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Natalia Amalfi Torres, MD Universidad Metropolitana de Barranquilla Médico general de la Unidad de Cuidado Infantil Neonatal Clínica General San Diego, Barranquilla Sanidad Naval, Escuela Naval Simón Bolívar, 1034
Ricardo León Sánchez Consuegra, MD Pediatra del Hospital 1° de Octubre del ISSSTE México/UNAM Neonatólogo del Instituto Nacional de Perinatología, México Pediatra neonatólogo, coordinador de la UCIN Clínica General San Diego, Barranquilla Profesor de la Universidad Libre, seccional Barranquilla
Ricardo Andrés Sánchez Algarín, MD Estudiante de medicina de noveno semestre Universidad Libre, seccional Barranquilla
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Dos infecciones neonatales congénitas: sífilis y estreptococo del grupo B. Revisión de recomendaciones de diagnóstico y tratamiento
Introducción Las infecciones neonatales congénitas o tempranas presentan un reto: la prevención o diagnóstico oportuno. La sífilis congénita y la infección por estreptococo del grupo B (EGB) o Streptococcus agalactiae son patologías que afectan a la madre y/o al hijo; en Colombia tienen importancia epidemiológica: la sífilis es enfermedad de notificación obligatoria y con obligatorio tamizaje trimestral durante la gestación y previo al parto; mientras que, para la prevención de la infección por EGB, la norma ministerial de atención a la mujer embarazada incluye solicitarle frotis vaginal y rectal para la detección del EGB. Ambas enfermedades tienen impacto en la mortalidad neonatal, aunque son de fácil prevención si se trata adecuada y oportunamente a la madre; la infección activa puede ser grave, pero se puede prevenir, diagnosticar y tratar pre y postnatalmente con penicilina, medicamento seguro y de bajo costo. El personal de salud puede equivocarse al abordar cada caso debido a lo confuso que puede llegar a ser los diferentes escenarios al momento del diagnóstico y clasificación, debido a la interpretación variable de la clínica y los resultados de laboratorio. Por la necesidad de la prevención y diagnóstico temprano, se realiza esta revisión sobre las recomendaciones actuales y en este documento se intenta aclarar y dar una versión sencilla de cómo se debe orientar el diagnóstico y tratamiento de estas 2 enfermedades en el recién nacido.
Infección por EGB o S. agalactiae El EGB es responsable de la infección neonatal de inicio temprano (antes de 72 horas de vida) por trasmisión vertical; se manifiesta por bacteriemia sin foco, sepsis, neumonía o meningitis y, en menor frecuencia, en infecciones neonatales tardías, dadas por bacteriemia
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sin foco (60%), meningitis (35%), osteomielitis, artritis, adenitis y celulitis. La mortalidad asociada con sepsis por EGB es de 5% a 20% en países desarrollados, con un porcentaje de secuelas de un 30% entre los sobrevivientes. En América Latina, la prevalencia es variable: Brasil (18%), Argentina (10%), Venezuela (33%), México (10%) y Chile (20%). En Colombia, los estudios han reportado prevalencia de colonización materna entre el 3,4% y el 17%, dependiendo del tipo de estudio, de la toma de la muestra y de la población tamizada, con o sin factores de riesgo. Sin embargo, no se conoce una verdadera prevalencia del EGB en el país. El EGB es un estreptococo betahemolítico, microorganismo de flora normal en el tracto genitourinario y gastrointestinal de la mujer donde la colonización asintomática puede ser transitoria, intermitente o persistente en individuos sanos, por esto adquiere importancia el control y prevención en cada gestación). La prevalencia de colonización materna es variable, entre 5% y 30% dependiendo del país, la raza, edad y técnica de recolección de la muestra. Se presenta colonización entre el 40% a 70% de los bebés nacidos de madres portadoras y de estos, entre el 1% y 2% desarrollarán la enfermedad invasora (sepsis, meningitis o neumonía). El tamizaje a toda gestante entre las 35 y 37 semanas, y su respectiva profilaxis fueron propuestos por el Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) en el 2010. La colonización del recién nacido se hace al momento de su paso por el canal del parto, en el útero por ruptura de membranas o, menos frecuente, vía ascendente con membranas íntegras. Se conocen factores que aumentan el riesgo de colonización y desarrollo de infección en el recién nacido como lo son: • Prematuridad (menor de 37 semanas de gestación) • Ruptura prolongada de membranas (RPM) igual o mayor de 18 horas) • Temperatura materna mayor de 37,8 grados centígrados durante trabajo de parto
Natalia Amalfi Torres, Ricardo León Sánchez Consuegra, Ricardo Andrés Sánchez Algarín
• Urocultivo positivo para EGB durante la gestación • Hijo anterior con infección neonatal precoz por EGB
El cultivo debe realizarse entre las 35 y 37 semanas de gestación, excluyendo a mujeres con hijos previos con infección por EGB o infecciones urinarias durante el embarazo actual donde se haya aislado el EGB, ya que se consideran en estado de portadora vaginorrectal del EGB y debe administrarse profilaxis antibiótica intraparto (PAI). La muestra se obtiene utilizando 2 escobillones, deben ser procesadas el mismo día especificando que son para cultivar EGB; si la paciente es alérgica a la penicilina, se deben solicitar pruebas de sensibilidad a clindamicina y eritromicina, si se aísla el EGB. Si el cultivo tiene más de 5 semanas previas al momento del parto, independiente del resultado, se deberá repetir el cultivo debido a la colonización transitoria que pueden tener algunas gestantes. Si hay varios reportes de cultivos se tomará una conducta con el resultado del último cultivo menor a 5 semanas en relación con el parto. La PAI se le realiza a las mujeres con factores de riesgo o con cultivo positivo reportado en el último mes de gestación, estrategia que parece ser efectiva, con una reducción estimada de 80%
de infección neonatal precoz. La medida más segura para prevenir la transmisión vertical de EGB es la administración intravenosa (IV) de penicilina o ampicilina intraparto durante 4 o más horas antes del final del parto. En pacientes con hipersensibilidad moderada a los betalactámicos, la cefazolina es una alternativa útil (tabla 1).
Escenarios de manejo para el recién nacido El primer paso es evaluar el contexto del nacimiento, factores maternos y conducta obstétrica tomada ante la presencia de cultivo positivo o datos de infección materna. Evite iniciar el manejo antibiótico al recién nacido con sospecha de infección por EGB si no ha hecho lo anterior (figura 1).
Escenario 1. Recién nacido asintomático con madre sin sospecha de corioamnionitis A. Madre sin indicación de PAI no portadora de EGB: Medidas: dar los cuidados neonatales de rutina institucional.
Tabla 1. Antibióticos recomendados en la profilaxis intraparto Recomendado Alternativo
Penicilina: 5 millones de unidades IV en la dosis inicial. Continuar con 2,5 millones IV cada 4 horas hasta el parto. Ampicilina: 2 g IV en la dosis inicial. Continuar con 1 g IV cada 4 horas hasta el parto. Cefazolina: 2 g IV en la dosis inicial.
Alergia a la penicilina
Continuar con 1 g IV cada 8 horas hasta el parto; o Clindamicina: 900 mg IV cada 8 horas hasta el parto; o Eritromicina: 500 mg IV cada 6 horas, hasta el parto.
EGB resistente en pacientes alérgicas
Vancomicina 1 g IV cada 12 horas
Fuente: adaptada de: Cortés H. Rev Colomb Obstet Ginecol. 2005;56(3):231-8.
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Dos infecciones neonatales congénitas: sífilis y estreptococo del grupo B. Revisión de recomendaciones de diagnóstico y tratamiento
Figura 1. Recomendaciones para el manejo del recién nacido con sospecha de EGB. Recomendaciones para el manejo del recién nacido con sospecha de egb
Recién nacido asintomático Madre con EGB negativo Sin criterio PAI
Recién nacido mayor de 37 semanas Madre con EGB positivo sin PAI + RPM menor de 18 h
Recién nacido asintomático Madre con EGB positivo con PAI completo
Cuidados generales del recién nacido
Observación por 48 horas*
Datos clínicos de sepsis
Recién nacido menor de 37 semanas Madre con EGB positivo sin PAI + RPM mayor de 18 h
Madre con corioamnionitis Recién nacido sano o con sepsis
Ingreso UCIN Pruebas diagnósticas** Considere inicio de antibiótico***
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No Alta con recomendaciones generales
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Cultivos negativos Mejoría clínica No Continuar o iniciar manejo antibiótico
*No requiere ingreso a UCIN. **Pruebas diagnósticas: hemograma completo, PCR, hemocultivo x 2, punción lumbar, radiografía de tórax. ***Penicilina G mayor de 2000 gramos: 50 000 UI o menor de 2000 grmos: 2500 UI. Fuente: adaptada de: Alós CJ, et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(3):159-72.
B. Madre sin indicación de PAI. Recién nacido con más de 37 semanas de gestación sin ningún factor de riesgo y EGB desconocido. Medidas: observación de 24 a 48 horas, no requiere ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) y ni pruebas diagnósticas.
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C. Cuando se sospeche la madre es portadora, pero se desconozca el EGB Medidas: observación por 48 horas. No requiere su ingreso a UCIN. D. Madre portadora de EGB, PAI correcta (iniciada mínimo 4 horas antes del nacimiento).
Natalia Amalfi Torres, Ricardo León Sánchez Consuegra, Ricardo Andrés Sánchez Algarín
Medidas: observación 24-48 horas sin requerir ingreso a UCIN, no se requieren pruebas diagnósticas, ni inicio de manejo antibiótico en el recién nacido. E. Madre que debió recibir PAI, pero no la recibió o no fue adecuada; gestación más de 37 semanas y ruptura de membranas inferior a 18 horas. Medidas: observación clínica durante 48 horas. Solo se recomienda iniciar estudio para diagnóstico de sepsis (hemocultivo, recuento de leucocitos, plaquetas y proteína C reactiva [PCR]) e iniciar tratamiento en las primeras 12 a 24 horas de vida al recién nacido con sospecha clínica de sepsis. Dosis única de penicilina G intramuscular (IM). Peso mayor de 2000 gramos: 50 000 UI o peso menor de 2000 gramos: 25 000 UI. F. Madre que debió recibir PAI, pero no la recibió o no fue adecuada; con gestación de menos de 37 semanas o con ruptura de membranas de 18 o más horas. Medidas: observación durante 48 horas; se ingresa a la UCIN; se le toma hemocultivo, recuento de leucocitos, plaquetas y PCR en las primeras 12 a 24 horas de vida. Administrar al recién nacido una sola dosis de penicilina G IM durante la primera hora de vida. Peso mayor de 2000 gramos: 50 000 UI o peso menor de 2000 gramos: 25 000 UI.
Escenario 2. Recién nacido asintomático con sospecha de corioamnionitis materna Medidas: independientemente del tratamiento que se haya administrado intraparto, la edad gestacional y el estado del recién nacido, se inicia un hemocultivo, hemograma y PCR a las 12 y 24 horas de vida. Se inicia un tratamiento antibiótico empírico que se prolongará hasta obtener los resultados finales de los hemocultivos iniciales.
Escenario 3. Recién nacido con signos de sepsis Medidas: todo recién nacido con signos o síntomas de sepsis (independientemente de si la madre es o no portadora de EGB), con PAI o sin ella, se le debe tomar hemocultivo, recuento y fórmula leucocitaria, plaquetas, PCR, estudio de líquido cefalorraquídeo y radiografía de tórax. Se inicia un tratamiento inmediato con antibióticos activos frente a EGB y otros microorganismos que son agentes causales de infección neonatal. Al tratar recién nacidos potencialmente sépticos recuerde que: • Si a las 48 h de vida el hemocultivo es negativo, la situación clínica es normal y los marcadores de infección (hemograma y PCR) son negativos, se recomienda suspender los antibióticos y considerar el caso como una falsa sepsis. • Si a las 48 h el hemocultivo es negativo, pero existe clínica de infección o los marcadores de infección fueron o son positivos, se realizará el diagnóstico de sepsis clínica del recién nacido y se continuará o se iniciará la administración de antibióticos. • Si a las 48 h el hemocultivo es positivo y los marcadores de infección fueron o son positivos, se iniciará o continuará la administración de antibióticos y se realizará el diagnóstico de sepsis del recién nacido. • Si a las 48 h el hemocultivo es positivo, pero no hubo ni hay clínica de sepsis y los marcadores de infección fueron negativos, se realizará el diagnóstico de bacteriemia neonatal asintomática y se iniciará o continuará el tratamiento antibiótico, para disminuir el riesgo de desarrollo de sepsis o meningitis vertical.
Sífilis congénita Cada año hay 2 millones de infecciones nuevas por Treponema pallidum en mujeres embarazadas. América Latina y el Caribe tienen la tasa de sífilis materna más alta que cualquier
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Dos infecciones neonatales congénitas: sífilis y estreptococo del grupo B. Revisión de recomendaciones de diagnóstico y tratamiento
otra región, estimada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) entre 1997 y 2003 en 3,9%; según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), para el 2007 nacieron más de 16 400 niños con sífilis congénita en estas 2 regiones. La OPS ha propuesto como meta la eliminación de sífilis congénita como problema de salud pública, por lo que son necesarios la detección y tratamiento del 95% de las gestantes infectadas, para disminuir la prevalencia de la sífilis gestacional 1,0%. La sífilis puede causar muerte intrauterina en el 30% de los casos, muerte neonatal en el 10% y enfermedad neonatal en el 40% . Según el Instituto Nacional de Salud, la incidencia de la enfermedad varía ampliamente; la meta establecida es de 0,5 por 1000 nacidos vivos, pero la proporción de incidencia de la sífilis congénita ha aumentado de 0,90 casos por 1000 nacidos vivos en 1998 a 2,43 casos en 2013 y la razón de prevalencia para sífilis gestacional, de 1,3 casos por 1000 nacidos vivos en 2003 a 6,60 en 2013. Por esto es necesario prevenir la sífilis congénita en la etapa prenatal. La sífilis congénita se presenta cuando la madre pasa la infección al feto sea por vía hematógeno-transplacentaria o durante el parto cuando el bebé tiene contacto con lesiones que puedan estar en los genitales de la madre. La infección es trasmisible al feto desde la novena semana, pero suele darse entre la semana 16 y 28 de embarazo. La sífilis no se transmite por la lactancia materna, a menos que haya una lesión infecciosa presente en la mama. El manejo ideal de la sífilis congénita es la prevención y detección oportuna que depende del diagnóstico temprano y tratamiento adecuado en la mujer embarazada; la detección serológica como rutina prenatal en el cuidado de la mujer embarazada se recomienda desde la primera consulta prenatal, con muestreo adicional a las 28 semanas de gestación y al nacimiento o al final del embarazo en caso de pérdida,
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especialmente en las madres con mayor riesgo o que vivan en comunidades donde la sífilis sea prevalente. Se debe obtener información sobre conductas de riesgo y tratamiento de sus parejas sexuales para evaluar el riesgo de reinfección. Aunque no se recomienda el rastreo sistemático serológico del recién nacido o sangre de cordón umbilical, porque en este momento ya no se puede prevenir la sífilis congénita sintomática, ninguna madre o recién nacido debe ser dado de alta sin que se haya analizado la condición serológica de la madre y se haya documentado por lo menos una vez durante el embarazo.
Cómo evaluar al neonato (14-16) El diagnóstico de sífilis congénita tiene su dificultad, debido a que los anticuerpos inmunoglobulina G (IgG) de la madre no treponémico y treponémicos pueden pasar desde la placenta al feto, lo que dificulta la interpretación de las pruebas séricas para diagnosticar la sífilis en neonatos. La toma de decisiones para el tratamiento se basan en: • Diagnóstico oportuno de la sífilis en la madre • Tratamiento adecuado a la madre, cuando se da 4 semanas antes del parto • Evidencia clínica, de laboratorio o radiográfica de sífilis en el recién nacido (tabla 2) • La comparación de los títulos serológicos maternos en el momento del parto y los títulos neonatales no treponémicos utilizando la misma prueba y el mismo laboratorio clínico. Cualquier recién nacido con riesgo para sífilis congénita debe ser examinado completamente también incluyendo pruebas para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Pruebas treponémicas: • TPHA (Treponema pallidum hemaglutination assay) • TPPA (Treponema pallidum particle agglutination) • FTA-Abs (fluorescent-treponemal antibody absorbed)
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Pruebas no treponémicas: • VDRL (venereal disease research laboratory) • RPR (rapid plasma reagin)
Todos los neonatos cuyas mamás presenten resultados de prueba treponémica y no treponémica reactivas deben ser evaluados con una prueba serológica no treponémica cuantitativa (RPR o VDRL); no debe usarse la sangre del cordón umbilical ya que puede dar un falso positivo (contaminación por sangre materna) o un falso negativo (si se toma gelatina de Wharton). No se recomienda en el neonato las pruebas séricas treponémicas (TPPA, FTA-Abs, enzyme immunoassay [EIA] o chemiluminescence immunoassay [CIA]) por su difícil interpretación. Los neonatos deben examinarse a fondo para detectar oportunamente la clínica de la sífilis congénita (tabla 2). Se debe realizar muestreo de patología de la placenta o cordón umbilical utilizando tinción específica, una prueba no
treponémica y, además, un examen microscópico de campo oscuro o una prueba de lesiones o fluidos corporales sospechosos.
Escenarios para la evaluación y el tratamiento de la sífilis congénita Escenario 1. Sífilis congénita probada o altamente probable
Se considera caso de sífilis congénita a: • Recién nacido (mortinato o nacido vivo) de madre con sífilis gestacional sin tratamiento o con tratamiento inadecuado para prevenir la sífilis congénita, sin importar el resultado de la prueba no treponémica (VDRL, RPR) del neonato. • Recién nacido con prueba no treponémica (VDRL, RPR) con títulos 4 veces mayores que los títulos de la madre al momento del parto, lo que equivale a 2 diluciones por encima del título materno. La ausencia de un título cuádruple o
Tabla 2. Manifestaciones sugestivas de sífilis congénita. Examen físico o paraclínicos
Clínica sugestiva
Bajo peso, prematurez, pénfigo palmo-plantar, exantema, hepatoesplenomegalia, rágades, rinorrea mucosanguinolenta, hidropesía fetal, ictericia, rinitis, erupción cutánea, pseudoparálisis
Cuadro hemático
Reacción leucemoide (leucocitos mayor de 35 000 x mm3), anemia, trombocitopenia
Radiografía de huesos largos
Evidencia de periostitis, bandas metafisarias u osteocondritis VDRL reactivo en cualquier dilución
Líquido cefalorraquídeo
Aumento de las proteínas (mayor de 150 mg/dL en el recién nacido a término o mayor de 170 mg/dL en el recién nacido pretérmino) Celularidad mayor de 25 x mm3 a expensas de linfocitos (meningitis aséptica) sin otra causa que lo explique
Aminotransferasa elevada e hiperbilirrubinemia directa
Bilirrubina directa o conjugada mayor de 20% del total de la bilirrubina total
Uroanálisis
Proteinuria, hematuria y cilindruria
VDRL: venereal disease research laboratory. Fuente: adaptada de: Workowski KA et al. MMWR Recomm Rep. 2015;64(RR-03):1-137.; y Sabogal AL. Disponible en: https://goo.gl/NEryVV.
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Dos infecciones neonatales congénitas: sífilis y estreptococo del grupo B. Revisión de recomendaciones de diagnóstico y tratamiento
mayor para un recién nacido no excluye la sífilis congénita. • Recién nacido de gestante con diagnóstico de sífilis en el embarazo actual, con una o varias manifestaciones sugestivas de sífilis congénita al examen físico con exámenes paraclínicos sugestivos de sífilis congénita (figura 1). • Recién nacido con demostración de T. pallidum por campo oscuro, inmunofluorescencia u otra coloración o procedimiento específico en lesiones, secreciones, placenta, cordón umbilical o en material de autopsia.
Evaluación recomendada: • Líquido cefalorraquídeo (LCR) para VDRL, recuento celular y proteína. • Hemograma con diferencial y plaquetas, radiografías de hueso largo, radiografía de tórax, pruebas de función hepática, neuroimagen, examen oftalmológico y respuesta auditiva del tronco encefálico.
Tratamiento recomendado: Penicilina G cristalina acuosa 100 000-150 000 unidades/kg/día, administrada como 50 000 unidades/kg/dosis IV cada 12 horas durante los primeros 7 días y después continuar cada 8 horas hasta completar 10 días. O penicilina G procaína 50 000 unidades/kg/dosis IM en una sola dosis diaria durante 10 días. Si se pierde más de 1 día de tratamiento, se debe reiniciar el ciclo de penicilina. Se debe completar penicilina por 10 días, incluso si se inició con otro antibiótico (p. ej., ampicilina o ceftriaxona por una posible sepsis). El uso de un antibiótico diferente a penicilina amerita un seguimiento serológico repetido para evaluar la eficacia del tratamiento.
• Madre no tratada (tratada con eritromicina o un antibiótico diferente a la penicilina) • Madre con tratamiento inadecuado (menos de 4 semanas antes del parto) • Madre sin evidencia en la historia de haber recibido tratamiento
Evaluación recomendada: • LCR para VDRL, recuento celular y proteína. • Hemograma con diferencial y recuento de plaquetas. • Radiografías de huesos largos. • No se necesitan exámenes completos si se administran 10 días de tratamiento parenteral, aunque los exámenes podrían ser útiles.
Tratamiento recomendado: • Penicilina G cristalina acuosa o procaínica con la misma dosis que en el escenario 1. • Penicilina G benzatínica, 50 000 unidades/kg/ dosis IM en una sola dosis.
Antes de utilizar la penicilina G benzatínica, los exámenes de rutina deben ser normales y se debe poder hacer seguimiento al bebé. Si un examen del bebé es anormal o no se realiza, si el LCR no es interpretable, o si el seguimiento es incierto, se debe dar el tratamiento completo de penicilina G cristalina por 10 días. Si la prueba no treponémica del recién nacido es no reactiva y se determina que el riesgo de la madre para sífilis no tratada es bajo, puede considerarse el tratamiento del recién nacido con una sola dosis IM de penicilina G benzatínica sin más exámenes. Los neonatos nacidos de madres con sífilis temprana no tratada en el momento del parto tienen un mayor riesgo de sífilis congénita y el curso de 10 días de penicilina G puede considerarse incluso si la evaluación completa es normal y el seguimiento es cierto.
Escenario 2. Posible sífilis congénita
Todo recién nacido con examen físico normal y un título serológico cuantitativo no treponémico igual o inferior a 4 veces el título materno, y uno de los siguientes:
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Escenario 3. La sífilis congénita es menos probable
Todo recién nacido con examen físico normal y un título serológico cuantitativo serológico no
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treponémico igual o inferior al cuádruple del título materno, y los siguientes son verdaderos: • Madre tratada adecuadamente durante el embarazo • Madre sin evidencia de reinfección o recaída
Evaluación recomendada: ninguna. Tratamiento recomendado: • Penicilina G benzatínica, 50 000 unidades/kg/ dosis IM en una dosis única; o • No tratar al bebé, hacer seguimiento serológico cada 2 o 3 meses por 6 meses a los neonatos que en los títulos maternos no treponémicos descendieron al menos 4 veces después del tratamiento apropiado y a los neonatos que mantuvieron títulos estables bajos para sífilis (VDRL menor de 1:2; RPR menor de 1:4).
Escenario 4. Es improbable la sífilis congénita
Todo recién nacido que tenga un examen físico normal y un título serológico cuantitativo serológico no treponémico igual o inferior al cuádruple del título materno; y los siguientes son verdaderos: • Tratamiento materno adecuado antes del embarazo. • Madre con título serológico no treponémico bajo y estable antes, durante el embarazo y en el parto (VDRL menor de 1:2; RPR menor de 1: 4).
Evaluación recomendada: ninguna. Tratamiento recomendado: No se requiere tratamiento. Se debe hacer seguimiento serológico hasta comprobar negativización. Se puede considerar la penicilina G benzatínica, 50 000 unidades/kg IM dosis única, en caso de seguimiento incierto y si el neonato tiene una prueba no treponémica reactiva.
Seguimiento serológico: El recién nacido que no fue tratado debido a que la sífilis congénita se consideró menos probable o improbable, los títulos de anticuerpos no treponémicos deberían disminuir a los 3 meses y ser no reactivos a los 6 meses (causado por la transferencia pasiva del anticuerpo IgG materno). A los 6 meses, si la prueba no treponémica no es reactiva, no se necesita exámenes o tratamiento adicional; si la prueba es todavía reactiva, es probable que el bebé esté infectado y se deba recibir tratamiento completo. Los recién nacidos tratados con títulos de prueba no repetitivos persistentes por 6-12 meses deben ser reevaluados con LCR y seguidos en consulta con un experto. Puede estar indicado el reingreso con un régimen de penicilina G de 10 días. Los neonatos con una prueba no treponémica negativa al nacer y cuyas madres estuvieron serorreactivas al momento del parto deben volver a someterse a prueba a los 3 meses para descartar la presencia de sífilis congénita de incubación serológica negativa en el momento del nacimiento. Las pruebas treponémicas no deben usarse para evaluar la respuesta al tratamiento porque los resultados son cualitativos y la transferencia pasiva del anticuerpo treponémico IgG materno puede persistir durante al menos 15 meses. Los neonatos con LCR inicial anormal deben someterse a una punción lumbar repetida aproximadamente cada 6 meses hasta que los resultados sean normales. El LCR con VDRL reactivo o índices anormales de LCR que persisten y no pueden atribuirse a otra enfermedad requiere un nuevo tratamiento para posibles neurosífilis y deben ser seguidos en consulta con un experto (19, 20).
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Dos infecciones neonatales congénitas: sífilis y estreptococo del grupo B. Revisión de recomendaciones de diagnóstico y tratamiento
Lecturas recomendadas 1. Restrepo N, Alarcón C, Reveiz L, et al. Prevalencia de la colonización vaginal y rectovaginal por estreptococo del grupo b en gestantes usuarias de la clínica universitaria Colombia, Bogotá, Colombia. Revista médica Sanitas. 2009;12(4):8-15. 1. Ministerio de Salud y Protección Social Guía de Práctica Clínica (GPC) basada en la evidencia para la atención integral de la sífilis gestacional y congénita. Minsalud [internet] 2015 [acceso el 8 de agosto de 2017] Disponible en: http:// gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Otros_conv/ GPC_sifilis/gpc_sifilis.aspx.
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Natalia Amalfi Torres, Ricardo León Sánchez Consuegra, Ricardo Andrés Sánchez Algarín
11. En relación con la infección por estreptococo del grupo B, se puede afirmar que la infección en el recién nacido se da en la mayoría de los casos:
a. Al iniciar el embarazo b. Por el paso por el canal del parto y en el útero cuando ocurre ruptura de membranas c. Vía ascendente d. En la semana 35 de gestación e. Vía hematógena
12. Entre las manifestaciones clínicas en el recién nacido con sífilis congénita se pueden presentar:
a. Bajo peso, hepatoesplenomegalia e hidropesía fetal b. Macrocefalia o microcefalia c. Cardiopatías d. Fiebre e. Malformaciones gastrointestinales
13. El tratamiento recomendado para casos sífilis congénita probada es:
a. Penicilina G cristalina 50 000 unidades/kg/ día administrada IV cada 12 horas durante los primeros 7 días y después continuar cada 8 horas hasta completar 10 días. b. Penicilina G cristalina 100 000-150 000 unidades/kg/día, administrada como 50 000 unidades/kg/dosis IV cada 12 horas durante los primeros 7 días y después continuar cada 8 horas hasta completar 10 días. c. Penicilina G cristalina 100 000-150 000 unidades/kg/día, administrada como 50 000 unidades/kg/dosis IV cada 12 horas durante los primeros 7 días y después continuar cada 6 horas hasta completar 10 días. d. Penicilina G cristalina 100 000-150 000 unidades/kg/día, administrada como 50 000 unidades/kg/dosis IV cada 12 horas hasta completar 10 días.
14. Antes de iniciar el tratamiento en casos de infección por EGB se debe considerar:
a. Alergia a la penicilina. b. Manejo empírico según cada institución. c. Contexto del nacimiento, factores maternos y conducta obstétrica tomada ante la presencia de cultivo positivo o datos de infección materna. d. Inicio del antibiótico ante la presencia de cualquier cultivo positivo en la madre.
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Dos infecciones neonatales congénitas: sífilis y estreptococo del grupo B. Revisión de recomendaciones de diagnóstico y tratamiento
15. Un recién nacido de madre con sífilis gestacional sin tratamiento o con tratamiento inadecuado para prevenir la sífilis congénita, sin importar el resultado de la prueba no treponémica del neonato, se considera:
16. Cuáles de los siguientes factores aumentan el riesgo de colonización y desarrollo de infección en el recién nacido por EGB:
a. Caso probable de sífilis congénita b. Caso sospechoso de sífilis congénita c. Caso confirmado de sífilis congénita d. Caso no probable de sífilis congénita
a. Prematuridad y ruptura de membranas mayor a 18 horas b. Embarazo gemelar c. Hijo anterior con infección neonatal precoz por EGB d. Primer producto de madre adolescente e. A y C son ciertas
17. En el recién nacido con sospecha de sepsis temprana, madre con cultivo positivo para EGB sin profilaxis antibiótica y sin datos de corioamnionitis, el manejo médico adecuado sería:
a. Iniciar el manejo antibiótico de primera línea según el protocolo de cada institución. b. Mantener en observación por 24-48 horas con realización de paraclínicos y dosis única de penicilina G IM. c. Dejar lado materno con recomendaciones generales. d. Dar el manejo antibiótico de primera línea por 7 días sin importar el reporte de hemocultivo.
18. Son manifestaciones tempranas de la infección por EGB:
a. Osteomielitis, artritis b. Malformaciones congénitas c. Bacteriemia sin foco, sepsis, neumonía o meningitis d. Alteraciones oculares y cutáneas
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