Meningitis bacteriana en pediatría

Meningitis bacteriana en pediatría Laura Rodríguez Perea, MD1 Oskar Andrey Oliveros Andrade, MD2 Juan Pablo Rojas Hernández, MD3

Introducción La meningitis bacteriana aguda (MBA) es un proceso inflamatorio grave que compromete las meninges y puede ser potencialmente mortal, por lo que requiere atención médica inmediata.

Puede dividirse ampliamente en subtipos piógenos agudos (generalmente bacterianos), asépticos (usualmente víricos) y crónicos (tuberculosis, espiroquetas o Cryptococcus spp.). El examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) es útil para distinguir entre las diferentes etiologías, establecer el diagnóstico e iniciar el tratamiento antimicrobiano empírico rápidamente.

Esta infección se presenta con mayor frecuencia en lactantes y preescolares. En la última década, desde la introducción de las vacunas conjugadas contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib), Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae, se han producido cambios en la epidemiología, lo que ha disminuido la incidencia por estas bacterias. Así mismo, ha mejorado el pronóstico

gracias a la entrada de nuevos métodos diagnósticos y tratamientos antibióticos, aunque la mortalidad y las complicaciones siguen siendo importantes (sordera neurosensorial, epilepsia y retraso psicomotor).

Epidemiología De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la MBA es un problema de salud pública, ya que es la responsable de causar alrededor de 241 000 muertes al año en el mundo.

En Colombia, entre los años 2012 y 2015, de acuerdo con los informes del Instituto Nacional de Salud (INS), se reportaron como meningitis confirmadas un total de 224, 169, 227 y 262 casos para cada año, respectivamente. Esto muestra un aumento de la incidencia (0,56 casos por 100 000 habitantes) en el año 2015, y los agentes causales más frecuentes son Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae.

1. Residente de Pediatría. Universidad Libre. Cali, Colombia. ORCID: 0000-00002-0154-7580 2. Residente de Pediatría. Universidad Libre. Cali, Colombia. ORCID: 0000-0002-6363-1841 3. Pediatra infectólogo. Fundación Clínica Infantil Club Noel. Universidad Libre. Cali, Colombia ORCID: 0000-0003-4704-2171

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Etiología Los agentes causales más frecuentes de MBA en neonatos y niños son: Hib, Streptococcus Pneumoniae, Streptococcus del grupo B, Neisseria meningitidis, Escherichia coli y Listeria monocytogenes.

Los patógenos más habituales en menores de 1 mes son el Streptococcus agalactiae y las enterobacterias, especialmente Escherichia coli, Klebsiella spp. y, menos frecuentemente, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y Listeria monocytogenes. En niños entre 1 y 3 meses de vida, además de las anteriores, aparece el S. pneumoniae y la N. meningitidis. En mayores de 3 meses de edad, los agentes más comunes son el S. pneumoniae y la N. meningitidis (Tabla 1).

Neisseria meningitidis (meningococo) Los serogrupos B, C, y Y del meningococo son los responsables de la mayoría de los casos endémicos en Estados Unidos, donde los casos por los serogrupos A y W son raros. Los serogrupos A y C pueden surgir en epidemias y

asociarse con neumonía. En países en vías de desarrollo, el serogrupo A es el responsable de la forma epidémica.

Cuando se aísla el meningococo en niños mayores y adultos, debe descartarse la presencia de alteraciones asociadas como sinusitis, otitis media, epiglotitis, neumonía, diabetes mellitus, alcoholismo, esplenectomía o estados asplénicos, traumatismo craneoencefálico con fístula de LCR e inmunodeficiencias (por ejemplo, hipogammaglobulinemia, defectos en la vía del complemento y virus de inmunodeficiencia humana).

Las infecciones de las vías respiratorias, el estado de portador nasofaríngeo de N. meningitidis y la deficiencia de los componentes terminales del complemento (C5, C6, C7 y C8) son factores que desempeñan un papel importante en el desarrollo de la enfermedad invasiva. Sin embargo, la mortalidad por meningitis en pacientes con deficiencia en el sistema de complemento es inferior que en aquellos con el sistema del complemento intacto (3% frente al 19% en la población general).

Tabla 1. Proporciones estimadas de organismos que causan MBA según la edad Bacteria

<1 mes

1- <3 meses

3-35 meses

3-9 años

10-18 años

S. pneumoniae

1%-4%

14%

45%

47%

21%

N. meningitidis

1%-3%

12%

34%

32 %

55%

Streptococcus del grupo B

50%-60%

39%

11%

5%

8%

L. monocytogenes

2%-7%

-

-

-

-

E. coli

20%-30%

-

-

-

-

Otras bacterias*

4%-12%

35%

10%

16%

26%

*Para los niños >1 mes de edad, esto incluye L. monocytogenes y E. coli. En los niños entre 1 y <3 meses, el 32% de otras bacterias corresponde a bacilos Gramnegativos. Modificada de: Swanson D. Pediatr Rev. 2015;36(12):514-24.

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Los casos por este germen aparecen a lo largo de todo el año. Sin embargo, en países con estaciones pueden ser más frecuentes durante el invierno, primavera y después de infecciones por el virus de la influenza. Los portadores nasofaríngeos de N. meningitidis se presentan entre el 1% y el 15% de los adultos. La colonización puede durar semanas o meses y, cuando es reciente, representa un factor de riesgo para el contagio de los niños no inmunizados.

Streptococcus pneumoniae (neumococo) Los pacientes con meningitis por neumococo suelen tener un foco de infección contiguo o a distancia, como otitis media aguda, mastoiditis, sinusitis, neumonía o endocarditis. Las infecciones graves se presentan en pacientes con factores de riesgo (por ejemplo, esplenectomizados o situaciones de asplenia, mieloma múltiple, hipogammaglobulinemia, alcoholismo, malnutrición, hepatopatía o nefropatía crónicas, neoplasias malignas y diabetes mellitus), y se han descrito brotes de meningitis neumocócica durante brotes africanos de meningitis meningocócica.

En los niños que tienen segundos episodios de meningitis neumocócica, debe realizarse un cribado en busca de una deficiencia congénita de inmunoglobulinas. También debe descartarse la presencia de fístulas de LCR después de un trauma craneal. El neumococo es el agente causal más frecuente de meningitis en estos pacientes.

El porcentaje de cepas de neumococo aislado de meningitis menos sensible a las penicilinas había aumentado significativamente a partir de 1996. Desde 2002, se redujo de forma paralela con la disminución de la prescripción de antibióticos y la aplicación del plan de vacunación antineumocócica en los niños. Alrededor del 10% de las cepas de neumococo es sensible a los betalactámicos. La sensibilidad varía en función de los serotipos: entre las cepas de los serotipos 19A, el 80% y el 70% eran menos sensibles a la penicilina y a la amoxicilina, respectivamente; y el 14% lo era a la cefotaxima. La prevalencia

de la resistencia de S. pneumoniae a los betalactámicos en pacientes pediátricos obliga a establecer la concentración inhibitoria mínima (MIC) de penicilina, amoxicilina, cefotaxima o ceftriaxona para dar un manejo dirigido.

Haemophilus influenzae tipo b (Hib) Agente causal importante de meningitis no epidémica en países desarrollados y en vía de desarrollo, responsable de causar secuelas neurológicas graves a pesar de la administración del tratamiento antibiótico temprano.

Antes de la introducción de la vacuna contra el H. influenzae tipo b, el 90% de los casos de meningitis en lactantes y menores de 6 años se debía a este agente. Actualmente, la incidencia de infección invasiva ha disminuido.

Cuando se aísla este microorganismo, debe descartarse la presencia de alteraciones asociadas, como otitis media aguda, neumonía, epiglotitis, diabetes mellitus, esplenectomía o estados asplénicos, alcoholismo y trauma craneal con fístula de LCR e inmunodeficiencia primaria.

Staphylococcus aureus La meningitis por S. aureus se presenta con mayor frecuencia después de un trauma craneal, de una intervención por neurocirugía o en portadores de derivaciones de LCR. Otras condiciones asociadas son diabetes mellitus, alcoholismo, insuficiencia renal crónica que precisa hemodiálisis, consumo de drogas intravenosas y tumores malignos.

El 35% de los casos se observa en el contexto de un traumatismo craneoencefálico o después de neurocirugía, y un 20% adicional tiene una endocarditis infecciosa subyacente o una infección paravertebral. Otras fuentes de meningitis extrahospitalaria por S. aureus son los pacientes con sinusitis, osteomielitis y neumonía. Las infecciones asociadas con el cuidado de la salud suelen ser causadas por cepas resistentes a la meticilina.

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Bacilos aérobios Gramnegativos Los bacilos aeróbicos Gramnegativos (por ejemplo, Klebsiella spp., E. coli, Serratia marcescens, P. aeruginosa, Acinetobacter spp., Salmonella spp.) han ido aumentando en importancia como agentes etiológicos en pacientes con meningitis bacteriana. Estos agentes pueden aislarse a partir del LCR de pacientes después de un traumatismo craneal o de procedimientos neuroquirúrgicos.

También pueden hallarse en neonatos, adultos mayores, pacientes inmunosuprimidos y pacientes con sepsis por Gramnegativos.

Patogenia La meningitis bacteriana se presenta frecuentemente por diseminación hematógena de los microorganismos desde un foco de infección localizado a distancia.

La colonización de la nasofaringe por un microorganismo patógeno es la principal causa de bacteriemia, la cual precede o aparece simultáneamente con la meningitis. En la mayoría de los casos, los portadores crónicos de los microorganismos colonizadores no presentan la enfermedad. Sin embargo, las infecciones víricas pueden reforzar la patogenicidad del microorganismo y causar meningitis.

La infección por N. meningitidis y H. influenzae tipo b se debe a una adherencia a los receptores de las células epiteliales mucosas por medio de los pili, que posteriormente rompen la mucosa y entran a la circulación.

La N. meningitidis puede ser transportada por la superficie mucosa en una vacuola fagocítica después de su absorción por la célula epitelial.

Tiene ciertas propiedades sobre su cápsula, las cuales mejoran la supervivencia y la virulencia, e interfieren con la fagocitosis.

Las bacterias penetran en el LCR a través del plexo coroideo de los ventrículos laterales y

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pasan hasta el espacio subaracnoideo. Se multiplican con rapidez porque las concentraciones de complemento y anticuerpos en el LCR no son las adecuadas para frenar su crecimiento.

Los factores quimiotácticos incitan una respuesta inflamatoria local caracterizada por el predominio de células polimorfonucleares. La presencia del lipopolisacárido de la pared celular del H. influenzae tipo b, de la N. meningitidis y de ciertos componentes de la pared celular del neumococo estimula una intensa respuesta inflamatoria mediada por el factor de necrosis tumoral (FNT), la interleucina 1, la prostaglandina E y otros. La respuesta inflamatoria posterior se caracteriza por la infiltración de neutrófilos, el aumento de la permeabilidad vascular, alteraciones de la barrera hematoencefálica y trombosis vascular.

La MBA también puede deberse a la invasión bacteriana por continuidad de una infección como sinusitis paranasal, otitis media, mastoiditis, celulitis orbitaria u osteomielitis craneal o vertebral, por inoculación de bacterias a través de un traumatismo craneal penetrante, el trayecto de un seno dérmico o un mielomeningocele.

Factores de riesgo Los factores de riesgo implicados con mayor frecuencia en el desarrollo de la meningitis se mencionan a continuación en la Tabla 2.

Manifestaciones clínicas La manifestación clínica de la enfermedad depende de la edad del paciente, de la respuesta a la infección y de su duración.

Neonato y lactante La manifestación clínica en los neonatos e infantes puede ser sutil o incluso ausente. La inestabilidad de la temperatura es una característica común, ya sea con fiebre o hipotermia,

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Tabla 2. Factores de riesgo Neonatos

Niños

-- Nacimiento pretérmino

-- Asplenia (anatómica o funcional)

-- Bajo peso al nacer (<2500 g)

-- Inmunodeficiencia primaria

-- Corioamnionitis

-- VIH

-- Endometritis

-- Implante coclear

-- Colonización materna por Streptococcus del gru- -- Anemia falciforme po B -- Fuga de líquido cefalorraquídeo -- Ruptura prematura de membranas -- Infección reciente del tracto respiratorio superior -- Hipoxia fetal -- Asistencia de guardería -- Galactosemia

-- Parto traumático

-- Falta de lactancia materna -- Exposición a un caso de meningitis meningocócica o de H. influenzae tipo b -- Trauma penetrante de la cabeza -- Tracto dérmico del seno de la columna vertebral -- Viaje a un área con enfermedad meningocócica endémica -- Falta de inmunizaciones

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las cuales se producen en alrededor del 60% de los recién nacidos que tienen meningitis bacteriana. A menudo, hay vómitos, mala alimentación, diarrea y dificultad respiratoria.

Los padres frecuentemente afirman que su bebé está irritable, inconsolable, que se encuentra somnoliento, débil o nervioso. Las convulsiones se producen entre el 20% y el 50% de los lactantes. La rigidez del cuello es infrecuente en neonatos. Los padres pueden reportar que el bebé tiene un “nudo en la cabeza” para describir la presencia de una fontanela abultada.

Niños mayores La presentación clínica de la meningitis en los niños mayores puede incluir una historia progresiva de fiebre, cefalea, letargo, irritabilidad, confusión, fotofobia, náuseas, vómitos, dolor de espalda y rigidez del cuello. A veces, los signos y síntomas de presentación son graves y repentinos y ocurren en un período de horas.

Alrededor del 20% de los niños afectados tiene

una convulsión antes del diagnóstico, y alrededor del 25% tiene una convulsión durante los primeros días de hospitalización. Las convulsiones son frecuentemente complejas y más comunes en meningitis debida a Hib o S. pneumoniae que por N. meningitidis.

Examen físico Neonatos e infantes Se deben evaluar los signos vitales y la apariencia general. A los niños afectados generalmente no les gusta ser movidos o examinados. Las características neurológicas de la meningitis en los bebés incluyen irritabilidad inconsolable, letargo, tono pobre y convulsiones. La rigidez de la nuca es infrecuente. La fontanela anterior suele estar tensa, pero generalmente no abultada. El llenado capilar es deficiente y pueden presentar dificultad respiratoria con quejidos y taquipnea. Los niños son menos activos y a menudo parecen apáticos y desinteresados en

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su entorno. El perímetro cefálico debe medirse diariamente para monitorizar la presión intracraneal (PIC).

Niños mayores Generalmente, el niño con meningitis está irritable o letárgico. Debe evaluarse rápidamente la existencia de hipovolemia, choque séptico y aumento de la PIC. La tríada de Cushing (hipertensión, bradicardia y depresión respiratoria) es un hallazgo tardío del aumento de la PIC. Durante el examen debe descartarse la presencia de papiledema, diplopía y parálisis de un nervio

craneal, ya que indicarían un aumento de la PIC. La escala pediátrica de Glasgow puede ser una herramienta útil para monitorizar el nivel de conciencia del paciente. Los niños que están obnubilados o comatosos en la admisión tienen resultados peores que los que no lo están.

Ayudas diagnósticas Punción lumbar Debe realizarse en todos los niños con sospecha de meningitis, ya que el análisis bioquímico

Tabla 3. Hallazgos usuales de LCR en niños sanos y en aquellos con meningitis causada por patógenos seleccionados+ Tipo de meningitis Recién nacido sano

Niño sano

Bacteriana

Glucosa

Proteínas

Glóbulos blancos/mL

Neutrófilos

Tinción positiva*

30-120 mg/dL

0,03-0,15 g/dL

<30

20%-60%

NA

(1,7-6,7 mmol/L)

(0,3-1,5 g/L)

40-80 mg/dL

0,02-0,04 g/dL

<6

Ninguno

NA

(2,2-4,4 mmol/L)

(0,2-0,4 g/L)

<1/2 suero

0,1-0,15 g/dL

>1000

>85%-90%

60%

500-1000

>60%

60%

<1000

20%-50%

NA

<500

<10%-20%

<40%

<300

<10%-20%

<30%

(1-1,5 g/L) Bacteriana pretratada

<1/2 suero o normal

0,07->0,1 g/dL

Enterovirus

>1/2 suero

0,04 - <0,1 g/dL

(0,7->1 g/L)

(0,4 - <1 g/L) Hongos

<1/2 suero

>0,1-0,2 g/dL (>1-2 g/L)

Tuberculosis

<1/2 suero

>0,1-0,3 g/dL (>1-3 g/L)

+ Los valores no deben usarse aisladamente, ya que puede haber una superposición significativa en cada una de las categorías. *Gram, plata o tinción de Ziehl-Neelsen para bacterias, hongos y micobacterias, respectivamente. NA: no aplica. Modificada de: Swanson D. Pediatr Rev. 2015;36(12):514-24.

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y microbiológico del LCR permite orientar el diagnóstico y el tratamiento. Las contraindicaciones para la punción lumbar (PL) incluyen el aumento de la PIC, coagulopatía, inestabilidad hemodinámica o respiratoria o infección de la piel sobre el sitio de la punción. Si existen contraindicaciones para la PL, la terapia antimicrobiana no debe retrasarse.

Cuando se obtiene el LCR, debe evaluarse el recuento de glóbulos blancos con conteo diferencial, concentraciones de glucosa y proteínas, tinción de Gram y cultivo para bacterias. Si el paciente ha recibido manejo antibiótico, los hallazgos típicos en el LCR incluyen una pleocitosis neutrofílica (frecuentemente >1000 glóbulos blancos/mL), proteínas elevadas, glucosa disminuida y un cultivo positivo para una bacteria patógena. Debido a la posible mala interpretación de la tinción de Gram del LCR, la terapia antimicrobiana no debe modificarse en función del resultado de la tinción de Gram.

El tratamiento empírico instaurado de amplio espectro debe continuarse hasta que se obtenga el resultado del cultivo. En la Tabla 3 se encuentran los parámetros normales del LCR basados en la edad y en los hallazgos según el agente microbiológico.

A veces, los niños con sospecha de meningitis reciben antibióticos orales o parenterales antes de realizar una PL. Los cultivos de LCR siguen siendo el estándar de referencia para diagnosticar meningitis bacteriana, pero el pretratamiento con antibióticos disminuye la probabilidad de obtener un cultivo positivo de LCR. Por ejemplo, la esterilización completa de N. meningitidis de LCR ocurre dentro de 2 horas de la administración de una cefalosporina parenteral de tercera generación, y el comienzo de la esterilización de S. pneumoniae de LCR a las 4 horas de tratamiento. El pretratamiento antimicrobiano no afecta negativamente el recuento de células de LCR y se asocia con una mayor concentración de glucosa y con valores menores de proteínas, en comparación con lo que se esperaría para la meningitis bacteriana no tratada.

Se han utilizado pruebas de aglutinación de látex para pacientes con sospecha de meningitis bacteriana y coloración de Gram y cultivo de LCR negativos. Sin embargo, estas pruebas tienen un beneficio limitado, rara vez cambian el plan de tratamiento y ya no son recomendadas de manera rutinaria. La sensibilidad diagnóstica general para las pruebas de amplificación de ácido nucleico multiplex, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) oscila entre el 72% y el 92% para Hib, entre el 61% y el 100% para S. pneumoniae y entre el 88% y el 94% para N. meningitidis. Los resultados de sensibilidad más bajos usualmente se dan en pacientes que recibieron pretratamiento antimicrobiano.

Tomografía computarizada (TC) La TC de cerebro es obtenida para descartar el aumento de la PIC y, a menudo, retrasa innecesariamente la PL. Los hallazgos anormales en la TC son raros en niños sin signos clínicos de déficit neurológico focal, papiledema o coma.

Además, una TC normal no confirma completamente que una PL sea segura. Los niños clínicamente estables con sospecha de meningitis bacteriana y sin signos clínicos de hernia cerebral deben someterse a PL. Si se indica una TC de cráneo, deben obtenerse primero hemocultivos y administrarse antibióticos. La PL debe realizarse inmediatamente después de la TC si no se identifica ninguna contraindicación. Aunque los antibióticos se administran por adelantado, los estudios de imagen de rutina pueden conducir a retrasos innecesarios en la obtención de una PL para el diagnóstico, lo que potencialmente confunde y complica el estado del paciente.

Hemograma, pruebas bioquímicas y de coagulación En el hemograma se puede observar leucocitosis con neutrofilia. El recuento leucocitario disminuido o normal suele constituir un signo de mal pronóstico. Este hallazgo puede encontrarse en algunos casos de meningitis por meningococo o Streptococcus del grupo B.

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Si se evidencia trombocitopenia o si hay petequias en el examen físico, deben realizarse pruebas de coagulación para detectar precozmente signos de coagulación intravascular diseminada.

Se deben monitorizar los electrolitos, la función renal con creatinina y nitrógeno ureico y la glicemia para evaluar la presencia del síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH).

Reactantes de fase aguda Los valores elevados de procalcitonina sérica y de proteína C reactiva son sugestivos de meningitis bacteriana. Las mediciones seriadas de proteína C reactiva pueden ser una herramienta para monitorizar la respuesta clínica del paciente.

La procalcitonina sérica tiene un mayor valor pronóstico y diagnóstico que la proteína C reactiva o el conteo leucocitario para diferenciar la etiología viral y bacteriana. Incluso, es un buen indicador en la eficacia del tratamiento.

Hemocultivos Deben realizarse 2 hemocultivos, y se ha reportado que entre el 80% y el 90% de los pacientes con meningitis tienen hemocultivos positivos. El tratamiento previo con antibióticos negativiza algunos hemocultivos, pero en una proporción significativa de casos seguirán siendo positivos (80%, 52% y 33% en meningitis por Hib, neumococo y meningococo, respectivamente).

Diagnóstico diferencial A continuación, se resumen algunos diagnósticos diferenciales que deben tenerse en cuenta en los pacientes con meningitis bacteriana (Tabla 4).

Tratamiento Se debe tratar de obtener cultivos de sangre y LCR antes de iniciar la terapia antimicrobiana, pero no se debe retrasar el tratamiento si no es posible obtenerlos.

En todos los casos, el tratamiento debe responder a 2 objetivos: obtener una rápida acción bactericida en el LCR y combatir la inflamación meníngea y el edema cerebral.

En la Figura 1 se encuentra un algoritmo sobre la actitud terapéutica frente a la sospecha de meningitis bacteriana.

Cuidados de apoyo La atención de apoyo inicial suele ser mejor proporcionada en una unidad de cuidados intensivos para asegurar una monitorización y un manejo cardiopulmonar cercano. Las complicaciones graves de la meningitis bacteriana (hipotensión, infarto cerebral, convulsiones, aumento de la PIC) a menudo ocurren en los primeros 2 o 3 días de tratamiento.

La reanimación con líquidos y electrólitos debe administrarse para lograr una presión sanguínea adecuada y la perfusión cerebral. El peso del niño, los electrólitos séricos y la producción de orina deben vigilarse estrechamente en las primeras 24 a 36 horas de hospitalización.

Reacción en cadena de la polimerasa Se ha documentado que la reacción en cadena de la polimerasa multiplex puede tener una sensibilidad mayor del 95% para la identificación de microorganismos bacterianos en infecciones meníngeas, incluso en pacientes que han recibido tratamiento antibiótico previo a la realización de la PL.

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Los primeros días de atención, se debe realizar un examen neurológico exhaustivo diario y valoraciones neurológicas dirigidas de forma breve varias veces al día. Los menores de 18 meses de edad deben tener mediciones diarias del perímetro cefálico. Los signos tempranos leves de PIC creciente se pueden manejar elevando la cabecera de la cama.

Sin embargo, los signos severos del aumento de

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Tabla 4. Diagnósticos diferenciales Principales causas de la meningitis aséptica Causas infecciosas comunes Enterovirus -- Arbovirus -- Borrelia burgdorferi Causas infecciosas no comunes -- Virus del herpes simple 2 -- Virus de la varicela-zóster -- Virus de las paperas -- Virus de inmunodeficiencia humana (VIH) -- Mycobacterium tuberculosis -- Mycoplasma pneumoniae -- Hongos (especialmente Cryptococcus sp.)

Causas no infecciosas -- Medicamentos (por ejemplo, antiinflamatorios no esteroideos, trimetoprim-sulfametoxazol, isoniazida, inmunoglobulina intravenosa) -- Enfermedades autoinmunes y autoinflamatorias (por ejemplo, sarcoidosis, lupus eritematoso sistémico) -- Neoplasia Modificada de: Swanson D. Pediatr Rev. 2015;36(12):514-24.

Figura 1. Algoritmo sobre la actitud terapéutica frente a la sospecha de MBA Sospecha de meningitis Sí ¿Presenta algún criterio que contraindique la realización inmediata de la punción lumbar?

No

Sí

Hemocultivo y punción lumbar urgente

Hemocultivo urgente

Tratamiento antibiótico empírico + dexametasona

Dexametasona Tratamiento antibiótico empírico

Hallazgos compatibles con MBA

Hemocultivo urgente

Hemocultivo y punción lumbar urgente

Sí

Continuar tratamiento antibiótico

TC normal

Modificada de: Ruiz J, Blázquez D. Meningitis aguda. En: SEIP Sociedad Española de Infectología Pediátrica. Infectología Pediátrica Básica. Madrid, España: Panamericana; 2012. p. 149-65.

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la PIC (apnea, bradicardia, hipertensión, pupilas lentas o dilatadas) requieren una terapia más agresiva con manitol e hiperventilación. Las convulsiones generalizadas ocurren temprano en el curso de la enfermedad en el 20%-25% de los casos de meningitis y, por lo general, pueden ser controladas con medicamentos estándar de convulsiones, como fenitoína o fenobarbital.

Hasta un tercio de los niños con meningitis bacteriana desarrolla un derrame subdural que, en la mayoría de los casos, causa síntomas mínimos o es asintomático y no requiere tratamiento específico. Las manifestaciones clínicas de las efusiones subdurales suelen ser sutiles o ausentes. Si se desarrolla un empiema subdural, el drenaje suele ser necesario.

Tratamiento antibiótico empírico La terapia empírica se mantendrá hasta que se determine el organismo causante y su susceptibilidad antibiótica para proporcionar terapia específica dirigida. En la Tabla 5 se resume cuál debe ser el manejo antibiótico inicial de acuerdo con la edad.

Tratamiento antibiótico dirigido El tratamiento dirigido dependerá del agente causal identificado en las muestras realizadas y en las pruebas de susceptibilidad (Tabla 6).

En la Tabla 7 se ilustran las dosis, y en la Tabla 8 el tiempo de tratamiento.

Tabla 5. Tratamiento antibiótico empírico Patógeno bacteriano

Terapia empírica

Edad <1 mes

S. agalactiae, E. coli*, L. monocytogenes Ampicilina más cefotaxime o gentamicina

>1 mes-23 meses

S. agalactiae, E. coli*, S. pneumoniae, N. meningitidis

Vancomicina más cefalosporina de 3 generación (ceftriaxona o cefotaxime)

>2 años

S. pneumoniae, N. meningitidis

Vancomicina más cefalosporina de 3 generación (ceftriaxona o cefotaxime)

Inmunocomprometidos S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, S. aureus, Salmonella spp., Bacilo aerobio Gramnegativo (incluida P. aeruginosa)

Vancomicina más ampicilina más cefepime o meropenem

Recurrente

S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae

Vancomicina más cefalosporina de 3 generación (ceftriaxona o cefotaxime)

Trauma de cabeza, posneurocirugía

Staphylococcus (S. aureus y Vancomicina más cefepime, Staphylococcus coagulasa negativo), meropenem o ceftazidime bacilo aerobio Gramnegativo (incluida P. aeruginosa)

*E. coli betalactamasa de espectro extendido (BLEE): se prefiere la terapia empírica con meropenem o cefepime frente a cefotaxime.

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Tabla 6. Recomendaciones para la terapia antimicrobiana específica Microorganismo, susceptibilidad

Terapia estándar

Terapia alternativa

S. pneumoniae Penicilina MIC ≤0,06 μg/mL

Penicilina G o ampicilina

Cefalosporina de tercera generacióna, Cloranfenicol

0,12-1,0 μg/mLb

Cefalosporina de tercera generacióna Cefepime, meropenem

≥2,0 μg/mL

Vancomicina más cefalosporina de tercera generacióna,c

Fluoroquinolonad

Cefotaxime o ceftriaxona MIC ≥1,0 μg/mL

Vancomicina más cefalosporina de tercera generacióna,c

Fluroroquinolonad

<0,1 μg/mL

Penicilina G o ampicilina

Cefalosporina de tercera generacióna, cloranfenicol

0,1-1,0 μg/mL

Cefalosporina de tercera generacióna Cloranfenicol, fluoroquinolona, meropenem

L. monocytogenes

Ampicilina o penicilina Ge

Trimetoprim-sulfametoxazol, meropenem

S. agalactiae

Ampicilina o penicilina G

Cefalosporina de tercera generación

E. coli y otras enterobacteriasg

Cefalosporina de tercera generación

Fluoroquinolona, meropenem, trimetoprim-sulfametoxazol, ampicilina

P. aeruginosag

Cefepimee o Ceftazidimee

Meropeneme

Betalactamasa negativo

Ampicilina

Cefalosporina de tercera generacióna, cefepime, cloranfenicol, fluoroquinolona

Betalactamasa positivo

Cefalosporina de tercera generación

Cefepime, cloranfenicol, fluoroquinolona

Meticilino sensible

Oxacilina

Vancomicina, meropenem

Meticilino resistente

Vancomicinaf

Trimetoprim-sulfametoxazol, linezolid

S. epidermidis

Vancomicinaf

Linezolid

N. meningitidis Penicilina MIC

e

H. influenzae

S. aureus

E. species Susceptible a ampicilina

Ampicilina más gentamicina

Ampicilina resistente

Vancomicina más gentamicina

Ampicilina más vancomicina resistente

Linezolid

Ceftriaxona o cefotaxime; bCeftriaxona/cefotaxime - aislamientos susceptibles; cConsidere la posibilidad de añadir rifampicina si la CIM de ceftriaxona es de >2 μg/mL; dGatifloxacina o moxifloxacina; eDebe considerarse la adición de un aminoglucósido; fConsidere la adición de rifampicina; gLa elección de un agente antimicrobiano específico debe guiarse por los resultados de la prueba de susceptibilidad in vitro. Modificada de: Tunkel AR et al. Clin Infect Dis. 2004;39(9):1267-84. a

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Meningitis bacteriana en pediatría

Tabla 7. Dosis recomendadas de terapia antimicrobiana Total dosis diaria (intervalo de dosis en horas) Agente antimicrobiano

Neonato 0-7 días

Neonato 8-28 días

Infantes y niños

Amikacina

15-20 mg/kg (12)

30 mg/kg (8)

20-30 mg/kg (8)

Ampicilina

150 mg/kg (8)

200 mg/kg (6-8)

300 mg/kg (6)

Cefepime

…

…

150 mg/kg (8)

Cefotaxime

100- 150 mg/kg (8-12)

150-200 mg/kg (6-8)

225-300 mg/kg (6-8)

Ceftazidime

100-150 mg/kg (8-12)

150 mg/kg (8)

150 mg/kg (8)

Ceftriaxona

…

…

100 mg/kg (12-24)

Cloranfenicol

25 mg/kg (24)

50 mg/kg (12-24)

75-100 mg/kg (6)

Gentamicina

5 mg/kg (12)

7,5 mg/kg (8)

7,5 mg/kg (8)

Meropenem

…

…

120 mg/kg (8)

75 mg/kg (8-12)

150-200 mg/kg (6-8)

200 mg/kg (6)

Penicilina G

150 000 UI/kg (8-12)

200 000 UI/kg (6-8)

300 000 UI/kg (4-6)

Rifampicina

…

10-20 mg/kg (12)

10-20 mg/kg (12-24)

Tobramicina

5 mg/kg (12)

7,5 mg/kg (8)

7,5 mg/kg (8)

…

…

10-20 mg/kg (6-12)

20-30 mg/kg (8-12)

30-45 mg/kg (6-8)

60 mg/kg

Oxacilina

TMP-SMZ Vancomicina

TMP-SMZ: trimetoprim-sulfametoxazol. Modificada de: Tunkel AR et al. Clin Infect Dis. 2004;39(9):1267-84.

Tabla 8. Tiempo de tratamiento según el microorganismo

Terapias adyuvantes Dexametasona

S. pneumoniae

10 a 14 días

N. meningitidis

7 días

L. monocytogenes

>21 días

S. agalactiae

14 a 21 días

H. influenzae

7 días

Bacilos Gramnegativos

14 a 21 días

Sin identificación

10 a 14 días

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Precop SCP

Las dosis de 0,6 mg/kg/día IV divididas cada 6 horas durante 2-4 días como complemento a la terapia con antibióticos disminuyen los déficits auditivos y otras secuelas neurológicas en adultos y niños en el caso de infección por Haemophilus y neumococo. No se ha estudiado en niños para meningococo o E. coli. Se administra antes o simultáneamente con la primera dosis de antibiótico. La dexametasona no tiene ningún beneficio demostrable si se inicia más de 1 hora después de los antibióticos.

Laura Rodríguez Perea, Oskar Andrey Oliveros Andra, Juan Pablo Rojas Hernández

Criterios para terapia antimicrobiana ambulatoria Los candidatos para continuar la terapia en casa deben cumplir los siguientes criterios; además, los pacientes hospitalizados por 5-7 días deben haber recibido terapia antimicrobiana.

•• Se encuentra clínicamente y neurológicamente estable, no hay convulsiones ni hallazgos focales, es capaz de tolerar líquidos entéricos y ha estado afebril durante 24 a 48 horas.

•• Acceso a enfermería para la administración de antimicrobianos en su domicilio.

•• Acceso intravenoso confiable y dispositivo de infusión (si es necesario).

•• Plan establecido para visitas médicas, visitas de enfermeras, monitorización de laboratorio y emergencias.

•• Entorno seguro con acceso a un teléfono, servicios públicos, comida y refrigerador.

Las ventajas de la terapia en casa incluyen evitar la infección adquirida en el hospital, regresar a un entorno normal y reducir los costos del tratamiento.

Punción lumbar de control No se indica de forma rutinaria. Sin embargo, debe realizarse un análisis repetido del LCR para cualquier paciente que no haya respondido clínicamente después de 48 horas de tratamiento antimicrobiano apropiado.

La Academia Americana de Pediatría recomienda repetir una PL después de 24 a 48 horas de terapia para todos los niños con meningitis por bacilos Gramnegativos para asegurar la esterilidad del LCR. Si el cultivo del LCR permanece positivo, se debe reevaluar el tratamiento antimicrobiano y realizar otra PL. Algunos expertos recomiendan repetir la PL después de 24 a 48 horas de terapia en todos los casos de meningitis neonatal para confirmar la esterilización del LCR.

En pacientes con infección y derivación del LCR, cuando esta es retirada, se pueden monitorizar los parámetros del LCR mediante un catéter de drenaje para asegurar que la infección responda a la terapia antimicrobiana y que el drenaje sea apropiado.

Pronóstico y secuelas La presentación de la infección a una edad temprana se asocia con un peor pronóstico, con una mayor carga bacteriana y con la esterilización tardía del LCR, así como las infecciones por S. Pneumoniae en comparación con Hib o con N. meningitidis.

En cuanto a las secuelas neurológicas, estas suelen presentarse con mayor frecuencia en pacientes con disminución de la conciencia, lo que también se ha asociado con un mayor riesgo de muerte. El desarrollo de convulsiones más de 72 horas después del inicio de los antibióticos se ha asociado con dificultades de aprendizaje.

La pérdida auditiva ocurre entre el 20% y el 30% de los casos de meningitis por nuemococo, en el 10% de meningitis por meningococo y en el 5% de meningitis por Hib. También se ha asociado el deterioro de la audición con glicemia en el LCR menor de 20 mg/dL (1,1 mmol/L) en el momento del diagnóstico. La lesión vestibular puede resultar en ataxia y dificultad para el equilibrio.

Otras secuelas neurológicas incluyen discapacidad cognitiva y del desarrollo, hemiparesia, cuadriparesia, parálisis de los nervios craneales, epilepsia, ceguera cortical, hidrocefalia, diabetes insípida y disfunción hipotalámica. La paresia generalmente mejora con el tiempo y puede resolverse meses o años después de la infección.

Profilaxis La vacunación y la profilaxis antibiótica de los contactos de riesgo susceptibles son 2 de los

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Meningitis bacteriana en pediatría

medios disponibles para reducir la probabilidad de meningitis bacteriana.

La vacunación en la infancia contra Hib, S. pneumoniae y N. meningitidis es la mejor manera de prevenir la meningitis. Ya se ha documentado la disminución de la incidencia de meningitis por Hib con el uso de las vacunas conjugadas para este microorganismo. Las vacunas conjugadas para el neumococo y el meningococo han sido relativamente eficaces en la prevención de la enfermedad de los serotipos relacionados con la vacuna. Infortunadamente, los serotipos no relacionados con la vacuna, tanto para el neumococo como para el meningococo, continúan causando meningitis.

Los pacientes con enfermedad meningocócica o invasiva por Hib deben ponerse en aislamiento de gotas hasta que hayan recibido 24 horas de terapia con cefalosporina de tercera generación o 4 días de quimioprofilaxis con rifampicina.

Neisseria meningitidis Se recomienda profilaxis a los contactos íntimos, a los que están dentro del núcleo familiar, a los que comparten la misma habitación y a los expuestos directamente a secreciones orales del paciente. La rifampicina es la indicada.

Los contactos expuestos deben ser tratados inmediatamente ante la sospecha de infección en el paciente índice. No se debe esperar a la confirmación microbiológica de la infección.

Para los adultos, la dosis es de 600 mg, 2 veces al día, vía oral durante 2 días. Los niños de 1 mes de edad o más deben recibir 10 mg/kg de peso, 2 veces al día, vía oral por 2 días. Los niños menores de 1 mes deben recibir 5 mg/kg de peso, 2 veces al día, vía oral por 2 días. No se debe utilizar rifampicina en embarazadas. Se puede utilizar como alternativa la ceftriaxona

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Precop SCP

intramuscular en dosis única de 125 mg en menores de 12 años, y en mayores de 12 años en dosis de 250 mg.

Se dispone de 2 vacunas conjugadas tetravalentes ([A, C, Y, W-135] [MCV-4; Menactra y Menveo]) que han sido aprobadas por la FDA. Se recomienda la vacunación frente al meningococo (tipos A, C, W, Y) con una dosis de vacuna conjugada tetravalente a los individuos entre 11 y 12 años, también a los que tienen entre 2 meses y 18 años con riesgo elevado de contraer la enfermedad meningocócica. Así mismo, existen recomendaciones para la vacunación antimeningocócica de lactantes con alto riesgo de infección meningocócica debido a deficiencias de la vía del complemento.

Haemophilus influenzae tipo b La profilaxis con rifampicina debe administrarse a todas las personas que residen en el domicilio del paciente índice o que han pasado un mínimo de 4 horas durante al menos 5 de los 7 días anteriores a su hospitalización. También debe administrarse a cualquier miembro de la familia menor de 48 meses que no haya sido completamente inmunizado o a una persona inmunocomprometida de cualquier edad que resida en el domicilio.

La rifampicina se utiliza por 4 días. Los niños de 1 mes de edad o más recibirán 20 mg/kg en una dosis diaria durante 4 días. La dosis máxima es de 600 mg/día. Los niños menores de 1 mes de edad deben recibir 10 mg/kg una vez al día. Para los adultos, la dosis es de 600 mg cada 24 horas por 4 días. Como alternativa, se puede utilizar la ceftriaxona en dosis única intramuscular.

Todos los niños deben ser inmunizados con la vacuna conjugada contra H. influenzae tipo b a partir de los 2 meses de edad.

Laura Rodríguez Perea, Oskar Andrey Oliveros Andra, Juan Pablo Rojas Hernández

Lecturas recomendadas 1. Bradley JS, Nelson JD, Cantey JB. Antimicrobial Therapy According to Clinical Syndromes. En: Bradley JS, Nelson JD, Cantey JB. 2015 Nelson’s Pediatric Antimicrobial Therapy. 21.ª edición.

American Academy of Pediatrics; 2015. p. 83-86.

2. Bradley JS, Nelson JD, Cantey JB. Antimicrobial Therapy for Newborns. En: Bradley JS, Nelson JD, Cantey JB. 2015 Nelson’s Pediatric Antimicrobial Therapy. 21.ª edición. American Academy of Pediatrics; 2015. p. 30-31.

3. Central Nervous System, Meningitis. En: Kumar V, Abbas A, Aster J. Robbins y Cotran: Basic pathology. 10.a edición. Filadelfia: Elsevier; 2017. p. 862.

4. Glenn G. Fort. Meningitis, Bacterial. En: Ferri F. Ferri’s Clinical Advisor 2017. 1.a editción. Filadelfia: Elsevier; 2017. p. 779-781.

5. Kim KS. Acute bacterial meningitis in infants and children. Lancet Infect Dis. 2010;10(1):32-42.

6. Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, Instituto Nacional de Salud. Grupo Enfermedades Transmisibles Equipo de Inmunoprevenibles. Protocolo de Vigilancia en Salud Pública. Meningitis bacteriana, PRO-R02.022 Versión 01 [Internet].

Bogotá, Colombia: Minsalud; 2014. Disponible en: https://bit.ly/2DaFdF2.

7. Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, Instituto Nacional de Salud. Lineamientos para el abordaje integral de brotes de enfermedad meningocócica en el contexto de la atención integral en salud, Colombia - marzo 2016 [Internet].

Bogotá, Colombia: Minsalud; 2016. Disponible en: https://bit.ly/2D6q7k9.

8. Prober CG, Srinivas NS, Mathew R. Infecciones del sistema nervioso central. En: Kliegman R, Stanton B, St Geme J, et al. Nelson. Tratado de pediatría.

20.ª edición. Elsevier; 2016. p. 3066-3076.

9. Ruiz J, Blázquez D. Meningitis aguda. En: SEIP Sociedad Española de Infectología Pediátrica.

Infectología Pediátrica Básica. Madrid, España: Panamericana; 2012. p. 149-165.

10. Sw a n s o n D. M e n i n g i t i s . P e d i a t r R e v.

2015;36(12):514-24.

11. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clin Infect Dis. 2004;39(9):1267-84.

12. Tunkel AR, van de Beek D, Schel WM. Meningitis aguda. En: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ. Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades infecciosas.

Principios y práctica. 8.ª edición. Elsevier; 2015. p. 1142-1185.

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Meningitis bacteriana en pediatría

1. ¿Cuáles son las estructuras afectadas en la meningitis? a. La inflamación de los ventrículos laterales b. La inflamación del parénquima cerebral c. La inflamación de las leptomeninges d. La inflamación del hipotálamo

2. ¿Cuál es la principal causa de MBA a nivel mundial? a. Neumococo b. Meningococo

Examen consultado

c. Herpes

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d. Borrelia

3. ¿Cuándo se debe solicitar una TAC en un paciente con MBA? a. Siempre b. Antes de realizar una PL c. Cuando existan indicaciones adecuadas d. Cuando se confirma la meningitis

4. ¿Cuál es la antibioticoterapia empírica ideal para un neonato con sospecha de meningitis? a. clindamicina más ceftriaxona b. oxacilina más ceftriaxona c. ampicilina más cefotaxime d. ampicilina más rifampicina

Laura Rodríguez Perea, Oskar Andrey Oliveros Andra, Juan Pablo Rojas Hernández

5. ¿Cuál es la antibioticoterapia empírica ideal para un niño de 5 años con sospecha de meningitis? a. Vancomicina más cefepime b. Vancomicina más cefalosporina de tercera generación c. Ampicilina más vancomicina d. Rifampicina más ceftriaxona

b. No se recomienda definitivamente c. Se recomienda en menores de 5 años d. Se recomienda solo con el cefepime

7. ¿Cuál es el tiempo de duración del tratamiento antibiótico para una MBA por neumococo? a. 5 días b. 21 días c. 10 a 14 días d. 14 a 21 días

8. Algunas de las complicaciones por MBA incluyen: a. Sordera b. Hipotiroidismo c. Retraso puberal d. Cacosmia

Examen consultado

6. Respecto a la dexametasona en MBA: a. Se recomienda administrar junto con el inicio de la antibioticoterapia empírica

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