¿Qué sabemos de la Salmonella spp.? De la exposición alimentaria a la enfermedad

¿Qué sabemos de la Salmonella spp.?

De la exposición alimentaria a la enfermedad Diana Sofía Contreras Sánchez, MD1 Juan Pablo Rojas Hernández, MD2

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INTRODUCCIÓN

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Las enfermedades de transmisión alimentaria tienen un importante impacto epidemiológico.

Se estima que anualmente 1 de cada 10 personas contrae la enfermedad, la cual causa mayor morbimortalidad en la población pediátrica. Los datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) reportan que cada año se enferman 550 millones de personas, de las cuales 220 millones son niños menores de 5 años. Constituyen una entidad de interés en salud pública en los países en vía de desarrollo dado que su transmisión se relaciona con las deficientes condiciones de salubridad y manejo de excretas. La Salmonella spp. hace parte de las cuatro principales causas de enfermedades diarreicas a nivel mundial.

La infección por Salmonella spp. es una importante causa de morbilidad y mortalidad alrededor del mundo. Provoca una respuesta inmune variable que va desde una infección aguda y limitada hasta un compromiso sistémico y de evolución crónica. Es un patógeno transmitido por agua y alimentos contaminados, cuyos hospederos pueden ser animales o humanos (quienes incluso

luego de la primoinfección pueden continuar con la eliminación de la bacteria a través de la materia fecal) condición que permite la circulación constante del microorganismo, lo que contribuye a la aparición de nuevos casos y brotes.

En Latinoamérica se calcula que un 75% de los casos se transmite vía fecal-oral y en países endémicos la mayor incidencia se presenta en niños de 5 a 12 años, con un subregistro en menores de 5 años. A pesar de su alta incidencia continúan los desafíos tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de esta patología. Su presentación clínica es inespecífica, ya que se asemeja a otras enfermedades febriles y la presentación de complicaciones constituye un factor distractor. El poco acceso y disponibilidad de cultivos en pequeñas instituciones donde esta enfermedad es común, así como el uso indiscriminado de antibióticos, pueden enmascarar el cuadro y alterar la sensibilidad de estas pruebas. El retraso en el diagnóstico y tratamiento inadecuado, asociado con la emergencia de bacterias resistentes, se han asociado con mayor severidad del cuadro, elevados costos, mayor riesgo de complicaciones e incrementos en la mortalidad por esta enfermedad.

1.Residente de Pediatría. Universidad Libre, Cali, Colombia. Grupo de Investigación en Pediatría, GRINPED 2. Pediatra Infectólogo. Magíster en Epidemiología, Fundación Clínica Infantil Club Noel. Docente, Universidad Libre, Seccional Cali, Colombia. Grupo de Investigación en Pediatría, GRINPED COL 0142019. ORCID: 0000-00034704-2171

Diana Sofía Contreras Sánchez, Juan Pablo Rojas Hernández

Pertenece a la familia Enterobacteriaceae y se describe como bacilos Gramnegativos, flagelados, no encapsulados, con fimbrias y pilis y no productores de esporas. Pueden ser aerobios y anaerobios facultativos y sobreviven a la refrigeración e incluso al calentamiento. Permanecen viables a temperatura ambiente y pueden sobrevivir durante semanas en restos de comida, materia fecal y aguas residuales.

Este complejo grupo de bacterias está formado por 2 especies, 6 subespecies y más de 2500 serovariedades. Dos especies son reconocidas

Los principales antígenos que determinan los serotipos son el antígeno somático O, polisacárido componente de la pared celular; el antígeno flagelar H, proteínas presentes en el flagelo móvil; y el antígeno de virulencia Vi, polisacárido presente en la cápsula. Existen cuatro mecanismos a través de los cuales la bacteria produce daño (tabla 2). La capacidad de formación de estructuras de superficie denominadas biopelículas constituye un mecanismo importante en su supervivencia, además, contribuye a la emergencia de cepas resistentes.

Tabla 1. Clasificación de Salmonella en especies, subespecies y serovares S. enterica

Subespecie S. enterica subsp enterica (subespecies I)

1504

S. enterica subsp salamee (subespecies II)

502

S. enterica subsp arizonae (subespecies IIIa)

95

S. enterica subsp diarizonae (subespecies IIIb)

333

S. enterica subsp houtenae (subespecies IV)

72

S. enterica subsp indica (subespecies VI)

13

S. bongori Modificada de: Popoff MY, Bockemühl J, Gheesling LL. Res Microbiol. 2004;155(7):568-70.

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Salmonella spp. es un género formado por un grupo heterogéneo de bacterias de amplia distribución, altamente patógenas y de difícil aislamiento. Colonizan el intestino y ocasionan enfermedad intestinal. Algunas especies tienen rápida propagación por vía hematógena, lo que provoca sepsis grave o infección a nivel de otros tejidos.

en el género Salmonella: S. enterica y S. bongori, siendo la especie Salmonella enterica subsp enterica el potencial patogénico en animales de sangre caliente. Aproximadamente el 99% de la las cepas que causan infección en humanos u otros mamíferos pertenece a esta especie, que a su vez se divide en 6 subespecies (tabla 1). Actualmente la clasificación de WhiteKauffmann es aceptada mundialmente como el referente para la clasificación de las subespecies de Salmonella spp.

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SALMONELLA SPP.

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Tabla 2. Mecanismos de virulencia de Salmonella spp.

Mecanismos de virulencia

Efecto

Antígenos de superficie

Antígeno O, el cual es una adhesina que permite la unión a los tejidos Antígeno Vi se asocia con las cepas de mayor virulencia. Posee un factor antifagocitario que permite producir enfermedad con menor cantidad de inóculo

Capacidad invasiva

Determina la habilidad de algunas cepas de atravesar más fácilmente la mucosa para establecerse en el tejido submucoso y los ganglios linfáticos

Endotoxina de pared

Es un lipopolisacárido presente en la mayoría de las cepas que produce una necrosis focal en el sitio colonizado

Producción de enterotoxinas

Produce cuadros diarreicos similares a los causados por las enterotoxinas de E. coli

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MECANISMO DE TRANSMISIÓN

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La transmisión de Salmonella spp. se realiza a través de la ingesta de agua y alimentos contaminados. El desarrollo de la enfermedad va a depender de la cantidad de inóculo ingerido, de su virulencia, factores del huésped y ambientales. Las infecciones son más comunes en los meses calurosos. Los brotes reportados en el CDC de Atlanta se presentan en su mayoría durante el verano, con aislamiento en casi el 50% de los casos de Salmonella no typhi.

La principal vía de transmisión es fecal-oral, aunque en casos excepcionales también se puede presentar transmisión vertical de una madre bacteriémica en el momento del parto.

La infección requiere contacto directo o indirecto con una persona con enfermedad activa o con un portador crónico. La excreción de bacterias por los individuos infectados (hasta por 1 año) y portadores crónicos permite que el microorganismo continúe su circulación en el ambiente, lo que completa el ciclo.

Los productos animales también constituyen una fuente de infección. Salmonella spp., a excepción de Salmonella typhi, se encuentra ampliamente distribuida en animales, lo que crea un reservorio constante de infección para los humanos. Crece en alimentos con

alto contenido proteico y está presente en el sistema digestivo de pájaros, pollos, pavos y cerdos. Se ha planteado que el uso de antibióticos en animales ha llevado a la emergencia de cepas resistentes, las cuales permanecen a nivel intestinal y contaminan la carne durante su procesamiento, siendo esta una importante vía de transmisión, así como otros alimentos de origen animal.

FISIOPATOLOGÍA El desarrollo de enfermedad luego de la exposición depende del inóculo, los factores de virulencia del microorganismo y de defensa del huésped (tabla 3).

Se han identificado dos formas de interacción con el hospedero: la primera es la infección de células del epitelio gastrointestinal que invaden células no fagocíticas y la segunda es la supervivencia y replicación intracelular a nivel de los fagocitos. Estos mecanismos se dan a través de factores de virulencia denominados islas de patogenicidad de Salmonella (SPI-1 y SPI-2) que codifican un aparato molecular que se relaciona con el sistema de ensamblaje de flagelos y que se encarga de liberar proteínas bacterianas, ya sea por translocación o por secreción (figura 1).

Diana Sofía Contreras Sánchez, Juan Pablo Rojas Hernández

Tabla 3. Factores que favorecen el desarrollo de enfermedad por Salmonella Inóculo

Huésped

Agente

Inoculo de 105 a 1010 microorganismos para causar la infección

Niños y adultos mayores

S. typhi y S. paratyphi

Bebes y niños requieren un inóculo menor

Modificadores del pH gástrico

Supervivencia intracelular

Alteración de la microbiota

Factores de virulencia SPI-1 y SPI-2

Figura 1. Interacción agente-huésped durante la infección por Salmonella.

Ingestión oral Función SPI1

Función SPI2 Fagosoma

H2O

Cl-

Hígado Bazo

Células M

Macrófago

Fagosoma Macrófago Diseminación sistémica

Células M

Salmonella

Células epiteliales

Enfermedad gastrointestinal localizada Diarrea

Invasión

Macrófago

Modificada de: Cherry J et al. Feigin and Cherry’s textbook of pediatric infectious diseases. 8.a edición. Elsevier. 2018. p. 1066-81.

El período de incubación se da entre 6 y 72 horas luego de la ingesta, pero es dependiente de factores ambientales, del agente y del huésped. Salmonella alcanza el íleon terminal donde las condiciones son más favorables para su supervivencia. Se adhiere a las vellosidades intestinales, es captada por las células M, se transporta a las células linfoides de las placas de Peyer y se multiplica en las células epiteliales. La respuesta inflamatoria y liberación de citocinas provoca los clásicos síntomas gastrointestinales en menos de 24 horas. En la mayoría de los

casos, la respuesta inmune del huésped permite que la infección sea localizada, lo que causa diarrea aguda autolimitada y no requiere tratamiento. Las manifestaciones clínicas pueden ser más severas en grupos especiales como niños y adultos mayores.

Las cepas asociadas con enfermedad sistémica (S. typhi y S. paratyphi) alcanzan los macrófagos intestinales, donde son fagocitados en el sistema retículo-endotelial y se acumulan en tejidos como el hígado, el bazo y la médula ósea. Los

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Función SPI1 Luz intestinal

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Citocinas

Replicación intracelular

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rasgos de virulencia que permiten evadir las funciones de barrera a nivel de la mucosa, la respuesta proinflamatoria y el reclutamiento de fagocitos en el sitio de la infección pueden facilitar su diseminación sistémica, esto causa enfermedad sistémica grave. Pacientes con predisposición o inmunosupresión son susceptibles a enfermedad invasiva y siembras en otros tejidos que pueden causar infecciones como osteomielitis (frecuente en niños con drepanocitosis), neumonía y meningitis (tabla 4).

Tabla 4. Factores y enfermedades del huésped que predisponen a enfermedad sistémica Recién nacidos y lactantes pequeños (≤3 meses de edad) Virus de inmunodeficiencia humana (VIH)/sida Otras inmunodeficiencias y enfermedad granulomatosa crónica

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Tratamiento inmunosupresor

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Tumores malignos, en especial leucemias y linfomas Anemia hemolítica (drepanocitosis, paludismo y bartonelosis) Enfermedad inflamatoria intestinal Aclorhidria o empleo de medicación antiácida Alteración de la motilidad intestinal Esquistosomiasis Desnutrición Modificada de: Kliegman RM et al. Nelson Tratado de pediatría. 20a edición. España: Elsevier. 2019. p. 1443-55.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las tres principales enfermedades causadas por Salmonella spp. en humanos son la salmonelosis no tifoidea no invasiva, la salmonelosis no tifoidea invasiva y la fiebre tifoidea.

Salmonelosis no tifoidea no invasiva o enteritis aguda Se refiere a la enfermedad causada por todos los tipos de Salmonella spp., con excepción de los serotipos S. typhi y S. paratyphi. Es la forma de presentación más frecuente. Esta se adquiere por vía oral a través del consumo de agua o comestibles contaminados (>50 000 bacterias). Con un período de incubación entre 6 a 72 horas, el cuadro inicia de forma súbita y se manifiesta con emesis, dolor abdominal y aparición de diarrea acuosa, que en ocasiones puede ser disentérica. En la mayoría de los casos se asocia con fiebre y se autolimita hacia los 7 días sin tratamiento.

Aunque los síntomas generalmente son más severos y más duraderos en niños, solo en algunos casos se desarrolla un cuadro grave.

El cuadro diarreico puede ocasionar pérdidas hídricas importantes, en cuyo caso puede ser necesaria una rehidratación oral o intravenosa.

Los pacientes pueden continuar eliminando bacterias e infectando a otros incluso después de estar asintomáticos.

Salmonelosis no tifoidea invasiva (SNTi) Una cepa emergente de Salmonella está evolucionando con una patogénesis única. Esta se denomina Salmonella no tifoidea invasiva, cuyos serotipos más comúnmente asociados son S. typhimurium y S. enteritidis. Presentan diferencias genéticas en comparación con otras cepas y han surgido como nuevos patógenos que podrían haberse adaptado para causar enfermedades invasivas en los seres humanos.

Inicialmente descrito como una causa común en las infecciones del torrente sanguíneo en niños africanos antes de la epidemia del VIH, en la actualidad representan los microorganismos más comúnmente aislados en sangre, tanto en adultos como en niños febriles en el África subsahariana.

Diana Sofía Contreras Sánchez, Juan Pablo Rojas Hernández

Es causada por la infección por Salmonella enterica serovar typhi y Salmonella enterica serovar paratyphi. Es una infección sistémica severa causante de cerca de 21 millones de nuevos casos cada año y 200 mil muertes en los países en vía de desarrollo. S. typhi, a diferencia de los serotipos no typhi, posee el polisacárido capsular Vi, el cual se cree es un factor de virulencia que le permite sobrevivir, replicarse en las células del hospedero, evadir la respuesta inmune y propagarse al resto del organismo. Tras la siembra en órganos como el hígado, el bazo y la médula ósea, la multiplicación bacteriana continua causa diseminación hematógena con una bacteriemia secundaria que marca el inicio de la enfermedad clínica. El 5% de los pacientes infectados no logra eliminarla y progresa a un estado de portador crónico.

La presentación clínica es variable y va desde un cuadro agudo no complicado hasta sepsis con compromiso multisistémico. Tiene un período de incubación de 10 a 14 días luego de la exposición y por lo general inicia con fiebre prolongada de bajo grado. Este síntoma es característico en pediatría y se presenta entre un 97%-100%, siendo en algunos casos el único hallazgo indistinguible del comienzo de otras

Estado de portador Los factores de riesgo para que los pacientes desarrollen el estado de portador crónico aún no se han establecido. Las dificultades en la detección de portadores no han permitido la realización de investigaciones amplias en el tema. Los pacientes portadores excretan la bacteria en materia fecal por más de 1 año y clínicamente cursan asintomáticos. La vesícula biliar es el sitio primario de la portación crónica gracias a la formación de biopelículas en los cálculos biliares. Se sugiere que en los países endémicos varía entre un 2%-5%.

Los pacientes adultos luego de una infección aguda por S. typhi tienen mayor riesgo de desarrollarlo, sin embargo, hasta un 25% de los portadores crónicos no tiene antecedente de infección establecida por Salmonella spp.

Los esfuerzos encaminados a la detección y el manejo de este grupo de pacientes se plantean como una estrategia para disminuir esta importante fuente de infección.

DIAGNÓSTICO A pesar de la utilidad de la historia clínica y los antecedentes epidemiológicos, el diagnóstico se basa en el aislamiento de Salmonella en hemocultivo, coprocultivo o en médula ósea.

El diagnóstico serológico es cada vez menos utilizado dada su baja sensibilidad y especificidad.

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Fiebre entérica o fiebre tifoidea

enfermedades. La normotermia e hipotermia son más comunes en lactantes menores, así como la presencia de complicaciones que aumentan la mortalidad. Manifestaciones como la hepatoesplenomegalia, las lesiones maculopapulares (manchas rosadas) y síntomas gastrointestinales son variables. El estreñimiento se presenta en 25% de los niños mayores y se manifiesta más tardíamente en el curso de la enfermedad. La diarrea es más común en niños pequeños asociada con malestar general, dolor abdominal y cefalea.

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Cursa clínicamente como una enfermedad febril generalmente no asociada con diarrea, que sin identificación microbiológica es de difícil diagnóstico. Se asocia con coinfecciones del tracto respiratorio inferior por gérmenes como S. pneumoniae y M. tuberculosis. Tiene una tasa de mortalidad que varía entre el 22% y el 47% en países africanos, incluso con el tratamiento antibiótico adecuado. El principal factor de riesgo en adultos es la infección por VIH, sin embargo, solo el 20% de los niños con esta presentación clínica es seropositivo.

El creciente número de casos, la mortalidad asociada y la dificultad en el tratamiento ante el surgimiento de cepas resistentes hace necesario el desarrollo de medidas de prevención.

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Cultivo Es el pilar para el diagnóstico de esta enfermedad. En pacientes con enteritis aguda el coprocultivo ofrece mayor rendimiento. El hemocultivo es de utilidad en pacientes con fiebre prolongada y lactantes menores, en quienes hay mayor probabilidad de desarrollo de bacteriemia. Tiene mayor sensibilidad durante la primera semana de la enfermedad y sus resultados pueden verse modificados por el uso previo de antibióticos, medios de cultivo inadecuados y baja cantidad de inoculación en sangre. El cultivo de la médula ósea tiene alta sensibilidad, sin embargo, se trata de un método invasivo y poco práctico en nuestro medio.

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PCR

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El uso de pruebas moleculares, como paneles gastrointestinales que detectan patógenos, incluida Salmonella spp., se han implementado en muchos laboratorios. Pruebas como el Xtag panel de patógenos gastrointestinales (GPP) y el panel gastrointestinal FilmArray pueden detectar e identificar, mediante reacción en cadena de polimerasa, los ácidos nucleicos de entre 15 y 22 patógenos gastrointestinales, incluidos virus, parásitos y bacterias en un tiempo estimado de 1 a 5 horas, según la prueba disponible. El reporte se brinda automáticamente a través de un software, pero como limitación no se obtiene información acerca de los patrones de resistencia o susceptibilidad antimicrobiana de los patógenos identificados. Ofrecen una alternativa para la detección rápida en comparación a los cultivos.

Antígenos febriles También conocido como prueba de Widal, este detecta anticuerpos aglutinantes contra los antígenos O, H y Vi de S. Entérica serotipo typhi, siendo en muchos escenarios la única herramienta diagnóstica disponible. Se requiere un valor de 1 en 160 diluciones para determinar

una prueba positiva y puede ser negativa en casos de fiebre menor de 1 semana de duración. Es incapaz de diferenciar portadores crónicos de pacientes con primoinfección, por lo que se han realizado numerosas modificaciones para mejorar el rendimiento diagnóstico de esta prueba.

A pesar de esto, factores como la ubicación geográfica o una respuesta de anticuerpos no significativa causan variaciones en la sensibilidad y la especificidad de la prueba, lo que reduce su utilidad en el diagnóstico. Su interpretación aún resulta imprecisa en países endémicos y sus limitaciones han dificultado su uso.

TRATAMIENTO Los principales objetivos del manejo son la rápida resolución de la enfermedad para evitar complicaciones y muerte; y prevenir la recaída y el estado de portador crónico. La mayoría de los pacientes cursa con enfermedad levemoderada autolimitada, usualmente no requiere tratamiento específico y puede ser tratado de forma ambulatoria. Los pacientes con diarrea de alto gasto pueden requerir manejo de soporte. La adecuada hidratación y el control de la fiebre hacen parte del manejo integral en la enfermedad por Salmonella spp.

Las recomendaciones sobre el manejo de las infecciones por Salmonella son variables en la literatura y se ajustan según la edad y cuadro clínico (tabla 5). Los antibióticos no se recomiendan en casos no complicados y su uso se limita a niños menores de 6 meses, inmunocomprometidos, pacientes con síntomas gastrointestinales persistentes, bacteriemia y fiebre entérica complicada. Los menores de 3 meses con gastroenteritis por Salmonella deben ser tratados por el alto riesgo de complicaciones extraintestinales. La emergencia de cepas multirresistentes por el uso indiscriminado de antibióticos, tanto en humanos como animales, representa un reto al momento de elegir el manejo antibiótico empírico.

Diana Sofía Contreras Sánchez, Juan Pablo Rojas Hernández

Tabla 5. Recomendaciones de tratamiento para Salmonella spp. según la edad y presentación clínica Bacteriemia no complicada

3 meses

5-7 días de antibióticos VO Febril o condiciones regulares: hemocultivo, PL e iniciar antibioticoterapia empírica EV

PL requerida en todos los casos 10-14 días de antibioticoterapia EV

De 3 a 12 meses

Buenas condiciones: observar Condiciones regulares: hemocultivo, considerar PL e iniciar antibioticoterapia empírica EV. Hemocultivo (-) 48 horas, antibiótico VO hasta completar 5-7 días

PL si la clínica lo indica Antibioticoterapia EV

Generalmente no requiere tratamiento Febril o condiciones regulares: considerar antibioticoterapia empírica

PL si la clínica lo indica Antibioticoterapia EV/oral

>12 meses

Infección complicada

Meningitis: 4-6 semanas de antibioticoterapia EV. Añadir ciprofloxacina en paciente en condiciones regulares generales, susceptibilidad desconocida o con aislamiento persistente en LCR

Osteomielitis: 4-6 semanas de antibioticoterapia, mínimo 3 semanas EV

EV: endovenosa; LCR: líquido cefalorraquídeo; PL: punción lumbar;VO: vía oral.

Modificada de: Wen SC, et al. J Paediatr Child Health. 2017 53(10):936-41.

Cuando su uso sea indicado, el tratamiento antibiótico empírico debe elegirse teniendo en cuenta la epidemiología y el perfil de susceptibilidad local hasta que se disponga de cultivos definitivos para realizar manejo dirigido (tabla 6). En casos graves con complicaciones asociadas se ha visto el beneficio del uso de corticoesteroides como terapia adyuvante con disminución de la mortalidad.

La duración del tratamiento aún no se ha establecido. Los regímenes recomendados para el manejo de la gastroenteritis por Salmonella varían de 5 a 7 días. En casos de bacteriemia o fiebre entérica, los esquemas de 10-14 días son efectivos.

El tiempo estimado de manejo se definirá según criterio médico y severidad del cuadro.

En los casos de portación crónica, las fluoroquilonas han sido más efectivas y mejor toleradas

para la erradicación de reservorios. Se ha demostrado su efectividad en pacientes con o sin presencia de cálculos biliares. La identificación de portadores crónicos y el tratamiento de estos casos pueden plantearse como una estrategia clave en el control de la transmisión de Salmonella en la población.

Los pacientes sintomáticos deben abstenerse de asistir a colegios o guarderías hasta 24 horas después de la resolución de los síntomas. Los pacientes asintomáticos no requieren prevención de contacto. Las recaídas se presentan entre el 2% y 4% de los pacientes tratados, con una tasa de portación menor del 2% en los pacientes pediátricos, siendo mayor en los niños menores de 5 años (hasta un 5%). No es necesario el seguimiento con coprocultivo, ya que la excreción de la bacteria puede ser prolongada o positiva en caso de portadores asintomáticos.

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Coprocultivo positivo (enteritis aguda)

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Edad

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Tabla 6.Tratamiento antibiótico empírico de elección para infección por Salmonella spp.

Organismo

Medicamento de elección

Alternativas

Salmonella no typhi

Ceftriaxona 100 mg/kg/día 1 o 2 dosis IM o EV Cefotaxima 300 mg/kg/día 3 o 4 dosis IM o EV Azitromicina 10 mg/kg/día 1 dosis VO

Ciprofloxacina 30 mg/kg/día 2 dosis VO o EV TMP-SMX 10 mg/kg/día 2 dosis VO o EV Ampicilina (si susceptibilidad) 200 mg/kg/día 4 dosis VO

Salmonella typhi

Ceftriaxona 100 mg/kg/día 1 o 2 dosis IM o EV Cefotaxima 300 mg/kg/día 3 o 4 dosis IM o EV Azitromicina 10 mg/kg/día 1 dosis VO Ciprofloxacina 30 mg/kg/día 2 dosis VO o EV

TMP-SMX 10 mg/kg/día 2 dosis VO o EV Ampicilina (si susceptibilidad) 200 mg/kg/día 4 dosis VO

EV:endovenosa; IM:intramuscular; TMP-SMX: trimetoprima/sulfametoxazol;VO: vía oral.

Modificada de: Bradley JS. Nelson’s Pediatric Antimicrobial Therapy. 24.a edición. American Academy of Pediatrics. 2018. p. 95-139.

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PREVENCIÓN

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El control de factores ambientales, el mejoramiento de las actividades de saneamiento, la calidad del agua y la manipulación de alimentos contribuyen a la disminución de la exposición a Salmonella spp. El potencial epidémico de la fiebre tifoidea ha llevado al desarrollo de vacunas que han demostrado su eficacia en el control de brotes, siendo implementadas en programas para controlar la enfermedad endémica. Dos vacunas antitifoídicas de nueva generación han remplazado a la antigua vacuna inactivada y están aprobadas por la OMS para su uso a nivel mundial en mayores de 2 años (tabla 7). Se recomienda la inmunización en

pacientes en edad preescolar en áreas endémicas y donde se reconozca la presencia de cepas resistentes.

Desde el 2017 se encuentra precalificada una vacuna conjugada que ampliaría la cobertura a menores de 2 años, la cual confiere inmunidad a largo plazo, superando las limitaciones con las que cuentan las vacunas actuales. En países como Colombia, donde la vacunación aún no se encuentra disponible, se recomienda desarrollar programas que implementen otras estrategias de control que incluyan educación, mejoría de saneamiento básico, calidad del agua y entrenamiento del personal de salud en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad.

Tabla 7.Vacunas contra Salmonella spp.

Vivotif®

-- Vacuna oral viva atenuada, en forma de cápsulas de cubierta entérica -- Derivada de la cepa viva atenuada Ty21a -- Recomendada para pacientes mayores de 5 años. Induce protección contra los antígenos O, H y muestra protección cruzada contra S. typhi y S. paratyphi

Typherix®

-- Vacuna polisacárida en forma inyectable intramuscular -- Derivada del polisacárido capsular Vi purificado de S. typhi -- Recomendada para pacientes mayores de 2 años. Induce protección hasta por 3 años -- No protege contra los otros serotipos patógenos

Diana Sofía Contreras Sánchez, Juan Pablo Rojas Hernández

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Asperilla M, Smego R, Scott L. Quinolone antibiotics

8. Kurtz R, Goggins J, McLachlan B. Salmonella infection:

in the treatment of Salmonella infections. Rev Infect

interplay between the bacteria and host immune

Dis. 1990;12(5):873-89.

system. Immunology Letters. 2017;190:42-50.

2. Bhutta ZA. Salmonella. En: Kliegman RM, Geme J,

9. Ochoa TJ, Santisteban-Ponce J. Bacterial infections.

Schor NF (editores). Nelson Tratado de pediatría.

En: Cherry J, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL, et al

20 a edición. España: Elsevier. 2019. p. 1443-55.

(editores). Feigin and Cherry’s textbook of pediatric infectious diseases. 8ª edición. Elsevier. 2018. p. 1066-81.

3. Bradley JS. Nelson’s pediatric antimicrobial therapy.

24a edición. American Academy of Pediatrics. 2018. p. 95-139.

10. Onwuezobe IA, Oshun PO, Odigwe CC. Antimicrobials for treating symptomatic non-typhoidal Salmonella infection. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11.

4. Christenson JC. Salmonella infections. Pediatr Rev. 2013;34(9):375-82.

11. Organización Mundial de la Salud. Vacuna antitifoídicas. 2007. Disponible en: https://www.who.int/

5. Dyson ZA, Klemm EJ, Palmer S, et al. Antibiotic resis-

immunization/typhoid_spanish.pdf?ua=1

tance and typhoid. Clin Infect Dis. 2019;68(2):S165-70.

Mundial de la Salud. Alerta epidemiológica: Salmonella

against Salmonella infection: the mucosal way. Micro-

entérica serovar alerta epidemiológica Salmonella

biol Mol Biol Rev. 2017;81(3).

entérica serovar Typhi haplotipo H58. 2018.

7. Gunn JS, Marshall JM, Baker S, et al. Salmonella chro-

13. Wen SC, Best E, Nourse C. Non-typhoidal Salmo-

nic carriage: epidemiology, diagnosis, and gallbladder

nella infections in children: review of literature and

persistence. Trends Microbiol. 2014;22(11):648-55.

recommendations for management. J Paediatr Child Health. 2017;53(10):936-41.

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6. Gayet R, Bioley G, Rochereau N, et al. Vaccination

Precop SCP

12. Organización Panamericana de la Salud, Organización

EXAMEN CONSULTADO

24. Tamaño del inóculo ingerido para producir infección en un huésped inmunocompetente: a. 102 bacterias b. 104 bacterias c. 10 000 bacterias d. 105 bacterias 25. Diagnóstico definitivo de infección por Salmonella spp.: a. Nexo epidemiológico positivo b. Hemocultivo c. Prueba de Widal d. Clínico 26. ¿Cuál es el reservorio de Salmonella typhi en una persona portadora? a. Divertículos del colon b. Vesícula biliar c. Intestino delgado d. Intestino grueso 27. Un paciente de 3 años con gastroenteritis por Salmonella spp. consulta al servicio de urgencias. El paciente está deshidratado, sin presencia de comorbilidades ni deterioro de su estado general ¿Qué tratamiento le daría? a. Ampicilina endovenosa b. Ciprofloxacino oral c. Ceftriaxona intramuscular d. Hidratación oral o endovenosa 28. Tratamiento de elección en el estado de portador: a. Macrólidos b. Fluoroquinolonas c. Penicilina endovenosa d. Cefalosporinas de tercera generación intramuscular