Complicaciones crónicas de la enfermedad de células falciformes by Sociedad Colombiana de Pediatría

Complicaciones crónicas de la enfermedad de células falciformes Juanita Uribe Londoño, MD1 Daniela Ayala Ramírez, MD2 Estefanía Gil Urrea, MD3 Andrés Felipe Escobar González, MD4

La enfermedad de células falciforme (ECF) es una de las anomalías genéticas más prevalentes a nivel mundial, con una tendencia creciente en los últimos años. Los efectos de la enfermedad a largo plazo con fenómenos vaso-oclusivos recurrentes, isquemia, lesión endotelial e inflamación crónica afectan diferentes órganos y tejidos, lo que explica la amplia variedad de complicaciones que pueden presentarse. En las últimas décadas, gracias a la mejoría de los protocolos de atención, se ha logrado aumentar la supervivencia de los pacientes, lo que ha llevado a encontrar de con más frecuencia las complicaciones crónicas de la enfermedad. En este artículo se explican en detalle dichas complicaciones.

Complicaciones oculares El ojo ofrece una oportunidad única de observación directa de los fenómenos vaso-oclusivos

1. Residente de pediatría, Universidad CES 2. Residente de pediatría, Universidad CES 3. Residente de pediatría, Universidad CES 4. Pediatra hematólogo Hospital Pablo Tobón Uribe

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que, de no ser diagnosticados oportunamente, puede llevar a pérdida parcial o total de la visión. La ECF compromete la circulación ocular en sus diferentes estructuras anatómicas: segmento anterior, que incluye la conjuntiva, córnea, esclerótica anterior, cámara anterior del iris, cámara posterior y cristalino; y el segmento posterior, conformado por la cavidad vítrea, el humor vítreo, la retina, la coroides y la esclerótica posterior.

Segmento anterior Lesiones conjuntivales La vaso-oclusión puede verse en la vasculatura conjuntival como lesiones en forma de sacacorchos o coma, de color rojo oscuro, que aparecen aisladas de otros vasos sanguíneos. Se observan principalmente en el limbo corneoescleral y son altamente sugestivas de la ECF en su forma heterocigota.

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Hipema Es la ocupación de la cámara anterior del ojo por sangre. Cuando la sangre ingresa a este segmento luego de trauma o intervención quirúrgica, las características propias del humor acuoso como baja cantidad de oxígeno y pH ácido inducen y mantienen el ciclaje de los eritrocitos, lo que desencadena obstrucción de los conductos de drenaje. La producción del humor acuoso se mantiene a niveles normales, aumentando la presión intraocular (PIO) que reduce la presión de perfusión vascular y puede llevar a pérdida irreversible de la visión por ausencia de flujo sanguíneo local. También pueden encontrarse otras alteraciones como disminución de la PIO con pupilas dilatadas, inyección conjuntival y edema de la córnea. Tardíamente, se puede ver atrofia y despigmentación del iris, irregularidad de la pupila y cataratas. Diferentes estudios reportan una prevalencia de atrofia del iris que oscila entre 3,4% a 14,7% en pacientes con la enfermedad.

Segmento posterior Retinopatía falciforme no proliferativa Consiste en hemorragias retinianas en “placas de salmón” por su color rosado; son periféricas, superficiales y ovaladas con bordes bien delimitados. Al resolverse, dejan una cicatriz por depósito de hemosiderina. En caso de afectar las capas profundas de la retina, puede producir atrofia coriorretiniana periférica, que se observa con lesiones descritas como en “broche negro en figura de sol”.

Retinopatía falciforme proliferativa (RFP) La isquemia retiniana crónica estimula la angiogénesis. El tejido neovascular sangra fácilmente produciendo hemorragias a nivel del vítreo que podrían desencadenar desprendimiento de retina y pérdida de la visión secundaria. La RFP es más

común en la adultez temprana y en pacientes con hemoglobina C (Hb-SC), en quienes es hasta 3 veces más prevalente que en aquellos con hemoglobina SS (Hb-SS); por lo que es la excepción de la regla general en las complicaciones. Esta entidad puede mejorar espontáneamente hasta en el 32% de los ojos afectados. Los pacientes pueden presentar síntomas oculares leves que pasan desapercibidos e incluso ser completamente asintomáticos, por lo que el seguimiento anual luego de los 10 años de edad es de vital importancia; además, siempre se debe tener presente que ante cualquier síntoma como visión borrosa, dolor ocular, diplopía o destellos luminosos se debe consultar al oftalmólogo para hacer un examen detallado del ojo.

Complicaciones biliares y hepáticas Colelitiasis La hemólisis crónica produce altos niveles de bilirrubina que, al precipitarse, induce la formación de cálculos biliares; la presencia de estos tiene una relación directamente proporcional con el grado de hemólisis y la edad del paciente. La prevalencia en preescolares es alrededor del 12%, en adolescentes del 43% y en adultos puede ser hasta del 75%. En los pacientes asintomáticos se recomienda el manejo expectante, pero ante signos de colecistitis se debe realizar intervención quirúrgica.

Sobrecarga de hierro La sobrecarga de hierro se relaciona con el número de transfusiones y es más frecuente en pacientes en protocolo de transfusiones crónicas. Cada mL de sangre transfundida contiene entre 0,5 y 1 mg de hierro elemental, que se acumula en el sistema reticuloendotelial y puede llevar a fibrosis hepática y cirrosis hasta en el 18% de los afectados. En los pacientes que se encuentran

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en protocolo de transfusiones crónicas, se debe evaluar la sobrecarga de hierro anualmente con niveles de ferritina; en caso de estar por encima de 1000 ng/mL, es necesario realizar estudios imagenológicos y considerar el inicio de quelantes.

Enfermedad hepática crónica Puede ser secundaria a hemosiderosis por sobrecarga de hierro, hepatitis o fibrosis hepática por oclusiones microvasculares silentes. La hepatitis C era altamente prevalente antes del tamizaje viral en los bancos de sangre, pero en la actualidad es poco frecuente. La deficiencia de zinc asociada con la terapia quelante de hierro puede favorecer la encefalopatía hepática por inhibición del ciclo de la urea.

Complicaciones osteoarticulares Las alteraciones en los huesos y las articulaciones, secundarias a eventos vaso-oclusivos que llevan a infartos, son la causa más común de dolor crónico en los sujetos con ECF. Estas complicaciones pueden ocurrir en cualquier parte del hueso (epífisis, metáfisis o diáfisis) y en cualquier hueso del cuerpo; sin embargo, la cabeza femoral, el fémur, las vértebras y el húmero son particularmente vulnerables a los efectos de la enfermedad. Las infecciones crónicas también se consideran causa importante de complicaciones osteoarticulares. En esta población, los microorganismos encapsulados como la Salmonella spp. son más frecuentes.

general de aproximadamente 10% en pacientes con enfermedad falciforme y en aquellos homocigotos para la enfermedad (Hb-SS) puede alcanzar hasta un 50% de prevalencia en la cuarta década de la vida. Tienen mayor riesgo de NA en edades tempranas los pacientes con enfermedad falciforme-talasemia. En la NA, los infartos iniciales ocurren en las regiones subcondrales, donde la circulación colateral es mínima y la hipoxia es máxima. Los infartos producen necrosis de la epífisis, microfracturas y colapso óseo con destrucción articular. La cabeza femoral es el área ósea más afectada, pero otras articulaciones como el hombro pueden verse comprometidas. El dolor es usualmente el primer síntoma de un infarto agudo del hueso, suele empeorar con el movimiento y al cargar peso sobre la articulación afectada. En la cadera, el dolor se presenta en la región inguinal, muslo, glúteo, rodilla o incluso región lumbar. En caso de sospecha de NA, la imagen recomendada es la resonancia magnética (RMN), ya que los cambios radiológicos se presentan tardíamente y la tomografía no permite evaluar adecuadamente los tejidos cartilaginosos. Actualmente, no hay medicamentos que eviten las anormalidades estructurales, mejoren el proceso de cicatrización o eviten los infartos. El tratamiento se enfoca en el manejo del dolor (que se explorará en otro artículo de esta edición) y la terapia física para mejorar el rango de movimiento y fortalecimiento muscular.

La anemia crónica genera aumento de la eritropoyesis con expansión de la médula ósea, que se aprecia clínicamente con ensanchamiento frontal, turricefalia y deformidades vertebrales. Este ensanchamiento promueve adelgazamiento óseo y osteoporosis secundaria.

El manejo quirúrgico, que incluye la descompresión de la cabeza femoral, el uso de osteotomías y la artroplastia total de cadera, se reserva como último recurso debido a las altas tasas de complicaciones.

Necrosis avascular (NA)

Úlceras en miembros inferiores

La NA es una de las complicaciones más frecuentes a nivel óseo. Presenta una prevalencia

Las úlceras en miembros inferiores suelen presentarse en pacientes mayores de 10 años;

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especialmente aquellos de sexo masculino y homocigotos para la enfermedad (Hb-SS), con una prevalencia de 2,5%. Son consideradas un marcador de severidad y mortalidad temprana, y pueden ser la primera complicación de la enfermedad, aunque también es común encontrarlas asociadas con otras patologías como hipertensión pulmonar (HP). Su etiología es multifactorial, debido a fenómenos de vaso-oclusión, disfunción endotelial con menores niveles de óxido nítrico, inflamación, estrés oxidativo, trombosis y retraso en la curación. Los niveles altos de hemoglobina y la presencia de la deleción del gen α se consideran factores protectores. Se presentan de forma espontánea o posterior a trauma, principalmente en la superficie maleolar medial o lateral; su tamaño, cantidad y profundidad pueden variar. Además, tienden a recurrir debido a una cicatrización inadecuada secundaria a una circulación deficiente. Son muy dolorosas y llevan a limitación física e impacto negativo a nivel físico y social. El tamaño de la úlcera no se relaciona con la intensidad de los síntomas. Por ser lesiones abiertas, tienen riesgo de sobreinfección principalmente por Staphylococcus aureus, diferentes especies de Pseudomonas, Streptococcus y Bacteroides. Según su profundidad, pueden llegar a complicarse con osteomielitis. La prevención es una de las medidas que más impacto tiene sobre esta complicación; es importante el uso de zapatos cómodos para evitar traumas y la inspección de los miembros inferiores en cada visita médica. Ante el menor síntoma se debe solicitar apoyo de expertos. El manejo estándar consiste en aplicar agentes tópicos y apósitos húmedos o secos. Algunos pacientes deben ser sometidos a desbridamiento de la lesión para mejorar las características del tejido y los síntomas asociados. Siempre se debe garantizar una analgesia adecuada para lograr buen control del dolor. El tratamiento antibiótico debe utilizarse solo en caso de evidencia

de infección. Las trasfusiones seriadas aceleran el proceso de curación en las úlceras de difícil manejo; sin embargo, no hay recomendaciones claras respecto a su uso.

Crecimiento y pubertad Es frecuente que los pacientes con ECF presenten talla y peso bajos para la edad. Este hallazgo se ha reportado hasta en 84% en pacientes con Hb-SS y es más común en la población masculina, debido a un gasto energético aumentado en reposo, mayor tasa catabólica proteica, mayor producción de hemoglobina y mayor consumo miocárdico de oxígeno. Adicionalmente, cursan con niveles elevados de interleucina 6 (IL-6) (que suprime el apetito) e hiporexia, usualmente como consecuencia de las crisis dolorosas. Las condiciones socioeconómicas también afectan el óptimo aporte de macro y micronutrientes. En estos pacientes siempre se debe garantizar un aporte nutricional adecuado. Se recomienda la suplementación diaria con ácido fólico 1 mg/día para suplir las demandas que se generan por la eritropoyesis aumentada; además, la suplementación con multivitamínicos sin hierro, pues se ha evidenciado deficiencias de vitamina A, C, E, zinc y selenio. El déficit de vitamina D es común, lo que puede llevar a osteoporosis; sin embargo, no es el único factor que ha sido asociado con este desenlace. Hasta ahora no hay recomendaciones acerca de su uso profiláctico, pero se recomienda suplementar en caso de déficit según las recomendaciones para la población general. La pubertad está retrasada en 1 a 2 años en ambos sexos. En las niñas se ha visto retraso en el crecimiento mamario y la menarca, mientras que en los niños se ha encontrado menor tamaño testicular y baja concentración de testosterona. Al inicio de la pubertad, las niñas experimentan algún grado de mejoría en talla y peso. La maduración esquelética está retrasada en 1,4 años en ambos sexos.

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Complicaciones renales El compromiso renal en la EFC se considera un marcador de mortalidad e incluye una variedad de desórdenes tubulares y glomerulares. La hemoglobina S (HbS) tiende a polimerizarse en la médula renal por la baja presión local de oxígeno, el pH bajo y osmolaridad alta, lo que produce trombosis y oclusión de la vasa recta, que genera necrosis papilar e infarto renal, con ulterior fibrosis intersticial. La primera manifestación de compromiso renal se presenta a nivel tubular desde el primer año de vida. La hipostenuria, debida a la pérdida de nefronas yuxtamedulares profundas, impide la concentración de la orina y predispone a depleción del volumen intravascular en condiciones de disminución de la ingesta hídrica, que además los hace susceptibles a insuficiencia renal aguda (IRA). Adicionalmente, pueden presentar déficit en la acidificación urinaria, acidosis metabólica hiperclorémica e hiperpotasémica; sin embargo, es menos frecuente dado que los segmentos corticales de los túbulos colectores generalmente no se afectan. A nivel glomerular, la teoría más aceptada es que el aumento del flujo renal, secundario a la producción de prostaglandinas y óxido nítrico como respuesta a la isquemia medular, genera hiperfiltración glomerular, que es el primer paso para el daño glomerular. La alteración histopatológica más frecuente es la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, seguida de glomerulonefritis membranoproliferativa, microangiopatía trombótica y glomerulopatía de ECF específica. Entre el 4%-18% de los pacientes eventualmente desarrolla enfermedad renal crónica (ERC) en la edad adulta. La primera manifestación de daño glomerular es la microalbuminuria, que se define como una excreción urinaria de albúmina mayor de 30 mg/g en 2 de 3 muestras de orina espontánea, o 30-299 mg de albúmina en orina de 24 horas. La relación proteinuria/creatinuria no debe usarse debido a que estos pacientes

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presentan hipersecreción de creatinina en el túbulo renal proximal. También es frecuente la hematuria, resultado de la necrosis papilar y microtrombosis peritubular; sin embargo, puede deberse a infecciones, masas, vasculitis y otros, que deben descartarse antes de atribuirla a la ECF. Generalmente es macroscópica y asintomática. Adicionalmente, los pacientes con ECF pueden cursar con hipertensión arterial (HTA), que se relaciona con el grado de anemia. En concordancia con lo anterior, la Academia Americana de Pediatría recomienda la búsqueda activa de nefropatía anualmente a partir de los 10 años, con exámenes de microalbuminuria, creatinina y citoquímico de orina. La presencia de microalbuminuria o elevaciones de la creatinina ameritan la evaluación por nefrología. Siempre se debe mantener un buen estado de hidratación. Se recomienda iniciar antihipertensivos cuando el paciente presente cifras tensionales mayores al percentil 95 para la talla, edad y sexo; o mayor del percentil 90 en caso de nefropatía, cardiopatía o vasculopatía asociadas. Si se evidencia proteinuria más hipertensión, se prefieren los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII), teniendo en cuenta el riesgo aumentado de presentar hiperpotasemia. En los pacientes que presenten solo proteinuria, no hay indicaciones claras en cuanto al uso de los IECA, por lo que la decisión debe individualizarse en compañía de nefrología. La hidroxicarbamida y las transfusiones han mostrado tener beneficios para la disminución de la proteinuria.

Complicaciones cardiopulmonares Las complicaciones cardiopulmonares crónicas generan un alto grado de morbimortalidad. En algunas series se ha reportado que las alteraciones a nivel pulmonar son la segunda causa de hospitalización luego de las crisis dolorosas. A

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continuación, se detallan las características de las complicaciones más comunes.

HP Se presenta en un tercio de los pacientes y se asocia directamente con mayor mortalidad y otras complicaciones como enfermedad cerebrovascular isquémica, enfermedad renal, hepática y úlceras en miembros inferiores. Se define como una presión media de la arteria pulmonar mayor a 25 mm Hg, medida directamente con cateterismo cardíaco derecho. Su etiología es multifactorial, causada por estrechez del lumen vascular y rigidez de la pared arterial secundaria a depleción de óxido nítrico por hemólisis, tromboembolismo pulmonar crónico, fibrosis pulmonar e hipoxemia. La ecocardiografía es una herramienta que permite estimar de manera indirecta la presión pulmonar; hasta el momento, no existe evidencia suficiente para recomendar la detección temprana con ecocardiografía en pacientes asintomáticos; sin embargo, se recomienda realizar un estudio inicial a los 5 años con seguimiento cada 2 años o, en caso de haber síntomas, para la detección temprana de alteraciones cardiovasculares. Los hallazgos sugestivos de HP deben confirmarse mediante cateterismo cardíaco derecho. El péptido natriurético cerebral aumenta el valor predictivo positivo de la ecocardiografía y estratifica el riesgo de mortalidad con valores mayores a 160 pg/mL. La tomografía de tórax también es útil para evaluar cambios anatómicos.

cardíaco secundario a anemia crónica, la sobrecarga de volumen, vasculopatía y sobrecarga de hierro son las explicaciones a este hallazgo. Inicialmente, hay una hipertrofia excéntrica que ulteriormente genera disfunción diastólica y sistólica por estrés recurrente de la pared. En el examen físico se evidencia desviación del punto de máximo impulso, latido hipercinético y soplo sistólico ampliamente irradiado. Por su parte, la disfunción ventricular derecha se presenta en pacientes con HP y síndrome torácico agudo recurrente. Estos pacientes pueden presentar signos de sobrecarga sistémica. En caso de que la anemia esté exacerbando los síntomas, el tratamiento debe hacerse con un manejo transfusional adecuado, seguido de un protocolo general para el manejo de falla cardíaca (diuréticos, inotrópicos y vasopresores). La falla renal y la HP son factores de mal pronóstico en la evolución de la insuficiencia cardíaca y siempre deben controlarse.

Cardiopatía isquémica Es poco frecuente en pacientes pediátricos. Se produce por embolismo graso recurrente secundario a infarto medular en las crisis dolorosas, daño endotelial crónico, crisis vasooclusivas coronarias y estado procoagulante. La coronariografía es normal, pero hay defectos perfusionales en la RMN y menor tolerancia al ejercicio en pruebas de esfuerzo.

Arritmias El control de la enfermedad con hidroxicarbamida y transfusiones para mantener valores de HbS menores a 20% son el pilar del tratamiento; en aquellos que persisten sintomáticos, los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 y el Bosentán han demostrado ser efectivos.

Disfunción ventricular Las cavidades izquierdas son las afectadas con mayor frecuencia. El aumento del gasto

Las arritmias más comunes son la prolongación el QT, arritmia ventricular, bloqueo auriculoventricular (AV) de primer grado y cambios inespecíficos del ST y la onda T. Suelen estar asociadas directamente con disfunción ventricular y riesgo de muerte súbita. Hasta el momento, no se ha establecido tamización para esta alteración; sin embargo, es de gran utilidad tener un registro electrocardiográfico basal en pacientes con síntomas cardíacos.

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Hipertensión arterial sistémica (HAS) Los pacientes afectados por la ECF presentan una hipertensión relativa con respecto al grado de anemia, debida a enfermedad vaso-oclusiva microvascular y aumento en los depósitos de hierro. Este hallazgo se asocia con enfermedad renal, HP y presión de llenado ventricular elevada, situación que produce peores desenlaces clínicos. En las complicaciones renales se encuentran las recomendaciones para el tratamiento.

Asma La hiperreactividad bronquial se presenta hasta en el 70% de los pacientes, ligada a procesos de hemólisis, aumento de niveles de inmunoglobulina E (IgE) e IL-13. La hipoxemia secundaria favorece la aparición más temprana de síndrome torácico, crisis dolorosas y la muerte temprana; es por esto que la búsqueda activa de asma a partir de los 6 años debe realizarse con espirometría si se presentan manifestaciones clínicas compatibles, con el fin de realizar un control

de la enfermedad. El tratamiento se realiza de la misma forma que en pacientes sin ECF, escalonado según la severidad.

Enfermedad pulmonar crónica por anemia falciforme Los pacientes con ECF pueden presentar fibrosis pulmonar con alteración restrictiva secundaria, principalmente aquellos con síndrome torácico agudo frecuente. En caso de síntomas pulmonares, la espirometría debe realizarse para buscar el patrón restrictivo. Se consideran factores de riesgo comunes la presentación de un primer síndrome torácico agudo antes de los 4 años de edad, episodios recurrentes de este, crisis dolorosas previas y necrosis aséptica de cabeza de fémur.

Desórdenes de la respiración e hipoxemia nocturna Los pacientes con hipoxemia nocturna tienen mayor riesgo de complicaciones

Tabla 1. Recomendaciones para el seguimiento de complicaciones crónicas en el paciente con ECF Complicaciones

Recomendaciones

Oculares

Valoración oftalmológica cada año después de los 10 años. Si hay síntomas, complicaciones oculares o RFP, se debe remitir al oftalmólogo.

Biliares y hepáticas

Colelitiasis asintomática: observación. Colelitiasis más colecistitis: colecistectomía por laparoscopia. Medir ferritina anual en pacientes con protocolo de trasfusiones crónicas.

Osteoarticulares

Si sospecha NA, se debe realizar RMN. Evitar el sedentarismo.

Úlceras en miembros inferiores

Zapatos cómodos. Inspección de miembros inferiores en cada visita médica.

Crecimiento y pubertad

Nutrición adecuada. Ácido fólico 1 mg/día, multivitamínicos sin hierro permanente, vitamina D.

Alteración renal

Buena hidratación oral. Uroanálisis, creatinina y microalbuminuria cada año a partir de los 5 años. Proteinuria luego de los 10 años. Si es negativo, repetir cada año; si es positivo, remitir a nefrólogo.

Cardiovasculares

Ecocardiograma cada 2 años desde los 5 años; antes en caso de síntomas. Electrocardiograma basal y repetir de acuerdo con los síntomas.

Pulmonares

Espirometría en pacientes con clínica de asma o disnea. Si hay sospecha de SAHOS, se debe realizar polisomnografía.

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vaso-oclusivas, cardiovasculares y neurológicas; por tanto, en caso de tener clínica sospechosa de síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) como ronquido nocturno, somnolencia diurna, cefalea matutina, fraccionamiento del sueño y en aquellos

con crisis torácicas y dolorosas recurrentes debe realizarse polisomnografía. En la tabla 1 se presentan las recomendaciones para el seguimiento médico en pacientes con ECF.

Lecturas recomendadas 1. Aguilar C, Vichinsky E, Neumayr L. Bone and joint disease in sickle cell disease. Hematol Oncol Clin North Am. 2005;19(5):929-41. 2. Bennett EL. Understanding growth failure in children with homozygous sickle-cell disease. J Pediatr Oncol Nurs. 2011;28(2):67-74. 3. Chaturvedi S, DeBaun MR. Evolution of sickle cell disease from a life-threatening disease of children to a chronic disease of adults: The last 40 years. Am J Hematol. 2016;91(1):5-14. 4. DeBaun MR, Frei-Jones MJ, Vichinsky EP. Hemoglobinopatías. En: Kliegman RM, Stanton BF, St Geme III JW, et al (editores). Nelson. Tratado de pediatría. 20.a edición. Barcelona: Elsevier; 2016. pp. 2442-52. 5. Ebert EC, Nagar M, Hagspiel KD. Gastrointestinal and hepatic complications of sickle cell disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8(6):483-9. 6. Emerson GG, Lutty GA. Effects of sickle cell disease on the eye: clinical features and treatment. Hematol Oncol Clin North Am. 2005;19(5):957-73. 7. Gladwin MT, Sachdev V. Cardiovascular abnormalities in sickle cell disease. J Am Coll Cardiol. 2012;59(13):1123-33.

9. Minniti C, Delaney K, Gorbach A, et al. Vasculopathy, inflammation and blood flow in leg ulcers of patients with sickle cell anemia. Am J Hematol. 2014;89(1):1-6. 10. Powars D, Weidman JA, Odom-Mayon T, et al. Sickle cell chronic lung disease: prior morbidity and the risk of pulmonary failure. Medicine (Baltimore). 1988;67(1):66-76. 11. Sachdev V, Kato GJ, Gibbs JS, et al. Echocardiographic markers of elevated pulmonary pressure and left ventricular diastolic dysfunction are associated with exercise intolerance in adults and adolescents with homozygous sickle cell anemia in the United States and United Kingdom. Circulation. 2011;124(13):1452-60. 12. Vichinsky E. Overview of the clinical manifestations of sickle cell disease. UptoDate [internet] 2016 [acceso el 4 de junio de 2017]. Disponible en: https://www-uptodate-com.bdigital.ces.edu. co:2443/contents/overview-of-the-clinical-manifestations-of-sickle-cell-disease?source=search_ result&search=SICKLE%20CELL%20DISEASE& selectedTitle=2~150#H3840405080. 13. Yawn BP, Buchanan GR, Afenyi-Annan AN, et al. Management of sickle cell disease, summary of the 2014 evidence-based report by expert panel members. JAMA. 2014;312(10):1033-48.

8. Gladwin MT, Vichinsky EV. Pulmonary complications of sickle cell disease. N Engl J Med. 2008;359(21):2254-65.

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9. ¿Cuál es la única complicación crónica que se ve más frecuentemente en los pacientes heterocigotos para la enfermedad falciforme -Hb-SC? a. HP b. Daño renal c. Crisis dolorosas d. RFP e. Falla hepática

10. De los siguientes microorganismos, cuál se asocia más frecuentemente con infecciones crónicas osteoarticulares: a. Serratia marcescens

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b. Salmonella spp.

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c. Clostridium difficile d. Candida albicans e. Bacteroides fragilis

11. En un niño con ECF y úlcera de 2 x 2 cm en el maléolo interno derecho, sin signos de infección, ¿cuál tratamiento no estaría indicado? a. Apósitos húmedos b. Analgesia c. Antibióticos orales d. Cicatrizantes tópicos e. Uso de calzado cómodo

12. ¿Cuál es la razón para suplementar ácido fólico (1 mg/día) en todos los niños con ECF? a. Eritropoyesis aumentada b. Mejora los eventos vaso-oclusivos c. Ayuda a la absorción de vitamina D d. Evita la hiporexia e. Disminuye el consumo energético

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13. Cuál de las siguientes afirmaciones respecto a las complicaciones crónicas renales es falsa: a. La hipostenuria es uno de los primeros hallazgos presentes b. Se consideran un marcador de mortalidad c. La primera manifestación del daño glomerular es la hipertensión d. La hematuria puede ser frecuente y es multicausal e. La relación proteinuria/creatinuria no debe utilizarse

b. Presión media de la arteria pulmonar >25 mm Hg, medida directamente con cateterismo cardíaco. c. Presión media de la arteria pulmonar >25 mm Hg, medida directamente con ecocardiografía. d. Presión media de la arteria pulmonar <25 mm Hg, medida directamente con cateterismo cardíaco. e. Presión media de la arteria pulmonar <22 mm Hg, medida directamente con ecocardiografía.

15. Si un niño con antecedente de ECF se presenta al servicio de urgencias con una crisis asmática, ¿cuál es el manejo recomendado? a. Transfusión sanguínea b. Inicio de hidroxicarbamida c. Tratamiento de acuerdo con guías de asma d. Líquidos venosos abundantes e. Transfusiones, líquidos e hidroxicarbamida de primera línea

16. ¿Cuál de las siguientes opciones es falsa? a. Medir ferrita anual en pacientes con protocolo de transfusiones crónicas. b. Recomendar buena hidratación oral. c. Realizar uroanálisis, creatinina y microalbuminuria cada año a partir de los 5 años. d. Ordenar ecocardiograma cada 2 años desde los 5 años o antes en caso de síntomas. e. Hacer espirometría en todos los pacientes.

Examen consultado

14. ¿Cómo se define la hipertensión pulmonar en los pacientes con ECF? a. Presión media de la arteria pulmonar >22 mm Hg, medida directamente con cateterismo cardíaco.

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