Acerca de las vacunas (5a parte), 1a sobre ‘Neisseria meningitidis by Sociedad Colombiana de Pediatría

Acerca de las vacunas (5ª parte), 1ª sobre ‘Neisseria meningitidis’, Luis Fernando Gómez Uribe, MD Profesor titular de pediatría Director de la Revista Iatreia Facultad de Medicina Universidad de Antioquia

¿sabía usted que... … continuando mis reflexiones y opiniones sobre las vacunas, en esta ocasión iniciaré las referentes a Neisseria meningitidis (Nm)?

adolescentes, con una alta tasa de fatalidad y morbilidad a pesar de un adecuado tratamiento médico?

… como sucedió en ocasiones anteriores, me resultó material suficiente para dedicarle más de una columna, pues es imposible ser muy breve en la revisión de un tema como este, que, además de sugestivo, es bastante complejo?

Shepard CW, Ortega-Sanchez IR, Scott RD 2nd, Rosenstein NE; ABCs Team. Cost-effectiveness of conjugate meningococcal vaccination strategies in the United States. Pediatrics 2005;115(5): 1220-32.

… se trata además de un tema sobre el cual creo estamos poco informados y, posiblemente, como se verá, hasta muy mal ‘informados’, de tal forma que tendré que dedicar mínimo dos columnas a tan complicado asunto? … en esta primera columna acerca de Nm, revisaré unas bases generales sobre la bacteria y la enfermedad, que serán de mucha utilidad para las dos columnas siguientes? … en consecuencia con lo anterior, las posibilidades de que esta primera columna sobre Nm sea seductora o sugestiva no son muchas? … espero que la(s) columna(s) siguientes cumpla(n) con esas expectativas, pues tendré la oportunidad de referirme de manera más específica a las vacunas, tema central de estas reflexiones, y a algunas de las ‘argucias’ utilizadas para promocionarlas, tema central de mis preocupaciones? … Nm, alias meningococo, es una causa importante de meningitis y septicemia en niños y

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… la mayor importancia que se le da a la enfermedad por Nm parece estar dada, sin embargo, más por miedo a su gravedad que por su frecuencia? … al respecto, dicen Gray y colaboradores, en Inglaterra y Gales: “Although meningococcal disease is a relatively rare infection, the presentation and high case fatality continue to keep the disease prominent in the public perception”? Gray SJ, Trotter CL, Ramsay ME, Guiver M, Fox AJ, Borrow R, et al. Epidemiology of meningococcal disease in England and Wales 1993/94 to 2003/04: contribution and experiences of the Meningococcal Reference Unit. J Med Microbiol 2006;55(Pt 7):887-96.

… ajustándose a ello, me da la impresión de que, para justificar las vacunas contra Nm en nuestro medio, influye más el miedo que la epidemiología? … se estima que Nm produce globalmente cerca de 500.000 casos de enfermedad y 50.000 muertes cada año?

Wilder-Smith A. Meningococcal vaccine in travelers. Curr Opin Infect Dis 2007;20(5):454-60.

… el que mueran 50.000 de los 500.000 casos anuales que ocurren en el mundo nos habla de la gravedad de la enfermedad causada por Nm?

Luis Fernando Gómez Uribe

… 50.000 muertes anuales corresponden a unas 137 muertes diarias por Nm en todo el mundo? … hay que advertir, sin embargo, que muy buena parte de los casos y muertes por Nm ocurre en países africanos, especialmente en aquellos que hacen parte del ‘cinturón de la meningitis’? … así, por ejemplo, mientras en la década de los 90 se presentaron 10.000 casos de enfermedad por Nm en el Reino Unido y 22.000 en los Estados Unidos, en África ocurrieron 700.000?

Steinhoff MC. Meningococcal disease: global problem, local solutions [internet]. Disponible en: http://ocw.jhsph.edu/courses/ EpiInfectiousDisease/PDFs/EID_lec16_Steinhoff.pdf

… mientras en la misma década Nm produjo 1.000 muertes en el Reino Unido y 2.000 en los Estados Unidos, generó 100.000 en África?

Steinhoff MC. Meningococcal disease: global problem, local solutions [internet]. Disponible en: http://ocw.jhsph.edu/courses/ EpiInfectiousDisease/PDFs/EID_lec16_Steinhoff.pdf

… la situación de estos países es tan preocupante que el 30% de las muertes por todas las causas de los niños menores de cinco años de todo el mundo en el año 2012 se dieron en las regiones occidental y central de África? Unicef Committing to Child Survival. A promise renewed progress report 2013, citado en You D, Wardlaw T, Newby H, Anthony D, Rogers K. Renewing the promise of survival for children. Lancet 2013;382(9897):1002-4.

… como ya se había mencionado, Nm, H. influenzae B (Hib) y S. pneumoniae son los principales agentes etiológicos de la bacteriemia oculta, y causan cerca del 75% de las meningitis bacterianas?

Diaz Romero J, Outschoorn IM. Current status of meningococcal group B vaccine candidates: capsular or noncapsular? Clin Microbiol Rev 1994;7(4):559-75.

… estas tres bacterias comparten además una característica muy importante: tienen una cápsula de polisacáridos que juega un papel fundamental en su patogénesis, pues es un importante factor de virulencia y desempeña función antifagocítica? Blackwell CC, Jonsdottir K, Weir DM, Hanson MF, Cartwright KA, Stewart J, et al. Blood group, secretor status and susceptibility to bacterial meningitis. FEMS Microbiol Immunol 1989;1(67):351-6; Diaz Romero J, Outschoorn IM. Current status of meningococcal group B vaccine candidates: capsular or noncapsular? Clin Microbiol Rev 1994;7(4):559-75; Todar K. Pathogenic Neisseriae: gonorrhea, neonatal ophthalmia and meningococcal meningitis [internet]. Disponible en: http://textbookofbacteriology.net/neisseria_5.html

… como ya lo vimos con Hib y S, pneumoniae, y lo veremos con Nm, el polisacárido de la cápsula también tiene gran importancia para el desarrollo de las respectivas vacunas?

… más adelante, me volveré a referir a esta cápsula y a su importancia para la clasificación de Nm por serogrupos y para la producción de vacunas? … Nm pertenece a la familia Neisseriaceae, propuesta en 1879 por Albert Neisser cuando describió el agente etiológico de la gonorrea en exudados de pacientes con uretritis o con oftalmia neonatal? Joklik W, Willet H, Zinsser AB. Microbiología. 18a ed. México: Editorial Médica Panamericana; 1991.

… según The National Center for Biotechnology Information (NCBI), el género Neisseria está compuesto por siete especies: N. cinerea, N. elongata, N. gonorrhoeae, N. lactamica, N. meningitidis, N. mucosa y N. sicca? The National Center for Biotechnology Information (NCBI). Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/

… Neisseria lactamica es un frecuente comensal del tracto respiratorio superior de lactantes y niños pequeños, dato de importancia porque parece que la colonización nasofaríngea con esta, e incluso con otras bacterias no patógenas, puede inducir algún grado de inmunidad cruzada contra Nm? Li Y, Zhang Q, Winterbotham M, Moewe E, Gorringe A, Tang CM. Immunization with live Neisseria lactamica protects mice against meningococcal challenge and can elicit serum bactericidal antibodies. Infect Immun [internet] 2006;74(11):634855. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC1695536/#__ffn_sectitle; Li Y, Zhang Q, Winterbotham M, Moewe E, Gorringe A, Tang CM. Immunization with live Neisseria lactamica protects mice against meningococcal challenge and can elicit serum bactericidal antibodies. Infect Immun 2006;74(11):6348-55.

… se ha demostrado, por ejemplo, que la colonización de la nasofaringe de ratones con N. lactamica les induce inmunidad cruzada contra Nm? Li Y, Zhang Q, Winterbotham M, Moewe E, Gorringe A, Tang CM. Immunization with live Neisseria lactamica protects mice against meningococcal challenge and can elicit serum bactericidal antibodies. Infect Immun 2006;74(11):6348-55.

… también se ha demostrado que la colonización (experimental) de la nasofaringe en humanos con N. lactamica induce alguna protección cruzada contra Nm? Evans CM, Pratt CB, Matheson M, Vaughan TE, Findlow J, Borrow R, et al. Nasopharyngeal colonization by Neisseria lactamica and induction of protective immunity against Neisseria meningitidis. Clin Infect Dis [internet] 2011;52(1):70-7. Disponible en: http://cid.oxfordjournals.org/content/52/1/70.full. pdf+html

… el ser humano es el único reservorio para Nm y N. gonorrhoeae? Meningococcal disease epidemiology and prevention of vaccine-preventable disease. In: The Pink Book. Course Textbook.

CCAP  Volumen 13 Número 1 

Acerca de las vacunas (5ª parte), 1ª sobre ‘Neisseria meningitidis’

12th edition, second printing. 2012; Muto KA. Topics in Neisseriaceae. In: The Manual Merk.

Feigen RD, Cherry JD. Textbook of Pediatrics Infectious Diseases. 3th ed. 1992.

… Nm tiene una membrana interna (citoplasmática) y otra externa, separadas por una pared celular?

… los serogrupos B y C tiene cada uno 20 serotipos, mientras que el A tiene solo 2?

… la membrana externa contiene varias estructuras que, además de otras funciones, lo facultan para interactuar con las células del huésped?

Wedege E, Caugant DA, Froholm LO, Zollinger WD. Characterization of serogroup A and B strains of Neisseria meningitidis with serotype 4 and 21 monoclonal antibodies and by multilocus enzyme electrophoresis. J Clin Microbiol 1991;29(7):1486-92.

Meningococcal disease epidemiology and prevention of vaccine-preventable disease. In: The Pink Book. Course Textbook. 12th edition, second printing. 2012. Disponible en: http://www. cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/mening.pdf

… la OMP clase 1, que es la misma porina A y está presente en casi todas las cepas de Nm, determina a su vez los llamados subtipos?

… la membrana externa del Nm está rodeada de una cápsula de polisacárido, a la que ya nos referimos, que, según su estructura, permite clasificarlo en los diferentes serogrupos?

Feavers IM, Suker J, McKenna AJ, Heath AB, Maiden MC. Molecular analysis of the serotyping antigens of Neisseria meningitidis. Infect Immun 1992;60(9):3620-9; Stephens DS. Biology and pathogenesis of the evolutionarily successful, obligate human bacterium Neisseria meningitidis. Vaccine 2009;27 Suppl 2:B71-7.

… se han descrito 13 polisacáridos capsulares química y antigénicamente diferentes? … se han identificado hasta el presente 13 serogrupos de Nm: A, B, C, D, 29E, H, Y, K, L, W-135, X, Y, Z?

Ashton FE, Ryan A, Diena B, Jennings HJ. A new serogroup (L) of Neisseria meningitidis. J Clin Microbiol 1983;17(5):722-7; Tiesjema RH, Pas BJ, De Graaf PA, Verhagen EP, Smid P, Beuvery EC, et al. Isolation and partial characterization of meningococcal group H, I and K polysaccharides. Med Trop 1983;43:133-7; Davis BD, Dulbecco R, Eisen HN, Ginsberg HS. The Neisseriae. In: Gotschlich, editor. Microbiology. 3th ed. New York: Harper; 1980. p. 635-44.

… la membrana externa está compuesta de fosfolípidos, proteínas de membrana externa (outer membrane proteine, OMP) y lipopolisacáridos (LPS)? Maza CA. Towards an improved Neisseria meningitidis B vaccine: vesicular PorA formulations [tesis de grado]. 2003.

… dicha membrana (externa) contiene 3-5 OMP subdivididas en cinco clases estructurales? … todas las cepas de Nm tienen una de las proteínas clase 2 o clase 3, pero nunca tiene las dos simultáneamente, por lo que estas se agrupan en una sola, como clase 2/3? Munkley A, Tinsley CR, Virji M, Heckels JE. Blocking of bactericidal killing of Neisseria meningitidis by antibodies directed against class 4 outer membrane protein. Microb Pathog 1991;11(6):447-52; Hitchcock PJ. Unified nomenclature for pathogenic Neisseria species. Clin Microbiol Rev 1989;2 Suppl:S64-5.

… las OMP clase 2/3 también se conocen como porina B? Stephens DS. Biology and pathogenesis of the evolutionarily successful, obligate human bacterium Neisseria meningitidis. Vaccine 2009;27 Suppl 2:B71-7.

… los diferentes serogrupos comprenden a su vez los llamados serotipos, definidos precisamente por la respectiva OMP?

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… aunque pareciera que todo esto solo sirve para enredar el asunto, es bueno advertir que hace mucho tiempo se demostró que anticuerpos monoclonales contra la OMP clase 1 de Nm son altamente bactericidas y que brindan protección pasiva in vivo en ratas de poca edad? Saukkonen K, Leinonen M, Abdillahi H, Poolman JT. Comparative evaluation of potential components for group B meningococcal vaccine by passive protection in the infant rat and in vitro bactericidal assay. Vaccine 1989;7(4):325-8.

… la porina A se ha propuesto entonces, obviamente, como candidata para la elaboración de vacunas contra Nm en humanos? Maza CA. Towards an improved Neisseria meningitidis B vaccine: vesicular PorA formulations [tesis de grado]. 2003.

… se han descrito unos 16 subtipos debido a las diferencias existentes en esta proteína? … para ‘enredar’ aún más el asunto, los lipopolisacáridos (LPS) de la membrana externa definen el inmunotipo? … se han descrito 12-13 inmunotipos según la composición de los respectivos LPS? … debido a la ausencia del antígeno O en Nm, los LPS son referidos también como lipooligosacáridos (LOS)? Maza CA. Towards an improved Neisseria meningitidis B vaccine: vesicular PorA formulations [tesis de grado]. 2003.

… me llamó mucho la atención esta frase de Fernando Savater que trae la tesis de la doctora Maza, referencia de la cita anterior: “Es mejor saber después de haber pensado y discutido, que aceptar los saberes que nadie discute para no tener que pensar”? … creo que el ejercicio realizado durante la revisión del tema de las vacunas para estas columnas

Luis Fernando Gómez Uribe

equivale en muy buena medida a poner en práctica la sentencia de Savater?

… dicha sentencia podría completarse incluso en la siguiente forma: “Es mejor saber después de haber estudiado, pensado y discutido, que aceptar los saberes que nadie discute para no tener que pensar o estudiar”? … el serogrupo B de Nm posee la mayor diversidad genética, mientras que el A es mucho más ‘homogéneo’?

Diaz Romero J, Outschoorn IM. Current status of meningococcal group B vaccine candidates: capsular or noncapsular? Clin Microbiol Rev 1994;7(4):559-75.

… la amplia variación de los antígenos de superficie entre las diversas cepas de Nm constituye el principal obstáculo para el desarrollo de nuevas vacunas? Panatto D, Amicizia D, Lai PL, Gasparini R. Neisseria meningitidis B vaccines. Expert Rev Vaccines 2011;10(9): 1337-51.

… mientras el componente olisacárido de los LPS es muy útil como antígeno para la elaboración de vacunas, el lipídico tiene el inconveniente de ser inductor de choque séptico? Steeghs L, Kuipers B, Hamstra HJ, Kersten G, van Alphen L, van der Ley P. Immunogenicity of outer membrane proteins in a lipopolysaccharide-deficient mutant of Neisseria meningitidis: influence of adjuvants on the immune response. Infect Immun 1999;67(10):4988-93.

… la utilización de dosis altas de LPS en una vacuna sería inconveniente por este aspecto? … la denominación de las diferentes cepas se hace enunciando, primero, el serogrupo; luego, el serotipo; y, finalmente, el subtipo? … la cepa B:15:P1.3, por ejemplo, corresponde al serogrupo B, por el respectivo polisacárido; serotipo 15, por la OMP; y subtipo 3, según la proteína de clase 1? … un sistema de tipificación basado en polimorfismos de varios genes constitutivos (multilocus sequence typing, MLST) se considera como el gold standard para la tipificación molecular, y ha servido para identificar algunos linajes de Nm ‘hipervirulentos’? Maiden MC, Bygraves JA, Feil E, Morelli G, Russell JE, Urwin R, et al. Multilocus sequence typing: a portable approach to the identification of clones within populations of pathogenic microorganisms. Proc Natl Acad Sci USA 1998;95(6):3140-5.

… se ha añadido entonces el genotipo al final de la denominación de los Nm, dado por la secuencia genómica (ST)?

Maiden MC, Bygraves JA, Feil E, Morelli G, Russell JE, Urwin R, et al. Multilocus sequence typing: a portable approach to the identification of clones within populations of pathogenic microorganisms. Proc Natl Acad Sci USA 1998;95(6):3140-5.

… según esto, la denominación de la cepa antes mencionada podría completarse así: B:15:P1. 3:ST-11, en donde ST-11 correspondería a la secuencia genómica? … de todo lo anterior, se deduce fácilmente que la clasificación completa de Nm es bastante compleja y se presta para una gran variedad de posibilidades, aun entre un mismo serogrupo? … es muy probable que este tipo de asuntos ofrezca alguna dificultad a la hora de desarrollar una vacuna contra Nm, al mismo tiempo que podría influir en la diversa patogenicidad de diferentes cepas? Omer H, Rose G, Jolley KA, Zahar JR, Maiden MC, Benstley SD, et al. Genotypic and phenotypic modifications of Neisseria meningitidis after an accidental human passage. PLos One [internet] 2011;6(2):e17145. Disponible en: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3046118/

… algunas cepas, a menudo aquellas que causan portadores nasales asintomáticos, no tienen cápsula y, en consecuencia, ni son agrupables, ni son patógenas? Hummell DS, Mocca LF, Frasch CE, Winkelstein JA, Jean-Baptiste HJ, Canas JA, et al. Meningitis caused by a nonencapsulated strain of Neisseria meningitidis in twin infants with a C6 deficiency. J Infect Dis 1987;155(4):815-8; Caugant DA, Høiby EA, Magnus P, Scheel O, Hoel T, Bjune G, et al. Asymptomatic carriage of Neisseria meningitidis in a randomly sampled population. J Clin Microbiol 1994;32(2):323-30; Panatto D, Amicizia D, Lai PL, Gasparini R. Neisseria meningitidis B vaccines. Expert Rev Vaccines 2011;10(9):1337-51.

… se ha demostrado que las cepas sin cápsula son fácilmente eliminadas por el suero humano normal y no son capaces de producir enfermedad sistémica? Diaz Romero J, Outschoorn M. Current status of meningococcal group B vaccine candidates: capsular or noncapsular? Clin Microbiol Rev 1994;7(4):559-75.

… es llamativo, sin embargo, que algunas evidencias apuntan a que el polisacárido capsular impide la fusión de Nm a las células de la mucosa, de tal manera que la ausencia de dicha cápsula ayudaría a la colonización de la nasofaringe? Stephens DS, Spellman PA, Swartley JS. Effect of the (alpha 2-->8)-linked polysialic acid capsule on adherence of Neisseria meningitidis to human mucosal cells. J Infect Dis 1993;167(2):475-9; Virji M, Makepeace K, Ferguson DJ, Achtman M, Sarkari J, Moxon ER. Expression of the Opc protein correlates with invasion of epithelial and endothelial cells by Neisseria meningitidis. Mol Microbiol 1992;6(19):2785-95.

… en condiciones no epidémicas, Nm coloniza la nasofaringe del 10-25% de la población general? CCAP  Volumen 13 Número 1 

Acerca de las vacunas (5ª parte), 1ª sobre ‘Neisseria meningitidis’

Gold R, Goldschneider I, Lepow ML, Draper TF, Randolph M. Carriage of Neisseria meningitidis and Neisseria lactamica in infants and children. J Infect Dis 1978;137(2):112-21; Caugant DA, Kristiansen BE, Frøholm LO, Bovre K, Selander RK. Clonal diversity of Neisseria meningitidis from a population of asymptomatic carriers. Infect Immun 1988;56(8):2060-8; Caugant DA, Høiby EA, Magnus P, Scheel O, Hoel T, Bjune G, et al. Asymptomatic carriage of Neisseria meningitidis in a randomly sampled population. J Clin Microbiol 1994;32(2):323-30.

… es muy importante señalar que, cuando hablamos de portadores, los adolescentes conforman un grupo muy importante? Meningococcal disease epidemiology and prevention of vaccine-preventable disease. In: The Pink Book. Course Textbook. 12th edition, second printing. 2012; Panatto D, Amicizia D, Lai PL, Gasparini R. Neisseria meningitidis B vaccines. Expert Rev Vaccines 2011;10(9):1337-51; Trotter CL, Gay NJ, Edmunds WJ. Dynamic models of meningococcal carriage, disease, and the impact of serogroup C conjugate vaccination. Am J Epidemiol 2005;162(1):89-100.

… como era de esperar, durante las epidemias y los brotes de Nm se incrementa el porcentaje de portadores?

Cartwright KA, Stuart JM, Jones DM, Noah ND. The Stonehouse survey: nasopharingeal carriage of meningococci and Neisseria lactamica. Epidemiol Infect 1987;99 (3):591-601.

… tal porcentaje también se incrementa en condiciones de hacinamiento?

Cartwright KA, Stuart JM, Jones DM, Noah ND. The Stonehouse survey: nasopharingeal carriage of meningococci and Neisseria lactamica. Epidemiol Infect 1987;99 (3):591-601.

… el estado de portador de Nm es un proceso natural de inmunización que induce la producción de anticuerpos protectores?

Goldschneider I, Gotschlich EC, Artenstein MS. Human immunity to the meningococcus. II. Development of natural immunity. J Exp Med 1969;129(6):1327-48.

… existe evidencia sustancial sobre el importante papel que juega el sistema de complemento en la prevención de la enfermedad invasiva ocasionada por Nm? Densen P. Interaction of complement with Neisseriia meningitidis and Neisseria gonorrhoeae. Clin Microbiol Rev 1989;2 Suppl:S11-7; Densen P. Complement deficiencies and meningococcal disease. Clin Exp Immunol 1991;86 Suppl 1:57-62; Figueroa JE, Densen P. Infectious diseases associated with complement deficiencies. Clin Microbiol Rev 1991;4(3):359-95.

… en estas condiciones, las personas con deficiencias persistentes (congénitas) de factores de la vía común del complemento tienen un riesgo hasta 10.000 veces mayor de adquirir enfermedad por Nm y pueden presentar además enfermedad recurrente? Figueroa JE, Densen P. Infectious diseases associated with complement deficiencies. Clin Microbiol Rev 1991;4(3):359-95; Platonov AE, Beloborodov VB, Vershinina IV. Meningococcal disease in patients with late complement component deficiency: studies in the U.S.S.R. Medicine (Baltimore) 1993;72(6):374-92.

64  Precop SCP

… cerca del 5-10% de las personas que adquieren enfermedad por tan temible germen tienen deficiencia hereditaria del complemento? Figueroa JE, Densen P. Infectious diseases associated with complement deficiencies. Clin Microbiol Rev 1991;4(3): 359-95.

… se ha descrito, no obstante, enfermedad invasiva, incluso por cepas no encapsuladas, en personas previamente sanas (inmunocompetentes)?

Hoang LM, Thomas E, Tyler S, Pollard AJ, Stephens G, Gustafson L, et al. Rapid and fatal meningococcal disease due to a strain of Neisseria meningitidis containing the capsule null locus. Clin Infect Dis 2005;40(5):e38-42.

… cerca del 60% de los pacientes con deficiencia de properdina (factor D, de la vía alterna del complemento), o con deficiencia de los componentes de la vía terminal del complemento, desarrolla enfermedad por Nm en la adolescencia? Diaz Romero J, Outschoorn M. Current status of meningococcal group B vaccine candidates: capsular or noncapsular? Clin Microbiol Rev 1994;7(4):559-75.

… la efectividad de una vacuna contra Nm exige la inducción de la producción de anticuerpos bactericidas dependientes del complemento y, como lo veremos más adelante, su persistencia en el tiempo? Diaz Romero J, Outschoorn M. Current status of meningococcal group B vaccine candidates: capsular or noncapsular? Clin Microbiol Rev 1994;7(4):559-75.

… cerca del 95% de las enfermedades invasivas ocasionadas por Nm son debidas a 1 de 5 serogrupos: A, B, C, Y y W-135? Wang LY, Frasch CE. Development of a Neisseria meningitidis group B serotype 2b protein vaccine and evaluation in a mouse model. Infect Immun 1984;46(2):408-14.

… en términos generales, los serogrupos A, B, C y Y explican entre el 50 y 70% de los casos de enfermedad por Nm? Diaz Romero J, Outschoorn M. Current status of meningococcal group B vaccine candidates: capsular or noncapsular? Clin Microbiol Rev 1994;7(4):559-75.

… en muchos países, incluido Colombia, como lo veremos más en detalle en el próximo número, el solo serogrupo B explica actualmente más del 60% de los casos de enfermedad por Nm, especialmente en los menores de cinco años, que son los más afectados por este germen? … a pesar de un incremento del serogrupo Y en Colombia alrededor del año 2006, el serogrupo B recuperó su predominio prontamente, el cual sigue vigente “en el momento en los últimos años”?

Luis Fernando Gómez Uribe

… dado que algunos aseguran (año 2012) que “en Colombia la prevalencia del Y se aumentó a ser el más frecuente en el momento en los últimos años…”, en el próximo número dedicaré parte de mis reflexiones a este aspecto? Torres C. Meningitis por meningococo: de la ciencia básica a la inmunoprevención. Disponible en: http://www.youtube.com/ watch?v=ZeW9Q-BX8v4 (minuto 46:38).

… los serogrupos X, Z y 29-E raramente producen enfermedad, y los pacientes afectados por estos serogrupos usualmente padecen de alguna forma de inmunodeficiencia? Diaz Romero J, Outschoorn M. Current status of meningococcal group B vaccine candidates: capsular or noncapsular? Clin Microbiol Rev 1994;7(4):559-75.

… la importancia de cada serogrupo puede variar, no obstante, dependiendo de la localización geográfica?

Meningococcal disease epidemiology and prevention of vaccinepreventable disease. In: The Pink Book. Course Textbook. 12th edition, second printing. 2012.

… las razones para las diferencias en la distribución de los distintos serogrupos a través del planeta no se conocen exactamente, pero se relacionan muy posiblemente con la inmunidad de los individuos en cada región, con variaciones en la patogenicidad de diferentes serogrupos y con factores ambientales? Harrison LH. Epidemiological profile of meningococcal disease in the United States. Clin Infect Dis 2010;50 Suppl 2:S37-44.

… la edad, el bajo nivel socioeconómico, el hacinamiento y algunos factores comportamentales, como la exposición (activa o pasiva) al humo de cigarrillo, los besos, y la asistencia a bares y discotecas, intervienen definitivamente en la epidemiología de Nm? Harrison LH, Trotter CL, Ramsay ME. Global epidemiology of meningococcal disease. Vaccine 2009;27 Suppl 2:B51-63; Harrison LH. Epidemiological profile of meningococcal disease in the United States. Clin Infect Dis 2010;50 Suppl 2:S37-44; Fischer M, Hedberg K, Cardosi P, Plikaytis BD, Hoesly FC, Steingart KR, et al. Tobacco smoke as a risk factor for meningococcal disease. Pediatr Infect Dis J 1997;16(10):979-83; Coen PG, Tully J, Stuart JM, Ashby D, Viner RM, Booy R. Is it exposure to cigarette smoke or to smokers which increases the risk of meningococcal disease in teenagers? Int J Epidemiol 2006;35(2):330-6; Cookson ST, Corrales JL, Lotero JO, Regueira M, Binsztein N, Reeves MW, et al. Disco fever: epidemic meningococcal disease in northeastern Argentina associated with disco patronage. J Infect Dis 1998;178(1):266-9.

… debido muy posiblemente a las diferencias regionales de dichos factores, el serogrupo A es una causa frecuente de enfermedad en el África subsahariana y en China, pero es poco común

en los Estados Unidos y en los países latinoamericanos en general? Achtman M. Clonal properties of meningococci from epidemic meningitis. Trans R Soc Trop Med Hyg 1991;85 Suppl 1:24-31; Wang JF, Caugant DA, Li X, Hu X, Poolman JT, Crowe BA, et al. Clonal and antigenic analysis of serogroup A Neisseria meningitidis with particular reference to epidemiological features of epidemic meningitis in the People’s Republic of China. Infect Immun 1992;60(12):5267-82; Meningococcal disease epidemiology and prevention of vaccine-preventable disease. In: The Pink Book. Course Textbook. 12th edition, second printing. 2012.

… como lo veremos más adelante, además de la rareza de la enfermedad invasiva por todos los serogrupos de Nm, el A es muy poco frecuente en Colombia? … por el contrario, el serogrupo Y, que ocupa el tercer lugar en frecuencia en varios países de las Américas, entre los cuales se encuentra Colombia, como lo veremos luego, no se ha aislado en África? … el dato referente al no aislamiento del serogrupo Y en África lo encontré en una de las muchas consultas que hice, pero no logré localizar de nuevo el artículo para legitimar dicha afirmación con la referencia respectiva? … puede haber además cambios periódicos en la distribución de los diferentes serogrupos en una misma región geográfica, asunto que puede dificultar la toma de decisiones respecto a la vacunación? … así, por ejemplo, los casos de enfermedad ocasionados por el serogrupo Y en los Estados Unidos pasaron del 2% en el período 1989-1991 al 37% en el período 1997-2002? … como se verá más adelante, este tipo de cambios también se ha dado en Colombia? … la proporción en que se presentan los diferentes serogrupos también puede variar según el grupo de edad? … la enfermedad invasiva por Nm es mucho más frecuente en los menores de un año de edad, seguidos de los adolescentes, quienes presentan un pico más pequeño de enfermedad? Panatto D, Amicizia D, Lai PL, Gasparini R. Neisseria meningitidis B vaccines. Expert Rev Vaccines 2011;10 (9):1337-51; Kaplan SL, Schutze GE, Leake JA, Barson WJ, Halasa NB, Byington CL, et al. Multicenter surveillance of invasive meningococcal infections in children. Pediatrics 2006;118(4):e979-84; Judelsohn R, Marshall GS. The Burden of Infant Meningococcal Disease in the United States. J Pedriatic Infect Dis Soc 2012;1(1):64-73.

… otro grupo de edad que presenta un pico de enfermedad por Nm es el de los ≥ 65 años? CCAP  Volumen 13 Número 1 

Acerca de las vacunas (5ª parte), 1ª sobre ‘Neisseria meningitidis’

Prevention and control of meningococcal disease recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2013;62(2).

desde mucho antes de iniciar la aplicación de las vacunas conjugadas?

… en este grupo, ≥ 65 años de edad, que tiene además una alta tasa de fatalidad (23,8%), cerca del 65% de los casos fueron producidos por el serogrupo Y y el 43% de ellos correspondían a neumonía bacteriémica?

… fue de tal magnitud este fenómeno que la incidencia anual de enfermedad por Nm disminuyó ‘espontáneamente’ un 64%, pasando de 0,92 casos/100.000 habitantes en 1998 a 0,33 casos/100.000 en 2007?

Cohn AC, MacNeil JR, Harrison LH, Hatcher C, Theodore J, Schmidt M, et al. Changes in Neisseria meningitidis disease epidemiology in the United States, 1998-2007: implications for prevention of meningococcal disease. Clin Infect Dis 2010;50(2):184-91.

… algunos autores aseguran que el serogrupo Y es una causa muy importante de neumonía, especialmente en los ancianos?

Poland GA. Prevention of meningococcal disease: current use of polysaccharide and conjugate vaccines. Clin Infect Dis 2010;50 Suppl 2:S45-53.

… la frecuencia de enfermedad por Nm en los Estados Unidos ha descendido ‘espontáneamente’ a partir del año 1998, hasta tal punto que la incidencia de los serogrupos C y Y, que representan la mayoría de los casos debidos a serogrupos ‘vacunoprevenibles’, había alcanzado sus más bajos niveles históricos hacia el año 2007? Cohn AC, MacNeil JR, Harrison LH, Hatcher C, Theodore J, Schmidt M, et al. Changes in Neisseria meningitidis disease epidemiology in the United States, 1998-2007: implications for prevention of meningococcal disease. Clin Infect Dis [internet] 2010:50(2):184-91. Disponible en: http://cid.oxfordjournals.org/ content/50/2/184.full.pdf+html

… cuando digo ‘espontáneamente’, es bueno señalar que la combinación de factores del germen, del huésped y del ambiente (disminución del hacinamiento y de la exposición al cigarrillo, por ejemplo) pueden haber tenido alguna influencia en la presentación de tal fenómeno? Cohn AC, MacNeil JR, Harrison LH, Hatcher C, Theodore J, Schmidt M, et al. Changes in Neisseria meningitidis disease epidemiology in the United States, 1998-2007: implications for prevention of meningococcal disease. Clin Infect Dis [internet] 2010;50(2):184-91. Disponible en: http://cid.oxfordjournals.org/content/50/2/184.full.pdf+html; Fischer M, Hedberg K, Cardosi P, Plikaytis BD, Hoesly FC, Steingart KR, et al. Tobacco smoke as a risk factor for meningococcal disease. Pediatr Infect Dis J 1997;16(10):979-83; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Cigarette use among high school students: United States, 1991-2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008;57(25):686-8; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). State-speciﬁc prevalence and trends in adult cigarette smoking--United States, 1998-2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009;58(9):221-6.

… con el término ‘espontáneamente’ quiero expresar, en todo caso, que no fue debido al efecto de una vacuna en particular, pues, como se puede ver por la fecha de inicio de dicho fenómeno (1998), esta tendencia se viene presentando

66  Precop SCP

… por el contrario, adelantando un poco el tema, en el período 2006-2007, después de la introducción en los Estados Unidos de la vacuna conjugada tetravalente contra los serogrupos A, C, Y, W-135, también conocida como MCV4-D, o MenACYW-D, y comercialmente como Menactra®, no hubo disminución significativa de la enfermedad producida por los serogrupos C y Y en aquellos con edades entre los 11-19 años, grupo que venía siendo vacunado desde el año 2005, comparado con el período previo a la vacuna (2004-2005)? Cohn AC, MacNeil JR, Harrison LH, Hatcher C, Theodore J, Schmidt M, et al. Changes in Neisseria meningitidis disease epidemiology in the United States, 1998-2007: implications for prevention of meningococcal disease. Clin Infect Disease [internet] 2010;50(2):184-91. Disponible en: http://cid.oxfordjournals.org/content/50/2/184.full.pdf+html; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Vaccination coverage among adolescents aged 13-17 years - United States, 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008;57(40):1100-3.

… MCV4 se refiere a que es una vacuna (V) contra meningococo (M), con 4 polisacáridos (4) conjugados (C)? … MenACYW se refiere a que se trata de una vacuna contra meningococo (Men) de los serogrupos A, C, Y y W135 (ACYW)? … más adelante, me referiré a la D del final de esta última denominación para dicha vacuna? … la no disminución de casos por los serogrupos C y Y antes anotada pudo deberse a la baja cobertura que en aquel momento se tenía con dicho preparado en ese grupo de edad en ese país: el 11,4% en adolescentes entre los 13 y 17 años de edad en el año 2006 y el 32,4% en el año 2007? Cohn AC, MacNeil JR, Harrison LH, Hatcher C, Theodore J, Schmidt M, et al. Changes in Neisseria meningitidis disease epidemiology in the United States, 1998-2007: implications for prevention of meningococcal disease. Clin Infect Dis [internet] 2010;50(2):184-91. Disponible en: http://cid.oxfordjournals.org/content/50/2/184.full.pdf+html; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Vaccination coverage among

Luis Fernando Gómez Uribe

adolescents aged 13-17 years - United States, 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008;57(40):1100-3.

… el hecho más interesante, sin embargo, fue que SÍ hubo disminución notoria de la enfermedad producida por el serogrupo B, no incluido en ninguna de las vacunas entonces disponibles? … al respecto dice así el MMWR: “For unknown reasons, incidence has declined since the peak of disease in the late 1990s, and approximately 8001,200 cases are reported annually in the United States. This decline began before implementation of routine use of meningococcal vaccines in adolescents and have occurred in all serogroups (…). Even before routine use of a meningococcal conjugate vaccine in adolescents was recommended in 2005, the overall annual incidence of meningococcal disease had decreased 64%, from 1.1 cases per 100,000 population in 1996 to 0.4 cases per 100,000 population in 2005. Since 2005, declines have occurred among all age groups and in all vaccine-containing serogroups. In addition, incidence of disease attributable to serogroup B, a serogroup not included in the vaccine, declined for reasons that are not known”? Prevention and control of meningococcal disease recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2013;62(2).

… los datos anteriores nos dan una idea de la caprichosa y voluble epidemiología de Nm, escenario que dificulta, definitivamente, la toma de decisiones sobre la vacunación? … este tipo de situaciones pueden prestarse además para interpretaciones inadecuadas sobre la relación de causalidad entre la vacunación y la disminución de la enfermedad, y podría decirse, a raíz de lo ocurrido con el serogrupo B en los Estados Unidos arriba señalado, que “no todos los cambios epidemiológicos (positivos) que ocurren después de una vacuna son debidos a la vacuna”? … la situación anterior es especialmente importante en el caso de Nm dada la baja frecuencia de la enfermedad invasiva por este germen, escenario que dificulta estudiar la eficacia clínica de las respectivas vacunas, como lo veremos más adelante? … Nm se adhiere a la mucosa de la nasofaringe de los portadores colonizados, en la cual se multiplica, y desde allí se transmite por medio de gotas de aerosol o por secreciones a otras personas?

Meningococcal disease epidemiology and prevention of vaccine-preventable disease. In: The Pink Book. Course Textbook. 12th edition, second printing. 2012.

… hay que señalar, sin embargo, que, en un porcentaje muy pequeño de los colonizados (< 1%), Nm penetra a las células de la mucosa para llegar hasta el torrente sanguíneo? Meningococcal disease epidemiology and prevention of vaccine-preventable disease. In: The Pink Book. Course Textbook. 12th edition, second printing. 2012.

… en estas circunstancias, como en los casos de Hib y S. pneumoniae, se habla también, como lo hicimos con Hib y S. pneumoniae, de bacteriemia ‘oculta’ por Nm? … por ello indiqué en la segunda columna dedicada a las vacunas que, antes de hablar de las ‘nuevas vacunas’, era muy importante revisar primero el asunto de la bacteriemia oculta? … a pesar de que, cuando tenemos meningococos en la sangre, como ocurre en la bacteriemia oculta, pudiéramos hablar de ‘meningococcemia’, es importante advertir que dicho estado de bacteriemia es bien diferente del cuadro clínico que comúnmente conocemos como ‘meningococcemia’, a secas? … más adelante, me referiré a las implicaciones que tiene esta diferenciación? … afortunadamente, como ya lo pudimos ver en columnas anteriores, la bacteriemia oculta por Nm es supremamente rara, especialmente si se tiene en cuenta, como ya también se mencionó, que en cerca del 50% de los pacientes con esta condición dicha bacteria logra cruzar la barrera hematoencefálica, causando la temible meningitis? Meningococcal disease epidemiology and prevention of vaccine-preventable disease. In: The Pink Book. Course Textbook. 12th edition, second printing. 2012.

… la enfermedad invasiva más frecuentemente producida por Nm es la temible meningitis?

Meningococcal disease epidemiology and prevention of vaccinepreventable disease. In: The Pink Book. Course Textbook. 12th edition, second printing. 2012; Hsuan HR, Chen HL, Chu SM. Clinical spectrum of meningococcal infection in infants younger than six months of age. Chang Gung Med J 2006;29(1):107-13; Kaplan SL, Schutze GE, Leake JA, Barson WJ, Halasa NB, Byington CL, et al. Multicenter surveillance of invasive meningococcal infections in children. Pediatrics 2006;118(4):e979-84.

… la palabra meningitis causa, indiscutiblemente, mucho temor a pacientes y médicos? … Nm se puede aislar de la sangre en cerca del 75% de los pacientes con meningitis por este germen, CCAP  Volumen 13 Número 1 

Acerca de las vacunas (5ª parte), 1ª sobre ‘Neisseria meningitidis’

pudiéndose hablar en estas circunstancias de meningitis con bacteriemia o, como ya se insinuó, de meningitis con ‘meningococcemia’?

… es bueno advertir al respecto que la meningitis por Nm es producida principalmente, y de manera prácticamente exclusiva, por vía hematógena? … usualmente hablamos de ‘meningococcemia’, tal vez de manera errónea, para referirnos a un cuadro clínico con mayor letalidad que la meningitis, pero que explica solamente un 5-20% de los casos de enfermedad invasiva por Nm? Meningococcal disease epidemiology and prevention of vaccine-preventable disease. In: The Pink Book. Course Textbook. 12th edition, second printing. 2012; Todar K. Meningococcal meningitis. The microbial world. Lectures in microbiology by Kenneth Todar, PhD. University of Wisconsin-Madison, Department of Bacteriology [internet]. Disponible en: http://textbookofbacteriology.net/themicrobialworld/meningitis.html

… teniendo en cuenta los datos anteriores sobre la frecuencia de la meningitis y la meningococcemia, me llama la atención que, en una conferencia sobre la meningitis por Nm, dictada el año 2012, se mencionó que “más de la mitad de los casos (de enfermedad causados por Nm) son ‘meningococcemias”?

Torres C. Meningitis por meningococo: de la ciencia básica a la inmunoprevención. Disponible en: http://www.youtube.com/ watch?v=ZeW9Q-BX8v4 (minuto 45:01).

… a pesar de lo dicho sobre la preponderancia de los casos de ‘meningococcemia’ en dicha conferencia, buena parte de la literatura habla de un predominio evidente de los casos de meningitis, que se caracterizan por menor letalidad que aquella? Meningococcal disease epidemiology and prevention of vaccine-preventable disease. In: The Pink Book: Course Textbook. 12th edition, second printing. 2012; Todar K. Meningococcal meningitis. The microbial world. Lectures in microbiology by Kenneth Todar, PhD. University of Wisconsin-Madison, Department of Bacteriology [internet]. Disponible en: http://textbookofbacteriology.net/themicrobialworld/meningitis.html

… decía entonces el doctor Torres en la citada conferencia: “…y ustedes pueden ver la tasa por 100.000 habitantes, y ustedes dicen, bueno, estamos como bien porque ahí está en 0,30,22:100.000, sí, pero eso es en toda la población, este es el número y la tasa de incidencia por vigilancia pasiva, acuérdense que estos casos son los casos en que simplemente un doctor hizo el diagnóstico de meningitis, la meningococcemia no se reporta y ya hemos hablado que más de la mitad de los casos son meningococcemias, y reportó una meningitis y encontraron

68  Precop SCP

un meningococo en el cultivo; en cuántos de esos la bacteria se muere, en cuántos de esos no se encuentra, en cuántos de esos no se alcanza a tomar el LCR, en cuántos de esos no se piensa ni siquiera en meningococo…”? Torres C. Enfermedad meningocócica: de la ciencia básica a la inmunoprevención [internet]. Disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=ZeW9Q-BX8v4 (minuto 44:38).

… además de lo señalado sobre la ‘meningococcemia’, me da la impresión de que el contenido del párrafo anterior quiere darnos a entender, o, mejor aún, quiere hacernos creer, que la enfermedad invasiva ocasionada por Nm es mucho más común de lo que muchos pensamos que sea, y, en consecuencia, que ‘no es tan rara como parece’? … la otra posibilidad es la de infundir miedo, pues, como ya lo mencioné, la letalidad y las secuelas de la llamada ‘meningococcemia’, a secas, hacen que esta sea mucho más conmovedora y dramática que la meningitis? … la afirmación del doctor Torres acerca de la mayor frecuencia de ‘meningococcemia’ que de meningitis está basada en los datos de 126 pacientes de una unidad pediátrica, presentados en una conferencia dictada por el doctor Hugo Paganini? Torres C. Enfermedad meningocócica: de la ciencia básica a la inmunoprevención [internet]. Disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=ZeW9Q-BX8v4

… según se puede ver en la diapositiva respectiva, el 48% de los casos del doctor Paganini fueron meningitis y el 40%, ‘meningococcemias’, el 72% de las cuales cursaron con meningitis? … dice así el doctor Torres refiriéndose específicamente a dichos datos: “Ustedes lo que pueden ver es que la mitad de los pacientes al menos se presentaban en forma de meningitis, y la otra mitad, más o menos, en forma de meningococcemia, o sea de la sepsis, de la bacteriemia, que en muchos casos se acompañaba también de meningitis”? Torres C. Enfermedad meningocócica: de la ciencia básica a la inmunoprevención [internet]. Disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=ZeW9Q-BX8v4 (minuto 17:18).

… los datos de la serie de Paganini muestran, no obstante, que la mayoría de los casos (48%) fueron meningitis y que el 40% fueron ‘meningococcemias’? … aunque ello sería ‘lo de menos’, según lo veremos luego, es bueno insistir que, a pesar de lo dicho

Luis Fernando Gómez Uribe

por el doctor Torres, incluso en dicha serie hubo más casos de meningitis (48%) que de menigococcemia (40%), y que el 40%, sin el ‘más o menos’ de la conferencia, no corresponde a ‘la otra mitad’, y mucho menos a ‘más de la mitad’?

… también hay que decir que ‘sepsis’, ‘bacteriemia’ y ‘meningococcemia’, como lo vengo anunciando, son condiciones que se pueden tener como iguales, como lo da a entender la aseveración del doctor Torres (“…en forma de meningococcemia, o sea de la sepsis, de la bacteriemia”), pero son bien distintas? … desafortunadamente, no pude encontrar la publicación de la serie de casos del doctor Paganini para esclarecer a qué se refería específicamente cuando hablaba de ‘meningococcemia’, pues, como lo veremos a continuación, dicho término se puede prestar para enormes confusiones, y por ello advertía que ‘lo de menos’ era la forma soslayada en que se reseñaron los porcentajes en la citada conferencia? … estas confusiones son debidas a que el término ‘meningococcemia’, a secas, puede significar simplemente meningococos en sangre, como ya lo mencioné y lo revisaremos luego, y, en consecuencia, sería sinónimo de bacteriemia por Nm? … existen algunas publicaciones que contradicen, sin embargo, la afirmación del doctor Torres, en el sentido de que lo que llamamos ‘meningococcemia’ con el mismo significado utilizado en la mencionada conferencia explica ‘más de la mitad’ de los casos de enfermedad por Nm, salvo que entre ellas se incluyan las bacteriemias sin focalización o sin otras manifestaciones clínicas específicas? … como ya se mencionó, hasta en un 75% de los casos de meningitis hay concomitancia de bacteriemia, sin que se presente el cuadro clínico que usualmente conocemos como ‘meningococcemia’?

Meningococcal sepsis (bloodstream infection or meningococcemia) occurs without meningitis in 5% to 20% of invasive meningococcal infections. This condition is characterized by abrupt onset of fever and a petechial or purpuric rash, often associated with hypotension, shock, acute adrenal hemorrhage, and multiorgan failure”?

Meningococcal disease epidemiology and prevention of vaccinepreventable disease. In: The Pink Book. Course Textbook. 12th edition, second printing. 2012.

… como se puede ver en la cita anterior, el Pink Book se refiere a las expresiones ‘sepsis meningocócica’ (meningococcal sepsis), ‘infección sanguínea’ (bloodstream infection) o ‘meningococcemia’ (meningococcemia), como si fueran sinónimos, para referirse al cuadro clínico caracterizado por “…abrupt onset of fever and a petechial or purpuric rash, often associated with hypotension, shock, acute adrenal hemorrhage, and multiorgan failure”, que es al que parece referirse el doctor Torres en su conferencia con el nombre de meningococcemia? … con frecuencia utilizamos la palabra meningococcemia, tal vez de manera imprecisa, para referirnos al cuadro clínico descrito como meningococcal sepsis por el Pink Book, pero etimológicamente dicho término expresa meramente la presencia de Nm en sangre, y, en ese sentido, sería equivalente a bacteriemia por Nm, pero no es completamente equivalente al concepto que encierra la expresión meningococcal sepsis, utilizada en el Pink Book para referirse al cuadro clínico descrito en las dos citas anteriores? … según el DRAE, bacteriemia es “presencia de bacterias patógenas en la sangre”, mientras que sepsis o septicemia es “afección generalizada producida por la presencia en la sangre de microorganismos patógenos o de sus toxinas”?

… como se dijo, los mismo datos de Paganini nos enseñan que es más frecuente la meningitis que la ‘meningococcemia’?

… hablar de sepsis meningocócica, como lo hace de todas formas el Pink Book, establece entonces gran diferencia con la expresión bacteriemia meningocócica?

… ya cite, además, el Pink Book de los CDC, que, aunque usa los términos en cuestión de manera sinónima, dice al respecto textualmente: “Meningitis is the most common presentation of invasive meningococcal disease and results from hematogenous dissemination of the organism (…).

… como quedó claro cuando hablamos de bacteriemia oculta por S. pneumoniae, hay autores que consideran que la mera presencia de dicha bacteria en la sangre no se puede considerar como una enfermedad, sino como una condición, entre otras cosas, autolimitada con mucha frecuencia? CCAP  Volumen 13 Número 1 

Acerca de las vacunas (5ª parte), 1ª sobre ‘Neisseria meningitidis’

… volviendo al cuestionado punto de la conferencia del doctor Torres, también cité ya a Keneth Todar, profesor de microbiología en las universidades de Texas, Alaska y Wisconsin desde 1969, quien es autor, entre otros, del Todar’s Online Textbook of Microbiology? … dice así textualmente el doctor Todar: “Fulminant meningococcemia occurs in 5 to 15% of patients with meningococcal disease and has a high mortality rate. It begins abruptly with sudden high fever, chills, myalgias, weakness, nausea, vomiting, and headache...”?

… además de dar un porcentaje muy bajo para el cuadro clínico que usualmente llamamos ‘meningococcemia’, el apellido ‘fulminante’ que le da el doctor Todar (‘fulminant meningococcemia’) establece una gran diferencia con el término ‘meningococcemia’, utilizado ‘a secas’ para referirse al mismo cuadro clínico? … en un estudio multicéntrico de vigilancia de la enfermedad ocasionada por Nm en niños, en el que participaron investigadores de 10 hospitales pediátricos de los Estados Unidos, se identificaron 159 casos entre enero de 2001 y marzo de 2005, 112 de los cuales (70%) correspondieron a meningitis, seguidos de 43 casos (27%) de bacteriemia sin meningitis, 30 de los cuales (18,86% de los 159) fueron ‘bacteriemias agudas’; 7 (4,4% de los 159), bacteriemias fulminantes; y 6 (3,77%), ‘bacteriemias ocultas’? Kaplan SL, Schutze GE, Leake JA, Barson WJ, Halasa NB, Byington CL, et al. Multicenter surveillance of invasive meningococcal infections in children. Pediatrics 2006;118(4):e979-84.

… dice así textualmente el estudio: “Meningitis was the most common manifestation of invasive meningococcal infection, accounting for 112 (70%) cases. (Table 1) Forty-three (27%) children had bacteremia alone (acute: 30; fulminant: 7; and occult: 6). Four children had pneumonia; 1 fatal case was complicated by empyema. One patient had septic arthritis”?

fulminante’, ‘bacteriemia fulminante’ o ‘sepsis menigocócica’, para referirse al cuadro clínico caracterizado por “erupción hemorrágica, hipotensión y depresión cardíaca, además de una rápida progresión de las petequias y de las lesiones purpúricas”, que es el cuadro al que usualmente nos referimos, ‘a secas’ y de manera vaga además, como ‘meningococcemia’? Javid MH. Meningococcemia [internet]. Disponible en: http:// emedicine.medscape.com/article/221473-overview

… otros hablan de ‘septicemia meningocócica fulminante’ para referirse a “una forma extrema de sepsis y coagulopatía inducida por endotoxinas, caracterizada clínicamente por lesiones dermatológicas hemorrágicas y compromiso de la circulación en un paciente febril”? Bierre A, Ovstebo R, Kierulf P, Halvorsen S, Brandtzaeg P. Fulminant meningococcal septicemia: dissociation between plasma thrombopoietin levels and platelet counts. Clin Infect Dis 2000;30(4):643-7.

… si utilizamos el término ‘meningococcemia’ para referirnos al cuadro clásico descrito arriba por Todar, el Pink Book, Javid y Bierre, que corresponde a la llamada sepsis por Nm o ‘meningococcemia fulminante’, o ‘septicemia meningocócica fulminante’, o ‘bacteriemia fulminante’, ilustrado con lujo de detalles con los dramáticos casos presentados en la citada conferencia, creo que NO se puede aceptar que “…más de la mitad de los casos son meningococcemias”? … si lo utilizamos para incluir en él, como realmente lo es, a la bacteriemia sin focalización o sin otros cuadros clínicos asociados, como la que acompaña a un gran porcentaje de las meningitis, se pudiera aceptar que “explica más de la mitad de los casos”, pero las implicaciones serían mucho menos dramáticas? … como se puede ver por las notas anteriores, es mucho más claro saber a qué nos referimos cuando hablamos de meningitis por Nm que cuando hablamos simplemente de ‘menigococcemia’?

… la clasificación de los diferentes tipos de ‘bacteriemias’ en el estudio anterior (en agudas, fulminantes, ocultas o crónicas) fue ‘a discreción de los investigadores’?

… con toda razón, algunos autores indican que “el término meningococcemia significa exclusivamente presencia de N. meningitidis en sangre, y, sin embargo, se ha utilizado a menudo para denominar las formas más graves de la infección meningocócica”?

… hay que advertir entonces que algunos autores utilizan el término ‘meningococcemia

Castellanos-Ortega A, Gandarillas-González MA, Teja-Barbero JL, Ortiz-Melón F, Obeso-González T, Prieto-Valderrey F, et al. Definiciones de sepsis en la infección meningocócica infantil

70  Precop SCP

Luis Fernando Gómez Uribe

grave. Una revisión de 80 casos. Anales Españoles de Pediatría 1996;44(3):219-24.

… otros autores han propuesto en consecuencia no emplear el término ‘meningococcemia’ para referirse solamente a las formas más graves o fulminantes, puesto que existen formas banales de la enfermedad que cursan solamente con bacteriemia (o ‘meningococcemia’)? Sullivan TD, LaScoela LJ Jr. Neisseria meningitidis bacteremia in children: quantitation of bacteremia and sponteneous clinical recovery without antibiotic therapy. Pediatrics 1987;80(1):63-7.

… en estas condiciones, las diferencias en el pronóstico de los casos de ‘meningitis por Nm con sepsis’ que se dan en distintas series parecen ser debidas muy probablemente a las diferencias en las definiciones de sepsis, bacteriemia o ‘meningococcemia’ utilizadas?

… es bueno advertir que el estudio de la doctora Cohn solo incluye pacientes a quienes “se les aisló Nm de un sitio corporal normalmente estéril”, de tal manera que no incluye los llamados ‘casos probables’ o ‘dudosos’, condición que lo hace ‘muy específico’, pero puede subestimar el número de casos de enfermad? … en una revisión del tema, V. Machanda, S. Gupta y P. Bhalla dicen textualmente: “Meningeal infection, resulting from haematogenous spread, occurs in about 50 to 55% percent of patients and is similar to other forms of acute purulent meningitis. N. meningitidis can be isolated from the bloodstream in up to 75% of patients, but meningococcaemia, occurs in only 5 to 20% of patients”?

Castellanos-Ortega A, Gandarillas-González MA, Teja-Barbero JL, Ortiz-Melón F, Obeso-González T, Prieto-Valderrey F, et al. Definiciones de sepsis en la infección meningocócica infantil grave. Una revisión de 80 casos. Anales Españoles de Pediatría 1996;44(3):219-24.

… según la serie de la doctora Amanda Cohn y colaboradores, fruto de un estudio sobre los cambios de la epidemiología de la enfermedad por Nm en los Estados Unidos en el período 1998-2007, en la que se reportaron un total de 2.262 casos, la clasificación por síndromes clínicos, con datos disponibles para el 92,1% de los casos, arrojó los siguientes resultados: “Meningitis was the most frequent clinical syndrome, reported in 1.115 cases (50.2%), followed by bacteremia in 832 (37.5%), pneumonia in 204 (9.2%), and septic arthritis in 45 (2.0%)”? Cohn AC, MacNeil JR, Harrison LH, Hatcher C, Theodore J, Schmidt M, et al. Changes in Neisseria meningitidis disease epidemiology in the United States, 1998-2007: implications for prevention of meningococcal disease. Clin Infect Dis 2010;50(2):184-91.

… la definición de los diferentes síndromes en este estudio se hizo en la siguiente forma: “The following hierarchical definition was used to classify a single syndrome for cases: a patient was defined as having meningitis if a clinical diagnosis of meningitis had been entered into the patient’s medical record or if N. meningitidis was isolated from cerebrospinal fluid, pneumonia if pneumonia was entered into the patient’s medical record and N. meningitidis was isolated from blood or pleural fluid, septic arthritis if N. meningitidis was isolated from joint fluid, and isolated bacteremia if N. meningitidis was isolated from blood and no localizing clinical syndrome was described”?

Machanda V, Gupta S, Bhalla P. Meningococcal disease: history, epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis, antimicrobial susceptibility and prevention. Indian J Med Microbiol [internet] 2006;24(1): 7-19. Disponible en: http://www. ijmm.org/article.asp?issn= 0255-0857;year=2006;volume=24; issue=1;spage=7;epage=19;aulast=Manchanda#ref22

… como se puede ver en esta última referencia, el aislamiento en sangre de N. meningitidis es bastante frecuente (75%), pero el dramático cuadro clínico al que usualmente llamamos ‘meningococcemia’, con el 5-20%, está lejos de explicar “…más de la mitad de los casos”? … establecer la distinción entre los distintos tipos de ‘invasión’ por Nm al torrente sanguíneo tiene definitivamente mucha importancia, pues, a diferencia de lo que ocurre con las ‘sepsis’ o ‘formas fulminantes’, que denominamos clásica y simplemente como ‘meningococcemia’, la letalidad de la ‘bacteriemia oculta’ por Nm sin focalización, que, como advierten CastellanosOrtega y colaboradores, es una ‘meningococcemia’, es prácticamente del 0%, y sus síntomas, fiebre y malestar general se resuelven de manera espontánea en la mitad de los casos en unos pocos días?

Todar K. Meningococcal meningitis. The microbial world. Lectures in microbiology by Kenneth Todar, PhD. University of Wisconsin-Madison, Department of Bacteriology [internet]. Disponible en: http://textbookofbacteriology.net/themicrobialworld/meningitis.html; Steinhoff MC. Meningococcal disease: global problem, local solutions [internet]. Disponible en: http:// ocw.jhsph.edu/courses/EpiInfectiousDisease/PDFs/EID_lec16_ Steinhoff.pdf; Sullivan TD, LaScoela LJ Jr. Neisseria meningitidis bacteremia in children: quantitation of bacteremia and sponteneous clinical recovery without antibiotic therapy. Pediatrics 1987;80(1):63-7.

… dejar de establecer claramente dichas diferencias se presta, como se puede ver, para ‘sumar peras con manzanas’? CCAP  Volumen 13 Número 1 

Acerca de las vacunas (5ª parte), 1ª sobre ‘Neisseria meningitidis’

… un párrafo del capítulo sobre enfermedad meningocócica, del VPD (vaccine-preventable diseases) Surveillance Manual (5th ed. 2011), escrito por Jessica MacNeil y Amanda Cohn, también nos puede ayudar a dilucidar un poco este asunto? MacNeil J, Cohn A. Chapter 8: Meningococcal disease. In: VPD Surveillance Manual. 5th ed. [internet]. 2011. Disponible en: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/ chpt08-mening.pdf

… dicen así las doctoras MacNeil y Cohn: “The common clinical manifestations of invasive meningococcal disease include meningitis, bacteremia, and pneumonia. Meningitis is observed in approximately 50% of invasive cases and is characterized by abrupt onset of fever, headache, and stiff neck. Sometimes these clinical features are accompanied by nausea, vomiting, photophobia, and altered mental status. In infants, symptoms may have a slower onset, signs may be nonspecific, and neck stiffness may be absent. Approximately 40% of meningococcal disease cases present as bacteremia. A portion of these cases will present as meningococcemia, the most severe manifestation of meningococcal bacteremia”? MacNeil J, Cohn A. Chapter 8: Meningococcal disease. In: VPD Surveillance Manual. 5th ed. 2011.

… como se puede ver en dicha cita, la meningitis explica el 50% de los casos de enfermedad por Nm, la bacteriemia el 40%, pero lo que conocemos clásicamente como ‘meningococcemia’, que correspondería a la presentación más grave de las bacteriemias, como lo advierten MacNeil y Cohn, explica solamente una porción de las ‘bacteriemias’? … en cuanto a la ‘meningococcemia crónica’, es bueno advertir que no siempre es fácil hacer el diagnóstico? Parmentier L, Garzoni C, Antille C, Kaiser L, Ninet B, Borradori L. Value of a novel Neisseria meningitidis--specific polymerase chain reaction assay in skin biopsy specimens as a diagnostic tool in chronic meningococcemia. Arch Dermatol 2008;144(6):770-3.

… la mayoría de los casos de bacteriemia crónica por Nm ocurre en adultos, de tal manera que solamente un 10% de ellos corresponde a menores de 18 años de edad? Ploysangam T, Sheth AP. Chronic meningococcemia in childhood: case report and review of the literature. Pediatr Dermatol 1996;13(6):483-7.

… otras manifestaciones menos frecuentes de Nm son neumonía (5-15%), artritis (2%), otitis media (1%) y epiglotitis (< 1%)?

72  Precop SCP

Meningococcal disease epidemiology and prevention of vaccinepreventable disease. In: The Pink Book. Course Textbook. 12th edition, second printing. 2012.

… en el estudio de Kaplan y colaboradores, ya aludido, también hubo un caso de neumonía y otro de artritis? Kaplan SL, Schutze GE, Leake JA, Barson WJ, Halasa NB, Byington CL, et al. Multicenter surveillance of invasive meningococcal infections in children. Pediatrics 2006; 118(4):e979-84.

… la tasa de fatalidad de los casos de enfermedad invasiva por Nm es del 9-12%, aun con el uso adecuado de antimicrobianos?

Meningococcal disease epidemiology and prevention of vaccinepreventable disease. In: The Pink Book. Course Textbook. 12th edition, second printing. 2012.

… otros factores del huésped, como la asplenia funcional o anatómica, facilitan la infección por Nm?

Meningococcal disease epidemiology and prevention of vaccinepreventable disease. In: The Pink Book. Course Textbook. 12th edition, second printing. 2012.

… es probable que personas afectadas por el VIH también tengan mayor riesgo de enfermar por Nm?

Meningococcal disease epidemiology and prevention of vaccinepreventable disease. In: The Pink Book. Course Textbook. 12th edition, second printing. 2012.

… en los Estados Unidos, los estudiantes del primer año del college que viven en residencias estudiantiles igualmente tienen mayor riesgo de enfermar por Nm?

Neal KR, Nguyen-Van-Tam J, Monk P, O’Brien SJ, Stuart J, Ramsay M. Invasive meningococcal disease among university undergraduates: association with universities providing relatively large amounts of catered hall accomodations. Epidemiol Infect 1999;122(3):351-7; Froeschle JE. Meningococcal disease in college students. Clin Infect Dis 1999;29(1):215-6.

… debido a lo anterior, el ACIP recomendó en el año 2000 que dichos estudiantes consideraran la posibilidad de aplicarse la vacuna cuadrivalente de polisacáridos (MPSV4), aprobada por la FDA desde el año 1981?

Meningococcal disease and college students. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2000;49(RR-7):13-20.

… la sigla MPSV4 se deriva de meningococo (M), vacuna (V) de cuatro polisacáridos (PS)? … adelanto un poco el tema de las vacunas para señalar que, posteriormente, en el año 2005, cuando fue aprobada por la FDA la primera vacuna de Nm conjugada (a toxoide de difteria = MenACWY-D = Menactra®), el ACIP recomendó su aplicación a todos los ‘adolescentes jóvenes’ (11-12 años de edad)?

Luis Fernando Gómez Uribe

Bilukha OO, Rosenstein N; National Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and control of meningococcal disease. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2005;54(RR-7):1-21.

… estoy debiendo el origen de la D al final de la sigla MCV4-D y MenACYW-D, y, como se puede inferir de la cita anterior, es debido a la proteína carrier, utilizada para la conjugación con los polisacáridos de Nm, que, en este caso, es toxoide de difteria (D)? … los miembros de la familia de un caso de enfermedad invasiva también tienen mayor riesgo de enfermar? Meningococcal disease epidemiology and prevention of vaccine-preventable disease. In: The Pink Book. Course Textbook. 12th edition, second printing. 2012.

… aunque hablamos de ‘mayor riesgo’ de enfermar para los contactos familiares de un caso índice, tal riesgo, a pesar del contacto estrecho con el enfermo, es realmente bajo, como lo veremos luego? … también corren mayor riesgo los microbiólogos que manipulan aislados de Nm? Meningococcal disease epidemiology and prevention of vaccine-preventable disease. In: The Pink Book. Course Textbook. 12th edition, second printing. 2012.

… la infección accidental por Nm en personal de laboratorio ha sido aprovechada en algunas circunstancias para efectuar complejos estudios que tratan de dilucidar algunos aspectos sobre la patogenicidad de esta bacteria? Omer H, Rose G, Jolley KA, Zahar JR, Maiden MC, Benstley SD, et al. Genotypic and phenotypic modifications of Neisseria meningitidis after an accidental human passage. PLos One [internet] 2011;6(2):e17145. Disponible en: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3046118/

… igualmente hay cierta relación entre la incidencia de la enfermedad por Nm y los ingresos per capita de diferentes países? … así, por ejemplo, en los Estados Unidos, con un ingreso per capita de 25.850, la incidencia es de 1,1:100.000; en el Reino Unido, con un ingreso de 16.561, la incidencia es de 5:100.000; en Egipto, con un ingreso de 1.200, la incidencia es de 8:100.000; y en Benín, país africano que tiene parte de su territorio en el conocido ‘cinturón de la meningitis’, con un ingreso de 380, la incidencia es de 65,9/100.000?

Steinhoff MC. Meningococcal disease: global problem, local solutions [internet]. Disponible en: http://ocw.jhsph.edu/courses/ EpiInfectiousDisease/PDFs/EID_lec16_Steinhoff.pdf

… como ya lo he dicho, cerca del 10% de los adolescentes y adultos son portadores asintomáticos transitorios de Nm, buena parte de ellos por cepas no encapsuladas, no ‘seroagrupables’ y no patogénicas? Meningococcal disease epidemiology and prevention of vaccine-preventable disease. In: The Pink Book. Course Textbook. 12th edition, second printing. 2012; Panatto D, Amicizia D, Lai PL, Gasparini R. Neisseria meningitidis B vaccines. Expert Rev Vaccines 2011;10(9):1337-51.

… algunos autores aseguran que incluso hasta un 25% de los adolescentes es portador de Nm? Trotter CL, Gay NJ, Edmunds WJ. Dynamic models of meningococcal carriage, disease, and the impact of serogroup C conjugate vaccination. Am J Epidemiol 2005;162(1):89-100.

… este dato debe ser tenido muy en cuenta en el momento de tomar decisiones acerca de los grupos de edad que se van a vacunar, especialmente si las vacunas muestran tener ‘efecto rebaño’? … como lo insinúan algunas de las citas precedentes, la comunicabilidad de Nm a partir de un caso de enfermedad es generalmente muy limitada, hasta el punto de que solamente 3-4:1.000 de los contactos caseros de un enfermo por Nm se convierten en ‘casos secundarios’ de enfermedad?

Meningococcal disease epidemiology and prevention of vaccinepreventable disease. In: The Pink Book. Course Textbook. 12th edition, second printing. 2012; Analysis of endemic meningococcal disease by serogroup and evaluation of chemoprophylaxis. J Infect Dis 1976;134(2):201-4.

… hay entonces una palmaria diferencia entre la ‘contagiosidad’ del Nm y la de las enfermedades que se previenen con las vacunas ‘más viejas’, como el sarampión, la viruela, la parálisis infantil, la difteria, la tos ferina? … mientras los casos secundarios eran la regla en estas enfermedades, causando frecuentes brotes y hasta epidemias, la ocurrencia de varios casos secundarios, incluso en los contactos caseros de un mismo caso de enfermedad por Nm, es muy poco probable? Meningococcal disease epidemiology and prevention of vaccine-preventable disease. In: The Pink Book. Course Textbook. 12th edition, second printing. 2012.

… la excepción a esta realidad, como para confirmar la regla, se presenta en el ‘cinturón de la meningitis’? … contrastando con lo que ocurría con otras enfermedades, como el sarampión, se estima que la transmisión secundaria de Nm es solamente de unos 2-4 casos por 1.000 contactos ‘a riesgo’? CCAP  Volumen 13 Número 1 

Acerca de las vacunas (5ª parte), 1ª sobre ‘Neisseria meningitidis’

Meningococcal disease epidemiology and prevention of vaccine-preventable disease. In: The Pink Book. Course Textbook. 12th edition, second printing. 2012.

… a pesar de lo anterior, en algunas ocasiones, se genera una histeria tal con la ocurrencia de uno o unos pocos casos, que se escasean las vacunas y los medicamentos utilizados para profilaxis en los contactos, pues el pánico que generan lleva a que se empleen de manera completamente irracional? … esta situación llevó a Santiago Cervera, médico consejero de salud del gobierno de Navarra (España), a preguntarse si las vacunas contra Nm eran más bien unas vacunas contra la histeria? Cervera S. ¿Vacuna contra la histeria? El País (España) [internet]. 1997 sep 13. Disponible en: http://elpais.com/diario/1997/09/13/sociedad/874101604_850215.html

… de todas formas, visto el problema desde otro ángulo, es bueno señalar que el riesgo de los contactos puede ser 500-800 veces más alto que el de la población general?

… como todos lo sabemos, la quimioprofilaxis oportuna y adecuada es una muy buena herramienta preventiva en estos casos? … inicialmente pudiera ser incluso más importante que la vacunación, pues la evolución de la enfermad es mucho más rápida que la respuesta de anticuerpos luego de la inmunización, aun en pacientes que reciben una dosis de refuerzo de vacunas conjugada, y, por el correr del tiempo, ya no tenían anticuerpos bactericidas circulantes? … dado que no tocaré el tema de la quimioprofilaxis, quienes estén interesados en ese tema pueden revisarlo, entre muchas otras referencias, en Prevention and control of meningococcal disease. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2005;54(RR-7):1-21? … es bueno indicar que ‘el personal de la salud’ que atiende un caso primario de enfermedad por Nm no se encuentra entre las personas de riesgo obligadas a quimioprofilaxis, salvo que hayan tenido contacto con secreciones orales del paciente a través de resucitación boca-boca, intubación endotraqueal o manejo de tubo endotraqueal?

74  Precop SCP

… como ya se mencionó, la mayor frecuencia de enfermedad por Nm se presenta en los menores de dos años de edad, y, de manera muy especial, entre los 3 y 12 meses, pero también se observa un ‘pico’ de enfermedad, aunque más pequeño, entre adolescentes y adultos jóvenes? Rosenstein NE, Perkins BA, Stephens DS, Lefkowitz L, Cartter ML, Danila R, et al. The changing epidemiology of meningococcal disease in the United States, 1992-1996. J Infect Dis 1999;180(6):1894-901; Panatto D, Amicizia D, Lai PL, Gasparini R. Neisseria meningitidis B vaccines. Expert Rev Vaccines 2011;10(9):1337-51; Bilukha OO, Rosenstein N; National Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and control of meningococcal disease. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2005;54(RR7):1-21; American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases. Prevention and control of meningococcal disease: recommendations for the use of meningococcal vaccines in pediatric patients. Pediatrics 2005;116(2):496-505.

… una publicación de 1999 nos confirma la mayor frecuencia en los menores de un año en Colombia en los siguientes términos: “El grupo de edad principalmente afectado es el de menores de un año, con tasas de tres a cinco veces superiores a las del grupo de uno a cuatro años de edad. En el quinquenio 1991-95, la tasa para los menores de un año giró alrededor del 6,0 (5,13-6,27) por 100.000, superior a la registrada en años anteriores a 1991, la cual varió desde 3,44-4,97 por 100.000”? Espinal CA, Espinoza G, Upegui G. Epidemiología de la enfermedad meningocócica en Colombia. Infectio 1999;3:74-87.

… es bueno anotar que, según dicha investigación, las tasas de incidencia global para meningitis por Nm en Colombia, entre los años 19951998, osciló entre 0,6:100.000 (año 1998) y 0,8:100.000 (años 1996 y 1997)? Espinal CA, Espinoza G, Upegui G. Epidemiología de la enfermedad meningocócica en Colombia. Infectio 1999;3:74-87.

… cuando se compara la tasa que enseñan Espinal y colaboradores con otras más recientes, da la impresión de que la incidencia de la meningitis por Nm ha rebajado en Colombia? … así, por ejemplo, conforme con el documento Informe del evento meningitis bacteriana, hasta el período epidemiológico VII del año 2013, en el que “se establecen las tasas nacionales y departamentales por 100.000 habitantes para cada uno de los agentes etiológicos”, en el caso que nos ocupa, “la tasa de incidencia de

Luis Fernando Gómez Uribe

meningitis por Neisseria meningitidis a nivel nacional para la población general fue de 0,08 por cada 100.000 habitantes”? Pinzón Gutiérrez C. Informe del evento meningitis bacteriana, hasta el período epidemiológico VII del año 2013. Instituto Nacional de Salud. Vigilancia y Control en Salud Pública.

… como se puede ver, hay una notoria diferencia entre las tasas de 1995-1998 (0,6-0,8:100.000) y las de la cita de Pinzón del año 2012-2013 (0,08:100.000), señalando que es muy probable que en los datos más recientes haya menos posibilidades del tan trillado ‘subregistro’? … incluso las tasas para meningitis dadas por el doctor Torres para la población general entre los años 2005-2011 (total 0,32:100.000, con oscilaciones entre 0,25:100.000 en el año 2005 y 0,45:100.000 en el año 2008) son inferiores a la tasa de meningitis para la población general reseñada en el trabajo del doctor Espinal y colaboradores, año 1999, que, como dijimos, era entre 0,6:100.000 y 0,8:100.000? Torres C. Enfermedad meningocócica: de la ciencia básica a la inmunoprevención [internet]. Disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=ZeW9Q-BX8v4 (minuto 44:40 aprox.).

… aunque la diferencia por tasas pareciera ser muy poca, es bueno aclarar que 0,45:100.000 es el 43,75% menor que 0,8:100.000, y ello, obviamente, tiene grandes implicaciones? … si la incidencia de Nm ha bajado de verdad en Colombia, ello ocurrió, sin duda alguna, de manera ‘espontánea’, como ya dijimos que también ocurrió en los Estados Unidos, pues este escenario no fue debido a la aplicación de una vacuna? … según la referencia de Pinzón, “la tasa de incidencia para menores de 5 años fue de 0,3 por cada 100.000 menores, donde las cinco entidades territoriales con casos confirmados en menores de 5 años superaron la tasa de incidencia nacional en este grupo de edad, excepto Valle”? Pinzón Gutiérrez C. Informe del evento meningitis bacteriana, hasta el período epidemiológico VII del año 2013. Instituto Nacional de Salud. Vigilancia y Control en Salud Pública.

… con respecto a la tasa para menores de cinco años, también me llama la atención la notoria diferencia entre la que señala Pinzón (0,3:100.000), que, como se puede ver, es de un informe con datos de 2012-2013, y la que menciona el doctor Torres (1:100.000) en su conferencia del año 2012?

… dice al respecto el doctor Torres, refiriéndose a casos de meningitis: “… pero si ustedes miran en esta diapositiva, ya por quinquenios de edad, entonces cuando miren el menor de cinco años que es la primera barra en esta diapositiva, ya la incidencia en el menor de cinco años es 1:100.000, o sea, lo que la OMS llama enfermedad endémica, y si lo miramos en menores de dos años, ya es 1,9:100.000, y menores de cinco años 1:100.000, o sea que las cifras ya no son tan lejanas a las de otras partes, así que no podemos decir que la enfermedad no existe…”? Torres C. Enfermedad meningocócica: de la ciencia básica a la inmunoprevención [internet]. Disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=ZeW9Q-BX8v4 (minuto 45:33).

… la diferencia de tales tasas (1:100.000 vs. 0,3:100.000) para la misma enfermedad (meningitis) en el mismo grupo etario (< 5 años), por la misma época (años 2012-2013), es tan notoria que no me parece fácil explicarla? … lo menos que se puede pensar de datos tan discordantes, para no especular sobre asuntos ‘más fastidiosos’, es que no tenemos cifras muy confiables sobre la magnitud del problema de enfermedad ocasionada por Nm, y, como lo decía para S. pneumoniae, “si no sabemos de dónde venimos, no sabemos para dónde vamos, y mucho menos adónde llegamos”? … durante las epidemias y los brotes suele ocurrir un incremento de casos en niños mayores y adolescentes? WHO. Meningococcal meningitis [internet]. Disponible en: http://www.who.int/biologicals/vaccines/Meningococcal_Meningitis/en/

… parece que la baja frecuencia de enfermedad por Nm en menores de tres meses de edad sea debida al paso transplacentario de anticuerpos maternos al bebé, pero la protección conferida por este mecanismo podría ser menor en los niños prematuros? Van den Berg JP, Westerbeek EA, Berbers GA, van Gageldonk PG, van der Klis FR, van Elbur RM. Transplacental transport of IgG antibodies specific for pertussis, diphtheria, tetanus, haemophilus influenzae type b, and Neisseria meningitidis serogroup C is lower in preterm compared with term infants. Pediatric Infect Dis J 2010;29(9):801-5; Navarro-Alonso JA. La inmunización activa frente a Neisseria meningitidis serogrupo B. Enferm Infecc Microbiol Clin 2003;21(9):513-9; Köhler CA. Guía práctica de enfermedades y vacunas. Enfermedad a meningococo [internet]. Disponible en: http://www.vacunacion. com.ar/enfermedades-y-vacunas/a-meningococo.html

CCAP  Volumen 13 Número 1 

Acerca de las vacunas (5ª parte), 1ª sobre ‘Neisseria meningitidis’

… para no alargarme mucho, termino por ahora esta parte de la revisión sobre Nm y sus vacunas, dejando pendiente material muy interesante para los próximos números? … la duración de la protección de las vacunas conjugadas contra Nm será tema por tratar entonces? … también revisaré en aquel momento, de forma más detallada, los datos de Colombia contenidos en los informes de Sireva desde el año 2000 hasta el año 2012?

respuestas

… me referiré allí obviamente, como también lo hice con S. pneumoniae, a otros aspectos sobre

76  Precop SCP

la manera como se ha hecho la promoción de algunas de estas vacunas, pues me parecen muy preocupantes?

… dedicaré, así mismo, algunos párrafos a las vacunas contra el serogrupo B, pero, de modo muy especial, a la nueva vacuna basada en la novedosa tecnología ‘vacunología reversa’? … la vacuna conjugada contra el serogrupo A, MenAfriVac®, producida en India a muy bajo costo, también será tema obligado, pues con ello se demuestra que ‘sí se puede’ (tener precios muchísimo más favorables para estos preparados)?

Clave de respuestas Volumen 12 Número 4

1:C

7:B

13 : D

2:D

8:D

14 : D

3:D

9:E

15 : C

4:D

10 : C

16 : D

5:C

11 : D

17 : D

6:A

12 : D