Abordaje diagnóstico y terapéutico de la hipertensión arterial pulmonar en la edad pediátrica by Sociedad Colombiana de Pediatría

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terapéutico de la hipertensión t

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edad pediátrica e

Oscar Barón Puentes, MD Neumólogo Pediatra Coordinador, Clínica de Hipertensión Pulmonar Pediátrica Fundación Neumológica Colombiana Profesor, Universidad del Rosario y de la Sabana

Santiago Barón Gutiérrez Estudiante de séptimo semestre de Medicina Universidad de la Sabana

Introducción La hipertensión arterial pulmonar (HAP) en pediatría es una enfermedad variada y compleja, que afecta tanto a recién nacidos como también a lactantes y niños mayores; es casi siempre de carácter grave, con frecuencia silenciosa, pero de curso progresivo y letal, sin manejo específico, que afecta a un porcentaje importante de niños en el mundo.

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Cada vez se conoce más acerca de su origen, fisiopatología y manejo; sin embargo, sigue siendo subdiagnosticada y subtratada. Por una parte, ha sido difícil lograr un consenso respecto a su clasificación etiológica y, aunque la última clasificación (Niza, 2013) ha sido ampliamente aceptada y divulgada, sigue habiendo discrepancias entre diversos autores pues la complejidad de la enfermedad y la variedad de cuadros clínicos hacen difícil agruparla en categorías específicas.

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Por otra parte, existen notorias diferencias en su presentación y evolución en relación con los adultos, no habiendo suficientes estudios en niños que permitan tomar decisiones específicas para ellos, por lo que frecuentemente se aplica el conocimiento derivado de los estudios realizados en adultos. Es muy importante que el médico tratante, en especial el de atención primaria, reconozca precozmente la enfermedad mediante una sospecha clínica bien fundada y realice un enfoque diagnóstico adecuado, seguramente apoyado por los especialistas en pediatría asociados dedicados a la enfermedad como neumólogos, cardiólogos, y reumatólogos, entre otros, con el fin de iniciar un plan de manejo efectivo y precoz que cambie el curso de la enfermedad y mejore la calidad y la expectativa de vida de este creciente grupo de niños.

Definición Clásicamente se ha definido la hipertensión pulmonar (HP), en niños mayores de 3 meses de edad, a nivel del mar, como un incremento en la cifra de presión media en la arteria pulmonar mayor a 25 mm Hg en estado de reposo. Aunque esta es la definición más aceptada, operativamente tiene una importante limitación en su aplicación pues este valor debe ser determinado mediante cateterismo cardíaco; mientras que en la práctica clínica corriente, el diagnóstico casi siempre se hace mediante un ecocardiograma. Ya que el ecocardiograma solo puede hacer una estimación de este valor y puede tener un margen de error importante, en este caso se puede considerar hipertenso pulmonar al paciente que tenga una presión sistólica en arteria pulmonar mayor a 40 mm Hg, o más de la mitad de la presión arterial sistólica sistémica. Esta cifra se ha cuestionado pues se ha demostrado que valores menores de presión pulmonar en niños podrían considerarse anormales, y que el valor de referencia debería relacionarse con la edad y el peso del paciente.

Historia Durante siglos se ha conocido la enfermedad: hay descripciones clínicas en adultos desde la época de Hipócrates; se sabe que en la Edad Media se consideraba que la enfermedad era condicionada con la poliglobulia, por lo que se manejaban estos pacientes con sangrías, con lo que se obtenía un beneficio clínico inmediato, pero obviamente transitorio con una expectativa de vida muy corta. Con el advenimiento de las técnicas invasivas cardiológicas, se ha comprendido mejor su origen; sin embargo, el reciente conocimiento de todo el sistema de vasodilatadores y vasoconstrictores que operan en el endotelio vascular pulmonar, antiagregantes plaquetarios y mediadores químicos implícitos en la regulación el tono vascular pulmonar ha generado los mayores avances en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.

Epidemiología No se conoce con certeza absoluta la epidemiologia de la HP. Por una parte, se sabe que existen poblaciones de riesgo como los habitantes de las grandes alturas, en especial los que recién se han trasladado a estos niveles. Se considera que hay predisposición familiar de carácter genético, aunque existe también una predisposición a la enfermedad en ciertas familias sin demostración de alteración genética. Por otra parte, hay factores condicionantes de la enfermedad como son la exposición prolongada a la hipoxia, asfixia perinatal y consumo de medicamentos psicoactivos durante la gestación. Aunque la exacta incidencia y prevalencia de HP en niños no es conocida, los registros europeos estiman una incidencia de 63,7 casos por millón, cuando se incluyen casos transitorios. Las más frecuentes son la hipertensión persistente del recién nacido y las asociadas con cardiopatías congénitas.

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Etiología Se considera que su origen está en múltiples etiologías. En la infancia, puede tener un carácter multifactorial, como lo demostró el estudio REHIPET (Registro Hispanoamericano de Hipertensión Pulmonar), realizado con pacientes de España y Latinoamérica. Según la clasificación actual (Niza, 2013), existen 5 grupos de acuerdo con la etiología (tabla 1). Sin embargo, la clasificación más aceptada en pediatría es la que se realizó en Panamá en 2011 pues en ella se tuvo en cuenta las peculiaridades de la enfermedad en niños y es la de mejor aplicación a la práctica habitual en pediatría (tabla 2). Se mencionan factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad como son heredofamiliares, condiciones ambientales, consumo de medicamentos como tranquilizantes mayores (madres gestantes), vivir a grandes alturas, hipoxia al nacimiento, ambientes hiperbáricos y enfermedades concomitantes (síndrome de apnea/hipopnea del sueño, displasia broncopulmonar, hernia diafragmática congénita, cardiopatías congénitas, entre otras).

Fisiopatología Es aceptado que la enfermedad tiene su origen por un desbalance entre los 2 sistemas opuestos que equilibran el tono vascular pulmonar; es decir, cuando hay un desequilibrio en la actividad de los vasodilatadores y los vasoconstrictores se manifiesta la enfermedad. Se han encontrado implicadas en este proceso varias vías y mediadores entre los que se destacan la vía del óxido nítrico, la de los prostanoides y la del factor activador plaquetario. Los cambios histopatológicos vistos en la HP se caracterizan por un proceso de remodelación vascular, el cual varía según la etiología; además de proliferación del musculo liso, usualmente de arterias pequeñas no muscularizadas junto con hipertrofia mediana en arterias normalmente muscularizadas. El impedimento del

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crecimiento y pérdida de arteriolas lleva a una reducción de la densidad arterial, eventualmente acompañada por dilatación plexiforme con obliteración intraluminal. Estos cambios son reversibles en estadios tempranos, pero no en los estadios finales. Independientemente de la causa, cuando la enfermedad vascular progresa, se genera una disfunción del ventrículo derecho (VD), disminuye el gasto cardíaco (GC) en reposo y eventualmente aparece la falla ventricular derecha. Con respecto a la hipertensión pulmonar en neonatos, existen diferentes mecanismos que pueden llevar al inicio de la enfermedad y la consecuente falla ventricular derecha. Cabe resaltar que, fisiológicamente, la hipertensión pulmonar es un estado normal en el feto ya que la mayoría del GC derecho atraviesa hacia la aorta por el ducto arterioso y solo el 10% a 15% se dirige a la vasculatura pulmonar. Con la edad gestacional, tanto la superficie vascular pulmonar como la resistencia vascular pulmonar aumentan, igualando a la resistencia vascular sistémica. Esto, gracias a la baja tensión de oxígeno y a vasoconstrictores como endotelina 1, derivados de leucotrienos, entre otros; además de una producción reducida de vasodilatadores como el óxido nítrico. En el momento del parto, hay un cambio cardiopulmonar importante con disminución de la resistencia vascular pulmonar y aumento del flujo sanguíneo pulmonar, lo cual se facilita por la distensión pulmonar, incremento de la presión de dióxido de carbono y aumento de la de oxígeno. En el caso de la hipertensión pulmonar persistente del neonato, aparece cuando se alteran estos mecanismos y puede verse en enfermedades parenquimatosas por vasoconstricción anormal pulmonar (síndrome de aspiración de meconio, síndrome de dificultad respiratoria o neumonía); hipertensión pulmonar persistente del neonato idiopática, en la que hay remodelación de la vasculatura pulmonar (uso de los antiinflamatorios

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Tabla 1. Clasificación etiológica de la hipertensión pulmonar, quinto congreso mundial de hipertensión pulmonar, Niza, 2013 1.1 Idiopática 1.2 Hereditaria 1.2.1 BMPR2 1.2.2 Mutación de los genes ALK1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3 1.2.3 Desconocida 1.3 Inducida por drogas y toxinas Grupo 1. Hipertensión arterial pulmonar

1.4 Asociada con HAPA 1.4.1 Enfermedades del tejido conectivo 1.4.2 infección por VIH 1.4.3 Hipertensión portal 1.4.4 Enfermedades cardíacas congénitas 1.4.5 Esquistosomiasis 1’ EVOP y/o hemangiomatosis capilar pulmonar 1’’ Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido 2.1 Disfunción sistólica

Grupo 2. Hipertensión pulmonar debida a enfermedad cardíaca izquierda

2.2 Disfunción diastólica 2.3 Enfermedad valvular 2.4 C ardiopatías congénitas o adquiridas que afectan la entrada o salida del ventrículo izquierdo 3.1 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 3.2 Enfermedad pulmonar intersticial

Grupo 3. Hipertensión pulmonar asociada a enfermedades pulmonares y/o a hipoxemia

3.3 Otras enfermedades pulmonares con patrón mixto restrictivo y obstructivo 3.4 Síndrome de apnea durante el sueño 3.5 Hipoventilación alveolar 3.6 Exposición crónica a grandes alturas 3.7 Displasias pulmonares

Grupo 4. HPTEC 5.1 D esórdenes hematológicos: anemia hemolítica crónica, trastornos mieloproliferativos, esplenectomía Grupo 5. Hipertensión pulmonar con mecanismos multifactoriales no claros

5.2 T rastornos sistémicos: sarcoidosis, histiocitosis de células de Langerhans, linfangioleiomiomatosis, vasculitis 5.3 Trastornos metabólicos: enfermedades por depósitos de glucógeno, enfermedad de Gaucher, desórdenes tiroideos 5.4 O tros: obstrucción tumoral, mediastinitis fibrosante, insuficiencia renal crónica en diálisis, hipertensión pulmonar segmental

ALK1: activin receptor-like kinase 1; BMPR2: gen de receptor de proteínas morfogenéticas óseas tipo II; ENG: endoglina; CAV1: caveolin-1; EVOP: enfermedad venoclusiva pulmonar; HAPA: hipertensión arterial pulmonar asociada; HPTEC: Hipertensión pulmonar por enfermedad tromboembólica crónica; KCNK3: potassium channel subfamily K member 3; SMAD9: mothers against decantaplegic homolog; VIH: virus de inmunodeficiencia humana.

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Tabla 2. Clasificación clínica de la hipertensión pulmonar, Panamá, 2011 Categoría

Descripción

Enfermedad vascular hipertensiva pulmonar prenatal o del desarrollo

Trastorno de desarrollo vascular pulmonar perinatal (HPP RN)

Enfermedad cardiovascular pediátrica

Displasia broncopulmonar

Enfermedad vascular pulmonar hipertensiva pediátrica aislada o HAP aislada

Multifactorial enfermedad vascular hipertensiva pulmonar asociada con múltiples malformaciones congénitas o síndromes

Enfermedad pulmonar pediátrica

Enfermedad tromboembólica pediátrica causante de la enfermedad vascular hipertensiva pulmonar

Exposición a hipoxia hipobárica pediátrica

Enfermedad vascular hipertensiva pulmonar asociada con otros trastornos del sistema

HPP RN: hipertensión pulmonar persistente del recién nacido. Fuente: adaptada de: Cerro MJ, et al. Pulm Circ. 2011;1(2):286-98.

no esteroideos [AINE] en el tercer trimestre de embarazo, que lleva a cierre del ducto arterioso en el útero); o hipoplasia de la vasculatura pulmonar (hernia diafragmática congénita).

Manifestaciones clínicas Infortunadamente, los síntomas propios de la enfermedad son inespecíficos y varían con la edad; en general son sutiles, aunque se incrementan con la severidad. Los neonatos con HAP pueden tener cianosis, hepatomegalia, aumento de la actividad del VD y refuerzo del segundo ruido a la auscultación. El signo más común de la HP no compensada es la disnea, que no es fácil de detectar en los niños, siendo más común que las madres consulten por poco apetito, retraso en el crecimiento, letargo, taquipnea, taquicardia e irritabilidad. Los niños con cardiopatía congénita con cortocircuito postricuspídeo son significativamente diferentes, con presentación clínica tardía (especialmente si tiene obstrucción de vía aérea superior como en el caso del síndrome de Down) o pueden tener defectos cardíacos

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inoperables o solo de manejo paliativo (como la atresia pulmonar con defecto septal ventricular). El grado de compromiso funcional no se puede evaluar fácilmente en niños pequeños con la escala de disnea de la New York Heart Association (NYHA) que clasifica la severidad de la enfermedad, al igual que en los adultos, en 4 clases funcionales, desde la clase I, en la que no hay limitación de la actividad, hasta la clase IV, en la que la incapacidad es severa hasta con el más mínimo esfuerzo. Esta graduación tiene implicaciones pronósticas, de instauración del tratamiento y la respuesta a este. En el caso de los niños, se ha diseñado una escala para evaluar el compromiso funcional que tiene en cuenta 5 parámetros que son variables de acuerdo con la edad del paciente, pero que en general tiene en cuenta aspectos relacionados con la calidad de vida del paciente (tabla 3).

Diagnóstico Se basa en una sospecha clínica bien fundada. A partir de la sospecha clínica inicial se realizan,

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Tabla 3. Clases funcionales en niños por grupos de edad

Clase funcional I

Edad 0-6 meses

1-2 años

2-5 años

5-16 años

Asintomático, desarrollo y crecimiento normal del paciente, sin limitación para la actividad física. Adquiere control de su cabeza y aumenta su tono corporal del mes 0 al 3, se sienta con soporte.

6 meses-1 año Se mueven, se sientan, se agarran, gatean, comienzan a ponerse de pie y juegan.

Se sostienen de pie, comienzan a caminar y a treparse.

Asisten al colegio con normalidad, de forma regular, sin limitación a la actividad física y practican deporte con sus compañeros.

Limitación ligera a actividad física; se presenta disnea y fatiga. Se retrasa el desarrollo físico, pero el crecimiento se encuentra dentro del rango de sus percentiles. Sin sintomatología en reposo. Asisten al colegio en un 75% de lo normal; no hay dolor precordial.

IIIa

Limitación de la actividad física marcada, bastante fatiga. Se observa regresión de las actividades físicas aprendidas. No hay síntomas en reposo. Ligeras actividades pueden causar síncope o presíncope (o dolor torácico). Retraso en el crecimiento, disminución del apetito, necesidad de siestas frecuentes. Requieren excesiva atención médica.

Asisten al colegio en menos de un 50% de lo normal.

Titubeante y poco aventurero.

Deja de gatear. IIIb

No pueden subir escaleras, indisposición a jugar con amigos.

No hay intento de practicar deportes.

Indispuesto a jugar.

Crecimiento severamente comprometido. Pobre apetito. Requieren alimentación suplementaria y actividad ligera causa fatiga o síncope. Demás características de la clase IIIa. Sin capacidad de atender al colegio, pero se mueve dentro de la casa. Necesidad de silla de ruedas por fuera de la casa.

Crecimiento severamente comprometido. Pobre apetito. Requieren alimentación suplementaria y la actividad ligera causa fatiga o síncope. Demás características de la clase IIIa. Sin capacidad para atender al colegio, dependiente de silla de ruedas, no interactúa con amigos.

Fuente: adaptada de: Lammers AE, et al. Rev Colomb Cardiol. 2012;19(6):332-8.

de manera sistemática y organizada (véase algoritmo diagnóstico, figura 1) los estudios básicos según las guías de la Sociedad Británica del Corazón. La lista de estudios necesarios y su utilidad se muestran a continuación.

Radiografía (Rx) de tórax Muestra ensanchamiento de la silueta cardíaca, aumento de tamaño de la arteria pulmonar,

hipoperfusión segmentaria del pulmón, dilatación de las cavidades cardíacas especialmente derechas y compromiso parenquimatoso. Tiene baja sensibilidad.

Electrocardiograma (ECG) Poco sensible y específico, ya que un ECG normal no descarta la enfermedad. Puede mostrar signos de hipertrofia auricular y ventricular CCAP  Volumen 16 Número 4 

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Figura 1. Algoritmo diagnóstico de la hipertensión pulmonar. Síntomas, signos, historia compatible con HP

Probabilidad ecocardiográfica de HP

Alta o intermedia

Baja

Considere la cardiopatía izquierda y enfermedades pulmonares por síntomas, signos, factores de riesgo, ECG, PFP + DLCO, radiografía de tórax, TC de alta resolución y gases arteriales

Considere otras causas o seguimiento

¿Se confirma cardiopatía izquierda o enfermedad pulmonar? Sí

Sí

Ausencia de signos de HP/ disfunción del VD grave

Signos de HP/ disfunción del VD grave

No Gammagrafía V/Q ¿Defectos de perfusión incompatibles?

Tratar la enfermedad subyacente

Referir a un centro especializado de HP

Referir a un centro especializado de HP Sí

Posible HTPC: Angio-TAC pulmonar CCD +/- angiografía pulmonar

CCD PAPm >25 mm Hg PEP <15 mm Hg, RVP >3 UW Sí

HAP posible Pruebas diagnósticas específicas ETC Fármacos-toxinas

EVOP/HCP heredable

Considere otras causas Grupo 5

Portopulmonar

VIH

Grupo 5

EVOP/HCP idiopática

HAP idiopática

HAP heredable

CCD: cateterismo cardiaco derecho; DLCO: capacidad de difusión de monóxido de carbono; ECG: electrocardiograma; EVOP/HCP: enfermedad venooclusiva pulmonar o hemangiomatosis capilar pulmonar; HAP: hipertensión arterial pulmonar; HP: hipertensión pulmonar; HPTC: hipertensión pulmonar tromboembólica crónica; PAPm: presión arterial pulmonar media; PEP: presión de enclavamiento pulmonar; PFP: pruebas de la función pulmonar; RVP: resistencia vascular pulmonar; TC: tomografía computarizada; VD: ventrículo derecho; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; V/Q: ventilación/perfusión. Fuente: adaptada de: Galiè N, et al. Rev Esp Cardiol. 2016;69(2):177.e1-62.

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derecho, desviación del eje del complejo QRS a la derecha. Útil para la detección de arritmias y falla ventricular derecha.

Pulsioximetría Exploración sencilla y económica, no invasiva, que proporciona información sobre etiología (p. ej., cianosis diferencial en Eisenmenger); informa sobre la situación basal del niño y su evolución. Durante el sueño, junto con la capnografía, puede determinar trastornos ventilatorios del sueño.

Ecocardiograma Es básico, pero difícil de obtener si hay pobre colaboración del niño. Sirve como herramienta de diagnóstico y seguimiento. Los parámetros más utilizados son: disposición de tabique interventricular en sístole, hipertensión del VD y arteria pulmonar, cuantificación del índice de excentricidad, el desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo (TAPSE), dimensiones del VD y aurícula derecha (AD), y velocidad de insuficiencia pulmonar (estimación de la presión pulmonar media). Los defectos cardíacos congénitos son detectables con este método.

Cateterismo cardíaco Es el estándar de oro para el diagnóstico, severidad y extensión de la enfermedad. Mide la presión arterial, resistencia vascular pulmonar, GC y saturación de oxígeno. Se pueden realizar estudios de vasorreactividad con fármacos, siempre que sea posible deben ser realizados; el más específico es con óxido nítrico. Las resistencias se expresan en unidades Wood indexadas por la superficie corporal del niño. Las resistencias se tienen en cuenta para contraindicar cirugía cardíaca tanto en cierre de defectos septales como en cardiopatías

susceptibles de corrección univentricular o en los candidatos a trasplante cardíaco.

Caminata de 6 minutos Provee una evaluación funcional de la capacidad de ejercicio y del grado de limitación de las actividades. Es útil a partir de los 4-5 años. Aporta datos objetivos como taquicardia y desaturación arterial durante la prueba.

Gases arteriales Son útiles; aunque pueden ser normales, típicamente hay una disminución en la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial (PaO2).

Angio-TAC Visualiza el crecimiento o ensanchamiento de arterias pulmonares, defectos de llenado y muescas en las arterias; es obligatorio ante la sospecha de enfermedad tromboembólica.

Gammagrafía ventilación-perfusión Detecta tromboembolismo pulmonar si hay enfermedad del parénquima. Solo realizable por encima de los 6 años de edad, pues el paciente debe realizar espirometría.

Tomografía axial computarizada (TAC) de tórax de alta resolución Puede mostrar lesiones parenquimatosas, mosaico de perfusión y hallazgos de hipertensión venosa pulmonar. Actualmente es habitual encontrar que se realiza en la mayoría de centros antes del estudio hemodinámico para orientar cateterismo. Evalúa la circulación pulmonar y las cámaras derechas al igual que el estado del parénquima pulmonar. Ayuda a estratificar la enfermedad intersticial.

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Resonancia magnética (RMN) cardíaca Es útil para delinear cardiopatías congénitas y circulación pulmonar. Cada vez se utiliza más en la evaluación del niño con HP. Además, puede utilizarse para valorar la función del VD y así controlar evolución con el tratamiento y predecir mortalidad. Desventajas: tiempo de exposición largo (30 minutos), incompatibilidad con marcapasos y dispositivos metálicos.

Ecocardiograma abdominal Se utiliza para buscar enfermedad hepática e hipertensión portal. Tiene baja especificidad, pues un hígado sano no descarta hipertensión portopulmonar. Deben buscarse malformaciones propias de niños como derivaciones portocava congénitos o cavernoma portal.

Serología Es esencial para excluir enfermedad del tejido conectivo o enfermedades sistémicas. Incluye bioquímica habitual, función tiroidea, cribado autoinmune (anticuerpos anticentrómero, anti-SCL70, anticuerpos antifosfolípido y anticuerpos antirribonucleoproteína (RNP). Para el diagnóstico y seguimiento deberían medirse el péptido natriurético cerebral (BNP) o N-terminal (NT) proBNP, que también son de ayuda para soportar decisiones clínicas.

Polisomnograma Indicado en niños con riesgo de SAHOS (síndrome de apnea/hipopnea obstructiva del sueño) e HP, y en la evaluación de pacientes con pobre respuesta a tratamiento médico específico de la HP y sospecha de apneas de sueño.

Estudio de vías digestivas altas En niños pequeños o con patología respiratoria grave, con clínica sugestiva de reflujo

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gastroesofágico. Si hay sospecha de enfermedad aspirativa, se debe realizar pH-metría o Rx de vías digestivas altas.

Otros estudios En lactantes es importante descartar errores congénitos del metabolismo (perfil de aminoácidos en sangre, orina y líquido cefalorraquídeo). Son frecuentes en niños con síndromes polimalformativos, antecedentes de prematurez o patología pulmonar severa. La guía europea sobre el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión pulmonar sugiere un algoritmo diagnóstico (figura 1). En pacientes pediátricos se indica empezar indagando antecedentes familiares y patológicos junto con detalles sobre embarazo, parto y posparto; se confirma el diagnóstico con cateterismo cardíaco derecho (CCD) y pruebas de vasorreactividad, y luego se sigue el algoritmo diagnóstico (Clase I, Nivel C).

Diagnóstico diferencial La HAP es un diagnóstico que debe ser considerado en múltiples condiciones clínicas en las que hace parte del espectro clínico habitual. La HAP debería ser siempre descartada en estos pacientes, para realizar manejo específico.

Tratamiento Los pacientes con HP, según las últimas guías, deben ser manejados por un equipo de especialistas experimentados preferiblemente en centros especializados con amplia experiencia y con la posibilidad de soporte para los niños y sus familias. El cuidado especializado de enfermería a largo plazo también ha sido benéfico. La respuesta al tratamiento en niños es menos predecible que en adultos; por tanto, es recomendable un seguimiento estrecho. De ser necesario, se debe hacer modificación rápida del tratamiento.

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El manejo inicial de la HP, luego de una cuidadosa investigación de la probable causa, es el manejo de la misma, por ejemplo: el paciente con HP y obstrucción de la vía aérea superior puede requerir adenoamigdalectomía. Es necesario evitar medicamentos que causen vasoconstricción como descongestionantes sintomáticos con adrenérgicos α.

Tratamiento de fase aguda de la enfermedad En el caso de que el niño presente síncope, falla cardíaca derecha o HP postoperatoria, el tratamiento debe ser adecuado y rápido. Puede requerir óxido nítrico inhalado (NO), sildenafil oral, epoprostenol intravenoso (IV) o soporte hemodinámico (oxigenación por membrana extracorpórea [ECMO]). El oxígeno ha demostrado ser benéfico agudamente para pacientes con o sin hipoxia e HP; por tanto, es importante una buena ventilación en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La inhalación de óxido nítrico está entre las terapias de primera línea en la HP postoperatoria o recientemente diagnosticada. En la UCI reduce la presión pulmonar rápidamente; también es útil en la HP persistente del recién nacido, pues actúa por estimulación de guanilil-ciclasa selectivamente en lechos vasculares pulmonares y, así, reduce la presión y la resistencia, y mejora la oxigenación. Con respecto al ECMO, ha sido relacionado con hemorragia pulmonar y alteraciones epiteliales secundarias, por lo que ha sido reemplazado por el NO. A pesar de ello, puede ser necesario en lactantes con enfermedad cardíaca o respiratoria severa e HP asociada.

Terapia de mantenimiento En los últimos años se han desarrollado nuevos medicamentos para el tratamiento de la hipertensión pulmonar, los cuales han disminuido la morbimortalidad.

El tratamiento convencional incluye oxigenoterapia, que puede disminuir la resistencia vascular pulmonar; en la falla ventricular derecha se usan diuréticos y digoxina; sin embargo, su uso debe ser con cuidado pues el niño es muy dependiente de precarga. La anticoagulación es solo recomendada en falla ventricular derecha por el riesgo de sangrado y la dificultad de ajuste de dosis con razón normalizada internacional (INR); en niños críticos se puede optar por heparina de bajo peso molecular.

Tratamiento con fármacos vasoactivos Bloqueadores de canales de calcio Mejoran la supervivencia en niños que responden a la prueba vasodilatadora por cateterismo. En la serie de Barst, la supervivencia a 5 años fue del 97%. Puede perder eficacia con el tiempo, con supervivencia de 81% a los 10 años de seguimiento. De estos fármacos se recomiendan el diltiazem y nifedipino. El verapamilo no está indicado por su efecto inotrópico negativo.

Sildenafil Es un inhibidor selectivo de fosfodiesterasa 5, la cual es específica de guanosín monofosfato cíclico (GMPc). Se ha utilizado con éxito en pediatría y soportado con estudios desde los 6 años de edad, en formas idiopáticas o asociadas con cardiopatías congénitas ha demostrado utilidad. En displasia broncopulmonar, hipertensión pulmonar persistente del recién nacido, hernia diafragmática congénita y postoperatorios de cardiopatías congénitas también hay experiencias exitosas. Además, mejora la capacidad de ejercicio en HP primaria o secundaria a enfermedad cardíaca congénita. La dosis estándar recomendada es de 10 mg cada 8 horas para pacientes <20 kg y 20 mg cada 8 horas para pacientes >20 kg.

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Antagonistas de endotelinas Estos medicamentos, representados principalmente por el bosentán, son inhibidores selectivos de la endotelina A y B, lo cual genera aumento del GC sin aumento de la frecuencia. Está aprobado en Europa desde los 2 años de edad, con presentación en tabletas dispersables. Las 2 series más grandes (Rosenzweig y Maiya) muestran mejorías en clase funcional del 46%, con supervivencia del 98% a 1 y 2 años. En pacientes con HP asociada con cardiopatías, incluso con síndrome de Eisenmenger, se produjo una mejoría inicial, aunque luego de 1 año hubo deterioro clínico. El aumento de las transaminasas es el efecto adverso más común, por lo que estas enzimas deben monitorizarse mensualmente. Los nuevos inhibidores de la endotelina A, como ambrisentán y sixtasentán, tienen aprobación a partir de los 12 años de edad.

Epoprostenol Es un análogo de las prostaglandinas inhibidoras de la agregación plaquetaria, con efecto vasodilatador pulmonar potente. Es el tratamiento más efectivo para la HP en infusión IV, con supervivencias muy altas hasta 5 años después. Hay desarrollo de tolerancia progresiva que requiere aumentar la dosis. La dosis inicial es de 2 ng/kg/min, y se incrementa progresivamente. La dosis terapéutica eficaz inicial es variable oscilando entre 20 y 40 ng/ kg/min. Su principal desventaja es la necesidad de acceso venoso central permanente con todas sus complicaciones; sus efectos adversos más comunes con gastrointestinales como diarrea y dolor abdominal, y su suspensión brusca puede llevar a crisis de HP.

Treprostinil Es un análogo del epoprostenol y, por tener vida media mayor a este, puede justificar la transición o uso como alternativa. Un estudio multicéntrico en 32 niños de 5 a 16 años no

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reporta diferencias en eficacia o seguridad en relación con los adultos. Su dosis es de 2 ng/kg/ min con incrementos en función de la clínica y los efectos secundarios.

Iloprost Es un análogo de la prostaciclina usado en nebulizaciones o IV en pacientes con clase funcional mayor a III. En niños, la eficacia vasodilatadora aguda fue similar al óxido nítrico en el manejo de crisis hipertensivas postquirúrgicas cardíacas y en el tratamiento de la enfermedad crónica. Entre sus reacciones adversas produce cefalea (36%), tos (23%) y mareos (14%); puede producir también broncoespasmo, por lo que ha requerido suspender su uso. La dosis media es de 5 µg administrado cada 4 horas, con descanso nocturno.

Tratamientos quirúrgicos de la HP En algunos pacientes, especialmente aquellos con pobre respuesta al tratamiento convencional, se pueden requerir intervenciones quirúrgicas. La atrioseptostomía y la derivación de Pott son algunas de las alternativas quirúrgicas y sus fines son principalmente paliativos, buscan mejorar la función del VD y la supervivencia. Aquellos niños sin respuesta a tratamiento médico máximo podrían requerir un trasplante pulmonar.

Seguimiento Los pacientes con HP requieren valoraciones médicas frecuentes y se debe evaluar el nivel de oxigenación, la tolerancia al ejercicio y los síntomas. Periódicamente, deben evaluarse las cifras de presión pulmonar por ecocardiograma; su frecuencia depende de la severidad del cuadro. Rara vez se requieren pruebas invasivas seriadas excepto en el paciente severo o que cursa tórpidamente. La medición del precursor del pro-BNP es útil para evaluar el estado funcional del VD, siendo un buen marcador pronóstico

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que se realiza particularmente en pacientes en estados avanzados de la enfermedad para monitorizar la respuesta al tratamiento.

con HP postoperatoria sin diagnóstico previo tienen pobre pronóstico, por lo que es crucial su detección temprana.

Pronóstico

Prevención

El tratamiento con terapias específicas para HP idiopática y secundaria ha demostrado mejorar la supervivencia de manera importante. Un metaanálisis reciente que evaluó la respuesta a los medicamentos modernos (inhibidores de fosfodiesterasa, antagonistas de receptores de endotelina y agonistas de prostaciclina) hallaron que, en conjunto, el tratamiento activo produjo una reducción en la mortalidad en un 33% (riesgo relativo [RR] 0,57; intervalo de confianza [IC] 0,35-092 con p = 0,023).

Las medidas de prevención se basan en modificar factores perinatales tales como la prevención de asfixia perinatal, detección temprana y tratamiento adecuado de las cardiopatías congénitas que predisponen a desarrollar la HP. También es importante evitar el consumo indiscriminado de anorexígenos y prevenir condiciones asociadas con el desarrollo de apnea obstructiva del sueño.

Las tasas de supervivencia son típicamente altas en los hipertensos secundarios, pero no así en los primarios; siendo la terapia combinada más efectiva para estos últimos. Aquellos niños

Como prevención secundaria, se debe tratar adecuadamente la HP para evitar un daño vascular irreversible y, además, aplicar la vacuna anual contra la gripe y el esquema completo antineumococo para disminuir las comorbilidades infecciosas.

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4. Bustamante H, De la Ossa C. Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido: un enfoque hacia el entendimiento de la fisiopatología. CCAP. 2014;13(2):27-39.

9. Lammers AE, Adatia I, Cerro M, et al. Clasificación funcional de la hipertensión pulmonar en niños: informe del task force pediátrico del Pulmonary Vascular Research Institute (PVRI), Panamá 2011. Rev Colomb Cardiol. 2012;19(6):332-8.

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10. Sáenz de la Calzada, C, Sánchez, V, Velázquez Martín M, et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en tromboembolismo e hipertensión pulmonar. Rev Esp Cardiol. 2001;54(2):194-210.

CCAP  Volumen 16 Número 4 

Abordaje diagnóstico y terapéutico de la hipertensión arterial pulmonar en la edad pediátrica

1. La mejor y más aceptada definición funcional de la hipertensión pulmonar es:

a. Una presión media de arteria pulmonar cercana a 40 mm de mm determinada por ecocardiograma b. Una presión media de arteria pulmonar mayor a 25 mm determinada por ecocardiograma c. Una presión media de arteria pulmonar mayor a 25 mm definida por cateterismo cardíaco d. Una presión sistólica en arteria pulmonar mayor a 25 mm Hg determinada por cateterismo cardíaco e. Una presión en arteria pulmonar superior a 1/3 de la sistólica

2. El mecanismo fisiopatológico que condiciona la aparición de la enfermedad es:

a. Hipertrofia del músculo liso de la arteriola b. Metaplasia del endotelio vascular c. Hipoxia tisular intermitente d. Desequilibrio entre vasodilatadores y vasoconstrictores e. Aumento de la presión sistólica en ventrículo izquierdo

3. No se considera indispensable en la evaluación funcional del paciente con hipertensión pulmonar:

a. Cateterismo cardíaco b. Ecocardiograma c. Caminata de 6 minutos d. TAC de tórax e. Resonancia magnética de grandes vasos

18  Precop SCP

Oscar Barón Puentes, Santiago Barón Gutiérrez

4. Los vasodilatadores arteriales actúan por las siguientes vías, excepto:

a. Aumento de prostaglandinas b. Aumento del óxido nítrico c. Activación de la vía colinérgica d. Inhibición de la endotelina 1 e. Inhibición de la fosfodiesterasa

5. La causa más frecuente de hipertensión pulmonar en niños es:

a. Cardiopatías congénitas con cortocircuito de izquierda a derecha b. Asfixia perinatal c. Hipoplasia pulmonar d. Hipoxemia crónica e. Apnea obstructiva del sueño

CCAP  Volumen 16 Número 4 