Aproximación diagnóstica y terapéutica al niño con hemorragia pulmonar (hemoptisis) Oscar Barón P., MD1 Santiago Barón Gutiérrez, MD2
Introducción La hemorragia pulmonar en pediatría, más que una enfermedad en sí misma, es una manifestación clínica producto de muchas causas subyacentes. Aunque es relativamente infrecuente en niños, en muchos casos, tiene importantes repercusiones, pues además de que puede ser originada por condiciones clínicas de carácter severo que requieren atención adecuada e inmediata, podría representar un riesgo especial para la salud de los niños y llevar incluso a la muerte. En los últimos años hemos presenciado un preocupante aumento de la prevalencia de esta condición, especialmente como expresión de enfermedades con compromiso sistémico, como las enfermedades autoinmunes, que debutan particularmente en adolescentes y retan al clínico a llevar a cabo un abordaje diagnóstico y terapéutico apropiados para lograr el control del episodio agudo y prevenir las recaídas, evitando así la morbilidad y la mortalidad. La incidencia de la hemoptisis en pediatría es baja, aproximadamente de 0,24 casos por millón,
según lo reportado en Suiza, hasta 1,23 casos por millón, como se ha informado en Japón. Parece ser que hay subdiagnóstico, entre otras cosas, porque los niños tienen tendencia a deglutir la sangre asociada con el esputo y no se revela la verdadera dimensión del sangrado pulmonar.
Definiciones sindromáticas Hemoptisis Es la expectoración de sangre o esputo teñido de sangre proveniente del tracto respiratorio inferior. Se ha aceptado que una hemorragia mayor de 500 mL en 24 horas o 100 mL por hora es de carácter intenso. En niños con fibrosis quística, se considera hemoptisis escasa un volumen de sangre menor de 5 mL, leve a moderada entre 6 y 250 mL al día y masiva mayor de 250 mL al día.
Hemorragia alveolar Es un síndrome que se caracteriza por la presencia de hemoptisis, anemia ferropénica e
1. Neumólogo pediatra. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Coordinador servicio de broncoscopia intervencionista pediátrica. Fundación Neumológica Colombiana. Bogotá, Colombia 2. Estudiante noveno semestre. Universidad de la Sabana
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insuficiencia respiratoria aguda, en el que están involucrados diferentes anticuerpos y otros complejos inmunes circulantes que lesionan el alvéolo y desencadenan hemorragia a ese nivel.
Fisiopatología Aunque la hemorragia pulmonar tiene múltiples etiologías, el punto común entre ellas es la lesión de la circulación pulmonar, la cual, a su vez, se divide en circuito pulmonar y circuito bronquial (nutricio). Las afecciones del circuito pulmonar provocan sangrados leves y constituyen un sistema de flujo alto y presiones bajas. También hay sangrados masivos, como los relacionados con la circulación bronquial, que es un sistema de flujo alto y presiones elevadas. Cabe resaltar que las ramas terminales de la circulación bronquial llegan hasta los bronquiolos terminales y las estructuras distales a estos se nutren por la circulación pulmonar. Muchas de las causas de hemorragia pulmonar pueden relacionarse directamente con el mecanismo del sangrado, como en el caso de la hemorragia pulmonar por bronquiectasias, en la cual se produce hiperplasia, tortuosidad y dilatación de las arterias bronquiales que, junto con la alta incidencia de sobreinfección, producen erosión o rotura de las arterias bronquiales, lo que lleva a hemoptisis masivas. En el caso particular del síndrome de hemorragia alveolar difusa (SHAD), condición común e importante en niños, el sangrado es originado en la microcirculación pulmonar (dada por el circuito pulmonar) por lesión de vénulas, arteriolas y capilares, lo cual está relacionado habitualmente con capilaritis que, por lo general, es secundaria a desórdenes autoinmunes.
Etiología Infecciones Las infecciones de la vía aérea inferior, en su mayoría representadas por neumonías, son la
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causa más común de hemorragia pulmonar en niños (40% de los casos). La asociación de las infecciones con bronquiectasias también es una causa importante de hemorragia pulmonar (5%) y debe sospecharse en pacientes con hemoptisis masivas. Otras etiologías importantes en nuestro medio son las tuberculosis pulmonares, las cuales representan apenas el 1% de los casos, las micosis endémicas, como la aspergilosis, que pueden producir hemoptisis masivas y, por último, los abscesos pulmonares.
Bronquiectasias Íntimamente relacionadas con la fibrosis quística, las bronquiectasias son una causa común de sangrado pulmonar en niños. Su patogenia está dada principalmente por la inflamación y por infecciones crónicas y a repetición que estimulan la neovascularización y promueven la dilatación de las arterias bronquiales. La proximidad de las arterias bronquiales a la mucosa bronquial inflamada condiciona que cualquier estimulo mecánico, como la tos o una nueva infección, pueda producir sangrado.
Aspiración de cuerpo extraño Aunque la aspiración de un cuerpo extraño es una patología relativamente común, en especial en niños menores de 3 años, solo 1 de cada 17 pacientes presenta hemoptisis severa. Sin embargo, al tener una alta incidencia de sobreinfección, esta tasa tiende a ser mayor. Es importante realizar la extracción completa y oportuna, para lo cual se requieren equipos especializados en la técnica con broncoscopio rígido, con los que casi siempre se logra una resolución definitiva del problema.
Trauma El trauma en tórax puede producir hemorragia pulmonar, como la ocasionada por una contusión pulmonar directa, y debe sospecharse en pacientes con trauma debido a accidentes de tránsito, traumas contusos por caídas, entre
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otros. Sin embargo, causas más comunes, como la tos crónica, también pueden generar microtraumas de la vía aérea y producir hemoptisis leves, que usualmente se autolimitan. Otra causa de importancia está dada por los tubos endotraqueales y las traqueostomías, las cuales producen lesión traumática directa sobre la mucosa traqueobronquial.
generalmente se manifiesta con hemoptisis, anemia y presencia de infiltrados alveolares de reciente aparición. Además de lo anterior, puede presentarse disnea, hipoxemia o signos de enfermedades sistémicas, como el lupus eritematoso sistémico (LES), granulomatosis con poliangeítis, entre otras causas, las cuales revisaremos brevemente a continuación.
Enfermedades cardiovasculares
Este síndrome clínico se clasifica de acuerdo con la presencia o no de capilaritis y, a su vez, cuando no hay capilaritis se clasifica en cardiovasculares y no cardiovasculares, diferenciando diversas enfermedades locales o sistémicas como está expuesto en la Tabla 1.
En este caso, la hemorragia pulmonar es causada principalmente por hipertensión arterial o venosa pulmonar secundaria a cardiopatías congénitas, las cuales generan cortocircuito de izquierda a derecha. Son catalogadas como causas importantes de hemoptisis en niños (cerca del 25% de los casos). Sin embargo, con la inclusión de las cirugías correctivas tempranas de los defectos cardíacos congénitos, ha disminuido su incidencia. Otras causas cardiovasculares que se deben sospechar son la estenosis mitral, la enfermedad venooclusiva pulmonar, entre otras. En pacientes con hemoptisis, que no tengan una causa establecida, se recomienda realizar un ecocardiograma.
Malformaciones A-V y tumores pulmonares En pacientes con hemoptisis de difícil control cabe la sospecha de sangrado debido a masas pulmonares, como adenomas o tumores carcinoides, o a malformaciones arteriovenosas, como las fistulas arteriovenosas múltiples (relacionadas con el síndrome de Osler-Weber-Rendú). Sin embargo, estas entidades tienen una prevalencia muy baja en niños.
Síndrome de hemorragia alveolar difusa (SHAD) El SHAD puede definirse como la presencia de sangre en los espacios alveolares, en ausencia de daños endobronquiales, por lesión en las vénulas, capilares o arteriolas alveolares. Sin embargo, se considera un síndrome clínico que
La capilaritis es la inflación de la red capilar pulmonar que involucra al intersticio pulmonar. Su presencia se asocia principalmente con enfermedades que cursan con síndrome pulmón-riñón, como el LES, el síndrome de Goodpasture, entre otros. Generalmente, se relaciona con un peor pronóstico.
SHAD asociado con capilaritis Dentro de estos se encuentran las patologías que cursan con síndrome pulmón-riñón, como el LES, el síndrome de Goodpasture, la granulomatosis con poliangeítis y la poliangeítis microscópica. En los 2 primeros, la vasculitis es el desencadenante principal de la hemorragia alveolar difusa; mientras que en la poliangeítis microscópica y en la granulomatosis con poliangeítis, la presencia de lesiones cavitarias y de capilaritis condiciona el cuadro de hemorragia pulmonar. Otras entidades que se encuentran dentro de este grupo son la púrpura de Schönlein-Henoch, el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y la nefropatía anti-IgA.
SHAD sin capilaritis Principalmente representada por la hemosiderosis pulmonar idiopática. Sin embargo, existen otras causas, como la hemorragia pulmonar
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Tabla 1. Clasificación del SHAD Causas de SHAD sin capilaritis Causas de SHAD con capilaritis
Capilaritis pulmonar idiopática Granulomatosis con poliangeítis
Causas no cardiovasculares
Causas cardiovasculares
Hemosiderosis pulmonar idiopática
Estenosis mitral
Sindroma de Heiner
Enfermedad venooclusiva pulmonar
Hemorragia alveolar aguda idiopática de la infancia
Malformaciones A-V
Poliangeítis microscópica LES Síndrome de Goodpasture Síndrome de anticuerpo antifosfolípido Púrpura de Schönlein-Henoch Nefropatía por IgA
Linfangioleiomiomatosis capilar pulmonar
Trasplante de médula ósea
Hipertensión pulmonar
Poliarteritis nodosa Coagulopatías
Hemangiomatosis capilar pulmonar
Enfermedad celíaca
Enfermedad cardíaca crónica
Infanticidio
Trombosis pulmonar con infarto
Síndrome de Behcet Crioglobulinemia Capilaritis inducida por drogas Síndrome pulmón-riñón idiopático
Modificada de: Parris D, et al. S Afr Respir J. 2017;23(3):63-70.
idiopática de la infancia, el síndrome de Heiner (hemorragia pulmonar asociada con alergia a la leche de vaca) y las causas cardiovasculares ya descritas.
tos, entre otros síntomas, y su pronóstico es pobre a pesar de la utilización de corticoides e inmunosupresores.
La hemosiderosis pulmonar idiopática es una enfermedad de etiología desconocida, la cual se caracteriza por hemorragia alveolar difusa sin afectación sistémica que afecta principalmente a niños menores de 10 años. Su cuadro clínico consta de hemoptisis (generalmente leve o moderada), disnea, cianosis, anemia,
Manifestaciones clínicas
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La hemoptisis es la manifestación típica de la hemorragia pulmonar. Se define como la expectoración de sangre o la presencia de sangre en el esputo, la cual proviene del tracto respiratorio inferior. Cabe resaltar que en niños solo ocurre
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hemoptisis en presencia de sangrados substanciales, pues ellos tienden a deglutir el esputo, por lo cual no hay una clasificación específica sobre la severidad de la hemoptisis según la cuantificación de la sangre expectorada. Sin embargo, la literatura sugiere que se considere un sangrado leve a moderado si hay 20-200 mL de sangrado en 24 horas, y como sangrados severos y masivos volúmenes mayores de 200 mL en 24 horas. Es importante destacar que la hemoptisis y la hematemesis en los niños pueden confundirse a la hora de valorar al paciente, por lo que se debe preguntar acerca del cuadro clínico. Sin embargo, pueden diferenciarse por las características fisicoquímicas y por otros síntomas asociados expuestos como se indica en la Tabla 2.
Diagnóstico En primera instancia, debe realizarse una historia clínica amplia y un buen examen físico. Aunque no siempre son de ayuda para esclarecer un diagnóstico definitivo (a menos que se asocie con una enfermedad conocida, como fibrosis quística u otras enfermedades sistémicas conocidas), pueden ser útiles en guiarnos acerca de los exámenes de laboratorio necesarios para llegar a este.
Entre los laboratorios de rutina que deben ser ordenados en pacientes con sospecha de hemorragia pulmonar se encuentran: cuadro hemático, niveles séricos de creatinina y uroanálisis. Los pacientes con síndrome pulmón-riñón, por ejemplo, se caracterizan por la elevación de los niveles séricos de creatinina y de reactantes de fase aguda, al igual que hematuria microscópica. Además, es importante solicitar marcadores autoinmunes como ANCA, anticuerpos antimembrana basal glomerular (anti-GBM) y anticuerpos antinucleares (para descartar enfermedades del colágeno). Otros exámenes a solicitar, basados en la historia del paciente, son aquellos relacionados con agentes infecciosos (como TB y VIH), enfermedades estructurales pulmonares como bronquiectasias y daño estructural secundario a fibrosis quística, entre otros (Tabla 3).
Radiografía de tórax Examen imagenológico inicial obligatorio en la evaluación del paciente con hemorragia pulmonar. Es útil para determinar si la etiología de la hemorragia pulmonar es difusa o localizada, y se caracteriza por la presencia de atelectasias, lesiones cavitadas, opacidades alveolares, alteraciones de la pleura, entre otros hallazgos.
Tabla 2. Diferencia entre hemoptisis y hematemesis Hemoptisis Color pH Consistencia Síntomas Anemia
Hematemesis
Rojo brillante y espumoso
Rojo oscuro o marrón
Alcalino
Ácido
Puede estar mezclada con esputo
Puede contener partículas de alimentos
Acompañada de tos
Precedida de náuseas
Ocasional
Frecuente
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Tabla 3. Exámenes paraclínicos según la etiología de la hemorragia pulmonar Etiología
Examen paraclínico
Tuberculosis/VIH
BK en esputo o aspirado gástrico, PPD
Fibrosis quística
Electrólitos en sudor (iontoforesis), elastasa en materia fecal
Bronquiectasias
Gram y cultivo de esputo, TAC de tórax, broncoscopia
Inmunodeficiencia primaria
Cribado inmunológico, inmunoglobulinas séricas, recuento de linfocitos, respuesta de anticuerpos a vacunas capsuladas y no capsuladas
Diátesis hemorrágica
Pruebas de coagulación
Enfermedad cardíaca
Ecocardiograma
Malformaciones AV
Angiografía o TAC de tórax con medio de contraste o RMN
BK: bacilo de Koch; PPD: prueba cutánea de derivado proteico purificado. Modificada de: Parris D, et al. S Afr Respir J. 2017;23(3):63-70.
Tomografía computarizada de tórax (TAC) Puede utilizarse en pacientes con sospecha de bronquiectasias, malformaciones arteriovenosas y lesiones cavitadas no visibles en la radiografía de tórax, ya que permite visualizar el parénquima pulmonar, los vasos sanguíneos y la vía aérea en presencia de contraste.
Resonancia magnética nuclear de tórax (RMN) Es útil para identificar malformaciones arteriovenosas debido a su capacidad de distinguir con alta precisión los vasos. Al ser un método imagenológico con mayor resolución en tejidos blandos, es muy bueno para evaluar el mediastino y los hilios, aunque menos útil para evaluar el parénquima pulmonar.
Broncoscopia La broncoscopia flexible con lavado broncoalveolar es el examen de evaluación de la vía aérea
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de preferencia para el diagnóstico de hemorragia pulmonar, ya que permite visualizar la localización de la hemorragia y consecuentemente identificar el sangrado activo. Permite evaluar la vía aérea y el esófago en busca de hemorragias de vías digestivas altas, además se pueden tomar muestras para estudio citológico y microbiológico. Tiene mayor especificidad y sensibilidad en hemorragias leves a moderadas, pues en hemorragias severas se encuentra disminuida la capacidad de visualizar adecuadamente la vía aérea. Se encuentra indicada en pacientes en quienes la fuente de la hemorragia no se identifica bajo métodos imagenológicos convencionales ni en exámenes de laboratorio habituales o si la hemorragia es recurrente. Después del procedimiento, las muestras tomadas directamente deben ser enviadas a estudios bacterianos, fúngicos y virales para descartar la causa infecciosa de la hemorragia pulmonar. Por otro lado, las muestras tomadas por medio del lavado broncoalveolar y el uso de azul de Prusia para determinar la presencia de hemosiderófagos son útiles para el diagnóstico de hemorragia alveolar difusa ante la presencia de >20% de 200 macrófagos positivos.
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La broncoscopia rígida se reserva para casos seleccionados, como pacientes con cuerpos extraños que deben ser removidos, cuando estos son la causa de la hemorragia pulmonar. También se utiliza en pacientes con hemorragias masivas para mantener la vía aérea permeable mientras se realiza la aspiración del contenido sanguíneo.
Biopsia La toma de biopsia por broncoscopia es controversial, pues las condiciones críticas de muchos pacientes la hacen riesgosa, además del tamaño de la muestra, que podría ser muy pequeño para lograr un diagnóstico histopatológico. Con respecto a la biopsia a cielo abierto, aunque puede ser utilizada en casos en donde no es posible descartar enfermedades sistémicas, su papel para el diagnóstico de la etiología de la hemorragia alveolar difusa no se encuentra bien establecido y su utilidad es limitada. Sin embargo, es un recurso en casos no resueltos.
Otros métodos diagnósticos En pacientes en quienes ya se ha descartado la hemorragia pulmonar debida a la lesión de la vía aérea, fibrosis quística o bronquiectasias, es indicado realizar una evaluación cardiológica completa (incluido un ecocardiograma), pruebas para descartar el síndrome pulmón-riñón y otras enfermedades sistémicas que puedan ser probables etiologías del cuadro clínico. En caso de que ninguna de las pruebas anteriores sea positiva, se puede sospechar hemorragia pulmonar idiopática, cuyo diagnóstico es principalmente por exclusión. El siguiente algoritmo (Figura 1) resume lo expuesto anteriormente para el diagnóstico etiológico del paciente pediátrico con hemorragia pulmonar.
Tratamiento El manejo de la hemorragia pulmonar es variable. Debe estar primordialmente en concordancia
con la causa desencadenante, la severidad del sangrado, el estado hemodinámico y la condición cardiorrespiratoria. La terapia inicial se enfoca principalmente en evitar la asfixia, detener el sangrado y, preferencialmente, tratar la causa específica de la hemorragia pulmonar. Entre las medidas generales en el paciente que cursa con hemorragia pulmonar están: el paciente debe tener reposo absoluto, debe estar en posición de decúbito lateral, asegurar que su vía aérea se encuentre permeable, suspender la vía oral, asegurar accesos venosos adecuados, cuantificar el sangrado y proveer oxígeno en caso de que se encuentre en falla respiratoria.
Hemoptisis leve y moderada En pacientes con hemoptisis leve y moderada, el manejo es principalmente sintomático. Se propone manejar la tos con antitusivos tipo dextrometorfano y aplicar agentes hemostáticos orales o parenterales. Si la etiología de la hemorragia pulmonar es infecciosa o por exacerbación de fibrosis quística, el manejo se realiza con los antibióticos adecuados. En pacientes con hemorragia alveolar difusa, el manejo no está definido claramente por guías. Sin embargo, en el manejo inicial para detener el sangrado se pueden realizar pulsos de corticoesteroides, como metilprednisolona en dosis de 30 mg/kg/día por 3-5 días, especialmente en pacientes con hemorragia alveolar difusa mediada inmunológicamente que cursa con riesgo vital. Estos medicamentos en dosis terapéuticas suprimen la respuesta inflamatoria por inhibición de la migración de mediadores inflamatorios en el lugar del sangrado. Además, disminuyen la respuesta inflamatoria propia de la enfermedad de base al inhibir la formación de complejos antígeno-anticuerpo. Los corticoides no son útiles por sí solos para controlar el sangrado, por lo cual, además, se requieren terapias complementarias. Dentro de las opciones para realizar esta terapia se encuentran la ciclofosfamida y la hidroxicloroquina, en un
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período de 3-6 meses, y el uso de medicamentos biológicos, como el rituximab que, al unirse al receptor CD20 de los linfocitos B, disminuye su número por varias vías (apoptosis, citotoxicidad
mediada por complemento y por anticuerpos) y, por lo tanto, disminuye la producción de inmunoglobulina G, la cual media la hemorragia pulmonar al unirse a sus antígenos en
Figura 1. Algoritmo para el diagnóstico etiológico del paciente pediátrico con hemorragia pulmonar. Sospecha de hemorragia pulmonar
Sin evidencia de enfermedad pulmonar
Con evidencia de enfermedad pulmonar
Broncoscopia en busca de lesión pulmonar localizada o sangrado de la vía aérea superior
Estudio para fibrosis quística, bronquiectasias, síndrome pulmón-riñón, entre otros
Presente
Ausente
Manejo adecuado
Lavado broncoalveolar en busca de hemosiderófagos (3-4 días)
Negativo
Positivo
Seguimiento e investigar ante un nuevo sangrado
Ecocardiografía
Normal
Anormal
Pruebas para síndrome pulmón-riñón
Pruebas negativas: hemosiderosis pulmonar idiopática
Pruebas para diátesis hemorrágica
Modificada de: Godfrey S. Pediatr Pulmonol. 2004;37(6):476-84.
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Posible cardiopatía
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los capilares pulmonares. Si esto falla, otras opciones terapéuticas son la plasmaféresis y el uso de inmunoglobulinas intravenosas que disminuyen los anticuerpos circulantes y, de esta forma, previenen que estos se unan a los antígenos en los capilares. En caso de hemorragia pulmonar por hemosiderosis pulmonar idiopática, el manejo de primera línea es con corticoesteroides. El tratamiento convencional consiste en hidrocortisona de 7 a 10 mg/kg/día, divididos en 4 dosis, y luego continuar con prednisolona en dosis de 1-2 mg/ día, cada 2 días. Sin embargo, el uso de pulsos intravenosos durante 1 hora diaria por 3 días de metilprednisolona, en dosis de 30 mg/kg (máximo 1 g diario), ha mostrado éxito en estos pacientes, por lo cual también está recomendado.
Hemoptisis severa y masiva En los pacientes con hemoptisis masiva, especialmente en caso de presentar falla respiratoria, la conducta inicial, independientemente de la etiología, es realizar intubación orotraqueal y ventilación mecánica con PEEP alto para aumentar el reclutamiento alveolar. Estos pacientes también pueden requerir transfusiones de componentes sanguíneos y estabilización hemodinámica como prioridades en su reanimación. Además, se deben corregir coagulopatías manteniendo las plaquetas por encima de 50 000 y un INR mayor de 1,5. Después de la estabilización inicial, se debe localizar el sitio de sangrado, lo cual puede realizarse por angiografía o por medio de broncoscopia flexible, que puede tener fines diagnósticos, además de ser terapéutica como se revisa a continuación.
Broncoscopia terapéutica En pacientes con grandes sangrados, la broncoscopia flexible terapéutica es útil para manejar el sangrado por medio de varios métodos. El primero es la succión enérgica, aunque se han logrado mejores resultados realizándola por medio de broncoscopia rígida, puede utilizarse
una técnica combinada pasando el broncoscopio flexible a través del rígido para su realización. Además, también se puede realizar el aislamiento del segmento del sangrado por medio del balón para evitar la aspiración de sangre en la vía aérea sana. Este se debe retirar en el momento que cese el sangrado para evitar la isquemia de la mucosa. El uso de sustancias vasoactivas para controlar el sangrado también es una opción terapéutica.
Embolización de arterias bronquiales Se utiliza principalmente en pacientes con hemoptisis recurrente. Es un procedimiento efectivo y mínimamente invasivo en el que se inyectan sustancias químicas o se ponen espirales de acero dentro de la arteria bronquial.
Otras terapias El manejo quirúrgico es otra de las opciones terapéuticas en pacientes con hemorragia pulmonar, principalmente si es causada por lesiones localizadas, como malformaciones arteriovenosas, quistes hidatídicos, aneurismas de la aorta, ruptura pulmonar, adenomas bronquiales, entre otros, que no responden a tratamientos de primera línea. Además, otros tratamientos que pueden ser administrados en pacientes con hemorragia pulmonar pueden incluir el uso de vasopresina intravenosa, antitusivos como la codeína y otros opioides débiles. Sin embargo, deben ser administrados con precaución. Los antifibrinolíticos, como el ácido tranexámico y el ácido épsilon-aminocaproico, los cuales evitan la unión del plasminógeno y la fibrina, se usan como profilaxis y como tratamiento en hemoptisis recurrentes, ya sea por sí mismos o junto con los corticoesteroides.
Pronóstico La hemorragia pulmonar es una enfermedad importante y potencialmente fatal. Puede presentarse como una hemoptisis fulminante por
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la alta presión de la circulación bronquial o puede expresarse como un sangrado insidioso cuando procede de la circulación pulmonar de baja presión. Ambas patologías están asociadas con una significativa morbilidad y mortalidad, y el tratamiento requiere una historia clínica completa, un buen examen físico e investigaciones dirigidas hacia un diagnóstico etiológico.
Conclusiones y recomendaciones
Debe ser evaluada adecuadamente con el fin de establecer su causa subyacente, de la cual dependerá fuertemente el manejo y el pronóstico. El manejo inicial se basa en medidas de soporte para garantizar la vida del paciente, mientras que el manejo definitivo dependerá de la causa. No existen tratamientos específicos, pero, en general, frente a la sospecha de vasculitis los corticoides sistémicos están indicados. La broncoscopia debe realizarse en los casos severos con propósitos tanto diagnósticos como terapéuticos.
La hemorragia pulmonar es una entidad clínica variable en origen, etiología y severidad.
Lecturas recomendadas 1. Avital A, Springer C, Godfrey S. Pulmonary haemorrhagic syndromes in children. Paediatr Respir Rev. 2000;1(3):266-73. 2. Bakalli I, Kota L, Sala D, et al. Idiopathic pulmonary hemosiderosis - a diagnostic challenge. Ital J Paediatr. 2014;40:35. 3. Collard HR, Schwarz MI. Diffuse alveolar haemorrhage. Clin Chest Med. 2014;25(3):583-92. 4. Godfrey S. Pulmonary hemorrhage/hemoptysis in children. Pediatr Pulmonol. 2004;37(6):476-84. 5. Newsome BR, Morales JE. Diffuse alveolar haemorrhage. South Med J. 2011;104(4):269-74. 6. Parris D, van Niekerk A, Jeevarathnum AC, et al. An approach to pulmonary haemorrhage in children. S Afr Respir J. 2017;23(3):63-70.
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14. La hemorragia pulmonar masiva es causada por una lesión en: a. Sistema arteriolar pulmonar b. Circuito bronquial c. Lesión del capilar alveolar d. Arterias pulmonares principales e. Venas pulmonares
15. La causa más frecuente de hemoptisis en pediatría es: a. Hemorragia alveolar difusa c. Hemosiderosis pulmonar d. Infecciones severas de la vía aérea e. Cardiopatías congénitas
16. La ayuda diagnóstica más indicada para ubicar el sitio específico de un sangrado en el árbol bronquial es: a. Arteriografía b. TAC de tórax con contraste c. Gamagrafía de ventilación-perfusión d. Fibrobroncoscopia e. Biopsia pulmonar a cielo abierto
Examen consultado
b. Cuerpos extraños en vía aérea
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17. El medicamento más recomendado para el manejo inicial de la hemorragia alveolar difusa de etiología de posible causa autoinmune que cursa con riesgo vital es: a. Azitromicina interdiaria por 3 meses b. Claritromicina ciclo por 21 días c. Metilprednsilona en bolos d. Heparina de bajo peso molecular subcutánea
Examen consultado
e. Vasopresina intrabronquial
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18. La mortalidad por hemorragia pulmonar se puede reducir mediante una de las siguientes acciones: a. Diagnóstico y manejo etiológico apropiados b. Disminuir el consumo de leche de vaca c. Tratando las infecciones respiratorias con antibióticos d. Vacunando contra neumococo e. Administrando dosis altas de vitamina C