Hipertiroidismo en pediatría H
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Javier Yesid Pinzón Salamanca, MD Pediatra, Instituto Roosevelt Coordinador, Pregrado de Pediatría, Universidad del Rosario Profesor de Pediatría, Universidad del Rosario, Andes y Sabana
Rocío del Pilar Pereira Ospina, MD Médica, Universidad del Rosario Médica, Servicio Social Obligatorio de Investigación Pediátrica Instituto Roosevelt
Estefanía Noy Ballesteros, MD Séptimo semestre de Medicina, Universidad del Rosario Tutora de Atención Primaria III, Universidad del Rosario
Introducción El hipertiroidismo es una entidad rara en población pediátrica. Representa, aproximadamente, el 5 % de todos los casos y es más frecuente en mujeres en todas las edades (1). Se trata de una condición clínica en la que la glándula tiroides aumenta la síntesis y la secreción de las hormonas tiroideas (2). La etiología más frecuente de esta patología es autoinmune, causada, en un 95 % de los casos, por la enfermedad de Graves, en la que se presentan anticuerpos estimulantes del receptor de la hormona estimulante de la tiroides (TSH), lo que provoca un estado de hiperproducción de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) en la glándula, que genera hipermetabolismo en los tejidos periféricos (1, 3-8). Es necesario hacer una diferencia entre hipertiroidismo verdadero y tirotoxicosis con hipertiroidismo. La tirotoxicosis consiste en
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un exceso de hormona tiroidea causado por fuentes exógenas; en el hipertiroidismo, hay un aumento de la síntesis y liberación de las hormonas tiroideas (2, 9). El hipertiroidismo puede ser causado por enfermedad de Graves; bocio uninodular tóxico; bocio multinodular tóxico; adenoma hipofisiario productor de TSH; tumores trofoblásticos; inducido por yodo (Jod-Basedow); e inducido por amiodarona. La tirotoxicosis es causada por: tiroiditis subaguda; tiroiditis posparto; hormona tiroidea exógena (iatrogénico); tiroiditis infecciosa; exacerbación aguda de tiroiditis autoinmune; e inducido por litio, interferón gamma o interleucina 2 (10).
Epidemiología El hipertiroidismo es una enfermedad rara en la edad pediátrica, que se presenta únicamente en el 5% de casos, con mayor frecuencia en las mujeres, y que aumenta con la edad. En
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Colombia, no existen estudios sobre la incidencia o prevalencia del hipertiroidismo en niños (2, 3, 6); sin embargo, en Inglaterra, se presenta con una frecuencia de 0,9 por cada 100 000 niños y niñas de 15 años, el 96 % de estos por la enfermedad de Graves. En Europa, la prevalencia es del 0,8% y en Estados Unidos, del 1,3%. Los datos en cuanto a etnia son escasos, aunque se ha visto con mayor prevalencia en poblaciones de raza blanca (2).
En la tabla 1 se resumen las distintas causas de hipertiroidismo.
Fisiopatología Las hormonas tiroideas están reguladas a nivel del hipotálamo, la glándula pituitaria y la glándula tiroides, que se caracteriza por ser un circuito donde el hipotálamo, con la liberación de la hormona liberadora de tirotropina (TRH),
Tabla 1. Causas de hipertiroidismo (11) Causas de hipertiroidismo
Fisiopatología
Frecuencia
Estimulantes de la tiroides circulantes Enfermedad de Graves
Inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides
Común
Enfermedad neonatal de Graves
Inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides
Muy raro
Tumor tirotropo secretor
Adenoma hipofisiario
Raro
Hiperémesis gravídica
Secreción de la gonadotropina coriónica humana
Poco común
Coriocarcinoma
Secreción de la gonadotropina coriónica humana
Raro
Receptor anormal de tirotropina
Secreción de la gonadotropina coriónica humana
Muy raro
Bocio multinodular tóxico
Mutación activa del receptor de tirotropina o de la proteína G
Común
Adenoma tóxico solitario
Mutación activa del receptor de tirotropina o de la proteína G
Común
Hipertiroidismo congénito
Mutación activa del receptor de tirotropina o de la proteína G
Muy raro
Hipertiroidismo inducido por yodo (Jod-Basedow)
Desconocida, exceso de yodo que resulta en una producción no regulada de hormona tiroidea
Poco común en Estados Unidos
Autonomía tiroidea
Destrucción de los folículos tiroideos (tiroiditis) Tiroiditis subaguda
Probable infección viral
Poco común
Tiroiditis dolorosa posparto
Autoinmune
Común
Tiroiditis inducida por amiodarona
Efectos tóxicos de medicamentos
Poco común
Tiroiditis aguda (infecciosa)
Infección en tiroides (bacteriana, fúngica, entre otras)
Poco común
Iatrogénica
Exceso de ingestión de hormona tiroidea
Común
Facticia
Exceso de ingestión de hormona tiroidea
Raro
“Hamburger hyperthyroidism”
Glándula tiroides incluida en carne molida
Probablemente raro
Estroma del ovario
Teratoma de ovario que contiene tejido tiroideo
Raro
Cáncer tiroideo folicular metastásico
Masa tumoral capaz de secretar hormona tiroidea autónomamente Raro
Resistencia hipofisiaria a la hormona tiroidea
Mutación en el receptor β de hormona tiroidea con mayor expresión en la hipófisis comparado con los tejidos periféricos
Hormonas tiroideas exógenas
Tejido tiroideo ectópico
Raro
Fuente: adaptada de: Cooper DS. Lancet. 2017;362(9382):459-68. CCAP Volumen 16 Número 4
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estimula en la adenohipófisis la liberación de hormona estimulante de tiroides (TSH), lo que favorece la secreción de T4 y T3 por parte de la glándula tiroides. En el hipertiroidismo, hay una alteración en este sistema, por el aumento de las hormonas tiroideas T4 y T3 (por diversas causas) y la inhibición de la TRH y TSH; no hay una retroalimentación negativa de la producción de hormonas tiroideas, por lo que estas continúan en ascenso (6-8, 12). En la infancia, la tirotoxicosis es causada por cuatro fenómenos principales que alteran el funcionamiento normal de la glándula tiroides. Inicialmente, se favorece el aumento de la síntesis de secreción de hormonas tiroideas por la hipoperfusión de la glándula tiroides; esta puede presentarse de manera autónoma por un adenoma tóxico, un carcinoma tiroideo hiperfuncionante, por síndrome de McCuneAlbright o por el estímulo de los receptores de TSH, causado por la TSH y por el receptor estimulante de TSH, sustancias con actividad similar a la TSH. La otra causa es la liberación de las hormonas tiroideas, que origina procesos autoinmunes y virales que generan destrucción del tejido tiroideo. Está relacionada con la destrucción de las células o por consumo agudo o crónico de hormonas tiroideas de manera accidental o iatrogénica (6-8, 12).
Clínica Las manifestaciones clínicas varían dependiendo del inicio de la enfermedad (fetal, infancia y adolescencia). El hipertiroidismo fetal se relaciona con restricción de crecimiento intrauterino, hidropesía fetal no inmune, craneosinostosis y muerte intrauterina (10, 12, 13). En la infancia y la adolescencia, el hipertiroidismo cursa con bocio, mirada brillante y alerta en la totalidad de los casos; con el cuadro clínico se asocian síntomas como taquicardia e hipertensión sistólica, nerviosismo, fatiga y debilidad muscular, hiperoxia, pérdida de peso, hipercinesia, piel sudorosa y húmeda,
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soplo tiroideo, exoftalmos y temblor. Con menor frecuencia se presentan problemas escolares, intolerancia al calor, palpitaciones, soplos cardíacos, sueño intranquilo y diarrea. Teniendo en cuenta que la enfermedad de Graves es el tipo de hipertiroidismo más prevalente, se deben destacar que las manifestaciones clínicas del niño y del adolescente no difieren mucho a las del adulto; sin embargo, hay alteraciones como crecimiento acelerado del hueso e inicio precoz de la pubertad (8, 10, 12-14).
Diagnóstico El diagnóstico de esta patología se lleva a cabo mediante la identificación de síntomas y signos durante el examen físico. En cuanto a los signos y síntomas de esta enfermedad, se encuentran: bocio, taquicardia, intolerancia al calor, bajo peso, sudoración, exoftalmos, hipertensión arterial, diarrea, palpitaciones, temblor e hiperactividad (3). Según un estudio retrospectivo realizado por Godoy y colaboradores, los signos y síntomas que se presentan con mayor frecuencia, en orden descendente, son: bocio, sudoración, taquicardia, intolerancia al calor y palpitaciones (3). Además de esto, se debe confirmar con exámenes de laboratorio, como la medición de la TSH, que, en estos casos, está suprimida, y de los niveles de T4 (tiroxina) y T3 (triyodotironina), que están aumentados (figura 1) (3).
Tratamiento Existen tres formas de tratamiento para el hipertiroidismo en población pediátrica. En la tabla 2 se resumen sus ventajas y desventajas. Como primera opción, se recomiendan los medicamentos antitiroideos, con la expectativa de que la enfermedad desaparezca. La mayoría de los niños tienen buena respuesta al tratamiento; del 87 % al 100 % resultan eutiroideos después del mismo. Las dosis de los medicamentos
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Figura 1. Algoritmo de diagnóstico en hipertiroidismo (15). Determinación de TSH, T4 libre
TSH baja, T4 libre alta
TSH baja, T4 libre normal
TSH normal o elevada, T4 libre alta
Tirotoxicosis primaria
Determinar T3 libre
Adenoma hipofisario secretor de TSH o síndrome de resistencia a la hormona tiroidea
¿Características de la enfermedad de Graves? S
TSH y T4 libres normales No se realizan pruebas adicionales
No
Enfermedad de Graves
¿Bocio multinodular o adenoma tóxico?
S
No
Hipertiroidismo nodular tóxico
¿Captación de radionúclido baja? S
Tiroiditis destructiva, exceso de yodo o exceso de hormona tiroidea
No
Elevada
Normal
Toxicosis por T3
Hipertiroidismo subclínico Seguimiento en 6-12 semanas
Descartar otras causas, incluida la estimulación con gonadotropina coriónica
Fuente: adatada de: Jameson JL, Weetman AP. Trastornos de la glándula tiroides. En: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al. Harrison: Principios de medicina interna. 18.a edición. México D.F: Mc Graw Hill; 2012. p. 2911-39.
utilizados son: propiltiuracilo, 5-10 mg/kg/día, y metimazol, 0,25-1 mg/kg/día. En cuanto a los efectos adversos menores, están: rash, urticaria, neutropenia, ictericia colestásica, síndrome de Stevens-Johnson y artralgias. En cuanto a los efectos adversos mayores, están: agranulocitosis, vasculitis, hepatitis y falla hepática. Con el propiltiuracilo se ha observado mayor riesgo de hepatotoxicidad (tabla 3) (16).
prolongado con medicamentos antitiroideos. Se puede administrar en niños mayores de 10 años, en dosis de 200-300 µCi/g de tejido tiroideo. La tiroidectomía no está recomendada como terapia inicial. Cuando el tratamiento falla o hay efectos adversos, se prefiere la cirugía en lugar del inicio de yodo radiactivo (16).
El yodo radioactivo está recomendado en pacientes que tienen hipertiroidismo recurrente sin respuesta después de un tratamiento
El hipertiroidismo neonatal es, usualmente, transitorio y menos frecuente que el hipotiroidismo congénito; sin embargo, tiene mayores
Hipertiroidismo neonatal
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Tabla 2. Ventajas y desventajas del tratamiento del hipertiroidismo (11) Terapia Tioamidas
Ventajas
Desventajas
-- Probabilidad de remisión permanente
-- Efectos adversos menores: rash, artralgias, urticaria, granulocitopenia transitoria y síntomas gastrointestinales
-- Algunos pacientes evitan el hipotiroidismo permanente
-- Efectos adversos mayores: agranulocitosis, vasculitis (síndrome lupus like), hepatitis
-- Bajo costo
-- Riesgo de bocio fetal, hipotiroidismo y defectos de nacimiento, si está embarazada -- Requiere supervisión más frecuente
Radioiodina
-- Resolución permanente del hipertiroidismo
-- Hipotiroidismo permanente -- El paciente debe tomar precauciones contra la radiación durante varios días después del tratamiento y evitar el contacto con niños pequeños y mujeres embarazadas -- Desarrollo o empeoramiento de la oftalmopatía de Graves -- Tiroiditis por radiación. Preocupación por parte del paciente sobre los efectos oncogénicos a largo plazo de la radiación
Cirugía
-- Cura rápida y permanente del hipertiroidismo
-- Hipotiroidismo permanente -- Riesgos de hipoparatiroidismo iatrogénico y daño del nervio laríngeo recurrente -- Riesgos asociados con la anestesia general -- Alto costo
Fuente: adaptada de: Cooper DS. Lancet. 2017;362(9382):459-68.
Tabla 3. Efectos adversos de los medicamentos antitiroideos (16) Efecto adverso
Frecuencia estimada
Menores -- Reacciones en piel
4 %-6 %
-- Artralgias
1 %-5 %
-- Efectos gastrointestinales
1 %-5 %
-- Sentido anormal del olfato o del gusto -- Sialadenitis
Raro Muy raro
Mayores -- Poliartritis -- Vasculitis ANCA-positiva -- Agranulocitosis -- Otros efectos hematológicos -- Hepatitis imunoalérgica
1 %-2 % Raro 0,1 %-0,5 % Muy raro 0,1 %-0,2 % en algunas series
-- Colestasis
Raro
-- Hipoprotrombinemia
Raro
-- Hipoglucemia
Raro
-- Pancreatitis
Muy raro
Fuente: adaptada de: LaFranchi S, Geffner M, Hoppin A. Clinical manifestations and diagnosis of hyperthyroidism in children and adolescents. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (acceso en abril 24, 2017).
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consecuencias en el desarrollo y el crecimiento del feto. La incidencia aproximada es de 1 en 25 000 a 1 en 50 000 neonatos (17). En cuanto a las causas del hipertiroidismo neonatal, están: • Enfermedad de Graves neonatal: se da en el 1 % de los niños cuyas madres tienen anticuerpos estimulantes del receptor de TSH. • Mutación de ganancia de función en el receptor de TSH: tiene una herencia autosómica dominante, aunque, en algunos casos, surge a partir de una mutación de novo. • Síndrome de McCune-Albright: es muy raro; es la presencia de hipertiroidismo en un paciente con síndrome de Cushing, debido a una mutación con ganancia de función del gen que codifica la subunidad alfa de la proteína G estimulatoria (17).
En relación con los factores de riesgo, se encuentran: ablación de la glándula tiroides materna por hipertiroidismo, aumento del tratamiento con medicamentos antitiroideos y anticuerpos maternos contra el receptor de TSH (17).
En el feto y en el neonato, se pueden identificar diferentes signos y síntomas para esta patología. En el feto se observa bocio, retardo en el crecimiento intrauterino y taquicardia (>160 lpm); por su parte, el neonato manifiesta irritabilidad, poca ganancia de peso, bocio, ojos prominentes, taquicardia, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, ictericia, petequias, falla y arritmias cardíacas. Los signos y manifestaciones clínicas, como trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, ictericia, petequias, falla cardíaca, arritmias cardíacas y muerte, son menos frecuentes (17). Para el diagnóstico, se consideran los datos de la madre, la valoración, desde las 20 semanas de gestación, del ancho de la circunferencia tiroidea y el seguimiento mensual. Además, la medición de la frecuencia cardíaca. El tratamiento consiste en la administración de medicamentos antitiroideos en la madre. Se recomienda propiltiuracilo durante el primer trimestre y metimazol durante los dos siguientes trimestres (17).
Lecturas recomendadas 1. Iglesias Fernández C, Rodríguez Arnao MD. Hipertiroidismo. Protoc Diagn Ter Pediatr. 2011;1:129-40. 2. De Leo S, Lee SY, Braverman LE. Hyperthyroidism. Lancet. 2017;388(10047):906-18. 3. Godoy CC, Acevedo MM, Barrera NA, et al. Hipertiroidismo en niños y adolescentes. Rev Chil Pediatr. 2009;80:21-9. 4. Kumar Sinha S. Pediatric hyperthyroidism [Internet]. Medscape. 2015 [citado el 28 de marzo de 2017]. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/921707overview#a2. 5. Pérez Gesen C. Enfoque terapéutico de algunas enfermedades del tiroides en pediatría. Rev Cuba Endocrinol. 2012;23(3):281-90. 6. Reyes Noyola J. Hipertiroidismo en pediatría [Internet]. Hospital Materno-Infantil. [citado el 28 de marzo 2017]. p. 965-6. Disponible en: http://www.bvs.hn/RHP/pdf/1978/ pdf/Vol6-7-1978-4.pdf. 7. Sanz Fernández M, Rodríguez Sánchez A, González Ruiz de León E. Patología tiroidea en el niño y en el adolescente. Pediatr Integr. 2015;19(7):467-76.
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6. En el 95 % de los casos, el hipertiroidismo es causado por:
a. Coriocarcinoma b. Bocio nodular tóxico c. Enfermedad de Graves d. Iatrogénica
7. El hipertiroidismo fetal se relaciona con todas las siguientes, excepto:
a. Restricción del crecimiento intrauterino b. Hidropesía fetal no inmune c. Fontanela abombada d. Craneosinostosis e. Muerte intrauterina
8. Paciente femenina de 12 años, que es traída a urgencias por un cuadro clínico de varios meses de evolución consistente en bocio, intolerancia al calor, sensación de palpitaciones y exoftalmos. Se le solicitó TSH y T4 libre. ¿Cómo esperaría encontrar estos paraclínicos en la enfermedad de Graves?:
a. TSH normal y T4 libre normal b. TSH baja y T4 libre alta c. TSH alta y T4 libre baja d. TSH baja y T4 libre normal
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9. ¿Cuál es el efecto adverso que se presenta con mayor frecuencia con la administración de medicamentos antitiroideos?:
a. Pancreatitis b. Hipoglucemia c. Colestasis d. Reacciones en piel
10. ¿Cómo se administran los medicamentos en el hipertiroidismo neonatal?:
a. No se administra tratamiento b. En la madre, propiltiuracilo durante el primer trimestre y metimazol durante los dos siguientes trimestres c. En la madre, propiltiuracilo durante todo el embarazo d. En la madre, metimazol durante el primer trimestre y propiltiuracilo durante los dos siguientes trimestres
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