Miocarditis aguda
Alejandra María Mideros Mina, MD1 Francisco Javier Montoya Ochoa, MD2
Se subestima la incidencia real de la miocarditis, probablemente porque la enfermedad se puede presentar de forma subclínica o leve y no ser reconocida en el contexto de un síndrome viral respiratorio o gastrointestinal. En general, la miocarditis es un diagnóstico poco frecuente. En estudios poblacionales pediátricos se ha calculado una incidencia de miocarditis de aproximadamente 1-2 casos por 100 000 pacientes-año, con predominio masculino en mayores de 6 años. Adicionalmente, alrededor del 16% al 20% de pacientes escolares y 17% de adolescentes y adultos jóvenes que presentan síndrome de muerte súbita o sin causa explicada
A pesar de ser una enfermedad infrecuente en pediatría, el diagnóstico equívoco tiene un gran impacto dada la morbimortalidad asociada y las secuelas que genera.
ETIOLOGÍA Y PATOFISIOLOGÍA Hay numerosas causas de miocarditis tanto infecciosas como no infecciosas (Tabla 1), aunque a menudo no se logra identificar una etiología clara. En los Estados Unidos, la causa más común es la infección viral. Algunos de los virus que históricamente se han implicado más frecuentemente son los enterovirus, principalmente virus Coxsackie del serotipo B. Actualmente, otros agentes como adenovirus, parvovirus B19 y herpesvirus humano 6 son comúnmente identificados. Adicionalmente, la miocarditis puede ser producida por infecciones no virales, por ejemplo, infección por Borrelia burgdorferi (enfermedad
1. Residente de Pediatría, Universidad de Antioquia 2. Pediatra intensivista, Hospital San Vicente Fundación. Docente, Departamento de Pediatría, Universidad de Antioquia
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La miocarditis es una enfermedad inflamatoria del miocardio. La inflamación del miocardio produce disfunción ventricular, que puede causar síntomas de insuficiencia cardíaca, compromiso hemodinámico y arritmias que ponen en peligro la vida. Los niños con miocarditis tienen riesgo de morbilidad y mortalidad considerables. Las causas son múltiples, pero la etiología infecciosa es la más frecuentemente identificada; dentro de estas, las enfermedades virales sistémicas son las más comúnmente implicadas.
es secundario a miocarditis, mientras que el 27% de los casos de miocardiopatía dilatada es por miocarditis viral. En Colombia se desconoce la prevalencia exacta de la enfermedad.
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INTRODUCCIÓN
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de Lyme), Corynebacterium diphtheriae o Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas). Otras causas de miocarditis se resumen en la Tabla 1. La mayoría de la información sobre la patogénesis de la miocarditis se ha obtenido a partir de modelos murinos más que de estudios en tejidos humanos. En estos modelos se ha logrado
establecer que la internalización y ulterior replicación de los virus en los cardiomiocitos producen la lesión primaria, lo que ocasiona necrosis focal e inflamación del miocardio; a continuación, células mediadoras de la respuesta inmune, como macrófagos y células natural killer, producen factor de necrosis tisular alfa (TNFα) con el objetivo de limitar la replicación viral.
Tabla 1. Etiología de la miocarditis Etiología
Causas Viral
Enterovirus (Coxsackie, echovirus, polio), adenovirus, influenza, parvovirus B19, Epstein-Barr, citomegalovirus, varicela, virus sincitial respiratorio, hepatitis C, herpesvirus humano 6, virus herpes simple, VIH, virus del sarampión, parotiditis y rubeola, arbovirus causantes de dengue, fiebre amarilla y chikungunya
Bacteriana
Staphylococcus, Streptococcus, Meningococcus, Mycobacterium tuberculosis, Klebsiella, Corynebacterium diphtheriae, Haemophilus influenzae, Salmonella, Chlamydia, Gonococcus, Mycoplasma, Brucella, Rickettsia rickettsii, Rickettsia tsutsugamushi, Rickettsia typhi, Coxiella burnetii, Borrelia burgdorferi, Leptospira, Treponema pallidum
Parasitarias
Trypanosoma cruzi, toxoplasmosis, Entamoeba, Leishmania, Ascaris, Echinococcus, larva migrnas visceral, Taenia solium, Trichinella spiralis, esquistosomiasis
Fúngica
Histoplasmosis, coccidiomicosis, blastomicosis, cándida, actinomicosis, Aspergillus, Cryptococcus, mucormicosis, Nocardia, Sporothrix
Autoinmune
Miocarditis de células gigantes, miocarditis linfofolicular, enfermedad de Kawasaki, lupus eritematoso sistémico, fiebre reumática, enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad celiaca, artritis reumatoide, sarcoidosis, granulomatosis con poliangitis, arteritis de Takayasu, diabetes mellitus, escleroderma, dermatomiositis, granulomatosis alérgica, síndrome hipereosinofílico, tirotoxicosis
Medicamentos
Agentes quimioterapéuticos, sulfonamidas, isoniazida, fenitoína, anfetaminas, cocaína, antraciclinas, interleucina 2, litio, digoxina, antidepresivos tricíclicos, cefalosporinas
Otras
Radiación, mordedura de escorpión, araña, serpiente, intoxicaciones por cobre, plomo, hierro, arsénico, monóxido de carbono, quemadura eléctrica
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Infecciosa
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62 No infecciosas
Modificada de: Bergmann KR et al. Pediatr Emerg Med Pr. 2015;12(7):2-24.
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La fiebre puede o no estar presente. La mayoría de pacientes presentan taquicardia sostenida en reposo, pero otros signos de compromiso cardiovascular, como palidez, hipotensión, galope, edema periférico y hepatomegalia, se encuentran en un porcentaje bajo de pacientes. Desafortunadamente, y muy a menudo, los pacientes han tenido múltiples visitas a los servicios de urgencias antes que se haga el diagnóstico de miocarditis aguda. Otros escenarios de presentación incluyen:
PRESENTACIÓN CLÍNICA Las manifestaciones clínicas de la miocarditis van desde síntomas leves e inespecíficos hasta
•• Insuficiencia cardíaca aguda de inicio reciente y sin choque cardiogénico •• Miocarditis fulminante con colapso cardiovascular inminente
Tabla 2. Curso de la miocarditis Fase aguda Lesión directa de las células miocárdicas por el patógeno (por ejemplo, virus) Necrosis miocárdica, exposición de antígenos y activación de la respuesta inmune innata
Fase subaguda Reacción autoinmune mediada por LT específicos contra los miocitos debido al mimetismo molecular, como también citocinas y anticuerpos contra el virus y contra proteínas cardíacas Disminución de la función cardíaca Semanas-meses
Fase crónica Caracterizada por cardiomiopatía dilatada
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La progresión a miocardiopatía dilatada se cree que se produce como resultado de la eliminación incompleta del patógeno. La persistencia de la infección conduce a una respuesta inflamatoria persistente del huésped, que causa la progresión a miocardiopatía dilatada con compromiso de la función sistólica en los ventrículos dilatados. En la tabla 2 se resumen las fases aguda, subaguda y crónica de la miocarditis, según la fisiopatología descrita.
síntomas de choque cardiogénico. La taquipnea y un examen respiratorio anormal son los síntomas de presentación que más frecuentemente se describen en pacientes que consultan al servicio de urgencias y finalmente son diagnosticados con miocarditis. Por esto, la miocarditis aguda debe ser considerada en cualquier paciente pediátrico que presente un pródromo de enfermedad viral con síntomas respiratorios o gastrointestinales inespecíficos asociados con alteraciones cardiovasculares como taquicardia, con frecuencia cardíaca desproporcionalmente elevada con respecto a la apariencia y situación clínica del paciente; hipotensión; arritmias.
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Los linfocitos T también aparecen como mediadores de la lesión miocárdica y estimulan la liberación de citocinas de forma masiva, lo cual marca la fase más grave del daño miocárdico, que suele ocurrir entre 7 a 14 días después de la lesión inicial por el patógeno. Estas citocinas persisten circulando en el huésped durante semanas, lo cual lleva a que la respuesta inflamatoria en el miocito continúe. Este círculo de lesión e inflamación, aunque limita los efectos cardiotóxicos del patógeno, puede tener un efecto inotrópico negativo. El grado de lesión del miocito y la respuesta inflamatoria determinan la gravedad de los síntomas y el grado de disfunción cardíaca.
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•• En ocasiones, arritmias malignas, miopericarditis que semeja un síndrome coronario agudo, muerte súbita o inicio insidioso de síntomas de insuficiencia cardíaca con insuficiencia cardíaca crónica o miocardiopatía dilatada al momento del debut.
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En los niños que se presentan con insuficiencia cardíaca no fulminante, los síntomas que se pueden encontrar son dificultad para respirar, disnea de esfuerzo, náuseas, disminución del apetito o dificultad para la alimentación y taquipnea en los lactantes menores. Estos síntomas a menudo se confunden con otras enfermedades no relacionadas con la enfermedad cardíaca o como parte de un síndrome viral no cardíaco.
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En la forma fulminante, los niños suelen presentarse críticamente enfermos, con extremidades frías, pulsos periféricos débiles, ritmo galopante y hepatomegalia, siendo estos hallazgos más comunes que los estertores y el edema en extremidades. Una adecuada historia clínica y examen físico permitirán hacer el diagnóstico diferencial con sepsis y deshidratación grave. En caso de no hacerlo se asumirá la conducta de administrar grandes volúmenes de líquidos endovenosos, lo cual llevará al paciente con miocarditis a edema pulmonar y colapso cardiovascular que puede producirse rápidamente, con el reconocimiento ulterior de la disfunción cardíaca. La miocarditis puede simular un síndrome coronario agudo. Esta presentación es más común en adolescentes que presentan como síntoma principal el dolor torácico asociado con cambios electrocardiográficos (ECG) que sugieren isquemia y niveles elevados de troponina. La diferenciación entre un infarto agudo de miocardio y una miocarditis puede ser difícil, pero la miocarditis es más probable en la población pediátrica. Debe ser el diagnóstico a considerar en pacientes jóvenes sin factores de riesgo coronario, con anomalías en el ECG que se extiendan más allá de la distribución de un solo territorio de la arteria
coronaria y disfunción ventricular global en la ecocardiografía. Además, secundario a la miocarditis se pueden presentar arritmias y anomalías de conducción potencialmente mortales, que incluyen grados variables de bloqueo auriculoventricular, fibrilación/aleteo ventricular o taquicardia ventricular. La miocarditis puede causar muerte cardíaca súbita, sin síntomas hasta la muerte.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Además de una historia clínica e historia familiar completa, la evaluación diagnóstica del paciente con sospecha de miocarditis aguda debe incluir los siguientes estudios: •• Electrocardiograma: se recomienda realizar un ECG de 12 derivaciones para todos los pacientes con sospecha de miocarditis. Esta es la prueba de detección más útil. Es anormal en la mayoría de los casos, pero un ECG normal no descarta el diagnóstico. Las alteraciones encontradas en el ECG son variables y no existe una alteración específica que ocurra con la frecuencia suficiente para ser un marcador específico. Los hallazgos anormales en el ECG incluyen taquicardia sinusal (el más frecuente), complejos QRS de bajo voltaje, especialmente en las derivadas de las extremidades; se describen también anomalías de las ondas ST y T que simulan isquemia. Pueden producirse retrasos en la conducción auricular o ventricular, incluido bloqueo auriculoventricular completo y también arritmias supraventriculares o ventriculares •• Radiografía de tórax: se recomienda como un estudio de primera línea en todos los niños con sospecha de miocarditis, ya que las anomalías pueden sugerir una etiología cardíaca. Cuando se combina con una alteración en el ECG aumenta la probabilidad de una etiología cardíaca. Los hallazgos comunes incluyen
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La biopsia endomiocárdica del ventrículo derecho clásicamente ha sido el método de referencia para el diagnóstico de la miocarditis. Para aumentar la sensibilidad al 80% se requieren
La imagen de resonancia magnética (RM) cardíaca es una técnica no invasiva que se puede usar para evaluar el tamaño ventricular, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), el grosor de la pared y los signos de lesión tisular local y global. Se puede usar para guiar la biopsia endomiocárdica; sin embargo, los hallazgos de la RM cardíaca aún no se han validado en niños, por tanto, la RM no se recomienda de forma rutinaria.
TRATAMIENTO El tratamiento se agrupa en 5 puntos: •• •• •• •• ••
Medidas generales Soporte hemodinámico Tratamiento inmunomodulador Tratamiento inmunosupresor Tratamiento antiviral.
Medidas generales Incluye la hospitalización del paciente para una monitorización continúa dado el riesgo de deterioro clínico; o ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos según el grado de estabilidad hemodinámica. Como en cualquier paciente crítico se debe garantizar una oxigenación adecuada, ventilación, perfusión y homeostasis hidroelectrolítica. Los antiinflamatorios
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entre 5 y 10 biopsias y debido al compromiso focal o en parches que exhiben los pacientes con miocarditis es limitada y entró en desuso por ser una técnica invasiva, con riesgos graves inherentes al procedimiento quirúrgico. Los criterios de Dallas, que se publicaron en 1987, definen la clasificación histopatológica de la miocarditis. Estos criterios requieren que exista un infiltrado celular inflamatorio con necrosis de miocitos no característica de la isquemia. Las biopsias generalmente carecen de valor pronóstico, excepto en casos aislados, como la miocarditis de células gigantes, que es muy rara en niños.
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cardiomegalia (el más común), congestión venosa pulmonar o derrame pleural •• Biomarcadores: los biomarcadores cardíacos elevados, como la creatina cinasa músculocerebro, troponina I y troponina T, confirman el diagnóstico de lesión cardíaca. Los niveles de troponina I y T están elevados más frecuentemente en la miocarditis aguda que los niveles de creatina cinasa músculocerebro. Sin embargo, los niveles normales de biomarcadores no excluyen completamente la miocarditis. Marcadores inespecíficos de inflamación, como el recuento de glóbulos blancos, la proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación de eritrocitos, a menudo están elevados, pero carecen de sensibilidad y especificidad para diagnosticar miocarditis •• Evaluación de la infección viral: si bien la determinación de las serologías virales en fase aguda y de convalecencia es la forma tradicional de diagnosticar las infecciones virales, es probable que su uso sea limitado, si lo hay, para determinar el origen viral en la miocarditis. Muchos de los virus asociados con la miocarditis son muy frecuentes en la población y el desarrollo de la miocarditis puede ocurrir mucho después que se haya resuelto la fase aguda de la enfermedad viral. Cuando está disponible se puede utilizar la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en muestras de biopsia endomiocárdica para la identificación viral. El uso de PCR viral en muestras del tracto respiratorio y otros sitios también podría ser útil •• Ecocardiografía: es otro método no invasivo que aporta información valiosa hasta en el 98% de los casos. Permite valorar la función cardíaca, insuficiencias valvulares y alteraciones de la contractilidad en las paredes, crecimiento de cavidades y derrame pericárdico, además de diferenciar si se trata de la forma aguda o la fulminante.
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no esteroideos aumentan la mortalidad, por tanto, no se recomiendan.
Medidas de soporte hemodinámico
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Al momento del diagnóstico, los pacientes con miocarditis suelen tener signos y síntomas de insuficiencia cardíaca. Las intervenciones dependerán de la gravedad de los síntomas:
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•• Pacientes con síntomas pueden tratarse con diuréticos orales y agentes reductores de la poscarga (por ejemplo, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) •• Los niños con síntomas más graves, es decir, insuficiencia cardíaca descompensada o shock cardiogénico, pueden requerir soporte vasopresor, ventilación mecánica e incluso soporte circulatorio mecánico. El soporte se realizará de acuerdo con el estado hemodinámico que, a su vez, indicará el objetivo buscado en cada paciente: mejorar la congestión, las presiones de llenado ventricular o ambas, garantizar un aporte y consumo equilibrado de oxígeno, optimizar la precarga y la poscarga, la contractilidad y la frecuencia cardíaca. El uso de líquidos intravenosos debe ser con precaución y el de diuréticos debe iniciarse tan pronto como se sospeche insuficiencia cardíaca. La furosemida, usada ya sea en bolos intermitentes o por goteo continuo, es el diurético de elección. Debido a que la miocarditis puede presentarse con choque de origen cardiogénico que requiere inicio de soporte inotrópico, se describe el uso de milrinona, adrenalina, noradrenalina, dopamina y dobutamina •• En aquellos pacientes que se presenten con arritmias, su tratamiento incluye el uso de amiodarona o, por el contrario, en casos de bloqueo AV completo será necesario el uso de marcapasos temporales.
Tratamiento inmunomodulador e inmunosupresor El uso de inmunoglobulina intravenosa (IgIV) ha sido ampliamente estudiado. El objetivo de
su uso es buscar la inhibición de la respuesta inmune del huésped en dosis de 2 g/kg en 24 horas. Los datos de ensayos controlados aleatorios de la IgIV para el tratamiento de la miocarditis son limitados y la evidencia existente es controversial. El uso de la inmunosupresión puede ser útil en el tratamiento de la miocarditis debido a enfermedades autoinmunes sistémicas, miocarditis idiopática de células gigantes y miocarditis eosinofílica.
Tratamiento antiviral Su uso tiene evidencia limitada y controversial; además, la viremia y la fase de replicación probablemente ya han pasado al momento del diagnóstico. Si se encuentra una etiología viral específica, para la cual existen terapias antivirales (por ejemplo, citomegalovirus, herpes virus e influenza), entonces está indicada una terapia antiviral específica. En los demás casos no hay indicación de usar alguna terapia antiviral.
PRONÓSTICO En la mayoría de estos pacientes el pronóstico es incierto, ya que es impredecible si la progresión será a insuficiencia cardíaca crónica o a miocardiopatía dilatada. La evolución dependerá de diversos factores, entre los cuales se pueden mencionar factores externos, como la respuesta al tratamiento, factores del huésped (susceptibilidad genética, expresión individual de receptores para virus y la capacidad de generar respuesta autoinmune) y al agente (virus cardiotrófico y factores de virulencia). En los casos de miocarditis aguda, un tercio de los pacientes recuperará la función ventricular, un tercio evolucionará a miocardiopatía dilatada crónica y otro tercio requerirá trasplante cardíaco o fallecerá. La miocarditis fulminante generalmente es de mejor pronóstico a largo plazo, ya que hay mejor recuperación de la función ventricular y menores casos de necesidad de trasplante.
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PUNTOS CLAVE EN MIOCARDITIS AGUDA •• Los pacientes con miocarditis aguda a menudo presentan síntomas inespecíficos que no son claramente asociados con enfermedad cardiovascular; por tanto, se debe mantener un alto índice de sospecha cuando se atiende a pacientes con sintomatología viral. •• La fisiopatología de la miocarditis aguda es compleja y no se comprende por completo.
Se han logrado definir algunos factores relacionados con el virus y el huésped que determinan la gravedad del curso de la enfermedad. •• Un nivel elevado de troponina puede apoyar el diagnóstico de miocarditis, pero un nivel normal de este no excluye el diagnóstico. •• Se debe sospechar miocarditis en cualquier paciente que presente una nueva insuficiencia cardíaca congestiva o arritmia.
LECTURAS RECOMENDADAS 1. Bergmann KR, Kharbanda A, Haveman L. Myocarditis and pericarditis in the pediatric patient: validated
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6. Kindermann I, Barth C, Mahfoud F, et al. Update on 3. Canter CE, Simpson KE. Diagnosis and treatment of
EXAMEN CONSULTADO
29. Respecto a la etiología de la miocarditis responda (V) verdadero o (F) falso según considere: a. En la mayoría de los casos de miocarditis se logra definir claramente la etiología. V()F() b. Las causas de miocarditis pueden ser tanto infecciosas como no infecciosas. V()F() c. Los agentes quimioterapéuticos se deben tener en cuenta como una posible causa de miocarditis. V()F() d. Agentes virales implicados en la etiología de la miocarditis son virus Coxsackie del serotipo B, adenovirus, parvovirus B19 y herpesvirus humano 6. V()F()
Caso clínico Consulta al servicio de urgencias un lactante de 6 meses de edad con cuadro clínico de 2 días de rechazo de tomas, con sudoración profusa durante la alimentación, febrícula, cuadro catarral de 1 semana de evolución y al examen físico se encuentra un soplo sistólico II/VI no auscultado previamente, además, taquicardia de 185 lpm, rinorrea, polipnea con tiraje subcostal leve, saturación de O2 100% y temperatura de 37,3 ºC. Ante el cuadro de taquicardia se realiza un ECG (PR de 0,17”, un patrón rsR en V1 y ondas T aplanadas). Para descartar un cuadro respiratorio se solicita una radiografía de tórax, donde encuentra un índice cardiotorácico de 0,7 y un infiltrado difuso bilateral en el parénquima. Con base en el caso clínico anterior responda las siguientes preguntas:
30. ¿Cuál de estos diagnósticos le parece más probable? a. Una miocardiopatía hipertrófica, ya que una cardiomegalia siempre indica hipertrofia b. Es claramente una bronquiolitis, ya que tiene una edad típica y dificultad respiratoria c. Un cuadro a descartar sería una miocarditis, ya que tiene alteraciones inespecíficas en el ECG, cardiomegalia, taquicardia y signos de insuficiencia cardíaca d. El paciente tiene una taquicardia sinusal por la fiebre asociada con un catarro e. Lo más probable es una miocardiopatía no compactada por los cambios en el ECG 31. Entre las manifestaciones clínicas y hallazgos al examen físico del paciente ¿cuáles serían las más frecuentes en un posible cuadro de miocarditis? a. Febrícula b. Síntomas catarrales y polipnea con tiraje c. Taquicardia d. Sudoración con las tomas y rechazo de la alimentación e. Respuestas b y c son correctas 32. De acuerdo con el diagnóstico considerado para el paciente del caso clínico anterior, las medidas generales de tratamiento incluirán las siguientes acciones, excepto: a. Hospitalización con monitorización continua por riesgo de deterioro clínico b. Inicio inmediato de naproxeno como antiinflamatorio en dosis elevada ajustada según el peso del paciente c. Aporte de O2 suplementario que garantice adecuada saturación de O2 según las metas de acuerdo con la altura sobre el nivel del mar d. Evaluar y garantizar adecuada perfusión tisular e. Evaluar y corregir en caso de presentarse alteraciones hidroelectrolíticas
33. Sobre otros aspectos del tratamiento de la miocarditis indique (V) verdadero o (F) falso según considere: a. Ante signos y síntomas de insuficiencia cardíaca debe iniciarse tratamiento con diuréticos orales y agentes reductores de la poscarga. V()F() b. No es correcto el uso de agentes como milrinona, adrenalina, noradrenalina, dopamina o dobutamina en pacientes con miocarditis. V()F() c. El uso de inmunoglobulina intravenosa (IgIV) está claramente indicado en pacientes con miocarditis, con evidencia fuerte que respalda su uso en todos los casos. V()F() d. La terapia antiviral debe iniciarse de forma empírica en todos los casos de miocarditis en los cuales no se identifique una causa no infecciosa o bacteriana. V ( ) F ( ).
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Clave de respuestas Volumen 18 Número 2 1: D
8: C
15: C
22: A
29: A
2: D
9: A
16: A
23: D
30: A
3: A
10: B
17: C
24: A
31: C
4: B
11: C
18: A
25: B
32: D
5: B
12: B
19: C
26: B
33: D
6: A
13: A
20: C
27: C
7: E
14: D
21: B
28: B
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