Síndrome nefrótico: lo que el pediatra debe saber Sandra Milena Brand Salazar, MD1 Yusir Sierra Quiroz, MD2 Natalia Mejía Gaviria, MD PhD3
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN El SN se define como la presencia de proteinuria masiva, edema, hipoalbuminemia e
Se conocen varias formas de clasificación del SN, que incluyen la edad de presentación, las características histopatológicas y la respuesta a la terapia con corticosteroides. En la clasificación por edad de presentación, la manifestación de la enfermedad en menores de 3 meses se denomina SN congénito y es causado por defectos genéticos que comprometen proteínas clave en la conformación de la barrera de filtración glomerular (nefrina, podocina, entre otros). En este mismo grupo etario se incluyen casos secundarios a infecciones congénitas (STORCH), aunque en menor proporción. La aparición de las manifestaciones de SN entre los 3 y 12 meses de edad corresponde al llamado SN infantil o del primer año de vida e incluye un 40%-60% de pacientes con mutaciones en genes asociados con alteraciones en la membrana basal glomerular.
1. Nefróloga Infantil, Hospital Universitario San Vicente Fundación, Miembro activo, Asociación Colombiana Nefrología Pediátrica (ACONEPE), Medellín, Antioquia 2. Pediatra Nefrólogo, Hospital Universitario “Julio Méndez Barreneche”, Santa Marta, Miembro activo, Asociación Colombiana Nefrología Pediátrica (ACONEPE) 3. Pediatra Nefróloga, Universidad de los Andes, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Miembro activo, Asociación Colombiana Nefrología Pediátrica (ACONEPE)
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El síndrome nefrótico (SN) es considerado como una de las enfermedades renales más frecuentes en pediatría. Su correcta identificación y abordaje por parte del pediatra en la consulta externa y en el servicio de urgencias previene la aparición de complicaciones agudas, ayuda a disminuir la mortalidad y mejora el pronóstico a largo plazo. La incidencia es de 2 a 7 casos/año por cada 100 000 niños, con variaciones según el área geográfica y la etnia. La edad que más afecta es entre los 2 y 8 años. En población pediátrica hay un predominio en el sexo masculino con respecto al femenino en relación 2:1, aunque esta disparidad desaparece en la adolescencia y en la vida adulta, al presentarse una frecuencia similar tanto en hombres como en mujeres.
hiperlipidemia. La definición y clasificación fue establecida por las guías Kidney Disease Initiatives: Global Outcomes (KDIGO) en 2012 (Tabla 1).
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INTRODUCCIÓN
Síndrome nefrótico: lo que el pediatra debe saber
Tabla 1. Definiciones y clasificación en SN según KDIGO Síndrome nefrótico
Proteinuria masiva (valores superiores a 40 mg/m2/hora en orina de 24 horas, cociente proteinuria/creatinuria en orina al azar mayor de 2 o 3 cruces de proteínas en tirilla reactiva), edema e hipoalbuminemia (albúmina sérica menor de 2,5 g/dL)
Remisión completa
Cociente proteinuria/creatinuria en orina al azar menor de 0,2 o proteinuria inferior a 1+ en tira reactiva por 3 días consecutivos
Remisión parcial
Disminución de la proteinuria mayor o igual del 50% del valor inicial y cociente proteinuria/creatinuria entre 0,2-2,0
Ausencia de remisión
Falla en reducción de proteinuria en un 50% del valor inicial o cociente proteinuria/creatinuria mayor de 2,0 de forma persistente
Respondedor inicial
Remisión completa con 4 semanas de corticosteroides
SN corticorresistente
Ausencia de remisión luego de 8 semanas de tratamiento con corticosteroides
Recaída
Cociente proteinuria/creatinuria en orina al azar mayor de 2 o 3 cruces de proteínas en tirilla reactiva por 3 días consecutivos
Recaídas infrecuentes
Una recaída dentro de los 6 meses luego de la respuesta inicial o de una a tres recaídas en un período de 12 meses
Recaídas frecuentes
Dos o más recaídas dentro de los 6 meses luego de la respuesta inicial o cuatro o más recaídas en un período de 12 meses
SN corticodependiente
Dos recaídas consecutivas con el descenso de la terapia con corticosteroides o en los 14 días luego de la suspensión del tratamiento
SN corticorresistente tardío
Proteinuria persistente por 4 o más semanas a pesar de terapia con corticosteroides con comportamiento corticosensible en su manifestación inicial
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Modificada de: Ellis D. Kidney Int. 2012;2:139-274.
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A partir del primer año y durante la primera década de la vida, el 80%-90% del SN es de etiología idiopática o primaria. En este grupo de edad, a diferencia del adulto o el adolescente, la frecuencia de causas secundarias debido a infecciones, tóxicos y otras afecciones es muy baja (Tabla 2). Según las lesiones histopatológicas, el SN primario se puede clasificar como enfermedad del podocito (podocitopatía), representada como enfermedad de cambios mínimos (ECM) o como glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS). La lesión histopatológica más común en los niños es la ECM, cuyas características en la microscopia de luz son glomérulos con apariencia normal, inmunofluorescencia negativa y esfacelación y fusión podocitarias en la microscopia electrónica. En la GEFS, la microscopía de luz muestra fibrosis, sinequias o colapso mesangial que afecta solo una parte del penacho glomerular (segmentaria) y
no todos los glomérulos (focal). La microscopía electrónica muestra fusión y vacuolización de podocitos con colapso de las asas capilares. La variedad colapsante de la GESF se caracteriza por gran hiperplasia podocitaria y compresión del penacho glomerular. En la actualidad se plantea que estas dos condiciones hacen parte del espectro de una misma enfermedad, con pacientes que inician con ECM y que pueden progresar con el tiempo a GEFS. La última clasificación tiene en cuenta la respuesta clínica y paraclínica con el uso de corticosteroides. El determinar si un paciente es corticosensible, recaedor frecuente, corticodependiente o corticorresistente permite anticipar la lesión histopatológica, formular estrategias terapéuticas y establecer un pronóstico a largo plazo. La lesión histopatológica más común en los niños es la ECM, cuyas características en la microscopia de luz, son glomérulos con
Sandra Milena Brand Salazar, Yusir Sierra Quiroz, Natalia Mejía Gaviria
Tabla 2 Etiología del síndrome nefrótico Idiopático o primario
Enfermedad de cambios mínimos, glomeruloesclerosis focal y segmentaria, glomerulonefritis membranoproliferativa, nefropatía membranosa, nefropatía por IgM, enfermedad por membrana basal delgada, nefropatía por C1q, nefropatía por IgA
Infecciones
Hepatitis B, C,VIH, malaria, sífilis, toxoplasma, varicela, tuberculosis
Enfermedades sistémicas
Lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, vasculitis, diabetes mellitus, amiloidosis, nefropatía por anemia de células falciformes, púrpura de Henoch-Schönlein, sarcoidosis
Medicamentos
Antiinflamatorios no esteroides, bifosfonatos, d-penicilamina, litio, rifampicina, metales pesados (oro, mercurio), sulfasalazina, captopril
Neoplasias
Linfoma de Hodgkin, timoma, leucemia
Otros
Alergias alimentarias, picaduras de insecto, embarazo, obesidad
FISIOPATOLOGÍA Edema Se han propuesto 2 mecanismos para explicar el edema en el paciente con SN: la teoría del underfilled y la del overfilled. El mecanismo en underfilled sostiene que la proteinuria conlleva
a hipoalbuminemia y a una disminución en la presión oncótica plasmática, con fuga de líquidos desde el espacio intravascular al intersticio. La hipovolemia derivada lleva a activación del sistema renina angiotensina aldosterona, que favorece la reabsorción permanente de agua y sodio. Las repercusiones clínicas del déficit de líquido intravascular son hipotensión, taquicardia y oliguria. En la teoría del overfilled se explica que la retención de sodio por inhibición de la natriuresis lleva al aumento del volumen intravascular con hipervolemia, lo que genera trasudación de agua y paso de solutos al intersticio. El bloqueo en la natriuresis se atribuye a una alteración funcional en los canales de sodio (ENaC) ubicados en el túbulo distal. Los ENaC son activados por la plasmina, un metabolito del plasminógeno que se encuentra aumentado en el filtrado glomerular de los pacientes con SN. La plasmina degrada la subunidad inhibitoria de los ENaC, lo que favorece la recaptación de sodio de manera constante y el estado hipervolémico. Hasta el momento, ninguna de las dos hipótesis ha logrado explicar por completo el origen del edema, pero, según la condición clínica del paciente, puede haber una sobreposición de un estado fisiopatológico sobre el otro. Catalogar los niños con SN en estado overfilled (hipervolemia) o underfilled (hipovolemia) permite realizar un manejo individualizado en lo referente a los aportes hídricos y a la pertinencia del uso de diuréticos.
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apariencia normal, inmunofluorescencia negativa y esfacelación y fusión podocitarias en la microscopia electrónica. En la GEFS, la microscopía de luz muestra fibrosis, sinequias o colapso mesangial que afecta solo una parte del penacho glomerular (segmentaria) y no todos los glomérulos (focal). La microscopía electrónica muestra fusión y vacuolización de podocitos con colapso de las asas capilares. La variedad colapsante de la GESF se caracteriza por gran hiperplasia podocitaria y compresión del penacho glomerular. En la actualidad se plantea que estas dos condiciones hacen parte del espectro de una misma enfermedad, con pacientes que inician con ECM y que pueden progresar con el tiempo a GEFS. La última clasificación tiene en cuenta la respuesta clínica y paraclínica con el uso de corticosteroides. El determinar si un paciente es corticosensible, recaedor frecuente, corticodependiente o corticorresistente permite anticipar la lesión histopatológica, formular estrategias terapéuticas y establecer un pronóstico a largo plazo.
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Modificada de: Sinha A et al. Indian J Pediatr. 2012;79(8):1045-55.
Síndrome nefrótico: lo que el pediatra debe saber
ETIOPATOGENIA
Factores circulantes
Varios mecanismos se han implicado en la patogenia del SN primario, como anormalidades en el podocito, disfunción inmunológica, presencia de factores sistémicos circulantes y alteraciones genéticas. En la actualidad no se cuenta con evidencia que permita integrar estas hipótesis fisiopatológicas.
Estudios experimentales en SN apoyan la presencia de un factor circulante en sangre como causa de las alteraciones funcionales de la barrera de filtración. Dentro de la evidencia se encuentra el desarrollo de SN al nacer en hijos de madres con la enfermedad, lo que plantea la transmisión in utero de un factor soluble al feto; recurrencia del SN en pacientes con GEFS luego de un trasplante renal y mejoría con el inicio de plasmaféresis para remoción del factor circulante; aumento de la permeabilidad glomerular en animales a los que se les ha inyectado suero de pacientes con GEFS. Diversas moléculas se han propuesto como factor circulante, entre ellas la hemopexina en la ECM y la forma soluble del receptor activador del plasminógeno tipo urocinasa (suPAR) en la GEFS.
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Anormalidades en el podocito y la barrera de filtración glomerular
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Una de las funciones más importantes del riñón es la filtración glomerular, que permite la excreción de líquidos y productos de desecho, así como mantener glóbulos rojos y proteínas plasmáticas dentro del espacio intravascular. La unidad especializada en llevar a cabo los procesos de filtración es la barrera de filtración glomerular. Esta estructura está compuesta por los podocitos, la membrana basal glomerular y las células fenestradas del endotelio vascular. Los podocitos son células epiteliales polarizadas, cuyos cuerpos se extienden en los denominados procesos podocitarios o pedicelos. Estos crean uniones célula a célula, lo que conforma la hendidura diafragmática. Cualquier alteración en la estructura de la barrera de filtración lleva al desarrollo de proteinuria y del SN.
El mecanismo de acción es aún desconocido y se sospecha que su actividad podría afectar las células endoteliales, la membrana basal glomerular, las cargas de la barrera de filtración glomerular o el citoesqueleto de los podocitos. Hasta el momento, el impacto que los factores solubles pueden tener en la evolución de la enfermedad y en la creación de nuevas estrategias terapéuticas en el SN son motivo de investigación.
Mecanismos inmunológicos
Factores genéticos
Actualmente se considera que una de las causas del síndrome nefrótico es una alteración en el sistema inmune. La mejoría luego del uso de corticosteroides y remisiones clínicas tras infecciones, como el sarampión, situaciones donde se presenta un efecto supresor en la inmunidad celular, respaldan la importancia en la función de los linfocitos T en esta enfermedad. Modelos experimentales en animales y humanos con proteinuria han encontrado un aumento en la expresión de CD80 (B7-1), proteína coestimuladora de los linfocitos T, en los podocitos. Sin embargo, estudios con medicamentos inhibitorios sobre dicha molécula no han sido conclusivos sobre la utilidad de estos hallazgos en la práctica clínica.
En la mayoría de los pacientes con SN congénito se ha encontrado mutaciones en genes que codifican para estructuras de la barrera de filtración glomerular (Tabla 3). Adicionalmente, un 20% de los pacientes con SN corticorresistente detectado de forma esporádica puede llegar a presentar alteraciones genéticas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS La manifestación inicial del SN es el edema, que suele ser blando, con fóvea y no doloroso, de presentación matutina y de predominio en las zonas de declive y baja resistencia, como la región lumbosacra, pretibial y en párpados.
Sandra Milena Brand Salazar, Yusir Sierra Quiroz, Natalia Mejía Gaviria
Aunque el mayor número de casos de SN en la infancia corresponde a la etiología idiopática, la historia clínica debe buscar síntomas extrarrenales o exposición a medicamentos
La ecografía renal es de poca utilidad en el diagnóstico del SN, pero es necesaria con componente Doppler si hay macrohematuria para excluir trombosis vascular (Tabla 4). La necesidad de biopsia renal es tema de controversia. Actualmente se consideran como indicaciones edad <1 año o >10 años, respuesta parcial o
Tabla 3. Genes responsables del SN Gen
Proteína afectada
Manifestación clínica o histológica
NPHS1
Nefrina
Síndrome nefrótico congénito
NPHS2
Podocina
Síndrome nefrótico congénito o GEFS
PLCE1/NPHS3
Fosfolipasa C épsilon 1
Síndrome nefrótico corticorresistente (SNCR) temprano, esclerosis mesangial difusa (EMD), GEFS
WT1
Tumor de Wilms 1
SNCR temprano, síndrome de Denys-Drash, síndrome de Frasier
LAMB2
Laminina β2
Síndrome de Pierson, SNCR temprano, EMD, GEFS
CD2AP
Proteína asociada con el CD2
SNCR del adulto (heterocigoto), GEFS (homocigoto)
ACTN4
α-actinina-4
SNCR del adulto, GEFS
TRPC6
Receptor del potencial transitorio 6
SNCR del adulto, GEFS
INF2
INF2
SNCR del adulto, GEFS
LMX1B
LMX1B
Síndrome de Nail-Patella
APOL1
Apolipoproteína L1
SNCR del adulto, GEFS
Modificada de: Downie M et al. Paediatr Int Child Health. 2017;37:4:248-58.
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DIAGNÓSTICO
para descartar causas secundarias de proteinuria masiva. La orientación diagnóstica de un paciente con edema y sospecha de SN comienza con la confirmación de proteinuria en rango nefrótico, hipoalbuminemia e hiperlipidemia, así como con la evaluación de la función renal. Aunque infrecuente, algunos pacientes con SN por ECM y GEFS pueden cursar con elevación de la creatinina. En ocasiones puede presentarse hematuria microscópica, pero la hematuria macroscópica es muy inusual y obliga a descartar trombosis de la vena renal. La evaluación serológica en un paciente con el primer episodio de SN está orientada a descartar causas secundarias de la enfermedad. Otros paraclínicos incluyen tamizaje para enfermedades virales, neoplasias, tuberculosis y estado vacunal contra varicela.
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Cuando la acumulación de líquidos en el espacio intersticial es mayor del 10% se presenta ascitis, derrame pleural, edema en escroto hasta franca anasarca. La piel puede tener un aspecto pálido y frío con esfacelación epidérmica en los casos de edema a tensión. Hay oliguria y la orina tiene un aspecto espumoso. En el derrame pleural grave o ascitis a tensión se puede presentar dificultad respiratoria por restricción mecánica. Dada la alteración inmunológica del paciente con SN, la prioridad en el servicio de urgencias es buscar infecciones asociadas, como neumonía, sinusitis, peritonitis primaria y celulitis del tejido subcutáneo, situaciones que presentan un alto porcentaje de mortalidad. El 30% de los pacientes cursa con hipertensión arterial, aunque ocurre más frecuentemente asociada lesiones histopatológicas diferentes a la ECM.
Síndrome nefrótico: lo que el pediatra debe saber
fallida al tratamiento con corticosteroides, hipocomplementemia, etiologías secundarias de tipo autoinmune, retención nitrogenada persistente y en algunos casos como línea de base antes de cambiar el tratamiento a un inmunosupresor con potencial efecto nefrotóxico.
TRATAMIENTO Al momento de la primera manifestación, el curso clínico del SN es altamente variable y difícil de predecir, por tanto, precisa de un seguimiento prolongado que ayude a aclarar el pronóstico y la terapia más adecuada. Algunas características de la presentación, como el SN corticodependiente, corticorresistente, lactantes menores de 1 año o manifestaciones de hipovolemia, peritonitis, edema grave, hematuria, hipertensión arterial, complicaciones infecciosas o tromboembólicas y resistencia al tratamiento, deben ser evaluadas por servicios de nefrología pediátrica en centros con experiencia en patología renal compleja.
Aunque es bien conocido que la piedra angular del tratamiento farmacológico son los corticosteroides orales, actualmente existen terapias farmacológicas alternativas que pueden ser empleadas de acuerdo con la evolución clínica y la lesión histopatológica. Sin embargo, ante el diagnóstico de SN, lo primero es buscar las complicaciones agudas, como infección, trombosis y lesión prerrenal para, luego de descartarlas, plantear un esquema terapéutico con el objetivo de garantizar no solo mejoría de la sintomatología, control o remisión de la enfermedad, sino también la minimización de efectos secundarios y las complicaciones asociadas.
Medidas generales y tratamiento sintomático •• Actividad física: permitir la actividad en función del grado de edema y evitar en lo posible el reposo en cama para disminuir el riesgo de complicaciones trombóticas
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Tabla 4. Exámenes diagnósticos en SN
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Tipo de paraclínico Para confirmar diagnóstico
Uroanálisis Proteinuria cuantitativa (cociente ProtU/CrU o proteinuria en 24 horas) Albúmina sérica Colesterol total
Para buscar etiología
Serología hepatitis B Serología hepatitis C VIH Serología sífilis Prueba de Mantoux Complemento c3 y c4 Anticuerpos antinucleares (según edad) Prueba de falciformidad (según historia clínica)
Para descartar Creatinina sérica (evalúa función renal) complicaciones Hemograma completo (evalúa infección) Varicela IgG (evalúa estado serológico) Perfil lipídico completo Sodio urinario o FENa (en casos de lesión renal) Electrólitos séricos (en casos de lesión renal) Ecografía renal Doppler (en sospecha de trombosis vena renal) Radiografía de tórax (derrame pleural, neumonía, evalúa volemia) Hemocultivos (en casos de sepsis, peritonitis) Pruebas de función tiroidea Otros: tomografía de senos paranasales, tiempos de coagulación extendido de sangre periférica Modificada de: Ellis D. Front Pediatr. 2016;3:111.
receptor de la angiotensina II (ARA II): son los fármacos de elección en los casos de hipertensión en SN, pues tienen efecto antiproteinúrico y la capacidad de disminuir la progresión a enfermedad renal. Se usa enalapril 0,1-0,6 mg/kg/día en 1 o 2 tomas o losartán 0,8-1,0 mg/kg/día, como monoterapia o asociados. Los efectos secundarios incluyen hiperpotasemia, disminución de la filtración glomerular, mientras que la tos y el angioedema son muy raros en niños •• Vacunación: las inmunizaciones de rutina deben ser postergadas hasta 3 meses después de terminar los agentes citotóxicos y cuando el paciente esté con dosis mínima de corticosteroides, pues la respuesta inmune está disminuida en quienes reciben dosis diaria. Las vacunas de virus vivos están contraindicadas en cualquier fase del tratamiento. La inmunidad para el virus de varicela se debe verificar antes de iniciar la terapia inmunosupresora. La exposición a la enfermedad debe ser tratada con inmunoglobulina y la enfermedad establecida con aciclovir intravenoso. Todos los pacientes con SN y sus familiares deben recibir vacuna antineumocócica por el riesgo aumentado de infecciones por Streptococcus pneumoniae y vacuna anual de influenza inactivada •• Hipolipemiantes: la hiperlipidemia es común en los pacientes con SN corticorresistente y corticodependiente y, aunque su uso en pediatría es controvertido, hay reportes de disminución del riesgo futuro de enfermedad cardiovascular y progresión a enfermedad renal crónica. El primer acercamiento consiste en limitar el consumo de grasas y, si no se logra un buen control de los lípidos (colesterol LDL <160 mg/dL), algunos estudios sugieren el uso de estatinas por plazos cortos, vigilando la miopatía y la hepatotoxicidad.
Tratamiento farmacológico específico La base del tratamiento farmacológico son los corticosteroides, que están indicados en la primera manifestación de la enfermedad en
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•• Dieta: la cantidad de proteínas de la dieta debe ser normal, según los requerimientos nutricionales para la edad en niños sanos, evitar dietas hiperproteicas que favorecen la hiperfiltración. Se busca una restricción de sodio de 1,5-2 g de NaCl al día para disminuir el edema. En pacientes con corticoterapia crónica e hiperlipidemia es deseable una dieta baja en grasas. Respecto a la ingesta de líquidos se calcula una administración moderada hasta obtener un balance negativo y remisión del edema con 400-600 mL/m2/día más 2/3 de la diuresis. Si el paciente tolera la vía oral no se justifica la administración de líquidos intravenosos, a menos que sea estrictamente necesario (hipovolemia, hiponatremia sintomática, peritonitis, sepsis, lesión renal de tipo prerrenal) •• Diuréticos: están indicados exclusivamente en caso de anasarca y compromiso respiratorio por edema pulmonar o derrame pleural. La meta con el uso de diuréticos es limitar el edema al mantener una volemia aceptable, pues su uso favorece la aparición de lesión renal aguda de tipo prerrenal y aumento de las complicaciones tromboembólicas. Antes de usar diuréticos es importante conocer el estado de volemia del paciente con una radiografía de tórax (microcardia y disminución del flujo pulmonar) y el cálculo de la fracción excretada de sodio filtrado (FENa). Se utiliza furosemida 1-2 mg/kg/ día intravenosa u oral. También se pueden usar tiazidas, otros diuréticos no tiazídicos y agentes acuaréticos, como el tolvaptán •• Albúmina: tiene indicaciones precisas y se debe limitar a casos de SN congénito, hipovolemia clínica con taquicardia e hipotensión, edemas incapacitantes o infecciones graves. Se utiliza seroalbúmina al 20% en dosis de 0,5 a 1 g/kg por vía intravenosa en infusión en 4 horas en asociación o no con furosemida en dosis de 0,5 a 1 mg/kg. Durante su infusión es importante vigilar la aparición de hipervolemia, hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva, hipocalcemia e hipopotasemia •• Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o antagonistas del
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Sandra Milena Brand Salazar, Yusir Sierra Quiroz, Natalia Mejía Gaviria
Síndrome nefrótico: lo que el pediatra debe saber
todos los pacientes con SN, excepto en aquellos con SN congénito, familiar o con componente genético conocido (Tabla 5). Otros inmunosupresores, como ciclofosfamida, ciclosporina A, tacrolimus y micofenolato mofetilo, están indicados en caso de resistencia, dependencia o efectos secundarios a los corticosteroides. El rituximab se utiliza como terapia de rescate en
casos seleccionados que presentan alto grado de dependencia y toxicidad farmacológica a otros inmunosupresores. El tratamiento inmunosupresor alternativo se inicia tras alcanzar remisión completa o parcial con corticosteroides, lo que asegura la desaparición de edemas, buena diuresis y adecuada ingesta de líquidos, para así disminuir sus efectos secundarios.
Tabla 5. Protocolos de tratamiento de esteroides en manifestación inicial de SN idiopático
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Sociedad Italiana de Nefrología Pediátrica (2017)
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Guías KDIGO de glomerulonefritis (2012)
Hospital para Niños Enfermos,Toronto, Canadá (2016)
Primer episodio: dosis inicio
Prednisona 60 mg/ m2/día por 6 semanas (máximo 60 mg en una o dos dosis diarias)
Prednisona 60 mg/m2/día o 2 mg/kg/día por 4 a 6 semanas (máximo 60 mg)
Prednisona 60 mg/m2/día por 6 semanas (máximo 60 mg en dosis única matutina)
Primer episodio: dosis de seguimiento y desmonte
Prednisona 40 mg/ m2/interdiario por 6 semanas (dosis única máxima de 40 mg), sin disminución gradual
Prednisona 40 mg/m2/ interdiario o 1,5 mg/kg/ interdiario (máximo 40 mg) por 6-8 semanas y disminución gradual en 2-5 meses
Prednisona 40 mg/m2/interdiario por 6 semanas (máximo 60 mg), 30 mg/m2/interdiario por 8 días (máximo 30 mg), 20 mg/m2/ interdiario por 8 días (máximo 20 mg), 10 mg/m2/interdiario por 12 días (máximo 10 mg)
Recaídas: dosis de inicio
Prednisona 60 mg/ m2/día (máximo 60 mg en dosis única o 2 dosis) hasta proteinuria negativa por 5 días consecutivos
Prednisona 60 mg/m2/día o 2 mg/kg/día (máximo 60 mg) hasta proteinuria negativa por 3 días consecutivos
Prednisona 60 mg/m2/día hasta proteinuria negativa por 5 días consecutivos
Recaídas: dosis de seguimiento y desmonte
Prednisona 40 mg/m2/ interdiario (máximo 40 mg) por 4 semanas
Prednisona 40 mg/m2/ interdiario o 1,5 mg/kg/ interdiario (máximo 40 mg) por 4 semanas
Prednisona 60 mg/m2/interdiario por 8 días (máximo 60 mg), 50 mg/m2/interdiario por 8 días (máximo 50 mg/día), 40 mg/m2/ interdiario por 8 días (máximo 40 mg/día), 30 mg/m2/interdiario por 8 días (máximo 30 mg/día), 20 mg/ m2/interdiario por 8 días (máximo 20 mg/día) y 10 mg/m2/interdiario por 8 días (máximo 10 mg/día)
Recaídas frecuentes
Prednisona 60 mg/m2/día o 2 mg/kg/día (máximo 60 mg) hasta proteinuria negativa por 3 días consecutivos, seguida de 40 mg/m2/interdiario por 3 meses. Disminución gradual hasta llegar a la dosis interdiaria mínima que mantenga remisión sin efectos adversos o diariamente, si la dosis interdiaria es inefectiva
Modificada de: Ellis D. Kidney Int. 2012;2:139-274; Noone D et al. Lancet. 2018;392(10141):61-74; Park S et al. Ital J Pediatr. 2017;43(1):41.
Sandra Milena Brand Salazar, Yusir Sierra Quiroz, Natalia Mejía Gaviria
Tabla 6. Complicaciones en SN y tratamiento Complicación
Causa
Enfoque
Osteoporosis
Corticoterapia crónica Suplemento oral de calcio y vitamina D3 Pérdida urinaria del transportador de vitamina D Hipoalbuminemia
Tromboembolismo
Pérdida urinaria de proteínas C, S y antitrombina III Hiperlipidemia Hemoconcentración Uso de diuréticos
Infecciones por bacterias encapsuladas (peritonitis primaria, celulitis, sepsis, infección respiratoria)
Pérdida urinaria de factor I y Profilaxis con antibiótico no indicada de rutina B del complemento Penicilina cristalina intravenosa 5-24 millones Pérdida urinaria de IgG UDS/día en 4-6 dosis Uso de corticosteroides
Hipotiroidismo
Pérdida urinaria del transportador de T3 y T4
Control periódico de función tiroidea en pacientes con SN corticorresistente Levotiroxina oral
Anemia
Pérdida urinaria de eritropoyetina y transferrina
Hierro oral 2-5 mg/kg/día Eritropoyetina
Evitar reposo Corregir hipovolemia Evitar punciones arteriales o venosas profundas y catéteres centrales Ácido acetilsalicílico 50-100 mg/día Heparina de bajo peso molecular 0,5-1 mg/kg/día
LECTURAS RECOMENDADAS 1.
Downie M, Gallibois C, Parekh R, et al. Nephrotic
4.
syndrome in infants and children: pathophysio-
Noone D, Iijima K, Parekh R. Idiopathic nephrotic syndrome in children. Lancet. 2018;392(10141):61-74.
Precop SCP
Modificada de: Shin JI. Korean J Pediatr. 2011;54(8):322-8.
logy and management. Paediatr Int Child Health. 5.
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Ellis D. Pathophysiology, Evaluation, and Management
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Part I - Diagnosis and treatment of the first episode and
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Sinha A, Bagga A. Nephrotic syndrome. Indian J Pediatr. 2012;79(8):1045-55.
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2017;37:4:248-58.
Síndrome nefrótico: lo que el pediatra debe saber
EXAMEN CONSULTADO
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26. El síndrome nefrótico se caracteriza por: a. Hematuria macroscópica, hipertensión arterial y edema b. Proteinuria masiva, hipercolesterolemia, hipoalbuminemia y edema c. Proteinuria masiva, hematuria y retención nitrogenada d. Hematuria microscópica y macroscópica con edema intermitente e. Lesión renal aguda con edema e hipertensión
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27. La definición de SN corticodependiente es: a. Dos recaídas consecutivas con el descenso de la terapia con corticosteroides o en los 14 días luego de la suspensión del tratamiento b. Ausencia de remisión tras 8 semanas de tratamiento con corticosteroides c. Elevación de nitrogenados al iniciar la corticoterapia d. Remisión completa de la proteinuria a las 8 semanas de tratamiento e. Edema refractario a la albúmina 28. El SN infantil: a. Se refiere a la aparición de las manifestaciones de SN entre los 3 y 12 meses b. Es el SN que aparece entre los 3 y 8 años c. Es la aparición de SN de características congénitas d. Incluye todas las manifestaciones de SN en la edad pediátrica e. Es la forma más prevalente de SN de la infancia
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31. Según la Sociedad Italiana de Nefrología Pediátrica, la dosis de inicio de prednisona en primer episodio de SN es: a. 60 mg/m2/día por 4 a 6 semanas b. 40 mg/m2/día por 6 semanas c. 60 mg/m2/día por 6 semanas d. 1,5 mg/kg/día por 6 semanas e. 1,5 mg/kg/día por 4 semanas
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30. Un paciente de 3 años es llevado por su madre a urgencias por orina espumosa, edema en párpados y escroto. Con diagnóstico probable de síndrome nefrótico se realizan exámenes que muestran creatinina 0,3 mg/dL, colesterol total de 620 mg/dL, albúmina sérica de 1,5 g/dL, uroanálisis pH 5,5 D 1030 proteínas 300 mg/dL y cilindros hialinos. El diagnóstico histopatológico más probable de este paciente es: a. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria b. Glomerulonefritis membranoproliferativa c. Glomerulopatía membranosa d. Proliferación mesangial difusa e. Enfermedad de cambios mínimos
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29. La barrera de filtración está compuesta por: a. Glomérulo, túbulo proximal, asa de Henle y túbulo distal b. Células mesangiales y granulares del glomérulo c. Podocitos, membrana basal glomerular y células fenestradas del endotelio vascular d. Nefrina e. Podocina
Síndrome nefrótico: lo que el pediatra debe saber
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32. De las siguientes ¿cuál sería una indicación para realizar biopsia renal en un paciente pediátrico con síndrome nefrótico idiopático?: a. Corticosensibilidad b. Presentar una recaída 1 año después del primer episodio c. Corticorresistencia d. Infecciones recurrentes e. Lesión renal aguda por diuréticos
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33. De las siguientes medidas generales ¿cuál no es útil en SN?: a. Restricción de líquidos a 600 mL/m2/día + 2/3 de las pérdidas urinarias b. Dieta baja en grasas c. Restricción de sal entre 1,5-2 g/día d. Dieta alta en proteínas e. Actividad física