El niño y el llanto
José Andrés Tascón Arcila, MD1 Olga Francisca Salazar Blanco, MD2
Precop SCP
INTRODUCCIÓN
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El fenómeno del llanto ha estado presente desde tiempos inmemoriales. En épocas remotas, hacia 1500 AC, se tejían hipótesis del origen de las lágrimas como expresión del llanto humano. Una de estas teorías fue descrita en el Antiguo Testamento, en la que se explica cómo los sentimientos calentaban el corazón y el vapor que esto generaba se condensaba y salía como agua por los ojos; Hipócrates sostenía que el origen de las lágrimas era la mente. En 1662, el científico danés Niels Stensen describió las glándulas lagrimales como sitio de origen de las lágrimas. Sin embargo, a pesar de conocerse el origen, la pregunta que ha persistido es ¿por qué se derraman lágrimas? Según lo indica la real academia de la lengua española (RAE): el llanto es la efusión de lágrimas acompañada frecuentemente por lamentos y sollozos. En 1985, el bioquímico William Frey propuso un papel de las lágrimas en la desintoxicación, porque ayudaban a sacar de la sangre las toxinas que se producen durante los momentos de estrés. Hoy se entiende que el papel de las lágrimas va más allá de un rol
fisiológico, los seres humanos derraman lágrimas por dolor. La humana es la única especie que llora como señal de sus sentimientos: tristeza, frustración, rabia y alegría, entre otros. El llanto ha tomado en nuestra especie un rol de simbolismo, es decir, de lenguaje. En el niño este simbolismo se convierte en su primera forma de comunicación con su medio externo, convirtiéndose en un mecanismo de supervivencia al indicarle a la madre o sus cuidadores encargados sus necesidades y el momento en el cual requiere de ella o ellos para satisfacerlas. El objetivo central de este documento es presentar el concepto del llanto como la primera forma de comunicación del niño. Se abordará como un mecanismo de supervivencia reflejo, el cual, con el paso cronológico y la maduración biológica, psicológica y cultural de la persona, fortalece significados y utilidades. Se presentará el llanto como forma de comunicación a través del ciclo vital del niño: el recién nacido, el lactante, el preescolar y el escolar. Se hará un abordaje que integra lo biológico, lo psicológico y lo social. Se presenta también como manifestación semiológica de un proceso orgánico
1. Residente de Pediatría, Universidad de Antioquia 2. Pediatra puericultora. Docente, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
José Andrés Tascón Arcila, Olga Francisca Salazar Blanco
En el recién nacido Dentro de la adaptación neonatal, el llanto es reflejo de un desarrollo fisiológico y neurofisiológico del neonato. En 1962, Brazelton, reconocido pediatra y puericultor norteamericano, publicó Crying in infancy, en donde sostiene que los recién nacidos sobreviven gracias a su primer llanto. Esto reafirma la concepción del llanto como mecanismo de supervivencia del recién nacido, como el primer mecanismo de simbolización, es decir, de lenguaje y, con esto, de comunicación. Con este primer lenguaje en los primeros 2 meses como un mecanismo reflejo, el recién nacido manifiesta sus necesidades básicas: hambre, sueño, cansancio, frío o calor, dolor, incomodidad o necesidad de caricias, de relacionarse con su entorno y busca con el lograr la satisfacción inmediata de su carencia o necesidad por parte de sus cuidadores. De este concepto se desprende el lograr entender la etapa de confianza vs. desconfianza propuesta por Erikson. El acompañamiento afectivo por parte de los cuidadores y la resolución inmediata de las necesidades del recién nacido logran el control del llanto, además de fomentar la esperanza y evitar la desconfianza. Un ejemplo admirable nos lo ofrecen las madres en las comunidades indígenas, quienes llevan a cuesta al hijo, lo que hace que llore menos y facilita la satisfacción inmediata de sus necesidades psicoafectivas, nutricionales y el fortalecimiento del vínculo afectivo. El llanto del recién nacido y del lactante menor de 3 meses es una de las consultas
En menos del 5%, el llanto puede tener como origen una causa orgánica, es decir, algún proceso patológico en curso. En la gran mayoría de estos casos, el llanto es persistente, lo cual obliga a evaluar al niño por completo. Una vez se ha asegurado que se tengan satisfechas sus necesidades básicas debe hacerse una exploración física completa, que incluye la toma de signos vitales, observación del patrón respiratorio, examen de órganos y de los sentidos, movilidad de extremidades, presencia de lesiones en la piel o distensión abdominal, así como revisión de la región perineal y genital, en busca de hallazgos que pueden explicar el llanto secundario a enfermedades de diferentes órganos y sistemas. Se propone en revisiones actuales que dentro de las causas orgánicas del llanto están las infecciones, siendo la infección de vías urinarias una de las más prevalentes, con un 25%, seguida del reflujo gastroesofágico y alergias, en especial pensar en alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV); sin embargo, la probabilidad de esta disminuye según otros síntomas asociados, así en ausencia de vómito frecuente (5 o más episodios por día) o dificultad para alimentarse disminuye significativamente la probabilidad de que sea el reflujo de etiología del llanto. El reflujo silente (ausencia de vómito) tampoco se ha logrado establecer como una correlación etiológica. En el caso de la APLV, la ausencia de otros síntomas hace menos probable su manifestación solo con llanto, algunos síntomas
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EL LLANTO Y SU EVOLUCIÓN DURANTE EL PROCESO VITAL DEL NIÑO
más frecuentes en los servicios de atención primaria y de urgencias, porque está asociado con múltiples sensaciones que despierta en su adulto a cargo, gran mayoría de veces sus padres, como angustia ante la no identificación de su origen, la posible gravedad, incapacidad para calmarlo o aliviar el malestar, sentimientos de culpa o de mal desempeño de su rol de madre o padre, entre otros, motivos que aumentan las consultas en los servicios de urgencias y la necesidad de profesionales de la salud capaces de comprender y ayudar a solucionar la situación.
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que puede o no representar enfermedad, como lo es el llanto excesivo del lactante, el cólico infantil o cólico del lactante, motivo de consulta de muchas familias y tema de gran controversia en la literatura actual.
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significativos son urticaria, angioedema, sibilancias, rinitis, tos seca, vómitos, edema laríngeo, dificultad respiratoria o anafilaxia. Se hace entonces la recomendación, dentro del abordaje del llanto excesivo, realizar un sedimento urinario y urocultivo en todo menor de 3 meses, incluso en ausencia de fiebre, como estudio para infección urinaria. El llanto es indicador de maduración neurofisiológica del niño, ya que se compone de estructura y ritmo, lo que hace la diferencia en tipos de llantos, los cuales pueden ser quejidos, chillidos, pujo o ronquidos sin ritmo, entre otros. El niño busca contacto, arrullo o alimentación como principales necesidades de esta etapa, sin olvidar las otras necesidades fisiológicas, como hambre, frío o sueño.
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El pediatra colombiano Plata Rueda propone la diferenciación del llanto en tres clases:
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•• Llanto fisiológico: manifiesta una necesidad primaria: abrigo, hambre, prurito, entre otras •• Llanto excesivo secundario: causa secundaria orgánica, como hernias encarceladas, otitis media, invaginación intestinal, entre otras •• Llanto excesivo primario: cólico infantil o denominado también como llanto excesivo del lactante. Otros autores lo mencionan en la literatura como llanto sin causa aparente. Si se analiza bajo el concepto del desarrollo psicomotriz planteado por Piaget, el recién nacido, ante una necesidad fisiológica básica como el hambre, manifiesta el llanto como un reflejo involuntario que, con el tiempo, así como los otros reflejos, pasa por las etapas de acomodación y asimilación hasta la adaptación. Se propone al llanto dentro de los movimientos circulares primarios, secundarios e incluso terciarios, es decir, el recién nacido cuando llora toma conciencia del llanto como mecanismo para satisfacer sus necesidades, luego lo utiliza y explora con su entorno hasta lograr utilizarlo como una herramienta no solo para sus necesidades básicas de hambre, sueño y
afecto, sino también para otras necesidades de la edad como placer, satisfacción, egocentrismo entre otras.
En el lactante El llanto en lactantes de 1 a 6 meses comparte muchas de las características del llanto en el recién nacido, en especial, sigue siendo la primera forma de lenguaje y, por ende, de comunicación con su entorno. Una de las diferencias importantes está en el desarrollo cognoscitivo del niño, es decir, después del primer mes de vida inicia un proceso de maduración de acciones que inicialmente eran reflejas, conocidas ahora como reacciones circulares primarias, según la teoría piagetiana del desarrollo cognoscitivo. El llanto pasa de ser un acto reflejo fisiológico a un acto de mayor conciencia del lactante, quien inicia su descubrimiento y toma mayor conciencia del llanto como un verdadero mecanismo de lenguaje, por el cual comunica sus necesidades. Esto es un proceso que evoluciona y logra que el niño reconozca el llanto como una herramienta que usa para comunicar diferentes emociones, como lo hace con los berrinches y pataletas que aparecen durante el desarrollo de la autonomía del niño en su segundo año de vida, según la teoría del desarrollo de Erik Erikson. La duración del llanto durante el día es algo controversial, sin embargo, hay postulaciones en la literatura que hablan de que aproximadamente se espera que un niño menor de 3 meses llore 3 horas al día, lo que va evolucionando, y hacia los 6 meses se espera que llore 1 hora al día, sin embargo, esto, como se mencionó, no es exacto y hay variaciones. Sobre los patrones del llanto existen investigaciones, como la realizada por Choliz y colaboradores, que demuestra el carácter de comunicación del llanto del lactante y como las expresiones faciales del llanto y su dinámica generan reacciones afectivas en sus cuidadores.
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Hacia los 9 meses y el año, el niño atraviesa la llamada ansiedad por separación, situación generadora de llanto. La sensación de separación y soledad hace que se torne más irritable con extraños, apático, se vuelva “llorón” y no acepte caras nuevas, ajenas o poco familiares, en gran medida se logra identificar que esta es la causa porque el llanto cesa con el contacto, cuando se carga y se les expresa afecto con expresiones verbales y gestuales. Más adelante, como parte de las manifestaciones de confianza básica y el desarrollo de la autonomía, el llanto toma una connotación de reclamo, por ejemplo, cuando ve que la madre o el padre miman o cargan a otro niño, cuando le proveen alimentos que no disfruta o ya logra identificar que no le gustan, cuando no se le permite realizar una actividad, como tratar de comer solo, o simplemente cuando se interrumpe alguna actividad que él considera como satisfactoria y placentera.
Llanto excesivo del lactante En este apartado se desarrollará el tema del llanto excesivo del lactante o conocido también como cólico del lactante, cólico infantil o llanto excesivo primario. La definición clásica propuesta por Wessel se resume con la regla de los tres: episodios de llanto e irritabilidad que duran más de 3 horas al día, más de 3 días por semana, durante por lo menos 3 semanas en un niño sano y bien alimentado. Inicia entre las 2 y 3 semanas de nacido y desaparece alrededor de los 3 meses de vida. La prevalencia se describe entre 5% a 19% en la población general y afecta entre el 10% al 40% de los lactantes a nivel mundial. La etiología no es clara y hay muchas hipótesis poco fundamentadas. Pese a esto, y para tranquilidad general, se tiene un registro de que en el 90% de los casos es de curso benigno. Como hipótesis encontradas de la etiología del llanto excesivo del lactante, en las revisiones de los últimos 5 años se encuentran propuestas como secundario a intolerancias alimentarias, como la lactosa, o alergias, como la relacionada con la proteína de la leche de vaca, pero, como se mencionó anteriormente, son hipótesis poco sustentadas y poco aceptadas, porque este tipo de intolerancias y alergias se manifiestan con signos, como poca ganancia de peso, falla en el medro, lo cual estaría por fuera de los criterios inclusivos del llanto excesivo o cólico. Lo mismo aplica para la hipótesis que lo relaciona con el reflujo gastroesofágico.
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En los lactantes, tanto menores como mayores, el llanto sigue siendo la principal manifestación de lenguaje. Lo emplean como forma de integración social con su entorno, incluido sus padres, hermanos o cualquier otra persona. Con el paso del tiempo se espera que las horas de llanto sean menores, incluso menores de 1 hora en total durante el día. Como parte de la explicación de este fenómeno de disminución del llanto, Brazelton postula que coincide con el proceso de logro de actividades del desarrollo: chupar dedo, observar las manos, voltearse, sentarse, entre otros. El niño manifiesta su malestar por medio del llanto cuando tiene el pañal húmedo por orina o materia fecal o cuando quiere salir del baño por los cambios de temperatura, cuando dejan de jugar con él y sigue dispuesto a esta actividad o cuando está cansado, con sueño, si se deja de cargar o se acuesta en la cuna, si se siente solo o también cuando tiene dolor o fiebre.
Con la aparición del egocentrismo del niño, el llanto configura una forma de manifestarse en situaciones que le generen frustración, en donde por una razón u otra no logra actos que él ya puede hacer. La sensación de soledad y la angustia de separación puede persistir por varios meses, sin embargo, esta va disminuyendo y se torna más una necesidad de compañía frente a situaciones que le generen miedo, por ejemplo, la oscuridad.
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Un ejemplo de esto es el desarrollo de angustia, sensación que se ha comprobado aumenta el llanto en el niño y genera lo que podríamos denominar un ciclo vicioso.
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Otra hipótesis es la relación del cólico de lactante con uso de sucedáneos de leche materna (fórmulas lácteas) y ausencia de lactancia materna. Engler y colaboradores evaluaron la melatonina presente en la leche materna y su potencial rol en reducir el cólico infantil en pacientes con lactancia materna exclusiva vs. pacientes alimentados con fórmulas lácteas, como resultados obtuvieron que la melatonina presente en la leche materna sigue un ciclo circadiano con picos en las noches; así, los niños con lactancia materna exclusiva tuvieron menor incidencia de cólico, irritabilidad y mejor patrón del sueño.
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En una revisión del llanto excesivo del infante de la Sociedad Brasilera de Pediatría se presentó otra etiología relacionada con el ambiente familiar, aspectos como la disfunción familiar por violencia doméstica relacionados con esta condición, inclusive se postula la relación de la historia de estrés durante la gestación, con mayor llanto durante los primeros 6 meses de vida.
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Una de las hipótesis que mayor fuerza tiene en la actualidad y se ha venido desarrollando en los últimos años es la asociación de la microbiota intestinal de los lactantes y como su desbalance se relaciona con alteración de la motilidad intestinal, aumento de la producción de gases y desarrollo de dolor abdominal, que eventualmente pudiera generar el llanto. Esta hipótesis explica que el desarrollo natural de la microbiota intestinal se consolida con el paso del tiempo en la vida extrauterina, pero en algunos niños se propone una reducción de la adquisición de esta, en especial de bifidobacterias spp y lactobacilos spp; además, se asocia con un desbalance por mayor colonización de bacterias productora de gas, por ejemplo, Escherichia coli, Clostridium difficile y Klebsiella spp, generadoras de reacciones inflamatorias a nivel intestinal. Otras hipótesis acuñadas en la literatura con menor aceptación incluyen inmadurez de la regulación motora intestinal, incremento de la serotonina, postulado por estudios realizados
en la Universidad de Erciyes, Turquía, que mostraron en orina mayor concentración de 5-OH IAA, metabolito de la serotonina en niños con cólico o llanto excesivo del lactante. El tabaquismo en la madre durante la gestación o en el posparto incrementa la prevalencia de aparición de cólico y otras postulaciones, como el estudio de cohorte realizado en la Universidad de Turku, Finlandia, relacionó el cólico infantil como una manifestación temprana de migraña, porque se observó con mayor frecuencia la presencia de migraña con aura en adolescentes con historia de llanto excesivo del lactante. El diagnóstico del cólico del lactante es meramente clínico, pero existen criterios diagnósticos establecidos, entre ellos, los de Wessel, nombrados anteriormente, son los más aceptados y aplicados. Los criterios de Roma IV lo definen como una entidad funcional gastrointestinal desde el nacimiento hasta los 5 meses de vida en pacientes sanos con adecuado patrón de crecimiento, menores de 5 años con períodos prolongados y recurrentes de llanto, irritabilidad que inicia y se detiene sin causa obvia, sin síntomas asociados como fiebre o apariencia tóxica y reportado por los cuidadores, como llanto de más de 3 horas al día por más de 3 días a la semana. Con respecto al tratamiento del llanto excesivo del lactante o cólico, el propósito es disminuir el llanto y ayudar a los padres o cuidadores a hacer frente a esta situación, dando así mejoría en términos de calidad de vida familiar. La evidencia actual demuestra que el soporte familiar es el principal pilar de manejo de estos pacientes. Dentro de la literatura hay numerosas propuestas de tratamiento relacionadas con cada hipótesis, sin embargo, los desarrollos metodológicos de los estudios hasta ahora no son suficientemente contundentes para tomar estas medidas como evidencia significativa. Propuestas como los cambios dietarios, bajo la hipótesis de intolerancia a la lactosa o alergia a la proteína de la leche de vaca, recomiendan
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En el preescolar y escolar El contenido y el propósito del llanto en los niños va cambiando con la edad. Como se mencionó en apartados anteriores. En los primeros meses, el niño con el llanto manifestaba necesidades básicas como hambre, frío, sed, incomodidad, pero lo que desencadena el llanto va cambiando y a partir de los 6 meses y durante la etapa de
En esta etapa inicia la aparición de los denominados berrinches o rabietas entre los 18 meses y los 3 años. Se entienden como eventos de corta duración que alteran la conducta habitual de los niños con llanto explosivo y manifestaciones conductuales, como tirarse al piso, movimientos repetitivos, gritos, entre otros. Como origen o causa de estos berrinches se ha descrito la confrontación de la personalidad en desarrollo del niño en contraposición con la voluntad de los padres o cuidadores, con quienes deben afrontar la relación de autoridad frente a su voluntad, por otro lado, está la necesidad de comunicar sentimientos y emociones que verbalmente no pueden hacer de manera fluida. La curiosidad y la búsqueda de la autonomía son características de este período de la vida y representan una exploración constante de su medio, de desarrollo de nuevas destrezas motoras y también de frustraciones frente a la no satisfacción inmediata de sus deseos. Se describen algunas teorías de causas básicas de los berrinches, entre ellas se destacan el desarrollo de la autonomía y del ego, la capacidad de imitación del niño con respecto a su entorno y sobreprotección por parte de los padres con inconsistencia de normas. Estas teorías se suman a las inconformidades diarias del niño, como tener hambre, sed, aburrimiento, calor, entre otras, que genera un conflicto entre el niño y sus cuidadores y es aquí donde aparecen los berrinches, con los cuales logra atención y resolución de su conflicto. En los escolares y mayores, el llanto tiende a cambiar de connotación y adquiere como función principal la manifestación de sensaciones y emociones. El dolor, como síntoma somático, es de las principales causas que generan llanto. Situaciones dolorosas en estas etapas empiezan por el proceso de la dentición, inicio y cambios de decidua a permanente, dolores
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No hay evidencia clara en estudios sobre otros factores generadores de llanto como el ambiente familiar, contexto socioeconómico o antecedentes perinatales. En un ensayo clínico aleatorizado doble ciego, Baldassare y colaboradores usaron lisado de múltiples bacterias y concluyeron que aquellos neonatos que lo recibieron tuvieron mejoría parcial en el tiempo de llanto a los 21 días de tratamiento, sin embargo, la diferencia entre aquellos que lo recibieron y los que no, tanto en tiempo de llanto, calidad de vida de las familias, mejoría en ganancia de peso y de talla, fueron diferencias pequeñas, por tanto, es necesario realizar más estudios.
lactantes, e incluso prescolares y escolares, el llanto toma un contenido especial de comunicar inconformidad y soledad.
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el uso de fórmulas infantiles hidrolizadas o extensamente hidrolizadas, sin embargo, la evidencia es baja. Además, se ha demostrado en estudios clínicos aleatorizados el efecto analgésico que tiene la lecha materna, ya que contiene endorfinas. Bavarsad y colaboradores demostraron que la lecha materna disminuye la severidad del dolor durante experiencias dolorosas en neonatos. Uno de los temas más controversiales en la actualidad es el uso de probióticos como el pilar en estos niños, y aunque existe gran número de publicaciones, la conclusión aún no es clara. Si bien estudios muestran mejoría con significancia estadística adecuada no es aceptado como evidencia fuerte. Un ejemplo de esto es el Lactobacillus reuteri, que hasta el momento parece contribuir al tratamiento exitoso del cólico, sin embargo, quienes se beneficiarían de su uso serían neonatos sanos, sin comorbilidades y con lactancia materna exclusiva.
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de crecimiento, situaciones dolorosas, como la vacunación, o procesos patológicos esperados, como síntomas de catarrales comunes.
LOS RETOS CON EL LLANTO
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El llanto de los niños genera en sus cuidadores múltiples emociones y sentimientos, entre ellos, inseguridad, frustración y ansiedad. Para los padres puede llegar a representar una incapacidad del cuidar al niño, una sensación de derrota. En gran medida, esto se genera por la ambigüedad que desencadena el llanto, en especial en los recién nacidos y lactantes, en donde la gran mayoría de ocasiones no es claro para el cuidador el factor desencadenante del llanto, temen por la salud o bienestar del niño y su capacidad para cuidarlo.
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El estudio realizado por Choliz y colaboradores postula que el llanto de los niños tiene características especiales según lo que quiere manifestar. Además, pone tres emociones grandes como principales para estudiar estas características: miedo, enfado y dolor. De las principales características diferenciadores está la actividad ocular y la dinámica, es decir, la intensidad del llanto. Como resultados de estudiar estos patrones observaron, por ejemplo, que cuando el niño llora por miedo o enfado la mayoría del tiempo durante el llanto deja sus ojos abiertos a diferencia de lo que ocurre cuando el niño llora por dolor en donde la mayoría del tiempo cierra los ojos; respecto a la intensidad del llanto, cuando se desencadena por dolor, desde el inicio es alta, a diferencia cuando es por miedo o enfado la intensidad aumenta gradualmente con el progreso del llanto. A partir de estas observaciones se presentan unas características del llanto según su desencadenante: •• Llanto por hambre: inicia lento, pausado de tonalidad grave, aumenta paulatinamente de intensidad, es rítmico y no cesa hasta satisfacer la necesidad. Se acompaña de
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características físicas, como boca abierta, succión de los dedos, movimientos de la cabeza hacia un lado de la mejilla estimulada en recién nacidos y lactantes menores Llanto por sueño: descrito como un lamento de intensidad baja. Demuestra malestar e inconformidad y puede aumentar de intensidad si se trata de estimular. En lactantes mayores y preescolares puede acompañarse de bostezos, frotarse los ojos o movimiento sobre alguna parte del cuerpo, como cabello, orejas, dedos Llanto por dolor: inicio súbito con intensidad alta. Es agudo y se describe como penetrante y de intervalos prolongados, seguido de pausas respiratorias y gemidos. Es arrítmico y puede estar acompañado de movimientos corporales y gestos como localizar el dolor (abdomen, oído, encías, entre otros), encogerse sobre sí mismo y fruncir el entrecejo Llanto por inconformidad: también de inicio súbito, de intensidad alta, prolongando, sin asociarse con las pausas respiratorias. Se acompaña de manifestaciones, como localizar la incomodidad según la edad del niño Llanto por necesidad de afecto: rítmico, con musicalidad y suave, disminuye y desaparece con estímulos como la voz de la madre o del padre y las caricias.
CONCLUSIONES El llanto es la primera manifestación y forma de comunicación del niño con su entorno y sus cuidadores, siendo este un mecanismo que evoluciona en el tiempo y configura diferentes situaciones, desde una herramienta para la supervivencia por necesidades básicas hasta configurarse como una manifestación de pensamiento, sentimientos, emociones y síntomas somáticos, como el dolor. El llanto excesivo del lactante o cólico del lactante representa hoy ambigüedad en conceptos relacionados con su etiología y, por ende, su tratamiento. Existen muchas hipótesis para explicarlo, sin embargo, no se ha establecido un
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mecanismo causal directo único, por lo cual se puede decir que tiene un origen multifactorial. El llanto en los niños también se asocia con otras entidades clínicas que deben buscarse y tratarse, según se encuentre otros síntomas
y signos asociados. La relación de ayuda del pediatra y del equipo de salud a la familia y al niño es el principal mecanismo no solo de tratamiento, sino de prevención con el constante apoyo, confianza, tranquilidad y actitud hacia la resolución de dudas y angustias.
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