Ginecomastia en pediatría. Revisión breve
Lorena Otero Palacio, MD Martín Toro Ramos, MD
Resumen La ginecomastia es la alteración mamaria más común en los varones, de presentación frecuente en la adolescencia, en la gran mayoría de casos de causa fisiológica, dada principalmente por un desequilibrio entre estrógenos y andrógenos. Constituye un motivo de consulta frecuente para médicos generales y pediatras, por lo que se realiza una revisión corta con el objetivo de entregar de una forma clara y concisa el enfoque inicial de un paciente pediátrico con crecimiento mamario, para su estudio y direccionamiento. Palabras clave: ginecomastia puberal; ginecomastia neonatal; crecimiento mamario masculino.
Introducción La ginecomastia se define como el aumento del tamaño de la mama en el hombre, dado por una proliferación del tejido glandular. Desde un punto de vista histológico, se caracteriza
principalmente por hiperplasia epitelial ductal y aumento del tejido conectivo estromal y periductal. Es importante diferenciarla de la pseudoginecomastia o adipomastia, en donde ocurre un aumento del tejido adiposo en esta zona, sin compromiso del tejido glandular.
Epidemiología La ginecomastia es la alteración mamaria más común en los varones, con una prevalencia estimada entre el 40 % y el 70 %, con un pico de incidencia en la pubertad media. Tiene una presentación trimodal a lo largo de la vida: el primer pico de presentación se da en los recién nacidos, como consecuencia de la estimulación por los estrógenos maternos, con una prevalencia del 60 %-90 %. Le sigue una prevalencia del 50 %-60 % en la etapa puberal, generalmente secundaria al aumento fisiológico transitorio de los estrógenos; y finalmente en la
1. M édico Residente de Pediatría. Departamento de Pediatría y Puericultura, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. 2. M édico Pediatra Endocrinólogo. Docente, Departamento de Pediatría y Puericultura, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
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adultez, en edades comprendidas entre los 50 y 70 años, con una prevalencia hasta del 70 %. La mayoría de los casos de ginecomastia son benignos y no aumentan el riesgo de cáncer de mama, a excepción de los pacientes con síndrome de Klinefelter, en quienes el riesgo se incrementa veinte veces con respecto a los pacientes con ginecomastia sin el síndrome.
Fisiopatología Los estrógenos estimulan la proliferación del tejido mamario, mientras que los andrógenos lo inhiben. La ginecomastia se origina debido a un desequilibrio entre los efectos estimuladores de los estrógenos y los efectos inhibidores de los andrógenos en el tejido mamario, estando la balanza inclinada a favor de la acción estrogénica.
Por tanto, cualquier condición que origine un aumento en la secreción de estrógenos, una disminución en los andrógenos libres endógenos o una alteración en la relación estrógenos/ andrógenos puede causar ginecomastia (tabla 1). En el tejido mamario, los estrógenos producen hiperplasia epitelial y alargamiento ductal, proliferación periductal de fibroblastos, vascularización, inflamación y edema; estos dos últimos explican el dolor y la sensibilidad mamaria que experimentan los pacientes durante los primeros 6 meses, que ulteriormente se resuelve a medida que la reacción inflamatoria disminuye y el tejido mamario sufre fibrosis. Adicionalmente, los estrógenos aumentan los niveles séricos de la globulina de unión a hormonas sexuales (SHBG, por sus siglas en inglés), que tiene mayor afinidad por la testosterona, lo que
Tabla 1. Mecanismos fisiopatológicos que producen ginecomastia Aumento en los estrógenos -- Secreción directa (testículos, suprarrenal, placenta) -- Aromatización extraglandular de precursores -- Aumento en el metabolismo -- Administración exógena Disminución de los andrógenos libres -- Disminución en secreción -- Aumento en el metabolismo -- Aumento en la unión a globulina fijadora de hormonas sexuales Relación andrógeno-estrógenos alterada -- Pubertad-edad avanzada -- Hipertiroidismo -- Medicamentos -- Enfermedades crónicas (hepática, renal) Defecto en receptor de andrógenos Modificada de: Cuhaci N, Polat SB, Evranos B, Ersoy R, Cakir B. Gynecomastia: Clinical evaluation and management. Indian J Endocrinol Metab. 2014;18(2):150-8.
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conduce a niveles disminuidos de testosterona libre que amplifican aún más el desequilibrio. Otras hormonas también podrían estar involucradas en la génesis de la ginecomastia; sin embargo, su importancia aún no está bien definida. Se han encontrado receptores de la prolactina, progesterona, factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 y 2 (IGF-1 e IGF-2), hormona luteinizante (LH) y gonadotropina coriónica humana (HCG, por sus siglas en inglés) en el tejido mamario masculino. La leptina también ha estado implicada como posible determinante en el desarrollo de la ginecomastia, debido a que se han encontrado receptores de leptina en células epiteliales mamarias, con lo que se plantea un posible efecto estimulante directo sobre el tejido mamario por aumento en la expresión de aromatasa en tejido adiposo o mamario y aumento en la sensibilidad de los receptores de estrógenos. Asimismo, el aumento de la aromatización periférica de los andrógenos a estrógenos y los defectos en los receptores de andrógenos (acción deficiente en el tejido mamario) pueden dar lugar a ginecomastia.
Etiología La ginecomastia se produce por diversas causas que podemos clasificar en fisiológicas o patológicas.
Ginecomastia fisiológica Ginecomastia neonatal Se presenta en el 60 %-90 % de los recién nacidos varones, secundaria a la exposición transitoria a los estrógenos maternos durante la gestación. Clínicamente puede ser unilateral o bilateral, simétrica o asimétrica y se puede asociar con galactorrea en aproximadamente el 5 % de los casos. La mayoría se resuelve en 4-8 semanas,
pero en algunos casos puede durar hasta los 12 meses de edad. En caso de que la ginecomastia persista más allá del primer año de vida, debe estudiarse.
Ginecomastia puberal El rápido aumento del estradiol (E2) que se da al iniciar la pubertad y que ocurre antes de un aumento similar en la testosterona (T) modifica la relación E2/T, siendo el mecanismo responsable de la ginecomastia en esta etapa de la vida. A medida que los niveles de andrógenos continúan elevándose al final de la pubertad, aproximadamente 2 años después de haberse iniciado, la mayoría de los casos de ginecomastia se resuelve de manera espontánea. Adicionalmente, el tejido mamario de estos pacientes puede tener mayor sensibilidad a las concentraciones de estrógeno. Se ha encontrado que los pacientes con ginecomastia neonatal son más susceptibles a la ginecomastia persistente de la pubertad. Ocurre hasta en el 70 % de los adolescentes, con un pico de incidencia entre los 13 y 14 años, en el estadio 3-4 de Tanner. Casi dos tercios de los pacientes presentan ginecomastia bilateral; sin embargo, también puede haber compromiso unilateral y no es infrecuente que en los casos bilaterales aumenten de tamaño a velocidades desproporcionadas o en diferentes momentos. La sensibilidad dolorosa en la mama es frecuente, pero transitoria. La regresión espontánea se produce en pocos meses, por lo general menos de 2 años. A pesar de su benignidad, puede existir un malestar psicosocial importante, que no debe ser ignorado por las repercusiones en la calidad de vida.
Ginecomastia patológica La ginecomastia patológica o no fisiológica puede ocurrir a cualquier edad, debido a una gran cantidad de condiciones médicas, que incluso pueden no haber sido diagnosticadas
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previamente, o por el consumo de sustancias exógenas o toma de medicamentos (tabla 2).
galactorrea, cambios en la coloración de la piel, entre otros)
En términos generales, hay unas claves en el enfoque del paciente que se presenta con ginecomastia, que nos orientan hacia una probable causa patológica:
Existe una gran variedad de medicamentos (tabla 3) que pueden producir ginecomastia por diferentes mecanismos de acción y que se traducen en pérdida de la relación estrógenos-andrógenos.
•• •• •• ••
Inicio en el período prepuberal Rápida progresión Tamaños mayores de 4 cm Persistencia por más de 2 años o por encina de los 17 años •• Hallazgos anormales en el examen físico (bocio, masa testicular, masa abdominal,
Evaluación diagnóstica Una historia médica detallada y un examen físico completo son las principales herramientas en el enfoque diagnóstico de un paciente con ginecomastia.
Tabla 2. Condiciones asociadas con causas de ginecomastia Hipogonadismo -- Primario o secundario -- Síndrome de Klinefelter
Adenoma hipofisiario Iatrogénica
-- Síndrome de Kallman
Uso de esteroides anabólicos
Tumores
Medicamentos
-- Tumores testiculares (células germinales, de Leydig, de Sertoli) -- Tumores secretores de gonadotropina coriónica -- Tumores suprarrenales feminizantes Trastornos tiroideos Hipertiroidismo Enfermedades crónicas -- Enfermedad renal -- Enfermedad hepática
Consumo de drogas ilícitas (marihuana, anfetaminas, entre otras) Fitoestrógenos Enfermedades hereditarias Aumento en la actividad de la aromatasa -- Síndrome de exceso de aromatasa -- Síndrome de Peutz-Jeghers -- Complejo Carney
Desnutrición
Defecto en el receptor de andrógeno
Fase de recuperación nutricional
-- Síndrome de insensibilidad androgénica
Hiperprolactinemia
Obesidad
Modificada de: Sansone A, Romanelli F, Sansone M, Lenzi A, Di Luigi L. Gynecomastia and hormones. Endocrine. 2017;55(1):37-44; Narula HS, Carlson HE. Gynaecomastia—pathophysiology, diagnosis and treatment. Nat Rev Endocrinol. 2014;10(11):684-98.
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Tabla 3. Medicamentos asociados con ginecomastia Mecanismo de acción
Medicamentos
Aumento de estrógenos
Estrógenos exógenos (tópicos), HCG
Actividad similar a estrógenos
Digital, productos herbales (lavanda)
Disminución de los niveles de testosterona
Ketoconazol, metronidazol, espironolactona, agentes de quimioterapia
Bloqueadores de los receptores andrógenos
Espironolactona, cimetidina, marihuana
Aumento en los niveles de prolactina
Antipsicóticos, metoclopramida, verapamilo
Mecanismo desconocido
Isoniazida, amiodarona, antidepresivos, omeprazol, terapia antirretroviral
Modificada de: Cuhaci N, Polat SB, Evranos B, Ersoy R, Cakir B. Gynecomastia: Clinical evaluation and management. Indian J Endocrinol Metab. 2014;18(2):150-8.
Anamnesis
Examen físico
Con el fin de determinar si la causa subyacente es probablemente fisiológica o patológica, se debe interrogar sobre el inicio, la duración y la progresión en el tiempo de la ginecomastia; presencia de síntomas locales asociados, tales como dolor, cambios en la coloración de la piel (descartar neoplasia) o galactorrea; síntomas sistémicos que orienten a enfermedad crónica, como hipertiroidismo, enfermedad hepática o renal; uso de medicamentos, incluyendo drogas recreativas como marihuana, suplementos de venta libre y alimentos con fitoestrógenos, como la soya.
Los objetivos de la evaluación clínica de un paciente con ginecomastia son: diferenciar la ginecomastia de la pseudoginecomastia, descartar el cáncer de mama y determinar la posible causa para orientar el manejo.
Se deben incluir los antecedentes familiares de ginecomastia y no olvidar que, si bien la gran mayoría de las causas es benigna, la ginecomastia genera un impacto en la imagen corporal del paciente, por lo que siempre debe indagarse acerca del grado de afectación emocional que tiene para su vida diaria, con el fin de tener apoyo con psicología según sea el caso.
Para diferenciar una verdadera ginecomastia de una psuedoginecomastia, se debe hacer una adecuada palpación del tejido mamario con el paciente en decúbito supino y sus manos detrás de la cabeza. El evaluador debe, entonces, proceder a comprimir el área de la mama entre el pulgar y el índice, dirigiéndose gradualmente hacia el pezón para distinguir la presencia de una masa o disco fibroglandular palpable de al menos 0,5 cm de diámetro, de consistencia firme localizada concéntricamente debajo del pezón y la región areolar. En la pseudoginecomastia, no se palpa dicho disco. La ginecomastia puede ser de localización bilateral o unilateral, esta última con una frecuencia
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que varía entre el 14 % y el 50 % de todos los casos de ginecomastia. Se debe prestar especial atención a las mamas buscando signos sospechosos de cáncer de mama que, si bien es raro en niños, no se deben pasar por alto, tales como cambios en la piel, linfadenopatías regionales, secreción por el pezón o masa localizada fuera del complejo areola-pezón. Continúe el examen físico general evaluando el grado de virilización y desarrollo sexual secundario, el tamaño testicular, las masas testiculares y el desarrollo del falo; además de examinar el abdomen en busca de masas que hagan sospechar tumor suprarrenal feminizante; evalúe la tiroides y busque signos de hipertiroidismo, enfermedad renal o hepática crónica.
Ayudas diagnósticas Los estudios de laboratorio no son necesarios en los pacientes con características típicas de ginecomastia fisiológica; es decir, aquella que aparece en el período neonatal y resuelve antes del primer año de vida; ginecomastia puberal, con inicio entre los 12-14 años, con Tanner 3-4 y ausencia de alteraciones en la anamnesis y examen físico sugestivos de causa subyacente. Todos los casos de ginecomastia en edad prepuberal, o que cumpla cualquiera de las características previamente mencionadas para sospechar causa patológica, deben estudiarse con pruebas de laboratorios iniciales, que incluyen: •• Pruebas de función tiroidea, hepática y renal. •• Niveles hormonales: testosterona, estradiol, hormona luteinizante, foliculoestimulante y prolactina (la mayoría de los casos de hiperprolactinemia se asocia con galactorrea, aunque existen algunos casos de hiperprolactinemia que causan ginecomastia sin galactorrea asociada). •• Niveles séricos de gonadotropina coriónica en los pacientes con ginecomastia de aparición
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reciente, de progresión rápida con o sin masa testicular palpable para descartar tumores secretores de HCG. •• Cariotipo en pacientes con hallazgos al examen físico sugestivos de síndrome de Klinefelter. Las imágenes diagnósticas no están indicadas de rutina en el enfoque diagnóstico, ya que el cáncer de mama es infrecuente en los hombres. Por tanto, solo se realizará ecografía mamaria si se sospecha clínicamente. En pacientes seleccionados, se puede realizar una ecografía testicular o una tomografía axial computarizada (TAC) abdominal si hay sospecha de una masa testicular o suprarrenal como resultado de antecedentes, examen físico o pruebas de laboratorio (figura 1).
Tratamiento médico En el caso de la ginecomastia patológica, su manejo estará dirigido al tratamiento de la causa de base. Por ejemplo, si el paciente está consumiendo esteroides anabólicos o drogas psicoactivas como marihuana, debe suspenderlos; de igual manera, si está tomando algún medicamento asociado con ginecomastia o, dado el caso, reemplazarlo por otro, si es posible. Asimismo, en los casos de trastornos endocrinos (hipertiroidismo, hipogonadismo, entre otros), se debe tratar para lograr la estabilidad funcional y la regresión de la ginecomastia. El tratamiento en los casos de ginecomastia fisiológica consiste en tranquilizar al niño y a su familia, explicarles sobre el carácter fisiológico y hacer seguimiento cada 3-6 meses para asegurar la resolución de esta. Hasta el 75 %-90 % de los adolescentes presenta regresión espontánea en aproximadamente 1 año. Las intervenciones farmacológicas o quirúrgicas pueden considerarse cuando la ginecomastia persiste más allá del tiempo esperado de resolución
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Figura 1. Algoritmo del estudio de la ginecomastia. Historia Examen físico
Ginecomastia fisiológica
Ginecomastia del recién nacido
Ginecomastia patológica
Ginecomastia puberal
Seguimiento
Causa no obvia
Causa obvia
Síntomas de hipertiroidismo
Mida TSH
Medicamentos Enfermedades crónicas
Pseudoginecomastia
Masa firme excéntrica
Imagen si hay duda
Biopsia
Mida T, LH, FSH, estradiol, HCG, DHEAS
Suspenda el medicamento Trate la enfermedad
↓ Testosterona ↑ FSH-LH
↓ Testosterona ↓ o N FSH-LH
T, FSH y LH normal
HCG elevada
TSH baja
DHEAS elevado
Hipogonadismo primario
Hipogonadismo secundario
Ginecomastia idiopática
Eco testicular
Hipertiroidismo
TAC o RM abdominal
Sin masa
Masa
Masa suprarrenal
Tumor germinal extragonadal
Tumor testicular
Tumor suprarrenal
DHEAS: sulfato dehidroepiandrosterona; FSH: hormona foliculoestimulante; HCG: gonadotropina coriónica humana; LH: hormona luteinizante; RM: resonancia magnética; T: testosterona; TAC: tomografía axial computarizada; TSH: hormona estimulante del tiroides. Modificada de: Anawalt BD. Gynecomastia. En: Endocrinology: Adult & Pediatric. 7.a edición. Elsevier; 2016. p. 2421-30.
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espontánea, el tamaño glandular es mayor de 4 cm, por razones estéticas, cuando se asocia con dolor significativo o compromete en forma importante la calidad de vida. En caso de ser necesario, el manejo farmacológico debe iniciarse prontamente, puesto que en los casos de larga evolución (mayor de 1-2 años), debido a la fibrosis estromal, que predomina en el tejido glandular, la terapia resulta ser ineficaz. Como la ginecomastia suele ser el resultado de un desequilibrio de la relación entre andrógenos y estrógenos, la terapia médica se basa en: •• Inhibidores de la aromatasa (anastrazol, testolactona), para disminuir la conversión de andrógenos a estrógenos, como, por ejemplo, en el síndrome familiar de exceso de aromatasa, pacientes con síndrome de Peutz-Jeghers o complejo de Carney. No indicados en ginecomastia puberal. •• Andrógenos tópicos o sistémicos (danazol, testosterona), indicados en casos de hipogonadismo. •• Los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (tamoxifeno, raloxifeno, clomifeno) bloquean la acción de los estrógenos en el tejido mamario. Son los medicamentos de elección en los casos de ginecomastia puberal; sin embargo, no tiene aprobación de la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA), por lo que su uso es extraoficial. Se prefiere el tamoxifeno al raloxifeno o clomifeno, porque es el mejor estudiado de los tres. Su eficacia ha sido demostrada en estudios observacionales o serie de casos, pero no en estudios aleatorizados controlados, siendo hasta del 86 % en lograr revertir
la ginecomastia. La dosis recomendada del tamoxifeno es de 10-20 mg diarios, durante 3-9 meses. Los principales efectos adversos son gastrointestinales (náuseas, malestar epigástrico y fatiga). El manejo quirúrgico puede ser considerado en pacientes con ginecomastia de larga data, fallas en la terapia farmacológica o por razones estéticas. Previo a la intervención quirúrgica, debe siempre realizarse un estudio exhaustivo para descartar causas subyacentes y posponerse el procedimiento hasta haber completado el desarrollo puberal, para minimizar la posibilidad de recurrencia. El abordaje quirúrgico será definido por el cirujano de acuerdo con el grado de ginecomastia, con el fin de conseguir un buen resultado estético. En conclusión, la ginecomastia es una entidad de diagnóstico clínico, que requiere un enfoque integral con el fin de determinar si su etiología es fisiológica o si es necesario buscar una patología subyacente. Es importante el abordaje racional de esta y no desperdiciar recursos en excesivos estudios de laboratorio o imágenes diagnósticas en una condición que, en la mayoría de los casos, es benigna y autolimitada. Debe recordarse que en todo paciente con ginecomastia se evalúa el impacto psicológico y el compromiso en su calidad de vida.
Declaración de fuentes de financiación y posibles conflictos de interés Para la realización del presente manuscrito, no se tuvieron fuentes de financiación diferentes al tiempo de actividad docente de la Universidad de Antioquia. No hay conflictos de interés.
Lecturas recomendadas 1. Anawalt BD. Gynecomastia. En: Endocrinology: Adult & Pediatric. 7.a edición. Elsevier; 2016. p. 2421-430.
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2. Cuhaci N, Polat SB, Evranos B, Ersoy R, Cakir B. Gynecomastia: Clinical evaluation and management. Indian J Endocrinol Metab. 2014;18(2):150-8.
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3. Dickson G. Gynecomastia. Am Fam Physicians. 2012;85(7):716-22. 4. Jácome-Roca A. Ginecomastia: ¿cuándo estudiarla? Rev Col Endocrinol Diab Metab. 2017;4(3):25-32. 5. Kulshreshtha B, Arpita A, Rajesh PT, Sameek B, Dutta D, Neera S, et al. Adolescent gynecomastia is associated with a high incidence of obesity, dysglycemia, and family background of diabetes mellitus. Indian J Endocrinol Metab. 2017;21(1):160-4. 6. Ladizinski B, Lee KC, Nutan FN, Higgins HW 2nd, Federman DG. Gynecomastia: etiologies, clinical presentations, diagnosis, and management. South Med J. 2014;107(1):44-9. 7. Laituri CA, Garey CL, Ostlie DJ, St Peter SD, Gittes GK, Snyder CL. Treatment of adolescent gynecomastia. J Pediatr Surg. 2017;45(3):650-4.
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1. La ginecomastia se define como: a. Aumento del tamaño de la mama en el hombre, secundario a la proliferación del tejido glandular. b. Aumento del tamaño de la mama en el hombre, secundario a un aumento del tejido adiposo. c. Aumento del tamaño mamario, secundario a la proliferación glandular en hombres y mujeres.
Examen consultado
d. Aumento del tamaño de la mama en el hombre, sin importar su composición histológica.
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2. Con respecto a las causas de ginecomastia, ¿cuál de las siguientes es verdadera?: a. Se debe a un desequilibrio en la relación estrógenos-andrógenos, a favor de la acción estrogénica. b. La mayoría de los casos es secundaria a una patología de base subyacente. c. Independientemente de la etiología, siempre debe estudiarse. d. La ginecomastia prepuberal siempre es debida a una causa fisiológica.
3. ¿Cuál de las siguientes características de la ginecomastia orienta hacia una causa patológica?: a. Inicio en la adolescencia, estadio Tanner 3-4 b. Regresión espontánea en 2 años c. Progresión rápida o persistencia por más de 2 años d. Compromiso unilateral
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4. Con respecto a las ayudas diagnósticas, es falso: a. Las pruebas iniciales para el estudio de ginecomastia incluyen función tiroidea, hepática, renal y niveles hormonales. b. No son necesarias cuando el paciente tiene características de ginecomastia fisiológica. c. La ecografía mamaria está indicada de rutina en todos los pacientes con ginecomastia.
5. El tratamiento de la ginecomastia contempla las siguientes opciones, excepto: a. En los casos de ginecomastia fisiológica, explicar y tranquilizar al paciente y la familia acerca de la benignidad de esta. b. Hacer seguimiento cada 3-6 meses en ginecomastia fisiológica. c. La intervención quirúrgica puede considerarse en cualquier momento, independientemente de la etapa de desarrollo puberal. d. En caso de recurrir al manejo farmacológico, se debe iniciar tempranamente, con el fin de obtener una mejor respuesta.
Examen consultado
d. El cariotipo está indicado en los pacientes para descartar síndrome de Klinefelter.
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