Fibrosis quística, impactando en su expectativa de vida

Fibrosis quística, impactando en su expectativa de vida Iván Stand Niño1 Sasha González Rodríguez2 Doris Bula Anichiarico3 Hendry Guao Salinas4

Introducción La fibrosis quística (FQ) se considera una enfermedad poco prevalente en países latinoamericanos, y ha llegado a ser catalogada como enfermedad huérfana, sin datos de prevalencia establecidos a nivel nacional. La única cifra en Colombia se determinó en un estudio de tamizaje neonatal en Bogotá, con una incidencia de 1 en 8297 recién nacidos. A nivel mundial, la distribución es variable: en caucásicos, se reporta una incidencia de 1 por cada 2500 nacimientos; en afrodescendientes, 1 de cada 15 000; y es mucho menos presente en población de origen asiático (1). En países latinoamericanos como Uruguay, México, Cuba y Argentina fluctúa entre 1 de cada 3862 a 9600 recién nacidos (2).

Es una enfermedad de causa genética de herencia autosómica recesiva, que produce diferentes tipos de mutaciones a nivel del gen CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator);

esto genera la producción anormal de la proteína CFTR, que regula a nivel de la membrana celular apical el transporte de cloro; dicho mal funcionamiento forma secreciones anormalmente espesas de las glándulas exocrinas que dañan progresivamente los órganos comprometidos, lo que impacta significativamente en los afectados.

Aunque es la enfermedad genética potencialmente mortal más frecuente, gracias a las terapias actuales se ha mejorado significativamente la expectativa de vida; en algunos países se reporta 41,1 años como la expectativa actual. Por esta razón, constantemente se realizan nuevas propuestas terapéuticas con el objetivo de mejorar el pronóstico y la calidad de vida.

Fisiopatología Esta enfermedad es causada por la mutación a nivel del brazo largo del cromosoma 7, el

1. Neumólogo pedíatra. Docente Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia 2. Residente de pediatría segundo año. Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia 3. Residente de pediatría segundo año. Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia 4. Residente de pediatría segundo año. Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia

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cual contiene el gen CFTR que codifica para la producción de la proteína transmembrana reguladora de conductancia. En la actualidad, existen 6 clases de mutaciones descritas, con distinto impacto a nivel de la síntesis, estructura y función de dicha proteína (figura 1). Para que la enfermedad se manifieste, deben encontrarse mutaciones en ambos genes CFTR (paterno y materno). La mutación clase I produce una proteína no funcional; la clase II configura la mutación más común conocida como F508del (deleción), que consiste en un defecto del transporte de la proteína a la zona apical de la membrana celular; la clase III se asocia con un defecto de la proteína localizada a nivel de la membrana apical (sitio de acción de terapia génica); la clase IV conlleva a la producción normal o disminuida con función parcialmente activa; la clase V genera la producción de proteína

eficiente, pero en poca cantidad; y la clase VI genera una proteína bien procesada y funcional, pero ligeramente inestable. Según la mutación presente, el fenotipo será variable.

Manifestaciones clínicas En Colombia no se encuentra reglamentado el tamizaje neonatal para detección de FQ, por lo que el diagnóstico puede ser tardío en la edad preescolar; esto refuerza la necesidad de buscar cuidadosamente hallazgos clínico-patológicos que orienten la presencia de esta patología.

Existe una tríada característica que aumenta el índice de sospecha: infecciones sinopulmonares recurrentes, esteatorrea y fallo de medro. Es vital tener en mente que mientras más rápido se realice su diagnóstico, mejor será su evolución.

Figura 1. Tipo de mutación de proteína CFTR (1).

Normal

I

II

III

Cl- -Cl- ClCl Cl-Cl ClCl-

CFTR madura y funcional Golgi

CFTR ausente

CFTR ausente Golgi

CFTR inmadura

Golgi

CFTR ausente

V

VI

Cl-

Cl-

Cl-

Canal defectuoso Golgi

Destrucción por proteasas

IV

Golgi CFTR inmadura

CFTR funcional escasa

Canal defectuoso Golgi CFTR inmadura

Membrana inestable Golgi

Escasa CFTR inmadura

CFTR inmadura

Retículo endoplasmático Retículo endoplasmático Retículo endoplasmático Retículo endoplasmático Retículo endoplasmático Retículo endoplasmático Retículo endoplasmático

ARN

Núcleo

ADN

ARN truncado inestable Núcleo

ADN

ARN completo Núcleo

ADN

ARN completo Núcleo

ADN

ARN completo Núcleo

ADN

ARN correcto Núcleo

ARN incorrecto

ADN

ARN completo Núcleo

ADN

Defecto de CFTR

Proteína no funcional

Defecto de transporte de CFTR

Defecto del canal de regulación

Disminución de conductancia del canal

Síntesis reducida de CFTR

Inestabilidad de CFTR

Tipo de mutación

Nonsense; cambio de marco de lectura; empalme canónico

Missense; cambio de aminoácido

Missense; cambio de aminoácido

Missense; cambio de aminoácido

Missense; defecto de empalme

Missense; cambio de aminoácido

Ejemplo de mutaciones

Gly542X Trp1282X Arg553X 621+1G→T

Phe508del Asn1303Lys Ile507del Arg560Thr

Gly551Asp Gly178Arg Gly551Ser Ser549Asn

Arg117His Arg347Pro Arg117Cys Arg334Trp

3849+10kbC→T 2789+5G→A 3120+1G→A 5T

4326delTC Gln1412X 4279insA

ADN: ácido desoxirribonucleico; ARN: ácido ribonucleico. Tomado de: Paranjape SM et al. Pediatr Rev. 2014;35(5):194-205.

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A nivel prenatal, la presencia ecográfica de intestino hiperecogénico es un signo de alarma que, posteriormente, se refuerza en los neonatos que cursan con íleo meconial; este antecedente se encuentra en el 15%-20% de pacientes con FQ por alta carga proteica en materia fecal, que puede evolucionar a perforación o peritonitis. La ictericia prolongada puede encontrarse asociada por el aumento de la circulación enterohepática, estasis biliar intrahepática u obstrucción extrahepática. El prolapso rectal ocurre en el 20% de los niños no diagnosticados y se presenta más frecuentemente entre 6 meses y 3 años.

El déficit de vitaminas liposolubles se manifiesta por medio de enfermedades hemorrágicas debido a la disminución de vitamina K, anemia hemolítica secundaria a vitamina E deficiente y presencia de aumento de presión endocraneal, y alteración de visión nocturna ante la poca absorción de vitamina A. La edad de comienzo es variable, en la mayoría de los casos inicia con síntomas gastrointestinales o deshidratación; posteriormente, hay síntomas respiratorios caracterizados inicialmente por tos seca, dificultad respiratoria y sibilancias, que en lactantes puede ser erróneamente diagnosticado como bronquiolitis (fuera de estación epidémica y persistente). Las neumonías de lenta resolución también pueden tener como trasfondo la FQ. En escolares y adolescentes, la tos se podría tornar húmeda, productiva de esputo amarillo verdoso, emetizante en ocasiones; el hipocratismo digital podría aparecer en estos pacientes y se asocia con mayor severidad y progresión de la enfermedad.

En algunos casos, la presentación es atípica, con pocos síntomas como dolor abdominal aislado por síndrome de obstrucción intestinal o pancreatitis, sinusitis crónica y poliposis nasal, hepatopatía o retraso del crecimiento. Las detecciones de microrganismos típicos ayudan a pensar en este diagnóstico. La gravedad de las manifestaciones podría estar modulada genéticamente e influenciada por factores

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ambientales, la situación psicosocial y el acceso al sistema de salud.

Complicaciones respiratorias Este tipo de complicaciones generan significativa morbimortalidad, que se manifiesta principalmente como exacerbaciones pulmonares. No existe aún consenso para su definición, pero básicamente es el aumento de producción de esputo, empeoramiento de la tos, opresión torácica, fatiga, dificultad respiratoria, disminución objetiva de la función pulmonar y pérdida de peso. De igual forma, su manejo es significativamente variable. El seguimiento por medio de espirometría no está estandarizado; sin embargo, hasta el 25% de pacientes no recupera su función previa a determinada exacerbación.

Otras complicaciones pulmonares menos frecuentes a nivel respiratorio son la hemoptisis, la cual se ve agravada por déficit de vitamina K y es masiva cuando el volumen supera 240 mL en 24 horas, lo cual requiere embolización del vaso sangrante y la suspensión del uso de antinflamatorios no esteroideos (AINE); atelectasias, que requieren intensificar la fisioterapia y hasta desobstrucción mecánica por medio de broncoscopia en casos persistentes; neumotórax, como complicación frecuentemente tardía en la cual se realiza vigilancia o drenaje según se requiera; insuficiencia respiratoria hipoxémica, por la alteración de ventilación/perfusión; cor pulmonare, por aumento de resistencias pulmonares; aspergilosis pulmonar; y enfermedades pulmonares asociadas con el sueño.

Complicaciones gastrointestinales El páncreas es uno de los órganos afectados por la disfunción de la proteína CFTR, que evoluciona a insuficiencia pancreática tanto endocrina como exocrina, lo que puede generar desnutrición y fallo de medro; adicionalmente, el contenido gastrointestinal no se procesa

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enzimáticamente, por lo que aparece diarrea crónica y, según la cantidad de grasa ingerida, puede aparecer esteatorrea.

Se recomienda la realización de elastasa-1 fecal para el diagnóstico de insuficiencia pancreática, que es positiva si es <200 µg/g. Otro de los órganos afectados es el hígado, el cual se torna cirrótico por la colestasis secundaria a fibrosis biliar; esto empeora la síntesis de vitamina K y aumenta el riesgo de sangrado gastrointestinal.

Anualmente se recomienda realizar una medición de aminotransferasas y ecografía hepatobiliar para detectar alteraciones.

Complicaciones reproductivas A nivel del sistema reproductor masculino, se ha descrito la ausencia congénita de conductos deferentes, lo cual representa el 3% de infertilidad masculina. Sin embargo, con las técnicas actuales de reproducción asistida, es posible recolectar a nivel del testículo o epidídimo espermatozoides para realizar fecundación in vitro.

Diagnóstico El diagnóstico de la FQ se puede realizar si se encuentra presente alguno de estos criterios según el panel del consenso de la fundación de FQ realizado en el 2008: 1. Características fenotípicas asociadas con enfermedad sinopulmonar crónica, gastrointestinal crónica, síndrome perdedor de sal o agenesia de conductos deferentes (tabla 1).

2. Antecedente de hermano diagnosticado con la enfermedad.

3. Tamizaje neonatal positivo más 2 pruebas de sudor positivas (>60 mEq/L) (tabla 2).

4. Detección de 2 mutaciones en cada uno de los genes CFTR. 5. Potencial nasal anormal.

En Colombia no se dispone del tamizaje neonatal realizado por medio de tripsinógeno inmunorreactivo, por lo cual el diagnóstico se basa en la sospecha clínica por medio de las características fenotípicas e historia familiar, para luego solicitar los estudios disponibles en nuestro medio con el fin de confirmar determinada probabilidad.

Se debe repetir la prueba del sudor: •• Siempre que sea positiva •• Cuando el resultado es dudoso •• Cuando la evolución clínica no es la esperada El análisis genético permite detectar mutaciones características de la enfermedad en ambos genes del paciente por medio de la producción de proteínas con alteración estructural o funcional.

Tratamiento Aclaramiento mucociliar •• Fisioterapia respiratoria: la acumulación e impactación de moco hace necesaria la intervención de terapia respiratoria para movilizar y drenar las secreciones para disminuir el riesgo de infecciones. Se debe iniciar desde el diagnóstico.

•• Broncodilatadores: su uso es controvertido, se recomienda en pacientes con hiperreactividad bronquial inespecífica y antes de realizar fisioterapia.

•• Solución salina hipertónica: hidrata las secreciones mucosas y mejora el aclaramiento mucociliar, que mejora la función pulmonar.

Se considera solución salina normal (SSN) 7% 2 veces al día precedida de broncodilatador como una terapia efectiva. Su primer uso se recomienda en ambiente hospitalario por el riesgo de broncoespasmo.

•• Dornasa α: es una enzima que degrada el ADN de los neutrófilos y, de este modo, disminuye la viscosidad de las secreciones purulentas.

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Tabla 1. Características fenotípicas sugestivas de FQ (2, 4) Enfermedad sinopulmonar crónica 1. Colonización/infección persistente por gérmenes encontrados habitualmente en pacientes con FQ: a. Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae b. Pseudomonas aeruginosa y Burkholderia cepacia 2. Tos crónica y producción de esputo purulento 3. Alteraciones persistentes en radiografía de tórax (bronquiectasias, atelectasias, infiltrados, hiperinsuflación) 4. Obstrucción de las vías aéreas, manifestada por sibilancias y atrapamiento aéreo 5. Poliposis nasal o alteraciones de los senos paranasales en radiografía convencional o TAC 6. Acropaquias (hipocratismo digital) Alteraciones gastrointestinales y nutricionales 1. Intestinal: íleo meconial, síndrome de obstrucción intestinal distal, prolapso rectal.

2. Pancreática: insuficiencia pancreática, pancreatitis recurrente 3. Hepática: hepatopatía crónica sugerida por el cuadro clínico o por características histológicas de cirrosis biliar focal o multilobular 4. Nutricional: retraso del crecimiento (malnutrición proteico-calórica), hipoproteinemia y edema, complicaciones secundarias al déficit de vitaminas liposolubles Síndromes de pérdida de sal 1. Depleción aguda de sal 2. Alcalosis metabólica crónica Alteraciones urogenitales 1. Azoospermia obstructiva 2. Agenesia congénita de vasos deferentes TAC: tomografía axial computarizada. Modificada de: Vásquez C et al. Bogotá D. C.: Ministerio de salud y Protección Social; 2014.; Salcedo A et al. España: Asociación Española de Pediatría; 2012.

Tabla 2. Iontoforesis con pilocarpina Medición directa del cloro Positivo

>60 mmol/L

Dudoso

40-60 mmol/L

Negativo

<40 mmol/L

Tomada de: Vásquez C et al. Neumol Pediatr. 2010;5(1):44-50.

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Su uso se indica una vez al día mediante compresores o nebulizador adecuado. No se debe mezclar con otros medicamentos simultáneamente.

Antiinflamatorios •• Macrólidos: su uso crónico trisemanal como inmunomodulador se ha planteado en los pacientes con FQ con infección crónica por P. aeruginosa; ha mostrado mejoría de la función pulmonar, calidad de vida y menos ciclos de antibiótico endovenoso. Disminuye el influjo de neutrófilos, citocinas y adherencia de P. aeruginosa por la pérdida de sus flagelos. Su uso se ha estudiado en mayores de 6 años por un período de 6 meses y debe vigilarse la función renal, hepática y audiometría.

Se debe tener en cuenta la probabilidad de generar resistencia a micobacterias.

•• Corticoides: Su uso es controvertido.

Se considera su uso en exacerbaciones pulmonares asociadas con broncoespasmo o en aspergilosis pulmonar alérgica.

•• Ibuprofeno: su uso es limitado por el riesgo de nefrotoxicidad o sangrado. Mejora la función pulmonar y reduce exacerbaciones.

Tratamiento antiinfeccioso Colonización Inicialmente es característica la presencia de H. influenzae y S. aureus; posteriormente, sobreviene la aparición de P. aeruginosa, que genera un daño significativo de la función pulmonar, por lo que su tratamiento es el principal objetivo para evitar la progresión de la enfermedad. Se debe buscar activamente cultivo y antibiograma en cada control o exacerbación respiratoria (tabla 3).

La primocolonización por Pseudomonas debe ser enérgicamente tratada para evitar su cronicidad; este tipo de cepas generalmente no producen biofilms y son sensibles a la mayoría de antibióticos.

Luego del primer ciclo, se debe repetir cultivo 1 a 2 semanas después, la duración de los tratamientos no está estandarizada. Si el cultivo es positivo posterior al segundo ciclo, se considera colonización crónica (>50% de cultivos positivos para P. aeruginosa en los 12 meses previos).

A este nivel, el objetivo es el aclaramiento bacteriano o reducción del número de colonias para, de este modo, disminuir la inflamación que genera. Se puede instaurar tratamiento intermitente on-off de antibióticos mencionados nebulizados/polvo seco. En el caso de pacientes que presenten agravamiento durante los periodos off (sin antibiótico), se opta por terapia continua.

El uso de antibioticoterapia prolongada puede generar mayor aislamiento de hongos, su tratamiento debe ser individualizado.

Exacerbación Dentro de los 3 esquemas de antibióticos más prescritos generalmente guiados por cultivo de esputo u orofaringe se encuentran: ceftazidima + tobramicina; piperacilina-tazobactam + tobramicina; y ticarcilina clavulanato + tobramicina; intentando realizar doble cubrimiento antipseudomona para reducir la aparición de resistencia antibiótica. No se ha demostrado claramente que la adición de antibioticoterapia inhalada produzca mejoría en conjunto con los esquemas de medicación intravenosa.

Reemplazo enzimático La insuficiencia pancreática se encuentra presente en el 85% de los pacientes y genera malabsorción de proteínas y grasas; se requiere de forma crónica 2000-2500 U/kilo de lipasa por comida (máximo 10 000 U/kilo/día). Permite la disminución de esteatorrea y mejoría de ganancia de peso. El uso de dosis mayores de 6000 U/kilo se ha asociado con riesgo de colonopatía fibrosa.

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Tabla 3. Tratamiento antibiótico de los agentes causales Agente causal H. influenzae

Antibiótico de primera línea Amoxicilina clavulanato

Alternativa Cefalosporinas de tercera generación Fluoroquinolonas

Streptococcus pneumoniae

Amoxicilina

Macrólidos

Amoxicilina clavulanato

Cefalosporinas de tercera generación

S. aureus (SAMS)

Amoxicilina clavulanato

Cloxacilina

S. aureus (SARM)

Rifampicina + ácido fusídico o trimetoprima

Linezolid Vancomicina

Doxiciclina*

P. aeruginosa

Mupirocina tópica**

Tobramicina intermitente (nebulizado)

Ciprofloxacino

Colistemato de sodio (nebulizado)

Meropenem

Aztreonam (nebulizado)

Piperacilina tazobactam

B. cepacia complex Ceftazidima, meropenem y aztreonam (NBZ) Cotrimoxazol, minociclina, ciprofloxacino, vibracina

Cloranfenicol Piperacilina-Tazobactam Temociclina

Stenotrophomonas Cotrimoxazol maltophilia

Ticarcilina-clavulanato

Micobacterias atípicas (abscesus)

Amikacina (NBZ)+ Claritromicina

Tigeciclina

Micobacterias atípicas (avium)

Claritromicina + rifampicina o etambutol Amikacina

Minociclina

Linezolid

*Mayores de 8 años. **Erradicar colonización de SARM. SAMS: Staphylococcus aureus sensible a la meticilina; SARM: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Tomada de: Salcedo A et al. España: Asociación Española de Pediatría; 2012.

Nutrición La suplementación de vitaminas liposolubles (A, D, E y K) y minerales (calcio, hierro, zinc y cloruro de sodio) debe recomendarla un experto en nutrición luego de realizar una evaluación

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individual. El objetivo es mantener el índice de masa corporal (IMC) del paciente cerca al percentil 50 y mantener adecuado equilibro fosfocálcico, coagulación y visión dentro de los límites normales.

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Trasplante pulmonar En caso de que el paciente curse con insuficiencia respiratoria irreversible, es necesario recurrir al trasplante bipulmonar o cardiopulmonar.

Dentro de las indicaciones se encuentra volumen espiratorio forzado el primer segundo (VEF1) <30%, calidad de vida gravemente afectada y soporte familiar adecuado. Como criterios de exclusión se encuentran la infección por micobacterias o Aspergillus, desnutrición grave, afectación multiorgánica y dependencia de altas dosis de corticoides.

Terapia génica Busca corregir la función del gen afectado o potenciar la acción de la proteína deficiente.

El ivacaftor es el primer potenciador que ha demostrado beneficio, mejorando VEF1 y disminuyendo las exacerbaciones y ganancia de peso; se aconseja su primera dosis en el ámbito intrahospitalario por su asociación con disnea luego de las primeras horas de administración.

La combinación con lumacaftor (corrector) con ivacaftor (potenciador) ha demostrado eficacia en la mutación más frecuentemente documentada (clase II). Sin embargo, su asociación podría disminuir el VEF1 luego de las primeras horas de administración, sin reversibilidad completa luego de suministrar un broncodilatador.

Recomendaciones Pacientes preescolares que padecen FQ •• Intento de espirometría con niños tan pequeños como de 3 años.

•• Radiografías de tórax al menos cada 2 años después del diagnóstico.

•• Realizar cultivos orofaríngeos para controlar la microbiología respiratoria al menos trimestralmente.

•• Iniciar antibióticos orales, inhalados o intravenosos para tratar las exacerbaciones

••

••

••

••

pulmonares. El método de entrega depende del nivel de gravedad.

Usar la terapia para aclaramiento de vías respiratorias como tratamiento de mantenimiento y fomentar la actividad física vigorosa.

Indicar solución salina hipertónica o dornasa α selectivamente para uso crónico o exacerbaciones pulmonares agudas según las circunstancias individuales.

No prescribir corticosteroides sistémicos e inhalados para el cuidado de rutina de la FQ, excepto para tratar otros problemas como la aspergilosis broncopulmonar alérgica.

Usar broncodilatadores inhalados de forma individualizada.

Proporcionar intervenciones o direccionar a servicios especiales a aquellos cuyo peso para la edad está por debajo del percentil 10, el IMC está por debajo del percentil 50 o que muestran conductas desafiantes al momento de comer.

Otras recomendaciones •• Realizar prueba de tolerancia a la glucosa a partir de los 10 años, cada 2 años, en busca de diabetes mellitus. Anual a partir de los 16 años.

•• Evaluar mineralización ósea por medio de nivel de vitamina D, calcio, fósforo y densitometría ósea a partir de los 10 años.

•• Valorar la función renal posterior al ciclo de antibioticoterapia endovenosa y audiometría anual.

Medidas de aislamiento •• Además de tener en cuenta las medidas de prevención para SARM y virus sincitial respiratorio, se debe prevenir la transmisión de agentes infecciosos, especialmente B. cepacia complex y P. aeruginosa adquiridos, por lo general, en equipos de terapia respiratoria, así como contacto directo con secreciones de pacientes contaminados. Se deben realizar cuidados especiales para la contención de las secreciones respiratorias (educarlos sobre

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la cobertura de su nariz y boca al toser y estornudar, usar pañuelos, desecharlos adecuadamente y evitar contaminar superficies del medio ambiente con ellos).

•• Limitar el contacto entre pacientes (deben mantenerse a una distancia de al menos 1 metro).

•• Los pacientes colonizados o infectados por B. cepacia, P. aeruginosa multirresistente y SARM deben separarse, tanto dentro como fuera del hospital, con una comunicación previa de las ventajas de la citación estratificada en consultas y/o en días diferentes, para reducir el contacto estrecho y el tiempo de espera.

Seguimiento en consulta Es importante realizar un adecuado seguimiento a cada aspecto comprometido en esta patología.

Con un seguimiento al crecimiento y desarrollo como reflejo de una adecuada consejería nutricional y suplementos necesarios para determinado objetivo, periódicamente se debe evaluar cada 3 a 6 meses la función pulmonar en pacientes con capacidad de realizar espirometría; y en caso de preescolares, optar por métodos de dilución de dióxido de carbono (CO2). A nivel imagenológico, la TAC de alta resolución se

puede realizar cada 2 a 3 años con el objetivo de buscar daño estructural.

Las consultas deben ser mensuales o bimensuales para corroborar tanto la adherencia al tratamiento como el suministro del mismo por parte de sus empresas prestadoras de salud.

Adicionalmente, se debe realizar de forma precoz y activa la detección de nuevos gérmenes en cultivo de esputo o frotis orofaríngeo cada 2 a 3 meses y, en caso de buscar erradicación de gérmenes específicos, debe realizarse mensualmente hasta obtener 3 cultivos negativos.

Reforzar la práctica de ejercicio físico para mejorar la eliminación de secreciones y de parámetros cardiovasculares. No olvidar buscar compromiso de la función endocrina pancreática reflejada como diabetes tipo 1 ante cualquier síntoma sospechoso.

Conclusión La FQ es una enfermedad compleja, poco frecuente y con seguridad subdiagnosticada en nuestro país, que requiere un manejo multidisciplinario, idealmente en centros especializados en FQ, en lo posible evaluados en una misma visita por todas las especialidades tratantes.

Lecturas recomendadas 1. Cogen JD, Oron AP, Gibson RL, et al. Characterization of inpatient cystic fibrosis pulmonary exacerbations. Pediatrics. 2017;139(2). pii: e20162642.

2. De Boeck K, Haarman E, Hull J, et al. Inhaled dry powder mannitol in children with cystic fibrosis: A randomized efficacy and safety trial. J Cyst Fibros.

2017;16(3):380-7.

3. Flume PA, Clancy JP, Retsch-Bogart GZ, et al.

Continuous alternating inhaled antibiotics for

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chronic pseudomonal infection in cystic fibrosis.

J Cyst Fibros. 2016;15(6):809-15.

4. Kerem E. Cystic fibrosis: Priorities and progress for future therapies. Paediatr Respir Rev. 2017;24:14-16.

5. Labaste A, Ohlmann C, Mainguy C, et al. Real-life acute lung function changes after lumacaftor/ivacaftor first administration in pediatric patients with cystic fibrosis. J Cyst Fibros. 2017;16(6):709-712.

Iván Stand Niño, Sasha González Rodríguez, Doris Bula Anichiarico, Hendry Guao Salinas

6. Paranjape SM, Mogayzel PJ Jr. Cystic fibrosis. Pediatr Rev. 2014;35(5):194-205.

7. Salcedo A, Gartner S, girón RM, et al. Tratado de fibrosis quística. 1.a edición. España: Asociación Española de Pediatría; 2012.

8. Vásquez C, Aristizábal R, Daza W. Fibrosis quística en Colombia. Neumología Pediátrica.

2010;5(1):44-50.

9. Vásquez C, Colmerares A, Madero D, et al. Guía de Práctica Clínica para la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de fibrosis quística.

Bogotá D. C.: Ministerio de salud y Protección Social; 2014.

10. Velasco M, Luna MC, Sánchez M, et al. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en neumología pediátrica. 2.ª edición. España: Asociación Española de Pediatría, Sociedad Española de Neumología Pediátrica; 2017.

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Fibrosis quística, impactando en su expectativa de vida

16. ¿Cuál es la clase de mutación más frecuente en los pacientes con FQ? a. Clase I b. Clase II c. Clase III

Examen consultado

d. Clase IV

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17. Según la herencia mendeliana, ¿cuál es el enunciado apropiado en la FQ? a. Autosómica recesiva, cromosoma 8 b. Autosómica dominante, cromosoma 8 c. Autosómica recesiva, cromosoma 7 d. Autosómica dominante, cromosoma 7

18. ¿Qué función cumple la proteína CFTR? a. Regula a nivel de la membrana celular apical el transporte de cloro b. Regula a nivel de la membrana basolateral el transporte de sodio c. Regula la cantidad de iones positivos a nivel de las secreciones d. Regula la electroneutralidad a nivel de la membrana basolateral

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19. ¿Qué órgano genera la mayor incidencia de complicaciones y morbimortalidad? a. Páncreas b. Hígado c. Corazón

20. ¿Qué nivel se considera positivo en la prueba del sudor? a. >40 mmol/L b. >60 mmol/L c. >50 mmol/L d. >80 mmol/L

Examen consultado

d. Pulmón

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