Enfoque del niño con hematuria Laura Isabel Gómez Mejía, MD1 Richard Baquero Rodríguez, MD2
Introducción La hematuria es un hallazgo común en la mayoría de las enfermedades que comprometen el sistema renal y de las vías urinarias en algún momento de su evolución; también puede ser la manifestación de enfermedades sistémicas o extrarrenales. En la práctica diaria, es común la consulta por pigmentaciones anormales (pigmenturia) de la orina sin implicar hematuria verdadera, las cuales se originan en la mayoría de los casos por efectos relacionados con el uso de medicamentos o debido a otros pigmentos en la orina (diferentes a la hemoglobina). Resulta de gran importancia para el pediatra tener una aproximación oportuna y ordenada de este hallazgo, que es un motivo de consulta que frecuentemente se acompaña de ansiedad en el paciente y sus familiares. Ante un niño con hematuria debe procurarse una anamnesis meticulosa, evaluación clínica completa y un análisis de orina como primera medida. A continuación, se propone un abordaje que parte de la confirmación de hematíes en la orina (hematuria verdadera), seguido de una primera división clínica según se trate de hematuria micro o macroscópica (visible a simple vista),
el establecimiento del origen más probable de la misma y la evaluación de otros signos y síntomas asociados, con especial énfasis en la función renal.
Definición y epidemiología La hematuria es la presencia anormal de hematíes en la orina que proceden del riñón o de las vías urinarias. Es importante recalcar que la hematuria verdadera es aquella que se origina con la presencia de hematíes íntegros (que pueden ser deformados o de forma normal) en la orina, lo que excluye otras causas de hemoglobinuria (hemoglobina libre) o de otros pigmentos que pudieran teñir de rojo la orina e incluso reaccionar con el cromógeno de la cintilla de orina (como la mioglobina). Dado que el reactivo usado en la cintilla de orina puede reaccionar con otros productos que pudieran dar falsos positivos, siempre debe confirmarse con el estudio del sedimento urinario. En la tabla 1 se describen algunas causas de pigmentación rojiza de la orina.
1. Residente de Pediatría, Universidad Instituto de Ciencias de la Salud (CES). Medellín, Colombia 2. Médico cirujano y pediatra, Universidad del Norte. Pediatra nefrólogo, Universidad de Antioquia. Pediatra nefrólogo, Hospital Universitario San Vicente Fundación. Medellín, Colombia
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Tabla 1. Causas de pigmentación roja de la orina (pseudohematuria-pigmenturia) Alimentos
Pigmentos
Medicamentos
Anilina
Mioglobina
Povidona yodada
Moras
Porfirina
Deferoxamina
Pimentón
Metahemoglobina
Metronidazol
Remolacha
Infección urinaria por Serratia marcescens
Fenotiazida Rifampicina Warfarina Rojo congo
Su prevalencia en niños de edad escolar que no tienen enfermedad renal ni urológica se calcula entre 0,5% y 2%, y puede aumentar en situaciones de ejercicio intenso o fiebre. Las causas de hematuria patológica son casi siempre acompañadas de hematuria persistente, macroscópica y, en general, asociada con otros hallazgos sistémicos o extrarrenales como hipertensión arterial, brote en la piel o edemas.
Tipos de hematuria Existen muchas formas de clasificación de la hematuria que incluyen si es micro o macroscópica, según el momento de aparición en el chorro miccional, el tiempo de evolución (transitoria o persistente), aislada o asociada con otros hallazgos (específicamente y de gran relevancia, la proteinuria), sintomática o asintomática, y si es de origen glomerular o extraglomerular. A continuación, se describen en detalle estas clasificaciones, importantes al momento de definir una conducta.
Según la cantidad de hematíes por campo Puede ser microscópica, es decir, solo detectada mediante estudio del sedimento urinario o la
cintilla de orina; se define como la presencia de 1 + en la cintilla de orina o más de 5 hematíes por campo de alto poder en la muestra de orina. Es macroscópica cuando se detecta a simple vista, para lo que se requiere aproximadamente 1 mL de sangre por cada litro de orina. La hematuria macroscópica puede ser referida como una amplia gama de coloraciones que van desde el rosado o rojo brillante hasta el marrón o color achocolatado (como té o agua de panela); el color depende en primera medida del origen de la misma, también de la intensidad de la hematuria y el tiempo de contacto con la hemoglobina; los colores más oscuros corresponden a un tránsito mayor y por tiempo más prolongado a través de la nefrona que, finalmente, oxida la hemoglobina y produce colores marrones.
Momento de aparición en el chorro miccional El momento de aparición de la hematuria durante la micción puede ayudar a diferenciar el origen de la misma de la siguiente manera: •• Al inicio: sangrado visible al principio del chorro miccional con aclaramiento posterior y sin volver a darse durante el resto de la micción. Sugiere origen uretral.
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•• Durante toda la micción: puede proceder del riñón, uréteres o vejiga. •• Terminal: aparición de chorro o goteo sanguinolento justo al finalizar la micción. Sugiere origen vesical o cercano al cuello vesical.
Duración de la hematuria Según su duración, puede definirse como hematuria persistente (aquella que se encuentra 6 meses después de la primera determinación) o hematuria transitoria (aquella que se observa en una muestra aislada o en un tiempo inferior a 6 meses). La hematuria se considera significativa clínicamente cuando persiste en al menos 3 muestras de orina consecutivas y separadas entre ellas de 2 a 4 semanas.
Sintomatología Según la presencia o no de síntomas, puede ser sintomática si la hematuria se acompaña de síntomas de una enfermedad sistémica o nefrourológica como edemas, hipertensión, signos de insuficiencia cardíaca, oliguria o asociación con proteinuria, que obliga siempre a descartar origen glomerular. Por lo general, la hematuria macroscópica es sintomática. También puede ser una hematuria asintomática si la única anormalidad es la presencia de sangre en la orina.
Origen de la hematuria La filtración de los hematíes en la orina puede darse en cualquier nivel del aparato urinario, lo que permite la división en origen alto (renal) o bajo (uréteres, vejiga y uretra). La hematuria de origen alto (vías urinarias superiores) o renal puede a su vez dividirse en origen glomerular y no glomerular, que posiblemente es la división fisiopatológica más importante para el abordaje clínico. Esta hematuria se origina en el interior de la nefrona (glomérulo,
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túbulos contorneados o colectores e intersticio), está asociada frecuentemente con orina de color marrón, cola o té. Con mayor frecuencia, también está asociada con proteinuria mayor de 100 mg/dL, cilindros hemáticos y hematíes deformados (principalmente acantocitos). La hematuria que se origine en el interior de los túbulos contorneados o colectores puede asociarse con cilindros leucocitarios o epiteliales. La hematuria que se origina en las vías urinarias inferiores (sistema pielocalicial, uréter, vejiga o uretra) es clásicamente de color rojo brillante o rosado, más comúnmente de presentación hacia el final de la micción (terminal), con coágulos sanguíneos, una morfología normal de los hematíes en la evaluación microscópica y una proteinuria leve (si se llega a presentar), que es usualmente menor de 100 mg/L.
Hematuria glomerular El paso de los hematíes a través de la barrera glomerular produce una deformación de los mismos que les da una apariencia característica visible al microscopio; o puede darse la formación de acantocitos, células patognomónicas de la hematuria glomerular. Comúnmente se asocia con edema, hipertensión, oliguria, síntomas articulares o lesiones en la piel que obligan a descartar causas de glomerulonefritis, principalmente glomerulonefritis postinfecciosa, nefropatía por inmunoglobulina A (IgA), glomerulonefritis membranoproliferativa, nefritis en púrpura de Schonlein-Henoch (PHS), nefritis lúpica, granulomatosis con poliangitis, síndrome de Goodpasture y el síndrome hemolítico urémico (SHU). Además de los signos clínicos y los síntomas que refiera el paciente, es crucial la determinación de antecedente de infección reciente en piel o faringe (para glomerulonefritis postinfecciosa y su principal etiología que es la postestreptocócica), infección concomitante respiratoria o gastrointestinal (nefropatía por IgA, PHS o
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SHU), o lesiones cutáneas, articulares o compromiso de otros sistemas que apunten a una nefritis lúpica. Cabe resaltar que la hematuria por glomerulonefritis es típicamente indolora, no tiene síntomas irritativos urinarios asociados ni presencia de masas abdominales. La presencia de masa abdominal y hematuria amerita descartar tumor de Wilms o trombosis de vena renal. Es esencial la historia familiar en la evaluación inicial de todo niño con hematuria, pues existen algunas enfermedades hereditarias o de origen genético entre las que se destacan el síndrome de Alport, la enfermedad de membrana basal glomerular delgada y la nefropatía por IgA,
las cuales pueden presentarse como episodios recurrentes de hematuria macroscópica. Otras como la enfermedad poliquística renal (autosómica recesiva y autosómica dominante) el SHU atípico y el rasgo/enfermedad de células falciformes son enfermedades con compromiso renal que pueden presentarse con hematuria. A continuación, en la tabla 2 se resumen las causas más importantes de hematuria de origen glomerular.
Hematuria extraglomerular La hematuria extraglomerular puede tener origen renal (intrarrenal), en uréteres, vejiga y/o uretra. Suelen encontrarse eritrocitos intactos
Tabla 2. Causas de hematuria glomerular Enfermedad renal aislada
Nefropatía por IgA (enfermedad de Berger) Síndrome de Alport (nefritis hereditaria) Nefropatía de la membrana basal glomerular delgada Glomerulonefritis postinfecciosa (postestreptocócica) Nefropatía membranosa Glomerulonefritis membranoproliferativa Glomerulonefritis rápidamente progresiva Enfermedad antimembrana basal glomerular
Enfermedades sistémicas
Nefritis lúpica Nefritis de PHS Granulomatosis con poliangitis Poliarteritis nodosa Síndrome de Goodpasture SHU Glomerulopatía de células falciformes Nefropatía de VIH
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
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en el estudio microscópico de la orina. Las principales causas de hematuria extraglomerular se describen en la tabla 3.
hematíes por campo en una muestra de 10-15 mL de orina centrifugada). Detecta de 5 a 10 hematíes por microlitro de orina, que corresponde a 0,2 mg/dL de hemoglobina.
Ayudas diagnósticas
Adicionalmente, la cintilla o tira reactiva de orina permite la evaluación de otros hallazgos de interés en un paciente con hematuria como la presencia de proteínas, glucosa o leucocitos.
Tira reactiva de orina Es una prueba de tamización ideal, es fácil de aplicar, práctica y accesible, con una sensibilidad de 91%-100% y especificidad del 65% al 99% (lo cual corresponde a aproximadamente 2 a 5
Reconoce la presencia de hemoglobina (libre o intraeritrocitaria) y mioglobina, por lo que es imposible la diferenciación entre estas solo
Tabla 3. Causas de hematuria extraglomerular Tipo Vascular
Causas Trombosis arterial/venosa renal Malformaciones (aneurismas y hemangiomas) Síndrome del cascanueces Hemoglobinopatías Cristaluria
Infeccioso
Bacterianas Adenovirus y virus BK Esquistosomiasis Tuberculosis renal
Inflamatorio
Urolitiasis
Trauma
Accidental Maltrato infantil
Coagulopatía Tumor
Tumor de Wilms Tumor de vejiga
Ejercicio intenso Fiebre
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con la tira o cintilla reactiva. Su principio se basa en la acción catalizadora del grupo hem (como una pseudoperoxidasa), que provoca la liberación de oxígeno que es capaz de oxidar el cromógeno presente en la cintilla y originar tonalidades de verde según la concentración del hem en la muestra de orina. Como se mencionó anteriormente, es un método de tamización que tiene algunas limitaciones técnicas y que, entonces, requiere confirmación con estudio del sedimento urinario. Algunas de las limitaciones se presentan a continuación.
Falsos positivos No hay realmente hematíes en la muestra. Puede ocurrir en los siguientes casos: •• Presencia de hemoglobina libre encontrada principalmente en estados hemolíticos u otros más comunes como la fiebre. •• Presencia de mioglobina que reacciona con el cromógeno de igual forma que la hemoglobina. Se encuentra en situaciones de lisis muscular luego del ejercicio intenso, miositis, miopatías o posconvulsiones. •• Contaminación de la orina con soluciones antisépticas como las utilizadas para la higiene genital antes de la toma de la muestra de orina. •• Orina muy alcalina (pH >8). •• Orinas infectadas.
Falsos negativos •• Orina muy concentrada o con pH <5. •• Proteinuria masiva. •• Consumo de vitamina C.
Estudio microscópico del sedimento urinario Es el estudio de elección para la detección y confirmación de la hematuria. Idealmente, debe hacerse en una muestra de orina fresca, en lo posible que sea la primera de la mañana, evitando el ejercicio físico intenso 24-48 horas
antes de la toma de la muestra; se prefieren las tomas espontáneas (ocasionar traumatismos con el paso de cateterismos vesicales puede ser un factor de confusión). Para definir hematuria con la evaluación del sedimento urinario de orina fresca no centrifugada debe tenerse en cuenta que existe un número de hematíes que pueden estar presentes en la orina normalmente. En la literatura se encuentran cortes de normalidad desde 0 hasta 5 eritrocitos por campo de alto poder; sin embargo, muchos autores optan por un corte más bajo: desde 0 hasta 3 eritrocitos por campo de alto poder para la normalidad, es decir que se confirmaría la hematuria con la presencia de más de 3 eritrocitos por campo de alto poder, lo cual aumenta la sensibilidad de la prueba. En nuestro medio, esta última definición es la más usada.
Morfología de los hematíes Normalmente, los hematíes filtrados pueden sufrir modificaciones inespecíficas como consecuencia de las características físicas y químicas de la orina; sin embargo, dependiendo del origen de la hematuria pueden darse alteraciones en los hematíes que permiten diferenciar en eumórficos (no distorsionados) o dismórficos. Los hematíes eumórficos son de contornos regulares y bien definidos, de tamaño uniforme y con contenido de hemoglobina normal (similar a los hematíes normales circulantes en el torrente sanguíneo). Los hematíes dismórficos, como lo indica su nombre, están deformados, con tamaño variable y perímetros irregulares debido a su paso desde el plasma hasta la orina a través de toda la nefrona, expuestos a condiciones químicas y físicas que deforman su membrana. Existe una pequeña proporción de hematíes dismórficos que pudieran encontrarse en condiciones normales y, dado que orientan hacia un probable origen glomerular, se ha postulado la presencia de más de 20% (algunos autores hasta del 80%)
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de hematíes dismórficos para catalogar una hematuria como glomerular. Existe también una especie de hematíes dismórficos altamente específicos de la hematuria glomerular, se trata de células en forma de anillo con protrusiones en forma de vesículas llamados acantocitos. La presencia de más del 5% de estos alcanza una sensibilidad del 50% y una especificidad del 98% para enfermedad glomerular.
95% y especificidad del 85% para hematuria glomerular. La hematuria glomerular se caracteriza por volúmenes corpusculares medios (VCM) menores de 60-70 fL y un ancho de distribución eritrocitaria (ADE) mayor que el de los hematíes de la sangre del paciente. Así mismo, la relación del VCM de los hematíes urinarios/hematíes sanguíneos es menor de 1.
Índices eritrocitarios El producto de la deformación eritrocitaria es la modificación del tamaño y el volumen celular, lo cual permite caracterizar la hematuria a partir de los índices eritrocitarios, con sensibilidad de
Con base en las características clínicas y las pruebas de laboratorio previamente descritas, se puede realizar una mejor diferenciación entre hematuria glomerular y extraglomerular, como se describe en la tabla 4.
Tabla 4. Características diferenciales de hematuria glomerular y extraglomerular Hematuria glomerular
Hematuria extraglomerular
Indolora
Puede acompañarse de síntomas irritativos urinarios
Presente durante toda la micción
No es uniforme. Si está durante toda la micción será más intensa al inicio
Color oscuro: marrón o achocolatado
Color rojo o rosado brillante
Sin coágulos
Puede presentar coágulos
Proteinuria de grado variable (>100 mg/dL)
En caso de acompañarse de proteinuria, esta es leve (menos de 2 + en la tirilla de orina)
Deterioro de la función renal-oliguria
Variable
Otros síntomas extrarrenales: edemas, hipertensión, brote en la piel
Variable
VCM hematíes urinarios/VCM hematíes en la sangre <1
VCM hematíes urinarios/VCM hematíes en la sangre >1
Hematíes deformados >20%
Hematíes de forma normal-deformados <20%
Presencia de acantocitos >5%
Acantocitos <5%
Cilindros hemáticos generalmente presentes
Cilindros hemáticos ausentes
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Abordaje diagnóstico Anamnesis Parte de la identificación de una posible etiología de la hematuria incluye indagar por características de la orina (color, momento de aparición de la hematuria en el chorro miccional, volumen urinario, presencia de síntomas irritativos y frecuencia de la hematuria), posibles circunstancias desencadenantes (ejercicio intenso, fiebre o traumatismos) o enfermedades concomitantes (infección respiratoria reciente [glomerulonefritis membranosa postinfecciosa]) o actual (nefropatía por IgA, lesiones en la piel o trastornos gastrointestinales), evaluación de la historia personal (búsqueda de síntomas multisistémicos o de enfermedades reumatológicas, historia perinatal y consumo de fármacos) y familiar (historia de hematuria, enfermedad renal asociada o no con sordera).
•• Piel: exantemas (PHS, vasculitis), edemas (glomerulonefritis), palidez (anemia de células falciformes y SHU). •• Abdomen: masas (enfermedad poliquística renal, uropatía obstructiva o tumor de Wilms), dolor abdominal o lumbar (nefrolitiasis, pielonefritis o nefritis de PHS). •• Genitales: irritación uretral o chorro miccional intermitente. •• Musculoesquelético: artritis (PHS, nefritis lúpica), hematomas (traumatismo, rabdomiólisis).
Detección de hematuria Es necesario confirmar si se trata de una hematuria verdadera ante el hallazgo de orina pigmentada. Esto se hace mediante el estudio de la orina, inicialmente con cintilla de orina, y se confirma con el estudio microscópico del sedimento urinario.
Evaluación macroscópica
Exploración física Incluye la toma de presión arterial, peso y cuantificación de la diuresis, además de búsqueda en sistemas específicos:
El momento de aparición durante la micción y caracterización del color (rojo/rosado o marrón/ chocolate) permite inferir un posible origen dentro del sistema renal y urinario. En la tabla
Tabla 5. Causas de hematuria macroscópica Infección del tracto urinario
Glomerulonefritis postinfecciosa
Estenosis del meato urinario
Nefritis lúpica
Irritación perineal
Nefritis de PHS
Traumatismo
Enfermedad de la membrana basal glomerular adelgazada
Urolitiasis Hipercalciuria Coagulopatía
Síndrome de Alport Síndrome de cascanueces Fármacos: ciclofosfamida
Tumores
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5 se encuentran las causas más comunes de hematuria macroscópica.
Exámenes de laboratorio Deben solicitarse una vez se confirme la hematuria y según se presuma origen glomerular o extraglomerular. Estudios de laboratorio ante la sospecha de hematuria glomerular: •• Hemograma y reactantes de fase aguda. •• Función renal con ionograma. •• Cuantificación de proteinuria 24 horas (pueden usarse índices de relación proteinuria/ creatinuria en pacientes incontinentes). •• Estudios inmunológicos: C3 y C4, antiestreptolisina O (AELO) y anticuerpos antinucleares (ANA), inicialmente. Otros como los anticuerpos antimembrana basal, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) e inmunoglobulinas, según la sospecha clínica. Estudios de laboratorio ante la sospecha de hematuria extraglomerular: •• Urocultivo (si hay piuria o nitritos positivos, o existen otros síntomas que hagan sospechar infección urinaria). •• Relación calcio/creatinina en orina ocasional (descartar hipercalciuria). •• Evaluación de trastornos hematológicos.
estudios con marcadores radioisótopos (mercaptoacetiltriglicina [MAG3], gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico [DMSA]) se solicitan de acuerdo con la sospecha diagnóstica y hallazgos ecográficos.
Biopsia renal Las indicaciones para obtener un estudio histopatológico mediante biopsia renal son cada vez más específicas y su pertinencia debe evaluarse en cada caso particular. Algunas indicaciones incluyen: •• Hematuria asociada con síndrome nefrótico. •• Hematuria asociada con sospecha de nefritis lúpica o enfermedad sistémica grave. •• Hematuria microscópica persistente asociada con proteinuria o hematuria macróscopica recurrente sospechosa de nefropatía IgA, síndrome de Alport o cualquier enfermedad glomerular. •• Hematuria asociada con una glomerulonefritis rápidamente progresiva. •• Hematuria macróscopica persistente (sin sospecha diagnóstica). •• Hematuria familiar en el contexto de enfermedad renal crónica (familiares con enfermedad renal crónica de etiología sin esclarecer). •• Hematuria asociada con una glomerulonefritis aguda con C3 bajo, hipertensión arterial o insuficiencia renal que no mejore después de 8 semanas de evolución.
Ayudas radiológicas Son de gran importancia cuando se sospechan malformaciones estructurales renales y de las vías urinarias, o para la detección de lesiones tumorales. El estudio de primera elección es la ecografía abdominal, porque es muy útil, de bajo costo y no es invasiva. Otros estudios como la cistografía, tomografía abdominal, resonancia magnética y
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Con todo lo que se ha descrito con anterioridad es posible realizar un abordaje de la hematuria clasificándola en 3 grupos: hematuria microscópica asintomática (figura 1), hematuria microscópica asociada con proteinuria (figura 2) y hematuria macroscópica (figura 3); para los que se proponen los algoritmos que se presentan a continuación. Es preciso anotar que, una vez se identifique la etiología, el tratamiento de la hematuria corresponde a la causa de la misma.
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Figura 1. Algoritmo de manejo de la hematuria microscópica asintomática. Hematuria microscópica asintomática
Repetir uroanálisis semanal por 2 semanas
Uroanálisis con proteinuria
Hematuria persistente
Uroanálisis normal
Algoritmo de hematuria con proteinuria
Historia clínica y examen físico
Seguimiento según los síntomas
Anormal
Normal
Algoritmo de hematuria sintomática
Toma de urocultivo
Positivo
Negativo
Enfoque de ITU
Seguimiento cada 3 meses con uroanálisis
Hematuria que persiste de 6 meses a 1 año
Relación calcio/creatinina Búsqueda de hematuria familiar Remisión a nefrología pediátrica ITU: infección del tracto urinario.
Hematuria en el período neonatal La presencia de hematuria macroscópica en el recién nacido requiere evaluación inmediata siempre que se confirme que se trata de hematuria verdadera. Existen diversos escenarios en los que la pigmentación rojiza o rosada del
pañal secundaria al depósito de cristales de urato (principalmente en neonatos con lactancia materna exclusiva que cursen con deshidratación) o descargas vaginales por traspaso de hormonas maternas, también dará una falsa percepción de hematuria por sangrado verdadero, que se encuentra en el pañal de los pacientes que
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Figura 2. Algoritmo de manejo de la hematuria microscópica con proteinuria. Hematuria microscópica asintomática con proteinuria
Medición de creatinina sérica y cuantificación de proteína en orina de 24 horas o relación proteína/ creatinina en orina ocasional
Creatinina sérica elevada por encima del valor normal O >4 mg de proteinuria/m2/h O Relación proteinuria/creatinuria en orina ocasional >0,2 mg/mg en niños mayores de 2 años o >0,5 mg/mg en niños de 6 a 24 meses
<4 mg de proteinuria/m2/h O Relación proteinuria/creatinuria en orina ocasional <0,2 mg/mg en niños mayores de 2 años o <0,5 mg/mg en niños de 6 a 24 meses
Remisión a nefrología pediátrica
Repetir uroanálisis en 2-3 semanas
Persiste hematuria aislada
Hematuria y proteinuria que persiste
Algoritmo de hematuria microscópica asintomática
Resolución de la hematuria y proteinuria
Figura 3. Algoritmo de manejo de la hematuria macroscópica. Hematuria macroscópica
Historia de trauma
Signos/síntomas de infección urinaria
Signos/síntomas de irritación uretral o perineal
Signos/síntomas de urolitiasis
TAC de abdomen
Urocultivo
Manejo de soporte
Ecografía abdominal
BUN: nitrógeno ureico sanguíneo; TAC: tomografía axial computarizada.
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Signos/ síntomas que sugieren origen glomerular
Sin causa aparente
C3, C4, ANA, AELO
Relación calcio/ creatinina
BUN, creatinina e ionograma
Historia familiar
Hemograma
Ecografía renal con Doppler
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cursen con irritación cutánea y dermatitis del área del pañal. Las hematurias verdaderas se resumen en la tabla 6. En el período neonatal se puede explicar por lesiones uretrales luego de la realización de cateterismos vesicales, usualmente transitorias, autolimitadas y sin otros síntomas asociados; aunque requiere siempre verificar que no se formen coágulos que obstruyan el flujo urinario.
También puede encontrarse como hallazgo inespecífico en neonatos sépticos o que cursan con infección urinaria bacteriana (poco común) o por virus como el adenovirus y el virus BK, que frecuentemente se asocian con compromiso vesical y hematuria. Algunas enfermedades propias del recién nacido pueden también presentarse con hematuria franca y que no se autolimita como la enfermedad
Tabla 6. Causas de hematuria en el período neonatal Tipo Trauma
Causa Cateterismo vesical Parto traumático
Trastornos hematológicos
Sepsis Policitemia Hipoxia y enfriamiento terapéutico Enfermedad hemorrágica del recién nacido
Trombosis de la vena renal
Más común en hombres y del lado izquierdo
Trombosis de arteria renal
Asociada con cateterismos arteriales umbilicales. Hematuria macroscópica
Infección urinaria
Adenovirus Virus BK
Malformaciones estructurales
Valvas de uretra posterior Obstrucción de la unión ureteropélvica Enfermedad quística renal
Otros (infrecuentes)
SHU Glomerulonefritis Hijo de madre con lupus Nefrocalcinosis Tumores
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hemorrágica neonatal, que en la actualidad es poco frecuente con la implementación de la administración de vitamina K al momento del parto; también la hipoxia perinatal, que en sus estados más severos puede incluso ocasionar necrosis cortical aguda; y la terapia de enfriamiento, que se asocia con discrasias hematológicas y tendencia al sangrado. Otras causas como la trombosis de la vena renal deben sospecharse en todo neonato con hematuria macroscópica, masa abdominal y trombocitopenia; y trombosis de la arteria renal (esta menos común que la primera) en los neonatos con antecedente de cateterismo umbilical arterial que se presenten con hematuria macroscópica, trombocitopenia e hipertensión. En general, existen factores de riesgo para sangrado neonatal que incluye hematuria dentro de los que destacan la sepsis neonatal, policitemia, hipoxia y algunos factores maternos como síndrome antifosfolipídico, corioamnionitis y diabetes gestacional. En cuanto a las malformaciones estructurales del sistema renal y de vías urinarias (como las valvas de uretra posterior, que en un porcentaje pequeño puede acompañarse de hematuria en el primer mes de vida, y la estenosis de la unión pieloureteral asociada con hematuria macroscópica por mecanismos que no son del todo comprendidos), se postula que la hidronefrosis con el agrandamiento relativo de los riñones hace que pueda haber riesgo de trauma en el momento del parto, exista un pobre desarrollo de la grasa perirrenal y la fascia de Gerota. Sin embargo, la presencia de hematuria en las malformaciones urológicas y renales (incluso
las más frecuentes) no pasa de 4 por cada 100 000 casos.
Conclusiones La hematuria es un hallazgo frecuentemente encontrado en el uroanálisis, el clínico debe realizar un abordaje diagnóstico por medio de una historia clínica detallada y un buen examen físico que le permita llegar a la causa etiológica. La hematuria microscópica se define como la presencia al menos 5 eritrocitos por campo en el sedimento urinario, aunque en la actualidad muchos autores recomiendan tener en cuenta la presencia de 3 o más eritrocitos por campo como un criterio diagnóstico que permite una detección precoz de anormalidades nefrourólogicas. La presencia de proteinuria, acantocitos o eritrocitos dismórficos, cilindros hemáticos, aunados o no a hipertensión arterial, oliguria o edemas sugieren una hematuria glomerular. Las causas patológicas o no patológicas pueden provocar hematuria; las más comunes en niños son nefropatía por IgA y enfermedad de la membrana basal delgada; menos frecuentes son la enfermedad de Alport, hipercalciuria, infección urinaria y síndrome de cascanueces. El abordaje diagnóstico depende de la presentación clínica, con base en los algoritmos propuestos: hematuria microscópica aislada asintomática, hematuria microscópica asociada con proteinuria y hematuria macroscópica.
Lecturas recomendadas 1. Bensman A, Dunand O. Proteinuria, hematuria y anomalías de la coloración de la orina. EMCPediatría. 2012;47(2):1-7.
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2. Carrasco Hidalgo-Barquero M, De Cea Crespo JM. Hematuria. Protoc Diagn Ter Pediatr. 2014;1:53-68.
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3. Joly D. Hematuria. EMC-Pediatría. 2015;19(4):1-4. 4. Joseph C, Gattineni J. Proteinuria and hematuria in the neonate. Curr Opin Pediatr. 2016;28(2):202-8. 5. Linder BJ, Bass EJ, Mostafid H, et al. Guideline of guidelines: asymptomatic microscopic haematuria. BJU Int. 2018;121(2):176-83. 6. Mahan JD. Glomerulonephritis and hematuria. En: Marcdante KJ, Kliegman RB (editores). Nelson essentials of pediatrics. 7.a edición. Saunders; 2014. p. 558-60.
J, et al (editores). Nelson tratado de pediatría. 20.a edición. Barcelona: Elsevier; 2016. p. 2602-4. 8. Phadke KD, Vijayakumar M, Sharma J, et al. Consensus statement on evaluation of hematuria. Indian Pediatr. 2006;43(11):965-73. 9. Quigley R. Evaluation of hematuria and proteinuria: how should a pediatrician proceed? Curr Opin Pediatr. 2008;20(2):140-4. 10. Silverstein, DM, Symons JM, Alon US. Pediatric nephrology: a handbook for training health care providers. Estados Unidos: World Scientific; 2012.
7. Pan C, Avner E. Enfermedades que cursan con hematuria. En: Kliegman RM, Stanton B, St. Geme
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21. La causa más común de hematuria glomerular en niños es: a. Síndrome de cascanueces b. Nefropatía por IgA c. Síndrome de Alport
Examen consultado
d. Síndrome nefrótico
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22. ¿Cuándo se considera hematuria persistente? a. Cuando la hematuria persiste por más de 1 mes b. Cuando la hematuria persiste por más de 2 meses c. Cuando la hematuria persiste por más de 6 meses d. Cuando la hematuria persiste por más de 1 año
23. Todas las siguientes se consideran causas de falsa hematuria (pigmenturia) excepto: a. Estar medicado con hierro oral b. Usar rifampicina c. Tener una infección urinaria por Serratia d. Comer remolacha
24. ¿El estudio microscópico del sedimento urinario es el estándar de oro para el diagnóstico y confirmación de hematuria? a. Verdadero b. Falso
Laura Isabel Gómez Mejía, Richard Baquero Rodríguez
25. Las siguientes son características clínicas y/o de laboratorio de la hematuria glomerular excepto: a. Hipertensión arterial b. Coloración café oscuro, marrón o achocolatado c. VCM hematíes urinarios/VCM hematíes de la sangre >1
26. ¿Cuál de las siguientes se considera una causa infrecuente de hematuria en neonatos? a. Sepsis b. Valvas de la uretra posterior c. Trombosis de la vena renal d. Glomerulonefritis
Examen consultado
d. Biopsia renal
Volumen 17 Número 3
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