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Nataly Ávila Guerrero, MD Médica Cirujana, Universidad de Antioquia Residente de tercer año de Pediatría, Universidad CES
Diana Ortiz, MD Médica Cirujana, Universidad Pontificia Bolivariana Pediatra, Universidad CES Especialista en Enfermedades Infecciosas, Universidad CES
Introducción La Listeria monocytogenes es una bacteria de amplia distribución en el ambiente y una causa infrecuente de enfermedad en la población general. No obstante, en ciertos grupos de riesgo, representa una causa importante de infección invasiva, como bacteriemia y compromiso del sistema nervioso central (SCN). Por tanto, amerita la identificación de pacientes con factores de riesgo para esta enfermedad.
Microbiología La L. monocytogenes es una bacteria Grampositiva, bacilo corto, no ramificado y no esporulado; es un anaerobio facultativo, catalasa positivo, oxidasa negativo y hace una betahemólisis completa. Su nombre se deriva del hecho de que un extracto de su membrana celular posee una potente actividad inductora de monocitosis en conejos, aunque la monocitosis es muy infrecuente en la infección del ser humano. Contiene entre 1 y 6 flagelos polares que le confieren una movilidad característica “acrobática” (en volteretas). Se han descrito 7 especies: L. seeligeri, L. welshimeri, L. innocua, L. ivanovii, L. grayi, L. marthii y L. monocytogenes;
esta última es casi exclusivamente la responsable de las infecciones humanas. De los 17 serotipos descritos de L. monocytogenes, basados en los antígenos flagelares, el 1/2a, el 1/2b y el 4b corresponden a la mayoría de los aislamientos tanto en pacientes como en alimentos. Gracias a su capacidad de tolerar bajas temperaturas, altas concentraciones de sal y pH elevados, se encuentra ampliamente en el ambiente (tierra, agua y vegetación en descomposición).
Epidemiología Epidemiología mundial A pesar de su amplia presencia en el ambiente, es una causa relativamente poco común de infección en la población general, con una prevalencia aproximada de 0,1-11,3/1 millón de personas; sin embargo, en ciertas poblaciones con factores de riesgo, es una causa importante de bacteriemia y meningoencefalitis, como, por ejemplo, los neonatos, las gestantes, los ancianos, los trasplantados, los inmunosuprimidos y en CCAP Volumen 16 Número 3
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(1859 casos/año) a una tasa de 4,4 casos por millón de habitantes (1092 casos/año).
quienes reciben corticosteroides. El 70% de las infecciones no perinatales por L. monocytogenes ocurre en población de riesgo y en estos pacientes lleva a una mayor mortalidad (20%-60%).
En cuanto al estado de portador asintomático, se reportan prevalencias de un 2%-10% y este puede tener una duración de hasta 70 días.
La L. monocytogenes es una de las tres primeras causas de meningitis en el período neonatal, la segunda causa en mayores de 50 años de edad y la primera en pacientes con linfoma o receptores de trasplante de órganos. Además, es la causa más común de enfermedad de origen alimentario relacionada con hospitalización y mortalidad en los Estados Unidos.
Epidemiología en Colombia En el 2000 se creó la Red Nacional de Vigilancia Microbiológica de L. monocytogenes, a la cual pertenecen todos los laboratorios de salud pública de los departamentos. A partir de esta fecha, se hizo obligatorio el envío de sus aislamientos al laboratorio de referencia del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (Invima) para su confirmación y serotipificación. Entre el 2000 y el 2009, la mayoría de casos reportados correspondió a
La instauración de normas en la industria alimentaria, destinadas a minimizar el riesgo de listeriosis alimentaria, ha tenido un impacto positivo en las tasas anuales de infección, pasando de 7,4 casos por cada millón de habitantes
Figura 1. Frecuencia de Listeria monocytogenes aisladas de alimentos por procedencia - Colombia 2000-2009. 1200 1035 1000
Frecuencia
800
Número de aislamientos
600 400 199
Cundinamarca
Magdalena
Meta
4
2
8
50 Valle
1
Santander
1
San Andrés Islas
7
Norte de Santander
2
Nariño
2
Córdoba
Bogotá, D.C.
Antioquia
0
4
Caldas
109
Boyacá
200
Modificada de: Muñoz A. Distribución de serotipos de Listeria monocytogenes aislados de alimentos, Colombia, 2000-2009. Biomédica. 2012;32(3):408-17.
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Bogotá, Antioquia, Nariño y Valle del Cauca (figura 1). En cuanto a los alimentos fuente de infección, fueron más comunes la leche y los derivados lácteos (778 casos), las carnes y los derivados cárnicos (375 casos), los alimentos listos para el consumo (97 casos), las muestras de plantas procesadoras de alimentos (76 casos) y las aves (62 casos).
Formas de trasmisión Se han identificado las siguientes formas de trasmisión: • Alimentos contaminados. Se documentan tasas de aislamiento de hasta el 75% en verduras crudas, verduras crudas no lavadas, carne mal cocida, leche y quesos blandos no pasteurizados, y en temperaturas de hasta -1,5°C, lo que indica que el microorganismo puede sobrevivir en comidas congeladas. Se calcula una dosis infecciosa de 104-106 microrganismos por gramo de comida, pero en pacientes con factores de riesgo, puede ser tan baja como de 10 microrganismos por gramo de comida. • Persona a persona. Trasmisión maternofetal que puede ser durante la gestación por inhalación o ingesta de líquido amniótico contaminado, vía transplacentaria a través de la circulación materna o por el canal del parto. Se han reportado casos raros de trasmisión cruzada en sala de partos.
Adquisición intrahospitalaria
Se han reportado varios casos en la literatura: • En el 2014, en Seattle, se reportaron dos casos asociados con el consumo de malteadas preparadas en la cafetería de un hospital. El primer paciente fue un hombre de 50 años de edad con diagnóstico de cardiomiopatía terminal, que se encontraba en tratamiento con varios medicamentos inmunosupresores y que ingresó para trasplante cardíaco. A los 50 días postrasplante presentó fiebre, escalofríos y hemocultivos positivos para L. monocytogenes. El segundo paciente fue otro hombre de 50 años de edad con mielofibrosis, múltiples comorbilidades
e inmunosupresión; fue hospitalizado por un sangrado gastrointestinal complicado con una bacteriemia por enterococo. A las 24 horas después del alta, el paciente reingresó por cefalea, fatiga, fiebre y confusión; los hemocultivos fueron positivos para L. monocytogenes. Los estudios mediante electroforesis en campo de gel pulsado encontraron que ambos aislamientos correspondían a la misma cepa, al igual que los aislamientos encontrados en la máquina de malteadas del hospital, en las máquinas de la fábrica dispensadora de helados y en las cajas de helado de vainilla y chocolate pasteurizadas sin abrir. • En el 2010, en Texas, fueron identificados dos brotes intrahospitalarios (5 hospitales) de listeriosis con especímenes que tenían patrones de electroforesis en campo de gel pulsado muy similares y que fueron encontrados solamente en la ensalada de pollo preparada en el restaurante de los hospitales, específicamente en los trozos de apio que venían en bolsas selladas del mismo proveedor (de 7 de 10 bolsas). Además, encontraron que los 10 pacientes estudiados tenían al menos una condición de inmunosupresión y ninguno de ellos recibió dieta de restricción de alimentos comúnmente asociados con la listeriosis. • En un estudio llevado a cabo en el Reino Unido, se hizo una revisión de los brotes de listeriosis intrahospitalarios reportados a la agencia nacional de protección en salud. Encontraron 11 brotes entre 1999 y 2011, de los cuales, un 73% estuvo asociado con emparedados comprados en el hospital, siendo mayor la contaminación de los emparedados preempacados, los que eran preparados en el hospital; en estos emparedados preempacados se determinó que el contenido de este y los sitios de fabricación se encontraban contaminados con el mismo subtipo. Además, reportaron que en 5 de los brotes había un control inadecuado de la temperatura de los refrigeradores del hospital.
Fisiopatología La L. monocytogenes infecta las células intestinales M por fagocitosis y a las células epiteliales a través de internalina-A (proteína CCAP Volumen 16 Número 3
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de superficie), la cual se une a la E-cadherina del hospedero. Posteriormente hace una translocación y vía hematógena llega al hígado, al bazo y a los nódulos linfáticos mesentéricos. La internalina-B ayuda a la bacteria a entrar a las células mediante endocitosis y hay estudios que sugieren que también es la responsable de su paso por la barrera hematoencefálica. Una vez dentro de la célula, inicia una replicación intracitosólica e induce polimerización de filamentos de actina que le ayuda a evadir la degradación intracelular; luego, hace el llamado escape vacuolar, que consiste en una diseminación célula a célula, con lo que evita a los neutrófilos y los anticuerpos del hospedero. Dicho proceso ocurre gracias a la listeriolisina O y la fosfolipasa C. La infección por L. monocytogenes activa las vías de producción de citocinas y reactantes de oxígeno, vías de expresión de interferón gamma (IFN-γ) y genes correguladores y liberación de interleucina 1 (IL-1) e IL-8, además de la activación de macrófagos. Toda esta respuesta inmune innata evita la diseminación de la infección tratando de delimitarla y se da la formación de granulomas. En pacientes inmunocompetentes, aproximadamente a la semana de la infección se desencadena también una respuesta inmune adaptativa que ayuda a terminar de depurar la bacteria y confiere memoria inmunológica. Se describen períodos de incubación de 19 a 23 días y estado de portador de hasta 90 días. Se ha descrito que la infección concomitante por otro patógeno puede favorecer la infección invasiva en pacientes colonizados, al igual que procedimientos como colonoscopias.
Presentación clínica Es importante resaltar que la infección por L. monocytogenes en los pacientes inmunocompetentes en su gran mayoría es asintomática y pasa desapercibida.
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Gestacional Puede manifestarse como aborto espontáneo (10%-20%), mortinatos (11%) o partos pretérmino (50%).
Neonatal La presentación clínica neonatal puede ser temprana o tardía (tabla 1). Tabla 1. Hallazgos clínicos y de laboratorio en la listeriosis neonatal Temprana
Tardía
Días de vida
1 (0-6)
14 (7-35)
Hombres (%)
60
67
Recién nacido pretérmino (%)
65
20
38 (22-63)
3 (0-10)
38-50
10
24
67-93
Aislamiento en sangre (%)
81-88
17-95
Enfermedad materna perinatal (%)
50-74
0
Mortalidad (%) Compromiso respiratorio (%) Meningitis (%)
Modificada de: Cherry J, Demmler-Harrison J, Kaplan S, et al (editores). Feigin and Cherry´s Textbook of pediatric infectious diseases. 7.a edición. Filadelfia: Elsevier Saunders; 2014.
Temprana
La presentación temprana tiene una alta mortalidad (20%-50%) y alta morbilidad neurológica (12,7% con secuelas). Se asocia principalmente con una infección adquirida in utero y en general es la presentación de una sepsis neonatal temprana. Cursa con dificultad respiratoria, apnea, fiebre y letargia, que pueden ir acompañados de neumonía por aspiración de líquido amniótico, lesiones pustulosas en piel y faringe, conjuntivitis o miocarditis. Puede presentarse también como una forma diseminada, con un rash eritematoso con lesiones pustulosas en piel, granulomas y microabscesos diseminados, pero
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de localización principal en el hígado y el bazo, llamada granulomatosis infantoséptica. Tardía
Menos común que la presentación temprana. Generalmente se asocia con una infección vía canal del parto y afecta a recién nacidos a término. La presentación más común es la meningitis bacteriana, seguida por bacteriemia y sepsis y, de manera más rara, con colitis. El cuadro se presenta entre las 1-8 semanas de nacidos. En pacientes inmunocomprometidos, la presentación clínica es muy similar, pero, además, estos pueden complicarse con romboencefalitis, abscesos cerebrales, artritis, osteomielitis, endocarditis y abscesos hepáticos.
No neonatal No invasiva
La gastroenteritis febril es la forma de presentación no invasiva. Los síntomas inician aproximadamente a las 6 horas (y hasta 10 días) después de la ingesta del microorganismo y tienen una duración de 1 a 37 días. Cursa con fiebre, náuseas y vómitos seguidos de diarrea acuosa (con coprocultivo negativo), mialgias y artralgias. Invasiva
La presentación clínica es similar entre pacientes inmunocompetentes e inmunocomprometidos, aunque la incidencia es mucho mayor en estos últimos. La bacteriemia es la presentación más común, típicamente asociada con fiebre y mialgias que pueden estar precedidas por náuseas y diarrea. El compromiso del SNC le sigue en frecuencia, siendo más común el compromiso del tronco encefálico, el cerebelo y las meninges. Además de la presentación de la meningitis (tabla 2), puede cursar con alteración del nivel de conciencia,
convulsiones y trastornos del movimiento. Los pacientes con mayor riesgo de compromiso del SNC son los que tienen alguna malignidad (tumores sólidos o hematológicos), los pacientes trasplantados e inmunosuprimidos. La encefalitis es infrecuente y podría corresponder a una forma temprana del absceso cerebral. En esta entidad se ha encontrado positividad de los cultivos del líquido cefalorraquídeo (LCR) en aproximadamente un 50% de los casos, al igual que en los hemocultivos. La romboencefalitis tiene una alta mortalidad y morbilidad. Se describe una presentación bifásica, inicialmente con unos pródromos de fiebre, cefalea, náuseas y vómitos, seguidos de un inicio súbito de déficit asimétrico de pares craneales, signos cerebelosos, además de hemiparesia y/o déficits hemisensitivos. Una tercera parte de los pacientes presenta falla respiratoria; los cultivos del LCR son positivos en un 40% y las 2/3 partes de estos pacientes cursan con bacteriemia. El absceso cerebral representa el 10% de las infecciones por L. monocytogenes en el SNC y hay aislamiento en el LCR en un 25%-40% de los casos; se localizan frecuentemente en el tálamo, el puente y la médula, zonas raras de localización de abscesos causados por otras bacterias. Tabla 2. Características de la meningitis por listeria Presentación subaguda (>24 horas)
60%
Rigidez de cuello
75%
Trastornos del movimiento
15%-20%
Convulsiones
10%-25%
Alteración de la conciencia
75%
Déficit neurológico focal
40%
Hemocultivo positivo
50%-75%
Modificada de: Bennett JE, Dolin R, Blaser M. Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. 8.a edición. Saunders Elsevier; 2016.
Otras formas de presentación menos comunes son: endocarditis (en un 7,5%), artritis y osteomielitis, abscesos hepáticos, peritonitis, abscesos en piel, oculares y espinales, neumonía, empiema, linfadenitis, fascitis necrotizante, colecistitis y hepatitis. CCAP Volumen 16 Número 3
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Diagnóstico Para confirmar el diagnóstico de la infección, se dispone de: • Anticuerpos anti-listeriolisina O: estos no han probado su utilidad en el diagnóstico de la enfermedad invasiva en su período agudo. Pueden ser útiles en el caso de infecciones no invasivas durante epidemias alimentarias. • Cultivo de muestra estéril, como sangre, LCR y líquido amniótico. • Cultivo de muestra no estéril, como la materia fecal. En estos casos, se debe sospechar cuando hay reporte de comensales o difteroides, ya que por sus similitudes pueden ser confundidos. Sin embargo, el cultivo de la materia fecal no se recomienda de rutina, dado que puede ser positivo en pacientes portadores. • Pruebas rápidas, como aglutinación por látex y ELISA. • PCR en tiempo real para la detección del gen de la listeriolisina O. Esta prueba molecular ha mostrado tener mayor sensibilidad y especificidad que el cultivo del LCR para la confirmación de la infección en SNC.
En los casos de meningitis, en el citoquímico del LCR se puede encontrar leucocitosis (predominio de neutrófilos en un 70%), proteínas elevadas e hipoglucorraquia. El Gram es positivo aproximadamente en un 30%-40%; sin embargo, puede que no reporte la forma típica de la listeria, por lo que igualmente se debe sospechar si hay reporte de difteroides. La resonancia magnética es superior a la tomografía para hallar compromiso del parénquima cerebral. En la encefalomielitis aguda, las lesiones se encuentran generalmente diseminadas, con predominio del compromiso de la región subcortical, del tronco encefálico y del cerebelo.
Tratamiento En la tabla 3 se resume el tratamiento antibiótico. Se debe tener en cuenta que la L. monocytogenes tiene resistencia intrínseca a
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las cefalosporinas y se reportan tasas altas de resistencia a la clindamicina, las tetraciclinas, las quinolonas y los macrólidos. En los casos de listeriosis no invasiva, teniendo en cuenta que es una infección autolimitada, el tratamiento es de soporte y solo requieren tratamiento antibiótico los pacientes con factores de riesgo; este puede ser con amoxicilina o trimetroprim-sulfametoxazol. Tabla 3. Tratamiento antibiótico Invasiva
Ampicilina + gentamicina
Invasiva no grave
Ampicilina
Alérgicos a la penicilina
Trimetroprim-sulfametoxazol +/- rifampicina
Alérgicos a las sulfas
Vancomicina o linezolid
La duración del tratamiento debe ser, generalmente, de 10 a 14 días. En caso de meningitis, se debe completar mínimo 21 días, y en los casos complicados, como romboencefalitis, absceso cerebral y endocarditis, pueden requerir hasta 6 semanas de tratamiento.
Pronóstico En Estados Unidos, la listeriosis neonatal temprana tiene una mortalidad del 40% y la tardía, del 10%. Estos pacientes pueden presentar secuelas como hidrocefalia, parálisis cerebral y discapacidad intelectual. La listeriosis no neonatal en pacientes sin factores de riesgo tiene un mejor pronóstico, al contrario de la romboencefalitis y los abscesos cerebrales, que pueden dejar secuelas neurológicas hasta en un 60% de los pacientes. Son marcadores de mal pronóstico el retraso en el inicio del tratamiento específico, las convulsiones y la bacteriemia.
Prevención En la literatura se describen las siguientes medidas de prevención: • Lave adecuadamente los alimentos. • Mantenga los utensilios de cocina limpios.
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• La temperatura del congelador debe ser < -18°C y del refrigerador, < -4°C. • Cocine adecuadamente la carne y el pollo. • Consuma la comida preempacada o lista para consumir lo más rápido posible. • No consuma alimentos no pasteurizados.
• Caliente nuevamente las carnes frías y la comida chatarra antes de consumir. • Lave los melones con agua tibia y estriegue con un cepillo. Las sobras deben consumirse en menos de 4 horas; si están refrigeradas, en menos de 7 días.
Lecturas recomendadas •
Arslan F, Meynet E, Sunbul M, et al. The clinical features, diagnosis, treatment, and prognosis of neuroinvasive listeriosis: a multinational study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2015;34(6):1213-21.
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Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, et al (editores). Red book. 2015 Report of the committee on Infectious Disease. 30.a edición. Illinois: American Academy of Pediatrics; 2015.
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Bennett JE, Dolin R, Blaser M. Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. 8.a edición. Saunders Elsevier; 2016.
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Little CL, Amar CF, Awofisayo A, et al. Hospital-acquired listeriosis associated with sandwiches in the UK: a cause for concern. J Hosp Infect. 2012;82(1):13-8.
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Cherry J, Demmler-Harrison J, Kaplan S, et al (editores). Feigin and Cherry´s Textbook of pediatric infectious diseases. 7.a edición. Filadelfia: Elsevier Saunders; 2014.
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Muñoz A. Distribución de serotipos de Listeria monocytogenes aislados de alimentos, Colombia, 2000-2009. Biomédica. 2012;32(3):408-17.
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Donovan S. Listeriosis: a rare but deadly disease. Clin Microbiol News. 2015;37(17):135-40.
Rietberg K, Lloyd J, Melius B, et al. Outbreak of Listeria monocytogenes infections linked to a pasteurized ice cream product served to hospitalized patients. Epidemiol Infect. 2016;144(13):2728-31.
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Swaminathan B, Gerner-Smidt P. The epidemiology of human listeriosis. Microbes Infect. 2007;9(10):1236-43.
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Villa G, Diana MC, Solari N, et al. Listeria meningitis in an immunocompetent child. Pediatr Emerg Care. 2017;33(8):579-81.
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Gaul LK, Farag NH, Shim T, et al. Hospital-acquired listeriosis outbreak caused by contaminated diced celery—Texas, 2010. Clin Infect Dis. 2013;56(1)20-6.
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42. Listeria monocytogenes es:
a. Un hongo saprófito b. Un bacilo Grampositivo no esporulado c. Un diplococo Gramnegativo d. Un coco Grampositivo e. Una bacteria Gramnegativa no esporulada
43. En Colombia, los principales alimentos fuente de infección de Listeria monocytogenes son:
a. Aves b. Alimentos listos para el consumo c. Malteadas y alimentos listos para el consumo d. Leche y derivados lácteos, carnes y derivados cárnicos e. Verduras y frutas mal lavadas
44. La principal forma de trasmisión de Listeria monocytogenes es la que se da a través de alimentos contaminados. ¿Cuál es la dosis infecciosa que se calcula para las personas inmunocompetentes:
a. 104-106 microrganismos por gramo de comida b. 102-104 microrganismos por gramo de comida c. 10 000-50 000 microrganismos por gramo de comida d. 10 microrganismos por gramo de comida e. 204-206 microrganismos por gramo de comida
45. En los pacientes inmunocompetentes, la presentación clínica de la infección por Listeria monocytogenes puede ser:
a. En su mayoría es sintomática y principalmente se presenta durante el período neonatal, donde puede tener una presentación temprana (primera semana de vida) o tardía (entre los 7 y 35 días de vida) b. Neonatal o no neonatal; esta última presentación es sintomática hasta en un 75% de los pacientes, quienes cursan con una gastroenteritis febril c. En su mayoría es asintomática y pasa desapercibida d. Invasiva y compromete principalmente al sistema nervioso central y al pulmón e. Asintomática, con igual incidencia que en los pacientes inmunocomprometidos
46. La listeriosis invasiva tiene una presentación clínica similar en los pacientes inmunocompetentes e inmunocomprometidos, pero la incidencia es mucho mayor en estos últimos. Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa:
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a. La bacteriemia es la presentación más común, típicamente asociada con fiebre y mialgias, que pueden estar precedidas por náuseas y diarrea b. La endocarditis, la osteomielitis, los abscesos hepáticos, la peritonitis, los abscesos en piel, oculares y espinales, la neumonía, el empiema, la linfadenitis, la fascitis necrosante, la colecistitis y la hepatitis son formas poco comunes de presentación
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c. Es muy frecuente el compromiso del tronco encefálico, el cerebelo y las meninges. Los pacientes con mayor riesgo para el compromiso del SNC son los que tienen alguna malignidad (tumores sólidos o hematológicos), los pacientes trasplantados e inmunosuprimidos d. Las convulsiones son la presentación más común de la meningitis por listeria e. Los hemocultivos en la meningitis por Listeria monocytogenes son positivos hasta en un 75% 47. Para la confirmación del diagnóstico de infección por Listeria monocytogenes, se dispone de las siguientes ayudas diagnósticas, exceptuando:
a. Coprograma y coprocultivo b. Cultivo de muestras no estériles c. PCR en tiempo real d. Pruebas rápidas, como aglutinación por látex y ELISA e. Hemocultivos y cultivo del LCR
48. El tratamiento de la listeriosis invasiva debe ser, generalmente, de 10 a 14 días; la primera línea de tratamiento antibiótico es:
a. Cefalosporinas, ya que aún se evidencia alta sensibilidad en este grupo antibiótico b. Ampicilina, que debe ir acompañada de gentamicina en caso de infección grave c. Rifampicina, que en las infecciones por L. monocytogenes no solo está indicada en pacientes alérgicos a la penicilina d. Ampicilina más gentamicina en los casos de infección invasiva, independientemente de la gravedad e. Amoxicilina, siempre y cuando el paciente tolere la vía oral
49. Las siguientes son medidas para prevenir las infecciones por L. monocytogenes, exceptuando:
a. Mantener los utensilios de cocina limpios b. Los pacientes inmunocompetentes pueden consumir alimentos no pasteurizados, ya que estos no tienen riesgo de adquirir la infección por esta vía c. La temperatura del congelador debe ser < -18°C y del refrigerador, < - 4°C d. Caliente nuevamente las carnes frías y la comida chatarra antes de consumir e. Consuma la comida preempacada o lista para consumir lo más rápido posible
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respuestas
Clave de respuestas
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1: C
7: A
13: E
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25: E
2: E
8: B
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20: B
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17: C
23: B
6: D
12: D
18: A
24: A