Hipertensión arterial en niños y adolescentes

Hipertensión arterial en niños y adolescentes Adriana Isabel Meza Martínez, MD1 Diana Carolina Bello Márquez, MD2 Carlos Andrés Zapata Chica, MD3

Precop SCP

INTRODUCCIÓN

Volumen 18 Número 4

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Clásicamente, la hipertensión arterial se ha reconocido como una enfermedad exclusiva del adulto, sin embargo, debemos aclarar que dicha apreciación no es cierta; por el contrario, cada vez encontramos una mayor frecuencia de esta patología en la población pediátrica, principalmente de la hipertensión arterial primaria (esencial), resultado de la epidemia de obesidad infantil. Diversos estudios estiman una prevalencia mundial de hipertensión arterial en niños y adolescentes entre 2%-5% y de presión arterial elevada del 3%-10%, similar a lo reportado por Restrepo y colaboradores en una población escolarizada de Cali (Colombia), con unas cifras de 3,2% y 3,8%, respectivamente. Las tasas suelen ser mayores entre niños hispanos, afroamericanos no hispanos y en pacientes con sobrepeso y obesidad; en este último grupo se alcanza una prevalencia hasta del 25%.

Se ha demostrado que la hipertensión arterial desde la niñez incrementa el riesgo de tener esta misma condición en la vida adulta, lo que

significa mayor posibilidad de enfermedad cardiovascular, enfermedad renal en estadio terminal y mortalidad. Con esta revisión, pretendemos proveer al pediatra algunas herramientas para mejorar el reconocimiento, evaluación y tratamiento de los niños y adolescentes con hipertensión arterial.

DEFINICIONES La Asociación Americana de Pediatría (APP) publicó en el año 2017 las guías de práctica clínica para el diagnóstico y manejo de la presión arterial alta en niños y adolescentes, como una actualización del cuarto reporte del año 2004.

Estas guías basan las nuevas definiciones en datos normativos en niños sanos y solo incluyen en las tablas los valores de presión arterial (PA) para pacientes con un índice de masa corporal menor del percentil 85 o con peso normal para la talla y tomados por método auscultatorio.

La interpretación de la presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) en la población

1. Pediatra, Universidad de Caldas, Pediatra Nefróloga, Universidad del Bosque, Pediatra Nefróloga, Instituto Roosevelt; Fundación Cardioinfantil; Instituto de Cardiología, Unidad Renal Davita, Hospital Infantil Universitario de San José, Miembro activo, Asociación Colombiana de Nefrología Pediátrica (ACONEPE), Bogotá, Colombia 2. Pediatra, Universidad del Norte, Pediatra Nefróloga, Universidad de Antioquia; Urodinamia, Pediatra Nefróloga, Hospital Infantil Concejo de Medellín, Clínica las Américas, Miembro activo, Asociación Colombiana de Nefrología Pediátrica (ACONEPE), Medellín, Colombia 3. Pediatra, Universidad de Caldas, Pediatra Nefrólogo, Universidad de Antioquia, Pediatra Nefrólogo, Clínica Comfamiliar Risaralda, Hospital Universitario San Jorge de Pereira, Hospital Infantil Universitario “Rafael Henao Toro”, Miembro activo, Asociación Colombiana de Nefrología Pediátrica (ACONEPE), Pereira, Manizales, Colombia

Adriana Isabel Meza Martínez, Diana Carolina Bello Márquez, Carlos Andrés Zapata Chica

pediátrica se realiza con base en percentiles para el sexo, edad y talla. Para los niños entre 1 y menos de 13 años, la PA elevada (antes llamada prehipertensión) se define como una PAS o PAD igual o mayor del percentil 90 y menor del percentil 95.

En ellos, una PA elevada se define como una PAS de 120 a 129 mm Hg y una PAD menor de 80 mm Hg. La HTA estadio 1 es una PA entre 130/80 y 139/89 mm Hg. Finalmente, la HTA estadio 2 es una PA igual o mayor de 140/90 mm Hg (Tabla 1).

La hipertensión arterial (HTA) es una PAS o PAD igual o mayor del percentil 95, tomada en varias ocasiones (un promedio de 3 mediciones).

A su vez, la HTA se clasifica así: HTA estadio 1 es una PAS o PAD igual o mayor del percentil 95 y menor del percentil 95 + 12 mm Hg. La HTA estadio 2 es una PAS o PAD igual o mayor del percentil 95 + 12 mm Hg. Para los niños de 13 años y mayores se usa la estadificación para adultos dada por la Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología.

Las nuevas guías de HTA de la AAP proponen una tabla simplificada de tamizaje con las cifras de PA en el percentil 90 para edad y sexo, en niños con percentil 5 de talla, con un valor predictivo negativo para HTA >99% (Tabla 2). Está diseñada para advertir al personal de salud, que el niño o adolescente que tenga una PAS o PAD igual o mayor necesita una evaluación adicional, con mediciones repetidas de la PA y revisión de las tablas completas para el diagnóstico de PA elevada o HTA.

Tabla 1. Definiciones actualizadas de las categorías y estadios de la PA

PA normal

< percentil 90

<120/80

PA elevada

≥ percentil 90 a < percentil 95

120/<80 a 129/<80

HTA estadio 1

≥ percentil 95 a < percentil 95 + 12 mm Hg

130/80 a 139/89

HTA estadio 2

> percentil 95 + 12 mm Hg

≥140/90

Modificada de: Flynn JT, et al. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904.

5

Tabla 2.Valores para tamizaje de PA que requieren evaluación adicional Presión arterial (mm Hg) Niños Edad (años)

Niñas

Sistólica

Diastólica

1

98

2

100

3

Sistólica

Diastólica

52

98

54

55

101

58

101

58

102

60

4

102

60

103

62

5

103

63

104

64

6

105

66

105

67

7

106

68

106

68

8

107

69

107

69

9

107

70

108

71

10

108

72

109

72

11

110

74

111

74

12

113

75

114

75

≥13

120

80

120

80

Modificada de: Flynn JT, et al. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904.

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Niños ≥13 años

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Niños 1 y <13 años

Hipertensión arterial en niños y adolescentes

Para los niños mayores de 1 mes y menores de 1 año no hay, a la fecha, datos más actualizados, por tanto, se deben seguir utilizando las curvas de presión arterial publicadas en 1987 en el Reporte del segundo grupo de trabajo de control de presión arterial en niños (Figura 1).

Otras definiciones importantes para tener presente son:

Hipertensión enmascarada Corresponde a aquel paciente que es normotenso en el consultorio, pero tiene cifras tensionales altas en una monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA). Se reconoce que es un factor de riesgo para compromiso de órgano blanco y

enfermedad cardiovascular; también es precursor de HTA sostenida y amerita seguimiento. La prevalencia en la población pediátrica varía entre 7,6% a 26%. Quienes tienen mayor riesgo de presentarla son los pacientes con obesidad, enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, trasplante renal o con antecedente de reparación de coartación de aorta.

Hipertensión de bata blanca Definida como una PA mayor o igual del percentil 95 en el consultorio o un escenario clínico, pero normal fuera del mismo. Suele también confirmarse con un MAPA. Estudios han demostrado que su prevalencia en niños varía entre el 12,9% y 88%, dependiendo de los criterios usados.

Figura 1. Percentiles de PA en niños menores de 1 año.

95 90 75 50

0

1 2

3

4

5

6

7 8

9 10 11 12

115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65

95 90 75 50

0

1 2

3

4

5

Meses

6

7 8

9 10 11 12

Meses 95 90

70 65

75

60 50

55 50

75

Presión diastólica

75

Presión diastólica

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115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65

B Percentiles específicos por edad de las mediciones de presión arterial en niñas desde el nacimiento hasta los 12 meses

Presión sistólica

Presión sistólica

Precop SCP

A Percentiles específicos por edad de las mediciones de presión arterial en niños desde el nacimiento hasta los 12 meses

95 90

70 65

75

60

50

55 50 45

45 0

1 2

3

4

5

6

Meses

7 8

0

9 10 11 12

Percentil 50

1 2

3

4

5

6

7 8

9 10 11 12

Meses Percentil 50

Presión sistólica

87 101 106 106 106 106 105 105 105 105 105 105 105

Presión sistólica

76 98 101 104 105 105 106 106 106 106 106 105 105

Presión diastólica

68 65 63 63 63 65 66 67 68 68 69 69 69

Presión diastólica

68 65 64 64 65 65 66 66 66 67 67 67 67

Altura (cm) 51 59 63 66 68 70 72 73 74 75 77 78 80

Altura (cm) 54 55 56 58 61 63 56 68 70 72 74 75 77

Peso (kg)

Peso (kg)

4

4

5

5

6

7

8

9

9 10 10 11 11

4

4

4

5

5

Modificada de: Task Force on Blood Pressure Control in Children. Pediatrics. 1987;79:1-25.

6

7

8

9

9 10 10 11

Adriana Isabel Meza Martínez, Diana Carolina Bello Márquez, Carlos Andrés Zapata Chica

FISIOPATOLOGÍA

sistema nervioso simpático y los factores locales vasoactivos dentro del corazón, riñones y la vasculatura. La resistencia vascular periférica está determinada por el tono vascular, sustancias circulantes y estímulos nerviosos. Todas estas variables son afectadas por impulsos aferentes desde el cerebro, riñones y otros órganos.

Cuando alguno de estos elementos está alterado se genera hipertensión arterial (Figura 2).

La presión arterial es el producto del gasto cardíaco y la resistencia vascular periférica; sigue un ritmo circadiano y está influenciada por numerosas sustancias locales y circulantes y muchos eventos fisiológicos. Clásicamente, el gasto cardíaco está determinado por el volumen latido, la condición del músculo cardíaco, el

Figura 2. Factores físicos, medioambientales, genéticos y hormonales en el origen de la HTA Medio ambiente

Exceso de ingesta de sodio

Genes

Número de nefronas reducido

Actividad nerviosa simpática

Disminución de la superficie de filtración

Exceso de renina angiotensina

Factores derivados del endotelio

Obesidad

Alteración de la membrana celular

Resistencia a la insulina Precop SCP

Retención de sodio renal

Alteraciones tisulares

Estrés

Constricción venosa

↑ Precarga

7 Constricción funcional

↑ Contractilidad

Presión arterial = gasto cardíaco Hipertensión = GC aumentado

x o

Autorregulación

Modificada de: Ingelfinger JR. Pediatr Clin N Am. 2006;53:1011-28.

Hipertrofia estructural

Resistencia periférica RP aumentada

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↑ Volumen fluido

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El término HTA primaria se utiliza para aquellos individuos en quienes no se encuentran causas subyacentes. Cuando, por el contrario, hay un origen identificable, a este se le denomina HTA secundaria. La HTA primaria, cada vez más frecuente en los niños, es un trastorno multifactorial, en el cual la elevación de la presión arterial deriva de la combinación de diferentes componentes. Si bien hay identificados algunos genes, más que el resultado de una mutación única, se considera que es el producto de múltiples variantes genéticas que interactúan unas con otras, lo que genera un aumento de la susceptibilidad de los individuos a factores medioambientales. Antecedentes personales, como el bajo peso al nacer, la obesidad, dietas ricas en sodio y grasas saturadas y el estrés, aumentan la posibilidad de ser hipertenso. Las causas secundarias son variables, muy relacionadas con la edad, desde etiologías frecuentes, como compromiso renal parenquimatoso o vascular y cardiopatías, a enfermedades endocrinológicas y condiciones monogénicas, que son menos usuales.

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En pediatría, la HTA primaria es un diagnóstico de exclusión. Siempre deben considerarse posibles causas secundarias, especialmente en los niños más pequeños y en aquellos con HTA severa o refractaria al manejo farmacológico.

FACTORES DE RIESGO Existen varios factores de riesgo para la presentación de HTA pediátrica, entre ellos: •• Historia familiar y predisposición genética •• Raza: se encuentra una mayor frecuencia en afroamericanos e hispanos •• Prematurez •• Bajo peso al nacer •• Sedentarismo •• Obesidad •• Resistencia periférica a la insulina

•• Dieta con alto consumo de sodio, baja en calcio y potasio •• Síndrome de apnea-hipopnea. Trastornos respiratorios obstructivos altos •• Uso de medicamentos que potencialmente elevan la presión arterial, como esteroides, inotrópicos, antiinflamatorios no esteroideos, cafeína, antidepresivos tricíclicos, anticonceptivos orales, entre otros •• Consumo de bebidas alcohólicas y sustancias psicoactivas, como anfetaminas y cocaína •• Estrés emocional persistente •• Enfermedad renal crónica •• Trasplante renal.

ETIOLOGÍA En general, en niños con HTA, a menor edad de presentación mayor es la frecuencia de etiología secundaria y de patologías congénitas de base. A mayor edad predomina la HTA primaria o esencial. La hipertensión arterial primaria generalmente se presenta en niños con antecedente familiar de HTA, obesidad y ausencia de hallazgos en la historia clínica y examen físico de formas secundarias; mientras que en la hipertensión arterial secundaria existen múltiples causas, de manera práctica pueden agruparse según la edad del niño.

Lactantes •• Patología renal y de las vías urinarias: trombosis de la vena o arteria renal, estenosis de la arteria renal, alteraciones congénitas en los riñones, displasia renal, enfermedades renales quísticas, enfermedad parenquimatosa renal, lesión renal aguda, uropatía obstructiva •• Enfermedades cardíacas: coartación de la aorta, conducto arterioso persistente, trombosis aórtica •• Otras causas: sobrecarga hídrica, displasia broncopulmonar, dolor, relacionada con medicamentos, causas endocrinológicas (por ejemplo, hiperplasia suprarrenal), aumento de presión intracraneal, tumores.

Adriana Isabel Meza Martínez, Diana Carolina Bello Márquez, Carlos Andrés Zapata Chica

Adolescentes •• Patología renal y de las vías urinarias: enfermedad parenquimatosa renal, hipertensión renovascular, lesión renal aguda o crónica, enfermedad glomerular, uropatía obstructiva, nefropatía por enfermedades reumatológicas, como lupus eritematoso sistémico o púrpura de Henoch-Schönlein, displasia renal, nefropatía por reflujo vesicoureteral, postrasplante renal •• Enfermedades cardíacas: coartación de la aorta, conducto arterioso persistente, anemia, fístula arteriovenosa •• Otras causas: HTA esencial, causas endocrinológicas (feocromocitoma, síndrome metabólico e hipertiroidismo), dolor, relacionadas con medicamentos (eritropoyetina, antiinflamatorios no esteroideos, entre otros), síndrome metabólico, causas neurológicas (síndrome de Guillain-Barré, lesión medular), tumores, sustancias psicoactivas.

En niños menores de 3 años de edad, la presión arterial debe registrarse de manera más frecuente y en cada consulta, especialmente en aquellos con antecedente de prematurez, bajo peso al nacer, estancia previa en unidades de cuidados intensivos neonatales, cateterismo umbilical, obesidad, patología renal, diabetes mellitus, coartación aórtica y otras cardiopatías congénitas, utilización de medicamentos que potencialmente aumentan la presión arterial, infección urinaria recurrente, hematuria, proteinuria, malformaciones urológicas, neoplasias, receptores de trasplantes de órganos sólidos o de médula ósea, aumento de la presión intracraneal, patologías sistémicas que cursan con HTA, entre otras.

TÉCNICA PARA LA TOMA DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Idealmente, la toma de la presión arterial debe hacerse en un ambiente tranquilo, con un reposo previo mínimo de 5 minutos, sin ingestión de alimentos ni medicamentos potencialmente estimulantes en los últimos 30 minutos. En cuanto a la posición, el paciente debe estar sentado, con la espalda y los pies apoyados, con el brazalete en el miembro superior derecho, con la fosa antecubital a nivel del corazón y apoyo del miembro superior. Los lactantes pueden estar en decúbito supino. Debe utilizarse el brazalete adecuado según la edad y tamaño del niño, con un ancho que cubra al menos el 40% de la circunferencia del brazo y una longitud de entre el 80% y el 100% del mismo, en un punto medio entre el olécranon y el acromion. La relación entre el ancho y la longitud del brazalete debe ser al menos de 1:2.

Se recomienda la toma de la presión arterial en todos los pacientes pediátricos en todas las consultas. Su registro debe iniciarse en mayores de 3 años. En niños sanos se sugiere realizarse al menos 1 vez al año. En caso de

En la toma por método auscultatorio, el fonendoscopio debe estar localizado en el pulso braquial y debe inflarse el manguito hasta aproximadamente 20 mm Hg por encima de donde desaparece el pulso, luego se abre la

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•• Patología renal y de las vías urinarias: hipertensión renovascular, enfermedad parenquimatosa renal, lesión renal aguda o crónica, glomerulopatías, síndrome hemolítico urémico, pielonefritis crónica, displasia renal, malformaciones renales, postrasplante renal •• Enfermedades cardíacas: coartación de la aorta, conducto arterioso persistente, anemia, fístula arteriovenosa •• Otras causas: feocromocitoma, hiperaldosteronismo, exceso de mineralocorticoides, dolor, uso de medicamentos, síndrome metabólico.

presentación de obesidad, uso de medicamentos que potencialmente aumenten la presión arterial, patología renal, coartación aórtica o diabetes mellitus, esta debe tomarse en cada evaluación médica.

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Preescolares y escolares

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válvula lentamente, dejando que la presión baje gradualmente a un ritmo aproximado de 2 a 3 mm Hg por segundo. La PAS está determinada por la aparición del primer ruido de Korotkoff. La PAD corresponde a la desaparición del quinto ruido de Korotkoff. En ocasiones esta puede llegar hasta 0 mm Hg. En este caso debe repetirse la toma realizando menor presión sobre la campana del estetoscopio. Si, aun así, se hace difícil identificar la desaparición del quinto ruido de Korotkoff, principalmente en lactantes y niños pequeños, entonces se debe tomar como PAD aquella que ocurre cuando se amortigua o cambia de tono el cuarto ruido de Korotkoff.

Se prefiere la utilización del método auscultatorio y, si se utilizan métodos automatizados, debe verificarse la calibración de estos equipos para niños. En caso de tener registros superiores al percentil 90 para el paciente se deben confirmar por el método auscultatorio.

Se sugiere tener varias tomas en la misma consulta y tener registros en varias visitas, idealmente mínimo en 3. La primera toma de presión arterial en un niño debe ser realizada en las cuatro extremidades para determinar posibles gradientes entre las mismas.

Diagnóstico clínico La clave es la evaluación individualizada, que incluye una historia clínica completa, con énfasis en los antecedentes personales y familiares, anamnesis nutricional y de actividad física, además de los factores de riesgo potenciales para HTA, intentando encontrar datos que sugieran el origen. Como parte del enfoque diagnóstico debe hacerse un examen físico completo y ordenado y buscar hallazgos que orienten hacia una causa subyacente, además de datos de presencia de compromiso de órgano blanco (Tabla 3).

Diagnóstico paraclínico Debe realizarse de manera ordenada e individualizada para cada paciente. Se intenta encontrar causas secundarias de la HTA, estadificar su severidad y determinar, además, algún compromiso de órgano blanco (Tabla 4). Según los hallazgos clínicos y reportes de los estudios previos, se harán otros estudios particularizados (Tabla 5).

Tabla 3. Examen físico en hipertensión arterial

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ENFOQUE DIAGNÓSTICO

Hallazgo Signos vitales

Posible etiología

Taquicardia

Hipertiroidismo, feocromocitoma, neuroblastoma

Diferencia en pulsos y TA

Coartación aórtica

Cambios retinianos

HTA secundaria

Proptosis

Hipertiroidismo

ORL

Hipertrofia adenoamigdalina

Ronquidos, apnea del sueño

Cabeza y cuello

Facies en luna

Síndrome de Cushing

Facies de duende

Síndrome Williams

Cuello corto

Síndrome de Turner

Tiromegalia

Hipertiroidismo

Ojos

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Tabla 3. Examen físico en hipertensión arterial (continuacíon) Hallazgo Piel

Tórax

Abdomen

Genitales

Posible etiología

Diaforesis, palidez

Feocromocitoma

Acné, hirsutismo

Síndrome de Cushing

Manchas café con leche

Neurofibromatosis

Adenomas sebáceos

Esclerosis tuberosa

Acantosis nigricans

Diabetes mellitus tipo 2

Sarpullido malar

Lupus eritematoso sistémico

Escápulas aladas

Síndrome de Turner

Soplo cardíaco

Coartación aórtica

Roce pleural

Colagenosis

Masas

Tumor de Wilms, neuroblastoma

Riñones palpables

Riñón poliquístico, hidronefrosis

Ambiguos

Hiperplasia adrenal

Extremidades

Dolor articular

Lupus eritematoso sistémico

Debilidad muscular

Hiperaldosteronismo

Pulsos débiles

Coartación de la aorta

Neurológico y metabólico

Debilidad muscular

Hipertensión monogénica: enfermedad de Liddle, exceso aparente de mineralocorticoides, aldosteronismo por glucocorticoides

Peso y talla

Fallo de medro

Enfermedad renal crónica

Obesidad

Síndrome de Cushing

Obesidad central

Resistencia periférica a la insulina

Precop SCP

Virilización

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Tabla 4. Diagnóstico paraclínico en hipertensión arterial por poblaciones Población A todos los pacientes

Paraclínicos Uroanálisis Electrólitos séricos BUN Creatinina sérica Perfil lipídico Ecografía renal y de vías urinarias

Pacientes con sobrepeso u obesidad

Hemoglobina glucosilada Transaminasas

Según hallazgos en historia clínica y examen físico Adaptada de: Flynn JT, et al. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904.

Paraclínicos individualizados

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Adaptada de: Flynn JT, et al. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904.

Hipertensión arterial en niños y adolescentes

Tabla 5. Otros estudios individualizados en hipertensión arterial Paraclínico

Objetivo

Ecografía renal Doppler Renograma con inhibidores de la ECA Escáner dúplex de arterias renales

Diagnóstico de hipertensión renovascular

AngioTAC o angioresonancia de vasos renales Angiografía de vasos renales Renograma con filtración glomerular

Valoración de filtración glomerular

Perfil tiroideo

Diagnóstico de patología tiroidea

Insulina sérica

Diagnóstico de hiperinsulinismo

Proteínas en orina

Evaluación de proteinuria asociada

Catecolaminas diferenciadas en sangre y orina

Diagnóstico de HTA asociada con catecolaminas Feocromocitoma

Renina y aldosterona plasmáticas

Evaluación de hiperreninemia Hipertensión renovascular

Precop SCP

Hiperaldosteronismo primario Niveles séricos de esteroides y cortisol

Diagnóstico de HTA relacionada con esteroides

Perfil inmunológico

Diagnóstico de patologías autoinmunes

Niveles séricos de medicamentos

Identificación de medicamentos que produzcan HTA

Estudios genéticos moleculares

Exceso aparente de mineralocorticoides Síndrome de Liddle Hiperplasia suprarrenal congénita Neurofibromatosis

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Enfermedad de von Hippel-Lindau Síndrome de neoplasia endocrina múltiple Monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA)

Confirmación de diagnóstico de HTA Evaluación de posible HTA de bata blanca HTA enmascarada Alteración en ritmo circadiano de la presión arterial

Polisomnografía

Identificación de HTA asociada con trastornos del sueño

Compromiso de órgano blanco Corazón

Ecocardiograma, valoración por cardiopediatría

Riñón

Función renal completa

Sistema nervioso

Valoración por neuropediatría, neuroimágenes

Retina

Valoración por oftalmología

ECA: enzima convertidora de angiotensina.

Adaptada de: Restrepo C, et al. Enfoques en nefrología pediátrica. Cali, Colombia: Editorial Catorse; 2010. p. 59-70.

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Tratamiento no farmacológico •• Dieta: el aporte nutricional de los pacientes con HTA se basa en aumentar el consumo de frutas, vegetales, productos lácteos bajos en grasa (quesos y suero), pescado, nueces, granos integrales y carnes rojas magras, asociado con disminución en el aporte de azúcares y sodio. Estas recomendaciones son basadas en The Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH), el cual ha demostrado que reduce de forma significativa los valores de tensión arterial, especialmente en pacientes con sobrepeso •• Actividad física: se ha demostrado que cualquier actividad física moderada o vigorosa por 30-60 minutos durante 3 a 5 días de la semana disminuye 6,6 mm Hg la tensión arterial, sobre todo en pacientes con índice de masa corporal aumentado, debido no solo a que ayuda a disminuir el peso, sino que también reduce el riesgo cardiovascular •• Intervención motivacional: esta técnica se ha venido implementando desde hace varios años con la finalidad de prevenir la obesidad en los niños, al promover la actividad física y cambios en la alimentación, así como mejorar la adherencia al tratamiento y prevenir complicaciones. Aunque los resultados de los estudios han sido discordantes, si es claro que

Tratamiento farmacológico Los medicamentos antihipertensivos se deben seleccionar de acuerdo con las características individuales de los pacientes, etiología, efectos adversos y beneficios que se esperan obtener; teniendo en cuenta que se debe iniciar con la dosis más baja y se incrementa cada 2-4 semanas, dependiente de la respuesta clínica hasta que la presión arterial se encuentre por debajo del p90 o hasta que presente efectos adversos. Si no se logra un adecuado control se puede adicionar un segundo medicamento antihipertensivo con las mismas condiciones mencionadas. Se recomienda iniciar manejo farmacológico en los siguientes escenarios clínicos: •• HTA persistente a pesar de las modificaciones en el estilo de vida •• HTA sintomática •• HTA estadio 2 sin factores de riesgo modificables (por ejemplo, obesidad) •• Cualquier estadio de HTA en pacientes con enfermedad renal crónica o diabetes.

Los medicamentos más usados en la población pediátrica como de primera línea son (Tabla 6): •• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): impiden la conversión de angiotensina I en angiotensina II, un potente vasoconstrictor que induce la secreción de aldosterona. Estos fármacos son los más usados para tratar la HTA en pediatría por su perfil de seguridad, aunque se reportan efectos adversos, como hipotensión, tos, elevación de creatinina, hiperpotasemia y, más raramente, angioedema, cefalea, anemia,

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El objetivo del tratamiento en los pacientes con HTA, independiente de la etiología, es disminuir el riesgo de daño de órgano blanco, como hipertrofia miocárdica del ventrículo izquierdo, y el riesgo cardiovascular en la edad adulta; lo cual se logra cuando los valores de presión arterial están por debajo del percentil 90 (p90) para la edad, género y talla, o <130/80 en mayores de 13 años. Esta meta se puede alcanzar con el diagnóstico temprano, enfoque oportuno e individualizado basado en manejo farmacológico y no farmacológico, que desglosamos a continuación.

la intervención motivacional, mezclada con otras técnicas, ofrecen mejores desenlaces •• Manejo del estrés: se han reportado que técnicas como el manejo de la respiración, yoga y terapias psicológicas antiestrés podrían ser beneficiosas en la reducción de la tensión arterial, pero faltan estudios que lo validen.

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TRATAMIENTO

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Hipertensión arterial en niños y adolescentes

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taquicardia, vértigo y disnea. Se contraindica durante el embarazo •• Antagonista de los receptores de angiotensina (ARA II): su mecanismo de acción incluye el bloqueo de los receptores de la angiotensina II ubicados en los vasos sanguíneos y otros tejidos. Al igual que los IECA, estos tienen la ventaja de disminuir la proteinuria hasta en un 50% y son generalmente bien tolerados. Los efectos adversos incluyen rinitis, cefalea, visión borrosa, fatiga, anemia, hiperpotasemia, sarpullido, leucopenia, trombocitopenia y tos. También se contraindican en el embarazo •• Calcio-antagonistas: es un grupo heterogéneo de medicamentos que inhibe la entrada de calcio a las células musculares lisas y otras células contráctiles al bloquear el potencial de membrana, lo cual induce la disminución de la contractilidad y el tono vascular arteriolar dosis dependiente. Se prefieren en pacientes con síndrome metabólico o diabetes porque mejoran la sensibilidad a la insulina. Los dihidropiridínicos (amlodipino y nifedipina) son lo más usados en pediatría por su mayor selectividad por las células musculares arteriolares. Los efectos adversos más frecuentes son edema periférico, sudoración, náuseas, cefalea, hipotensión postural, hiperplasia gingival, taquicardia refleja y dolor torácico. Los no dihidropiridínicos raramente son usados por sus efectos en la conducción cardíaca •• Diuréticos tiazídicos: generalmente son usados como el segundo medicamento cuando no se obtiene un adecuado control de la PA con otros fármacos. Actúan a nivel del túbulo distal en el transportador sodio cloro, lo que disminuye la reabsorción de sodio y agua e incrementa la secreción de potasio, además, con el uso prolongado ocasiona vasodilatación. Inducen hiperglucemia y se contraindica cuando la filtración glomerular es inferior a 30 mL/min/1,73 m2 .

Los antihipertensivos de segunda línea, como los bloqueantes α y β, agentes de acción central, diuréticos ahorradores de potasio y vasodilatadores directos solo se deben reservar para pacientes con hipertensión refractaria con 2 o más de los agentes mencionados previamente. Se deben tener algunas consideraciones especiales en pacientes con comorbilidades como: •• Enfermedad renal crónica (ERC): se debe buscar activamente la presencia de HTA y, una vez se documente, debe ser tratado con los medicamentos de primera línea hasta lograr metas de tensión arterial ≤p50. Adicionalmente se recomienda realizar MAPA cada año, independiente de la presión arterial registrada en las consultas médicas •• Proteinuria: es ampliamente conocido que la proteinuria favorece la progresión del daño renal, por lo que siempre deber ser tratado con IECA o ARA II •• Diabetes: los pacientes con diabetes e HTA tienen 4 veces mayor riesgo de enfermedad coronaria, por tanto, se indica tratamiento si se encuentra PA por encima de p95 •• Hipertensión aguda severa: en estos casos se deben descartar causas secundarias y daño de órgano blanco por medio de pruebas de función renal, ecocardiograma, imágenes del sistema nervioso central, entre otros. El tratamiento se debe iniciar inmediatamente con agentes orales de acción corta, si es posible, excepto en presencia de complicaciones severas (por ejemplo, falla cardíaca congestiva) o en alteración del estado de conciencia, donde se indica administración intravenosa. La reducción de la presión arterial no debe exceder el 25% en las primeras 8 horas y el resto en las siguientes 12 a 24 horas, hasta alcanzar la meta de p95. Los medicamentos recomendados se resumen en la Tabla 7.

Adriana Isabel Meza Martínez, Diana Carolina Bello Márquez, Carlos Andrés Zapata Chica

Tabla 6. Medicamentos recomendados para el manejo de la hipertensión arterial en pediatría Tipo

Medicamento

Edad

Dosis

Frecuencia

IECA

Captopril

>1mes

I: 0,05 mg/kg/dosis

Diaria cada 6-8 horas

M: 6 mg/kg/día Enalapril

>1 mes

Lisinopril

>6 años

I: 0,08 mg/kg/día

Diaria

M: 0,6 mg/kg/día (40 mg/día) I: 0,07 mg/kg/día

Diaria

M: 0,6 mg/kg/día (40 mg/día) Fosinopril

>6 años

I: 0,1 mg/kg/día

Losartán

>6 años

I: 0,7 mg/kg/día

Diaria

M: 40 mg/día ARA II

Diaria

M: 1,4 mg/kg/día Valsartán

>6 años

I: 1,3 mg/kg/día

Diaria

M: 2,7 mg/kg/día Irbesartán

6-12 años

I: 75 mg/día

Diaria

M: 150 mg/día >13 años

I: 150 mg/día

Diaria

M: 300 mg/día Diurético tiazídico

Hidroclorotiazida

Niños

Clortalidona

Niños

I: 1 mg/kg/día

Diario cada 12 horas

M: 2 mg/kg/día I: 10 mg/kg/día

Diario cada 12 horas

Bloqueadores de canales de calcio

Amlodipino

1-5 años

I: 0,1 mg/kg/día

Diario

M: 0,6 mg/kg/día >6 años

I: 2,5 mg

Diario

Precop SCP

M: 20 mg/kg/día

M: 10 mg Niños

I: 0,2-0,5 mg/kg/día

Diario cada 12 horas

M: 3 mg/kg/día (120 mg/día)

I: dosis inicial; M: dosis máxima.

Adaptada de: Flynn JT, et al. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904.

Tabla 7. Medicamentos recomendados para el manejo de la hipertensión aguda severa Tipo

Medicamento

Dosis

Vía de administración

Comentarios

Hipertensión severa que amenaza la vida Bloqueador β adrenérgico

Esmolol

100-500 μg/kg/min

Infusión IV

Acción corta, puede causar bradicardia

Vasodilatador directo

Hidralazina

0,1-0,2 mg/kg/dosis M: 0,4 mg/kg/dosis

Infusión IV o IM

Causa taquicardia en bolo.

Se administra cada 4 horas

Bloqueador α y β adrenérgico

Labetalol

Bolo: 0,2-1 mg/kg/dosis hasta 40 mg/dosis Infusión: 0,25-3 mg/ kg/hora

Bolo IV o infusión Asma y falla cardíaca son contraindicaciones relativas

15 Volumen 18 Número 4

Nifedipina liberación extendida

Hipertensión arterial en niños y adolescentes

Tabla 7. Medicamentos recomendados para el manejo de la hipertensión aguda severa (continuación) Tipo

Medicamento

Dosis

Vía de administración

Comentarios

Bloqueador canales de calcio

Nicardipina

Bolo: 30 μg/kg hasta 2 mg/dosis Infusión: 0,5-4 μg/kg/ min

Bolo IV o infusión Puede causar taquicardia refleja Incrementa los niveles de anticalcineurínicos

Vasodilatador directo

Nitroprusiato de sodio

I: 0,1-3 μg/kg/min M: 10 μg/kg/min

Infusión IV

Monitorizar los niveles de cianidina con el uso prolongado (72 horas) o en falla renal

Precop SCP

Hipertensión severa con síntomas menos significativos Agonista α central

Clonidina

I: 2-5 μg/kg/dosis M: 10 μg/kg/dosis cada 6-8 horas

Oral

Boca seca

Agonista del receptor de dopamina

Fenoldopam

I: 0,2-0,5 μg/kg/min M: 0,8 μg/kg/min

Infusión IV

Altas dosis inducen taquicardia sin disminuir la tensión arterial

Vasodilatador directo

Hidralazina

I: 0,25 mg/kg/dosis M: 25 mg/dosis cada 6-8 horas

Oral

Vida media variable por acetilación genética

Bloqueador de los canales de calcio

Isradipina

I: 0,05-1 mg/kg/dosis M: 5 mg/dosis cada 6-8 horas

Oral

Disminución exagerada de la presión cuando se administra con antimicóticos

Vasodilatador directo

Minoxidil

I: 0,1-0,2 mg/kg/dosis M: 10 mg/dosis cada 8-12 horas

Oral

Vasodilatador oral más potente, acción prolongada

I: dosis inicial; IV: intravenoso; M: dosis máxima.

Adaptada de: Flynn JT, et al. Pediatrics. 2017;140(3):e20171904.

Volumen 18 Número 4

16 COMPLICACIONES Las complicaciones relacionadas con la HTA en niños se pueden encontrar en la fase temprana o crónica de la enfermedad, tales como: •• Hipertrofia ventricular izquierda: se define como el índice de masa ventricular izquierda >51g/m2 en mayores de 8 años o >115 g/SC en niños y >95 g/SC en niñas. Se considera un factor de riesgo independiente para eventos cardiovasculares, estimándose una prevalencia del 8%-41% de todos los niños hipertensos.

Otras formas de daño a órgano blanco cardíaco incluyen hipertrofia ventricular concéntrica y disminución de la fracción de eyección

•• Ateroesclerosis estructural: usualmente no se hacen evaluaciones vasculares rutinarias en pediatría, pero con el tiempo se ha demostrado que estos hallazgos pueden estar presentes en los adolescentes hipertensos, por tanto, se recomienda realizar evaluación de tres parámetros principales: la función endotelial, al medir la dilatación de la arteria braquial mediada por flujo; rigidez vascular, a través de la velocidad de la onda de pulso; y calcificación de arterias coronarias y daño arterial estructural, por medio del índice de grosor de la íntima (IMT) en la arteria carótida •• Retinopatía: se manifiesta con adelgazamiento de las arteriolas retinianas, incluso

Adriana Isabel Meza Martínez, Diana Carolina Bello Márquez, Carlos Andrés Zapata Chica

PREVENCIÓN La intervención de los pacientes con HTA está basada en tres pilares fundamentales: prevención primaria, secundaria y terciaria.

Primaria Debe iniciar desde la concepción, enfocada en un adecuado control prenatal para evitar la presencia de recién nacidos pretérmino, con bajo peso al nacer o restricción del crecimiento intrauterino. Durante la infancia y la adolescencia se deben fomentar hábitos de vida saludables, como dieta balanceada, actividad física, evitar el sedentarismo y el consumo de medicamentos nefrotóxicos de manera injustificada y exagerada, como los AINE, antibióticos, entre otros.

Este concepto aplica para pacientes con HTA instaurada, en los que se debe realizar un diagnóstico adecuado y oportuno, al aumentar el tamizaje en la población infantil, modificar los factores de riesgo, como obesidad, detectar comorbilidades y garantizar adherencia al tratamiento antihipertensivo para evitar el desarrollo de complicaciones.

Terciario Hace referencia a pacientes con HTA de larga data o severa que ya han desarrollado complicaciones, por lo que se espera mejorar la calidad de vida para disminuir las repercusiones clínicas y evitar la aparición de nuevas complicaciones.

INDICACIONES DE REMISIÓN A NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA •• Idealmente todo paciente hipertenso debe ser evaluado al inicio de la enfermedad para el enfoque diagnóstico y terapéutico

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Secundaria

17 Volumen 18 Número 4

en etapas tempranas de la HTA, con una variabilidad en la prevalencia que oscila entre 8,6%-51%, basado en el método de detección (fundoscopia por oftalmólogos o fotografías y angiografía con fluoresceína), por lo que está indicado la realización de fondo de ojo a los pacientes con alteración en la agudeza visual, encefalopatía hipertensiva o hipertensión maligna. En los pacientes asintomáticos o con hipertensión leve no hay recomendaciones explícitas, pero si es importante realizarlo anualmente •• Daño renal: es raro observarlo en niños con HTA primaria. El signo más frecuente es la presencia de proteinuria, definida como subnefrótica cuando se evidencia microalbuminuria >30 mg/g de creatinina o proteínas >4 mg/m2/hora en recolección de orina de 24 horas o relación proteinuria/ creatinuria >0,2 en muestra de orina al azar y nefrótica en casos de microalbuminuria >300 mg/g de creatinina o proteínas >40 mg/m2/hora en recolección de orina de 24 horas o relación proteinuria/creatinuria >2 en muestra de orina al azar. El hallazgo de proteínas en orina de manera persistente se considera como un factor pronóstico de alteración de la función renal a largo plazo.

Otros síntomas que pueden evidenciarse son hematuria, edema, poliuria, polidipsia, falla de medro y alteraciones electrolíticas, que generalmente están asociadas con mayor deterioro de la función renal •• Sistema nervioso central: la hipertensión severa y sostenida puede ocasionar lesiones a nivel cerebral, reversibles e irreversibles, manifestadas por convulsiones, accidente cerebrovascular, déficit neurológico, paresia, cefalea, alteración del estado de conciencia o visuales. Especialmente, en los casos de emergencia hipertensiva es indispensable realizar estudios imagenológicos para descartar hemorragia intracraneal, microinfartos, lesiones en la sustancia blanca o síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible (PRES).

Hipertensión arterial en niños y adolescentes

•• HTA en recién nacidos o lactantes •• Sospecha o diagnóstico de hipertensión renovascular •• Hallazgo de compromiso de órgano blanco •• Evidencia de etiología secundaria •• HTA sin respuesta adecuada al tratamiento instaurado.

CONCLUSIONES La hipertensión arterial es una enfermedad con una prevalencia en ascenso en la población pediátrica por múltiples factores, como los

cambios en los hábitos de vida y alimentación, especialmente en los adolescentes, y también a su mayor detección clínica. Las causas son multifactoriales e incluyen aspectos genéticos y epigenéticos. Representa un riesgo para la economía corporal al incrementar la probabilidad de daño a órgano blanco, que en muchas ocasiones puede ser irreversible. Su abordaje clínico oportuno, así como el diagnóstico y tratamiento enfocado en las necesidades individuales de los pacientes, sigue siendo la clave para alcanzar las metas de presión arterial y evitar los desenlaces deletéreos para la salud de los niños.

Precop SCP

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Awazu M. Epidemiology of hypertension in children.

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18

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Adriana Isabel Meza Martínez, Diana Carolina Bello Márquez, Carlos Andrés Zapata Chica

EXAMEN CONSULTADO

3. Son factores de riesgo para desarrollar HTA, excepto: a. Bajo peso al nacer b. Dieta con alto contenido de potasio c. Obesidad d. Dieta con bajo contenido de calcio e. Enfermedad renal crónica

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2. En niños entre 1 y 12 años, la HTA se define como una PAS o PAD con respecto al sexo, edad y talla: a. Igual o mayor del percentil 50 b. Igual o mayor del percentil 90 c. Entre el percentil 90 y el 95 d. Igual o mayor del percentil 90 más 12 mm Hg e. Igual o mayor del percentil 95

Precop SCP

1. Sobre la HTA en la población pediátrica no es cierto que: a. La HTA primaria es aquella en la que no se encuentra una causa subyacente b. La HTA primaria en pediatría es un diagnóstico de exclusión c. Siempre deben considerarse posibles causas secundarias d. La HTA secundaria se debe principalmente a alteraciones renales y cardíacas e. A menor edad, menor es la posibilidad de encontrar causas secundarias

Hipertensión arterial en niños y adolescentes

Precop SCP

4. El tratamiento no farmacológico de la HTA incluye modificaciones en la alimentación. De acuerdo con las recomendaciones DASH, ¿qué no se debe incluir en la dieta?: a. Frutas 4 o 5 porciones al día b. Pescados, carnes magras y aves de corral (2 porciones o menos al día) c. Leche y yogurt (de 2 a 3 porciones al día) d. Alimentos enlatados y congelados e. Verduras, semilla y nueces

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5. Con respecto al uso de IECA es falso que: a. Hace parte de la primera línea de tratamiento por su perfil de seguridad b. Se contraindica en pacientes con estenosis de la arteria renal c. No debe usarse en pacientes con tasa de filtración glomerular por debajo de 30 mL/min/1,73 d. Al igual que los ARA II, estos pueden reducir la proteinuria e. Siempre debe iniciarse a la dosis más alta posible para controlar rápidamente la presión arterial