede presentar súbitamente otalgia pulsátil, asociada o no con hipoacusia, acompañada de elevación de la temperatura, en ocasiones tan alta como de 40 °C. De progresar este cuadro clínico, llevará a la perforación timpánica, con cese del dolor y de la fiebre y persistencia de la hipoacusia conductiva, que tardará en recuperarse de 2 a 3 semanas.
Diagnóstico El diagnóstico es clínico. A continuación, se describen las formas de presentación de la OMA.
Otitis media aguda Presencia de síntomas y signos de inflamación en el oído medio. Se subdivide en:
•
OMA no complicada: no se acompaña de otorrea. • OMA severa: OMA acompañada de otalgia moderada a severa o de fiebre mayor o igual a 39 °C. • OMA no severa: OMA con la presencia de otalgia moderada y temperatura no mayor de 39 °C. • OMA recurrente: 3 o más episodios en 6 meses, 4 o más episodios en 12 meses, con al menos 1 episodio en los pasados 6 meses.
La Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Academia Americana de Medicina Familiar, con actualización en el año 2013, realizaron las siguientes recomendaciones para el diagnóstico de OMA (tabla 1).
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Tabla 1. Criterios diagnósticos de otitis media aguda Definición y elementos diagnósticos de OMA Criterios diagnósticos de OMA: -- Historia de inicio agudo -- Presencia de exudado en el oído medio -- Signos y síntomas de inflamación del oído medio Los elementos que definen una OMA son: -- Inicio abrupto y reciente de inflamación y exudado en el oído medio -- La presencia de exudado en el oído medio debe sospecharse por: -- Abombamiento de la MT -- Movilidad de la membrana limitada o ausente -- Nivel de líquido/aire retrotimpánico u otorrea -- Signos o síntomas de inflamación del oído medio: -- Eritema de la MT MT: membrana timpánica. Modificada de: Krause J. Otitis media aguda. Diagnóstico y manejo práctico. Rev Med Clin Condes. 2016;27(6):915-23.
Si cumple los 3 criterios diagnósticos antes mencionados, se habla de OMA confirmada; por el contrario, si solo cumple 2 criterios, debe preguntarse si:
• Tiene antecedente de cuadro gripal reciente. • Es menor de 6 meses de edad. • Tiene antecedente de OMA recurrente o recidivante. • Tiene antecedente de complicaciones familiares de OMA. Si alguna de las preguntas anteriores es afirmativa, se considera OMA confirmada. De lo contrario, sería OMA probable. La herramienta para realizar el diagnóstico de OMA es el otoscopio neumático, que permite evaluar el contorno de la membrana timpánica: si está normal, retraída, llena o abultada; el color (gris, amarillo, rosa, ámbar, blanco, rojo o azul); su translucencia (translúcida, semiopaca u opaca). Con base en lo anterior, la membrana timpánica normal será translúcida y de color gris nacarado.
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Al examen físico del niño con OMA, debe buscarse un abombamiento moderado a severo de la membrana timpánica o que inicie otorrea sin que haya presencia de otitis externa aguda (grado de recomendación: fuerte; calidad de la evidencia: B). Los médicos diagnosticarán OMA en niños que presentan abombamiento de la membrana timpánica y menos de 48 horas de aparición de dolor en el oído (sujetando, tirando y frotando el oído en un niño) o encontrarán intenso eritema de la membrana timpánica (grado de recomendación: fuerte; calidad de la evidencia: C). Además, es importante evaluar el estado general del niño y los sitios contiguos de las vías respiratorias altas que puedan estar afectados y que llevan a complicaciones intrapetrosas en el 0,24% de los casos (mastoiditis, laberintitis y parálisis facial) o compromiso del sistema nervioso central (meningitis, abscesos extradurales o cerebrales), y que en el 0,2% de los casos cursan con mastoiditis. Estas complicaciones eran más frecuentes cuando se hacía manejo expectante.
Tratamiento En la guía de la AAP asociada con la Academia Americana de Medicina Familiar,
actualización del 2013, se tienen las siguientes indicaciones:
•
El manejo sintomático de la OMA debe incluir una evaluación del dolor (grado de recomendación: fuerte; calidad de la evidencia: B). • Esto se explica porque el antibiótico no proporciona mejoría sintomática en las primeras 24 horas y, en ocasiones, se requiere manejo analgésico asociado durante 3 a 7 días. • En cuanto a las principales opciones, está el acetaminofén o ibuprofeno, en dosis habituales para el manejo del dolor leve a moderado. En dolor moderado a severo, plantean el uso de derivados de la codeína; sin embargo, se debe tener precaución por el riesgo de depresión respiratoria, alteración del estado mental y cambios gastrointestinales. De no presentar mejoría con el manejo médico, se plantea la realización de timpanocentesis (tabla 2).
Antibioticoterapia Primera elección: • Amoxicilina. Dosis: 80-90 mg/kg/día, divididos cada 8 horas.
Se elige en caso de no haber recibido amoxicilina en los últimos 30 días, no presentar concomitantemente conjuntivitis purulenta o si no es alérgico a la penicilina.
Tabla 2. Recomendaciones para el manejo inicial de la OMA no complicada
Edad
OMA unilateral con otorrea
OMA unilateral sin otorrea
OMA unilateral o bilateral con síntomas severos**
6 meses a 2 años
Tratamiento antibiótico
Observe o dé tratamiento antibiótico*
Dé tratamiento antibiótico
Dé tratamiento antibiótico
2 años o más
Tratamiento antibiótico
Observe o dé tratamiento antibiótico*
Dé tratamiento antibiótico
Observe o dé tratamiento antibiótico*
OMA bilateral no severa/sin otorrea
* Esta decisión se debe tomar en conjunto con los padres de familia. Asegúrese de que existen los recursos y la disponibilidad para realizar controles. En caso de no mejorar en las primeras 48 a 72 horas, es necesario explicarles la necesidad de dar manejo antibiótico. ** Síntomas severos: mal estado general, otalgia moderada a grave por más de 48 horas o temperatura 39 °C o mayor. Grado de recomendación: fuerte; calidad de la evidencia: B. Modificada de: Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013;131(3):e964-99. CCAP Volumen 16 Número 3
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•
En caso de alergia a la penicilina: Cefuroxima. Dosis: 30 mg/kg/día, divididos cada 12 horas.
Se elige si el niño ha recibido amoxicilina en los últimos 30 días o tiene conjuntivitis purulenta concomitante, si tiene historia de OMA recurrente que no responde a la amoxicilina o no hay mejoría a la primera terapia antibiótica en las 48-72 horas de iniciado (grado de recomendación: fuerte; calidad de la evidencia: C). En caso de no presentar mejoría en 48-72 horas con el tratamiento inicial:
•
Amoxicilina-clavulanato. Dosis: 90 mg/kg/día, divididos cada 12 horas. • Ceftriaxona. Dosis: 50 mg intravenosos (IV) o intramusculares (IM)/día, durante 3 días.
Estos antibióticos también son de elección en caso de sospecha de infección por H. influenzae o B. catarrhalis.
•
Alternativa: clindamicina. Dosis: 40 mg/kg/día, divididos cada 6 horas, más cefalosporina de tercera generación. Considere timpanocentesis y consulta por especialista con otorrinolaringología pediátrica.
Tiempo de tratamiento antibiótico Es controversial el tiempo total de manejo antibiótico. Se ha sugerido 10 días, basado en el manejo realizado para la faringoamigdalitis estreptocócica. Específicamente, si son menores de 2 años de edad. Por tanto, niños menores de 2 años de edad o con sintomatología severa deben recibir en total 10 días de tratamiento.
En niños de 2 a 5 años de edad, un manejo antibiótico durante 7 días es igual de efectivo en OMA leve-moderada. En niños >6 años de edad, con síntomas leves-moderados, un tratamiento de 5-7 días es adecuado.
Seguimiento Se realiza con el fin de observar y revaluar la presencia de líquido en el oído medio. Este puede permanecer después de recibir un tratamiento antibiótico exitoso ulterior a una OMA; por tanto, puede encontrarse hasta en el 70% de los casos a las 2 semanas, en el 40% al mes y en el 10%-25% a los 3 meses. Esta ocupación retrotimpánica, sin la presencia de signos infecciosos, se denomina otitis media con efusión (o derrame). En cuanto al manejo, debe continuarse el seguimiento por el especialista del área hasta que se solucione, ya que puede llevar a hipoacusia con retraso en el desarrollo cognitivo y afectar el desempeño escolar.
Prevención Como medidas preventivas se debe recomendar la vacunación con la vacuna antineumocócica conjugada y la vacunación anual contra la influenza (grado de recomendación: fuerte; calidad de la evidencia: B). Así mismo debe evitarse la exposición al humo del tabaco e incentivar la lactancia materna en los primeros 6 meses de vida (grado de recomendación: fuerte; calidad de la evidencia: C).
Lecturas recomendadas •
Asociación Española de Pediatría. Manual de vacunas en línea de la Asociación Española de Pediatría. Disponible en: http://vacunasaep.org.
•
del Castillo Martín F, Baquero Artigao F, de la Calle Cabrera T, et al. Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico
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y tratamiento de la otitis media aguda. An Pediatr (Barc). 2012;77(5):345.e1---345.e8. •
Jacobs MR. Worldwide trends in antimicrobial resistance among common respiratory tract pathogens in children. Pediatr Infect Dis J. 2003;22(8 Suppl):S109-19.
María Luisa Bastidas Cuéllar, Juan Pablo Rojas Hernández •
Krause J. Otitis media aguda. Diagnóstico y manejo práctico. Rev Med Clin Condes. 2016;27(6):915-23.
•
Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013;131(3):e964-99.
•
Moyer VA, Elliot EJ, Gilbert R, et al (editores). Otitis media. En: Evidence based pediatrics and child health. 2.a edición. Londres: BMJ Books; 2007.
•
Organización Mundial de la Salud. Vacuna antineumocóccica conjugada para la inmunización infantil. Documento de posición de la OMS. Disponible en: http://www.who. int/immunization/Pneumococcal_conjugate_vaccine_child_ SP.pdf.
•
Palomar Asenjo V, Borràs Perera M, Palomar García V. Patología inflamatoria del oído medio. Fisiopatología de la trompa de Eustaquio. Ototubaritis. Otitis media aguda. OMA recurrente. En: Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cervico-Facial. Libro virtual de formación en ORL.
•
Talbot TR, Poehling KA, Hartert TV, et al. Reduction in high rates of antibiotic-non susceptible invasive pneumococcal disease in Tennessee after introduction of the pneumococcal conjugate vaccine. Clin Infect Dis. 2004;39:641-8.
•
Taylor S, Marchisio P, Vergison A. Impact of pneumococcal conjugate vaccination on otitis media: a systematic review. Clin Infect Dis. 2012;54(12):1765-73.
•
Whitney CG. Impact of conjugate pneumococcal vaccines. Pediatr Infect Dis J. 2005;24(8):729-30.
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19. Antes de la era vacunal con PCV7, ¿cuál era el principal agente causal de OMA?:
a. Streptococcus pneumoniae b. Haemophilus influenzae no tipificable. c. Branhamella catarrhalis d. Staphylococcus aureus
20. ¿Cuál es el pico de la edad de presentación de la OMA?:
a. 1-6 meses b. 6-15 meses c. 12-24 meses d. 24-30 meses e. 30-40 meses
21. ¿Cuál serotipo de S. pneumoniae se ha asociado con mayores casos de enfermedad neumocócica invasiva?:
a. Serotipo 6B b. Serotipo 19F c. Serotipo 19A d. Serotipo 23F e. Serotipo 4
22. Se habla de OMA aguda cuando presenta los principales elementos:
a. Fiebre alta y otalgia severa de más de 48 horas de evolución b. Cuadro de inicio abrupto, exudado e inflamación del oído medio c. Otalgia leve asociada con hipoacusia d. Otorrea y otalgia e. Solo otorrea
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23. El antibiótico de elección y las dosis en OMA aguda, en un paciente sin antecedente de toma de antibióticos, ni alergia a la penicilina, es:
a. Amoxicilina en 80 mg/kg/día, cada 8 horas b. Amoxicilina en 50 mg/kg/día, cada 12 horas c. Amoxicilina-clavulanato en 90 mg/kg/día, cada 12 horas d. Cefuroxima en 30 mg/kg/día, cada 12 horas e. Clindamicina en 40 mg/kg/día
24. El antibiótico de elección en OMA aguda con antecedente de alergia a la penicilina es:
a. Cefuroxima b. Amoxicilina c. Amoxicilina-clavulanato d. Ceftriaxona e. Ninguno de los anteriores
25. La principal razón para realizar seguimiento en OMA a largo plazo es:
a. Evitar la progresión de la hipoacusia conductiva b. Evitar la progresión de la otitis media con efusión (OME), con alteración del desempeño escolar c. Prevenir la otorrea crónica y las incomodidades que esta ocasiona en el niño d. A y B son correctas
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