Hipotiroidismo en niños Luisa María Parra Rodas, MD1
Las hormonas tiroideas son producidas y secretadas por la glándula tiroides. Estas son fundamentales en diferentes procesos metabólicos, la regulación de la temperatura corporal, el crecimiento, el desarrollo óseo y del sistema nervioso central. El hipotiroidismo se produce por la disminución en la producción de hormonas tiroideas, que ocasionan una concentración baja de estas en la circulación, lo que se traduce en una disminución de sus funciones a nivel tisular. En los niños, el déficit de hormonas tiroideas tiene graves implicaciones, principalmente en el neurodesarrollo y en el crecimiento; por tanto, el reconocimiento y tratamiento oportuno previenen estos desenlaces, como retraso mental y talla baja. En este capítulo se pretende hacer un acercamiento a los tipos de hipotiroidismo que hacen parte de un amplio espectro clínico, su diagnóstico y tratamiento.
EPIDEMIOLOGÍA Las causas más comunes de hipotiroidismo en los países que implementan la suplementación
de yodo como política de estado son el hipotiroidismo congénito (HC) y la tiroiditis autoinmune (tiroiditis de Hashimoto). En el siglo pasado se documentó una incidencia del HC de 1:4000 nacidos vivos, sin embargo, en la última década hay un aparente incremento en la incidencia de 1:2000 nacidos vivos, esto podría explicarse por la ampliación y mejora en los programas de tamizaje. La incidencia de la tiroiditis autoinmune aumenta con la edad, más en la edad escolar y adolescencia y rara vez antes de los 3 años. Se presenta más en mujeres y en pacientes con síndrome de Down y síndrome de Turner. El hipotiroidismo central es una entidad rara adquirida. Su incidencia varía entre 1:16 000 y 1:110 000. El hipotiroidismo subclínico tiene una prevalencia reportada en la población pediátrica inferior al 1,7%.
FISIOLOGÍA La función de la glándula tiroides es regulada por la hormona estimulante de tiroides (TSH), que es secretada por la glándula hipófisis y que se une a receptores de las células foliculares de la glándula tiroides, que estimulan la producción
1. Residente de Pediatría. Departamento de Pediatría y Puericultura, Universidad de Antioquia 2. Médico y cirujano, Universidad de Antioquia. Especialista en Endocrinología Pediátrica, Universidad de Antioquia. Docente, Departamento de Pediatría y Puericultura, Universidad de Antioquia. Miembro de número, Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo
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INTRODUCCIÓN
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María Victoria Lopera Cañaveral, MD2
Hipotiroidismo en niños
y secreción de la hormona tiroxina (T4) y, en menor proporción, de la triyodotironina (T3). La mayor parte de la T3, la hormona biológicamente activa, se produce a partir de T4 en los tejidos. La regulación de la secreción de TSH se da por la hormona liberadora de tirotropina (TRH), producida en el núcleo paraventricular del hipotálamo a través de un mecanismo de realimentación.
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HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO
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Es una de las causas más comunes prevenibles de retraso mental y el trastorno endocrino congénito más frecuente. Alrededor del 90% de los casos es hipotiroidismo permanente y el resto es transitorio. En cuanto a las formas de hipotiroidismo primario permanente están las que se originan por anomalías del desarrollo embrionario de la glándula, llamadas disgenesias, responsables hasta del 85% de los casos, y los defectos enzimáticos que alteran la síntesis de las hormonas tiroideas, estos reciben el nombre de dishormonogénesis.
Como causas del hipotiroidismo congénito primario transitorio, el cual representa el 10% de los hipotiroidismos, están algunos medicamentos antitiroideos usados para el tratamiento del hipertiroidismo, los cuales se administran a la madre durante la gestación y que atraviesan la placenta; el paso de anticuerpos tipo IgG, que bloquean la activación de los receptores de TSH; la alta ingesta materna de yodo o su exposición en forma iatrogénica y el uso de medios de contraste que pasan a través de la lactancia materna. En los recién nacidos prematuros es frecuente encontrar un cuadro llamado hipotiroxinemia transitoria (TSH normal y T4L disminuida). Esta se presenta hasta en el 50% de los recién nacidos prematuros de menos de 28 semanas. Estos, a su vez, presentan un riesgo 14 veces mayor de desarrollar hipotiroidismo congénito que los recién nacidos a término. La mayoría de los recién nacidos con HC no presenta signos ni síntomas. Esto se explica por el paso de hormonas tiroideas a través de la placenta. En la tabla 1 se describen los principales signos y síntomas.
Tabla 1. Signos y síntomas del hipotiroidismo congénito Hallazgos tempranos
Hallazgos tardíos
Macrosomía
Pobre succión
Disminución de la actividad, hipotonía
Retardo en el desarrollo y crecimiento
Fontanela anterior amplia
Hernia umbilical
Edema en ojos, manos y pies
Piel fría y moteada
Ictericia, palidez
Dificultad para respirar
Hipotermia
Mixedema
Abdomen globoso
Disfonía
Modificada de: Diaz A et al. Pediatr Rev. 2014;35(8):336-49.
Luisa María Parra Rodas, María Victoria Lopera Cañaveral
Tamizaje
Diagnóstico
La guía de práctica clínica para la detección de anomalías congénitas en el recién nacido del Ministerio de Salud del 2013 recomienda que el tamizaje con la TSH de la muestra tomada de sangre del talón (muestra capilar) debe realizarse a todos los recién nacidos entre las 48 y 72 horas de vida, una vez el neonato haya recibido alimentación. La toma de las muestras no se recomienda que se realice antes de este período, ya que puede dar falsos positivos.
La definición de casos se hace con el valor de la TSH del tamizaje realizado entre las 48-72 horas de nacimiento. En la tabla 2 se reportan las definiciones de caso. La guía para tamizaje, diagnóstico y tratamiento de hipotiroidismo de la Sociedad Europea de Endocrinología Pediátrica del 2014 hace las siguientes recomendaciones con respecto al diagnóstico y tratamiento. En la figura 1 se esquematizan las indicaciones.
Tabla 2. Definición de casos de hipotiroidismo congénito Caso
Definición
Negativo
TSH <10 mIU/L de sangre de talón o TSH <15 mIU/L de sangre del cordón umbilical
Probable
TSH >10 mIU/L de sangre de talón o TSH >15 mIU/L de sangre del cordón umbilical
Verdadero positivo TSH elevada y T4L disminuida
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TSH y T4L normales
Modificada de: LaFranchi SH. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(10):2959-67.
Figura 1. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento del HC.
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THS neonatal
>40 mIU/L
20-40 mIU/L TSH y T4L en sangre venosa
Confirmar e iniciar tratamiento T4L baja
TSH >20 mIU/L
Iniciar tratamiento
Iniciar tratamiento
Imágenes; nueva prueba en 2 semanas Modificada de: Léger J et al. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(2):363-84.
TSH >6 y <20 mIU/L, T4L normal y RN asintomático
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Falso positivo
Hipotiroidismo en niños
Tratamiento Una vez se haga el diagnóstico de hipotiroidismo congénito debe iniciarse tratamiento con levotiroxina tan pronto como sea posible, no más allá de las 2 primeras semanas de vida. La dosis inicial es de 10-15 µg/kg/día. Pueden administrarse las tabletas vía oral en agua o leche materna. Evitar administrar la levotiroxina junto con otros medicamentos, en especial con hierro, soya, hidróxido de aluminio, fibra, sucralfato y calcio. En Colombia no está disponible la presentación en suspensión.
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El seguimiento debe ser estricto. El primer control de TSH se indica entre la primera y segunda semana después del inicio del tratamiento, luego cada 2 semanas hasta que se normalice la TSH y, después, cada 1-3 meses durante los primeros 12 meses, cada 4 meses hasta los 3 años y continuar seguimiento cada 3-12 meses hasta que complete la etapa de crecimiento.
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HIPOTIROIDISMO PRIMARIO ADQUIRIDO La principal causa de hipotiroidismo adquirido en la niñez y la adolescencia es la tiroiditis linfocitaria crónica (TLC), también conocida como tiroiditis de Hashimoto. La patogénesis se explica por la respuesta de células T hacia autoantígenos tiroideos, que ocasionan inflamación, fibrosis y daño en la función de la glándula tiroides. Otras causas menos comunes de tiroiditis luego de infecciones virales usualmente son transitorias. Algunos grupos de medicamentos, como los antiepilépticos, agentes biológicos, antitiroideos, amiodarona o litio pueden causar hipotiroidismo, al igual que los medios de contraste. La TLC es más frecuente en pacientes con síndromes de Down, Turner, Klinefelter, diabetes tipo 1, enfermedad celiaca, vitíligo y alopecia. En algunos pacientes, los signos y síntomas más comunes pueden ser sutiles. Sin embargo,
la presencia de bocio es una de las manifestaciones más tempranas de la enfermedad. Este es indoloro, difuso, de consistencia firme y nodular. Otras manifestaciones frecuentes en niños son el fallo en el crecimiento, pubertad diferida, aumento de peso, estreñimiento, edema, hiporreflexia y amenorrea en adolescentes. Algunos pacientes pueden cursar con una fase inicial corta de tirotoxicosis debido a la destrucción autoinmune de los folículos tiroideos. Este cuadro, denominado hashitoxicosis, es transitorio y se presenta síntomas de hipertiroidismo, como taquicardia, intolerancia al calor, pérdida de peso, diarrea e hiperreflexia.
Diagnóstico La TLC se confirma por la medición de los anticuerpos antitiroideos. Los anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (TPO), llamados anteriormente anticuerpos antimicrosomales, son detectables entre un 85%-90% de los pacientes. Los anticuerpos contra la tiroglobulina (TG) se detectan en menor proporción, entre un 30%-60%; siendo los antiTPO más sensibles y específicos. En cuanto a la evaluación de la función tiroidea se puede encontrar una mayor variabilidad. Dentro del espectro del hipotiroidismo se encuentra el hipotiroidismo manifiesto, cuyo perfil clásico es la TSH elevada y T4L baja; el hipotiroidismo subclínico, que se caracteriza por tener una TSH elevada con una T4L normal; y la hashitoxicosis, que se diagnostica con una TSH suprimida y elevación de la T4L transitoria. No es necesario realizar imágenes para hacer el diagnóstico. El uso de la gammagrafía tiroidea se indica en pacientes con tirotoxicosis para hacer el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Graves. En la TLC, la captación suele estar disminuida o nula, mientras que en la enfermedad de Graves, la captación generalmente está elevada. En la tabla 3 se describen algunos rangos por grupos de edades, estas cifras pueden cambiar según la estandarización de los laboratorios.
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Tabla 3.Valores normales de las hormonas tiroideas Edad
T4 Libre
TSH
Recién nacidos
0,95-4,0 ng/dL
1,9-17,58 mIU/L
1-11 meses
0,65-1,9 ng/dL
0,9-7,7 mIU/L
Prepubertad
0,65-1,9 ng/dL
0,6-5,5 mIU/L
Pubertad
0,8-1,7 ng/dL
0,5-4,8 mIU/L
Modificada de: Lem AJ. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97(9):3170-8.
Tabla 4. Dosis de levotiroxina según edad Edad
Dosis
1-3 años
4-6 µg/kg/día
3-10 años
3-5 µg/kg/día
10-16 años
2-4 µg/kg/día
También se puede dosificar según el área de superficie corporal calculada a 100 µg/m2/día Modificada de: Léger J. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(2):363-84.
HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO (HS) Se define como la elevación de la TSH por encima del límite superior del rango del
Diagnóstico Se clasifica como leve cuando el nivel de la TSH está entre 4,5-10 mIU/L y grave si la TSH es mayor de 10 mIU/L.
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Las dosis de levotiroxina en hipotiroidismo primario para niños varían según la edad, en la tabla 4 se detallan las dosis recomendadas.
laboratorio, con unos niveles normales de T4 libre y T3. El mecanismo por el cual se adquiere el hipotiroidismo subclínico puede ser idiopático o secundario, por ejemplo, a un compromiso autoinmune. El curso natural del HS en niños sin alteraciones tiroideas iniciales, no asociado con enfermedades autoinmunes o con cromosomopatías, es la resolución espontánea de la concentración de TSH. Estos pacientes requieren un seguimiento estricto del estado cardiovascular, metabólico y de crecimiento, generalmente sin indicación de tratamiento, debido a que el riesgo de desarrollar un hipotiroidismo establecido, según se reporta en la literatura, es muy bajo. Sin embargo, este concepto está muy debatido, por lo que la decisión de iniciar tratamiento en el HS depende de la probabilidad que tenga el paciente, según sus condiciones individuales, de deterioro de la función tiroidea y de los efectos asociados con la persistencia de este.
Tratamiento Las recomendaciones actuales sugieren que el HS debe tratarse si la TSH es mayor de 10 mIU/L, con valores entre 4,5-10 mIU/L en presencia de síntomas sugestivos de hipotiroidismo, alteración en el neurodesarrollo, crecimiento o cuando los anticuerpos son positivos (figura 2).
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Tratamiento
Hipotiroidismo en niños
Figura 2. Resumen para la toma de decisiones en hipotiroidismo. Signos y síntomas de hipotiroidismo Solicitar TSH o T4L
TSH alta, T4L baja
TSH normal o baja, T4L normal o baja. No toma fenitoína, ni salicilatos, ni reciente tirotoxicosis
Hipotiroidismo primario Solicitar anticuerpos TPO
Ausentes
Hipotiroidismo central
Anormal: lesión hipotalámica o pituitaria
Presentes
Tiroiditis posviral transitoria
Enfermedad de Hashimoto
Normal: deficiencia TSH, TRH congénita
Iniciar levotiroxina
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Disminución de T4L al 50% Pedir TSH control
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TSH normal
Resonancia magnética
Evaluar suprarrenal, prolactina y gónadas Cirugía o tratamiento después de la corrección de hormonas
Hipotiroidismo: tratamiento con levotiroxina
Modificada de: Mehmed S et al. Williams textbook of endocrinology. Filadelfia: Elsevier Healt Scienes; 2015. p. 416-447.
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and management of central hypothyroidism. Eur
EXAMEN CONSULTADO
1. El laboratorio clínico le informa el resultado de las pruebas de función tiroidea de un recién nacido cuyas muestras fueron tomadas de sangre venosa el segundo día después del nacimiento. Tiene una concentración total de tiroxina (T4) de 1,2 ng/dL (rango de referencia, 0,95-4,0 ng/dL) y una concentración de tirotropina (TSH) de 22 mIU/L (rango de referencia, 1,9-17,58 mU/L). El bebé ahora tiene 4 días y está bien. ¿Cuál de las siguientes es la conducta más apropiada?: a. Inicie el tratamiento con levotiroxina y repita la evaluación del recién nacido de inmediato b. Explíquele a la madre que no se necesitan más pruebas c. Vuelva a medir T4 y TSH a las 2 semanas de edad d. Medir la tiroglobulina e. Determine la triyodotironina (T3) 2. El laboratorio clínico le informa el siguiente resultado de la prueba de tamizaje para hipotiroidismo de un recién nacido, que fue tomada al tercer día después del nacimiento: concentración de TSH de 42 mIU/L (rango de referencia, 1,917,58 mIU/L). El bebé ahora está bien. ¿Cuál de las siguientes es la conducta más apropiada?: a. Inicie el tratamiento con levotiroxina b. Explíquele a la madre que no se necesitan más pruebas c. Vuelva a medir T4 y tirotropina a la edad de 1 semana y trate si los resultados confirman hipotiroidismo d. Mida la tiroglobulina e. Determine la triyodotironina (T3)
3. Llega a su consultorio una niña de 14 meses a la que se le inició tratamiento con levotiroxina para hipotiroidismo a los 4 días de edad. El diagnóstico de hipotiroidismo se basó en niveles bajos de T4L y niveles elevados de TSH. El crecimiento y desarrollo son adecuados para la edad y no tiene signos clínicos de hipotiroidismo. Usted examina el resultado de control de la función tiroidea y encuentra valores de T4L y TSH dentro de rangos de normalidad para la edad. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es más correcta?: a. Suspenda el tratamiento si las concentraciones de T4L son normales b. Suspenda el tratamiento si el resultado del rastreo con Tc 99m es normal para descartar dishormonogénesis c. Debido a que esta niña probablemente tiene hipotiroidismo transitorio, suspenda el tratamiento durante 1 mes y mida sus niveles de TSH y T4L semanalmente d. El tratamiento con levotiroixina debe durar toda la vida porque ya se le hizo diagnóstico en la primera semana de vida e. Espere hasta que tenga 3 años y si los resultados del estudio de la función tiroidea siguen siendo normales, suspenda el tratamiento durante 30 días y realice seguimiento seriado de T4L y TSH 4. Una niña de 13 años presenta disminución de la actividad diaria, disminución de las calificaciones escolares y estreñimiento durante los últimos 9 meses. Su talla, además, ha pasado de estar en el percentil 95 al percentil 50 en los últimos 2 años. Al examen físico, usted encuentra signos vitales normales, palpa la tiroides aumentada de tamaño, indolora, sin irregularidades y de consistencia firme. No se observan otras anormalidades. ¿Cuál de los siguientes es el siguiente mejor paso para confirmar su impresión diagnóstica?: a. Medición de anticuerpos antitiroideos b. Medición de TSH y T4L séricas c. Medición de la TSH sérica d. Gammagrafía de cuello e. Ultrasonografía del cuello
5. La madre de un niño de 1 año y con síndrome de Down está preocupada por su función tiroidea. Las curvas de crecimiento diseñada para niños con síndrome de Down muestran que su peso está en el percentil 25 y la longitud está en el percentil 30. La concentración sérica de T4L es de 1,3 ng/dL (rango de referencia, 0,65-1,9 ng/dL) y la TSH está en 10 mIU/L (rango de referencia, 0,9-7,7 mIU/L). ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es incorrecta?: a. Se clasifica como hipotiroidismo subclínico leve b. Debe iniciar tratamiento inmediato si hay alguna alteración en el neurodesarrollo y crecimiento c. Niveles de TSH mayores de 10 mIU/L deben recibir tratamiento d. Se trata de un hipotiroidismo subclínico y no requiere seguimiento e. El riesgo de desarrollar un hipotiroidismo establecido es muy bajo f. En la mayoría de los niños sin enfermedades autoinmunes ni cromosomopatías, la TSH vuelve a niveles normales espontáneamente