Generalidades de la enfermedad falciforme, clasificación y manejo agudo en urgencias by Sociedad Colombiana de Pediatría

Generalidades de la enfermedad falciforme, clasificación y manejo agudo en urgencias Lina María Castaño Jaramillo, MD1 Ana María Vélez Escobar, MD2 Andrés Felipe Escobar González, MD3

Generalidades y epidemiología La enfermedad falciforme es un grupo de alteraciones con al menos un gen de la β-globina afectado por la mutación falciforme, se caracteriza por una alteración en la hemoglobina (Hb) que se manifiesta con episodios de exacerbación aguda debido a fenómenos vaso-oclusivos recurrentes y complicaciones multiorgánicas a largo plazo. La anemia falciforme se da cuando ambos genes de la β-globina tienen la mutación falciforme (alteración homocigota para hemoglobina S [HbS]), estos representan alrededor del 65% de la enfermedad falciforme. Otras alteraciones incluyen la mutación falciforme en uno de los alelos asociado a otras alteraciones de la Hb en el otro alelo, como la hemoglobina C (Hb SC) que representa del 25%-30%, o la HbS-β-talasemia en un 5%-10% de los casos. Alrededor del 7% de la población mundial es portadora de al menos una mutación falciforme, es una enfermedad que tiene una distribución

mundial, con mayor prevalencia en África subsahariana, mediterráneo y oriente medio; lo que parece reflejar el factor protector del rasgo falciforme (solo 1 alelo alterado) frente a la malaria severa, principalmente en los lactantes. La mortalidad infantil en pacientes con anemia falciforme ha disminuido significativamente en las últimas décadas debido a los avances en profilaxis antibiótica, manejo de complicaciones y el tratamiento con hidroxicarbamida. Cada vez más pacientes alcanzan la vida adulta, pero con múltiples complicaciones multiorgánicas, por lo que aún persisten con una expectativa de vida hasta 30 años menor que la población general.

Fisiopatología Es una alteración monogénica con herencia mendeliana en la cual hay una mutación en el gen de la β-globina, con un cambio de tiamina por adenina, lo que da como resultado transcripción de valina en lugar de ácido glutámico, la cual es

1. Pediatra de la Universidad CES 2. Pediatra de la Universidad CES 3. Pediatra hematólogo del Hospital Pablo Tobón Uribe

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hidrofóbica y genera un tetrámero de Hb con 2 cadenas α y 2 cadenas falciformes (α 2/βS 2); este polimeriza y cambia su conformación a la forma drepanocítica en circunstancias de estrés oxidativo como estado de desoxigenación, pH bajo, deshidratación celular o altas concentraciones de HbS.

radicales libres generan disfunción endotelial y vasculopatía, que clínicamente se manifiesta con hipertensión pulmonar, priapismo, úlceras dolorosas y enfermedad vascular cerebral.

Las células en forma de hoz o drepanocitos generan vaso-oclusión e isquemia por disminución en la deformabilidad del eritrocito, y tendencia a agregarse; clínicamente, esto se manifiesta como crisis dolorosas, síndrome torácico agudo, accidentes cerebrovasculares, entre otros, dependiendo de la localización. La polimerización es reversible inicialmente, pero ante agentes nocivos repetitivos puede causar drepanocitosis irreversible de los glóbulos rojos. Además de la polimerización hay otros cambios que contribuyen a los fenómenos vaso-oclusivos como cambios en la estructura de la membrana, aumento en la viscosidad sanguínea, aumento de adherencia al endotelio vascular y mayor activación de leucocitos y plaquetas.

La Hb predominante después del período neonatal es la hemoglobina A (HbA), que está conformada por 2 cadenas de α-globina y 2 cadenas de β-globina. La gravedad de la enfermedad falciforme según el patrón de hemoglobina se presenta en la tabla 1.

Secundario a las alteraciones del citoesqueleto, por la polimerización de la HbS se produce una hemólisis intra y extravascular, la Hb libre genera toxicidad mediante radicales libres e inhibe la señalización del óxido nítrico; adicionalmente, se libera arginasa eritrocitaria que disminuye el sustrato para la síntesis de óxido nítrico; la depleción de óxido nítrico y la toxicidad por

Clasificación

Rasgo falciforme Cuando 1 sola cadena de β-globina está alterada, los pacientes son portadores de la mutación, clínicamente tienen niveles de Hb normal ya que retienen la capacidad de síntesis de HbA del alelo no alterado y la concentración de HbS es menor al 50%, es una condición benigna y los pacientes generalmente son asintomáticos. El rasgo falciforme tiene una protección para malaria grave, como se mencionó anteriormente, pero se debe informar a los pacientes la probabilidad de presentar enfermedad falciforme en su descendencia en caso de heredar del otro progenitor una alteración en la Hb. En lugares con tamización neonatal con electroforesis de Hb presentan el patrón FAS, con predominio de la hemoglobina fetal (HbF), seguido de la HbA y la HbS en menor cantidad.

Tabla 1. Gravedad de la enfermedad falciforme de acuerdo con el patrón de Hb Nivel de la enfermedad

Tipo

Enfermedad falciforme grave

Hb SS, HbS-β0-talasemia, HbS/Arab/Punjab/Harlem

Enfermedad falciforme moderada

Hb SC, HbS-β+-talasemia*

Enfermedad falciforme leve

HbS-β+-talasemia*, HbS/persistencia hereditaria de HbF

*El curso clínico varía según los niveles de HbA.

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Generalidades de la enfermedad falciforme, clasificación y manejo agudo en urgencias

Hemoglobina SS (Hb SS)-anemia de células falciformes Se presenta cuando ambos padres tienen rasgo falciforme y el paciente hereda los 2 alelos con la mutación falciforme en ambas cadenas de β-globina, mutación homocigota. La electroforesis de Hb neonatal presenta patrón FS, con HbF y HbS como las únicas Hb circulantes. Es la forma que comúnmente se denomina anemia falciforme y presenta un curso clínico grave con múltiples complicaciones agudas y crónicas.

Hb SC Hay una mutación compuesta heterocigota, con una mutación de la Hb en cada alelo. La Hb SC no polimeriza como la HbS, pero altera el transporte de potasio y cloro intracelular, lo que favorece la deshidratación del eritrocito y mayores concentraciones de HbS intraeritrocitaria, que favorece la polimerización de la misma. La enfermedad falciforme con Hb SC se presenta con un curso menos grave que la anemia falciforme homocigota SS; la tasa de asplenia funcional es menor, por lo que tienen menor riesgo de infecciones bacterianas; pero el infarto y secuestro esplénico se pueden presentar como complicaciones incluso en la vida adulta. Presentan 50% menos crisis dolorosas, menos riesgo de eventos cerebrovasculares (ECV) y menos complicaciones crónicas. Se ha observado que presentan mayor incidencia de retinopatía periférica asociado con mayores niveles de hematócrito. El patrón de electroforesis de Hb al nacer es FSC (HbF como la principal forma circulante, seguida de HbS y, por último, HbC).

S-β-talasemia Se presenta cuando un alelo hereda la mutación falciforme y el otro alelo hereda la alteración de β-talasemia, con una ausencia o reducción en la producción de las cadenas de β-globina. Se divide en S-β 0-talasemia si hay ausencia completa de las cadenas de β-globina, estos

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pacientes tienen un curso clínico grave similar a la alteración homocigota con Hb SS. Se presenta con un patrón electroforético FS, con niveles de hemoglobina A 2 (HbA 2) elevados (>3,5%). Se denomina S-β+-talasemia cuando hay reducción en la producción, pero se mantiene alguna capacidad de síntesis de cadenas β-globina; el porcentaje de HbA en estos pacientes varía entre 5%-30%, se presentan con un curso clínico más benigno que la anemia falciforme y generalmente el diagnóstico es más tardío; también se asocia con mayor riesgo de retinopatía por mayores niveles de hematócrito. Se presenta en el período neonatal con un patrón FSA (HbF como la principal forma circulante, seguida de HbS y, por último, HbA).

S-α-talasemia La α-talasemia resulta de una producción alterada de las cadenas α-globina, lo que lleva a un exceso relativo de las cadenas β. En pacientes con la mutación falciforme, la cadena de β-globina asociada con mutación de α-talasemia en uno o ambos alelos se relaciona con menor severidad de la enfermedad falciforme, dado que la síntesis inefectiva de Hb por la mutación de la α-talasemia lleva menor cantidad de HbS en el glóbulo rojo, menor densidad y mejor deformabilidad eritrocitaria, menor hemólisis y mayores niveles de Hb. Sin embargo, no es claro si a largo plazo son mayores los beneficios por un nivel menor de HbS o los riesgos por la mayor viscosidad secundaria a mayores niveles de hematócrito.

Persistencia hereditaria de HbF Es una herencia compuesta heterocigota con un alelo con mutación falciforme y otro con persistencia de HbF. La HbF está compuesta por 2 cadenas de α-globina y 2 cadenas de γ-globina, este grupo de alteraciones no hacen el cambio a producción de la HbA del adulto. Las variaciones en el porcentaje de HbF generan muchas manifestaciones clínicas. La electroforesis de Hb neonatal presenta un patrón SFA2,

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con niveles de HbF entre 10%-40% y niveles de HbA 2 <3,5%.

la HbS; la mayoría de los pacientes presentan síntomas antes de los 2 años de vida.

Se han descrito otras hemoglobinopatías por mutación heterocigota compuesta como HbSδβ-talasemia, HbS-Lepore, HbS-HbD, HbS-Arab, con manifestaciones clínicas variables según la mutación asociada.

Hallazgos de laboratorio

Diagnóstico Se puede realizar un diagnóstico prenatal con muestra de DNA fetal por medio de biopsia de vellosidades coriónicas en pacientes con alto riesgo de enfermedad falciforme.

Generalmente se presenta con anemia leve a moderada, con frecuencia normocrómica, a menos que coexista con otras alteraciones como talasemia o deficiencia de hierro; los valores de hematócrito generalmente oscilan entre 20%30%; reticulocitosis con tendencia a macrocitosis; hiperbilirrubinemia indirecta; elevación de lactato-deshidrogenasa (LDH) y disminución de haptoglobina. El extendido de sangre periférica revela drepanocitos y se pueden ver cuerpos de Howell-Jolly secundarios a asplenia funcional.

En varios países del mundo, como en Estados Unidos, es rutinario el tamizaje neonatal para hemoglobinopatías debido a su alta incidencia y complicaciones tempranas. Se puede realizar utilizando sangre de cordón o de talón. Se procesa mediante electroforesis de Hb y, según el patrón circulante, se establece un riesgo (tabla 2).

En caso de haber sido transfundidos, se deben esperar 3 meses para realizar la electroforesis de Hb y evitar falsos negativos.

Los pacientes con sospecha de anemia de células falciformes se deben someter a electroforesis de Hb (tabla 3). Las manifestaciones clínicas se presentan generalmente después de los primeros 3 meses de vida, cuando cae la HbF y aumenta

Los síntomas se presentan generalmente después de los primeros 3 meses de vida, cuando cae la concentración de HbF y aumenta la HbS; la mayoría de los pacientes presentan síntomas clínicos antes de los 2 años de vida. La principal

anejo inicial del paciente con M sospecha de enfermedad falciforme

Tabla 2. Patrón electroforético en tamización neonatal Patrón

Diagnóstico

Normal

FS (no hay HbA)

Enfermedad falciforme* Hb SS (anemia falciforme), Hb S/β0-talasemia (presentan niveles de HbA2 >3,5%) o HbF/persistencia hereditaria de HbF

FAS

Rasgo falciforme

FSA

Hb S/β+-talasemia, manejo como enfermedad falciforme hasta confirmar

FSC

Hb SC

*Los pacientes con enfermedad falciforme deben iniciar profilaxis antibiótica con penicilina y recibir signos de alarma. Repetir electroforesis de Hb entre los 3-6 meses.

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Tabla 3. Patrón electroforético en enfermedad falciforme

Hb A (%)

Hb S (%)

Hb F (%)

Hb C (%)

HbA2 (%)

Normal

95-98

<2,5

Rasgo F

50-60

35-45

<3,5

Hb SS

85-95

2-15

<3,5

Hb SC

45-50

1-8

45-50

<3,5

Hb Sβ0

80-92

2-15

>3,5

Hb Sβ+

5-30

65-90

2-10

>3,5

causa de consulta a urgencias en los pacientes con enfermedad falciforme son las crisis dolorosas; esta y otras complicaciones agudas se explican con detenimiento en el próximo artículo (Complicaciones crónicas de la enfermedad de células falciformes). Los pacientes con enfermedad falciforme pueden requerir visitas a urgencias u hospitalización por causas específicas secundarias a su patología, o por enfermedades frecuentes en la enfermedad pediátrica; independientemente de la causa de ingreso hospitalario hay ciertos principios de tratamiento que se deben garantizar en los pacientes con enfermedad falciforme.

hídrico VO, se pueden implementar líquidos endovenosos, de los cuales se recomienda usar soluciones hipotónicas (solución salina 0,45%); contrario al mantenimiento hídrico en pacientes sin enfermedad falciforme, ya que pueden tener alteraciones renales para la excreción de sodio y tienen mayor predisposición a la hipernatremia con el uso de líquidos isotónicos. En cuanto al volumen hídrico, se debe garantizar al menos el volumen requerido para suplir el requerimiento corporal con líquidos de mantenimiento; pero cabe resaltar que no se debe sobrepasar más de 2 veces el valor del mantenimiento por el riesgo de edema pulmonar en estos pacientes.

Hidratación

Oxígeno suplementario

Es uno de los pilares fundamentales para evitar complicaciones adicionales durante la estancia hospitalaria. Si el paciente se presenta con euvolemia y tolera la vía oral (VO), esta debe ser la elección para mantener el estado de hidratación, garantizando un aporte adecuado de líquidos orales.

Se debe garantizar una adecuada oxigenación en pacientes con enfermedad falciforme, ya que la hipoxia favorece la polimerización de la HbS. Idealmente, se debe mantener una saturación de oxígeno (SatO2) por encima de 95%, y considerar su uso en pacientes sin hipoxemia que se presenten con dolor intenso, hipovolemia o taquipnea. Todo paciente con desaturación debe evaluarse para síndrome torácico agudo.

En caso de que el paciente se presente con hipovolemia, se debe realizar expansión hídrica con cristaloides isotónicos para garantizar la estabilidad hemodinámica. Luego de reestablecer la volemia o en los pacientes euvolémicos en los que no se garantiza un adecuado aporte

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Tromboprofilaxis Los pacientes con enfermedad falciforme tienen un estado basal procoagulante que predomina

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en la circulación de pequeños y medianos vasos. En general, los pacientes pediátricos con enfermedad falciforme no requieren profilaxis de anticoagulación, pero en casos de múltiples factores de riesgo procoagulantes se debe individualizar el caso.

Transfusión sanguínea En caso de que el paciente vaya a ser sometido a cirugía, se debe buscar una meta de Hb prequirúrgica entre 9 y 11 mg/dL. También se realiza transfusión en casos de anemia aguda sintomática, ECV agudo, falla multiorgánica o síndrome torácico agudo grave.

omplicaciones agudas de la C enfermedad falciforme Crisis vaso-oclusivas o crisis dolorosas Es la causa más frecuente de consulta a urgencias en pacientes con anemia falciforme y puede ser la manifestación inicial de esta patología. Se genera por polimerización de la HbS, que puede ser desencadenada (como se mencionó anteriormente) por baja tensión de oxígeno, pH bajo, altas concentraciones de HbS, deshidratación, infección, estrés, consumo de alcohol, hipoxemia o viajes en aviones no presurizados o por vía terrestre por el cambio de alturas. Sin embargo, la mayoría de los episodios no tienen un desencadenante claro. Los episodios pueden ocurrir desde los 6 meses; aproximadamente el 33% de los pacientes con enfermedad falciforme ha presentado un episodio doloroso al año, 66% a los 2 años y 90% a los 6 años. La frecuencia de crisis dolorosas se correlaciona con altos niveles de HbS y bajos niveles de HbF. Pueden afectar cualquier parte del cuerpo, aunque la espalda, pecho y extremidades son las más comúnmente afectadas. Clínicamente se

puede observar eritema, edema, dolor o ningún cambio evidente. La dactilitis es un episodio vaso-oclusivo de los pequeños huesos de manos y pies, que se presenta con edema doloroso, generalmente simétrico y se presenta con mayor frecuencia en lactantes; es un predictor de enfermedad severa en el futuro. El pilar fundamental del manejo de las crisis dolorosas es una analgesia pronta y adecuada. En episodios leves a moderados se recomienda iniciar con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como el diclofenaco 0,5-1,5 mg/kg/ cada 8-12 horas o naproxeno de 5 a 7 mg/kg/ cada 8-12 horas. En casos de dolor severo se pueden usar opioides como la morfina (0,1 mg/ kg/dosis). Se debe reevaluar el dolor cada 15 a 30 minutos y, según la escala análoga del dolor, ajustar la dosis de los medicamentos. Siempre se deben utilizar como adyuvantes para el control del dolor las medidas no farmacológicas, como el calor local y la terapia física. Es importante mantener un estado de euvolemia y, en caso de deshidratación, se debe realizar una reanimación hídrica temprana con líquidos isotónicos. Se puede realizar por VO o vía intravenosa (IV), de ser necesario. Las crisis dolorosas no son indicación de transfusión sanguínea pues no mejoran el episodio doloroso. En pacientes hospitalizados por crisis dolorosa se debe estimular la espirometría incentiva para prevenir la aparición del síndrome torácico agudo secundario.

Fiebre e infecciones Las infecciones son la mayor causa de morbimortalidad en esta patología, ya que estos pacientes tienen mayor predisposición a infecciones por gérmenes encapsulados derivada del hipoesplenismo funcional, que se puede encontrar desde

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los 4 meses de vida, o la asplenia funcional por múltiples microinfartos esplénicos a repetición, que se presenta entre los 2 y los 4 años en la enfermedad falciforme homocigota. Las infecciones y los gérmenes más frecuentes son los siguientes: •• Bacteriemia: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Salmonella. •• Meningitis: Neisseria meningitidis, S. pneumoniae. H. influenzae. •• Neumonía: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella, S. pneumoniae. Virus respiratorios. El paciente se puede presentar al servicio de urgencias únicamente con fiebre, por esto todo episodio de fiebre en un paciente con anemia falciforme se debe tratar como urgencia médica; las familias deben tener clara la importancia de una consulta rápida al servicio de urgencias en la que se debe brindar una evaluación médica temprana y se realizan paraclínicos que incluyan hemograma con conteo de reticulocitos, leucograma con diferencial y hemocultivos. Se debe iniciar cubrimiento con antibióticos empíricos de amplio espectro. A continuación, se presentan los más frecuentemente utilizados (tabla 4). Se deben considerar los siguientes estudios complementarios, pero no se debe retrasar el inicio de terapia antibiótica empírica:

•• Uroanálisis y urocultivo en pacientes menores de 2 años o en los que refieran síntomas urinarios. •• Radiografía de tórax en caso de dolor torácico, taquipnea, hipoxemia o alteraciones en la auscultación pulmonar. •• Punción lumbar en caso de signos meníngeos. En caso de sospecha de infección osteoarticular, es importante tener presente la susceptibilidad a microorganismos como Salmonella y otros gérmenes gramnegativos por microinfartos a nivel del tracto gastrointestinal que favorecen la invasión de dichos microorganismos al torrente sanguíneo. La prevención de las infecciones se debe realizar garantizando un cubrimiento adecuado del esquema de vacunación, que es tema central de otro artículo de esta edición, y con la profilaxis antibiótica con penicilina oral, la cual puede disminuir hasta un 84% el riesgo de enfermedad invasiva por neumococo. Se debe administrar profilaxis antimicrobiana en todos los pacientes menores de 5 años, en los mayores de 5 años con antecedente de enfermedad neumocócica invasiva y pacientes esplenectomizados o con esquema de vacunación incompleto para neumococo. En caso de alergia a la penicilina, la profilaxis se puede continuar con Eritromicina (tabla 5). También se puede usar amoxicilina 10 mg/kg/ dosis cada 12 horas en pacientes que rechacen la penicilina por poca palatabilidad. En caso de alergia con reacción cutánea no inmediata,

Tabla 4. Antibióticos empíricos de amplio espectro más comunes Antibiótico

Dosis

Ceftriaxona

50-100 mg/kg/dosis (dosis máxima: 2 g) IV cada 24 horas

Vancomicina

15 mg/kg/dosis (dosis máxima: 1 g) IV cada 6 horas en pacientes con sospecha de meningitis o inestabilidad hemodinámica

Clindamicina

10 mg/kg/dosis cada 6 a 8 horas en pacientes alérgicos a las cefalosporinas

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Tabla 5. Profilaxis antibiótica en pacientes con enfermedad falciforme Edad

Dosis

Menores de 3 años

Penicilina potásica 125 mg VO cada 12 horas

Mayores de 3 años

Penicilina potásica 250 g VO cada 12 horas

se puede usar cefalexina 250 mg VO cada 12 horas. En caso de reacción de hipersensibilidad inmediata a los betalactámicos, se puede usar eritromicina o trimetoprima-sulfametoxazol.

agudo, por lo que no se recomiendan rutinariamente excepto en los casos de asma asociada.

Síndrome torácico agudo

Los ECV son una causa importante de mortalidad y discapacidad en pacientes con anemia falciforme. Su pico de incidencia es entre los 4 y los 8 años de vida, con un riesgo de presentación hasta el 11% a los 20 años con un porcentaje de recurrencia de un 20% de los casos. La mayoría de los episodios son isquémicos, pero hasta un 10% pueden ser hemorrágicos.

Es una manifestación común y potencialmente fatal de la anemia falciforme, tiene un pico de incidencia en los preescolares y es la segunda causa de hospitalización en anemia falciforme. Se puede identificar un desencadenante en aproximadamente 30% a 40% de los casos, la principal causa es infección por gérmenes atípicos como C. pneumoniae, M. pneumoniae, virus respiratorios u otras bacterias. Otras causas son el infarto pulmonar, el embolismo graso, atelectasias o edema pulmonar. Clínicamente, se define como una opacidad pulmonar de nueva aparición en una radiografía de tórax asociado con una o más de las siguientes manifestaciones clínicas: fiebre, taquipnea, disnea, hipoxemia o dolor torácico. El tratamiento incluye mantenimiento de la euvolemia, evitando la sobrehidratación por riesgo de edema pulmonar; oxígeno suplementario buscando saturaciones >95% y uso de broncodilatadores en pacientes con antecedente de asma. Se debe iniciar el cubrimiento antibiótico con cefalosporinas de tercera generación más macrólidos para el cubrimiento de gérmenes atípicos y siempre tener una analgesia adecuada. Los esteroides sistémicos han tenido resultados controversiales en casos de síndrome torácico

ECV

La fisiopatología aún no es clara, pero se ha visto una hipertrofia de la capa íntima y media de las arterias en la circulación cerebral anterior. Las manifestaciones clínicas no varían respecto a otras causas de ECV, pero es importante tener en cuenta que hay alta probabilidad de lesiones isquémicas silentes con alteraciones neurocognitivas, tema que se explica a fondo en otro artículo de esta edición. Ante la sospecha de un ECV, se debe realizar un examen neurológico completo seguido de una neuroimagen urgente como una resonancia magnética o, de no ser posible, realizar una tomografía. Adicionalmente, se debe realizar hemograma, recuento de reticulocitos y porcentaje de HbS. El tratamiento agudo consiste en disminuir los valores de HbS con una transfusión de glóbulos rojos o una exanguinotransfusión, con metas de HbS a valores <30%, y mantener una Hb cercana a 10 mg/dL. Luego de un ECV, el paciente debe continuar el protocolo de transfusión mensual crónica de manera indefinida.

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Se ha demostrado que la velocidad de las arterias intracraneales medida con Doppler transcraneal puede predecir el riesgo de ECV en los próximos 3 años, por lo que se debe realizar un control anual en estos pacientes.

Anemia aguda Los pacientes con anemia de células falciformes generalmente mantienen niveles de Hb entre 6-9 mg/dL; en caso de presentar anemia grave o aguda con manifestaciones clínicas como palidez, fatiga, disminución de la actividad o alteración en el estado de conciencia se debe descartar crisis aplásica, secuestro esplénico o crisis hemolítica.

Crisis aplásica Es un paro transitorio en la eritropoyesis (10 a 14 días) generalmente secundario a infecciones virales, principalmente el parvovirus B19 en la infancia temprana, ya que en la adolescencia la mayoría tiene anticuerpos protectores. Otras infecciones relacionadas pueden ser S. pneumoniae, Salmonella o virus de Epstein-Barr (EBV). Al sospecharla se debe realizar paraclínicos en los que se observa anemia con reticulocitos disminuidos y se puede asociar con trombocitopenia. El manejo consiste en soporte transfusional, de ser necesario, mientras reinicia la producción de glóbulos rojos en la médula ósea; generalmente, los reticulocitos reaparecen en las primeras 2 semanas.

Secuestro esplénico Se da por un fenómeno vaso-oclusivo en el bazo con acumulación de los glóbulos rojos y puede ser la presentación inicial en el 20%-30% de los casos. Se presenta con caída marcada de la Hb, reticulocitosis y esplenomegalia rápidamente progresiva; puede asociarse con trombocitopenia y presentarse concomitantemente con infecciones. En algunos casos, puede llegar al choque hipovolémico por la gran cantidad de sangre acumulada en el bazo y es una manifestación potencialmente fatal. Puede ocurrir desde las

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5 semanas de vida, con principal riesgo en lactantes y preescolares que aún no presentan fibrosis esplénica secundaria a múltiples infartos. Los pacientes con anemia de células falciformes pueden presentar alteración en la función esplénica desde los primeros meses; al disminuir la función de filtración esplénica aparecen cuerpos de Howell-Jolly circulantes, un indicador en el extendido de sangre periférica de autoesplenectomización, que disminuye significativamente el riesgo de secuestro esplénico. El manejo inicial consiste en reanimación hídrica y soporte transfusional en caso de anemia severa, pero debe hacerse con cautela porque los glóbulos rojos pueden reingresar al torrente sanguíneo y aumentar la viscosidad. Algunos autores sugieren esplenectomía después de secuestro esplénico por el alto riesgo de recurrencia (hasta el 50%). Luego de la esplenectomía pueden incrementarse los fenómenos vaso-oclusivos, pero no hay evidencia de aumento en infecciones bacterianas.

Crisis hemolíticas Se refiere a la exacerbación aguda de la hemólisis. Esta complicación es rara y hay múltiples teorías al respecto: secuestro esplénico oculto con una respuesta de reticulocitos, eventos vaso-oclusivos agudos, infecciones o exposición a drogas.

Priapismo El priapismo consiste en una erección prolongada y dolorosa con mayor incidencia en la madrugada. Hay 2 patrones definidos: el patrón intermitente, que consiste en múltiples episodios autolimitados en un período definido; y un patrón refractario prolongado, que es aquel que dure más de 4 horas. Se pueden presentar a cualquier edad, pero es predominante en la adolescencia, teniendo en cuenta que hasta un 90% de los hombres con anemia falciforme habrán experimentado un episodio de priapismo antes de los 20 años.

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El manejo inicial consiste en analgesia y baños de asiento. Si persiste por más de 4 horas requiere consultar a un servicio de urgencias para aspiración de sangre del cuerpo cavernoso e irrigación con agonistas adrenérgicos (epinefrina diluida).

Si es refractario por más de 12 horas, se debe considerar el manejo quirúrgico. En los adultos puede haber infertilidad e impotencia por cambios cicatriciales secundarios a priapismo prolongado.

Lecturas recomendadas 1. Aidoo M, Terlouw DJ, Kolczak MS, et al. Protective effects of the sickle cell gene against malaria morbidity and mortality. Lancet. 2002;359(9314):1311-2. 2. Allison AC. Protection afforded by sickle-cell trait against subtertian malareal infection. Br Med J. 1954;1(4857):290-4. 3. Bainbridge R, Higgs DR, Maude GH, et al. Clinical presentation of homozygous sickle cell disease. J Pediatr. 1985;106(6):881-5. 4. Brozovic´ M, Davies SC, Brownell AI. Acute admissions of patients with sickle cell disease who live in Britain. Br Med J (Clin Res Ed). 1987;294(6581):1206-8. 5. Bunn HF. Pathogenesis and treatment of sickle cell disease. N Engl J Med. 1997;337(11):762-9. 6. Ghosh K, Colah R, Manglani M, et al. Guidelines for screening, diagnosis and management of hemoglobinopathies. Indian J Hum Genet. 2014;20(2):101-19. 7. Hirst C, Owusu-Ofori S. Prophylactic antibiotics for preventing pneumococcal infection in children with sickle cell disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(11):CD003427. 8. McCavit TL. Sickle cell disease. Pediatr Rev. 2012;33(5):195-204.

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Generalidades de la enfermedad falciforme, clasificación y manejo agudo en urgencias

1. La Hb predominante en pacientes sanos mayores de 6 meses es: a. HbA (2 cadenas α, 2 cadenas β). b. HbS (2 cadenas α, 2 cadenas β falciformes). c. HbF (2 cadenas α, 2 cadenas γ). d. HbA2 (2 cadenas α, 2 cadenas δ).

2. De la enfermedad falciforme, cuál de las siguientes afirmaciones es falsa: a. Es una mutación en el gen de la β-globina.

Examen consultado

b. Se puede presentar la mutación falciforme aislada (Hb SS) o asociada con otras alteraciones hematológicas como la talasemia, Hb SC y persistencia de HbF.

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c. Solo presentan complicaciones los pacientes con mutación homocigota. d. Las alteraciones hematológicas asociadas pueden cambiar el curso de la enfermedad.

3. Respecto al diagnóstico de la enfermedad falciforme, cuál de las siguientes afirmaciones es falsa: a. Se puede hacer diagnóstico prenatal en pacientes de alto riesgo de enfermedad falciforme. b. El tamizaje neonatal con electroforesis de Hb no es útil pues no se presenta HbS al nacer en pacientes con enfermedad falciforme. c. El diagnóstico debe hacerse con electroforesis de Hb. d. En caso de haber sido transfundido, se debe esperar 3 meses para depurar los eritrocitos del donante.

4. Respecto al estado de hidratación en pacientes con enfermedad falciforme, cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera: a. La vía de elección es la IV, incluso en pacientes con adecuada ingesta oral de líquidos. b. Se requiere 4 a 5 veces el volumen de mantenimiento basal para mantener una adecuada hidratación. c. En estos pacientes no es importante el estado de hidratación. d. En caso de hipovolemia, se deben utilizar líquidos isotónicos para realizar expansión hídrica.

Lina María Castaño Jaramillo, Ana María Vélez Escobar, Andrés Felipe Escobar González

5. En cuál de los siguientes casos está indicada la profilaxis antibiótica con penicilina oral para pacientes en enfermedad falciforme: a. Menores de 5 años. b. Antecedente de enfermedad neumocócica invasiva. c. Esplenectomía previa. d. Esquema de vacunación incompleto. e. Todas las anteriores.

6. Cuál de los siguientes no es un desencadenante de las crisis dolorosas: a. Grandes alturas. c. Temperaturas bajas. d. Viajes en aviones presurizados.

7. Cuál de los siguientes se reconoce más frecuentemente como desencadenante del síndrome torácico agudo: a. Infección por gérmenes atípicos. b. Infarto pulmonar. c. Embolismo graso. d. Edema pulmonar.

8. ¿Qué porcentaje de los ECV en los pacientes con anemia de células falciformes es de origen hemorrágico? a. 30%. b. 70%. c. 50%. d. 10%. e. 90%.

Examen consultado

b. Deshidratación.

Volumen 17 Número 1