¿Qué sabemos del virus respiratorio sincitial? by Sociedad Colombiana de Pediatría

¿Qué sabemos del virus respiratorio sincitial? Nathalia Cuellar Zapata, MD1 Oskar Andrey Oliveros Andrade, MD2 Juan Pablo Rojas Hernández, MD3

Introducción El virus respiratorio sincitial (VSR) fue identificado por primera vez en 1956, por el virólogo y pediatra Robert Chanock, en los Estados Unidos, quien lo describió como uno de los microorganismos causantes de infección respiratoria en los niños. El VSR pertenece a la familia Pneumoviridae, junto con el metapneumovirus; es un virus con información genética en ARN de cadena sencilla y polaridad negativa y contiene 10 genes, que codifican para 11 proteínas, cada una de estas con características diferentes, que le permiten tener una respuesta versátil ante el sistema inmunitario y de esta forma evadiéndola en muchas ocasiones, sin crear una memoria inmune que evite nuevas reinfecciones. Es importante tener presente que este virus afecta a toda la población mundial, en su mayoría a lactantes, siendo la bronquiolitis la infección

respiratoria más común; también participa en la laringotraqueítis aguda, otitis media aguda y neumonía. El VSR genera impacto en el sistema de salud, por el alto número de ingresos a servicio de urgencias y el tiempo de estancia hospitalaria. Contribuye significativamente a una alta morbimortalidad, que asciende cuando este interactúa con bacterias como el Streptococcus pneumoniae y el Haemophilus influenzae.

Epidemiología Una de las causas más frecuentes de bronquiolitis y neumonía es la infección por el VSR. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), este virus genera aproximadamente el 60 % de las infecciones respiratorias agudas (IRA) en los niños y más del 80 % de las infecciones respiratorias bajas en lactantes menores de 1 año en todo el mundo. Es la causa del 40 %-90 % de las hospitalizaciones por bronquiolitis y hasta de un 50 % de los ingresos por

1. ORCID: 0000-0002-1563-3826. Residente de Pediatría, Universidad Libre. Cali, Colombia. 2. ORCID: 0000-0002-6363-1841. Residente de Pediatría, Universidad Libre. Cali, Colombia. 3. O RCID: 0000-0003-4704-2171. Pediatra Infectólogo. Docente, Posgrado de Pediatría, Universidad Libre, Seccional Cali. Fundación Clínica Infantil Club Noel. Cali, Colombia.

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neumonía en lactantes y del 10 %-30 % de las traqueobronquitis. En Estados Unidos, 172 000 niños ingresan anualmente con infección por VSR, con una tasa de hospitalización de 17 por cada 1000 niños menores de 6 meses y de 44 por cada 1000 niños entre los 2 y los 5 años. La mortalidad en este país es de 50 a 100 casos por año; sin embargo, en países en vías de desarrollo, la mortalidad aumenta de 66 000 a 99 000 muertes al año y más de 3 millones de hospitalizaciones anuales en menores de 5 años.

por su asociación con la alta mortalidad global. El Instituto Nacional de Salud (INS) es el encargado del seguimiento y lo realiza a través de cuatro estrategias:

La presentación del VSR varía de acuerdo con la región geográfica y el clima donde se encuentre. En los países con clima templado, se registra un aumento en la incidencia a finales de otoño, siendo el pico más alto en invierno, finaliza al inicio de la primavera y puede perdurar de 16 a 22 semanas. En las regiones tropicales, la circulación del virus es más variable, ya que, como con el clima, aumenta en épocas lluviosas; sin embargo, este puede presentarse durante todo el año.

Desde el año de 1997, se ha identificado que el VSR es más prevalente. Entre el año 2012 y 2016, el INS recibió 21 970 muestras de virus tomadas por hisopados, aspirados y tejidos. De estos, 6826 casos correspondieron a menores de 5 años, que eran positivos para VSR, lo que representa un mayor número de positividad en comparación con otros virus. También se describieron mayores registros en los años 2015 y 2016, siendo mayor en el mes de abril y menor en el mes de junio, con un segundo pico desde septiembre hasta noviembre en menores de 5 años (figura 1).

•• Vigilancia centinela de sintomatología respiratoria de tipo influenza (ESI) e IRA grave. •• Vigilancia de infección respiratoria aguda grave (IRAG) inusitada. •• Mortalidad por IRA. •• Morbilidad por IRA.

En Colombia, se cuenta con estrategias para monitorizar las infecciones respiratorias agudas

Figura 1. Número de casos de VSR en menores de 5 años por mes en Colombia 2012-2016. 700 600

Número de casos

500 400 300 200 100 0

Ene

Feb

Mar 2012

Abr

May 2013

Jun 2014

Jul

Ago 2015

Sep

Oct

Nov

Dic

2016

Modificada de: Instituto Nacional de Salud. Informe epidemiológico “Virus sincitial respiratorio en menores de 5 años, 2012-2016”.

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Patogenia La transmisión del virus se da por medio de secreciones nasofaríngeas, de persona a persona o por gotas de saliva, pero, principalmente, a través de fómites. El virus mantiene su estabilidad, aproximadamente, durante 6 horas en las manos u objetos e ingresa al organismo por la conjuntiva ocular, la mucosa nasal u oral. El período de contagio viral se describe de 3 a 8 días, pero podría extenderse en lactantes y personas inmunocomprometidas hasta por 3 a 4 semanas; tiene un período de incubación de 2 a 8 días, con mayor frecuencia de 4 a 6 días. El VSR es un virus ARN, que tiene una cápsula de sentido negativo, segmentada. Pertenece a la familia Paramyxoviridae, aunque esta taxonomía desapareció y su subfamilia Pneumovirinae se elevó a familia Pneumoviridae y género Orthopneumovirus. Como ya se mencionó, tiene 10 genes que codifican 11 proteínas, las cuales son: proteína de polimerasa (L), fosfoproteína (P), nucleoproteína, que forma el complejo de nucleocápside (N), que contiene el ARN; en la envoltura se encuentran la glucoproteína hidrofóbica pequeña (SH), glucoproteína (G), glucoproteína de fusión (F), además de la M2-1 y M2-2, implicadas en la transcripción y replicación. La proteína G y F tienen la mayor virulencia. La primera se une a la célula, para que la proteína F permita la fusión y así el virus ingrese a la célula huésped; desencadena una fusión entre las células infectadas formando células multinucleadas que producen los sincitios, lo que da nombre al virus, e infectando a más células alrededor. El VSR tiene dos grupos antigénicos: el A y el B. Cada uno tiene varios subtipos y se diferencian por el genoma en la proteína G, que para el tipo A son los subtipos (GA1-GA7) y para el VSR tipo B son los subtipos (GB1-GB4). Es importante mencionar que el VSR tipo A se asocia con mayor gravedad.

El virus infecta a las células ciliadas, dendríticas y macrófagos y es reconocido de diferentes formas por nuestro sistema inmunitario. Las secuencias del ARN constituyen patrones moleculares asociados con patógenos (PAMP), que se unen a los receptores de reconocimiento de patrones (PRR). Otra forma es por medio de los receptores de tipo toll (TLR), donde participan los tipos 2, 3, 4 y 7 expresados por las células presentadoras de antígenos, lo que produce liberación de citocinas y quimiocinas que atraen los linfocitos al sitio de infección (figura 2). Con el reconocimiento de los PAMP, se activa el interferón gamma (IFN-γ); sin embargo, el virus utiliza las proteínas NS1 y NS2 para inhibir la función de esta citocina. Toda esta respuesta desencadena el reclutamiento de neutrófilos, linfocitos T, linfocitos natural killer (NK) y eosinófilos.

Macrófagos Se han aislado abundantes macrófagos en el líquido broncoalveolar, que aumentan después de las 72 horas, ya que, inicialmente, solo se observan neutrófilos. A medida que la infección se torna persistente, trastorna el genoma en los macrófagos y altera la expresión de los receptores Fc gamma (FcγR), lo que induce a mayor fagocitosis.

Linfocitos T Hacen parte de la respuesta celular. Tanto la participación de los linfocitos T CD8+ como de los linfocitos T CD4+ Th1 y Th2 desempeña el papel principal en la eliminación del virus, la curación o la persistencia de este. La respuesta de los linfocitos Th2 activa los linfocitos CD8+, libera interleucina 2 (IL-2), IFN-γ y factor de necrosis tumoral alfa (FNT-α), que tienen un efecto localizado a nivel pulmonar y permiten la eliminación del virus. Por el contrario, los linfocitos Th2 alteran la eliminación del virus y la función de los linfocitos

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TCD8 +. Las interleucinas que se liberan son: IL-1, IL-4, IL-10, IL-5 y la IL-13, que aumentan el cambio de isótopo de la inmunoglobulina E. Sumado a esto, los Th2 se asocian con presencia de sibilancias, una respuesta inflamatoria exacerbada y eosinofilia a nivel pulmonar. Se ha descrito que la proteína G desencadena esta respuesta y que el ligando CX3C encontrado en ella tiene un efecto negativo sobre los LTCD8 +. En cambio, la proteína F se asocia con activación de Th1, con producción de linfocitos citotóxicos CD8+, CD4+ y ulterior secreción de IL-2, IFN-γ y FNT-α, que, a su vez, se asocia con eliminación del virus y un efecto citopático pulmonar mínimo.

el noveno día de la infección y puede permanecer hasta 3 meses. La IgG es detectada después del séptimo día, alcanza su pico máximo al mes y disminuye al año de la primoinfección. Los anticuerpos maternos aportan un efecto neutralizante para las proteínas F y G, que es un efecto protector importante en los menores de 6 meses; además, reduce el riesgo de hospitalizaciones. La IgA se encuentra en las fosas nasales y entra en contacto al momento de la primoinfección. Su detección ha tenido lugar desde el segundo día y los títulos máximos, 2 semanas después de la infección; participa también en la protección de las vías respiratorias superiores. La IgE se correlaciona con una respuesta inflamatoria exagerada y mayor riesgo de infección respiratoria aguda grave.

Participación de las inmunoglobulinas Los anticuerpos proporcionan una inmunidad parcial frente al VSR. En la primoinfección, la inmunoglobulina M (IgM) participa transitoriamente. Su liberación tiene lugar entre el quinto y

En la figura 3 se muestra la expresión del virus en la célula epitelial infectada, el reconocimiento del virus por parte de los macrófagos y células

Figura 2. Expresión del virus en la célula epitelial respiratoria infectada.

G Macrófagos Células dendríticas

TLR4

Células epiteliales respiratorias

F VRS

VRS

VRS TLR 3,7,9

IFN-α, β, γ

IFN-γ IL-12 IL-4 IL-13

CD4+

NS1 NS2

LCT CD8+

Respuesta celular Th1

Inhiben la liberación de IFN

Citocinas y quimiocinas proinflamatorias (RANTES, MIP, MCP, CXC IL-8, CX3C, FNT-α, IL-6)

CD4+

IgE

Eosinófilos

Linfocitos NK

Células PMN

Respuesta celular Th2

Modificada de: Walsh EE, Hall CB. Virus sincitial respiratorio. En: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ (editores). Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. 8.a edición. España: Elsevier; 2016. p. 2052-64.

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dendríticas y la llegada de las células polimorfonuclerares (PMN) y NK al sitio de infección. Además, la liberación de citocinas por parte de los macrófagos y células dendríticas para activar la respuesta celular (linfocitos T y eosinófilos).

Efectos en las vías respiratorias Al ingresar por las vías respiratorias superiores, el virus desciende hasta llegar a los bronquíolos terminales, donde se replica de forma rápida y produce: •• Lisis a nivel de las células, que daña las terminaciones nerviosas de la pared bronquial. •• Infiltración por las células ya mencionadas y aumento en la permeabilidad de los vasos en la submucosa que desencadena edema, aumento de las secreciones y de su viscosidad. Estos hallazgos, unidos al daño epitelial, producen un tapón de moco que lleva a la formación de atelectasias, atrapamiento de aire y sibilancias.

Factores de riesgo Los factores del huésped tienen gran influencia en el desarrollo de las enfermedades causadas por el VSR. Entre ellos, los más importantes son el paciente prematuro, las cardiopatías congénitas y las deficiencias inmunitarias, que predisponen a los lactantes menores de 6 meses al aumento de hospitalizaciones y de enfermedades respiratorias graves. En un metaanálisis de estudios analíticos, realizado durante 20 años en la Universidad de Edimburgo, se evaluó la relación entre la infección respiratoria aguda de las vías respiratorias inferiores (IRARI) asociada con VSR y los factores de riesgo de interés. Los factores encontrados que tuvieron una mayor asociación fueron la ausencia de lactancia materna,

prematuros menores de 37 semanas (aunque se encontró que existe un riesgo 68 veces mayor de IRARI por VSR en los prematuros menores de 33 semanas frente a los pacientes sanos), pacientes con bajo peso al nacer y hacinamiento. Menor asociación presentaron los pacientes atópicos, los pacientes expuestos a tabaco por parte de la madre, el sexo masculino y tener hermanos o niños en la casa, aunque no se mencionó la edad de estos pacientes en el estudio. Otros factores de riesgo importantes son la enfermedad pulmonar crónica, que aumenta la incidencia de ingreso a hospitalización en un 12,8 %, la asistencia a guarderías y un bajo nivel socioeconómico, lo que aumenta el riesgo de padecer una enfermedad más grave. El 25 % de los pacientes que presentan complicaciones tiene una enfermedad crónica de base; los pacientes prematuros tienen un riesgo 3 veces mayor de presentar infección respiratoria grave por VSR. Del 25 % al 33 % de las cardiopatías congénitas cianosantes o con hipertensión pulmonar y VSR ingresan a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y el 20 % requiere ventilación mecánica invasiva. Estos riesgos van más allá del primer año y alcanzan un pico a los 2 años. Otra población en riesgo son los niños con compromiso de su sistema inmunitario, por trasplante de células hematopoyéticas y órganos sólidos, con pauta de quimioterapias. La aparición antes del trasplante o durante la enfermedad de injerto contra el huésped se asocia con peor pronóstico. Se manifiesta con neumonías, insuficiencia respiratoria y puede hacer pensar, inicialmente, en infección por gérmenes oportunistas. La morbimortalidad aumenta en estos pacientes cuando presentan infección por VSR. El paciente trasplantado por células hematopoyéticas con infección por VSR puede desarrollar bronquiolitis obliterante hasta en un 50 % de los casos, como una complicación a largo plazo.

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Manifestaciones clínicas La infección respiratoria por VSR puede manifestarse como leve a grave y depende de la edad del paciente y de los factores de riesgo del niño. El virus produce diferentes tipos de enfermedades, tales como neumonía, traqueobronquitis, otitis media aguda e infección aguda respiratoria de las vías respiratorias superiores, y es la principal causa de bronquiolitis.

Signos y síntomas Los síntomas iniciales se manifiestan en las vías respiratorias superiores, con congestión nasal, rinorrea y tos, que van aumentando con los días, y fiebre ocasional. A medida que la enfermedad evoluciona, aumenta la frecuencia respiratoria, con uso de los músculos accesorios, y en la exploración se observan tirajes intercostales y subcostales al inicio, que progresan a supraclaviculares y aleteo nasal. Sumado a esto, se identifican signos de congestión de la vía aérea, sibilancias y espiración prolongada. La hipoxemia puede ser de moderada a grave. Los neonatos pueden presentar apnea. Hay otros síntomas inespecíficos, como inapetencia e irritabilidad.

Infección en el lactante y el preescolar En estos pacientes, afecta principalmente la vía respiratoria inferior; su presentación principal es la bronquiolitis, seguida de traqueobronquitis y neumonía. La mayoría de las veces inicia con síntomas inespecíficos de la vía respiratoria superior, que se limitan a fiebre, que dura de 2 a 4 días, y no está relacionada con la gravedad del paciente. Escasas veces la infección aparece sin síntomas. Esta población requiere vigilancia ante la infección por VSR. Se estima que entre el 30 % y el 71 %, según la edad, presenta neumonía o bronquiolitis y puede ser mayor

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en el paciente con cardiopatías, enfermedad pulmonar crónica o menores de 6 meses que tengan contacto con niños de guardería. La enfermedad aguda dura entre 4 y 10 días. La tos puede durar hasta 4 semanas o más. Si el paciente está hospitalizado, se debe estar atento a la evolución clínica; esto es importante porque es rápida y variable. Los pacientes ambulatorios deben recibir las recomendaciones claras de alarma para consultar de nuevo. El virus, además, produce una alteración de la ventilación-perfusión a nivel pulmonar, que en los pacientes se manifiesta como baja saturación de oxígeno. El 10 % puede presentar hipocapnia e hipoventilación pulmonar y requerir ventilación mecánica.

Infección en el escolar En la mayoría de los casos, las infecciones en estos pacientes ocurren en la vía respiratoria superior, aunque del 20 % al 50 % puede presentar infecciones de vías respiratorias inferiores. Esto es menor en comparación con los más pequeños, ya que, a esta edad, se adquiere por el contacto que tienen en la escuela con otros niños, con episodios sibilantes recurrentes.

Complicaciones Los pacientes que tienen factores de riesgo tales como patologías cardíacas, patologías pulmonares crónicas de base y prematurez, están en mayor riesgo de complicaciones, de hospitalización y de ingreso a la UCI. Se destacan las apneas, la broncoaspiración, la infección bacteriana sobreagregada y las sibilancias recurrentes. Las infecciones bacterianas no son tan comunes y, en muchos casos, los pacientes reciben tratamiento antibiótico innecesario. Las apneas tienden a ser mayores en los pacientes prematuros;

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estas tienen buen pronóstico si no se repiten los episodios y su resolución ocurre a los 7 días de la enfermedad.

Diagnóstico El diagnóstico de las infecciones causadas por el VSR se realiza mediante el cuadro clínico del paciente y los hallazgos en el examen físico. Los exámenes radiográficos y de laboratorio no son necesarios; sin embargo, la radiografía de tórax en pacientes con bronquiolitis muestra hiperinsuflación, radiopacidades intersticiales y atelectasias. De todas formas, por la presentación aguda y grave que puede tener el virus, en ocasiones es importante identificarlo y evitar el uso de antibióticos, proporcionar un manejo dirigido y prevenir la transmisión. Su detección puede ser llevada a cabo mediante las pruebas descritas a continuación.

Cultivo No se realiza para hacer diagnóstico durante la enfermedad, es dispendioso y su reporte es demorado. El aislamiento del virus depende de muchos factores, entre ellos, el número de la muestra, los reactantes usados, el medio de cultivo y el personal capacitado para realizarlo. El efecto citopático que representa la replicación del virus se observa del tercer al séptimo día. Este método confirma la infectividad del virus y si tiene o no la capacidad de infectar y causar la enfermedad. El sistema de cultivo celular detecta el efecto citopático en las 24 a 48 horas siguientes.

Detección de antígenos Se realiza con muestras de secreciones de la vía respiratoria. La detección se hace mediante la unión de anticuerpos a los antígenos en la superficie del virus. La sensibilidad aumenta si se toma de lavado nasofaríngeo o aspirado de secreciones traqueales, recogiendo el mayor

número de células epiteliales infectadas. La muestra por hisopado nasofaríngeo es menos sensible, de ahí la importancia de saber cómo tomar la muestra. El resultado se sabe entre la cuarta y sexta hora. Esta prueba tiene una sensibilidad aproximada del 70 % al 80 %, menor que la detección por la reacción en cadena de la polimerasa de la transcriptasa inversa (RCP-RT).

Detección de ácidos nucleicos Es una forma rápida de detección y tiene mayor sensibilidad que la detección por antígenos y el cultivo, esto por medio de la RCP-RT. El resultado está en tiempo real y tiene una sensibilidad del 90 % al 95 %. En la actualidad, en el mercado existen diferentes tipos de RCP-RT multiplex; es decir, con detección de otros virus. Hay exámenes complementarios que se realizan para descartar una infección bacteriana sobreagregada, como la proteína C-reactiva, que cuenta con estudios en donde la mejor correlación se ha visto con cortes por encima de los 100 mg/dL.

Tratamiento En países desarrollados, han disminuido las hospitalizaciones por VSR. Sin embargo, teniendo en cuenta que en Colombia ha aumentado el porcentaje de positividad más los factores de riesgo socioeconómico, gran número de esa población requiere manejo hospitalario. Las medidas para el paciente con bronquiolitis por VSR son de mantenimiento; ningún fármaco es eficaz contra el virus (tabla 1). Los lactantes que presentan taquipnea, tirajes, baja saturación de oxígeno e intolerancia a la vía oral deben estar en observación clínica y con aporte de oxígeno según el estado respiratorio del paciente, desde uso de cánula nasal hasta ventilación mecánica invasiva, ventilación de alta frecuencia y oxigenación de membrana extracorpórea.

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La terapia respiratoria se ha usado para manejar el alivio de las secreciones y la expansión de las atelectasias; sin embargo, la evidencia no apoya este manejo de rutina. Otra medida de soporte es la nutrición de niños que no toleran la vía oral por el aumento del patrón respiratorio, que tiene el riesgo de broncoaspiración al recibir por vía oral. En este caso, se indica la sonda orogástrica o nasogástrica o la utilización de líquidos endovenosos. En conclusión, el manejo es de soporte, garantizando siempre una oxigenación, nutrición e hidratación adecuadas.

Ribavirina Es un antiviral, nucleótido sintético, que elimina el virus; sin embargo, su uso es limitado, porque cuando los niños presentan las manifestaciones clínicas, el virus ya se ha replicado y eliminado, y queda el proceso inflamatorio en las vías respiratorias. Por tanto, solo se acepta como tratamiento de la infección por VSR en niños inmunocomprometidos por el tiempo prolongado de replicación. Su presentación es

en aerosol. Una revisión de Cochrane de ensayos clínicos aleatorizados controlados describió la reducción de la ventilación mecánica y del tiempo de hospitalización.

Profilaxis Cabe destacar que la mejor profilaxis que se puede hacer para interrumpir la transmisión del VSR es la buena higiene de manos, con agua y jabón, antes y después del contacto con el paciente y su entorno; esto, dentro del contexto hospitalario. El uso de mascarillas es controversial: algunos no lo recomiendan argumentando que la vía de transmisión es el contacto con las secreciones y no por aerosoles. De cualquier forma, su uso está recomendado para evitar la entrada por la mucosa nasal y conjuntival. El aislamiento del paciente con VSR debe llevarse a cabo en una habitación unipersonal, con uso de guantes y bata durante el contacto con el espacio del paciente infectado. Como médico, se debe recomendar a los padres el lavado de manos antes de entrar en contacto

Tabla 1. Medicamentos utilizados en la bronquiolitis por VSR Medicamento

Característica

Betaadrenérgicos

Sin evidencia que amerite su uso de rutina

Epinefrina

Sin evidencia que amerite su uso de rutina

Anticolinérgico

Sin evidencia que amerite su uso de rutina

Solución hipertónica al 3 %

Proporciona alivio sintomático, elimina secreciones y reduce la estancia hospitalaria; sin embargo, no evita la hospitalización, por lo que no se indica el esquema en urgencias

Corticosteroides

Sin evidencia que amerite su uso de rutina

Antibióticos

De no comprobarse infección bacteriana sobreagregada, su uso no está indicado.

Modificada de: Piedimonte G, Perez MK. Respiratory syncytial virus infection and bronchiolitis. Pediatr Rev. 2014;35(12):519-30.

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con el neonato o lactante y después de estar expuesto a las secreciones nasofaríngeas; evitar el tabaquismo y las visitas de personas con síntomas respiratorios o fiebre.

Palivizumab El palivizumab es un anticuerpo monoclonal tipo IgG, que reconoce la proteína de fusión (F) como antígeno del VSR, con que inhibe la unión y entrada a la célula huésped. Fue aceptado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en 1998 y ha tenido un gran alcance para combatir el virus. No siempre evita la enfermedad. La primera dosis no tiene la capacidad de alcanzar altas concentraciones para evitar la infección. Su recomendación está limitada a los pacientes con alto riesgo de desarrollar infección respiratoria aguda grave por VSR. Se recomiendan 5 dosis mensuales antes de los 12 meses de vida, exceptuando a los niños con enfermedad pulmonar crónica en el segundo año de vida, que son usuarios de oxígeno, corticosteroides o diuréticos.

••

prematuridad, que tengan menos de 12 meses al inicio de la temporada del VSR. Lactantes con enfermedad pulmonar crónica de prematuridad, menores de 24 meses, que continúan la terapia médica en los 6 meses de inicio de la temporada de VRS. En el primer año de vida, se recomienda la profilaxis con palivizumab en neonatos prematuros con enfermedad pulmonar crónica de prematuridad, definida como un nacimiento < 32 semanas de gestación, 0 días y un requisito de > 21 % de oxígeno durante al menos 28 días después del nacimiento. En los neonatos menores de 12 meses, con cardiopatía hemodinámicamente significativa, puede considerarse la profilaxis con palivizumab. Lactantes menores de 12 meses, con anomalías en las vías respiratorias o trastornos neuromusculares que afectan la capacidad para eliminar secreciones. Niños menores de 24 meses de edad inmunocomprometidos durante la temporada del VRS.

La profilaxis no está recomendada en: La dosis recomendada no alcanza los niveles protectores para la vía respiratoria superior, por lo que no protege frente a la otitis media aguda. Por tanto, se creó el motavizumab, que tiene una afinidad 70 veces mayor por la proteína F. Llegó a la fase tres de estudios, pero no fue aprobado por la FDA.

Uso del palivizumab La dosis recomendada es de 15 mg/kg/dosis; 5 dosis mensuales durante la temporada del VSR en los siguientes pacientes: •• Neonatos < 29 semanas de gestación, de 0 días sin enfermedad pulmonar crónica de

•• Neonatos > 29 semanas de gestación sin enfermedad crónica. •• Niños con enfermedad pulmonar crónica de prematuridad, de 12 meses o más, que ya no requieren terapia médica. •• Niños que experimentan hospitalización por VSR durante el tratamiento con palivizumab. •• Niños con síndrome de Down o fibrosis quística. •• Niños expuestos al VSR en un centro de salud. Actualmente no se dispone de una vacuna. Se está trabajando en la proteína de fusión (F), que desencadena una respuesta inmunogénica y puede promover una respuesta protectora.

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Lecturas recomendadas 1. Amarasinghe GK, Bào Y, Basler CF, Bavari S, Beer M, Bejerman N, et al. Taxonomy of the order Mononegavirales: update 2017. Arch Virol. 2017;162(8):2493-504. 2. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases; American Academy of Pediatrics Bronchiolitis Guidelines Committee. Updated guidance for palivizumab prophylaxis among infants and young children at increased risk of hospitalization for respiratory syncytial virus infection. Pediatrics. 2014;134(2):e620-38. 3. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases. Respiratory Syncytial Virus. En: Red Book. Kimberlin DW (editor). Brady MT, Jackson MA, Long SS (editores asociados). 30.a edición. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases; 2015. p. 667. 4. Cervantes-Ortiz SL, Zamorano Cuervo NZ, Grandvaux N. Respiratory syncytial virus and cellular stress responses: impact on replication and physiopathology. Viruses. 2016;8(5).pii:E124. 5. Kehl SC, Kumar S. Utilization of nucleic acid amplification assays for the detection of respiratory viruses. Clin Lab Med. 2009;29(4):661-71. 6. Instituto Nacional de Salud. Informe epidemiológico “Virus sincitial respiratorio en menores de 5 años, 2012-2016”.

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7. Piedimonte G, Perez MK. Respiratory syncytial virus infection and bronchiolitis. Pediatr Rev. 2014;35(12):519-30. 8. Rey-Jurado E, Kalergis AM. Immunological features of respiratory syncytial virus-caused pneumonia—Implications for vaccine design. Int J Mol Sci. 2017;18(3). pii: E556. 9. Shi T, Balsells E, Wastnedge E, Singleton R, Rasmussen ZA, Zar HJ, et al. Risk factors for respiratory syncytial virus associated with acute lower respiratory infection in children under five years: Systematic review and meta-analysis. J Glob Health. 2015;5(2):020416. 10. Viviana L, Adarme Á, Castellanos JE. Diagnóstico virológico de la infección por virus. Rev Salud Bosque. 2013;3(1):23-36. 11. Walsh EE, Hall CB. Virus sincitial respiratorio. En: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ (editores). Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. 8.a edición. España: Elsevier; 2016. p. 2052-64. 12. Walsh EE. Respiratory Syncytial Virus Infection: An Illness for All Ages. Clin Chest Med. 2017;38(1):29-36.

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14. El virus sincitial respiratorio (VSR) pertenece a la familia de los: a. Orthomyxovirus b. Alfavirus c. Pneumoviridae

Examen consultado

d. Prión

15. Son vías de transmisión del VSR, excepto: a. Fómites b. Gotas c. Flügge d. Fecal-oral

16. Las apneas son una manifestación frecuente de bronquiolitis en una de las siguientes edades pediátricas: a. Neonato b. Lactante mayor c. Escolar d. Adolescente

17. El método más sensible para identificar infección por VSR es: a. Cultivo b. ELISA para VSR c. IFI para VSR d. RCP-RT

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18. Respecto a la evidencia en el tratamiento de la bronquiolitis: a. Las micronebulizaciones con epinefrina son las mejores. b. Las micronebulizaciones con solución hipertónica reducen el riesgo de hospitalización. c. La ribavirina debe ser utilizada siempre.

19. El tratamiento de la bronquiolitis se basa en: a. Antiviral, oxígeno e hidratación b. Antibiótico, oxígeno e hidratación c. Garantizar una adecuada hidratación, oxigenación y nutrición d. Micronebulizaciones y oxígeno

20. Una de las siguientes opciones no corresponde a una complicación respiratoria por infección de VSR: a. Sepsis b. Hipotiroidismo c. Atelectasias d. Sobreinfección bacteriana

21. La prevención, una vez indicada para infección por VSR, se realiza actualmente con: a. Motavizumab b. Rituximab c. Palivizumab d. No hay prevención

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Examen consultado

d. Ninguna de las anteriores.