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Arturo Loredo Abdalá, MD Coordinador e investigador Centro de Estudios Avanzados sobre Maltrato Infantil-Prevención Instituto Nacional de Pediatría (México)
Abigaíl Casas Muñoz, MD Investigadora Centro de Estudios Avanzados sobre Maltrato Infantil-Prevención
Daniella Alejandra Monroy Llaguno, MD Pasante del servicio social Facultad de Medicina UNAM
Resumen Actualmente, los pediatras, los médicos familiares y generales, así como los internos y los pasantes en servicio social de las facultades de medicina, se enfrentan a un cambio en la epidemiología de las enfermedades en pediatría y a la disponibilidad de exámenes de laboratorio y gabinete. Un problema médico que afrontarán cotidianamente es el maltrato infantil (MI). En este ensayo, se enfatiza la necesidad de entenderlo como un problema médico-social-legal. Se presenta la definición empleada en el Instituto Nacional de Pediatría de México (INP), la denominación actual del MI de acuerdo con el
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CIE-10; las diversas modalidades de este y el diagnóstico diferencial; las características de los tres elementos básicos para su desarrollo, así como las estrategias requeridas para su atención integral, y algunas conclusiones básicas. Palabras clave: maltrato infantil, abuso físico, abuso sexual, abuso psicológico, atención integral.
Abstract Currently, pediatricians, family and general practitioners as well as interns and physisians doing their social service in the Faculty of Medicine are facing a change in the epidemiology of pediatric diseases and the availability of laboratory and imagin tests.
Arturo Loredo Abdalá, Abigaíl Casas Muñoz, Daniella Alejandra Monroy Llaguno
A medical problem they will face daily, is child abuse (ChA). This article emphasizes the need to understand it as a medical, social and legal problem. We present a definition used in the National Institute of Pediatrics, the current name of ChA according to ICD-10, the variants of this problem, the differential diagnosis, the characteristics of the three basic elements for its development as well as the strategies required to comprehensive care and basic conclusions. Key words: child abuse, fisical abuse, sexual abuse, psichologycal abuse, comprehensive care.
Introducción El accionar social, económico, cultural y profesional que se observa en este siglo XXI en la mayoría de los países latinoamericanos es tan vertiginoso que ha ocasionado la generación de acciones que funcionan en pro de la humanidad, así como otras que se han convertido en serias amenazas de ella. Dentro del campo médico, los pediatras, los médicos familiares y los futuros médicos de casi todo el mundo se enfrentan a un buen número de situaciones clínicas relativamente novedosas. Estos cambios se caracterizan por la disminución de una gran cantidad de enfermedades pediátricas, por un aumento en la sobrevida de este grupo etario y por la exposición de esta población a nuevas experiencias, lo que conlleva a la emergencia de nuevos problemas, habitualmente médico-sociales1. Evidentemente, estos cambios se deben al éxito que ha tenido la humanidad al lograr un gran número de estrategias de sanidad para beneficio de la población, como son el disponer de agua potable entubada, drenaje, luz eléctrica y vías de comunicación. Así mismo, dispone de la medicina preventiva, actividad ejemplificada por la vacunación de la población pediátrica, con indiscutible éxito en todo el mundo. Ello ha permitido erradicar
y/o controlar enfermedades como la poliomielitis, el sarampión, la tos ferina, la parotiditis, enfermedades diarreicas causadas por el rotavirus y las meningoencefalitis secundarias al Haemophilus influenzae2. Todos estos fenómenos han provocado un descenso notable de la tasa de mortalidad infantil; sin embargo, ahora este grupo etario es actor principal de otras situaciones que ocupan los primeros lugares de morbimortalidad, como son los accidentes, los diversos tipos de cáncer, las adicciones lícitas e ilícitas, el embarazo adolescente, el sobrepeso y la obesidad infantil, la adquisición de enfermedades por transmisión sexual y las diferentes formas de violencia infantil que ocurren en el hogar, en la escuela, en la comunidad y en la sociedad en general. Como contraparte y casi simultáneamente a estas variaciones en el campo pediátrico, el médico tiene la posibilidad de considerar y disponer de avances notables en el laboratorio, como son el tamiz metabólico ampliado, la PCR, los medios de cultivo bacteriano y viral más sofisticados; los estudios en genética, en medicina genómica y proteómica; y los de gabinete, como la tomografía, la resonancia magnética y la tomografía por emisión de positrones. La casi totalidad de estas modificaciones obligan a un cambio de paradigma en el accionar del futuro médico. Es decir, este tendrá que reenfocar sus objetivos en el servicio social, en el internado y, posteriormente, en su quehacer como médico general y como pediatra. Para ello, deberá prepararse mejor en las patologías arriba señaladas, con el objetivo de sospechar, diagnosticar y canalizar a los pacientes, en tiempo y forma, adecuadamente. Pero también deberá intervenir en las estrategias de prevención, y todo ello es porque alrededor del 40% de la población es menor de 18 años3-4. Una de las grandes calamidades de la humanidad es la reemergencia de la violencia contra las niñas, niños y adolescentes, situación que en CCAP Volumen 13 Número 1
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el ambiente médico pediátrico se conoce como maltrato infantil (MI)5-10. Esta patología ha sido aceptada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un problema de salud pública mundial, debido al daño físico y emocional que genera en la víctima; al económico y emocional, en la familia; y al social y económico, en la comunidad11. Así mismo, también debe ser entendido como un problema médico-social-legal. Esta última consideración es básica para todo médico, ya que, durante su intervención en estos casos, debe conocer y aplicar los lineamientos legales que esta patología demanda. Un grave problema para el entendimiento y aceptación del MI es que en casi todos los países del mundo existe un subregistro de casos. Ello debido a diversas razones, como porque no se sospecha el problema, no se diagnostica correctamente, no se denuncia, no se le da un seguimiento parcial y no se registra adecuadamente. Todo como consecuencia de que el médico, entre otros profesionales, no conoce sus diferentes modalidades, no utiliza los criterios internacionales para su registro y no cuenta con centros de atención integral de esta patología, por señalar algunas dificultades. Para poder resolver la mayoría de estas situaciones, en el Instituto Nacional de Pediatría de México se fundó la Clínica de Atención Integral al Niño Maltratado (CAINM-INP), que, a través de casi 16 años continuos, ha estudiado los aspectos clínicos, sociales, epidemiológicos y básicos de este problema12-14. De esta manera y considerando que seguramente los futuros médicos, al igual que los médicos generales y un buen número de pediatras, no han tenido la oportunidad de ver, atender o canalizar algún niño víctima de esta problemática, queremos presentar las siguientes consideraciones clínicas, sociales y jurídicas, que son el resultado de un accionar interdisciplinario e interinstitucional continuo, durante 16 años.
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Para fines didácticos de este ensayo, se hará una descripción numerada de las consideraciones más importantes y útiles para el médico y el personal paramédico que enfrenta este problema médico-social-legal. 1. El término adecuado para la denominación y registro correcto del maltrato infantil, de acuerdo con la clasificación internacional de las enfermedades (CIE-10) es MALTRATO INFANTIL15. 2. Existen cuatro modalidades básicas, las cuales se deben registrar como: a) Abuso físico b) Abuso sexual c) Abuso psicológico d) Negligencia
3. Hay otras formas poco conocidas, tales como: a) b) c) d)
Síndrome de Munchausen por poder Abuso fetal Ritualismo satánico Maltrato étnico
4. Hay otras formas poco consideradas, como: a) Niños trabajadores b) Niños migrantes c) Bullying d) Síndrome de alienación parental e) Niños en situación de guerra f) Otros
5. De la información anterior, se desprende la noción de que: a) Aproximadamente el 10% de cualquier población pediátrica puede ser víctima de alguna forma de maltrato. b) Uno de cada 100 niños maltratados es atendido. c) El 55-85% de los adultos maltratadores fueron agredidos durante su niñez14.
6. Un grave problema es poder precisar, entender y aplicar una definición que sea clara y corta. En CAINM-INP, se ha desarrollado una que abarca nueve aspectos fundamentales del problema: “Toda agresión u omisión intencional física, sexual, psicológica o negligente, dentro o fuera
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del hogar contra una persona de la menor edad, antes o después de nacer, que afecte su integridad biopsicosocial. Realizada habitual u ocasionalmente por una persona, institución o sociedad, en función de su superioridad física, intelectual o económica”16. 7. El profesional o el grupo especializado en el tema que atiende a un niño con la sospecha de ser víctima de alguna forma de MI debe descartar las siguientes condiciones, las que, en un momento dado, pueden ocasionar o probablemente explicar algunos signos y síntomas compatibles con MI, a saber: a) Accidentes b) Estrategia disciplinaria c) Estrategia educativa d) Pobreza e) Ignorancia f) ‘Usos y costumbres de la población’ g) Algunas enfermedades pediátricas
Un diagnóstico erróneo puede ocasionar que una persona inocente quede detenida legalmente y que ella y su familia sufran estigmatización social y/o familiar. 8. Tenemos la firme convicción de que el diagnóstico preciso lo debe establecer un grupo de profesionales enterados y preparados en esta problemática: a) Por tal razón, hemos propuesto que dicho equipo sea coordinado por un médico pediatra especializado en el tema. El trabajador social, el profesional de salud mental (psiquiatra o psicólogo), el abogado y otros profesionales del área paramédica, como enfermeras, nutriólogos, odontopediatras, deben ser parte de este. De esta manera, se garantiza que la intervención será INTERDISCIPLINARIA. b) Al mismo tiempo, este grupo de profesionales deberá desarrollar una acción INTERINSTITUCIONAL; es decir, debe interactuar con otros profesionales que representan instituciones gubernamentales, como la agencia del ministerio público, la
procuraduría de cada entidad federativa, el DIF nacional o estatal, o sus equivalentes en otros países latinoamericanos, así como con algunas ONG.
9. Para que exista MI, se requiere la concatenación de tres elementos básicos, a saber: un menor ‘especial’, ‘un adulto agresor’ y un factor ‘detonante’9,10,14. La existencia de uno o dos de los elementos antes mencionados pone al menor en situación de riesgo o de alto riesgo para ser víctima de MI. Para que se hable de esta patología, es indispensable que los tres elementos señalados estén presentes ante un niño con un cuadro clínico compatible. Ello nos obliga a conocer las características básicas de cada uno de los tres elementos. 1. Los aspectos básicos del niño son los siguientes: a) Edad. Cualquier niño puede ser víctima de cualquier forma de MI. Sin embargo, entre mas pequeño, la agresión predominante es el AF, podrá ser más frecuente y más grave. Un ejemplo es el síndrome del niño sacudido17. b) Género. En términos generales, no existe un sexo predominantemente agredido; no obstante, cuando se habla de abuso sexual, este se observa más frecuentemente en mujeres. c) Lugar en la progenie. Se ha podido observar en CAINM-INP que, si el niño agredido es el primer hijo, habitualmente es varón; si es el tercero, generalmente es mujer. d) La existencia de una malformación congénita, un padecimiento pediátrico crónico o un daño neurológico de severidad variable son condiciones que tienen un riesgo del 12-14% para que el niño sea víctima de alguna forma de maltrato. Sin embargo, este porcentaje disminuye cuando se ha establecido un vínculo o apego adecuado entre el niño y su familia con el médico o la institución hospitalaria. CCAP Volumen 13 Número 1
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e) Se debe investigar si, durante el embarazo o al nacimiento, el producto fue no deseado, planeado o aceptado por uno o ambos progenitores. Ello conlleva un riesgo no especificado, para ser maltratado, cuando llegue a su hogar.
2. Del agresor se pueden establecer los siguientes hechos: a) Cualquier miembro de la familia puede ser el agresor. La madre habitualmente causa abuso físico. b) El padre, el abuelo, un hermano mayor o un primo pueden agredir sexualmente a una niña. c) El padrastro habitualmente abusa sexualmente; la madrastra, físicamente.
3. El factor detonante es variable y puede ser: a) El agresor está o queda desempleado, súbita o crónicamente. b) Puede tener el antecedente de haber sufrido alguna modalidad de maltrato, en algún momento de su niñez. c) El adulto agresor puede tener adicción de alguna sustancia lícita (alcohol, tabaco) o ilícita (cocaína, marihuana, anfetaminas, otras).
Como ya se mencionó, el médico o el equipo especializado para la atención integral del MI debe considerar el mayor número de elementos para precisar correctamente el diagnóstico. De no hacerlo, se corre el riego de pasar por alto esta patología, que en un inicio pudo haber causado alguna lesión física, discapacidad de grado y severidad variable o alguna alteración emocional, pero, al persistir, puede llevar al menor a la muerte.
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Finalmente, como ya se señaló, es pertinente recordar que, si se establece incorrectamente el diagnóstico de MI, tenemos que aceptar que el niño, la familia y el posible adulto maltratador pueden ser víctimas de estigmatización, cuyas consecuencias emocionales, laborales y legales pueden ser muy serias.
Conclusiones Actualmente, el médico se enfrenta a un sinnúmero de cambios en su quehacer profesional. Estos giran alrededor de la modificación sustancial que ha ocurrido sobre las enfermedades y padecimientos que se presentan en la niñez y en la adolescencia. La sobrevida de este grupo etario, los avances en la ciencia, la tecnología y la economía han propiciado una modificación importante del paradigma profesional tradicional. Estos cambios no solo deben interesar a los pediatras, también a los médicos generales, los médicos familiares y a los futuros médicos que se encuentran en el servicio social o en el internado, quienes deben considerarlos, tomando en cuenta que el 40% de la población nacional es menor de 18 años. El MI es una patología que está incrementándose en todo el mundo. Para establecer la sospecha diagnóstica y el tratamiento integral de MI, se requiere un trabajo interdisciplinario e interinstitucional de alto nivel y con un compromiso profesional y ético de todos los integrantes de este equipo de trabajo, sin ninguna restricción profesional y ética18-20.
Arturo Loredo Abdalá, Abigaíl Casas Muñoz, Daniella Alejandra Monroy Llaguno
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