Manejo del dolor crónico en el paciente con enfermedad falciforme by Sociedad Colombiana de Pediatría

Manejo del dolor crónico en el paciente con enfermedad falciforme Vanessa Garzón Ruíz, MD1 Mussatyé Elorza Parra, MD2

Introducción La drepanocitosis es una enfermedad genética frecuente, caracterizada por la presencia de una hemoglobina anormal (hemoglobina S) en los eritrocitos, debido a la sustitución del aminoácido valina por un ácido glutámico en la sexta posición de la cadena β-globina. Esto conduce a cambios en la solubilidad y estabilidad de la hemoglobina en situaciones de baja saturación de oxígeno, agregándose la hemoglobina S desoxigenada en polímeros rígidos que dan forma de hoz al glóbulo rojo. Cuando se agrega un gran número de eritrocitos falciformes se dificulta el flujo sanguíneo, hecho que ocasiona episodios vaso-oclusivos dolorosos. La isquemia consiguiente produce lesiones tisulares y necrosis celular, que causa dolor nociceptivo, el cual puede manifestarse tanto de forma episódica como persistente. El dolor es la razón más común por la que los pacientes con anemia falciforme buscan atención médica. Sin embargo, su frecuencia es subestimada ya que a medida que van creciendo los pacientes, van aprendiendo a realizar por sí mismos el manejo en el hogar.

El tratamiento del dolor crónico debe ser individual según las perspectivas del paciente, causas del dolor, duración e intensidad. El uso de un plan de tratamiento individualizado, que pueda ponerse a disposición del pediatra y demás especialistas tratantes, es útil para reducir tanto el número de episodios como su intensidad, y así dar al paciente y su familia una mayor autonomía en el tratamiento del dolor en el hogar.

Definición y clasificación La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) lo define como una experiencia sensorial y emocional desagradable que se relaciona con un daño tisular real o potencial, y hace énfasis en la naturaleza física y emocional del dolor. La incapacidad de comunicar el dolor en los niños no niega la posibilidad de que se esté sufriendo y, por tanto, necesite de un tratamiento analgésico apropiado; entonces, el dolor siempre será subjetivo. El dolor se puede clasificar según el mecanismo fisiológico (nociceptivo o neuropático), su duración (crónico, agudo o intercurrente), su

1. Médica y cirujana, Universidad CES. Residente de segundo año de Pediatría, Universidad CES 2. Médica y cirujana, Universidad de Antioquia. Pediatra, Universidad de Antioquia. Intensivista, Universidad CES. Cuidados paliativos pediátricos, UNIR

Precop SCP

Vanessa Garzón Ruíz, Mussatyé Elorza Parra

etiología (maligna o no maligna) y su localización anatómica. El dolor neuropático resulta del daño del sistema nervioso, que puede ser periférico o central, y se asocia con diferentes tipos de disfunción sensorial, tales como alodinia, hiperalgesia, hipoalgesia, parestesias, disestesias, hiperestesias o hipoestesias. El dolor nociceptivo, por el contrario, resulta de un estímulo que provoca un daño tisular, activando receptores específicos del dolor (nociceptores); puede ser somático (nociceptores presentes en los tejidos superficiales o profundos) o visceral (nociceptores en órganos internos). El dolor crónico es un dolor continuo o recurrente, usualmente mayor de 30 días. Puede aparecer también como un dolor agudo que se prolonga o reaparece debido a la persistencia de estímulos nocivos o a la exacerbación repetida de una lesión. Puede afectar negativamente todos los aspectos de la vida cotidiana como la actividad física, la asistencia a la escuela, el sueño, las interacciones familiares o las relaciones sociales, y puede producir angustia, ansiedad, depresión, insomnio, fatiga o cambios de humor, tales como irritabilidad y una actitud negativa frente al dolor. El dolor recurrente es la razón principal de la hospitalización relacionada con la enfermedad falciforme y se considera crónico cuando está presente casi todos los días durante los últimos

6 meses. El dolor persistente en la enfermedad falciforme es más frecuente en adolescentes que en niños menores, lo que se ve reflejado con el aumento en el uso de opioides; y generalmente más común en adultos que en niños. A medida que aumenta la frecuencia y la intensidad del dolor crónico en estos niños, puede producirse un ciclo de adaptación inadecuado y, por ende, un empeoramiento del dolor.

Fisiopatología En la actualidad se considera una enfermedad con compromiso endotelial-vascular. La hemólisis de los drepanocitos secundario al mecanismo de falciformación/vaso-oclusión produce una disfunción endotelial importante por mecanismos como el aumento de la hemoglobina libre, la desregulación del metabolismo de la arginina, el aumento del estrés oxidativo, disminución local de óxido nítrico y liberación de mediadores inflamatorios (interleucina 1 [IL-1], bradicinina, histamina y sustancia P, así como prostaglandina E2 e I2). Varios de estos mediadores liberados estimulan nociceptores de las terminaciones nerviosas libres asociadas con fibras sensitivas C y Aδ, que facilitan la transmisión de estímulos dolorosos. Los pacientes con enfermedad falciforme pueden presentar múltiples tipos de dolor dependiendo de las estructuras lesionadas (tejidos blandos, huesos,

Tabla 1. Tipos de dolor y síndromes frecuentes Tipo de dolor Nociceptivo

Neuropático

Síndromes frecuentes

Somático profundo

CVO, infarto óseo, priapismo, dactilitis, dolor incidental

Somático superficial

Úlceras cutáneas, dolor incidental

Visceral

Infarto de vísceras, apendicitis, secuestro esplénico, pancreatitis, colecistitis, úlcera gástrica

Periférico

CVO

Central

Evento cerebrovascular, sensibilización central

Mixto

CVO

CVO: crisis vaso-oclusivas.

Volumen 17 Número 1

Manejo del dolor crónico en el paciente con enfermedad falciforme

vísceras o vasa nervorum), por lo que los tipos de dolor van a depender de la presentación clínica y la fisiopatología que los origina (tabla 1). La naturaleza intensa y repetitiva de los eventos vaso-oclusivos y el consiguiente daño crónico de tejidos o huesos probablemente conducen a la experiencia del dolor crónico en estos pacientes a través de un proceso llamado sensibilización central, que representa una forma de actividad de plasticidad sináptica funcional que puede ocurrir después de intensos estímulos repetitivos nocivos. La sensibilización central con su respuesta al dolor aumentada se produce por procesos complejos que implican cambios en los neurotransmisores, receptores, canales iónicos y vías de señalización en la médula espinal y neuronas corticales que cambian la respuesta provocada por los estímulos sensoriales normales, incluyendo aquellos que usualmente evocan sensaciones inocuas, resultando en una sensación de dolor persistente. Otros cambios en la experiencia de los trastornos del dolor crónico se producen como resultado de

cambios de conectividad anatómicos y funcionales en varias regiones cerebrales, que se pueden revertir con el tratamiento (figura 1).

Clínica El dolor en estos pacientes puede comenzar tan temprano como en el primer año de vida y experimentan un aumento en la frecuencia durante toda su infancia hasta la adolescencia y la adultez. La mayoría de los episodios son relativamente cortos, típicamente de 2 a 3 días; de intensidad moderada; localizado en varios sitios del cuerpo, en promedio 3 o más sitios; generalmente en miembros inferiores, región lumbar, pared torácica y abdomen. Sin embargo, un número pequeño de pacientes pasan de un patrón de episodios esporádicos de dolor agudo en sus primeros años de la adolescencia a un patrón frecuente y recurrente. Estos pacientes experimentan dolor originado por complicaciones en hueso, tejidos blandos

Figura 1. Mecanismos para el desarrollo de dolor crónico.

Expansión de médula ósea CVO recurrentes

Nociceptores periféricos

SNC

Inflamación crónica

Daño tisular/óseo

Dolor agudo recurrente

Cambios estructurales y funciones del SNC

Sensibilización al dolor

Amplificación del dolor

Influenciado por la edad, genética, factores psicológicos y hormonales

Dolor crónico

SNC: sistema nervioso central. Modificado de: Dampier C. Filadelfia: Elsevier; 2014. pp. 997-1002.

Precop SCP

Vanessa Garzón Ruíz, Mussatyé Elorza Parra

y órganos internos. El crecimiento hepático o esplénico por la acumulación de líquido y células sanguíneas puede conducir a dolor crónico por estiramiento capsular o infarto pericapsular. Otros síntomas de dolor relacionados con complicaciones de la enfermedad incluyen dolor en el sitio de las úlceras en piel y tejidos blandos asociados (poco común en niños), y dolor en el sitio de la cabeza humeral o femoral por necrosis avascular. La necrosis avascular puede ocurrir en niños mayores, adolescentes y adultos en la articulación de la cadera (cabeza femoral) u hombro (cabeza humeral), y frecuentemente es bilateral (40%-60%). Del mismo modo, puede ocurrir la persistencia de dolor lumbar por colapso vertebral o fracturas. Estas complicaciones crean una injuria persistente e irreversible, y contribuyen de forma significativa al dolor. Al igual que otras condiciones crónicas, el dolor en estos pacientes también se asocia con enfermedad psiquiátrica comórbida más comúnmente con depresión mayor y trastorno de ansiedad. El dolor neuropático, que puede incluir componentes de sensibilización central, lesión del nervio periférico o hiperalgesia, aumenta con la edad y es probable que no sea diagnosticado.

Diagnóstico Los criterios de dolor crónico basados en la duración de la persistencia del dolor debido a un evento desencadenante son particularmente problemáticos en una condición como esta, en la que se presentan patrones de dolor recurrente con frecuencia. La Sociedad Americana del Dolor (APS) ha propuesto los siguientes criterios diagnósticos de dolor crónico en pacientes con enfermedad de células falciforme: 1. Diagnóstico de enfermedad falciforme confirmado por pruebas de laboratorio. 2. Reportes de dolor persistente presentes en la mayoría de los días durante los últimos 6

meses, ya sea en una sola localización o en múltiples localizaciones. 3. Presencia de al menos 1 de los siguientes signos: -- La palpación de la región de dolor reproduce el dolor. -- El movimiento de la región de dolor provoca dolor focal. -- Disminución en la amplitud de movimientos o debilidad en la región de dolor reportada. -- Evidencia de úlcera cutánea en la región del dolor reportada. -- Evidencia de anormalidades en la imagen hepatobiliar o esplénica (infarto esplénico o pancreatitis crónica) consistentes con la región del dolor reportada. -- Evidencia de anormalidades en imágenes consistentes con infarto óseo o necrosis avascular en la región de dolor reportada. 4. No hay otro diagnóstico que explique mejor los signos y síntomas observados.

Factores desencadenantes Los factores que pueden empeorar la gravedad del dolor son el uso insuficiente de analgésicos opioides debido a los efectos adversos o preocupación por parte del paciente a generar dependencia a estos, alteraciones en el metabolismo de opioides, presencia de dolor neuropático y problemas psicológicos. Otros factores que pueden exacerbarse por el mismo dolor, como el insomnio y disminución en la ingesta de alimentos, pueden contribuir con su empeoramiento. También juegan un papel importante la temperatura fría, deshidratación, sobreesfuerzo y cambios hormonales tales como el inicio de la menstruación. La exposición al humo del cigarrillo, el viento, la contaminación del aire y la exacerbación del asma también han sido implicados. La mayoría de estos pacientes toman conciencia de los desencadenantes del dolor

Volumen 17 Número 1

Manejo del dolor crónico en el paciente con enfermedad falciforme

vaso-oclusivo y desarrollan estrategias para evitarlos o minimizarlos.

de hemoglobina no deben utilizarse para justificar la suspensión de analgésicos o el uso de una dosis más baja.

Evaluación clínica del dolor

La evaluación de la intensidad del dolor depende de la edad del individuo. Los preescolares pueden mostrar irritabilidad o dolor a la palpación, pero pueden no ser capaces de dar una descripción verbal. La gravedad del dolor puede evaluarse usando una herramienta como la escala de Wong-Baker FACES para niños pequeños, o una escala analógica visual para adolescentes y adultos (figura 2).

El dolor crónico en pacientes con enfermedad falciforme puede estar intercalado por la desaparición y reaparición de episodios agudos. Una evaluación exhaustiva es importante para establecer los sitios y la gravedad del dolor, así como comorbilidades y factores que lo exacerben, como la infección y empeoramiento de la anemia. Se debe preguntar si el dolor es típico o atípico en comparación con los episodios previos. Generalmente, la localización del dolor varía en cada paciente y en el mismo individuo en cada episodio.

Tratamiento El manejo del dolor grave es más efectivo cuando lo realiza un equipo multidisciplinario que proporciona tanto intervenciones farmacológicas como no farmacológicas que estén dirigidas a las necesidades psicológicas y físicas asociadas con el dolor.

La mejor herramienta que se puede usar para la evaluación del dolor es el informe que el paciente y su familia realicen sobre este. La ausencia de hemólisis o la estabilidad del nivel

Figura 2. Escala de Wong-Baker FACES. Escalas analógicas visuales Escala de dolor

Sin dolor

Poco dolor

4 Dolor moderado

Dolor fuerte

Dolor muy fuerte

10 Dolor insoportable

Escala de caras de Wong-Baker

0 No duele

1 Duele poco

Mdoficado de: http://wongbakerfaces.org.

Precop SCP

2 Duele un poco más

Duele más

Duele mucho

5 El peor dolor

Vanessa Garzón Ruíz, Mussatyé Elorza Parra

Tratamiento farmacológico Las guías de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2012 sobre el manejo de dolor crónico en niños proponen una estrategia bifásica, dependiendo de la intensidad del dolor. En los niños con dolor leve, las opciones iniciales son acetaminofén y el ibuprofeno; mientras que en niños con dolor moderado a grave se debe considerar la posibilidad de administrar un opioide y, en este caso, la morfina es el fármaco de elección. En caso de dolor persistente, la medicación debe administrarse con una pauta regular y no “a demanda”; entonces, los niños deben recibir analgésicos a intervalos regulares, añadiéndoles “dosis de rescate” en caso de dolor intermitente e intercurrente. Los medicamentos deben administrarse por la vía más simple, más eficaz y menos dolorosa; la vía oral (VO) es la más cómoda y económica. Las dosis de analgésicos opioides deben ajustarse de forma individualizada y progresiva hasta que se encuentre la dosis adecuada, basada en la respuesta del paciente al fármaco. No hay dosis específicas o máximas predecibles en casos individuales. La dosis correcta debe determinarse con la colaboración del paciente para lograr el mayor alivio posible con efectos colaterales aceptables.

atención domiciliaria con un adecuado acceso a analgésicos puede llegar a disminuir las visitas a los servicios de urgencias por dolor no complicado hasta en un 84%. Para los individuos que no están recibiendo tratamiento con opioides de forma crónica, el manejo del dolor en el hogar se realiza de acuerdo con el nivel del dolor. Si el dolor es leve, se utilizan analgésicos no opioides y se escala de acuerdo con la respuesta obtenida. Cuando el dolor es grave, se requiere terapia con opioides para lograr un mejor control del dolor. Para las personas con dolor crónico que ya están recibiendo opioides, el manejo del dolor en el hogar debe comenzar con la dosis de opioides que ha logrado alivio durante los episodios previos y se va intensificando a partir de esta dosis. Las personas que requieren opioides de acción prolongada de forma regular deben tener un medicamento adicional de acción corta para el dolor intercurrente. Los medicamentos no opioides para el tratamiento ambulatorio son el acetaminofén y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que se usan como se mencionó anteriormente en pacientes con dolor leve. El acetaminofén bloquea la ciclooxigenasa (COX) a nivel central, su dosis recomendada es 10-15 mg/kg cada 6 horas y la dosis acumulada diaria no debe exceder 75 mg/ kg en lactantes y 100 mg/kg en niños mayores.

Manejo en el hogar El escenario más frecuente para el manejo del dolor agudo y crónico en los pacientes con enfermedad falciforme es su casa. Se deben adaptar planes de tratamiento individualizado, considerando síntomas diarios, la presencia de dolor crónico, la tolerancia a los opioides y los efectos secundarios. El plan debe incluir el uso de opioides de acción corta y de acción prolongada, hidratación, terapias adyuvantes, intervenciones para tratar los efectos secundarios de los opioides e instrucciones sobre cuándo buscar atención médica. Un plan integral de

El verdadero beneficio de los AINE en la enfermedad de células falciformes es incierto. Pequeños estudios observacionales han mostrado resultados inconsistentes. El flujo sanguíneo a los riñones en individuos con enfermedad falciforme es altamente dependiente del aumento en la producción de prostaglandinas y los AINE inhiben la síntesis de prostaglandinas aumentando el riesgo de insuficiencia renal aguda (IRA). Por tanto, el uso de estos medicamentos debe limitarse en pacientes que se beneficien de su uso basado en experiencias previas, con una duración máxima de 4 días. El AINE preferido

Volumen 17 Número 1

Manejo del dolor crónico en el paciente con enfermedad falciforme

en los niños es el ibuprofeno, debido a que es igualmente efectivo y tienen pocos efectos adversos comparados con otros AINE. La dosis recomendada es 4-10 mg/kg cada 6-8 horas. Los opioides reducen el dolor interactuando con uno o más receptores de opioides en el sistema nervioso (µ, κ y δ). La elección del opioide está basado en la intensidad y duración del dolor, los efectos adversos asociados y la experiencia previa del paciente con estos. La terapia con opioides incluye combinaciones de acetaminofén-hidrocodona, agentes de liberación prolongada como la morfina (no disponible en Colombia), OxyContin (oxicodona de liberación extendida, no disponible en Colombia), y fentanilo transdérmico (usado en mayores de 4 años); o agentes con vida media prolongada como la metadona, junto con agentes de acción corta para el dolor intercurrente. Se pueden usar combinaciones de opioides con acetaminofén, pero deben limitarse a una duración fija de tiempo, por ejemplo 48 a 72 horas, para evitar la toxicidad del medicamento, y el enmascaramiento de la fiebre debido a una infección. La morfina es el opioide más usado en niños con dolor grave y está disponible en presentación VO, subcutánea (SC) e intravenosa (IV). En el mercado hay disponibilidad de comprimidos orales de morfina de liberación inmediata, que se utilizan para ajustar las dosis de morfina como “dosis de rescate” y para definir la dosis basal adecuada para controlar el dolor; además, son indispensables para el tratamiento del dolor intercurrente. Debe administrarse cada 4 horas. Debe recordarse que interacciona con fármacos inhibidores de la monoaminooxidasa. El parche transdérmico de fentanilo tiene una acción de duración prolongada, que proporciona analgesia continua en niños con dolor grave intolerantes a los medicamentos orales. No debe usarse como opioide inicial debido a su inicio de acción prolongado (12-16 horas antes

Precop SCP

de que se alcance la concentración mínima efectiva en sangre y los niveles permanezcan constantes) y tampoco para dolor que aumenta de intensidad, debido a que su vida media larga lo hace difícil de titular. Debe iniciarse en el hospital bajo supervisión médica por el riesgo de depresión respiratoria y completarse 36-48 horas de observación. Su estructura molecular es muy diferente a la de la morfina, por esto se considera el fármaco de elección cuando se necesita cambiar de opioide. La oxicodona tiene propiedades similares a la morfina, pero es más potente y tiene una vida media más prolongada. Las ventajas de la oxicodona de liberación controlada incluyen un menor tiempo de inicio del alivio del dolor (comúnmente <40 minutos) y una mayor duración de la acción (aproximadamente 12 horas). Los valores comparables para la morfina de liberación controlada son aproximadamente de 2 horas para el inicio y de 8 a 12 horas de duración. La metadona es ligeramente más potente que la morfina; además, es bloqueante del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA), lo que explica su utilidad en el tratamiento del dolor neuropático. Es un fármaco altamente lipofílico, su biodisponibilidad es del 85% y su vida media plasmática varía entre 8-90 horas. La duración de su efecto analgésico oscila entre 4-8 horas. Requiere una administración menos frecuente comparada con otros opioides. Debido al gran volumen de distribución, durante los primeros días se necesitan dosis más altas, hasta que se saturan los tejidos; una vez que la saturación sea completa, basta una dosis diaria menor. Si se sigue con la dosis diaria inicial, es probable que se produzca sedación en unos cuantos días, posiblemente seguida de depresión respiratoria e incluso muerte. Para pacientes que reciben metadona de forma puntual, la equivalencia entre morfina y metadona es 4:1 (morfina: metadona). Sin embargo, en los casos en los que se usa metadona de

Vanessa Garzón Ruíz, Mussatyé Elorza Parra

forma prolongada, esta es de 10 a 30 veces más potente que la morfina. Este factor hace que la metadona sea un fármaco de segunda línea en el cambio de opioide. La hidromorfona tiene propiedades similares a la morfina, pero es más liposoluble, lo que aumenta su potencia 5 veces. Es un fármaco bastante hidrosoluble, su biodisponibilidad varía entre el 35% y 80% de la dosis administrada, y la vida media del fármaco es corta: 1,5-3 horas. En el cambio de morfina a hidromorfona, la razón debe ser de 5:1 (es decir, la dosis de hidromorfona debe ser 1/5 de la dosis de morfina) y, por el contrario, en el cambio de hidromorfona a morfina la razón debe ser de 1:4 (es decir, la dosis de morfina debe ser 4 veces mayor que la de hidromorfona). La eficacia de las dosis orales es de menos de la mitad de las dosis parenterales (que puede llegar a ser de tan solo 1/5). Puede que sea necesario aumentar las dosis orales hasta 5 veces la dosis IV. La codeína es un opioide “débil” con amplia disponibilidad que se ha recomendado para controlar el dolor moderado. Sin embargo, plantea problemas bien conocidos de seguridad y eficacia relacionados con la variabilidad genética de su biotransformación. La codeína es un profármaco que se convierte en su metabolito activo, la morfina, por acción de la enzima CYP2D6. La eficacia del profármaco depende de la cantidad de metabolito activo que se forme. La expresión variable de las enzimas implicadas en la biotransformación del profármaco puede generar considerables diferencias interindividuales e interétnicas en la tasa de conversión y la concentración plasmática del metabolito activo. En el feto, la actividad de la CYP2D6 es nula o inferior al 1% de sus valores en el adulto. Aunque aumenta luego del parto, se calcula que en menores de 5 años todavía no supera el 25% de los valores del adulto. En consecuencia, el efecto analgésico es escaso o nulo en recién nacidos y niños pequeños. En un estudio de 73

niños con enfermedad falciforme para los que la codeína era ineficaz, 42 (58%) tenían alelos de función reducida en CYP2D6. Por tanto, la codeína solo debe utilizarse para las personas que se sabe que tienen control efectivo del dolor con este agente. El tramadol es otro analgésico con efectos opioides que se ha utilizado en el control del dolor moderado, aunque no hay datos sobre su eficacia y seguridad en niños. No está recomendada su administración en menores de 12 años y se debe recordar que es uno de los opioides que tienen dosis techo. Algunos autores consideran que su perfil farmacológico puede ser de utilidad para el dolor neuropático. La dosis y el intervalo se ajustan para obtener alivio del dolor y evitar efectos adversos inaceptables. La dosis requerida varía con la gravedad del dolor, tipo de dolor y tolerancia preexistente a los opioides. En pacientes que no hayan recibido opioides previamente, se puede comenzar con la dosis recomendada por la OMS; se debe evaluar el efecto analgésico en los siguientes 30-45 minutos en los casos de administración enteral. Si la dosis administrada ha sido efectiva, el paciente ha mejorado, tiene menos dolor o este ha desaparecido, se debe establecer una pauta de administración regular. Si se ha utilizado morfina VO, se pauta la misma dosis administrada cada 6 horas VO. Se indica dosis de rescate (50%-100% de la dosis inicial) en caso de que aparezca dolor entre las dosis pautadas. Si la dosis administrada no ha sido efectiva (el dolor sigue siendo moderado/ intenso), debe repetirse la misma dosis de opioide administrada inicialmente (segunda dosis). En los casos en los que sea necesario la administración de más de una dosis de opioide en 1 hora, debe considerarse aumentar la dosis de opioide en un 50%. En los casos en los que no se consigue controlar o mejorar el dolor intenso en 1-2 horas con o sin la aparición de efectos secundarios, se debe

Volumen 17 Número 1

Manejo del dolor crónico en el paciente con enfermedad falciforme

considerar, en primer lugar, cambio de la vía de administración; en segundo lugar, cambio de opioide y, en tercer lugar, valoración de la administración de un opioide en perfusión continua vía parenteral. Después de la titulación del dolor, el objetivo es mantener el efecto analgésico a través de la administración del opioide de una forma sencilla y poco incómoda para el niño. Después de establecer la pauta de analgesia basal, debe explicarse a la familia y al niño que en caso de dolor debe administrarse una dosis extra de morfina (dosis de rescate), que debe ser de morfina de

liberación inmediata y debe ser 1/6 o 10% de la dosis total diaria. Si hay necesidad de más de 3 dosis de rescate en un período de 24 horas, la dosis diaria inicial debe sumarse a las dosis de rescate utilizadas para recalcular la nueva dosis basal. El aumento máximo de la dosis es del 50% en 24 horas en pacientes ambulatorios. En la tabla 2 se expone la equivalencia de dosis entre la morfina VO de liberación inmediata con respecto a otros opioides. Antes de pensar en cambiar un opioide por otro en un paciente es fundamental que se haya hecho un ajuste óptimo de la dosis; solo

Tabla 2. Tabla de conversión equivalente de dosis total diaria de morfina VO Fármaco

Relación

Morfina: hidromorfona

5:1

Morfina: oxicodona

1.5:1

Morfina: metadona

4:1

Morfina: fentanilo transdérmico

45 mg/día de morfina = parche 12,5 µg/h 90 mg/día morfina = parche 5 µg/h 180 mg/día morfina = parche 50 µg/h 270 mg/día morfina = parche de 75 µg/h 360 mg/día morfina = parche de 100 µg/h

Tabla 3. Dosis de opioides según edad y presentación Vía enteral

Fármaco (VO)

1-12 meses

1-2 años

2-12 años

Liberación inmediata

Morfina

80-200 µg/kg cada 4 h.

200-400 µg/kg cada 4h

200-500 µg/kg cada 4h

Liberación inmediata

Hidromorfona

30 µg/kg/dosis (máximo 2 mg/ dosis) cada 3-4 h

30 µg/kg/ dosis (máximo 2 mg dosis) cada 3-4 h

Liberación inmediata

Oxicodona

50-125 µg/kg cada 4h

125-200 µg/kg cada 4 125-200 µg/kg cada 4 h (máximo 5 mg) h (máximo 5 mg)

Metadona (1)

Todas las edades: 100-200 µg/kg cada 4 h las 2-3 primeras dosis, seguidas de 100-200 µg/kg cada 6-12 h; inicialmente. Máximo 5 mg/ dosis

Precop SCP

Vanessa Garzón Ruíz, Mussatyé Elorza Parra

se debe considerar la posibilidad de realizar el cambio cuando la dosis del fármaco administrado se haya ajustado adecuadamente, pero la respuesta analgésica sea insuficiente y los efectos colaterales, intolerables. En caso de cambio de opioides en niños con dolor persistente, se consideran alternativas a la morfina el fentanilo, la hidromorfona, la metadona y la oxicodona (tabla 3).

horas hasta su suspensión. Los fármacos empleados en pediatría para el tratamiento del síndrome de abstinencia por opioides son la metadona, clonidina y dexmedetomidina.

Para el mantenimiento suele ser necesario reducir la dosis en un 50% 2-3 días después de haber alcanzado la dosis eficaz. A partir de entonces, los aumentos de dosis se realizan a intervalos de 1 semana o más, de un 50% como máximo.

La acción agonista de los receptores µ produce enlentecimiento del tránsito intestinal, con la consecuente aparición de estreñimiento. Este efecto no depende de la dosis administrada. Está indicado iniciar tratamiento para el estreñimiento de forma preventiva desde el momento de la prescripción del opioide; el tratamiento de elección se basa en la combinación de un ablandador fecal con un estimulante del peristaltismo. Los enemas y supositorios no se deben utilizar.

Síndrome de abstinencia: prevención y tratamiento La abstinencia es el conjunto de síntomas (físicos y psíquicos) provocado por la reducción o suspensión brusca de la dosis habitual de una sustancia de la que se tiene dependencia. El síndrome de abstinencia por opioides se manifiesta con ansiedad, agitación psicomotriz, llanto intenso, insomnio, aumento del tono muscular, temblor, movimientos coreoatetoides, vómitos, diarrea, anorexia, taquipnea, taquicardia, fiebre, sudoración e hipertensión. La escala de elección en pediatría para valorar el síndrome de abstinencia es Withdrawal assesment tool1 (WAT-1). Las puntuaciones superiores a 3 puntos se asocian con aparición del síndrome de abstinencia con una sensibilidad del 87% y especificidad del 88%. En los casos de retirada del tratamiento, se debe realizar un descenso de dosis progresivo. En caso de un tratamiento corto (7-14 días), se puede reducir la dosis original en un 10%-20% cada 8 h, aumentando gradualmente el intervalo entre dosis. En caso de tratamiento prolongado (>14 días), la dosis no debe reducirse en más de un 10%-20% a la semana. Algunos autores sugieren cambiar el opioide utilizado por metadona y, ulteriormente, reducir la dosis un 20% cada 48

Efectos adversos de los opioides Náuseas, vómito y constipación

Las náuseas y el vómito suelen aparecer durante los primeros días. Si se necesita tratamiento para las náuseas, se prefiere un antagonista selectivo del receptor 5-hidroxitriptamina (5-HT) (ondansetrón) debido a las propiedades no sedantes de estos agentes.

Retención urinaria Es secundario al aumento del tono de los esfínteres con reducción del reflejo de vaciamiento vesical. Por lo general, es transitorio durante los primeros días del uso de opioides.

Sedación, confusión y delirio Son más frecuentes al inicio del tratamiento, son efectos dosis-dependientes. Es importante en estos pacientes distinguir los cambios en el SNC inducidos por el opioide de las complicaciones cerebrovasculares de la enfermedad falciforme. En los casos en los que la sedación no es deseable, aparece delirio o confusión, como primera medida se debe reducir la dosis del opioide en un 25%; si la sedación persiste, se debe cambiar de opioide.

Volumen 17 Número 1

Manejo del dolor crónico en el paciente con enfermedad falciforme

Depresión respiratoria La acción agonista sobre receptores µ produce inhibición del centro respiratorio. Similar al anterior, el efecto es dosis-dependiente. Es el evento más grave asociado con el uso de opioides, aunque es infrecuente a dosis terapéuticas.

Prurito La acción agonista µ en las células del sistema inmune produce la liberación de histamina que en ocasiones causa prurito, broncoespasmo y vasodilatación periférica. Tiende a desaparecer después de 1-2 semanas del inicio del tratamiento con opioides. El tratamiento está basado en el uso de antihistamínicos no sedantes, rotación de opioide o la adición de un antagonista del receptor 5-HT, por ejemplo, ondansetrón.

Efectos adversos a largo plazo Tolerancia Es un estado adaptativo del organismo que implica disminución del efecto de un fármaco. En el caso de los efectos adversos, la tolerancia se desarrolla con relativa rapidez en el prurito y retención urinaria. Con el efecto analgésico, se manifiesta por el acortamiento en la duración de la acción o por una disminución en la intensidad de la respuesta.

Dependencia física Es un efecto fisiológico involuntario que genera síntomas luego de la interrupción del tratamiento con opioides o con la administración de un fármaco antagonista.

Adicción Se caracteriza por la presencia de comportamientos como el control deficiente del uso del medicamento, uso compulsivo y ansiedad por recibir el fármaco. Se ha demostrado que la

Precop SCP

prevalencia de este trastorno en pacientes con enfermedad falciforme es similar o más baja con respecto a la población en general, con tasas que varían entre 0%-9%.

Dolor neuropático Los pacientes con un componente neuropático del dolor pueden beneficiarse de la adición de medicamentos dirigidos contra este tipo de dolor. El dolor neuropático puede aumentar de intensidad del dolor crónico. La metadona puede ser eficaz debido al antagonismo de NMDA, considerándose el opioide de elección en el tratamiento del dolor neuropático que responde mal a opioides. Sin embargo, lo más indicado en los casos de dolor neuropático moderado y grave es iniciar tratamiento con morfina más gabapentinoides o antidepresivo tricíclico.

Terapia no farmacológica A pesar del uso amplio de opioides, el dolor no siempre se controla adecuadamente con el tratamiento convencional, por lo que los pacientes recurren a otros métodos para controlar el dolor. Se han realizado estudios en población pediátrica que evalúan el uso de la medicina alternativa y complementaria en pacientes con enfermedad falciforme, encontrándose que el 54% de los padres usan algún tipo de medicina alternativa en sus hijos, siendo la más usada en un 42% la terapia bioenergética (oración, salud espiritual y energética). Las terapias adyuvantes son un componente importante del manejo del color crónico, cuyo objetivo es complementar los analgésicos en lugar de reemplazarlos. Estas intervenciones deben adaptarse a las necesidades del individuo y de la familia, y pueden cambiar con el tiempo.

Soporte psicológico Como con cualquier otra condición que produce dolor crónico, el dolor en estos pacientes

Vanessa Garzón Ruíz, Mussatyé Elorza Parra

puede estar asociado con estrés psicosocial, que contribuye con la depresión y el aislamiento social. Esto es especialmente cierto durante la transición de la atención pediátrica a la atención de adultos. El apoyo psicosocial debe adecuarse a las necesidades del individuo y puede incluir enfoques cognitivos conductuales, ejercicios de relajación o de respiración, yoga o autohipnosis. Para el dolor crónico, los relajantes musculares y la autohipnosis se han recomendado en la guía de manejo del paciente con enfermedad falciforme de la National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI).

Terapias locales Algunas personas pueden beneficiarse de terapias no farmacológicas adicionales como el masaje de tejido profundo. Es importante destacar que las compresas frías deben evitarse en el establecimiento de dolor agudo vaso-oclusivo, ya que el frío puede precipitar la enfermedad.

Tratamiento del insomnio El insomnio puede ser un problema grave que puede exacerbarse por la ansiedad y el control inadecuado del dolor, y a su vez puede contribuir a la angustia emocional y la percepción del dolor.

Estrategias para la reducción de episodios de dolor Tener episodios frecuentes o prolongados de dolor es un factor clave para predecir morbimortalidad. Las 2 principales terapias farmacológicas disponibles para reducir los episodios de dolor son la hidroxicarbamida y L-glutamina. Para los individuos con episodios de dolor frecuente, se recomienda el uso de hidroxicarbamida más L-glutamina. La hidroxicarbamida aumenta los niveles hemoglobina fetal, de óxido nítrico y reduce el recuento de leucocitos y la adhesividad de neutrófilos al endotelio vascular, lo que contribuye

a la disminución del fenómeno vaso-oclusivo. Ha demostrado reducir las complicaciones y puede incrementar la expectativa de vida en los pacientes con enfermedad falciforme. Puede tomar semanas a meses para ser efectiva, por lo que se usa para prevenir complicaciones y no para tratarlas en un contexto agudo. Su uso también está relacionado con un nivel del dolor más bajo, menor uso de analgésicos y menor probabilidad de consultar al servicio de urgencias para el control del dolor. Para los lactantes menores de 9 meses se recomienda si hay enfermedad sintomática (dactilitis y episodios de dolor agudo) y en los lactantes mayores a 9 meses, niños y adolescentes, se recomienda su uso, independiente de la gravedad de la enfermedad. La hidroxicarbamida se inicia a bajas dosis y se aumenta gradualmente a una dosis que no cause una toxicidad hematológica grave. Se puede administrar una dosis única diaria, pero también puede dividirse en varias dosis al día, según preferencia del paciente. En lactantes menores de 1 año con buena función renal, se prefiere usar una dosis de 15 mg/kg/día debido a que los lactantes tienden a tener un recuento más bajo de neutrófilos que los niños mayores y pueden experimentar una neutropenia profunda por efectos mielosupresores a dosis más altas. Para niños mayores de 1 año, se recomienda una dosis inicial de 20 mg/kg/día. Los pacientes con enfermedad renal en estado terminal o depuración de creatinina <60 mL/ min deben usar la mitad de la dosis (7,5 mg/ kg/día). La dosis se aumenta cada 8 semanas, incrementando 5 mg/kg/día hasta una dosis máxima de 35 mg/kg/día. La L-glutamina oral (PGLG-01, una glutamina farmacéutica) fue aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos en el 2017 para la reducción de episodios de dolor en individuos con enfermedad falciforme. La evidencia acumulada de ensayos clínicos indica que el tratamiento con glutamina puede disminuir la

Volumen 17 Número 1

Manejo del dolor crónico en el paciente con enfermedad falciforme

incidencia de eventos vaso-oclusivos relacionados con enfermedad falciforme en individuos tratados con y sin hidroxicarbamida, sin efectos adversos significativos. Entonces, se recomienda el uso

de glutamina para pacientes que tienen eventos vaso-oclusivos repetidamente. Sin embargo, se reconoce que se requieren estudios adicionales para confirmar su eficacia a largo plazo.

Lecturas recomendadas 1. Dampier C, Palermo TM, Darbari DS, et al. AAPT Diagnostic criteria for chronic sickle cell disease pain. J Pain. 2017;18(5):490-8.

7. McClish DK, Smith WR, Dahman BA, et al. Pain site frequency and location in sickle cell disease: the PiSCES project. Pain. 2009;145(1-2):246-51.

2. Dampier C. The Management of pain from sickle cell disease. En: Benzon HT, Rathmell JP, Wu CL, et al (editores). Practical management of pain. 5.a edición. Filadelfia: Elsevier; 2014. pp. 997-1002.

8. Williams H, Tanabe P. Sickle cell disease: a review of nonpharmacological approaches for pain. J Pain Symptom Manage. 2016;51(2):163-77.

3. Gupta A, Rosenquist R. Use of opioids in the management of chronic non-cancer pain. UpToDate [internet] 2017 [acceso el 30 de agosto de 2017]. Disponible en: https://www.uptodate.com/ contents/use-of-opioids-in-the-management-ofchronic-non-cancer-pain. 4. DeBaun MR, Vichinsky EP. Vaso-occlusive pain management in sickle cell disease. UpToDate [internet] 2017 [acceso el 30 de agosto de 2017]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/ vaso-occlusive-pain-management-in-sickle-celldisease. 5. Steinberg MH. Mechanisms of vaso-occlusion in sickle cell disease. UpToDate [internet] 2017 [acceso el 30 de agosto de 2017]. Disponible en: https:// www.uptodate.com/contents/mechanisms-of-vasoocclusion-in-sickle-cell-disease. 6. Field JJ, Vichinsky EP, DeBaun MR. Overview of the management and prognosis of sickle cell disease. UpToDate [internet] 2017 [acceso el 30 de agosto de 2017]. Disponible en: https://www.uptodate.com/ contents/overview-of-the-management-and-prognosis-of-sickle-cell-disease?search=Overview%20 of%20the%20management%20and%20prognosis%20of&source=search_result&selectedTitle =1~150&usage_type=default&display_rank=1.

Precop SCP

9. Smith WR, Ballas SK, McCarthy WF, et al. The association between hydroxyurea treatment and pain intensity, analgesic use, and utilization in ambulatory sickle cell anemia patients. Pain Med. 2011;12(5):697-705. 10. Organización Mundial de la Salud. Directrices de la OMS sobre el tratamiento farmacológico del dolor persistente en niños con enfermedades médicas. Ginebra: OMS; 2012. 11. Carvajal Valdy G, Díaz Araya A, Chacón Prado L. Manejo del dolor en la drepanocitosis. Revista médica de Costa Rica y Centroamérica. 2011;68(597):229-34. 12. U. S. Department of Health and Human Services National Institutes of Health. Evidence-based management of sickle cell disease: expert panel report, 2014. Estados Unidos: National Heart, Lung and Blodd Institute; 2014. 13. Universidad internacional de la rioja. Tratamientos farmacológicos en cuidados paliativos pediátricos. UNIR [internet] 2017 [acceso 30 de agosto de 2017]. Disponible en: http://tv.unir.net/seccion.php?id=4 7&cat=1748&sub=2107&off=0.

Vanessa Garzón Ruíz, Mussatyé Elorza Parra

27. Con respeto a los fármacos opioides es cierto que: a. Todos los opioides son opiáceos. b. El efecto analgésico se debe a su acción agonista sobre los receptores opioides: µ, κ y δ. c. El uso de morfina no se recomienda en menores de 12 años.

Examen consultado

d. La codeína es el opioide de elección.

28. La dosis de opioide depende de: a. Del tipo de opioide y del peso del paciente exclusivamente. b. Es una dosis estándar en el caso de la codeína. c. El tipo de opioide, la edad, el peso del niño, la situación clínica y la existencia de antecedentes de uso de opioides. d. Todas son falsas.

29. Es cierto que la morfina: a. Es el opioide de elección en pediatría. b. Está indicada su administración para el tratamiento del dolor moderado a grave. c. Interacciona con fármacos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), como los demás opioides. d. Todas las anteriores son ciertas.

Volumen 17 Número 1

Manejo del dolor crónico en el paciente con enfermedad falciforme

30. Sobre el uso de opioides, la OMS recomienda: a. Usar la escalera analgésica de 3 escalones. b. Usar la escalera analgésica de 2 escalones. c. Administrar codeína para la tos en la infancia.

31. Con respecto al síndrome de abstinencia por opioides, es cierto que: a. Se produce al suspender de forma progresiva la administración de opioides, por ejemplo: reducciones del 20% cada 48 horas, si el niño recibe opioides desde hace más de 14 días. b. Se trata con clonidina, metadona, benzodiacepinas, entre otros fármacos. c. Nunca produce crisis convulsivas. d. Todas son falsas.

Precop SCP

Examen consultado

d. Titular con tramadol en los casos de dolor moderado.